© Dunod, 2022

ISBN : 9782100840137

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Toute reproduction d'un extrait quelconque de ce livre par quelque procédé que ce soit, et notamment par photocopie ou microfilm, est interdite sans autorisation écrite de l'éditeur.

Cyril Tarquinio :
À mes trois enfants, Charlotte, Camille et Clément,
À ma femme avec qui tout peut être !
Au Professeur Gustave-Nicolas Fischer, sans qui rien ne serait !
À ma grand-mère Consolina

Yann Auxéméry :
À mes parents,
À mes maîtres de médecine et de psychologie,
À mes anciens camarades militaires.

Remerciements

Nous tenons à remercier plusieurs personnes qui nous ont accompagnés dans la rédaction de ce livre. Par leurs lectures, leurs critiques ou leurs suggestions, ils ont clairement contribué à le rendre plus clair, plus précis, plus juste… en un mot, à en faire un meilleur livre.

À Delphine Cordier Tragus, psychologue clinicienne, pour sa lecture « au millimètre » de tous les chapitres et ses nombreuses corrections, nous savons que ce fut un travail conséquent… Merci !

À Camille Tarquinio, psychologue clinicienne, doctorante, pour sa lecture attentive, scientifique et clinique de l’ensemble des chapitres et ses corrections.

À Pascale Tarquinio, psychologue clinicienne, pour sa lecture critique, constructive et bienveillante de l’ensemble des textes.

Un immense merci aussi à nos ami(e)s et collègues Fanny Bassan, Eric Binet, Marie-Jo Brennsthul, Séverine Conradi, Sandra Mazaire, Murielle Smailovic, Olivier Piedfort, Jenny Ann Rydberg, Michel Silvestre pour leur lecture attentive et experte de certains chapitres spécifiques.

Table des matières

Remerciements5

Introduction23

Partie 1Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

1 Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques28Une nouvelle nosographie construite à partir de l’approche clinique

Du DSM-I au DSM-5, à propos d’un demi-siècle de classifications de plus en plus densifiées30

L’évolution du facteur traumatique32

Vers une nouvelle nosographie détaillée des troubles psychiques post-traumatiques35

De l’événement potentiellement traumatique au trauma, puis à la phase de latence35

Les quatre symptômes cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation) et les autres symptômes post-traumatiques38

Formes cliniques post-traumatiques d’entités syndromiques ailleurs décrites dans la nosographie40

Troubles thymiques et deuils post-traumatiques, risque suicidaire40

Troubles anxieux et phobiques post-traumatiques41

Psychoses post-traumatiques42

Conséquences somatoformes, psychosomatiques et somatiques post-traumatiques43

Retentissement du trauma sur les fonctions instinctuelles et neuropsychologiques, les comportements, la personnalité, les capacités d’adaptation44

Au-delà d’une classification diagnostique, les approches dimensionnelles et psychopathologiques permettent de considérer la singularité de chaque parcours clinique et thérapeutique46

Approche dimensionnelle du symptôme et évaluation globale du fonctionnement46

Une nécessaire analyse psychopathologique de chaque situation clinique48

Conclusion52

Bibliographie53

2 Adversité et événements traumatiques durant l’enfance, psychopathologie et maladies chroniques à la vie adulte63

Adversité et événements négatifs durant l’enfance : présentation générale65

Définition et éléments épidémiologiques68

Définition68

L’évaluation des ACEs69

Quelques données épidémiologiques71

Les conséquences des ACEs sur la santé psychologique et physique73

Hypothèses sur les processus en jeu73

ACEs et psychopathologies76

Les conséquences sur la santé physique79

Pour conclure avec l’épigénétique83

Bibliographie88

3 Adaptation et psychotraumatisme99

Le coping, adaptation et psychotraumatisme102

Introduction conceptuelle102

Les déterminants du coping104

Les formes et les styles de coping107

Efficacité des stratégies de coping110

L’évaluation du coping111

Coping et TSPT113

Les mécanismes de défense116

Approche générale des mécanismes de défense116

La mesure des mécanismes de défense120

La fonction adaptative du coping et des mécanismes de défense121

Le traumatisme comme une ressource de vie : le cas de la résilience, du développement post-traumatique et du changement de valeur123

La résilience123

Le développement post-traumatique127

Changement de valeur et adaptation132

Le modèle des conceptions ébranlées de Janoff-Bullman (1985)136

Conclusion138

Bibliographie139

Partie 2La révolution dissociative

4 De l’identité traumatisée aux personnalités multiples150

Les notions d’identité, de sujet et de personnalité interrogent la philosophie, la psychologie et la psychiatrie151

L’identité appelée par le lexique, la philosophie et le discours de l’Internet : vers l’identité numérique ?151

Les concepts de sujet et de personnalité du point de vue de la psychiatrie et de la psychologie155

L’impact des traumas sur le fonctionnement psychique adulte : les dimensions post-traumatiques de la personnalité160

Sensibilisation des traits de personnalité et des mécanismes de défense antérieurs160

Perturbations directes spécifiques du trauma sur la personnalité161

Le trouble de la personnalité d’origine traumatique dans les classifications et la littérature moderne162

Les traumas comme déterminants structuraux de la personnalité163

Le trouble de la personnalité multiple164

Le trouble de la personnalité borderline (traduit en français par « état-limite »)166

Le DESNOS ​ (ou Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified)168

Le trouble dissociatif de l’identité (TDI)169

Conclusion172

Bibliographie173

5 Le traumatisme complexe176

Le contexte d’émergence du trauma complexe177

Une petite histoire177

Une discorde entre le DSM-5 et la CIM-11 ?185

Commentaires sur les manifestations cliniques du trauma complexe190

Éléments complémentaires sur les trois symptômes relatifs au POS191

Les autres symptômes à prendre en compte hors TSPT-C194

Conclusion201

Bibliographie202

6 Psychotraumatisme, dissociation et troubles dissociatifs208

Un peu d’histoire : la dissociation selon Janet et Freud209

La contribution janétienne211

La dissociation chez Freud216

L’apport de Sandor Ferenczi218

La catégorisation diagnostique de la dissociation selon le DSM-5 et la CIM-11221

Trouble de stress aigu, dissociation péritraumatique et TSPT222

Les troubles dissociatifs dans le DSM-5 et la CIM-11227

La théorie de la dissociation structurelle de la personnalité237

La dissociation comme structure237

Partie apparemment normale de la personnalité (PAN), parties émotionnelles de la personnalité (PE) et structures dissociatives239

Retour sur le trouble dissociatif de l’identité à partir de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité249

Conclusion250

Bibliographie251

7 Crises hystériques ou crises non épileptiques psychogènes (CNEP) ?260

Les crises d’épilepsie et maladie épileptique261

De la « grande attaque hystérique » à la crise psychogène non épileptique : une continuité phénoménologique ?264

Qu’est-ce qu’une crise non épileptique psychogène aujourd’hui ? Comment la diagnostiquer avec certitude ?269

Présentations cliniques des CNEP269

Démarche diagnostique : vers la nécessité d’une vidéo-encéphalographie271

Exemple clinique : l’histoire mouvementée de Samantha272

Épidémiologie des crises non épileptiques psychogènes : des indices d’une origine psychotraumatique ?275

Les difficultés diagnostiques posées par les CNEP perturbent leur analyse épidémiologique275

Taux d’incidence en population générale275

Âge et sex ratio276

L’association statistique forte entre crises épileptiques et psychogènes276

Comorbidités des CNEP (sans épilepsie associée) avec d’autres troubles psychiques277

Exemple clinique : les crises de Tom « incarnent » un trauma ancien277

Les CNEP : une expression du psychotraumatisme ?279

Un passé traumatique apparaît le facteur acquis le plus à risque du développement de CNEP279

CNEP et symptômes post-traumatiques : un pléonasme ?279

Les CNEP : une forme de répétition essentiellement dissociative281

Autres hypothèses neurobiologiques282

Conclusion284

Bibliographie284

Partie 3Les formes cliniques post-traumatiques

8 Les addictions du traumatisme psychique : des reviviscences aux substances psychoactives297

Généralités concernant les mésusages de substances psychoactives298

Une myriade de produits…298

Le processus addictif de l’usage simple à la dépendance : l’exemple de l’alcool, substance licite la plus consommée en France300

Conséquences médico-psycho-sociales de l’usage à risque : l’exemple du cannabis, substance illicite la plus consommée en France303

Données épidémiologiques : concurrence entre trouble de stress post-traumatique et consommation de substances psychoactives304

Données en population générale : une prééminence de l’alcool305

Études en population militaire : la part des drogues « dures » depuis la guerre du Vietnam307

Études dans les suites de l’attaque terroriste du 11 septembre 2001308

Compréhension clinique de l’association des troubles post-traumatiques et addictifs310

L’addiction comme premier lien du sujet blessé psychique avec le système de soins310

Les schématisations cognitives311

Le syndrome de répétition traumatique est-il modélisable comme une addiction ?313

Modélisations neurobiologiques de la co-occurrence des souffrances addictives et post-traumatiques316

Conclusion318

Bibliographie318

9 Traumatisme et deuil325

Le deuil dit « normal »327

Le processus du deuil327

Un deuil séquentiel ?328

Que signifie alors faire son deuil ?333

Du deuil au trauma334

Considérations historiques334

Les premiers critères diagnostiques du deuil compliqué : les origines335

Vers le « deuil compliqué »342

Le trouble de deuil persistant (prolonged grief disorder) ou TDP343

Le deuil complexe persistant (prolonged and complex bereavement disorder) ou DCP344

Le deuil post-traumatique346

Paramètres à prendre en compte dans le processus du deuil347

Le lien de parenté avec le défunt348

Se préparer au départ du défunt349

Quelques caractéristiques de la personne endeuillée349

Les styles d’attachement350

La rumination351

Conclusion353

Bibliographie353

10 Les psychoses post-traumatiques : hallucinations, délires ou réalité ?359

Notions de psychoses et de psychoses post-traumatiques360

Généralités concernant la clinique classique des psychoses360

Les psychoses post-traumatiques : rétrospective historique jusqu’aux études contemporaines363

Comment comprendre aujourd’hui les liens entre traumas et psychoses ? 365

Les différentes formes anatomocliniques des psychoses post-traumatiques366

Psychoses post-traumatiques fonctionnelles366

Le trauma et les traumatismes cumulés déclencheurs de psychoses structurelles371

Les psychoses traumatiques : du déclenchement à la chronicité374

Autres formes cliniques de psychoses post-traumatiques intégrant le cadre des troubles de l’humeur, du mésusage de substances psychoactives et des conséquences neurologiques des traumatismes crâniens376

Le concept de dissociation traumatique offre de cheminer au-delà des théoriques ruptures entre « névrose » et « psychose », ainsi qu’entre la commune opposition du « normal » et du « pathologique »376

La fin du dualisme figé entre névrose ou psychose377

Quelles significations des expériences psychotiques « objectivées » par les tests psychométriques en population générales, psychotraumatisées et souffrant de schizophrénie ?383

Conclusion387

Bibliographie388

11 Dépressions post-traumatiques398

Les troubles thymiques : dépressions réactionnelles, unipolaires et bipolaires399

L’épisode dépressif caractérisé399

Les troubles endogènes de l’humeur401

Les troubles de l’adaptation avec caractéristiques dépressives et anxieuses402

Le deuil : une « dépression normale »403

Symptômes dépressifs et reviviscences : comorbidité ou expression voisine du psychotraumatisme ?404

Données épidémiologiques : l’association des symptômes post-traumatiques et dépressifs majore très nettement le risque de suicide404

Évolution nosographique des symptômes dépressifs dans l’espace du trauma405

Analyse clinique séméiologique et psychopathologique406

Formes cliniques des dépressions post-traumatiques407

Dépression d’épuisement psychophysiologique face aux reviviscences409

Dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur411

Les dépressions post-traumatiques masquées par les souffrances somatiques413

Les dépressions témoignant des deuils traumatiques et post-traumatiques415

La prise en compte du risque suicidaire417

Une myriade d’idées et de conduites auto-agressives avec un même risque : le suicide417

Suicide et traumatisme psychique419

Conclusion421

Bibliographie421

Partie 4Les répercussions psychocorporelles du psychotraumatisme

12 Quand le corps révèle les traumas : somatisations, conversions, atteintes psychosomatiques431

L’intrication des souffrances somatiques et post-traumatiques : une réalité clinique plurielle433

Liens complexes du corps et de l’esprit… réunis par la dissociation433

Une nécessaire clarification des troubles corporels post-traumatiques en entités anatomocliniques distinctes435

Les expressions anxieuses du trauma sont portées par les somatisations, l’hypochondrie et les douleurs chroniques436

De multiples somatisations font souvent suites aux facteurs traumatogènes anxiogènes436

L’hypochondrie en tant que phobie spécifique du retour du trauma438

Les douleurs comme redoublement du psychotraumatisme439

Orientations thérapeutiques440

Les conversions : des troubles à l’origine psychotraumatique ?441

Caractéristiques séméiologiques441

Déterminants étiopathogéniques : de la psychanalyse à la neuro-imagerie443

Rôles des facteurs traumatogènes447

Vers une nouvelle définition de la conversion448

Orientations thérapeutiques449

Les affections psychosomatiques sont des lésions organiques causées par les facteurs de stress450

Présentation séméiologique450

Analyse psychopathologique451

L’exemple du « syndrome du cœur brisé »452

Orientations thérapeutiques454

Les syndromes somatiques psychogènes collectifs induits par les facteurs de stress454

Présentation séméiologique : de nouvelles pathologies transmissibles ?454

L’exemple extrême du syndrome de la guerre du Golfe455

Analyse psycho- et sociopathologique456

Conclusion457

Bibliographie457

13 Psychotraumatisme et douleur465

Prévalence et données épidémiologiques468

Définition de la douleur469

Définition générale469

La douleur chronique de manière plus spécifique.471

Plusieurs typologies de douleur474

Liens entre douleur et TSPT474

Données épidémiologiques sur le lien entre douleur et psychotraumatisme474

Approches conceptuelles et clinique du lien entre douleur et psychotraumatisme477

Adversité durant l’enfance et douleur chronique à la vie adulte479

Le cas spécifique de la douleur dans la fibromyalgie482

La problématique de la douleur du membre fantôme485

Douleur et attachement488

Conclusion490

Bibliographie490

14 Conséquences réactionnelles et psychotraumatiques liées à la survenue des maladies chroniques498

Dimensions psychopathologiques et traumatiques du cancer500

Dépression, symptômes dépressifs et cancer501

Et les troubles anxieux502

Psychotraumatismes et cancer : dimensions symptomatiques et existentielles503

Une ouverture à l’idée de traumatisme dans le domaine du cancer504

De la rémission à la peur de la récidive : éléments problématiques508

L’ultime accompagnement : les soins palliatifs509

Psychopathologie traumatique des maladies cardiovasculaires511

Maladies cardiovasculaires et psychotraumatisme : la dimension oubliée511

Traumatismes psychiques et trouble de stress post-traumatique : le cas de l’infarctus du myocarde (IDM)514

Conclusion519

Bibliographie520

15 Conséquences des blessures cérébrales et psychiques530À propos du syndrome post-commotionnel

Historique et définitions des traumatismes crâniens et psychiques intriqués531

Du « syndrome du vent du boulet » au « syndrome subjectif des traumatisés crâniens »531

Différentes définitions des TC et différentes lésions visibles : quels niveaux de gravité ?533

Troubles psychiques après un traumatisme crânien : épilepsies, démences, psychoses, anxiété et dépression et trouble de stress post-traumatique534

Épilepsies et démences534

Troubles psychotiques secondaires à des lésions cérébrales objectivables et schizophrénies post-traumatiques535

Modifications de la personnalité537

Retentissements dépressifs et anxieux538

Trouble de stress post-traumatique539

Comprendre les blessures cérébrales et psychiques : même combat !539

La disparition du syndrome post-commotionnel dans le DSM-5540

Le syndrome post-commotionnel reste une réalité clinico-biologique542

Dépistage et prévention des syndromes post-commotionnels544

Recherche de marqueurs radiologiques et biologiques des souffrances neuropsychiques post-trauma crânien545

Imagerie cérébrale : tomodensitométrie et différentes séquences d’IRM545

Biomarqueurs périphériques et centraux546

Conclusion549

Bibliographie550

Partie 5Spécificité de certains psychotraumatismes

16 Le psychotraumatisme chez l’enfant et l’adolescent567

Épidémiologie du TSPT chez l’enfant et l’adolescent569

Une évolution importante du DSM-5 : trouble de stress post-traumatique (TSPT) de l’enfant de 6 ans ou moins571

La phase aiguë du psychotraumatisme572

Le TSPT chez les enfants et les adolescents577

Le triptyque psychotraumatique selon l’âge des enfants583

Le modèle étiologique de Fletcher (2003)587

Le cas particulier des enfants victimes de violences sexuelles590

Le syndrome de Münchhausen par procuration592

Le traumatisme du lien595

Conclusion597

Bibliographie598

17 Le trauma chez la personne âgée : une renaissance de la clinique606

Le vieillissement607

Vieillissement normal607

Vieillissement pathologique608

Les troubles post-traumatiques chez la personne âgée609

Épidémiologie609

Typologies anamnestiques des traumas retrouvés dans le grand âge611

Intrications des pathologies post-traumatiques et démentielles613

Atteintes neuropsychologiques induisent les symptômes post-traumatiques614

Facteurs traumatogènes majorent le risque d’entrée dans une pathologie démentielle615

Conclusion617

Bibliographie618

18 Les dimensions des violences sexuelles623

Petites histoires et grande histoire625

Les violences sexuelles : éléments épidémiologiques631

Violences faites aux enfants et aux adolescents632

Violences faites aux femmes633

Conséquences spécifiques des violences sexuelles636

Des impacts sur la sexualité et sur la maternité637

Des facteurs modérateurs639

La honte d’avoir subi des violences sexuelles : le monde à l’envers !641

La coercition sexuelle642

Le harcèlement sexuel : le contexte professionnel, un lieu propice !644

Conclusion648

Bibliographie648

19 Dimensions culturelles du psychotraumatisme658

Une question de culture, une question de lecture !662

Le TSPT à l’épreuve de l’approche interculturelle668

Dimensions culturelles et sociales du psychotraumatisme670

L’idée de culture : un concept aux contours flous670

TSPT et contexte culturel672

Parcours de réfugiés, parcours traumatiques676

Généralités676

Le terrorisme et le génocide : les machines de l’exil et de la souffrance677

Conclusion679

Bibliographie681

Partie 6Les dimensions complémentaires du psychotraumatisme

20 Clinique pour l’expertise de réparation du dommage psychique688Généralités psycho-légales, nomenclature, barèmes, questions éthiques

Cadre général de la réparation juridique du dommage690

Origines des expertises et missions des experts690

Les notions cardinales d’imputabilité psycho-légale et d’état antérieur693

Le concept central de « consolidation »695

La nomenclature Dintilhac : guide général permettant d’évaluer les souffrances psychiques697

Préjudices extrapatrimoniaux temporaires698

Préjudices patrimoniaux temporaires700

Préjudices extrapatrimoniaux définitifs701

Préjudices patrimoniaux définitifs704

Postes de préjudices des personnes victimes indirectes (parfois nommées trivialement victimes « par ricochet »)705

La multitude des barèmes : vers l’actualisation et l’uniformisation ?707

Les barèmes de droit commun707

Les barèmes militaires et du handicap714

Les questions philosophiques soulevées par la réparation du dommage718

Quelle objectification-quantification des souffrances psychiques ?718

Peut-on apporter une « preuve » clinique et/ou psychopathologique ?719

Quelles seront les conséquences « thérapeutiques » de l’expertise719

Conclusion720

Bibliographie720

21 Expériences de mort imminente : comment revenir à la vie ?723

Description historique et clinique724

Épidémiologie, facteurs de risque et caractéristiques étiopathogéniques725

Les EMI sont-elles un symptôme post-traumatique ?729

Au-delà de la mort…733

Conclusion733

Bibliographie734

22 Le syndrome psycholinguistique post-traumatique : vers un nouveau modèle du traumatisme psychique736

Analyse critique de la littérature internationale concernant linguistique et traumatisme psychique738

Paradigmes précurseurs738

L’étude princeps de Foa et ses réplications739

Développement du Linguistic Inquiry Word Count (LIWC) de Pennebaker et al.741

Synthèse744

À propos d’une étude quantitative et qualitative récente analysant le discours de 15 sujets blessés psychiques de langue française grâce au logiciel Alceste©744

Le logiciel d’analyse textuelle Alceste©745

Analyse quantitative du discours de 15 sujets blessés psychiques de guerre748

Discussion des résultats et de l’analyse textuelle754

Discussion générale des problématiques méthodologiques concernant l’analyse psycholinguistique pour l’espace de la psychotraumatologie : enjeux et perspectives755

La question diagnostique : du trauma à ses marques psycholinguistiques756

Quelles comparaisons détailler ?758

Quels marqueurs linguistiques rechercher ?759

Conclusion760

Bibliographie761

23 Le confinement généralisé pendant l’épidémie de coronavirus767Conséquences médico-psychologiques en populations générale, soignante, et de sujets souffrant antérieurement de troubles psychiques

Les risques émergents des décès de masse : quels enjeux connus pour la santé publique ? 768

L’adaptation à de nouvelles menaces militaires ou naturelles769

Épidémies virales ayant donné lieu à des réactions collectives récentes769

Pandémie du coronavirus (COVID-19)770

Les modèles scientifiques du confinement collectif : opérations militaires en zone hostile, hivernage polaire et missions aérospatiales, quarantaines imposées par un état d’urgence sanitaire772

Rétrospective historique depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale : quels confinements ?772

Paniques et relâchement du sens moral des troupes en opération773

Syndrome mental de l’hivernage polaire774

Les secrets dévoilés des pionniers de l’aérospatiale774

Confinement d’une population à l’échelle d’un pays775

Implications du contexte actuel en termes d’analyse cognitive pathogène ou protectrice776

Conséquences cliniques du confinement sur les santés psychiques individuelles en population générale, chez les soignants et chez les patients déjà en souffrance psychologique : quelles contre-mesures ?779

Réaction au stress et adaptation psychodynamique779

Population générale780

Population soignante781

Le cas des malades hospitalisés à cause des effets de la COVID-19783

Populations souffrant de troubles psychiques ou voyant des troubles resurgir785

Adaptation du système de soins psychologiques et psychiatriques786

Recommandation des autorités de santé et des sociétés savantes786

La mise en partage de ressources sélectionnées787

L’organisation concrète de la télé- et de la vidéo-consultation788

Conclusion790

Bibliographie791

Introduction

Dans la pratique, ce sont majoritairement les images intrusives ou les hallucinations, ainsi que les cauchemars, qui illustrent et caractérisent le plus souvent le traumatisme psychique. Mais le vécu traumatique s’exprime en réalité bien plus largement, à travers des symptômes protéiformes qui restent, aujourd’hui encore, trop souvent négligés par les professionnels et les chercheurs. Ainsi, au regard des récentes évolutions, il est possible de considérer que la littérature qui aborde habituellement la question du traumatisme psychique (ou psychotraumatisme) le fait en des termes sinon réducteurs, tout au moins répétitifs et univoques. On ne compte plus les ouvrages qui réduisent la question du psychotraumatisme à la célèbre « névrose traumatique », chère aux auteurs français, ou au trouble de stress post-traumatique, consacré par le DSM-5 et par les tenants d’une conception néo-béhavioriste de la psychopathologie. À vrai dire, le psychotraumatisme se révèle sous des dimensions de plus en plus variées, donnant lieu ainsi à de nouvelles conceptualisations qui ouvrent des pistes originales et prometteuses pour la clinique. Depuis les derniers attentats de Paris et de Nice, les choses ont changé dans notre pays. Une prise de conscience sociétale grandissante est apparue concernant les traumatismes collectifs (attentats, catastrophes naturelles, accidents industriels, guerres) et microsociaux (agressions, accidents de la route, accidents du travail). La psychotraumatologie est devenue une spécialité à part entière, et ce que l’on appelle « traumatisme » est analysé à travers des prismes multiples médicaux, neurobiologiques, psychologiques, psychanalytiques, sociétaux, anthropologiques… Le praticien peut observer la diversité des mécanismes traumatogènes (trauma unique et/ou multiple, atteinte de l’intégrité physique associée, survenue du trauma dans l’enfance et/ou à l’âge adulte, degré d’implication du patient dans la scène traumatique…), les nombreuses différences symptomatiques (trouble de stress post-traumatique, dépressions et deuils post-traumatiques, psychoses post-traumatiques…), et les réponses cliniques variables aux traitements (rémissions complètes, partielles, à éclipses…). L’objectif de cet ouvrage est de détailler de manière totalement inédite les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques afin d’aider les soignants à mieux les identifier. Cet ouvrage approfondira et complétera le sillon ouvert par l’ouvrage de Tarquinio et Montel (2014), Les dimensions multiples du traumatisme. Ce nouvel opus se veut plus ouvert, plus riche, plus didactique et à la pointe de l’état des recherches dans le domaine. Mais surtout, il veut concentrer en un seul ouvrage un état des connaissances souvent disséminées et que les professionnels et les chercheurs ont du mal à rassembler. Cet ouvrage est composé de 24 chapitres regroupés en 6 parties qui éclaireront le lecteur sur la problématique du psychotraumatisme. Les étudiants de licence, master et doctorat y trouveront des éléments essentiels pour leur formation intellectuelle et clinique dans le champ de la psychopathologie du psychotraumatisme. Cet ouvrage pourra les guider tout au long de leur cursus de formation. Les cliniciens et les professionnels, qu’ils soient experts ou non du champ, pourront quant à eux enrichir leurs connaissances dans le domaine et s’ouvrir à des déclinaisons du psychotraumatisme inédites et parfois méconnues. Dans un même ouvrage, ils trouveront de nombreux éléments de connaissances susceptibles de les éclairer dans l’exercice de leur métier. Enfin, pour les chercheurs, même les plus avancés, ce manuel se révélera un outil qui leur permettra de s’ouvrir plus largement à la psychopathologie du psychotraumatisme en découvrant des perspectives qui, à n’en pas douter, ne pourront que les alimenter dans leur réflexion et leur exercice de la recherche.

Bibliographie

Tarquinio, C. & Montel, S. (2014). Les psychotraumatismes. Paris : Dunod.

Partie​ 1Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

La première partie de ce livre se veut une introduction au champ de plus en plus vaste du psychotraumatisme. À se demander d’ailleurs ce qui n’est pas ou ne fait pas trauma de nos jours, tant la mode actuelle est de ramener les moindres manifestations psychopathologiques à la question du psychotraumatisme. Cette première partie s’articule autour de quatre textes distincts. Le premier s’intéressera aux différentes évolutions des définitions des troubles post-traumatique dans les classifications diagnostiques et statistiques. Cela permettra de mieux comprendre les descriptions actuelles et d’en cerner les limites. Il s’agira de proposer une définition précise du traumatisme psychique et de ses différentes formes cliniques. Dans un deuxième chapitre, nous présenterons la problématique de l’« adversité » dont les recherches et les implications, y compris pour les sciences médicales, restent encore méconnues de la plupart des spécialistes du psychotraumatisme. Nous définirons ce qu’est l’adversité, ainsi que ses modalités d’évaluation. Ensuite, nous envisagerons les conséquences que peuvent avoir ces expériences négatives vécues dans l’enfance sur la santé psychologique et la santé physique des adultes. Pour finir, nous envisagerons la problématique de l’adaptation dans le champ du psychotraumatisme en allant au-delà du sacro-saint concept de coping qui s’avèrera de fait trop réducteur et trop peu heuristique pour s’appliquer vraiment au champ du psychotraumatisme.

Chapitre 1Du trauma aux troubles psychiques post-traumatiques

Une nouvelle nosographie construite
à partir de l’approche clinique

La question du psychotraumatisme et plus spécifiquement des troubles post-traumatiques s’est, au fil des évolutions du DSM ou de la CIM, largement imposée dans le champ de la recherche comme dans celui de la pratique clinique. Cette histoire particulière des idées est importante car elle permet de comprendre comment au fil du temps les choses se sont constituées. Cependant, le psychotraumatisme ne peut se réduire aux troubles psychiques post-traumatiques. Il existe bien d’autres formes cliniques qu’il convient de connaître et d’identifier (troubles thymiques, deuil post-traumatique, troubles anxieux, phobies post-traumatiques, psychoses post-traumatique…). Par ailleurs, il est souhaitable d’adjoindre à l’évaluation clinique séméiologique une étude des processus psychopathologiques, aspect que nous aborderons dans le cadre de ce texte.

Dans le champ du trauma plus qu’ailleurs, « la clinique » a moins bonne presse que jadis. Peut-être parce qu’elle est vue, entendue ou appréhendée par beaucoup comme un indéfinissable, sorte de brume ou de magma insaisissable, incontrôlable et dangereux ? Elle entraîne même des peurs ! Pourquoi ? Peut-être du fait d’une complexité à justement la définir par les termes de la séméiologie ? Nous parlons ici de clinique psychiatrique, de clinique psychopathologique, de clinique phénoménologique. Mais qu’est-ce que « la clinique » ? Bien hasardeux celui qui voudrait en circonscrire une résolution immuable tellement cette clinique change, ou du moins ce qu’on rapporte d’elle, d’une époque à la suivante, d’un praticien à son confrère, d’un patient à un autre. Bien difficile de l’appréhender aujourd’hui avec un regard uniquement scientifique quand bien même les technologies modernes offrent des perspectives passionnantes. Si de nombreuses spécialités médicales sont de plus en plus sous l’emprise de la technique, la psychiatrie et la psychologie restent plus que jamais de l’ordre de la clinique. Nombreux sont ceux qui s’inquiètent ici de l’appauvrissement d’une déjà concise description des troubles psychiques sans mise en perspective avec l’histoire du sujet, sa construction, ses souffrances, sa maladie parfois. Or, de la précision de l’analyse clinique dépendront autant les possibilités thérapeutiques que les éventuelles indemnisations intégrant la réparation du dommage psychique. Spécifiquement pour l’espace de la psychotraumatologie où, dans le discours sociétal du moment, « tout » apparaît parfois question de « traumatique », de quoi s’agit-il réellement alors qu’en parallèle, les personnes victimes de trauma peinent parfois à faire reconnaître leur souffrance ? Cette impression de « dissociation » est peut-être à rechercher dans l’absence de consensus scientifique et clinique de ce qu’est un trauma sur le plan définitoire mais surtout sur ce qui fait trauma dans la vie d’un sujet.

Face à la grande richesse des formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques que nous référençons spécifiquement aux phénomènes des reviviscences, symptôme pathognomonique du trauma, les classifications internationales anglophones ou francophones semblent ténues. La nosographie actuelle paraît s’éloigner de la pratique clinique de terrain, peut-être car elle n’a pas évolué à la même vitesse. Mais également dans le champ de la recherche, force est de constater l’absence de découverte majeure utile au praticien de terrain depuis une décennie, notamment en neurobiologie ou en pharmacologie. Peut-être s’agit-il d’une difficulté à précisément définir les troubles post-traumatiques, ce qui gêne l’affinement de recherches cliniques et finalement, le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques pharmacologiques ? Heureusement que l’espace pratique porté par l’avènement des psychothérapies a permis de densifier nos connaissances cliniques, en passant par l’apaisement des souffrances.

Grâce à un point de vue socio-anthropologique, nous abordons l’origine et les modifications définitoires du « trouble de stress post-traumatique » dans la classification diagnostique et statistique des troubles psychiques afin de mieux comprendre les descriptions actuelles et d’en cerner les limites. Puis, en nous basant sur notre expérience clinique enrichie des données de la littérature internationale, nous proposons une définition précise du traumatisme psychique suivie d’une nouvelle nosographie des troubles psychiques post-traumatiques, nouvelle au sens où elle apparaît plus détaillée et dynamique que toutes celles portées jusqu’alors. Nous focalisons ce travail sur les conséquences cliniques d’un traumatisme psychique unique survenant chez l’adulte (les traumatismes de l’enfant et les traumas répétés détiennent des spécificités cliniques abordées dans des chapitres dédiés). Après explicitation de la réaction clinique immédiate et des symptômes cardinaux chroniques, nous détaillons les formes cliniques thymiques, anxieuses et psychotiques des troubles psychiques post-traumatiques. Nous indiquons également les expressions somatoformes, les conséquences psychosomatiques et somatiques (avec implication d’un traumatisme crânien éventuel), avant de préciser le retentissement traumatique sur les fonctions instinctuelles, les conduites, l’organisation de la personnalité, et les capacités d’adaptation professionnelles et privées. Enfin, nous discutons l’intérêt d’une nosographie générique en dépassant l’approche catégorielle au profit d’une compréhension dynamique et globale de l’organisation psychique singulière : quand bien même le contexte sociétal intervient, ce qui apparaît traumatique pour quelqu’un est de l’ordre de l’intime.

Du DSM-I au DSM-5, à propos d’un demi-siècle de classifications de plus en plus densifiées

D’où vient le premier traumatisme psychique ? Quelle femme, quel homme, a-t-elle, a-t-il, éprouvé les premières reviviscences ? À quel moment de l’évolution des hominidés, voire, antérieurement, d’autres espèces ? Nous n’en savons rien. Sur certaines peintures rupestres réplicatives, nous pouvons supposer l’expression de reviviscences issues essentiellement de scènes de chasse, qu’on imagine assez effroyables à une époque où l’espérance de vie moyenne ne dépassait guère la quarantaine. Il faudra patienter quelques dizaines de milliers d’années pour lire les premières descriptions antiques de reviviscences, référencées à une politique expansionniste militaire : bataille de Marathon avec le premier cas de conversion décrite (~490 av. J.-C.), Traité des songes d’Hippocrate (~300 av. J.-C.) puis De Natura Rerum de Lucrèce (~70 av. J.-C.) évoquant les légions romaines. Ensuite, un phénomène intéressant s’accélère à partir du Moyen Âge d’un empire à l’autre en fonction des campagnes militaires et des époques troublées : l’ancêtre de la clinique des troubles psychiques post-traumatiques est régulièrement découvert, oublié, redécouvert, en suivant des truchements terminologiques. On parle de nostalgie pour les soldats de l’ancien régime, du syndrome du cœur irritable pendant la guerre civile américaine, du syndrome du vent du boulet lors des campagnes napoléoniennes ou encore de la sidérodromophobie d’Oppenheim, autrement nommée « névrose traumatique », décrite à l’occasion des premiers accidents de trains (Auxéméry, 2015 ; Hippocrates, 1923 ; Lucretius, 1910). Suivant cette dynamique, la question de la fiabilité du diagnostic psychiatrique devient prégnante à partir de la deuxième moitié du xxe siècle où l’essor de l’épidémiologie et la généralisation de la pharmacopée rendent nécessaire de standardiser les diagnostics. Plusieurs rapports de l’Organisation mondiale de la Santé concluent qu’il est indispensable, afin de réaliser des études épidémiologiques internationales, que l’on utilise, partout sur le globe, les mêmes critères diagnostiques définissant les troubles psychiques (APA, 1952 ; Stengel, 1959). Les taxinomies internationales se développent avec la classification internationale des maladies, d’une part, et le manuel diagnostique et statistique des troubles psychiques publié par l’American Psychiatric Association, de loin le plus utilisé pour la recherche en santé mentale, d’autre part. Pour l’espace de la psychotraumatologie, la classification américaine introduit en 1952 dans sa première édition les troubles psychiques secondaires à un facteur de stress dans le chapitre des troubles transitoires de la personnalité sous le terme de gross stress reaction, sans qu’il ne soit fait état de reviviscences (APA, 1952). Mais la mouture suivante publiée en 1968 supprima cette entité en refusant une place aux conséquences psychotraumatiques (APA, 1968). Pourquoi ? Aurait-on craint une contagion psychique parmi les troupes en pleine guerre du Vietnam (1955-1975) ? De retour au pays parmi les leurs, si certains soldats américains étaient accueillis en « héros », ils furent également fustigés par des « mouvements pacifistes » comme étant des « baby killers ». Une partie de l’opinion publique américaine comme nombre de soldats restaient choqués par la guerre et chacun cherchait une issue. Échappant initialement à l’administration par droit de cité dans la presse, la « nouvelle » entité de post Vietnam syndrome peut être interprétée telle une première tentative, pour la société, de chercher l’apaisement alors que les compagnies d’assurance demandaient des critères pour indemniser les Guys qui ne retrouvaient pas leur vie d’avant. L’existence des troubles post-traumatiques resurgit alors dans l’espace médico-psychologique sous la dénomination de post-traumatic stress disorder en 1980 à l’occasion de la parution du DSM-III (APA, 1980). Simplement rattachée au cadre des troubles anxieux, cette entité est décrite comme réactionnelle à un événement stressant patent qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Cette assertion a été reformulée dans la littérature comme une « réaction normale à une situation anormale ». Nous restons en effet cantonnés par cette définition à la notion de stress et de « moyennage » au détriment de la subjectivité individuelle. L’événement en cause est spécifié comme dépassant généralement le domaine des expériences communes, tels que le deuil, la maladie chronique, les mauvaises affaires ou les conflits conjugaux. Les exemples fournis mentionnent les agressions sexuelles, les guerres, les catastrophes naturelles, les accidents de la route, et les troubles induits par la déportation. L’atteinte physique concomitante au trauma psychique est surlignée, notamment celle constituée par une altération cérébrale suite à un traumatisme crânien. Concernant les constituants séméiologiques de l’« état de stress post-traumatique » selon la traduction française de l’époque, les symptômes dissociatifs sont considérés comme rares, ce qui paraît surprenant aujourd’hui. De même, les éléments dépressifs ou anxieux sont entendus à l’époque comme des « comorbidités » du trouble post-traumatique alors que nous pouvons aujourd’hui les intégrer à part entière dans le syndrome post-traumatique, nous y reviendrons en détail. Par une proportionnalité du stress adapté au stress dépassé, le DSM-III avance une solution de continuité entre l’état de stress post-traumatique et le trouble de l’adaptation où l’événement causal serait habituellement moins sévère et plus banal. Mais, quelques années plus tard, la révision de 1987 du DSM-III semble vouloir atténuer cette différenciation, en élargissant les exemples d’événements pourvoyeurs de stress post-traumatique à un danger ou un malheur important pour ses enfants, son conjoint ou autres parents proches et amis. Curieusement, s’opposant aux postulats fondamentaux du DSM prônant l’athéorisme, en tant que trouble réactionnel résultant causalement du stress, l’état de stress post-traumatique s’éloigne volontairement de conceptions psychopathologiques pour rejoindre la neurobiologie. Peut-on postuler qu’affirmer une réaction physiologique réflexe permettait de limiter une réflexion psychopathologique et/ou sociologique ? Bien des années après la guerre, davantage de vétérans du Vietnam étaient morts par suicide à leur retour sur le sol américain que du fait des combats sur le terrain. Alors, prenant le contre-pied de la désubjectivation, se rapprochant de la psychiatrie francophone, une première évolution majeure de la définition de l’événement traumatique dans le DSM suivant, dans sa quatrième version de 1994, constitue l’émancipation d’une réaction de stress qui aurait bouleversé la majorité à un événement entraînant une réaction singulière chez un sujet donné. Ceci est particulièrement bien formalisé dans la version révisée de 2000 (DSM-IV-TR) qui redéfinit l’événement en cause selon deux composantes : (i) « objective » par le critère A1 mentionnant que le sujet a vécu, a été témoin, ou a été confronté à un événement ou des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée et (ii) « subjective » par le critère A2 précisant que la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur, ce que l’on nomme aujourd’hui la « détresse per- et péri-traumatique » (APA, 2000). Enfin, dans cette progression définitoire jusqu’à nos jours, le DSM-5 ouvre pour la première fois une catégorie à part entière se différenciant des pathologies anxieuses : c’est l’apparition des troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress qui comprennent notamment le trouble de stress aigu et le trouble de stress post-traumatique (APA, 2013).

L’évolution du facteur traumatique

Mais le facteur traumatique ne constitue plus uniquement ici de vivre directement ou d’être témoin d’une confrontation à une scène horrifiante (mort, blessures graves, violence sexuelle, etc.). Le fait générateur peut aussi correspondre à la prise de conscience qu’un proche a vécu un événement traumatique, ce qui apparaît constituer un traumatisme « par ricochet ». La notion de brutalité est également remise en question puisque l’exposition répétée aux détails pénibles d’un fait horrifiant peut constituer un facteur causal de trouble psychique post-traumatique, ce qui semble un retour en arrière vers l’inclusion dans le champ des troubles de l’adaptation. Surtout dédié aux professionnels intervenants dans les suites de catastrophes, ce dernier critère ne s’applique pas à l’exposition via des médias électroniques ou la télévision, ou encore via des photos, à moins que cette confrontation ne soit encore liée au travail, ce qui constitue l’apparition dans la nosographie des traumas à distance, c’est-à-dire résultant d’une confrontation indirecte via les moyens de communication modernes. D’où ces évolutions proviennent-elles ? Les attentats du 11 septembre et les guerres subséquentes en Irak et en Afghanistan ont probablement pesé. D’après certaines études suivant l’effondrement des twin towers, regarder la télévision chez soi pourrait entraîner jusqu’à près de 5 % d’états de stress post-traumatiques « à distance ». Du fait d’une proximité de l’épicentre et de proches blessés ou tués, des personnes peuvent développer une réaction anxiodépressive avec des ruminations incluant les images télévisuelles visionnées en boucle. Mais ces perceptions intrusives nous semblent davantage correspondre à des flashbulbs1 qu’à un réel syndrome de répétition dont le risque de survenue dans un tel contexte apparaît quasi nul (Mol et al., 2005 ; Romano & Crocq, 2010). Néanmoins cet événement historique majeur de l’attaque brutale d’une superpuissance sur son sol a profondément choqué la société américaine : faut-il foncièrement y reconnaître la modification des critères définissant le fait traumatique dans le DSM-5 ? D’un côté, cette dernière définition retient le caractère potentiellement à distance d’un trauma et même, l’exposition traumatique indirecte lorsqu’un individu apprend que l’un de ses proches a souffert d’un événement traumatique. D’un autre côté, le manuel paraît couper court à l’inflation traumatique en limitant aux seuls professionnels (enquêteurs, sauveteurs, agents administratifs travaillant au sujet du drame et encore, télépilotes de drones armés, etc.), la possibilité de survenue d’un traumatisme par l’intermédiaire des médias électroniques (vidéo, radio). Cette dichotomie ne possède aucune justification clinique. Malgré tout, comparativement aux manuels précédents, le DSM-5 offre la description du trouble post-traumatique la plus étoffée en détaillant les symptômes dissociatifs et dépressifs. En particulier, les ecmnésies sont intégrées comme témoignant de la dissociation. Les affects dépressifs sont référencés en tant qu’altérations négatives des cognitions et de l’humeur prenant la forme de croyances ou d’attentes négatives persistantes et exagérées, de distorsions cognitives persistantes, d’un état émotionnel négatif, d’une incapacité à éprouver des émotions positives, et d’une anhédonie. Toutefois, la logique axiale de l’algorithme diagnostique continue de privilégier la description des « comorbidités », syndromes entrevus séparément. Mais finalement, la définition du trouble de stress post-traumatique dans le DSM-5 ne tient qu’en une page et demie, ce qui ne saurait rendre compte, même de manière résumée, d’une description précise de ce qui constitue un événement traumatique, d’une part, et de la diversité des troubles psychiques post-traumatiques, d’autre part. Notons aussi au passage que peut apparaître contestable la volonté de séparer les troubles post-traumatiques aigus et chroniques qui témoignent en fait d’une continuité dont la temporalité peut varier de manière très importante d’un sujet blessé psychique à l’autre. Enfin, ces modifications de définitions au cours des rééditions limitent la comparaison entre les études scientifiques dont les postulats basés sur les DSM fluctuent, par définition même. La volonté des DSM, depuis leur création, de majorer la fidélité interjuges des diagnostics ne semble pas pleinement garantie. Certaines études épidémiologiques, publiées dans de grandes revues, aboutissent au paradoxe que davantage de syndromes psychotraumatiques seraient diagnostiqués chez des sujets confrontés à des événements de vie communs qu’à des événements terrifiants (Ahern et al., 2004). Ces résultats pourraient-ils nous faire croire à la présence de syndromes post-traumatiques sans traumatisme psychique ? De notre point de vue, il ne s’agit que des conséquences d’une faible fiabilité de passation des échelles diagnostiques et/ou psychométriques, instruments calqués sur les critères nosographiques limités. La description d’un « symptôme » ne dit rien en elle-même du sujet, il y a nécessité d’une interprétation du symptôme, nécessairement lieu de subjectivités, du côté du praticien – autant que du côté du patient –, tous les deux intégrés au cœur d’un contexte culturel. Certains auteurs ont même avancé que les classifications rendent davantage compte d’un point de vue sociétal concernant les troubles psychiques, en miroir des idées du moment, que d’une description valide d’entités cliniques identifiées (Auxéméry, 2014, 2015). Alors que la clinique du traumatisme psychique et de ses conséquences peut être supposée assez constante depuis l’Antiquité, comme en témoigne nombre de descriptions littéraires, il convient de reconnaître la relative incapacité actuelle, dans les nosographies, à modéliser finement la richesse clinique des troubles psychiques post-traumatiques. Il nous est naturellement bien facile d’apporter certaines critiques près de quarante ans plus tard, qui plus est au sujet d’un manuel écrit aux États-Unis. Il est plus aisé de tenter une critique médico-anthropologique d’une société différente plutôt que de la réaliser sous nos propres latitudes, où, peu ou prou, les manuels de psychiatrie francophone n’abordaient naguère que trop peu la psychotraumatologie et encore, sans ambition de devenir référence internationale. La nosographie des souffrances psychotraumatiques reste ainsi ancrée dans l’histoire tout en mutant nécessairement pour répondre aux problématiques sociétales émergentes. À l’heure actuelle, la société dans son ensemble, ainsi que les praticiens de santé, sont plus enclins à s’intéresser en détail à la clinique des troubles psychiques post-traumatiques.

 Encadré 1.1. Différences schématiques entre stress et trauma
(les deux cadres pouvant toutefois s’associer entre eux)

Réaction de stress :

ubiquitaire quel que soit le facteur de stress (psychique, somatique, sociale, etc.) ;

proportionnelle entre intensité du stress et les troubles médico-psychologiques ;

résolutive à l’arrêt du facteur de stress.

Traumatisme psychique :

spécifique à un événement traumatique singulier ;

non proportionnel mais traduisant une rupture brutale ;

persistance à distance du trauma.

Gardons cependant à l’esprit qu’une modification nosographique peut entraîner des conséquences durables. La conception du traumatisme psychique qui a résulté du DSM-III fut adoptée par plusieurs générations de chercheurs, réduisant le traumatisme psychique à des déterminants physiologiques de réaction au stress en négligeant les dimensions psychopathologiques et sociologiques de la psychotraumatologie (Encadré 1.1).

Vers une nouvelle nosographie détaillée des troubles psychiques post-traumatiques

Si n’importe quel événement de vie peut entraîner des souffrances psychiques durables chez un sujet donné, celles-ci ne sont pas nécessairement « post-traumatiques » au sens de la psychiatrie et de la psychopathologie. En nous basant sur notre expérience clinique enrichie des données de la littérature francophone et anglophone, nous proposons une définition du traumatisme psychique et des symptômes post-traumatiques cardinaux avant de détailler les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Pour la clarté de l’exposé, nous débutons par la caractérisation de l’événement traumatique et de la phase de latence éventuellement subséquente avant de nous focaliser sur les symptômes post-traumatiques cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation). Puis, nous détaillons les différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques : formes dépressives, anxieuses et psychotiques, atteintes corporelles, perturbations de la personnalité, mésusages de substances psychoactives, et difficultés d’inscription sociale.

▶  De l’événement potentiellement traumatique au trauma, puis à la phase de latence

Un événement potentiellement traumatique est une confrontation brutale et directe à la mort ou à une scène horrifiante (blessure grave pour soi ou autrui, agression, cataclysme, etc.).

Figure 1.  Une anamnèse temporelle en trois temps

Tout événement violemment (Figure 1.1) perçu peut perturber l’équilibre psychique mais l’on parle d’événement traumatique lorsque la confrontation brutale à la mort ou ses « équivalents » est éprouvée avec une impression subjective de détresse per- et péri-traumatique caractérisée par des émotions négatives de peur, d’impuissance, de dégoût et/ou d’horreur. Ainsi, le diagnostic d’« événement traumatique » reste clinique sans préjuger d’une supposée « réalité objective » de circonstances factuelles. La notion de brutalité d’un événement « exceptionnel » est à comprendre au cas par cas. Par exemple, un soldat ou un personnel soignant peuvent côtoyer régulièrement la mort sans difficulté psychique apparente. Mais un jour, survenant parfois dans un contexte d’épuisement, de stress prolongé ou de bouleversement existentiel, une situation ressemblant à d’autres déjà traversées peut causer une blessure psychique. L’éprouvé traumatique témoigne d’un instant de faillite du langage, indicibilité vécue dans un moment d’effroi encore appelé dissociation per- et péri-traumatique. Malgré l’homonymie, ce terme de « dissociation » ne correspond pas à la dissociation idéo-affective ni à la discordance en référence aux troubles schizophréniques. La dissociation traumatique rend compte de l’altération et/ou de la disjonction de fonctions de conscience normalement intégrées : mémoire, émotions, affects, sentiments, perceptions internes et environnementales, actions comportementales, et cognitions. Les symptômes dissociatifs peuvent se manifester par une modification des perceptions temporospatiales (ralentissement du temps, perception d’un grand silence), une déréalisation (impression que l’environnement est irréel, altération des perceptions sensorielles), une dépersonnalisation (impression de voir la scène de l’extérieur, sensation de morcellement du corps), des conduites motrices automatiques adaptées ou non, et une amnésie partielle ou étendue. Juste après l’événement traumatique, la clinique immédiate peut aussi être marquée d’agitation incoercible, de fuite panique ou, au contraire, de sidération et de stupeur… difficile souvent de faire la part des choses entre anxiété, crise d’angoisse aiguë, peur, angoisse voire même phobie (Encadré 1.2). Dans les premières heures, si l’angoisse prédomine souvent, des états confusionnels voire des expressions conversives et/ou psychotiques sont possibles.

 Encadré 1.2. Les notions d’anxiété, de crise d’angoisse aiguë, de peur,
d’angoisse et de phobie plus durable

L’anxiété est un ressenti qui peut être présent en réaction à des stress de la vie quotidienne, à des événements de vie intenses et/ou à des troubles psychiques (anxiété généralisé, trouble panique, phobies et trouble de stress post-traumatique). L’attente anxieuse constitue un état d’alerte et de tension, une inquiétude sans objet défini mais parfois secondairement attribuée, par reconstruction. Cette attente anxieuse est souvent une anxiété anticipatoire, définie par la peur d’avoir peur, soit la crainte de réaliser une prochaine crise d’angoisse aiguë. La crise d’angoisse aiguë (ou attaque de panique) submerge brutalement le sujet à n’importe quel moment, seul ou en public, et sans caractère nécessairement réactionnel à une situation ou une pensée anxiogène. Les symptômes se déploient ainsi : angoisse sans objet précis, sentiment de danger imminent, déréalisation, dépersonnalisation, détresse, peur de mourir ou de perdre la raison. Le sujet devient pâle, tachycarde, en sueurs et possède une respiration haletante. Son comportement est soit l’agitation soit la prostration. La crise peut durer de quelques minutes à quelques heures mais cède dans tous les cas de manière rapide. Les manifestations somatiques sont souvent au premier plan avec expressions cardiovasculaires (palpitations, lipothymies, précordialgies), respiratoires (dyspnée, hyperventilation avec crise tétaniforme), digestives (spasme pharyngé avec impression de boule œsophagienne, spasme digestifs coliques), génito-urinaires (douleurs pelviennes, pollakiurie, troubles sexuels) et neurologiques (céphalées, lombalgies, bourdonnement d’oreille, instabilité, sensation vertigineuse, instabilité à la marche). Le tableau anxieux est souvent contemporain d’une hyperesthésie sensorielle avec intolérance aux bruits et hyperémotivité.

La peur est l’une des émotions comme la colère, la tristesse, la joie, le dégoût ou la surprise. Sensation instinctive surgissant brutalement en présence ou à l’évocation d’une menace, elle est compréhensible voire partagée par tous les protagonistes présents comme mécanisme normal d’adaptation à l’environnement. Mais adaptation qui peut être dépassée en prenant l’expression de fuite panique, d’agitation stérile (Flight), ou de sidération (Freeze). Lorsqu’elle est adaptée, la peur peut aussi permettre de faire face à une situation difficile (Fight).

Proche de l’émotion de peur, l’angoisse caractérise un sentiment de danger vague et injustifié voire disproportionné vis-à-vis du facteur déclenchant éventuel, lorsque celui-ci est identifié. L’angoisse peut donc être définie comme une peur pathologique, tant cet état de souffrance psychique qui désorganise les capacités d’adaptation apparaît irrationnel pour la personne concernée comme pour son entourage. Également, la phobie est une « peur irrationnelle », angoisse surgissant dans des circonstances spécifiques mais exemptes de danger objectif et pouvant aboutir à une crise d’angoisse aiguë. La phobie est spécifiquement déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas objectivement de caractère dangereux. Elle disparaît en dehors de cet objet ou de cette situation. Les phobies les plus fréquentes en population générale sont la phobie des lieux publics (agoraphobie), la phobie des lieux clos (claustrophobie), la phobie sociale (difficulté d’évoluer, de parler, de manger en public), les phobies aviaires et arachnophobies, la phobie des hauteurs associant concomitamment peur et attirance pour le vide, la phobie des maladies (nosophobie dont cancérophobie) la phobie des transports dont l’avion, et les phobies d’objets (aiguilles, couteaux). Notons ici le cadre nosologique singulier des phobies d’impulsions définissant des craintes de passages à l’acte auto-agressifs (défenestration, précipitation sous une voiture) ou hétéro-agressifs, souvent envers le milieu familial (phobie de jeunes mères redoutant de blesser leur enfant). Ces patients n’ont pas la volonté de réaliser leur acte et sont totalement conscients du caractère abscons de leurs pensées. Une lutte anxieuse s’établit contre ces pensées impulsives obsédantes. Apparaît souvent secondairement une crainte non d’avoir l’impulsion elle-même, mais d’avoir la pensée de cette même impulsion. Pour toute phobie, trois types de comportements sont classiquement associés à l’angoisse : (i) des conduites de réassurances par ritualisation de pensées ou de comportements (par exemple rituels de comptage, toujours marcher du même côté du trottoir), avec parfois la présence d’objets ou de personnes contraphobiques qui permettent d’éviter le surgissement de l’angoisse en présence de la situation phobogène, (ii) l’évitement systématique de la situation phobogène avec des stratagèmes d’aménagement, (iii) et la fuite en avant par l’affrontement direct de la situation susceptible de générer l’angoisse.

Alors que des reviviscences sont fréquentes dans les heures et les jours suivant le trauma en constituant un trouble de stress aigu, elles disparaissent ensuite classiquement au profit d’une période de latence, souvent éclipsée par les classifications et qui peut se prolonger quelques jours à quelques années (des périodes de plusieurs décennies ont été décrites) (Andrews et al., 2007 ; Solomon et al., 1989). Cliniquement peu structuré au plan symptomatique, ce temps de latence s’achève par un retour des reviviscences rappelées à la mémoire par un trait associatif généré d’une perception implicite ou d’une pensée consciente évoquant le trauma. Plus rarement, le facteur déclencheur pourra être un événement heureux et apparemment éloigné des circonstances traumatiques initiales. Une évolution chronique « par éclipses » peut ensuite faire alterner des périodes pauci-symptomatiques à des phases où les symptômes post-traumatiques sont intenses (Alarcon, Glover & Deering, 1999 ; Brady, 1997 ; Bremner et al., 1996 ; Waddington, Ampelas & Mauriac, 2003). Ainsi, le diagnostic d’événement traumatique implique la subjectivité d’un sujet et peut être porté dans les suites immédiates du trauma ou, a posteriori, d’autant que des reviviscences ont été ou sont encore authentifiables.

▶  Les quatre symptômes cardinaux (reviviscences, hypervigilance, évitements, dissociation) et les autres symptômes post-traumatiques

Les reviviscences sont le symptôme pathognomonique (Figure 1.2) du syndrome de répétition où le sujet revit précisément à l’identique, comme s’il y était encore, la scène traumatique accompagnée de sa charge de détresse et de dissociation. Les perceptions, sensations et éprouvés gardent leur caractère brut. Les reviviscences surviennent principalement lors du relâchement de la vigilance, pendant le sommeil où ils prennent la forme de cauchemars, et en période de veille où ils sont nommés ecmnésies (ou « flashbacks »). D’autres types de répétitions traumatiques existent : souvenirs intrusifs perçus comme distincts des faits originaux, ruminations mentales stéréotypées concernant l’événement traumatique et ses conséquences, illusions de reviviscence lorsque le sujet croit reconnaître des éléments de la scène traumatique dans son environnement, phénomènes moteurs élémentaires réitérant la réaction motrice contemporaine de l’événement, conduites de répétition (fugues, pleurs, conduites auto- ou hétéro-agressives), impulsions à raconter ou écrire l’événement (Crocq, 1999).

Limitant la survenue d’une nouvelle confrontation traumatique réelle, ou par les reviviscences, deux autres symptômes post-traumatiques également qualifiables de cardinaux sont constitués par l’hyperactivité neuro-végétative maintenant un niveau de vigilance élevé (état d’alerte permanent, réaction de sursaut, irritabilité, agitation motrice, etc.) et par les stratégies d’évitement cognitives et comportementales des stimuli pouvant éveiller la mémoire traumatique (lieux, activités, personnes, objets, sensations internes, etc.). Autre symptôme majeur, la dissociation post-traumatique diffuse souvent, au-delà des reviviscences, par le développement d’une tendance basale aux phénomènes dissociatifs (amnésie, fugue dissociative, trouble de dépersonnalisation, crise psychogène non épileptique, etc.) (Briere, Scott & Weathers, 2005 ; Reuber et al., 2004). Mais au-delà de ces définitions, si le trouble de stress post-traumatique (TSPT) reste la description syndromique la plus connue, les troubles psychiques post-traumatiques sont bien plus riches dans leurs expressions cliniques. Ces troubles associent au syndrome de répétition de nombreux symptômes, parfois dénommés « aspécifiques », du fait de leur présence dans d’autres troubles psychiques. Or, tout comme l’hypervigilance et les évitements, ils gardent un lien clinique étroit avec le fait générateur sans être des « comorbidités » ou des « complications » (Brady, 1997 ; Bremner et al., 1996), mais en caractérisant d’authentiques formes cliniques post-traumatiques. Peuvent s’associer à divers degrés des troubles de l’humeur (essentiellement dépressifs), des deuils pathologiques, des troubles anxieux (phobies, trouble panique, anxiété généralisée, etc.), des troubles psychotiques, des troubles somatoformes et psychosomatiques, des troubles des fonctions instinctuelles, des troubles des conduites, des mésusages de substances psychoactives (alcool et médicaments surtout), et des modifications de la personnalité. Au gré de fluctuations tant qualitatives que quantitatives, ces différents symptômes post-traumatiques ne sont pas toujours en phase dans le temps mais oscillent entre éclipses et résurgences (Figure 1.3).

Figure 2.  Évolution symptomatique dans le temps

Le syndrome de répétition peut s’estomper, voire même disparaître, tandis qu’apparaissent ou s’accroissent d’autres souffrances. En l’absence de soins, l’évolution peut être invalidante avec une association de symptômes psychiques chroniques, de conséquences somatiques délétères, de troubles cognitifs envahissants et de difficultés sociales.

Figure 3.  Les troubles psychiques post-traumatiques

Formes cliniques post-traumatiques d’entités syndromiques ailleurs décrites dans la nosographie

Nous proposons dans ce paragraphe une description synthétique des différentes formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Nous ne reprenons pas en détail la définition de chaque cadre nosographique générique auquel nous nous référons, mais nous précisons pour chacun les caractéristiques post-traumatiques spécifiques existantes. Les références de la littérature, parfois très peu nombreuses en fonction des entités, sont mentionnées afin d’inciter à leur complétion par le développement de nouvelles recherches. Notons bien que ce paragraphe se veut introductif des perspectives cliniques détaillées tout au long du livre au sein de chapitres spécifiquement dédiés.

▶  Troubles thymiques et deuils post-traumatiques,
risque suicidaire

L’éprouvé traumatique constitue une perte de l’illusion d’immortalité qui permet habituellement, à chacun, de vivre au jour le jour en tentant d’oublier qu’il va mourir. Résulte de cette prise de conscience incarnée, de cet éprouvé de la mort, une atteinte narcissique profonde et souvent, une durable perte de confiance en la nature humaine et en sa propre nature.

La dépression post-traumatique : Nouvellement référencée dans le DSM-5, la présence de symptômes dépressifs intègre spécifiquement la définition du trouble de stress post-traumatique (détachement par rapport à autrui, incapacité d’éprouver des émotions positives, réduction de l’intérêt à des activités antérieurement investies, etc.). Des ruminations morbides fatalistes ont pour thématiques les causes et conséquences du trauma, avec prééminence des sentiments de honte et d’abandon (Roley et al., 2015 ; Sher, 2005). Une intense culpabilité peut se structurer lorsque le sujet blessé psychique endosse le rôle du survivant ayant fui ou ayant participé au drame (Auxéméry, 2015 ; Ducrocq et al., 2001). Le lien au monde et à l’autre se marque globalement de cognitions dépressives et dépressogènes associant l’impossibilité de maîtriser son destin à l’absence de sens intrinsèque à l’existence. Outre une globale perte de confiance en soi et plus généralement dans la nature humaine, l’impression que l’autre ne peut pas comprendre la souffrance traumatique éprouvée est persistante chez le sujet psychotraumatisé. Une restriction des activités sociales est fréquente.

Le deuil pathologique post-traumatique : Il peut se structurer lorsque la perte d’un proche constitue l’événement traumatique (découverte du cadavre d’un parent suicidé, décès brutal d’un membre de la famille devant les siens, camarade militaire tué au combat devant ses pairs) (Fox et al., 1999 ; Pivar & Field, 2004 ; Prigerson et al., 1999). Gardant proche l’endeuillé du sujet disparu, les reviviscences rendent plus difficile le franchissement du deuil. Un blocage est fréquent en phase dépressive.

Le risque suicidaire : Les dépressions et deuils post-traumatiques sont à risque élevé de crise suicidaire et de comportements auto-agressifs qui peuvent être entendus comme une ultime répétition de la présentation à la mort (Kimbrel et al., 2016 ; McKinney, Hirsch & Britton, 2017 ; Pollock et al., 1990).

▶  Troubles anxieux et phobiques post-traumatiques

Une anxiété intense est souvent ressentie lors de l’événement traumatique et dans ses suites immédiates. Puis, alors que les reviviscences sont souvent éprouvées dans l’angoisse, l’hyperactivité neurovégétative majore la réactivité anxieuse tandis que les stratégies d’évitement pérennisent l’anxiété anticipatoire. Accompagnant les symptômes post-traumatiques cardinaux, cette anxiété généralisée s’associe souvent à des exacerbations (Price & van Stolk-Cooke, 2015). Les évitements et l’anxiété anticipatoire témoignent du noyau anxieux présent dans le syndrome post-traumatique.

L’agoraphobie : Elle est plus intense lorsque l’événement traumatique a pris place dans un endroit public comme un marché ou les transports, lieux pouvant également être marqués de phobie spécifique (Teng et al., 2015).

La phobie spécifique : Conséquence directe de l’événement traumatique, la phobie spécifique des déterminants traumatiques est habituelle (ascenseur, obscurité, physique d’un agresseur, objets tranchants) (Etkin & Wager, 2007 ; Orr & Roth, 2000).

Le trouble obsessionnel et compulsif : Des obsessions idéatives et des compulsions comportementales contraphobiques peuvent être liées à la thématique du syndrome de répétition (fermeture des portes en cas de violation du domicile, vérification du gaz dans les suites d’incendie, nettoyages corporels itératifs suivant une agression) (Fostick, Nacasch & Zohar, 2012).

L’anxiété de séparation : La crainte de perdre ses proches pendant le trauma peut générer une anxiété de séparation (Silove et al., 2010).

La phobie sociale : Une dimension phobique sociale est fréquente (Etkin & Wager, 2007 ; Orsillo et al., 1996 ; Zavfert et al., 2005). Les personnes psychotraumatisées craignent en particulier de devoir ré-évoquer leur expérience traumatique et/ou ses conséquences à la demande d’autrui.

▶  Psychoses post-traumatiques

Longtemps négligés dans la littérature, les troubles psychotiques post-traumatiques sont pourtant d’autant plus fréquents que l’exposition traumatique est intense (Seedat et al., 2003). Ces symptômes de gravité témoignent du possible impact déstructurant et durable du trauma sur l’équilibre psychique : le terme « dissociation » tend à perdre ici sa polysémie, de la dissociation per-traumatique à la dissociation caractérisant les troubles schizophréniques.

Le trouble psychotique post-traumatique non schizophrénique : Témoignant de sa gravité, un syndrome de répétition traumatique peut prendre une expression symptomatique psychotique par la présence de phénomènes déficitaires ou productifs (Braakman & Kortmann, 2009 ; David et al., 1999 ; Hamner et al., 1999). Sans être strictement superposables à la survenue de reviviscences, les phénomènes hallucinatoires et délirants prennent ici des thématiques liées à la scène traumatique et à ses conséquences (Sautter et al., 2002 ; Sareen et al., 2005). En l’absence de discordance, ces troubles ne sont pas du registre des schizophrénies. En revanche, des revendications incoercibles, voire des expressions paranoïaques, sont possibles (Freeman et al., 2013).

La dépression post-traumatique avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur : Le sentiment d’incurabilité domine cette entité clinique où le sujet blessé psychique s’auto-accuse volontiers de l’événement traumatique et de ses conséquences (Hamner & Gold, 1998 ; Sher, 2005 ; Zimmerman & Mattia, 1999). Des symptômes de négation d’identité sont parfois retrouvés. Confiné dans une dépersonnalisation intense, le patient évoque qu’il « n’est plus lui-même » et que son esprit « ne fonctionne plus ». Confronté au vide psychique de la scène traumatique, le sujet psychotraumatisé reste ici cantonné à un vide de pensée comme si son esprit l’avait quitté. Des idées de ruine peuvent aussi se confondre avec les scènes de destructions présentes dans les reviviscences.

Les réactions bipolaires : Un accès thymique (maniaque, dépressif ou mixte) peut être déclenché par une confrontation traumatique, laquelle révèle le trouble bipolaire ou sensibilise l’évolution d’une bipolarité déjà connue (Kondo et al., 2015 ; Sher, 2005).

La schizophrénie post-traumatique : Un trouble schizophrénique peut être déclenché ou sensibilisé par certains déterminants du traumatisme psychique (angoisse de morcellement à la vue d’un membre arraché, angoisse de néantisation devant des scènes de destruction totale, angoisse de dévoration en cas de confrontation à l’anthropophagie). Si la discordance reste aspécifique, la thématique d’un délire intègre souvent l’événement traumatique et ses conséquences au système paralogique (Auxéméry, 2011 ; Auxéméry & Fidelle, 2015).

▶  Conséquences somatoformes, psychosomatiques et somatiques post-traumatiques

Les blessures physiques et psychiques sont parfois intriquées, notamment en cas d’accidents de la voie publique, d’attentats ou d’agressions. Sans méjuger d’authentiques lésions organiques, l’indicibilité et la dissociation traumatiques peuvent s’exprimer par des symptômes s’ancrant viscéralement dans le corps. Une blessure physique contemporaine d’une exposition traumatique augmente le risque de développer un syndrome de répétition ultérieur qui, réciproquement, grève la perception subjective de la santé physique, alors même que cette dernière est objectivement impactée. Des lésions physiques issues de l’événement traumatique peuvent entraîner un impact psychique majeur eu égard au déficit fonctionnel, aux séquelles esthétiques, aux douleurs et dysesthésies.

Les expressions somatoformes :

Trouble douloureux post-traumatique : Dans les suites d’un traumatisme psychique contemporain d’une blessure organique, des sensations physiques persistantes issues de l’accident comme des douleurs ou des dysesthésies peuvent réitérer le drame, tel un équivalent de répétitions traumatiques corporelles (Beckham et al., 1998 ; El-Hage et al., 2006 ; Gil et al., 2005). Ces perceptions physiques peuvent aussi déclencher d’autres reviviscences (proprioceptives en cas d’agression, visuelles et olfactives rappelant la blessure organique initiale).

Conversion post-traumatique : Souvent déficitaire, le symptôme conversif présente une concordance de siège corporel avec la fonction physiologique impactée par le trauma (cécité devant un objet se rapprochant dangereusement de l’œil, aphonie dans les suites de l’incapacité à prévenir un drame, paralysie en cas de chute) (Auxéméry, 2014 ; Roelofs et al., 2005 ; Voon et al., 2010). Le symptôme conversif prend parfois l’aspect d’un équivalent de reviviscence, en ce sens qu’il fixe la réaction psycho-comportementale per-traumatique.

Trouble de somatisation : Les somatisations anxieuses constituent ici des symptômes fonctionnels concernant les sphères cardiopulmonaires, neurologiques, gastro-intestinales, rhumatologiques, etc. (Andersen et al., 2010). Ces perceptions corporelles anxieuses, souvent ressenties dès l’instant traumatique, peuvent se remanifester parallèlement aux reviviscences, ou devenir permanentes.

L’altérations psychosomatiques et somatiques : Des troubles psychosomatiques peuvent résulter du stress entretenu par le trouble post-traumatique, impliquant des conséquences cutanées (psoriasis en goutte, eczéma, canitie), digestives (gastrite de stress, entérocolopathies inflammatoires), cardiovasculaires (hypertension artérielle, athéromatose), endocriniennes (diabète, dysthyroïdies), auto-immunes, etc. (Harder et al., 2011 ; Sundquist et al., 2016 ; Tagay et al., 2005). Notons également que les personnes traumatisées souffrent parfois de lésions organiques issues de comportements à risque entraînés ou favorisés par les conséquences de la blessure psychique : usage de drogues, conduites auto- et/ou hétéro-agressives, accidents de voiture, infections sexuellement transmissibles.

La comorbidité entre trouble psychique post-traumatique et syndrome post-commotionnel : Dans les suites de traumatismes crâniens de diverses intensités, tous types de troubles psychiques (et/ou neuropsychiques) peuvent apparaître (Ahl, Siolin & Mohseni, 2017 ; Deb et al., 1999 ; Fann et al., 2004 ; Fujii & Ahmed, 2002 ; Kopoken et al., 2002). Après un traumatisme crânien « léger », un syndrome post-commotionnel peut survenir d’autant plus fréquemment qu’un trouble psychique post-traumatique est présent (Schneiderman, Braver & Kang, 2008). Apparaissant après quelques jours ou semaines suivant le traumatisme crânien, le syndrome post-commotionnel se caractérise par une absence de parallélisme anatomoclinique entre la richesse des plaintes subjectives et la pauvreté de l’examen physique comme des explorations complémentaires de routine (des marqueurs neurobiologiques existent en recherche). Le syndrome post-commotionnel s’établit aux confins de symptômes généraux (fatigue, troubles du sommeil), somatiques (céphalées, vertiges), cognitifs (difficultés de mémorisation et de concentration) et affectifs (irritabilité, intolérance au stress, labilité émotionnelle, dépressivité, apathie, anxiété) (ACRM, 1993 ; Holm et al., 2005).

▶  Retentissement du trauma sur les fonctions instinctuelles et neuropsychologiques, les comportements, la personnalité, les capacités d’adaptation

Le vécu traumatique peut entraîner une rupture dans la trajectoire d’un sujet, autant dans son fonctionnement physiologique individuel que dans ses liens sociaux.

Les atteintes des fonctions instinctuelles :

Troubles du sommeil : s’associant à l’insomnie d’endormissement causée par la peur des cauchemars, à l’insomnie terminale favorisée par l’hypervigilance et aux cauchemars de répétition survenant en dehors des phases paradoxales, des cauchemars non traumatiques surviennent souvent lors des phases de sommeil paradoxal. Les nuits peuvent aussi être ponctuées de terreurs nocturnes, de crises d’angoisse et de somnambulisme (Krakow et al., 2000 ; Hartman et al., 2001).

Troubles du comportement alimentaire : des modifications du comportement alimentaire sont parfois retrouvées (anorexie/boulimie, grignotage, hyperphagie) (Brewerton et al., 2017 ; Vierling et al., 2015).

Dysfonctions sexuelles : un effondrement de la libido est fréquent, tout comme des troubles sexuels avec douleurs (Breyer et al., 2016 ; Yehuda, Lehrner & Rosenbaum, 2015).

Les troubles neuropsychologiques : Des atteintes cognitives sont fréquentes concernant l’attention, la mémoire (déficit en mémoire de travail et mémoire déclarative surtout) et les fonctions exécutives (altération de la flexibilité mentale, défaut d’inhibition essentiellement) (Auxéméry, 2014).

Les troubles des conduites :

Usages problématiques de substances psychoactives, addictions comportementales : Des consommations de substances psychoactives licites ou illicites sont souvent secondaires aux troubles post-traumatiques, notamment en vue d’un apaisement anxiolytique et somnifère. L’alcoolo-tabagisme reste l’addiction la plus fréquente mais les pharmacodépendances, particulièrement aux benzodiazépines et aux opioïdes sont souvent comorbides dans un contexte de poly-consommation (Breslau, Davis & Schultz, 2003 ; Ouimette et al., 2010 ; Norman et al., 2008). Des répétitions de comportements prenant l’aspect de compulsions ou d’addictions comportementales sont possibles (addiction aux jeux vidéo mimant le trauma, comportements à risque, automutilations).

Conduites auto- et hétéro-agressives : Les sujets psychotraumatisés peuvent mettre en danger leur intégrité au moyen d’équivalents suicidaires qui sont autant de reconfrontations à la mort : conduites auto- et/ou hétéro-agressives, conduite automobile dangereuse, conduites sexuelles à risque, prises de drogues (Kimbrel et al., 2016 ; McKinney, Hirsch & Britton, 2017 ; Pollock et al., 1990).

Les modifications de la personnalité : Des événements à caractère traumatique, l’exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l’intégrité corporelle (séquelle de blessures, amputations, présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d’obus) sont susceptibles d’entraîner des modifications durables de la personnalité (Crocq, 1999 ; Décret, 1992 ; Richman & Frueh, 1997). Ces manifestations expriment souvent une discontinuité avec le style d’existence antérieur (Sellbom & Bagby, 2009 ; Tsai et al., 2014). Si les réactions sont variables par la mise en tension des moyens de défense psychique, une caractéristique quasi constante est que le sujet souffrant de reviviscences s’isole de ses semblables.

Les difficultés d’adaptation professionnelle et privée : Lorsqu’un sujet a été blessé dans le cadre de son travail (chauffeur de bus agressé, guichetier braqué, militaire blessé), les motivations à la profession sont particulièrement mises à l’épreuve et une désadaptation professionnelle peut survenir (Lin, Lin & Siu, 2016 ; Swearingen et al., 2017). Plus globalement, le retour à la « vie d’avant » est parfois complexe du fait de la blessure psychique et de ses conséquences. Les activités d’agrément peuvent être contrariées. Des problèmes familiaux sont fréquents (rupture conjugale, difficulté dans l’éducation des enfants, mise en danger financière) (Vogt et al., 2017).

Ainsi, nous avons détaillé un panorama actuel des troubles psychiques post-traumatiques afin d’inciter les cliniciens et les chercheurs à développer leurs outils, au-delà des classifications antérieures. En effet, cette complexité des conséquences psychiques des traumatismes entraîne souvent des retards de soins et/ou des indemnisations partielles des dommages éprouvés. Pourvoyeuse de tableaux cliniques sévères, l’intrication de nombreux symptômes est parfois confusogène à tel point que l’origine traumatique des souffrances reste masquée par d’autres difficultés plus apparentes. Or, seule la reconnaissance précise de la situation clinique dans son ensemble permettra de mettre en œuvre les soins les plus adaptés, et les plus diligents, afin d’améliorer le pronostic.

Au-delà d’une classification diagnostique, les approches dimensionnelles et psychopathologiques permettent de considérer la singularité de chaque parcours clinique et thérapeutique

N’oublions jamais que la grande majorité des recherches scientifiques ont, dans le champ médico-psychologique, visé à faciliter le parcours thérapeutique. Ici, au plus proche de chaque patient, une approche uniquement en termes de classification nous semble insuffisante. Voilà pourquoi nous développons, en guise de discussion, l’intérêt d’adjoindre à l’évaluation clinique séméiologique catégorielle d’autres perspectives telles les approches dimensionnelles et psychodynamiques qui permettent d’affiner l’analyse et, in fine, d’évaluer précisément l’efficacité des soins.

▶  Approche dimensionnelle du symptôme et évaluation globale du fonctionnement

Alors que de nombreux travaux de la littérature ont élaboré des classifications davantage dimensionnelles que catégorielles, nous avons choisi de rappeler les modèles destinés à reconnaître le dommage psychique : pension militaire d’invalidité et approche évaluative du handicap.

Le code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre : Nous souhaitons partager un texte remarquable, car unique sur le fond et la forme : le guide-barème officiel de l’évaluation clinique des troubles psychiques post-traumatiques concernant les personnes victimes de guerre et d’attentats. Dans le champ de la psychotraumatologie, les éléments constitutifs de l’évaluation clinique sont affirmés indépendants de toute limitation nosographique. L’approche phénoménologique est privilégiée tant elle permet de témoigner de la souffrance psychique appréciée à partir de l’importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est définie comme éprouvée consciemment ou non par le sujet, et/ou perçue par son entourage, ce qui implique une analyse globale du patient au sein de son environnement familial et professionnel. Doivent également être recherchés une perte de capacité relationnelle et/ou un rétrécissement de la liberté existentielle, en particulier concernant le mode de relation à autrui. Font aussi l’objet d’une analyse clinique le degré d’adéquation des conduites aux situations, la capacité de contrôle des affects et des actes, le degré de tolérance à l’angoisse et à la peur, l’aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l’expérience acquise, les possibilités de créativité, d’orientation personnelle et de projet. Par ailleurs, le texte martèle que si une approche catégorielle peut être utile, elle s’associe nécessairement à une appréciation dimensionnelle, d’autant que certains symptômes post-traumatiques fluctuent et « appartiennent » à différentes entités nosographiques du fait de supports psychopathologiques et/ou neurobiologiques partagés.

La détermination de l’incapacité en référence à la législation considérant le handicap : Le décret n° 2007-1574 du 6 novembre 2007 intégrant le Code de l’action sociale et des familles présente un guide-barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées. Au sein de ce système où la nosographie importe peu, la notion de trouble psychique post-traumatique n’apparaît pas explicitement. Un diagnostic ne permet pas, à lui seul, une évaluation du handicap qui varie avec le stade évolutif, les thérapeutiques mises en œuvre, et en fonction de l’interaction de la personne avec son environnement. La détermination de l’incapacité s’appuie sur une analyse des interactions entre trois dimensions du handicap : (i) la déficience correspondant à la notion d’altération de fonction ; (ii) l’incapacité résultante en termes de limitation d’activité ; (iii) le désavantage en tant que limitation de l’accomplissement d’un rôle social en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs socioculturels. Ces trois axes restent étroitement liés mais ils peuvent évoluer différemment dans le temps, tout en variant d’une personne à l’autre y compris lorsque le handicap est lié à une même origine. Le praticien se doit ainsi d’analyser in concreto les conséquences d’une souffrance dans les actes de la vie quotidienne, en prenant naturellement en compte le retentissement relationnel sur la vie sociale et en particulier les relations avec le milieu professionnel. Pour mémoire, détaillons les fonctions principales à apprécier : volition (apragmatisme, négativisme, compulsions, ambivalence, inhibition, etc.), cours et contenu de la pensée (idées obsessionnelles, fuite ou incohérence des idées, lenteur de la pensée, appauvrissement de la pensée, délire, etc.), perception (illusions, hallucinations, déréalisation, etc.), communication (logorrhée, stéréotypies gestuelles ou déficitaires, troubles fonctionnels, bégaiement, mutisme, repli autistique, etc.), comportement (agressivité, agitation, théâtralisme, automutilation, comportements phobiques, rites obsessionnels, instabilité, inhibition, etc.), humeur, conscience et vigilance, intellect (mémoire, attention, jugement, calcul, orientation temporo-spatiale, etc.), vie émotionnelle et affective (anxiété, angoisse, doute, indifférence affective, discordance affective, instabilité affective, troubles du caractère, immaturité affective, labilité émotionnelle, irritabilité, pauvreté des affects, etc.), et enfin, expression somatique de la souffrance psychique (somatisations, altération grave de l’état général, etc.).

▶  Une nécessaire analyse psychopathologique de chaque situation clinique

On ne peut se limiter à une approche sémiologique des situations cliniques aussi riches et complexe soient-elles. Il est impératif de tenir compte des processus psychopathologiques qui les accompagnent et peut-être pour une part les déterminent.

Au-delà de l’approche séméiologique, le traumatisme psychique doit essentiellement être compris au cas par cas

Ouvrons la réflexion en nous intéressant au modèle psychodynamique, modèle le plus ancien dans le domaine de la psychotraumatologie qui offre de penser la complexité tant de la structuration psychopathologique du trauma que des multiples formes cliniques des troubles psychiques post-traumatiques. Pour cette conception, un événement « extérieur » n’est pas simplement traumatique en tant que tel : il s’inscrit au sein d’une origine résonante de l’ordre psychique acquis des différents stades du développement, des expériences vécues, de sa construction psychique et neuropsychique. Tout en possédant potentiellement un mécanisme psychopathologique similaire chez tout homme, une expérience traumatique intéresse ici le singulier en tant qu’interrogation de la subjectivité d’un sujet. Un même fait horrifiant historiquement et géographiquement documenté peut rester un « non-événement traumatique » pour une majorité de ses protagonistes, alors qu’il est susceptible d’induire un trauma chez quelques autres. Même pour chacun de ces sujets psychotraumatisés, l’événement traumatique n’est pas identique, comme en témoigne la diversité des reviviscences. Le trauma s’établit subjectivement en fonction de la singularité psychique, originalité issue de fondations signifiantes uniques. Alors que les tirs retentissent et que quelques blessés sont déjà à déplorer dans la colonne, cette compagnie de combat progresse, durant la nuit, sur un charnier. Chacun de ces soldats a globalement vécu le même fait de guerre. Pour beaucoup, cet événement restera un moment majeur dans leur histoire mais sans s’exprimer sur un mode pathologique. Différemment, quelques autres resteront hantés par leurs reviviscences de cette nuit-là qui reviendront, encore et encore, des années après, troubler leur sommeil. Le fait marquant traversé reste globalement « le même » pour tous. Chacun en retiendra une réalité témoignant de sa subjectivité. Parmi les hommes ressortis traumatisés de cet enfer, aucun n’a été perturbé par les mêmes sensations. À l’intérieur du drame vécu par eux, se distinguent des images, des sons et des sensations corporelles se détachant nettement – par leur acmé d’horreur – du reste de la scène globale. Dans ses pieds et ses jambes, tel militaire ressent encore la vibration des os des macchabées qui craquaient sous les siens. Un autre garda pendant des années, lorsqu’il se rendait à pied à sa caserne, cette sensation qu’il avait connue quand sa cheville s’était un instant enfoncée dans la terre meuble de ce grand cimetière. Un autre encore, ayant senti l’éclat d’une balle dans son épaule, restait perturbé par l’extrême concentration qu’il déployait sur sa marche, comme pour éloigner la douleur et la peur : « Je suis encore-là, je suis encore-là », se chuchotait-il à chaque foulée pour se rassurer de ne pas être, déjà, passé à l’au-dessous. Enfin, un autre soldat reste figé à la vue de ce qu’il croyait alors être un sein coupé, sans certitude que cette image gardée en tête n’était pas quelque imagination face à un fugace relief entraperçu sur le sol. L’on pourrait supposer que le hasard joue ici un rôle en attirant l’attention vers tel ou tel « détail », marcher sur ce qu’il ne faut pas, prendre un éclat de balle à la place du voisin. Surpassant l’aléa, l’interprétation des sensations et leur vécu subjectif sont pleinement déterminants : ils s’établissent à partir des réseaux de significations préexistants d’un sujet singulier autant qu’il s’avère construit par ceux-ci. En d’autres termes, les signifiés recrutés ne proviennent pas de nulle part : ils appartiennent aux systèmes signifiés antérieurs. Surgissant de l’« extérieur », l’événement n’apparaît pas simplement traumatique en tant que tel : il s’inscrit au sein d’une origine, d’une trajectoire réfléchie de l’ordre des significations construit au gré du parcours de vie. Constituant l’état physiologique de tout être humain, non pathologique dans la majorité des cas, une organisation neuropsychique singulière s’avère présente antérieurement à la confrontation potentiellement traumatogène. Alors, à un moment précis, en réaction à un événement, une blessure psychique se constituera, ou non, en fonction d’une signification issue d’un réseau signifié unique. Profitons-en pour récuser ce que voudraient nous faire croire certains assureurs ou agresseurs afin d’échapper à leurs responsabilités : ce n’est pas parce que l’histoire individuelle est éprouvée que cela constitue un « état antérieur » de la personne victime sur le plan médico-légal. Un traumatisme psychique s’établit le plus souvent sur un fonctionnement psychique « normal », c’est à dire non pathologique selon les points de vue de la psychiatrie, ni psychopathologique selon les regards de la psychologie clinique. Et quand bien même la structuration psychique antérieure pouvait être considérée en souffrance, avec une maladie schizophrénique par exemple, ou un trouble anxieux avéré, ce ne sont en général pas ces éléments pathologiques qui créent les reviviscences. Au cœur de l’organisation psychique, le trauma s’inscrit par résonance d’expériences de vie antérieurement non élaborées, de conflits irrésolus, de clivages entre affects et représentations : tout le monde en détient. Cette mobilisation de la singularité arrive à un instant précis du parcours biographique de quelqu’un. Rappelons pour exemple qu’un personnel soignant ou un soldat sont amenés à régulièrement côtoyer la mort, voire à l’éprouver à maintes reprises, sans souffrir de blessure psychique. Mais un jour, un fait particulier, ressemblant aux autres déjà traversés, entraînera un trauma, et non pas un trouble de l’adaptation ou un trouble dépressif réactionnel qui auraient disparu à l’exclusion des facteurs de stress. Entre temps, modifiant les repères signifiés, un enfant est né. Ou alors, fragilisant le tissu des représentations, le sujet traverse une période d’épuisement professionnel. Mais au-delà de la subjectivité individuelle, l’intensité de certaines confrontations telles des agressions graves ou des catastrophes macrosociales comme un génocide, semble entraîner des blessures psychiques chez tout individu, voire à l’échelle d’une population.

La part sociétale du traumatisme

Alors que chaque sujet produit au cours de son existence un système de significations en lien avec une construction psychique unique, celui-ci persiste issu de, et souvent reste chapeauté par, l’essence communautaire de réseaux signifiés socles que nous appelons « subjectivité sociétale » (Auxéméry, 2015). Par « sociétal », entendons tout groupe structuré jusqu’à l’échelle microsociale. De générations en générations, une trace peut se pérenniser, s’assombrir avec le temps, telle une lacune, béance attractive à la manière d’un trou noir. Constitutive de l’éprouver traumatique, convoquée, la subjectivité individuelle n’éclipse point les fondations constitutionnelles sur lesquelles elle s’est construite et s’appuie, fût-ce par opposition. Ici, le traumatisme psychique peut correspondre à une blessure individuelle et « commune » en tant que mise en défaut d’un partage, de croyances ancestrales ancrées dans la mémoire collective, définissant la culture. Par l’effondrement des certitudes acquises, les schémas cognitifs transmis par l’éducation, la langue, et tout ce qui fonde l’appartenance à une société, le trauma ébranle les réseaux de significations individuels et groupaux. L’« anomie » traumatique détient ici une acception supplémentaire en référence au sociologue Durkheim qui développe ce terme dès 1897 dans Le Suicide pour caractériser la perdition d’un individu confronté à la perte de pouvoir des valeurs, l’incompatibilité des règles sociales changeant trop brutalement pour lui (Durkheim, 1897). L’horreur s’avère d’autant plus à risque traumatogène qu’elle vient mettre en défaut les fondamentaux de l’homme, les assises d’un réseau signifié commun à une culture, voire à toutes les cultures, c’est à dire à la condition humaine. Tel est le cas du meurtre, du viol, de la torture, des génocides. Rupture des lois de l’homme, rupture d’humanité. Aussi, la traversée de grandes crises civilisationnelles, en période de guerre le plus souvent, atteint durablement les esprits, à se répéter vers la re-der des ders… Où il n’y a pas de pourquoi, particulièrement dans le cas d’une tentative de destruction d’un peuple, d’une ethnie, d’une religion, disons d’une culture, ceux en réchappant témoignent souvent silencieusement, ces vidures poursuivent. Les contextes politiques oppresseurs imposant une langue, interdisant une autre, brûlant les livres, faisant disparaître les marques d’une culture, allant jusqu’à effacer les noms de famille sur les tombeaux, ou remplacer les vivants par des numéros, sont assurément plus traumatogènes. Aujourd’hui, dans notre occident contemporain, l’on peut craindre que la modification des capacités langagières causées par l’utilisation extensive des moyens de communication « modernes » ne soit un facteur de risque à la structuration traumatique. La société mondialisée et hyperconnectée de l’instant et du clavardage pourrait n’être plus assez protectrice pour nombre de ses membres. Ce qui demeure invariable, dans la formalisation théorique du moins, s’avère la constance définitionnelle du trauma constituée de la confrontation d’un être humain à la mort, à une forme d’indicible difficilement réductible. Au fond de son inconscient, Freud affirmait que chacun vivait au présent de l’immortalité sans croire réellement à sa fin, ce qui permet de vivre (Freud, 1951). Témoignant d’un instinct de survie issu des fondations biologiques de tout être vivant, l’impossibilité de « vivre la mort » apparaît ancrée dans nos réseaux de significations et se manifeste par l’indicibilité, traumatique en tant que telle : être déserté par le langage heurte la condition d’être parlant. Et pourtant, il reste possible d’en dire quelque chose… « À ce moment-là je n’étais plus qu’une bête », témoignait un patient confronté à des exactions et qui, depuis, paraissait incapable de retisser un réseau social. Voie des désocialisations progressives, la perte ponctuelle de la communauté de langage, puis ses ravages traumatiques pérennes, peuvent néanmoins s’apaiser par le rétablissement d’un lien de parole, à l’intérieur du seul esprit du sujet, ou bien favorisé par l’échange avec autrui, selon un cheminement psychothérapeutique, notamment (Auxéméry, 2018). Afin d’instaurer la voie de l’apaisement, encore faut-il que la société œuvre favorablement au soutien des sujets blessés psychiques.

La définition du traumatisme psychique interagit avec le contexte sociétal : d’une part, le trauma s’établit sur la remise en cause brutale de valeurs semblant immuables et, d’autre part, la conception clinique et nosographique du traumatisme psychique change avec l’évolution des idées. La réactualisation de la dénomination officielle des troubles psychiques post-traumatiques à chaque révision de la classification psychiatrique américaine témoigne de cet ancrage du trauma au sein d’une époque. Loin de n’être qu’une sommation ou une moyenne arithmétique des subjectivités individuelles, la subjectivité sociétale correspond au contexte sociopolitique dont les valeurs influent sur de multiples espaces, telles que la définition des diagnostics et leurs prises en charge médico-sociale. Ainsi, le traumatisme psychique s’ancre dans la culture collective jusqu’aux discours le concernant, lesquels se considèrent « scientifiques », ou pas. Les modélisations antérieures, car il ne s’agissait pas de théories, en référence univoque au stress, du côté de certains neurobiologistes, ou, en référence à la confrontation au Réel de la mort, du côté de certains psychanalystes, se rejoignaient du côté de la dissociation et de la répétition. Le stress, comme réaction physiologique réflexe similaire chez tout être, éloigne le sujet de la réflexion. La notion de Réel a pu faire dire à certains que « le trauma n’avait pas de sens », ce qui ne peut qu’étonner aujourd’hui, notamment parce que cette assertion donnait en elle-même un sens. Comment comprendre ces impasses ? Notre hypothèse est que la dissociation traumatique infiltre le discours produit à son égard. Réfutant une approche uniquement objectiviste de l’éprouver traumatique, le point de vue psycholinguistique invite à rapprocher cliniciens et chercheurs (Auxéméry, 2019 ; Auxéméry & Gayraud, 2020). S’ils souffrent de ce qui est classé sous la même étiquette nosographique, l’écoute des personnes blessées psychiques dévoile qu’il n’existe pas deux traumas identiques. Cette différence entre signe et symptôme, évidence pour tout praticien soucieux de la singularité de chaque situation clinique, gagne ici une résonance heuristique : la subjectivité individuelle imprime le trauma et les possibilités de s’en émanciper par compréhension de l’architecture fonctionnelle des réseaux de significations (Auxéméry, 2019).

Conclusion

Notre époque contemporaine s’est engagée vers le développement des connaissances en psychotraumatologie grâce à des éclairages neurobiologiques, psychologiques et anthropologiques. Portés par le champ sociétal, ces discours aident à apaiser l’indicibilité traumatique. En effet, à cause de la blessure psychique éprouvée, les personnes psychotraumatisées taisent le plus souvent leurs souffrances, retardant l’inscription vers les soins et/ou le processus de réparation. Si le syndrome de répétition est aujourd’hui mieux reconnu que naguère, la clinique des troubles psychiques post-traumatiques reste en pratique beaucoup plus complexe. Or les traitements psychothérapiques et pharmacologiques doivent être adaptés au plus près de chaque forme clinique existante. De surcroît, lors de la démarche de réparation juridique du dommage psychique, l’expert mandaté se doit de précisément décrire les éléments médico-psychologiques concernant le fait générateur et les troubles subséquents. À des fins de recherche clinique, d’évaluation expertale, mais aussi de caractérisation administrative et encore, de support pédagogique, l’approche classificatoire des troubles psychiques reste utile. Mais seule l’intégration de multiples dimensions d’analyse permet d’évaluer finement l’organisation psychologique. L’approche psychodynamique du trauma nous semble ici incarner un modèle heuristique : la démarche diagnostique y est également thérapeutique et offre une considération globale de la vie psychique.

De généralités classificatoires à une situation clinique singulière, de principes globaux référencés au stress à une démarche centrée sur le trauma éprouvé par un individu, deux mondes peuvent se rejoindre du côté de la subjectivité. Si l’un des objectifs initiaux des classifications internationales était de diminuer la « subjectivité diagnostique » en psychiatrie, les entités nosographiques n’en demeurent pourtant pas moins changeantes d’une réédition à l’autre, traduisant ce que nous aimons appeler la « subjectivité sociétale ». La validité des diagnostics pourrait malgré tout se majorer à l’avenir par la caractérisation de biomarqueurs sans que nous puissions toutefois savoir si la démarche clinique en serait véritablement bouleversée. La clinique actuelle s’inscrit toujours au cœur d’une pratique concrète aux confins de la transmission d’un savoir d’une génération de praticiens à l’autre et, chez un même thérapeute, d’une expérience changeante en fonction des patients rencontrés. Comment rendre alors compte d’autre chose que d’une expérience éminemment singulière ? Les problématiques sont vastes et la méthodologie dite « scientifique » en référence aux usages du moment pourrait apparaître insuffisante. Au-delà d’une psychiatrie virtuelle, qu’elle soit uniquement administrative ou simplement neurobiologique, nos modèles se doivent également d’être utiles autant à la transmission de l’expérience clinique qu’à une refonte des paradigmes de la recherche scientifique en intégrant, par exemple, le point de vue phénoménologique. Au-delà des reviviscences, il pourrait s’agir ici d’accepter l’incertitude sur le modèle du retour, chez le sujet blessé psychique, à une mémorisation normale, c’est-à-dire toujours changeante, de ce qui fut le trauma.

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Notes

1. Flash mnésique bien référencé dans le temps et l’espace, sans caractère traumatique, tel se rappeler où l’on était lorsque l’on a appris un événement sociétal majeur comme un acte terroriste (sans être directement impliqué). Ce phénomène a été le plus étudié en référence à la mort de J. F. Kennedy, du 11/9, et de l’explosion de la navette spatiale Challenger.

Chapitre 2Adversité et événements traumatiques durant l’enfance, psychopathologie et maladies chroniques à la vie adulte

L’idée selon laquelle notre enfance peut influencer l’adulte que nous sommes est in fine assez triviale. Encore fallait-il dépasser les intuitions et le bon sens et mettre en évidence scientifiquement que ces influences existent et qu’elles peuvent impacter la santé psychologique et physique de ceux qui sont exposés durant leur enfance et leur adolescence à des événements pathogènes. Cette adversité vécue dans le passé semble même déterminer la survenue de maladies chroniques diverses (obésité, cardiopathies, diabète) ou de troubles du comportement en matière de santé (comportements alimentaires, prise de risque, addictions…) à l’âge adulte. Cette adversité peut aller jusqu’à modifier l’expression de nos gènes (épigénétique).

« On peut faire de l’enfant une foule de choses dans les deux premières années de sa vie, le plier, disposer de lui, lui enseigner de bonnes habitudes, le corriger et le punir, sans qu’il arrive quoi que ce soit, sans que l’enfant se venge. Il n’empêche qu’il ne parvient à surmonter sans difficulté l’injustice qui lui a été faite qu’à la condition de pouvoir se défendre, autrement dit à la condition de pouvoir donner à sa souffrance et à sa colère une expression structurée. S’il lui est interdit de réagir, parce que les parents ne supportent pas ses réactions (cris, tristesse, colère) et les interdisent […], l’enfant apprend à se taire. Son mutisme garantit certes l’efficacité des principes d’éducation, mais il recouvre en outre les foyers d’infection de l’évolution ultérieure. »
Miller, 2008

Les conséquences de la maltraitance précoce (Butchart et al., 2006) sont d’autant plus fréquentes et d’autant plus redoutables qu’il existe une fragilité psychologique chez l’enfant. Contrairement à l’adulte, ce dernier n’est capable ni de relativiser, ni de comparer, ni même de reconnaître d’autres personnes ayant subi les mêmes sévices que lui. Sans références à sa disposition, l’enfant se retrouve alors dans l’impossibilité de partager son sentiment de révolte. À vrai dire, il se trouve prisonnier d’une triple impossibilité. D’abord, il lui est impossible d’échapper à sa famille ou à son environnement maltraitant. Ensuite, il se retrouve dans l’impossibilité d’identifier le caractère anormal de ce qu’il vit et donc de pointer du doigt, voire d’accuser ceux qui lui font du mal. Enfin, il ne peut disposer de l’aide nécessaire pour s’échapper et être protégé. La situation est bien entendu plus aiguë encore chez le nourrisson, qui se trouve généralement confiné et exposé en continu au milieu familial pathogène. Sans intervention, ce dernier va développer de graves troubles dès les premiers mois de sa vie, troubles qui semblent d’ailleurs se répercuter sur toute sa vie.

Aussi curieux que cela puisse paraître, la maltraitance envers les enfants et ses répercussions sur la santé physique et psychique ont fait l’objet de peu de travaux de recherche en France, mis à part dans le contexte des enfants placés (Dumaret et al., 1997). Nous sommes ainsi confrontés à un véritable vide culturel et scientifique, qui conduit de nombreuses professions (médecins, soignants, travailleurs sociaux, psychologues…) à ne pas connaître, voire même à occulter les liens entre le vécu traumatique des enfants et des adolescents et ses conséquences à l’âge adulte, non seulement, en termes de troubles psychiques – ce qui somme toute reste assez trivial –, mais également en termes de santé physique et de maladies chroniques. Les psychologues, les psychiatres, les travailleurs sociaux, tout comme les médecins, n’envisagent que rarement ce lien, alors même qu’il constitue une réponse concrète pour la prévention et la prise en charge des malades. Tabou, déni, déficit de connaissances, tout cela nous conduit in fine à oublier qu’un enfant maltraité risque de devenir malade une fois adulte (Tursz, 2010).

Depuis 1998, la littérature anglophone abonde d’articles mettant en évidence la fréquence, la sévérité et les formes multiples des conséquences, à l’âge adulte, de la maltraitance précoce. Les résultats de ces recherches sont issus d’études soit rétrospectives, soit prospectives, ces dernières restant plus rares, malgré leur plus grande validité scientifique, car plus difficiles à mettre en place.

Si les difficultés vécues dans l’enfance peuvent être très diverses (séparation ou décès des parents, maltraitance, conditions de vie pénibles engendrées par la pauvreté, les handicaps ou les accidents de santé, etc.) – la maltraitance n’étant qu’une dimension prise en compte – les conséquences négatives à l’âge adulte peuvent, elles aussi, revêtir de nombreuses formes : violence contre soi-même (addiction, automutilation, etc.), violence à l’égard de l’entourage (agressions, etc.), difficultés d’insertion professionnelle et sociale, espérance de vie réduite, etc. Par ailleurs, ces conséquences peuvent différer selon les catégories de population (en fonction du sexe, de l’âge, des milieux sociaux, etc.) et le milieu culturel, rendant encore plus délicate l’identification des effets inhérents aux événements survenus durant l’enfance.

Enfin, à supposer que les difficultés et leurs conséquences aient été bien identifiées, établir des relations claires et univoques entre la nature des difficultés rencontrées dans l’enfance et la nature des conséquences à l’âge adulte nécessite des approches délicates et de la prudence dans l’interprétation des résultats. Rien n’est définitivement écrit et les phénomènes de résilience en sont l’illustration. Un même traumatisme, voire un même parcours traumatique, aura des conséquences différentes selon les caractéristiques des personnes qui l’auront subi.

Dans ce chapitre, nous présenterons en premier lieu la problématique de l’adversité dont les recherches – bien qu’elles aient plus de 20 ans – restent encore méconnues pour beaucoup. Dans la première partie nous définirons ce qu’est l’adversité, ainsi que ses modalités d’évaluation. Ensuite, nous envisagerons les conséquences que peuvent avoir ces violences vécues dans l’enfance sur la santé psychologique et la santé physique de ces enfants devenus adultes.

Adversité et événements négatifs durant l’enfance : présentation générale

C’est au début des années 1990 que Vincent Felitti (1993), responsable du département de médecine préventive au sein de la clinique Kaiser Permanente à San Diego, en Californie, s’est engagé sur cette voie de recherche. Préoccupé par le constat clinique récurrent d’un fort abandon des soins parmi les patients de la clinique, il s’est décidé à mener une étude sur plus de 100 cas, afin d’envisager un lien entre les événements de vie négatifs auxquels avaient pu être confrontés ses patients durant l’enfance et la présence, à l’âge adulte, de troubles du comportement alimentaire et d’obésité. Il a comparé les résultats obtenus à ceux d’un groupe témoin de patients non obèses. Par le biais d’entretiens, l’étude a indiqué que la prévalence des violences (sexuelles et physiques), la perte précoce des parents, ainsi que l’alcoolisme de ces derniers était massivement plus élevée chez les adultes obèses, que chez les sujets du groupe témoin. Les entretiens ont également révélé que cette obésité était envisagée par les patients obèses comme une manière de se soustraire à l’attention des autres et que la nourriture permettait de compenser et de faire face à la détresse émotionnelle. Cette recherche inaugurale a également mis en évidence une prévalence de la dépression plus élevée chez ces mêmes patients, qui, adultes, étaient de surcroît davantage confrontés à de nombreux problèmes familiaux et conjugaux. Ces résultats ont servi de tremplin à la célèbre étude de Felitti (Felitti et al., 1998) qui s’est attaché à examiner les conséquences à long terme sur la santé des formes multiples et concomitantes de maltraitance et de négligence1 des enfants, ainsi que des facteurs de stress qui pouvaient apparaître dans la sphère domestique. Dans la littérature internationale, les termes d’Adverse Childhood Experiences (ACEs) sont actuellement les plus usités ; nous utiliserons donc l’acronyme ACE(s) et le terme d’adversité tout au long de ce chapitre pour désigner ce concept. La première étude sur les ACEs a été menée aux États-Unis dans le cadre d’une collaboration entre les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le Kaiser Permanente de San Diego entre 1995 et 1997, auprès d’une cohorte d’adultes (n=17 000) nés entre 1900 et 1978. Les participants ont été invités à compléter un questionnaire regroupant huit catégories différentes d’ACEs. Trois formes de violences – physiques, émotionnelles et sexuelles –, ainsi que l’exposition à cinq types de dysfonctionnements domestiques durant l’enfance (par exemple, être témoin de violences domestiques, d’abus de drogues à la maison, vivre sous le même toit qu’un membre de la famille qui souffre de troubles mentaux, présence de discorde ou/et divorce entre les parents) y étaient explorées. Dans un second temps et dans le cadre d’une deuxième vague d’évaluation, Felitti et ses collaborateurs (1998) ont ajouté deux dimensions – la négligence physique et émotionnelle –, portant ainsi le nombre total d’ACEs à dix (Dube et al., 2001). Les résultats de cette étude princeps ont permis de faire plusieurs constats qui ont été à l’origine du développement de ce mouvement de recherche :

L’exposition des enfants à la maltraitance, à la négligence, à la violence domestique et aux facteurs de stress domestique est plutôt répandue. Un homme sur six et une femme sur quatre ont par exemple été victimes de violences sexuelles2 pendant l’enfance (Dube et al., 2005).

81 % à 98 % des participants ont déclaré avoir été confrontés à une ou plusieurs ACEs pendant leur enfance (Dong et al., 2004). Cette étude pionnière sur les ACEs a mis en évidence une relation dose-réponse entre l’adversité durant l’enfance et la présence de comportements à risque (toxicomanie ou comportements sexuels), l’inactivité physique et le risque de mort prématurée (notamment à cause de cardiopathies ischémiques, de cancer, d’accidents vasculaires cérébraux, de maladies respiratoires, de diabète et de suicide).

La présence d’ACEs est associée à un large éventail de problèmes de santé qui commencent à l’adolescence et se poursuivent à l’âge adulte (Figure 2.1). En outre, ces troubles qui apparaissent à l’âge adulte semblent se répercuter sur les enfants de ces adultes maltraités ou négligés dans l’enfance, inscrivant ainsi le processus dans une dynamique intergénérationnelle qui jusque-là n’avait que peu été abordée.

Figure 1.  Dynamique des ACEs selon les périodes de vie

L’exposition des enfants à la maltraitance ou/et à la négligence, à la violence domestique, a un effet toxique sur le développement neurobiologique du cerveau (Teicher et al., 2003).

 Encadré 2.1. Volumes de l’hippocampe et de l’amygdale chez les femmes
présentant un trouble de la personnalité limite
et un traumatisme précoce (Driessen et al., 2000)

Dans cette étude, les auteurs ont émis l’hypothèse que les patientes souffrant de troubles de la personnalité limite (TPL), qui ont été victimes de traumatismes précoces à plusieurs reprises, avaient des volumes de l’hippocampe et de l’amygdale plus petits que les sujets témoins. Les auteurs ont alors supposé que les volumes de ces régions du cerveau étaient négativement corrélés avec les expériences traumatisantes vécues. Dans cette optique, ils ont évalué 21 patientes atteintes de TPL (qui avaient été confrontées à de l’adversité durant l’enfance et l’adolescence) et comparé à un groupe témoin. Les résultats obtenus montrent que les patientes atteintes de TPL présentent un volume de l’hippocampe inférieur de près de 16 % et un volume de l’amygdale inférieur de 8 % à ceux des témoins sains. Le volume de l’hippocampe est corrélé négativement avec l’étendue et la durée du traumatisme précoce.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a par ailleurs reconnu en 2011 toute l’importance de la problématique des ACEs dans le domaine de la santé. Elle anime à cet égard un réseau important au niveau mondial dont la France est d’ailleurs totalement absente. Une telle prise de conscience n’est pas anodine car elle montre qu’au plus haut niveau, les instances de santé mondiales ont pris conscience de la nécessité d’inscrire la compréhension de la survenue des problèmes de santé physique et psychologique en lien avec l’histoire traumatique et le vécu émotionnel dès l’enfance. Une telle position milite pour une ouverture interdisciplinaire de la santé qui se doit de faire appel aux sciences médicales comme aux sciences humaines pour non seulement comprendre, mais aussi mieux prendre en charge les malades.

Définition et éléments épidémiologiques

▶  Définition

Les ACEs correspondent à des événements potentiellement traumatisants qui se produisent dans l’enfance et l’adolescence (jusqu’à 18 ans)3. Il peut s’agir de violence en tout genre (être témoin de la violence dans le foyer ou la communauté, tentative ou suicide d’un membre de la famille…). Les ACEs recouvrent également tous les aspects de l’environnement qui peuvent contribuer à créer un climat d’insécurité pour l’enfant (instabilité des liens, développement dans une famille où il y a de l’addiction, des problèmes de santé mentale, de l’instabilité, en raison de la séparation ou du divorce des parents…). Il peut aussi s’agir de maltraitance, de confrontation à des comportements déviants par rapport aux normes sociales culturelles et cultuelles à partir desquelles l’enfant se construit. La problématique des ACEs est plus large que celle de la maltraitance infantile, qui renvoie de manière plus spécifique à toutes les « formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent4 ou d’exploitation5 commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir » (OMS, 1999). In fine, les ACEs présentent plusieurs particularités. En plus d’être potentiellement traumatogènes et/ou stressantes pour l’enfant – qui n’a aucune possibilité de contrôle (Rosenman & Rodgers, 2004) –, les ACEs s’inscrivent dans la durée (Clark et al., 2010 ; Felitti et al., 1998).

Si la définition de ce qu’est une adversité ou un ACE semble plutôt acquise, force est de constater que les déclinaisons proposées par la plupart des recherches sont à géométrie variable (Liming & Grube, 2018). Ainsi, certaines études utilisent le terme d’ACE pour se focaliser sur la maltraitance des enfants (Afifi et al., 2008) ; d’autres, en revanche, ont élargi cette liste au chômage des parents, au fait d’être témoin de blessures ou de meurtre, à la captivité (Schilling et al., 2007), à la violence communautaire (Hambrick et al., 2018) ou encore à la mort des parents, etc.

Lee Oh et al. (2018) ont proposé une liste élargie des ACEs (Tableau 2.1) qui rassemble et fait une synthèse des recommandations actuelles en vigueur dans le domaine.

Tableau 2.1.  Liste élargie des ACEs (Lee Oh et al., 2018)

Maltraitance des enfants

Difficultés au sein du foyer

Victimisation
par les pairs

Violence communautaire

1. Violences physiques6

6. Abus de substances par les parents

2. Violences sexuelles

7. Maladie mentale des parents

3. Violences émotionnelles7

8. Incarcération des parents

4. Négligences physiques

9. Divorce ou séparation des parents

5. Négligences émotionnelles

ACEs additionnelles

10. Exposition à de la violence physique au domicile

13. Pauvreté

20. Intimidation / harcèlement physique

27. A été témoin de bagarres/combats physiques

11. Exposition à de la violence verbale au domicile

14. Décès des parents ou d’un des parents

21. Intimidation / harcèlement verbal

28. A été témoin de coups donnés avec un poignard ou une arme

12. Fessée

15. Décès d’un frère ou d’une sœur

22. Cyberharcèlement

29. A été témoin de coups de feu donnés avec une arme à feu

16. Placement en famille d’accueil

23. Violence physique dans les fréquentations

17. Violence entres frères et sœurs

24. Violence verbale dans les fréquentations

18. Maladie infantile majeure

25. Violence sexuelle dans les fréquentations

19. Séparation longue due à une mutation ou à l’immigration

26. Rejet par les pairs

On peut considérer ce tableau comme plutôt exhaustif, car il permet d’élargir le spectre des ACEs à des domaines bien plus riches et plus complexes que ceux utilisés dans la première recherche de 1998. En outre, il est à noter que les auteurs ont tenu compte des évolutions technologiques récentes en intégrant une référence au cyberharcèlement qui, chez les jeunes, fait des ravages (O’Brien & Moules, 2010). La problématique de la séparation des parents, bien ancrée dans nos sociétés actuelles, reste toujours une situation difficile à vivre pour les enfants et il était essentiel de compléter la liste des ACEs en intégrant ce phénomène de société. L’immigration d’un proche a également été introduite dans cette liste et l’on peut considérer que c’est là une excellente initiative. Si la question des migrants concerne aujourd’hui tous les pays occidentaux, n’oublions pas qu’il s’agit toujours d’hommes ou de femmes qui ont dû quitter leur famille à cause de la guerre, de la violence ou de la famine. Cette absence du père, de la mère ou des deux parents parfois peut se révéler douloureuse et déstabilisante pour les enfants qui eux restent seuls dans leur pays d’origine chez des proches ou des amis. De telles situations sont en soit pathogènes, source d’angoisse et d’insécurité, le plus grave étant qu’elles fragilisent des générations d’enfants qui se retrouvent seuls et livrés à eux-mêmes. Ces familles accumulent les traumatismes : le traumatisme de ceux qui partent dans l’espoir de jours meilleurs et qui risquent leur vie pour trouver une terre d’accueil où s’implanter ; le traumatisme de ceux qui restent, qui sont souvent des femmes et des enfants, isolés et vulnérables et vivant souvent dans des conditions dangereuses.

▶  L’évaluation des ACEs

Le fait de disposer d’un seul outil permettant de mesurer les ACEs et de le transposer dans n’importe quel pays peut conduire à une meilleure connaissance du phénomène dans le monde entier et favoriser ainsi les comparaisons internationales. C’était l’intention du réseau international de recherche sur les ACEs, dirigé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui a contribué à l’élaboration du Questionnaire international sur les expériences négatives adverses de l’enfance8 (ACE-IQ ; OMS, 2011). L’ACE-IQ est une adaptation de l’échelle par Felitti et al. (1998) qui a été conçue pour être administrée aux personnes âgées de 18 ans et plus. Elle comprend une liste élargie d’ACEs. L’ACE-IQ comprend neuf des dix ACEs d’origine, mais inclut également le mariage (c’est-à-dire notamment l’âge et le consentement), le décès des parents, la violence, l’intimidation ou le harcèlement des pairs, le fait d’avoir été témoin de violences communautaires, ainsi que l’exposition à la guerre ou aux violences collectives. Cet outil a été conçu pour être bref, et il est recommandé de l’intégrer dans des enquêtes sanitaires de santé plus vastes. L’ACE-IQ est donc un outil important qui fait consensus dans la littérature et qui a été utilisé dans de nombreux pays grâce à la prise en compte d’éléments de contexte sociaux et culturels comme les violences communautaires ou collectives. Ce questionnaire présente aussi l’avantage de pouvoir être administré à des adultes comme à des adolescents, ce qui favorisera le développement d’études prospectives et le suivi de cohortes sur de longues périodes. Enfin, l’ACE-IQ a été utilisé depuis dans plusieurs pays, dont l’Allemagne (Wingenfeld et al., 2011), les Pays-Bas (van der Feltz, Cornelis et al., 2019), et la Chine (Chang et al., 2019). Il n’existe pas encore de version française de cet outil ; elle est actuellement en cours de validation (Tarquinio et al., 2020) avec le soutien de l’OMS. Une telle démarche permettra sans doute de contribuer à favoriser le développement de recherches francophones dans le domaine.

▶  Quelques données épidémiologiques

Les études épidémiologiques semblent indiquer que les filles sont plus souvent victimes de violences sexuelles, généralement perpétrées par des hommes proches de la famille (père, grand-père, parrain ou voisin), alors que les garçons, quant à eux, sont davantage victimes de violences physiques ou émotionnelles (souvent par la mère). La fréquence des maltraitances dans l’enfance est relativement élevée. On estime ainsi qu’environ 30 % des personnes, en Europe, ont fait l’objet, à un degré divers de sévérité, de négligences, et que plus de 10 % auraient été victimes de violences sexuelles (Afifi et al., 2011). Dans l’étude de Rosenman et Rodgers (2004) réalisée dans la région de Canberra en Australie auprès de 7 485 personnes – tranches d’âge 20-24, 40-44 et 60-64 ans (Tableau 2.2), les résultats montrent que 60 % des participants ont été confrontés à une forme ou à une autre d’adversité durant l’enfance et que 37 % l’avaient été au moins à deux. Quelles que soient les générations, on observe que ce sont majoritairement les femmes qui ont été confrontées à quatre ACEs ou plus ; à l’inverse, la proportion des hommes qui n’ont jamais été confrontés à des ACEs dans leur vie est toujours supérieure à celle des femmes. Conflits domestiques, psychopathologie parentale et consommation de substances psychoactives sont les adversités les plus courantes. Les violences sexuelles des parents ont été signalées par 1,1 % des personnes interrogées. La génération des personnes âgées de 40 à 44 ans est la plus touchée. Toutefois, force est de constater qu’aucune génération n’est à proprement parler totalement préservée. En la matière, il n’est pas possible d’affirmer que c’était mieux avant ou mieux maintenant.

Tableau 2.2.  Répartition des ACEs selon le sexe et la classe d’âge (Rosenman & Rodgers, 2004)

Classe d’âge

Sexe

20 à 24 ans

40 à 44 ans

60 à 64 ans

Hommes

Femmes

Dans cette étude, comme dans toutes celles réalisées dans le domaine, il apparaît que le genre des victimes reste un paramètre important au niveau de la répartition des ACEs. S’il existe des adversités auxquelles hommes et femmes sont confrontés de manière identique, en revanche, il en est d’autres qui sont massivement plus présentes chez les femmes, davantage exposées que les hommes aux violences verbales, aux humiliations ou encore aux violences sexuelles.

Une étude récente (Afifi et al., 2019) atteste l’importance du phénomène d’adversité durant l’enfance. Les auteurs de cette recherche ont en effet montré que 18,1 % des adultes déclaraient avoir subi des châtiments corporels sévères dans leur enfance, tandis que 46,7 % déclaraient avoir été victimes de maltraitance. D’autres données particulièrement éclairantes sont issues du projet Wold Mental Health de l’OMS9 (Kessler & Ustun, 2008), regroupant plus de 50 000 adultes répartis dans 21 pays. Une conclusion intéressante de l’étude indique que la prévalence des ACEs est quasi identique dans tous les pays, allant de 38,4 % pour les pays riches à 39,1 % pour les pays les plus pauvres. Cependant, il existe tout de même des variations d’un pays à l’autre. Par exemple, si la prévalence des ACEs en Espagne s’élève à 21 % (Perales et al., 2013), elle peut varier selon les études entre 57 % (Schussler-Fiorenza et al., 2014) et 50 % (Sacks & Murphey, 2018) aux États-Unis.

Les conséquences des ACEs sur la santé psychologique et physique

▶  Hypothèses sur les processus en jeu

Il existe plusieurs mécanismes susceptibles d’expliquer en quoi la confrontation à des ACEs durant l’enfance constitue un facteur de risque de survenue de troubles psychopathologiques et de problèmes de santé physiques à l’âge adulte. En effet, les ACEs sont des facteurs de stress précoces et chroniques conduisant à une forme de dérégulation biologique et comportementale. Si chacun d’entre nous donne un sens différent à ce qu’il vit en fonction de ce qu’il est, de ses appartenances sociales et culturelles, ainsi que des soutiens dont il peut bénéficier, il apparaît que la « sensibilisation au stress » est en revanche un mécanisme auquel personne ne semble échapper. Les ACEs sont associés à des changements neurophysiologiques dans le développement du cerveau. Il en résulte que les individus qui ont été souvent confrontés à de l’adversité durant l’enfance peuvent être plus sensibles physiologiquement et psychologiquement aux facteurs de stress ultérieurs. Une des hypothèse proposées (Nusslock & Miller, 2016) est qu’une adversité précoce aurait pour effet de sensibiliser les circuits neuronaux corticoamygdaliens. On parle plus communément des « circuits de la peur ». Ceux-ci sont au nombre de deux. L’un d’entre eux est un circuit court (thalamus-amygdale), rapide mais imprécis, car il assure les réactions de survie, comme la fuite devant le danger et la défense dans un délai très court, avec l’inconvénient de ne transmettre que des informations floues au cortex. L’autre est un circuit long (thalamus-cortex-amygdale), lent mais précis, qui assure une perception précise du stimulus ; sa mise en action nécessite un temps de réaction plus long qui, en cas de danger, peut être fatal. Ces deux circuits débutent en même temps. Ils impliquent des structures cérébrales importantes comme l’amygdale, qui joue un rôle majeur dans le décodage des émotions et dans l’interprétation des émotions d’autrui. Le cortex préfrontal (cingulaire et préfrontal médian) est aussi mobilisé pour contrôler les émotions. La fonction de ce dernier consiste à situer le rapport aux choses dans le présent ; il joue également un rôle de régulation de l’amygdale, responsable de l’expression physiologique de la peur. Si l’amygdale est programmée pour activer les émotions brutes de vigilance, de peur, d’angoisse et de fuite (exemple : je suis en danger, je vais mourir…), le cortex préfrontal, quant à lui, introduit la prise en compte du contexte pour permettre une analyse plus juste de la situation vécue (exemple : il n’y aucune raison que cette personne me fasse du mal, je ne suis pas seul…). Enfin, en ce qui concerne le rôle de l’hippocampe, il permet en premier lieu l’apprentissage du caractère dangereux d’un objet ou d’une situation grâce à la mémoire explicite. C’est lui qui fait en sorte que tous les éléments du contexte dans lequel se passe l’exposition à des ACEs (lieux, objets, odeurs…) deviennent des sources de peur conditionnée, notamment grâce à la mobilisation de la mémoire épisodique et de ses propriétés contextuelles.

L’amygdale agit en quelque sorte comme un déclencheur initial de la réponse de l’organisme au stress. Elle mobilise le système nerveux sympathique et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou axe HHS (pour rappel, cet axe relie les systèmes nerveux central et endocrinien, organise les interactions entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes surrénales et contrôle les réponses au stress). C’est de cette manière que les ACEs augmentent « l’éveil physiologique », en réponse aux facteurs de stress ultérieurs de la vie à l’âge adulte (Miller, Chen & Parker, 2011) car ce processus réactionnel a pour effet d’ouvrir la voie et d’augmenter la sensibilité de l’amygdale, en réponse à l’exposition aux ACEs, conduisant ainsi à une augmentation de l’inflammation qui serait due – fait important – à une sorte d’insensibilité grandissante aux glucocorticoïdes10. Les recherches démontrent en effet que les personnes ayant subi des niveaux élevés d’adversité durant l’enfance ont également des niveaux plus élevés de biomarqueurs inflammatoires (Danese & McEwen, 2012). Cela donne lieu à ce que les spécialistes appellent une « inflammation chronique silencieuse » (ou de bas grade ou de bas niveau), c’est-à-dire une inflammation systémique, sourde, de faible intensité, qui correspond ici à une augmentation lente et progressive du niveau d’inflammation (on parle aussi de bruit de fond inflammatoire). C’est l’installation de cette inflammation chronique qui va favoriser le développement à plus ou moins long terme de pathologies (maladies auto-immunes, diabète, obésité…) (Nusslock & Miller, 2016). Cette activité inflammatoire de bas niveau agirait en lien avec la génétique et le mode de vie des sujets. C’est cet ensemble qui constitue le creuset de la vulnérabilité de ces victimes d’ACEs aux problèmes de santé mentaux et physiques tout au long de leur vie. Ce modèle est très cohérent avec les modèles antérieurs d’ancrage biologique, qui postulent que les ACEs impactent le déploiement de marques épigénétiques, qui affectent les tendances pro-inflammatoires des organismes et interagissent avec les prédispositions génétiques des individus, ainsi qu’avec les comportements de santé qui seront les leurs par la suite (mauvaise alimentation, alcoolisme, abus de drogues, comportement tabagique, absence d’activité physique…). C’est cet ensemble qui serait susceptible de favoriser la survenue de maladies ultérieures.

 Encadré 2.2. Dimensions épigénétiques des ACEs

Les études sur l’épigénétique s’accordent à démontrer que des événements de vie pathogènes comme les ACEs créent des modifications dans l’expression de certains gènes. L’adversité induit notamment une reprogrammation épigénétique des gènes impliqués dans des processus neurobiologiques de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (HHS). L’axe HHS est le système majeur de réponse à un stimulus environnemental perçu comme menaçant ou stressant et implique notamment la libération et l’action des glucocorticoïdes. Le neurotransmetteur sérotonine joue un rôle crucial dans la régulation de l’état émotionnel et son action est modulée par le transporteur de la sérotonine (5-HTT), qui agit sur sa recapture au niveau de la synapse. L’inhibition de la recapture de la sérotonine contribuerait, théoriquement, à l’effet de certains antidépresseurs en cas de dépression, d’anxiété et de trouble obsessionnel compulsif. Enfin, les molécules trophiques, la plus étudiée étant le BDNF (pour brain derived neurotrophic factor), stimulent la croissance, la différenciation et la survie de nouveaux neurones et de leurs synapses. Chez les personnes maltraitées ou stressées, une perturbation épigénétique durable de ces systèmes est associée à une plus grande réactivité au stress, à des troubles cognitifs, émotionnels et comportementaux (Lupien et al., 2009). Plus particulièrement, c’est une perturbation épigénétique des gènes NR3C1 (récepteurs aux glucocorticoïdes) (Turecki et al., 2016) et 5-HTT (Palma-Gudiel et al., 2017) qui a été observée chez les patients souffrant de troubles psychiatriques. Ces signatures moléculaires sont donc visibles chez des personnes qui ont subi des maltraitances dans l’enfance et expliqueraient la vulnérabilité de celles-ci à développer des troubles ultérieurement (Perroud, 2014). Il est notable que dans le cas d’abus sexuels subis pendant l’enfance, l’amplitude des marques épigénétiques soit corrélée à la sévérité et au nombre d’ACEs (Perroud et al., 2011). Ainsi, l’épigénétique ouvre une nouvelle piste de compréhension sur le plan neurobiologique des impacts des ACEs sur la « sensibilité » à développer des pathologies.

Malheureusement, les conséquences des ACEs ne concernent pas seulement la santé mentale. Elles impactent aussi la santé physique (Afifi et al., 2016 ; Goodwin & Wamboldt, 2012 ; McCrory et al., 2015 ; Scott et al., 2008). D’après Sonu, Post et Feinglass (2019), les ACEs déclencheraient l’activation d’un stress toxique qui, à son tour, favoriserait une augmentation de la réponse au stress au niveau du cerveau et des systèmes endocrinien et immunitaire.

Afin de mieux comprendre le lien biologique entre la réponse au stress chronique suscité par la confrontation aux ACEs et la santé physique, le concept d’usure physiologique appelé « charge allostatique » peut être ici convoqué. Exposée à un stress chronique (répétition des ACEs), la physiologie du sujet se trouve alors constamment stimulée ; des années durant, le caractère répétitif du phénomène « use » en quelque sorte la physiologie du sujet exposé au stress produit par les ACEs. Les travaux indiquent clairement que les individus confrontés à plus de deux ACEs au cours de l’enfance (Barboza Solís et al., 2015) font état d’une charge allostatique plus élevée que les autres à l’âge adulte. Or, plus la charge allostatique sera élevée, moins bonne sera la santé des sujets (Barboza Solís et al., 2016). La charge allostatique entraîne un éreintement de l’organisme, qui devient alors moins enclin à lutter efficacement contre les attaques pathogènes externes et/ou internes, ouvrant ainsi la porte à la survenue de problèmes de santé ou de maladies, comme c’est le cas avec l’apparition des maladies métaboliques et/ou cardiovasculaires (Danese & McEwen, 2012).

▶  ACEs et psychopathologies

Quel que soit le type d’ACEs, les études s’entendent sur le fait qu’elles accroissent significativement le risque de survenue à l’âge adulte de troubles psychopathologiques tels que le trouble bipolaire, le trouble de personnalité borderline (Teicher et al., 2013), le trouble dépressif, les troubles anxieux, la dépendance aux substances, les troubles psychotiques, ainsi que le trouble de stress post-traumatique (TSPT ; Scott et al., 2010). Ainsi, plus de 50 % des personnes souffrant d’un trouble bipolaire rapportent avoir été victimes de violences physiques ou sexuelles dans leur enfance (Conus et al., 2010 ; Goldberg et al., 2005). De nombreuses études – tant longitudinales que transversales – ont établi l’association entre les traumatismes de l’enfance et la présence de troubles psychiatriques et neuropsychiatriques à l’âge adulte (Scott et al., 2012). Les études réalisées dans les hôpitaux psychiatriques, auprès d’adultes souffrant de troubles de la personnalité multiple, de personnalité borderline ou encore d’adolescents ayant commis des meurtres, montrent qu’ils sont nombreux à avoir vécu des traumatismes au cours de l’enfance (Horwitz et al., 2001). Plusieurs recherches révèlent que les violences sexuelles – comparées à d’autres – seraient massivement associées à la survenue de troubles relevant à la fois des anciens axe I (les troubles cliniques, comme les troubles de l’anxiété, de l’humeur, psychotiques…) et axe II (les troubles de la personnalité) définis dans le DSM-IV.

Par exemple, le fait d’avoir été victime de violences sexuelles dans l’enfance semble souvent associé à la survenue de troubles du comportement alimentaire, de troubles de la personnalité ou d’épisodes dépressifs. Les femmes victimes de violences sexuelles dans l’enfance présentent en effet plus de pathologies psychiques et ont un risque plus élevé de souffrir d’addictions. Jester et al. (2015) ont mis en évidence que la consommation d’alcool pouvait souvent être reliée à la présence d’ACEs au cours de l’enfance et de l’adolescence des sujets. L’alcool semble avoir ici une fonction adaptative majeure car elle permet de calmer les angoisses et de donner du courage pour affronter un quotidien souvent hanté par les souvenirs du passé. Dube et al. (2003) ont par ailleurs largement mis en évidence l’existence de ce même lien avec l’addiction à d’autres substances comme les drogues. L’adversité dans l’enfance est donc actuellement considérée comme un facteur important à prendre en compte dans la compréhension des processus qui conduisent aux addictions (cf. Chapitre 8 sur les addictions).

Par ailleurs, la confrontation aux ACEs peut également contribuer au développement d’un TSPT et ce, de deux manières. D’abord, parce que le TSPT peut être la réponse réactionnelle aux ACEs ; on parle dans cas de traumatisme de référence, de souvenir source ou encore de souvenir inaugural. Ensuite, et de manière plus indirecte, l’exposition à des ACEs peut laisser des traces dans la mémoire épisodique qui pourront être réactivées ultérieurement, lorsque ces personnes devenues adultes se trouveront exposées à d’autres traumatismes ou à des situations de stress (Sachs-Ericsson et al., 2016). Au vu de ces éléments, l’absence de troubles psychologiques durant l’enfance ne doit leurrer ni les professionnels de santé ni les éducateurs en charge de ces enfants. Les ACEs laissent toujours une empreinte chez les victimes qui les subissent. C’est là une dimension qu’il ne faut jamais perdre de vue ! Ces cicatrices psychiques peuvent demeurer muettes pendant très longtemps puis, des années plus tard, se révéler au grand jour, lorsque l’individu, devenu adulte, est confronté à des événements de vie négatifs. Ces derniers jouent alors le rôle d’indices de rappel qui vont réveiller les traces mnésiques de ces ACEs. C’est pourquoi les réactions émotionnelles particulièrement vives et parfois délétères que peuvent manifester certaines personnes confrontées à des contextes aversifs de la vie quotidienne (stress, conflits personnels ou professionnels, ruptures, licenciement, confrontations à des violences verbales, physiques, ou sexuelles…) doivent être envisagées et comprises en tant qu’expressions de cette réactivation. De tels contextes ne sont dans les faits que des « déclencheurs » de situations adverses et traumatiques antérieures, alors réactivées chez la personne par des éléments divers qu’il s’agit d’explorer, tels que la similitude entre les événements, les caractéristiques physiques de l’environnement ou l’activation d’indices de rappel de nature cognitive (je suis en danger) ou émotionnels (j’ai peur). L’étude d’Oquendo et al. (2005) apporte des arguments complémentaires à cette idée de vulnérabilité psychotraumatique. Certaines recherches montrent en effet que les patients adultes souffrant de TSPT rapportent souvent avoir été confrontés plus jeunes à des violences physiques, psychologiques ou sexuelles. Les ACEs peuvent également tout simplement conduire à l’émergence d’une symptomatologie de TSPT chez l’enfant même.

De nombreux travaux montrent qu’une des conséquences psychopathologiques les plus importantes de la confrontation aux ACEs est le trauma complexe. Pour Collin-Vézina, Milot et Godbout (2019) ce concept de trauma complexe apparaît d’ailleurs comme le plus holistique (cf. Chapitre 5 sur le traumatisme complexe). L’importance clinique de ces séquelles psychotraumatiques sera fonction de l’âge des enfants, du type d’ACEs, ainsi que du caractère répétitif ou non de l’adversité.

Pour Glaser et al. (2006), les effets du traumatisme sont d’autant plus nocifs et durables que ce dernier surviendra tôt dans la vie. Dans leur étude, Ackerman et al. (1998) ont trouvé une prévalence de TSPT de 26 % chez les enfants âgés de 7 à 13 ans victimes d’agressions physiques. Cette prévalence passe à 55 % chez les enfants victimes à la fois d’agressions physiques et sexuelles. Les mêmes auteurs ont par ailleurs mis en évidence qu’une proportion importante d’enfants qui avaient vécu l’adversité durant l’enfance manifestaient des troubles de l’anxiété (39 %), des phobies (36 %), un trouble de l’attention et de l’hyperactivité (29 %), ainsi que des épisodes dépressifs majeurs (13 %).

À long terme, on peut craindre que, sous l’effet du traumatisme, la personnalité de l’enfant alors en bas âge ne subisse des dommages irréversibles, ou qu’elle ne se structure sur un mode pathologique. Ces jeunes enfants et adolescents victimes de maltraitances ou/et de violences sexuelles pourront alors devenir passifs, apathiques et abouliques, ou au contraire, devenir violents et s’adonner à des actes criminels. C’est ce que confirme l’étude réalisée en Allemagne par Krischer et Sevecke (2008) sur des jeunes délinquants détenus en prison qui présentent significativement plus de traumas précoces que les sujets témoins. Il apparaît dans cette recherche qu’un lien existe entre les expériences traumatiques physiques et émotionnelles précoces de l’enfance et la présence à l’âge adulte de troubles psychiques graves (psychose).

Par ailleurs, l’étude de Lin et al. (2016) a montré que la présence d’ACEs de nature sexuelle était associée à l’âge adulte à la consommation de cigarettes, à l’alcoolisme massif, ainsi qu’à la présence d’idées suicidaires et de tentatives de suicide. Sarchiapone et al. (2009), dans une étude réalisée en France et en Italie sur trois groupes différents : 2 groupes de patients (1 en France et 1 en Italie) ayant fait une tentative de suicide et 1 groupe de patients psychiatriques en Italie sans antécédents de tentative de suicide, ont trouvé que le nombre de violences physiques, sexuelles et émotionnelles était significativement plus élevé dans le groupe des patients qui avaient des antécédents de tentative de suicide en comparaison du groupe de sujets qui n’en n’avaient pas.

Notons que la plupart de ces études ont été réalisées dans les pays développés. Une revue de la littérature publiée par Benjet (2010) relève par ailleurs qu’il peut exister des spécificités de certains traumatismes dans les pays à faibles revenus. Benjet montre que, dans ces pays, beaucoup de jeunes sont exposés à la guerre, aux ravages du sida ou encore à des mutilations génitales, constituant autant de phénomènes qui peuvent expliquer – pour une part au moins – les niveaux élevés de TSPT et de dépression observés au sein de la population. Les travaux de Jewkes et al. (2010) en Afrique du Sud confirment ces observations en montrant que la négligence émotionnelle est aussi une réalité des pays moins favorisés et qu’elle se trouve être associée à la dépression chez les femmes ; chez les hommes, cette dépression s’additionne avec l’abus de drogue. Toujours en Afrique du Sud, dans une étude transversale réalisée auprès de 1 140 adolescents de 14 à 18 ans, Suliman et al. (2009) ont observé que les adolescents qui rapportaient un nombre important d’ACEs présentaient des scores de TSPT et de dépression significativement plus élevés que ceux qui n’en présentaient qu’un seul. Enfin, toujours dans le même pays, Slopen et al. (2010) ont montré qu’il existait des liens entre les différents types d’ACEs (maladie mentale des parents, violence familiale, violence physique, violence sexuelle, mort de parent, etc.) vécus durant l’enfance et la présence d’un trauma complexe (cf. Chapitre 5 sur le traumatisme complexe), de troubles de l’humeur, de troubles anxieux et d’abus de substances à la vie adulte.

Ainsi, il apparaît donc assez clairement que l’association entre la présence d’ACEs durant l’enfance et les psychopathologies à l’âge adulte est une réalité qui se retrouve dans tous les milieux et sur tous les continents. Qu’il s’agisse de pays pauvres ou de pays riches, les impacts des adversités sur la santé psychologique des victimes devenues adultes semblent clairement établis. L’étude multicentrique de Kessler et al. (2010) réalisée dans 21 pays confirme cette association. Les auteurs ont ainsi examiné les associations entre 12 ACEs et plusieurs tableaux cliniques du DSM-IV. Il apparaît que quel que soit le pays, toutes les formes d’adversités se sont révélées graves pour la santé psychique des victimes et associées à des risques élevés de présence de troubles de l’humeur, de troubles anxieux ou de troubles du comportement.

▶  Les conséquences sur la santé physique

Depuis plus de 20 ans maintenant, la recherche montre que la confrontation durant l’enfance aux ACEs est associée à l’âge adulte à une moins bonne santé physique (Afifi et al., 2016), voire à un risque de mortalité prématurée accru variant, selon les études, de 57 % à 80 % (Brown et al., 2009 ; Kelly-Irving et al., 2013). L’étude de Felitti et ses collègues de 1998 a constitué à cet égard le premier effort réalisé à grande échelle pour comprendre les effets de l’adversité sur la santé physique des adultes. Ils ont alors clairement montré que le risque en termes de cardiopathies ischémiques, d’accidents vasculaires cérébraux, de diabète, de maladies pulmonaires, de maladies du foie, de cancer ou de fractures du squelette était une réalité qu’il convenait de prendre en compte. Il est apparu très clairement que les adultes qui avaient subi quatre ACEs ou plus durant l’enfance étaient tous en mauvaise santé. Les résultats ont même indiqué une relation dose-réponse entre l’adversité et l’apparition de ces problèmes de santé physique (sauf pour les accidents vasculaires cérébraux et le diabète).

Nous proposons dans la partie suivante de montrer comment depuis plus de 20 ans les recherches n’ont fait qu’attester du lien entre ACEs et la santé physique en général. Puis nous aborderons la question plus spécifique des maladies cardiovasculaires, problématique illustrant parfaitement une des conséquences de l’adversité durant l’enfance : l’apparition des maladies chroniques chez les adultes.

Adversité durant l’enfance et conséquence sur la santé des adultes

De nombreuses études sur les ACEs et les troubles métaboliques démontrent que l’adversité pendant l’enfance est associée à un risque accru de diabète de type 2 et d’obésité à l’âge adulte (Alastalo et al., 2009), confirmant ainsi les observations faites par les premières études de Felitti (Felitti et al., 1998). Les résultats de plusieurs méta-analyses ont permis de rendre compte des effets nocifs de l’adversité sur la santé physique. Par exemple, Danese et Tan (2014) ont analysé la littérature étudiant le lien entre adversité et obésité. Ils ont ainsi montré que les personnes confrontées à des ACEs dans leur enfance avaient plus de risque (1,36 fois plus) de devenir obèses une fois adultes.

Figure 2.  Synthèse des résultats de la méta-analyse
de Hughes et al. (2017)

Le travail réalisé par l’équipe de Hughes en 2017 (Figure 2.2), attestant le lien entre la présence des ACEs et la surreprésentation ou non de certaines pathologies ou comportements à la vie adulte, est de ce point de vue particulièrement éloquent. Il apparaît ainsi que les comportements tabagiques et alcooliques sont fortement liés à la présence des ACEs. C’est le cas aussi de maladies comme le cancer, les MCV (maladies cardiovasculaires) ou les maladies respiratoires qui semblent surreprésentées chez les victimes devenues alors adultes. La pratique de comportements sexuels à risque, la probabilité de développer une pathologie mentale, les addictions aux drogues et les violences intra familiales et psychosociales sont également fortement corrélées à la présence d’ACEs.

La présence d’ACEs (Wegman & Stetler, 2009), notamment la maltraitance des enfants, semble être un facteur de développement de troubles gastro-intestinaux à l’âge adulte. Même si ce lien semble plus modéré, il est à mettre en perspective avec les critères diagnostiques du trauma complexe – dont les troubles intestinaux font partie – et qui peuvent (ou doivent) alerter le clinicien sur la présence possible de violences ou de maltraitance vécues au cours de l’enfance. En examinant les effets cumulés de plusieurs ACEs sur la santé physique, Hughes et al. (2017) ont rapporté que les individus ayant quatre ACEs ou plus étaient significativement plus susceptibles d’avoir des infections sexuellement transmissibles (IST), un cancer et des maladies du foie ou de l’appareil digestif. Les chercheurs ont également montré que le nombre d’ACEs était positivement associé à des fréquences d’hospitalisation plus grandes (Dube et al., 2009).

D’autres chercheurs ont mis en évidence l’existence d’un lien entre les ACEs dans l’enfance et la présence à l’adolescence d’un rythme cardiaque, d’un indice de masse corporelle (IMC) et d’un tour de taille significativement plus élevés (Pretty et al. 2013). En outre, des liens ont été constatés avec le développement de l’hypertension à l’âge adulte (Alastalo et al., 2009).

L’étude prospective de Danese et al. (2009) a également montré que l’adversité durant l’enfance était associée à un plus grand nombre de facteurs de risque métaboliques de maladies liées à l’âge (par exemple, hypertension, hypercholestérolémie, surpoids) au début de l’âge adulte, même si ces résultats ne sont pas toujours confirmés par la recherche. Un tel phénomène est sans doute à mettre en perspective avec des variables modératrices, telles que le sexe, la fréquence, la gravité, la chronicité ou le type d’ACEs subies pendant l’enfance. Par exemple, les femmes qui ont subi des sévices plus graves11 (sévices sexuels et physiques graves pendant l’enfance et l’adolescence) semblent plus susceptibles de souffrir d’hypertension que les femmes exposées à des formes de sévices jugées « moins graves » – violences physiques ou sexuelles plus légères (Riley et al., 2010).

Adversité et cardiopathie

Le champ de la cardiologie s’intéresse depuis quelques années à la problématique des ACEs en lien avec les MCV. Cette discipline reste sans doute l’une des rares dans le champ de la médecine à tenir compte de l’impact des ACEs. À cet égard, un article particulièrement clair de Suglia et al. (2018) affirme avec force la nécessité d’une prise en compte systématique de l’adversité dans l’enfance par les praticiens et les chercheurs du domaine. La figure 2.3 résume parfaitement les choses et précise la manière dont les ACEs activent une physiologie spécifique qui contribue, pour une part au moins, à l’émergence de MCV à la vie adulte. De tels phénomènes ont également fait l’objet de publications par Houppe (2015), ainsi que par Jacquet-Smailovic et Tarquinio (2020 ; 2019) contribuant à développer le cadre d’une compréhension nouvelle de l’étiologie des pathologies cardiaques.

Dans le cas de l’infarctus du myocarde (IDM), par exemple, plusieurs travaux de recherche font état d’un lien significatif entre la survenue de cette pathologie, à l’âge adulte, et le fait d’avoir été confronté à des ACEs dans l’enfance telles que :

violences sexuelles (Goodwin et al., 2004 ; Rich-Edwards et al., 2012) ;

violences physiques (Dong et al., 2004) ;

maltraitance psychologique (menaces, insultes…) (Dong et al., 2004) ;

négligence physique et/ou émotionnelle (Dong et al., 2004 ; Goodwin et al., 2004) ;

avoir été témoin, dans l’enfance, de violences domestiques ou encore avoir grandi dans une famille dont l’un des membres présente un trouble mental ou un abus de substances (Campbell et al., 2016 ; Dong et al., 2004).

Figure 3.  L’adversité comme déterminant dans la survenue des MCV (Suglia et al., 2018)

Comment expliquer le lien entre l’exposition à des expériences adverses dans l’enfance et la survenue de MCV à l’âge adulte (Figure 2.3) ? Selon certaines études, ce lien pourrait être fait par le développement de troubles psychiques tels que la dépression (Campbell et al., 2016), l’anxiété (Iniguez et al., 2016) et le TSPT (McLaughlin et al., 2017) dont souffrent davantage les personnes confrontées précocement à des expériences négatives. D’après Dong et al. (2004), les troubles psychiques pourraient directement favoriser le développement de maladies coronariennes via une cascade de dérèglements neurophysiologiques, hémodynamiques, hémostatiques, endocriniens et immunologiques. Les troubles psychiques pourraient également contribuer à une augmentation du risque de MCV de manière indirecte, via l’adoption de comportements visant à juguler les effets du stress mais néfastes (tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation). Or, comme nous l’avons déjà montré, il s’avère que la confrontation à des ACEs est très souvent associée à des comportements dommageables pour la santé cardiovasculaire, comme par exemple, le tabagisme (Campbell et al., 2015), la consommation importante d’alcool (Fuller-Thomson et al., 2012), la consommation d’autres substances psychoactives et la sédentarité (Dong et al., 2004), ainsi qu’à l’hypertension artérielle et certaines maladies métaboliques, telles que le diabète, l’obésité (Goodwin et al., 2014) ou encore un indice de masse corporel élevé (Rich-Edwards et al., 2012). Mais là encore, ces facteurs de risque cardiovasculaire n’expliquent que partiellement la relation entre les traumas précoces et les MCV. Ainsi, d’autres facteurs seraient susceptibles de jouer un rôle. À cet égard, le stress chronique et aigu dans l’enfance pourrait avoir des répercussions sur le développement de certaines régions cérébrales impliquées dans la planification, la résolution de problèmes, l’auto-régulation comportementale et émotionnelle. Ces altérations cérébrales pourraient prédisposer l’enfant à une hypersensibilité au stress et, plus avant, à une anxiété chronique susceptible d’endommager le système cardiovasculaire (Roy et al., 2010), ainsi qu’à des difficultés d’ordre cognitif, comportemental, social et mental auxquelles il tenterait de faire face en adoptant des comportements nuisibles en termes de santé cardiovasculaire (Gilbert et al., 2015). L’ensemble de ces perturbations, en augmentant la charge allostatique, pourrait endommager le système cardiovasculaire en altérant le fonctionnement endothélial et en contribuant au développement d’un état inflammatoire favorisant des réactions pro-coagulantes et pro-thrombotiques (Wentworth et al., 2013).

Pour conclure avec l’épigénétique

Les maltraitances infantiles et toute autre forme de stress vécu dans l’enfance ou même in utero augmentent le risque de souffrir à l’âge adulte de troubles psychiatriques ou de maladie chroniques. On observe notamment chez les enfants maltraités des anomalies neurobiologiques spécifiques – non retrouvées chez les « non-maltraités » – comme une plus petite taille de l’hippocampe, une hyperactivité relative de l’amygdale, une réduction de l’activité des régions antérieures du cerveau dont le cortex cingulaire antérieur, le cortex orbito-frontal et le cortex préfrontal dorso-latéral ou encore une diminution des télomères, et une espérance de vie réduite (Cohen et al., 2006). Mais ce n’est pas tout ; d’autres recherches assez convaincantes permettent de faire émerger des éléments nouveaux. En effet, la plupart des études s’intéressant à l’épigénétique et à la maltraitance infantile ont trouvé des modifications épigénétiques chez les sujets ayant vécu des maltraitances dans leur enfance, corroborant ainsi ce qui avait été initialement observé chez l’animal. Ces modifications ont tout d’abord été constatées au niveau du gène NR3C1 qui a fait l’objet des premières études dans ce domaine. Plus récemment, des modifications épigénétiques en lien avec l’adversité vécue dans l’enfance ont été rapportées à propos du BDNF12, du FKBP513 ou encore plus récemment en ce qui concerne le microARN14.

Rappelons que l’épigénétique est une branche de la biochimie du développement qui s’est fondée sur un constat paradoxal. Chacune de nos cellules est spécialisée dans une fonction précise. Elle renferme dans son noyau, sous la forme de deux molécules d’ADN, l’ensemble de notre patrimoine génétique. Lors du développement embryonnaire, les cellules se spécialisent en produisant des protéines spécifiques. Les gènes qui codent ces protéines sont alors activés et tous les autres gènes sont inactivés / restent silencieux. L’épigénétique permet d’élucider l’interaction complexe entre prédisposition génétique et facteurs de risque environnementaux à l’échelle de l’individu et de la population. Le domaine de l’épigénétique se concentre sur les modifications biochimiques apposées sur les gènes (comme la méthylation15 de l’ADN, qui est au cœur du processus et qu’il convient de bien comprendre afin de saisir la portée des études dans le domaine) ou sur les protéines liées aux gènes et qui régulent leur activité, mais qui ne sont pas inscrites dans la séquence de l’ADN. Ces modifications sont parfois appelées « empreintes » ou « cicatrices » épigénétiques.

L’épigénétique est donc envisagée ici comme un mécanisme complémentaire au processus lent de la sélection des gènes (phylogénèse), qui s’exprime sous la forme d’une adaptation moléculaire (coping moléculaire) et qui prend la forme d’une plasticité phénotypique en réponse aux changements ou modifications de l’environnement (ontogénèse). Ici, l’environnement pourra concerner les contextes négatifs, psychotraumatiques ou émotionnellement perturbants pour l’individu ou à l’inverse les contextes positifs, favorables ou réparateurs, comme les environnements psychothérapeutiques par exemple.

Les mécanismes épigénétiques sont extrêmement complexes et variés. Ptak et Petronis (2010) rappellent les trois postulats de base de la théorie épigénétique :

Le statut épigénétique d’un individu est bien plus dynamique que sa séquence d’ADN. Il peut être modifié par l’environnement, mais également par le programme développemental ou encore par des effets stochastiques.

Si la plupart des mécanismes épigénétiques disparaissent d’une génération à l’autre, certains signaux peuvent être transmis de façon transgénérationnelle.

Enfin, la régulation épigénétique est nécessaire pour le fonctionnement physiologique du génome comme par exemple dans la régulation de l’activité de certains gènes, l’inactivation d’éléments « parasites » de l’ADN ou encore la ségrégation chromosomique.

L’attrait des découvertes en épigénétique (repris de Kular & Kular, 2019) dans la prise en charge des troubles mentaux repose principalement sur trois caractéristiques que sont la sensibilité (la création de marques épigénétiques dépend principalement de facteurs externes, qu’ils soient physiques, psychologiques ou sociaux), la stabilité (les modifications épigénétiques peuvent être stables dans le temps et réguler durablement l’activité des gènes impliqués) et la réversibilité (ces marques sont possiblement réversibles). Les études épigénétiques s’accordent à démontrer que les événements de vie négatifs créent des modifications moléculaires et biologiques qui convergent vers une altération durable de certains gènes. À titre d’exemple, l’exposition chronique aux hormones du stress, chez les personnes subissant des maltraitances – qu’elles se produisent pendant la période prénatale, la petite enfance, l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte ou à un âge bien plus avancé – engendre une perturbation épigénétique durable et se trouve associée à une plus grande réactivité au stress, ainsi qu’à des troubles cognitifs, émotionnels et comportementaux. La régulation épigénétique de la réponse au stress commencerait dès la vie prénatale et pourrait être directe. C’est ce que montrent certaines études indiquant que l’exposition de femmes enceintes à un traumatisme a des effets sur le développement du nourrisson (Schoenrock & Tarantino, 2014). L’ensemble de ces recherches mettent en évidence une « vulnérabilisation » des enfants sur le plan génétique, ces derniers devenant « à risque » pour le développement, à plus ou moins long terme, de troubles anxieux ou dépressifs. Les stimuli anténataux concernés peuvent être métaboliques. À ce sujet, des études de cohortes, menées à la suite de périodes de grandes famines, comme celle de l’« Hiver de la faim » en 1944 aux Pays-Bas pendant l’occupation, ont permis d’évaluer les conséquences de la dénutrition sur plusieurs générations. Pendant la grossesse, la dénutrition augmente le risque de développement d’un trouble de l’humeur (Brown et al., 1995). Des mécanismes épigénétiques (Tobi et al., 2009) ou toxiques (exposition périnatale de rats au bisphénol A (Xu et al., 2010) ou méthylmercure (Onishchenko et al., 2007) peuvent être à l’origine de l’accroissement d’un tel risque. L’anxiété de la mère serait également un facteur de risque de développement de trouble de l’humeur ; c’est ce que semble montrer une étude qui s’est intéressée au statut neurodéveloppemental d’enfants dont les mères présentaient une anxiété pathologique. Les auteurs ont ainsi mis en évidence une hypodensité de la substance grise, notamment au niveau du cortex préfrontal (Buss et al., 2010).

Depuis la découverte de modifications épigénétiques au niveau du récepteur des glucocorticoïdes (NR3C1) dans le cerveau de rats ayant reçu de faibles niveaux de soins maternels (Weaver et al., 2004), la connaissance du rôle des procédés épigénétiques dans la recherche fondamentale en santé mentale s’est considérablement développée. Ces recherches, transférées chez l’Homme, ont permis d’observer le même résultat dans le cerveau post-mortem de victimes de suicide ayant été exposées au cours de leur enfance à des contextes de vie négatifs et pathogènes (McGowan, 2009). Cette étude pionnière a démontré l’impact de situations traumatiques précoces sur l’expression d’un gène central à la réponse de stress chez l’humain. Depuis, les études soutenant l’idée du rôle potentiel des procédés épigénétiques au niveau de gènes candidats en santé mentale se sont multipliées et continuent de susciter l’intérêt en recherche psychiatrique. Le gène du récepteur des glucocorticoïdes (NR3C1) et le gène FK506 Binding Protein 51 (FKBP5) sont deux des gènes candidats les plus étudiés dans le cadre de leur rôle dans la réponse de stress et, potentiellement, dans le développement et le maintien de différents troubles psychiques (Argentieri, 2017).

La maltraitance infantile reste sans doute la problématique la plus étudiée dans le domaine de l’épigénétique. Dans une étude de Perroud et al. (2011), les auteurs ont ainsi mis en évidence chez les enfants confrontés à la maltraitance une modification du gène NR3C1, ce dernier influençant l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-adrénalien (ou axe HHS – il relie les systèmes nerveux central et endocrinien, constitué des interactions entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes surrénales, il contrôle les réponses au stress). Cette étude été réalisée auprès de sujets présentant différents troubles psychologiques (personnalité limite, trouble dépressif, trouble de stress post-traumatique). Les résultats obtenus montrent que les violences sexuelles dans l’enfance, la gravité, ainsi que le nombre de mauvais traitements sont corrélées positivement avec la méthylation du gène en question. De plus, cette étude permet d’observer que la répétition des violences sexuelles est corrélée de manière exponentielle au pourcentage de méthylation. Ainsi, les événements survenus au début de la vie semblent avoir un impact permanent sur l’axe HHS via le processus de modifications épigénétiques. Pour les auteurs de cette étude, l’activation d’un tel mécanisme neurobiologique déclenché en amont par la maltraitance subie par ces patients est à elle seule susceptible d’expliquer à plus ou moins long terme la survenue des troubles psychopathologiques observés. Tout se passe comme si les événements traumatiques ou émotionnellement négatifs qui surviennent tout au long de la vie laissaient une « signature moléculaire » spécifique qu’il convient alors de mettre en lien avec l’apparition à plus ou moins long terme de troubles ultérieurs (Perroud, 2014). En outre, il semble que l’intensité et la profondeur de ce marquage biologique soient reliées directement à la sévérité et à la répétition des situations traumatiques subies.

D’autres recherches menées dans le domaine de l’épigénétique ont été conduites auprès des rescapés de l’Holocauste juif de la Seconde Guerre mondiale. L’équipe de Rachel Yehuda (Yehuda et al., 2016) a ainsi étudié le processus de méthylation de la cytosine du gène codant pour la protéine 5 de liaison FK506 (FKBP5) chez des survivants de l’Holocauste, mais aussi chez leurs enfants devenus adultes, en les comparant à un groupe témoin. Les résultats obtenus montrent que le traumatisme du vécu concentrationnaire a largement déterminé la méthylation du gène FKBP5. Mais fait surprenant, ce phénomène identique – bien que moindre – a été observé chez les enfants de ces déportés, enfants mis au monde souvent bien longtemps après la période de déportation ! Cette étude est la première démonstration d’une association entre un traumatisme parental avant la conception de l’enfant et la présence d’altérations épigénétiques tant chez le parent exposé que chez sa progéniture. Cette étude a également révélé que l’amplitude des changements génétique chez les enfants était plus importante encore lorsque les deux parents avaient survécu à l’Holocauste (Yehuda et al., 2014).

Au fond, l’épigénétique confirme l’intuition de tous les cliniciens, à savoir qu’on ne peut saisir la problématique psychopathologique des patients qu’à la condition de l’inscrire dans une perspective historique et développementale. Les traumas du passé, ou vécus comme tels, sont autant de facteurs de risque, susceptibles de potentialiser le développement de pathologies psychiques – et sans doute physiques – dans le futur. Cependant, plusieurs études réalisées auprès de l’animal ont mis en évidence que ces modifications n’étaient pas définitives et qu’un ajustement du contexte permettait d’atténuer et de réparer la séquence de programmation épigénétique liée au stress juvénile antérieur. Un environnement riche et stimulant (sur le plan affectif, cognitif et relationnel) à la période de la puberté peut même contrebalancer chez l’adulte les effets négatifs d’une privation sévère de soins maternels pendant les premiers jours de vie. La grande plasticité des empreintes épigénétiques et leur sensibilité aux conditions environnementales donnent aussi une assise biologique à l’idée que rien n’est jamais définitivement fixé.

À cet égard, des études menées chez l’homme ont montré que la psychothérapie constitue une forme de régulation environnementale favorable à l’état épigénétique de patients atteints de trouble de stress post-traumatique. En 2013, Rachel Yehuda et d’autres chercheurs ont proposé une prise en charge psychothérapeutique (psychothérapie d’exposition) à un groupe d’anciens combattants (Yehuda et al., 2013) diagnostiqués avec un TSPT. Des échantillons de sang ont été prélevés avant et après la prise en charge, puis après 3 mois. Les résultats ont ainsi montré que la psychothérapie agissait en retour sur la situation épigénétique des patients et contribuait ainsi à leur guérison non seulement en termes de santé perçue mais aussi en termes de régulation et de réparation de cette fameuse « signature génétique » du trauma. Tout se passe comme si la psychothérapie créait un nouvel environnement propice à la restructuration psychique, ainsi qu’à la « rectification » des cicatrices épigénétiques.

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