Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre des pratiques et de théories d’orientation très diversifiées.

Partie 1

Considérations théoriques

Chapitre 1

Qu’est-ce que le trouble de la personnalité borderline ?

1. Historique

Ce que l’on désigne aujourd’hui par « trouble de la personnalité borderline » est parfois qualifié d’« état limite » par les professionnels d’obédience psychanalytique, pour désigner un état à la limite entre névrose et psychose (voir l’encadré ci-dessous). Si le terme « borderline » est issu du vocabulaire anglo-saxon, il est internationalement utilisé et sera donc repris ici. Il s’agit ici aussi de clarifier le positionnement théorique qui sera le nôtre dans cet ouvrage, celui des thérapies cognitivo-comportementales et émotionnelles. N’étant pas moi-même psychanalyste, je ne me référerai pas à l’« état limite », mais sachez que son emploi est fréquent dans la littérature francophone.

Il me paraissait cependant éclairant de revenir sur l’histoire du nom donné au trouble pour comprendre comment, petit à petit, les éléments diagnostiques ont été conceptualisés, puis affinés pour finalement atteindre un consensus plus scientifique autour du diagnostic de TPB. Branchard (2015) nous propose une histoire des noms et des conceptualisations psychanalytiques du TPB. Il rapporte que dès 1935, Freud évoquait des malades « manifestement très proches des psychosés ». Du côté de la psychiatrie, les noms donnés à ces états « à la limite de la folie » sont nombreux mais les plus récents se rapportent à la notion de limite : « aménagement limite », « organisation limite », « fonctionnement limite ». Il était difficile pour les nosographes de comprendre ce trouble ; ainsi, dans le champ de la psychanalyse, les troubles borderline ont été, pendant un temps, rapprochés des pathologies narcissiques. Aux États-Unis, le psychiatre américain C. H. Hugues (1884) parlait de « frontières de la folie » (the borderland of insanity), montrant par-là que ces patients ne pouvaient être classés parmi les « fous » ou les « malades ». C’est là qu’est apparu le terme « borderline », terme que Stern a repris en 1938 à propos de sujets présentant des troubles narcissiques (impulsivité, anxiété majeure, sensibilité exagérée, interprétatifs) et qui exposaient le thérapeute à de fréquentes réactions négatives. En 1952, Wolberg a fait une description fine de ce qui est ainsi devenu une entité psychopathologique mieux définie. Le trouble a alors été décrit comme une problématique de contact avec la réalité, s’accompagnant de difficultés relationnelles, d’angoisses, d’une attente compulsive de gratifications, d’idées mégalomaniaques, d’une hypersensibilité aux critiques, d’un sentiment de vide, d’une dissociation et d’évitement. En Angleterre, Schmideberg a réalisé d’importants travaux sur les personnalités borderline. Elle a signalé leur absence d’empathie et a mis en exergue les fluctuations de l’humeur, l’intolérance aux frustrations, l’intolérance à l’angoisse, les tendances antisociales, la susceptibilité pathologique, l’anhédonie, la mégalomanie, le défaut de régulation émotionnelle. On voit donc comme la compréhension de cette problématique borderline s’est au fil du temps et dès le début de son exploration orientée entre troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles de l’impulsivité et difficultés relationnelles (pour une revue précise, voir Chaine & Guelfi, 1999 ; Branchard, 2015).

Entre névrose et psychose

Pour expliciter un tant soit peu cette conception du trouble comme étant situé à la limite entre névrose et psychose5, il faut savoir qu’on distingue en psychanalyse deux grandes problématiques psychologiques : la névrose et la psychose. Dans la névrose, la personne peut avoir un fonctionnement quasi normal, elle se rend compte de ses problématiques ou de ses réactions inadaptées, elle est en contact avec la réalité, c’est simplement comme si certaines difficultés étaient exacerbées. Dans la psychose, la vie psychologique est marquée par une personnalité perturbée, la personne n’a pas conscience de ses dysfonctionnements, elle a des idées délirantes et parfois des signes de désorganisation psychique allant jusqu’aux hallucinations, à la perte de contact avec la réalité. Pour expliquer simplement ces différences aux patients, je recours volontiers aux images : dans la névrose, c’est comme si la vie psychologique était envahie par des champignons, des tumeurs, des entraves qui font que, certes, on arrive à fonctionner, on reconnaît qui l’on est, mais ce n’est pas facile, on ne se sent pas libre et épanoui. Dans la psychose, la vie psychologique est éclatée, cassée, éparpillée à la façon d’un puzzle, il est difficile de reconstituer, de restructurer qui l’on est. Même si l’on y arrive par moment, c’est comme s’il y avait toujours quelque chose qui clochait, quelque chose d’anormal. Selon la théorie psychanalytique, l’état limite ne serait ni vraiment une névrose ni vraiment une psychose, mais aurait des caractéristiques des deux. Recevant ce diagnostic, les patients pourraient avoir l’impression d’être classés dans une catégorie « fourre-tout », qui n’offre pas de compréhension claire des problématiques en jeu.

Figure 1. Névrose ou psychose

Nous allons donc tenter, grâce aux approches scientifiques de la psychologie et de la psychiatrie, de définir plus précisément ce qu’est un trouble de la personnalité borderline (TPB).

2. Le trouble de la personnalité borderline au sein des classifications actuelles

2.1. Le Manuel diagnostique et statistique (DSM)

Les premières tentatives de classification des troubles mentaux datent des années 1950 et ont été publiées sous forme de manuel, le Diagnostic and Statistical Manual ou DSM en anglais (on utilise le même acronyme en français). Le premier manuel de classification n’était cependant pas très précis, mélangeant des considérations psychologiques empiriques et des considérations fondées sur la démarche expérimentale. Il a fallu attendre sa troisième édition (1980) pour que des considérations clairement scientifiques et statistiques s’imposent. Depuis lors, la description des troubles de la personnalité est de plus en plus précise. Un reproche persiste cependant : le manuel faisant état des recherches précédentes, il est parfois en décalage avec la réalité du terrain.

En 2005, Zittel et Westen comparent et confrontent d’ailleurs les présentations « théorique[s] et clinique[s] » du TPB, celles tirées du DSM et issues de la réalité clinique, et abondent dans ce sens : selon eux, la description sémiologique du DSM-IV (1994) est en deçà de la réalité clinique. Toutefois, l’avantage du DSM est qu’il permet à tous de bénéficier d’une base commune de compréhension et de diagnostic, codifiée et uniformisée pour l’usage d’une terminologie adéquate lorsqu’il s’agit de parler de certaines réalités cliniques.

Selon le DSM-IV-TR et le DSM-5, le trouble de la personnalité borderline peut être diagnostiqué sur la base des critères suivants (cinq des neuf critères au moins doivent être présents pour que l’on puisse conclure à un trouble de la personnalité borderline) :

efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginaires ;

relations interpersonnelles instables et intenses, caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;

perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi ;

impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie, par exemple) ;

répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations ;

instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours, par exemple) ;

sentiments chroniques de vide ;

colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, par exemple) ;

survenue transitoire, dans des situations de stress, d’une idéation persécutrice ou de symptômes dissociatifs sévères.

Pour le moment, l’approche du DSM prédomine, mais il existe d’autres pistes explorées par la recherche. En 2015, Livesley et ses collaborateurs ont proposé un modèle intégré de traitement pour les troubles de la personnalité. Selon eux, les difficultés des personnes présentant un TPB sont au cœur de toute problématique de personnalité, telle une métastructure, c’est-à-dire un trouble dont découleraient tous les autres. Une autre approche rassemble un nombre grandissant de chercheurs et de cliniciens qui commencent à défendre le passage à des considérations dites « dimensionnelles » des troubles de la personnalité (Hopwood et al., 2018). Selon eux, il serait plus pertinent de remplacer le diagnostic catégoriel des troubles de la personnalité (catégorie A, B et C du DSM) par divers gradients de sévérité (allant de simples difficultés liées à la personnalité au trouble grave de la personnalité) basés sur cinq domaines de traits : affectivité négative, dyssocialité, désinhibition, anankastie et détachement. Waugh et ses collaborateurs, en 2021, ont proposé par exemple de repenser certains critères spécifiques des troubles de la personnalité, de les repositionner comme des dimensions, des continuums sur lesquels nous serions tous plus ou moins impulsifs, sujets à l’abandon, sensibles au sentiment de vide, etc. Il faut donc s’attendre à ce que les considérations diagnostiques d’un trouble de la personnalité borderline évoluent encore, mais cela ne devrait pas affecter la réalité clinique : les patients souffrent aux niveaux émotionnel, relationnel et identitaire de fortes dysrégulations. Les recherches récentes peuvent faire état de controverses et de pistes différentes de nosographie, mais au vu de l’existence de traitements psychothérapeutiques efficaces, il ne faut pas renoncer à poser ce diagnostic (Campbell et al., 2020). La recherche continue donc encore aujourd’hui à explorer des grilles diagnostiques, des conceptualisations nouvelles pour que les patients comme les praticiens puissent se référer à un modèle de classification adéquat.

2.2. La Classification internationale des maladies (CIM)

Dans la catégorie des grandes classifications internationales, il existe un autre ouvrage de référence, produit par l’Organisation mondiale de la santé : la Classification internationale des maladies ou CIM. La dixième édition de la CIM6 (1993) propose une définition du TPB proche de celle du DSM, mais détaille des sous-types au sein même du trouble de la personnalité borderline. Selon cette classification, le TPB est notamment marqué par « la tendance à agir de façon impulsive sans tenir compte des conséquences. Il se marque également par une instabilité affective. La capacité de planification peut être affectée, et les débordements comportementaux peuvent aller jusqu’à la colère intense. Celle-ci peut conduire à l’agressivité ou à des “explosions comportementales” difficiles à contenir (démonstration très intense de colère, violence physique, bris d’objets, etc.). Ces crises sont d’autant plus fortes lorsque les actes impulsifs sont critiqués ou contrariés par d’autres ».

En cela, sur les thèmes de l’impulsivité et du manque de maîtrise de soi, DSM et CIM se rejoignent. La CIM-10 apporte toutefois une caractérisation plus fine en distinguant deux sous-types au cœur du trouble de la personnalité dite « émotionnellement labile » :

le premier est le type impulsif. Ses caractéristiques prédominantes sont l’instabilité émotionnelle et le manque de contrôle des impulsions. Des débordements de violence ou des comportements menaçants sont courants, en particulier en réponse aux critiques ;

le second est le type borderline, davantage caractérisé par la prédominance de l’instabilité émotionnelle. En outre, l’image que le patient se fait de lui-même et ses préférences sont souvent floues ou perturbées. Il éprouve habituellement un sentiment de vide chronique. Le patient ne peut s’empêcher de s’engager dans des relations intenses et instables, ce qui peut entraîner des crises émotionnelles répétées qui peuvent par la suite être associées à des efforts excessifs pour éviter l’abandon et à une série de menaces suicidaires ou d’actes d’automutilation.

3. TPB et comorbidités

La population souffrant de TPB présente souvent également d’autres troubles qui viennent compliquer le diagnostic et donc le suivi du patient. C’est d’ailleurs souvent à cause de ces troubles « additionnels » ou « concomitants » que les patients viennent consulter.

D’après les données récentes, 96 % des patients TPB développent un trouble de l’humeur au cours de leur vie. Plus précisément, les personnes présentant un TPB souffrent de dépression majeure (de 3,1 à 61,4 %), de trouble bipolaire de type 2 (de 6,7 à 12 %) et de dysthymie (de 22 à 40,5 %) selon les études longitudinales considérées (Links et al., 1998 ; Paris & Zweig-Frank, 2001 ; Zanarini et al., 2011).

De plus, 60,2 % des patients TPB présentent un trouble anxieux : trouble panique (45,2 %), phobie sociale (49,7 %), trouble obsessionnel compulsif (14,5 %), trouble d’anxiété généralisée (11 %) ou syndrome de stress post-traumatique (58,3 %).

Quant aux addictions, leur taux varie entre 23 et 84 % selon les études.

Une étude de Trull et ses collaborateurs (2018) propose une actualisation de ces données avec une méta-analyse sur 70 revues et avec une évaluation du taux de troubles addictifs pour les patients TPB allant de 2 % à 86 % selon le type de consommation pris en compte. L’addiction à l’alcool est présente chez 0 à 30,2 % des personnes présentant un TPB ; l’addiction à la cocaïne chez 13,8 à 39 % et la dépendance aux opioïdes chez 11,5 à 51 %. La réflexion sur la comorbidité entre addiction et TPB pousse plutôt à les considérer comme cooccurrents, car les étiologies ne sont pas si simples à définir.

Pour les troubles des conduites alimentaires, entre 0 % et 21 % des patients TPB présentent une anorexie, 3 à 26 % une boulimie et 14 à 26 % un trouble des conduites alimentaires non spécifié.

Figure 2. Camemberts des comorbidités

Psychose et troubles somatoformes : questions en suspens

L’association d’une psychose et du TPB a été jugée comme « impossible », car les caractéristiques de ces troubles n’étaient pas considérées comme pouvant être confondues. Cependant, la psychose étant prédictive de la mauvaise réponse au traitement et les patients TPB ayant aussi des difficultés d’engagement en soin, il était intéressant d’explorer la possibilité qu’ils soient également atteints de schizophrénie (SZ). Dans leur étude de 2018, Slotema et ses collaborateurs montrent que 38 % des patients TPB développent des troubles pouvant être qualifiés de psychotiques, la majorité des symptômes étant ceux de troubles psychotiques « non spécifiés », ce qui explique les mauvais résultats au niveau des traitements (West et al., 2021). Cela peut d’ailleurs signer la présence d’un sous-groupe de patients TPB parmi les patients ayant un trouble schizophréniforme comorbide (West et al., 2021).

Une autre piste rencontrée dans la clinique mais encore peu examinée dans la recherche consiste en l’association entre TPB et troubles somatoformes. En 2018, la revue systématique de Schmaling et Fales a montré que 14 % des patients souffrant de troubles somatoformes étaient atteints d’un TPB et que près de 30 % des patients TPB avaient des troubles somatoformes. Les études rapportent en particulier la cooccurrence de douleurs chroniques et du trouble de la personnalité borderline (Sansone & Sansone, 2012 ; Heath et al., 2018). Même si la consommation de médicaments et les modalités thérapeutiques des patients douloureux chroniques avec ou sans TPB sont identiques, la présence de traits borderline serait associée à une augmentation du statut d’« invalide », ce qui tendrait à montrer que le TPB augmenterait la douleur invalidante, le handicap général des populations douloureuses chroniques (Reynolds et al., 2018).

Les comorbidités les plus couramment rencontrées dans la clinique sont celles du TPB avec le trouble bipolaire (TB), avec le trouble de la personnalité antisociale (TPAS) et avec le trouble de l’attention avec hyperactivité (TDAH).

3.1. Le trouble bipolaire (TB)

La comorbidité la plus marquée dans le TPB est le trouble bipolaire (voir la figure 2). Il y a quelques années, certaines études proposaient même une classification présentant le TPB comme étant un trouble bipolaire (Galione & Zimmerman, 2010 ; Parker, 2014), tant les facteurs d’instabilité émotionnelle se ressemblaient. Le TB comme le TPB présentent en effet une alternance d’états émotionnels positifs et négatifs.

Dans les années 2000, des études ont montré qu’il existait de possibles caractéristiques communes entre TPB et TB (Paris, Gunderson & Weinberg, 2007). Certaines d’entre elles proposaient même une étiologie génétique commune basée sur l’instabilité affective et le changement rapide d’humeur (Paris, 2004). D’autres études révèlent à l’inverse des résultats prêtant à confusion, notamment celle de Deltito et ses collaborateurs (2001) qui a montré qu’entre 13 et 81 % des patients TPB présentent des signes de bipolarité et que 44 % des cas de TPB appartiennent au spectre bipolaire, car leurs réactions aux traitements ressemblent à celles des bipolaires (réaction négative aux antidépresseurs avec agitation et hostilité mais réaction positive aux stabilisateurs de l’humeur). En 2001, Henry et ses collaborateurs différenciaient déjà le TPB du TB. Les patients TPB présentant un niveau moyen d’intensité affective supérieur, le TPB ne pouvait donc pas être considéré comme un TB atténué.

En 2010, le constat restait pourtant assez alarmant sur la possibilité de diagnostics erronés (Ruggero et al., 2010). Zimmerman et Morgan (2013) ont exploré les relations entre TPB et TB et ont souligné que même si on semble être en présence d’une comorbidité, il reste que, dans 80 à 90 % des cas, les troubles sont indépendants. De plus, le TPB est bien plus souvent associé à d’autres troubles de la personnalité ou d’autres troubles de l’axe I (dépression majeure, addictions et syndrome de stress post-traumatique ou SSPT) qu’au TB. En 2014, Bayes et ses collaborateurs ont enfin démontré qu’il existe des différences fondamentales entre TPB et TB : la distinction est claire, notamment au niveau de l’histoire familiale, de la période de déclaration du trouble, du parcours clinique, des états marqués de l’humeur, qu’ils soient positifs ou négatifs, et des symptômes de dysrégulation émotionnelle. De plus, les recherches montrent qu’il existe une bonne spécificité du diagnostic de TPB pour distinguer correctement ce trouble d’un TB, avec notamment le fait que les éléments spécifiques afférents aux traits de personnalité permettent de faire le tri (Fowler et al., 2019). Par exemple, la peur de l’abandon et du rejet tout comme la « perturbation de l’identité » semblent bien être des éléments distinctifs du TPB (Bayes & Parker, 2019).

Figure 3. Alternance des émotions et de l’humeur chez le TB et TPB

3.2. Le trouble de la personnalité antisociale (TPAS)

Le DSM-5 décrit le trouble de la personnalité antisociale comme étant un « mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans accompagné d’au moins trois des manifestations suivantes : (1) incapacité de se conformer aux lois et normes sociales, (2) tendance à tromper par profit ou par plaisir, (3) impulsivité ou incapacité à planifier, (4) irritabilité ou agressivité, (5) mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui, (6) irresponsabilité persistante, (7) absence de remords ». La lecture de ces critères diagnostiques montre bien la différence entre ce trouble et le TPB, bien que l’on puisse observer certaines similarités dans les comportements impulsifs et agressifs parfois rencontrés.

Le TPB et le TPAS appartiennent tous les deux à la même catégorie, mais certains éléments les différencient (labilité émotionnelle, anxiété, peur de l’abandon, dépressivité pour le TPB ; manipulation, tromperie, irresponsabilité pour le TPAS, par exemple). Les zones ou les critères qui se chevauchent posent cependant parfois problème lorsqu’il s’agit de distinguer un trouble de l’autre (Anderson et al., 2021). De plus, ces diagnostics sont largement influencés par des biais de genre, car historiquement, les patientes de sexe féminin étaient perçues comme étant non seulement plus émotives que les hommes, mais aussi plus agréables, tandis que les patients de sexe masculin étaient associés à un comportement plus affirmé. Les femmes étaient donc plus volontiers vues comme borderline et les hommes comme antisociaux. Certains troubles de la personnalité sont connus pour avoir été longtemps – à tort – considérés comme « typiquement féminins » (borderline, histrionique, dépendante) et d’autres comme plutôt « masculins » (antisociale, paranoïaque, narcissique) (Corbitt & Widiger, 1995). Les études les plus récentes sur le sexe-ratio des troubles de la personnalité rapportent encore ce genre de disproportion, mais il s’agit encore – comme précisé par les auteurs – d’un probable manque de précision des diagnostics de TPAS chez les femmes et de TPB chez les hommes (Holthausen & Habel, 2018 ; LaRue, 2021).

Pourtant, en regardant les spécificités propres au TPAS, l’hésitation diagnostique est beaucoup plus importante avec la psychopathie. Le TPAS se caractérise par un système de pensée dysfonctionnel profondément ancré et rigide qui se centre sur l’irresponsabilité sociale, avec un comportement d’abus des autres, de délinquance et de criminalité sans remords. Le mépris et la violation des droits d’autrui sont des manifestations courantes de ce trouble de la personnalité, dont les symptômes comprennent le non-respect de la loi, l’incapacité à conserver un emploi stable, la tromperie, la manipulation à des fins personnelles et l’incapacité à établir des relations stables (Fisher & Hany, 2021). Il y a souvent confusion entre TPAS et comportements délinquants ou psychopathiques. Or, la recherche a montré que le TPAS est une catégorie diagnostique, alors que la psychopathie est davantage un concept narratif/psychodynamique (Crego & Widiger, 2018). Si le TPAS correspond à la difficulté d’inhibition, il reste cependant à définir de manière différente la psychopathie et le TPB.

Averti de ces subtilités, le clinicien est donc mieux armé pour établir son diagnostic, mais la difficulté de prise en charge n’en est pas pour autant simplifiée, car l’une des problématiques souvent rencontrées en la matière est celle de l’inefficacité du traitement médicamenteux. Les études semblent cependant montrer que les propositions thérapeutiques aidantes pour les patients TPB seraient aussi pertinentes pour les patients avec TPAS (Wetterborg, 2018).

3.3. Le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H)

L’impulsivité étant souvent au centre de la problématique borderline, son apparition et ses manifestations poussent les cliniciens à questionner son origine. L’une des premières pistes diagnostiques à explorer quand on parle d’impulsivité concerne ses bases neurodéveloppementales et plus particulièrement la présence d’un trouble reconnu pour son impulsivité présent dès l’enfance : le trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité (Philipsen, 2006). Si le trouble n’a pas été détecté durant l’enfance, il faut l’évaluer chez le patient adulte.

Dans les classifications, la définition du TDA/H reste floue et difficile à distinguer d’un TPB. Pour le DSM-5, le TDA/H a pour critère diagnostique caractéristique, chez les plus de 17 ans, un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité, identifiable grâce aux manifestations décrites ci-dessous :

Inattention (au moins six éléments de la liste) : la personne ne parvient pas à prêter attention aux détails ou commet des fautes d’étourderie dans ses devoirs scolaires, son travail ou d’autres activités ; a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ; semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ; ne se conforme souvent pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations ; a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ; évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu ; perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités ; se laisse facilement distraire par des stimuli internes ou externes ; a des oublis fréquents dans la vie quotidienne…

Hyperactivité et impulsivité (au moins six éléments de la liste) : la personne remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ; se lève fréquemment en classe ou dans d’autres situations où elle est supposée rester assise ; court ou grimpe partout dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation) ; a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ; est « sur la brèche » ou agit comme si elle était « montée sur ressorts » ; parle trop ; laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée ; a du mal à attendre son tour (lorsqu’elle fait la file, par exemple) ; interrompt régulièrement les autres ou impose sa présence.

Ces caractéristiques ressemblent fortement à celles du TPB, car c’est souvent ainsi que se caractérisent les personnalités borderline dans l’adolescence.

Dans l’histoire développementale, les patients TPB sont souvent décrits comme agités, ingérables, « faisant des crises ». Toutefois, les études prouvent que, même si les patients borderline montrent des signes de TDA/H lorsqu’ils sont enfants, la symptomatologie adulte est davantage liée aux abus dans l’enfance (Philipsen et al., 2008). Les déficits attentionnels ne sont pas exactement les mêmes (Lampe et al., 2007 ; Linhartova et al., 2020). Les personnes avec TDA/H présentent davantage de déficits dans les tâches attentionnelles que les sujets borderline et les sujets dits « contrôles » ou « sains ». Certaines études suggèrent même que le TDA/H peut être un prodrome (ou symptôme avant-coureur) du TPB (Storebø & Simonsen, 2013 ; Matthies & Philipsen, 2014).

Les études les plus récentes (Ferrer et al., 2017) montrent des comorbidités envahissantes. Leurs auteurs dressent un tableau clair : chez les patients TPB, 38,1 % étaient diagnostiqués comme ayant un TDA/H comorbide. Les patients ayant les deux problématiques rencontraient plus facilement d’autres difficultés majeures, comme une surconsommation de substances, une augmentation de l’agressivité (Prada et al., 2014), la cooccurrence d’un trouble de la personnalité antisociale et d’un trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive. Les patients TPB sans TDA/H, quant à eux, présentent davantage de problématiques liées à l’humeur, de troubles paniques et d’abus de benzodiazépines. Les patients TPB + TDA/H présentent un profil plus homogène et impulsif, tandis que ceux atteints de TPB « seul » présentent davantage de troubles anxieux et dépressifs. Quelle que soit l’origine de l’impulsivité, la psychothérapie du TPB ou du TPB + TDA/H fonctionnera sur la même base mais nécessitera des adaptations en présence d’un TDA/H.

Les recommandations spécifiques pour le traitement du TDA/H sont à prendre en compte (Philipsen, 2006 ; Asherson et al., 2014) et sont adaptables individuellement en fonction du type de prédisposition à l’action impulsive et selon la valence émotionnelle associée (Zapolski et al., 2010). Lors de la mise en place des groupes de thérapie, il est par exemple nécessaire de penser aux possibles spécificités attentionnelles afin d’adapter la façon de mener le groupe (faire des schémas et noter au tableau les éléments clés pour mieux capter l’attention des participants, aménager les temps de pause, etc.).

3.4. Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT)

La comorbidité du TPB et du SSPT est fréquente. De nombreux chercheurs ont étudié l’importance des traumatismes dans le développement du TPB (Trull et al., 2010 ; Grant et al., 2008 ; Lewis & Grenyer, 2009 ; Zanarini et al., 2013 ; Zanarini et al., 2005). Il en ressort que les abus sexuels jouent un rôle majeur dans le TPB et en aggravent les symptômes. Ils sont prédicteurs d’un risque suicidaire accru (Fortaleza de Aquino Ferrera et al., 2018 ; Cackowski et al., 2016). En ciblant le SSPT, le traitement gagnera en pertinence (Barnicot & Crawford, 2018 ; De Jongh et al., 2020 ; Slotema et al., 2020 ; Bohus et al., 2019).

Certains chercheurs ont émis l’hypothèse que le TPB serait lié à un traumatisme précoce. En effet, le SSPT agit sur la vie psychologique et sociale tout comme il a des conséquences biologiques. En 2017, Kulkarni observait que le TPB serait mieux défini par le terme de SSPT-complexe, une catégorie proposée dans la dernière édition de la CIM. On parlait déjà de ce lien entre TPB et SSPT dans les années 1980 (Jowett et al., 2020, pour une vision complète), période à laquelle le traumatisme a été largement étudié. Face à la difficulté de différencier ces deux troubles, Whisper (2018) a proposé d’orienter le vocabulaire clinique vers le terme de SSPT-c pour diminuer la stigmatisation des patients qui, de fait, sont davantage stigmatisés par l’étiquette de TPB que par celle de patient souffrant d’un SSPT. En 2016, toutefois, la revue systématique de Stepp et ses collaborateurs portant sur les facteurs de risque associés au TPB a conclu que, s’il existe bien un ensemble commun de facteurs de risque qui prédisent de mauvais résultats sur le plan de la santé mentale pour le TPB et le SSPT, ces facteurs fonctionnent de la même façon pour de nombreux autres troubles psychiatriques et ne suffisent donc pas à poser une étiologie claire du TPB comme SSPT dérivé.

4. Étiologie du TPB

À ce jour, il existe de nombreuses théories concernant l’étiologie du TPB. Trois écoles s’affrontent : celles de Selby (Selby et al., 2009), de Fonagy (Fonagy & Bateman, 2008) et de Linehan (Linehan, 1993). La première, qui demeure peu connue, s’appuie sur le modèle de la cascade émotionnelle (ECM), où l’émotion dysrégulée est amplifiée par la rumination et par une boucle de feed-back positif qui augmente l’affect. La vision de Fonagy s’appuie quant à elle sur le modèle socialement orienté, qui désigne la confiance « fondamentale » et la communication sociale comme éléments centraux. Elle commence à se faire entendre notamment à travers le développement d’un mode de thérapie basé sur cette théorie, la Mentalization-Based Therapy (Bateman & Fonagy, 2010). Enfin, l’école de Linehan, qui met l’accent sur la dysrégulation émotionnelle et l’environnement inadapté, reste la plus suivie. C’est la théorie qui prévaut dans le travail en thérapie comportementale dialectique (TCD).

Ainsi, un consensus reste à établir sur l’origine du TPB. Une étude sur la génétique du trouble, réalisée sur des jumeaux, interroge la part biologique de celui-ci (Reichborn-Kjennerud et al., 2013) et montre que, dans de nombreux cas, le TPB serait hautement héréditaire (55 %). Pour le moment, peu d’éléments distinguent toutefois réellement l’impact de l’environnement (primant dans les théories classiques) de celui de la génétique. Les développements récents de la recherche génétique essayent de préciser les pistes génétiques (Streit et al., 2020), mais les études ont besoin d’être élargies et répliquées pour être validées. De plus, les études à large échelle n’en sont qu’à observer l’occurrence du trouble entre membres de la famille plus ou moins proches (Skoglund et al., 2021), ouvrant la voie à la prochaine étape qui consisterait à tracer des marqueurs génétiques précis en population générale (s’ils existent). Amad et ses collaborateurs (2019), par exemple, ont tracé un gène montrant des associations significatives avec le TPB, mais les études sont encore trop peu nombreuses pour être concluantes.

Globalement, c’est donc la théorie de Linehan, avec son explication biopsychosociale du trouble, qui fait consensus. Selon elle, le TPB est la résultante de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux qui font émerger la dysrégulation émotionnelle, centrale dans la problématique. Cette dysrégulation émotionnelle entraîne les différents types de difficultés rencontrées dans le trouble (l’impulsivité, le chaos relationnel et l’instabilité identitaire).

Aujourd’hui cependant, les théories se focalisent sur deux points majeurs : la dysrégulation émotionnelle et la cognition sociale inadaptée. Mais les débats sont loin d’être clos et de nouvelles théories continuent à voir le jour, telles que celle de Clark et ses collaborateurs (2018) qui proposent de considérer les points clés du diagnostic de TPB (dysrégulation émotionnelle, comportementale et relationnelle) comme des facteurs généraux des troubles de la personnalité et non plus seulement du TPB (voir aussi les théories des troubles de la personnalité et la classification en section 2 du chapitre 1, « Le trouble de la personnalité borderline au sein des classifications actuelles »).

Figure 4. Théorie biopsychosociale

Notes

1. Rappelons que le label « comportementaliste » n’est pas davantage protégé légalement que celui de « psychanalyste », de « graphologue » ou de « coach ». Les patients ont tout intérêt à vérifier s’ils ont affaire à un praticien diplômé en psychiatrie ou en psychologie.

2. Par souci de simplicité, l’écriture inclusive n’a pas été adoptée dans cet ouvrage. Néanmoins, le terme « patient » se veut inclusif et les exemples donnés s’adressent à tout participant sans distinction de genre.

3. Cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (1994) légèrement révisée en 2000.

4. La nosographie est la description et la classification méthodique des maladies.

5. Pour la théorie psychanalytique, notre psychisme est censé être influencé par une partie enfouie, l’inconscient, qui contient nos pulsions et notre vie pulsionnelle refoulée. Ces conflits entre conscient et inconscient seraient à l’origine d’un certain nombre de troubles psychologiques. Selon ce modèle, une méthode capable de rendre conscient ce qui est inconscient permettrait de dénouer les nœuds internes. Cette ligne thérapeutique est basée sur la verbalisation libre, l’écoute des souvenirs, l’examen des rêves, les associations d’idées ou d’images qui viennent spontanément au patient. Les principaux fondateurs de la psychanalyse sont Freud (1856-1939), Jung (1875-1961) et Lacan (1901-1981). La psychanalyse considère que le sujet est assujetti, c’est-à-dire qu’il est l’esclave de son inconscient. Dans la névrose, seule une partie de la personnalité est affectée, mais la personne garde la conscience de la réalité, n’a pas d’hallucinations. La névrose est censée se déclencher comme une réponse à un stress ; ses symptômes sont une exagération du comportement normal et elle peut être traitée par des méthodes psychologiques. À l’inverse, la psychose est une affectation totale de la personnalité du patient qui n’a pas conscience de sa maladie ; on observe des hallucinations et une perte de contact avec la réalité. La psychose est pensée comme n’ayant pas de « cause » évidente pour son déclenchement ; elle s’accompagne d’une désorganisation marquée du discours et du comportement. Selon la psychanalyse, cette famille de troubles ne pourra être touchée que par des traitements physiologiques.

6. La CIM-11 a été présentée à l’Assemblée mondiale de la santé et approuvée en mai 2019. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Les pays prendront leurs propres décisions concernant l’adoption et le calendrier de mise en œuvre de la classification. À ce jour, cet ouvrage ne peut donc intégrer ses éventuels nouveaux éléments dans son contenu.

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