Dr PASCAL DOUEK
Préfaces du professeur Amine Benyamina et d’Emmanuelle Fontaine-Domeizel

Le cannabis médical,

Une nouvelle chance
pourquoi ? pour qui ? comment ?

À Camille, ma chère et tendre épouse
À Lazare et Marcus, les deux nouveaux venus
dans le clan familial

Une mauvaise herbe est une plante dont on n’a pas encore trouvé les vertus.

Ralph Waldo Emerson (1803-1882),
philosophe et poète américain

Je trouve moi-même aux herbes des vertus qu’elle [ma grand-mère] ne leur connaît pas, et elle est bien étonnée quand je fais des drogues dont elle voit ensuite le bon effet.

George Sand,
la Petite Fadette (1849)

Avertissement

Le cannabis est une drogue qui présente un certain nombre de risques pour la santé, et de multiples effets secondaires. Il est moins addictif que le tabac ou l’alcool, mais son usage récréatif est néanmoins dangereux pour la santé, notamment pour les jeunes.

Le cannabis médical s’adresse exclusivement à des personnes souffrant de certaines maladies graves pour lesquelles les traitements conventionnels restent sans effet. Son utilisation chez ces malades, et seulement chez ces malades, présente un rapport bénéfices-risques positif.

Cette utilisation doit être encadrée par des professionnels de santé pour assurer la meilleure efficacité et réduire les effets indésirables et le risque d’addiction.

Les variétés de cannabis et les dosages prescrits par les médecins ont pour ambition de se concentrer sur les bénéfices thérapeutiques et d’éviter autant que faire se peut les effets récréatifs. Ce n’est pas parce que le cannabis médical est autorisé pour un certain nombre de malades ou de maladies qu’on peut en conclure qu’il est bon pour la santé.

S’il possède des effets thérapeutiques, ses effets secondaires et les risques qu’il présente pour la santé font qu’il doit être réservé à des personnes malades pour lesquelles seul le médecin pourra évaluer le bénéfice-risque d’une prescription.

La consommation de cannabis chez des personnes en bonne santé n’entre pas dans le cadre du cannabis médical. Elle est répréhensible par la loi et reste sous l’entière responsabilité de celui qui le consomme.

Ce livre n’aborde ni le cannabis récréatif ni sa légalisation.

Préfaces

Professeur Amine Benyamina,
chef du service de psychiatrie et d’addictologie de l’hôpital Paul Brousse (Villejuif)

La révolution du cannabis médical est en marche… mais combien fut long et difficile ce combat ! Après des décennies de prohibition, la France autorise enfin l’accès au cannabis à usage thérapeutique.

Cette plante a de tout temps fait polémique, et chacun porte un regard différent sur elle : stupéfiant, substance festive et récréative, médicament, produit de bien-être, fibre aux multiples emplois industriels… Depuis quelques années pourtant, les applications médicales du cannabis suscitent un immense intérêt.

La révolution du cannabis, c’est un véritable progrès pour des milliers de patients qui, en impasse thérapeutique, sont à la recherche de nouvelles solutions pour soulager leurs douleurs, leur spasticité, leurs nausées et leurs vomissements. Les utilisateurs actuels, pour lesquels s’approvisionner est un véritable parcours du combattant, vont enfin pouvoir sortir de l’illégalité et bénéficier d’un cannabis de qualité pharmaceutique. Quant aux nouveaux patients, l’arrivée du cannabis médical est pour eux une chance, et nul doute qu’ils sauront la saisir.

La révolution du cannabis, c’est aussi une révolution scientifique. Les chercheurs se passionnent désormais pour cette plante, qui n’a pas encore révélé tous ses secrets. Chaque jour, de nouvelles études viennent apporter des preuves de son intérêt dans certaines maladies chroniques, en pédiatrie, en psychiatrie, en neurologie, en gastro-entérologie, en dermatologie… Ce n’est pas la panacée, évidemment, mais le champ de ses applications est large.

La révolution du cannabis, enfin, c’est le nouveau statut que des pays, chaque année plus nombreux, lui ont accordé. En vingt ans, nous sommes passés d’une prohibition mondiale à une reconnaissance par une quarantaine de pays qui, aujourd’hui, le rendent accessible à leurs patients. La France ne pouvait plus longtemps rester à l’écart de ce vaste mouvement.

Ce qui fait la valeur du cannabis médical, c’est sa richesse en molécules naturelles actives. Elles sont plusieurs centaines : des cannabinoïdes, mais aussi des terpénoïdes et des flavonoïdes, qui sont nombreux à posséder un potentiel thérapeutique. À l’heure où les médicaments opiacés sont décriés pour leurs effets secondaires (sédation, constipation), leur risque d’overdose et leur fort potentiel addictif, le cannabis devrait trouver une place naturelle et vertueuse si le corps médical sait s’en emparer.

Il est réservé aux maladies sévères chez des patients en impasse thérapeutique. Il est important de le distinguer du cannabis récréatif. Sa consommation chez les plus jeunes, les adolescents, présente de nombreux inconvénients, qu’il ne faut pas passer sous silence : dépendance, risques neuropsychiatriques, cognitifs, décrochage scolaire…

À l’aube de l’expérimentation française, Pascal Douek, à la fois médecin et patient expert, relève le défi d’informer et d’expliquer au plus grand nombre ce qu’est le cannabis médical, quels sont ses effets bénéfiques et son potentiel d’avenir. Son livre nous propose une vaste photographie de l’état des connaissances actuelles sur ses applications thérapeutiques.

Pascal Douek passe en revue les fondements historiques, les connaissances scientifiques actuelles et il détaille les modalités de l’expérimentation qui devrait commencer au plus tard en janvier 2021. De plus, il apporte des réponses aux principales questions que chacun, malade, proche ou même professionnel de santé, pourra se poser.

En tant que psychiatre et addictologue, j’ai toujours défendu la cause du cannabis médical, et je ne peux que me réjouir de le voir enfin accessible aux malades. La science du cannabis est une science toute jeune : si nous n’avons pas encore les réponses à toutes nos questions, les malades nous témoignent quotidiennement de ses bienfaits.

Emmanuelle Fontaine-Domeizel,
députée des Alpes-de-Haute-Provence

Aujourd’hui en France, des milliers de patients souffrent, attendent et espèrent.

Ils font face à des souffrances quotidiennes, privés qu’ils sont de traitement efficace pour soulager leurs douleurs. Ils sont contraints, souvent en ultime recours, de se procurer du cannabis à usage médical à l’étranger ou sur le marché noir, avec des produits qui ne sont pas toujours de qualité et dans une crainte perpétuelle de répression.

Toutefois, la France a pris conscience de cette « impasse thérapeutique ». Notre pays est désormais prêt à avancer. Comme dans les pays voisins, l’efficacité du cannabis médical semble prouvée, et son usage, accepté, malgré certaines réticences liées aux préjugés et malgré des débats passionnés sur le sujet.

Infirmière, j’ai été confrontée à ces situations de souffrance des patients. J’ai vécu avec eux et leur famille des moments de doute, coincée entre l’impuissance, la réponse illégale et l’espoir.

Je salue l’expérimentation prévue, l’amendement Véran, voté par les parlementaires lors du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2020. Elle sera menée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur 3 000 patients et pour une durée de deux ans, et permettra d’évaluer le circuit de mise à disposition du cannabis à usage médical en France.

Fort de son expertise en tant que médecin, mais également en tant que patient, le docteur Pascal Douek rappelle très justement cette question primordiale de santé publique. Il dresse par ailleurs un panorama complet des autres enjeux liés à l’introduction en France d’un cannabis médical.

Commissaire aux Affaires sociales à l’Assemblée nationale et rapporteure du volet thérapeutique de la mission d’information sur les différents usages du cannabis, je suis confiante quant à l’introduction en France de ce nouveau type de traitement, qui je l’espère pourra répondre aux espérances, mais surtout aux besoins des patients.

Aujourd’hui, ceux-ci nous guident, les professionnels de santé avancent et la population suit. Les voyants sont au vert thérapeutique !

Avant-propos

J’ai 60 ans, et depuis l’âge de 21 ans je cumule un double parcours, celui de médecin (en 1981, j’étais étudiant en médecine) et celui de malade.

Quand on est étudiant à la faculté de médecine, on entend fréquemment parler du syndrome de l’étudiant en médecine. Ce dernier, rapporté pour la première fois en 1908 par George Lincoln Walton1, neurologue à Boston, décrit une forme d’hypocondrie qui touche de nombreux étudiants en médecine, qui craignent d’être atteints des maladies qu’ils étudient.

C’est dans cet état d’esprit qu’à 21 ans je suis saisi de violents symptômes digestifs. Persuadé d’être atteint du syndrome bien connu, je ne me précipite pas tout de suite chez le médecin… à tort. Ce n’est que quelques semaines plus tard qu’on me diagnostique une maladie auto-immune, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, ou MICI. C’est alors que je commence ma seconde carrière, celle de malade chronique.

Trente ans plus tard, à 51 ans, je rencontre à nouveau des soucis de santé : une sclérose en plaques. Tous mes principes et mon organisation de vie volent en éclat. C’est un tournant dans ma vie familiale et professionnelle.

Comme de nombreux malades, je vis l’annonce de cette maladie comme un compte à rebours. Serai-je handicapé ? Et si oui, quand ? Toute maladie chronique invalidante pousse à remettre sa vie à plat et à se poser les questions essentielles.

Je finis par délaisser progressivement mes activités professionnelles pour consacrer du temps à ce qui deviendra mes deux sujets d’intérêt : la médecine, centrée sur la prévention du vieillissement et la longévité, et les associations de patients, les malades et leurs proches.

C’est bien évidemment vers les associations de patients atteints de sclérose en plaques que je me tourne. Pour elles, j’assure des permanences téléphoniques et deviens porte-parole des malades dans de nombreux événements et conférences en France et à l’international.

Dans le cadre de mes engagements associatifs, je suis contacté en septembre 2018 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pour faire partie du comité spécialisé scientifique temporaire (CSST) sur le cannabis médical. L’Agence est alors chargée par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, de constituer ce comité. Sa mission : rendre un avis sur la pertinence du cannabis médical en France. Et mon interlocuteur de préciser que nous ne parlerons pas des médicaments extraits du cannabis, développés par l’industrie pharmaceutique, mais de l’utilisation des fleurs de la plante cannabis sous toutes ses formes.

Je suis surpris d’être contacté sur ce sujet, pour lequel je n’ai ni compétences particulières ni réelle affinité. En fait, je suis sollicité par l’ANSM en raison de mes activités associatives. Si je suis surpris, je suis également fier qu’on me confie cette mission. L’ANSM est une instance gouvernementale, directement rattachée au ministère de la Santé. Rejoindre ce comité d’experts a pour moi une réelle signification. Je représente les patients, en particulier ceux atteints de sclérose en plaques, mais je défends aussi leurs intérêts.

Si, lors de mes permanences téléphoniques hebdomadaires, j’avais entendu quelques malades me parler des bienfaits du cannabis, je n’y avais pas prêté d’attention particulière, et j’étais loin de penser que le cannabis puisse être considéré comme un traitement à part entière.

Je décide alors de me faire ma propre idée. Puisque je collabore avec deux associations de patients, il m’est facile de les solliciter pour qu’elles me mettent en relation avec des utilisateurs de cannabis.

J’en contacte une première, en précisant bien que je veux entrer en contact avec des malades qui utilisent le cannabis à des fins thérapeutiques. Mon interlocutrice me répond qu’il n’y a pas de problème, qu’elle envoie un mail à tous ses représentants régionaux. Alors que je m’attends à crouler sous les appels, un seul malade, lui-même représentant régional, m’appelle… pour me dire : « Moi, je n’en prends pas, mais j’ai un ami pharmacien qui a parmi ses patients des utilisateurs de cannabis thérapeutique. » Raté… je n’aurai rien de plus de cette association.

Je sollicite alors la deuxième association. Elle passe une petite annonce sur son groupe Facebook. Et là, ça accroche. Je reçois les premiers contacts, mais pas directement : les malades ont peur. Peur de parler, peur du système judiciaire français et des éventuelles poursuites. Ils veulent bien témoigner, mais sous couvert d’anonymat. J’ai l’impression de réaliser un reportage sur des trafiquants : pas de téléphone direct, pas de noms mais des surnoms… il ne manque que la voix transformée ! Ces malades souffrent au quotidien et, pour se soulager, ils doivent défier la loi. Ils ont peur de s’exposer et de devoir renoncer à leur traitement.

Je finis par interviewer près d’une dizaine de malades, chacun avec ses souffrances : des douleurs souvent insupportables, de la spasticité (qui se traduit par des raideurs musculaires), des troubles urinaires, des troubles du sommeil, tous symptômes améliorés — selon leurs dires — par le cannabis. Pour ces malades, se procurer leur traitement évoque le parcours du combattant. Certains se fournissent à l’étranger via des amis, d’autres chez des dealers, d’autres encore pratiquent l’autoculture dans leur appartement ou dans leur jardin, avec chez chacun l’angoisse de voir disparaître sa source d’approvisionnement, de se faire prendre ou, pire, d’être dénoncé.

C’est avec ces images en tête que je rejoins le CSST sur le cannabis médical, conscient que je vais devoir défendre les intérêts de ces malades, dont seul le cannabis parvient à soulager un peu les souffrances.

Nous nous retrouvons treize experts : huit médecins spécialistes en pharmacologie, addictologie, psychiatrie, douleur, soins palliatifs, neurologie et neurochirurgie, un sociologue et quatre représentants de patients.

Lors des premières séances, je suis surpris de constater que tous les médecins n’ont pas une vision précise des bienfaits thérapeutiques du cannabis ; il est probable que leurs patients ne s’épanchent pas sur leurs pratiques… Pour certains, le cannabis n’est qu’une drogue entre les mains de dealers, et n’a aucun réel statut médical. Pour d’autres, il n’existe qu’au travers des médicaments issus d’extraits du cannabis, comme le Sativex®, l’Epidyolex® ou le Marinol®. Enfin, les addictologues et les psychiatres ont une vision plus large.

Pendant neuf mois, nous auditons toutes les parties prenantes : les sociétés savantes médicales nous exposent, dans chacune de leur spécialité, l’état des connaissances scientifiques ; les organisations professionnelles nous font part de leur perception et du rôle qu’elles souhaitent tenir ; les experts pharmacologues nous expliquent le mode d’action du cannabis. Ensuite, les associations de patients et d’usagers nous font apprécier la réalité du cannabis médical en France, les pays l’ayant autorisé nous racontent leurs expériences et les enseignements qu’ils en ont tirés et, pour finir, les producteurs industriels internationaux nous présentent leurs gammes de produits et leur mode d’utilisation.

Pendant neuf mois, nous pratiquons une immersion totale dans ce monde, au début peu familier. Bien qu’il soit difficile de quantifier combien de malades consomment du cannabis pour se soulager, nous comprenons vite qu’ils sont bien plus nombreux que nous l’imaginions.

Quelles que soient notre perception et nos convictions initiales, nous sommes tous convaincus de l’utilité du cannabis pour certains malades, réfractaires aux médicaments conventionnels.

En décembre 2018, nous recommandons unanimement à la ministre de la Santé d’autoriser le cannabis médical chez cinq types de malades afin de ne pas les priver d’un bénéfice certain.

En parallèle de nos séances de travail, ma sclérose en plaques, qui s’est transformée une année plus tôt en forme progressive, s’aggrave brutalement. Pour la première séance, j’utilise encore mon scooter ; lors des séances suivantes, c’est avec des béquilles que je me déplace, et en fauteuil roulant pour la dernière. Cette évolution rapide s’accompagne d’une forte spasticité et de douleurs des jambes qu’aucun médicament ne réussit à soulager, même partiellement.

Je me retrouve donc, comme beaucoup de malades, en quête d’une solution alternative, et me tourne tout naturellement vers le cannabis. Appliquer les recettes des malades que j’ai interviewés, oui, mais comment faire quand on se déplace difficilement ?

Je me souviens d’une malade qui se faisait rapporter par une amie du cannabis vendu légalement en Suisse. Moi aussi, j’ai une amie qui va régulièrement en Suisse. Bingo, je lui passe commande pour la même variété, le mango KS. C’est donc avec ce dernier que je fais ma première expérience de cannabis médical. Comme cette malade, je le mâche, l’avale (le goût est très fort et peu agréable) et attends une amélioration sur ma spasticité et mes douleurs… en vain. J’essaie de nouveau, en augmentant la dose, rien à faire.

Lors de nos séances, nous avions audité un neurologue, expert de la sclérose en plaques, qui nous avait expliqué que l’efficacité du cannabis sur la spasticité est obtenue avec des variétés dont les deux principaux actifs, THC et CBD, ont un ratio de 1:1. Cela signifie que la variété de cannabis fournit une quantité égale de THC et de CBD. Or, mon mango KS est composé de moins de 1 % de THC pour 20 % de CBD. C’est loin, très loin du compte !

Il me faut trouver une autre solution. Une de mes amies, à qui je raconte mes déboires, me dit qu’elle connaît un dealer et qu’elle va me procurer une herbe de qualité. Nous décidons de la consommer ensemble, à l’aide d’un vaporisateur, un dispositif conçu pour extraire les principes actifs du cannabis à une température bien inférieure à celle de la combustion d’une cigarette ou d’un joint. Cette fois, c’est l’effet inverse, je suis complètement stone : hallucinations visuelles, auditives, sensorielles, je suis pris de panique. Je me précipite dans mon lit en espérant m’endormir au plus vite. Le lendemain matin, je retrouve une marche un peu plus fluide… à quel prix !

Je comprends alors tous les enjeux du cannabis médical. Il faut disposer d’une variété dont la composition en actifs est connue et, surtout, il faut choisir une variété dont le ratio en principes actifs assure le bénéfice thérapeutique souhaité avec le moins d’effets secondaires possible, sachant que le ratio change selon que l’on veut agir sur les douleurs, la spasticité, l’épilepsie, les nausées, etc. Il n’y a pas un mais des cannabis à usage médical, et chaque variété, selon sa composition en actifs, permet d’obtenir un bénéfice thérapeutique différent.

J’ai interviewé plusieurs malades qui pratiquaient l’autoculture. Ils m’ont raconté avoir dû essayer plusieurs variétés, à l’aveugle, jusqu’à trouver celle qui leur apportait l’effet souhaité. C’est cette variété qu’ils avaient décidé de cultiver, sans connaître sa composition mais en ayant constaté son efficacité.

Le cannabis médical se manie comme un médicament. Il faut d’abord poser un diagnostic, définir l’effet thérapeutique voulu, choisir la bonne variété et prescrire le bon dosage. C’est pour cela qu’il doit être mis entre les mains des professionnels de santé, médecins et pharmaciens, pour accompagner le patient et s’assurer de son efficacité et de sa bonne tolérance.

En France, peu de médecins maîtrisent ce traitement. Ils vont être formés. Et beaucoup de malades qui n’ont pas encore franchi le pas s’interrogent. Il faut les informer. Peu d’ouvrages répondent à toutes les questions que se posent les malades, or le besoin d’information et de pédagogie autour du cannabis médical est bien réel.

J’en ai fait l’expérience lors des permanences téléphoniques que j’effectue avec une association de patients. Lorsque nous avons recommandé l’accès au cannabis médical en décembre 2018, les médias l’ont massivement relayé. Depuis, je reçois de nombreux appels et questions de patients sur leur éligibilité et les modalités d’accès au cannabis médical.

C’est pour ces raisons que j’ai décidé d’écrire ce livre. J’espère qu’il apportera à tous ceux qui s’intéressent au cannabis médical un éclairage sur les connaissances actuelles et qu’ils y trouveront les réponses à leurs principales questions.