© Éditions Albin Michel, 2020

ISBN : 9-782-2-264-56267

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« Mon agenda du sommeil » du Pr. Philip

disponible sur le Google store.

À tous mes collègues
et ami(e)s hospitaliers, médecins et directeurs,
chercheurs et universitaires,
qui m’aident tous les jours
à porter le projet de la médecine du sommeil

Aux professeurs Christian Guilleminault
et Bernard Bioulac
qui m’ont appris à leur manière
comment maturer un projet
et faire croître une discipline.

Fatigue et sommeil, les liaisons dangereuses

La fatigue est le nouveau mal du siècle derrière lequel se cache un véritable fléau : le manque de sommeil. Alors que la durée de travail ne cesse de décroître et celle des congés de s’allonger, on voit les plaintes pour fatigue et l’absentéisme exploser. Si l’hygiène et la prévention sont les nouveaux garants de notre santé – marcher dix mille pas ou manger cinq fruits et légumes –, la qualité de notre sommeil est la grande oubliée des comportements majeurs liés à une bonne santé.

Une enquête récente1 révèle que la durée moyenne de sommeil est passée sous la barre des sept heures. Pire, plus d’un tiers des Français disent dormir moins de six heures par nuit, ce qui constitue un risque sanitaire. Longtemps mal définie par la médecine et souvent associée à des maladies organiques (cancer, dépression, infarctus…) la fatigue est le plus souvent liée à une mauvaise hygiène de vie et à un sommeil perturbé. Usage abusif des écrans et nouveaux modes de transport obligent, nous avons perdu 1 h 30 de sommeil par jour ces trente dernières années : adieu la bonne nuit réparatrice, bonjour la déprime, la perte d’efficacité professionnelle, l’augmentation des pathologies d’hypertension et de diabète, ou l’obésité. Les Français dorment en moyenne 6 h 42 par nuit alors que sont recommandées entre 7 h 30 et 9 heures de sommeil quotidien pour préserver notre système immunitaire, nettoyer et trier toutes les informations de notre cerveau, commencer sa journée en pleine forme et de bonne humeur !

En trente ans de médecine dédiée à la prise en charge des troubles du sommeil, j’ai vu défiler dans mon service universitaire de médecine du sommeil un nombre incalculable de patients en souffrance et en quête de réponses. Ce qui me surprend le plus, c’est la confusion entretenue entre problèmes de sommeil et fatigue : moins d’un patient sur dix se plaint de « somnolence excessive » dans la journée ou de « manque de sommeil » mais presque tous me disent souffrir de fatigue extrême récurrente, qu’ils pensent, à tort ou à raison, liée à leur sommeil.

La fatigue est l’un des motifs de consultation les plus fréquents auprès des médecins, et le burn out (ou syndrome d’épuisement professionnel), inconnu il y a dix ans, est devenu un sujet de préoccupation majeur sur les plans social et politique. Le temps de travail s’oppose à celui des loisirs pour privilégier le bien-être et la qualité de vie, et les adeptes du « 996 » (travail de 9 heures à 21 heures, six jours sur sept) luttent contre les fervents défenseurs des trente-cinq voire trente-deux heures.

Ces éléments alarmants commencent à être connus du grand public, et pourtant on continue à se priver de sommeil. Tout particulièrement dans les sociétés modernes et les grandes communautés urbaines. L’augmentation de la taille des villes va d’ailleurs de pair avec celle de la durée des trajets entre domicile et travail et donc la réduction du temps de sommeil. Ceux qui ont voyagé en Asie auront sans doute été frappés par le nombre d’usagers des trains et métros qui somnolent pendant les trajets, mais sur une distance plus courte, je suis toujours interpellé de voir autant d’hommes et de femmes s’endormir dans l’avion ou le train sur un simple Paris-Bordeaux. La privation d’internet et de téléphone pour une petite heure n’est probablement pas étrangère à ce phénomène…

Pour comprendre la relation complexe entre fatigue et sommeil et avant de vous donner les clés d’une hygiène de sommeil adaptée à vos besoins face au stress de la vie quotidienne, commençons par distinguer clairement fatigue et manque de sommeil.

La fatigue est une difficulté croissante à effectuer une tache physique ou mentale. Elle s’installe progressivement, aboutit à l’allongement du temps nécessaire pour réaliser des taches simples, et conduit à restreindre ces activités, y compris lorsque celles-ci sont ludiques (je n’ai plus envie de sortir car je suis trop fatigué). Ce symptôme complexe peut avoir de nombreuses origines, mais pour le traiter, il y a une solution prioritaire : le repos.

Le manque de sommeil, quant à lui, entraîne une difficulté croissante à se maintenir éveillé qui produit des conséquences qui ressemblent beaucoup à de la fatigue : manque de concentration, lassitude et pénibilité à la réalisation des tâches les plus courantes. À l’extrême, il peut engendrer une sensation d’épuisement associée à des idées noires. Ce qu’il est important de noter, c’est qu’ici le repos n’est d’aucune utilité et que seul le sommeil restaure l’énergie et le bien-être. Des études menées sur des volontaires ont révélé qu’au bout de sept jours de privation de sommeil, il y avait une dissociation entre la baisse des performances objective et la sensation de sommeil2. Les étudiants qui bachotent en se privant de sommeil ont la sensation de s’adapter en une semaine à ce rythme effréné ; il n’en est rien, c’est seulement la sonnette d’alarme qui est débranchée ! Une part importante de la population souffrant de fatigue relève en réalité d’un déficit de sommeil. À ce problème s’ajoute que nombre de patients souffrent d’insomnie subjective (je dors mais je ne m’en rends pas compte) et se plaignent d’une fatigue qui est davantage la conséquence d’une mauvaise hygiène de sommeil que d’un réel trouble du sommeil – que nous apprendrons à identifier et qui nécessite une prise en charge différente.

En réalité, la majorité des personnes qui ont un rythme de travail intense ou affectionnent les festivités nocturnes rognent sur le temps passé au lit et font varier leurs horaires de lever et de coucher sans en avoir pleinement conscience, ce qui induit une fatigue plus ou moins chronique. La pression sociale contrarie aussi nos besoins physiologiques (à l’image de ces mannequins qui s’affament pour rentrer dans une taille 34) et engendre des dérèglements du rythme chronobiologique qu’un sommeil plus long mais ponctuel (la fameuse grasse mat’ du week-end) n’est pas en mesure de corriger. Des chercheurs allemands ont même développé le concept de « jet-lag social3 » pour expliquer ces conflits entre rythmes biologiques et activité sociale.

Si on atteint aujourd’hui une dette de sommeil cumulative dans les pays occidentaux, c’est entre autres choses lié à une méconnaissance totale de l’hygiène du sommeil. Pire, certains domaines comme la politique ou la finance voudraient nous faire croire que dormir peu est synonyme de performance… Quant aux grands hommes et femmes célèbres qui se déclarent « petits dormeurs », on néglige de préciser qu’ils ont développé, au mépris de leur santé, une extraordinaire addiction aux substances « éveillantes », qu’elles soient légales (on dit de Napoléon qu’il ne tenait éveillé que grâce à ses « huit cafetières sur le feu » lors de ses campagnes militaires) ou illégales (nombre de chanteurs de rock’n roll sont morts d’infarctus liés à une surconsommation de cocaïne, propice aux nuits blanches). Une chaîne de grande distribution de vêtements a même récemment affiché une brillante campagne déclarant « la mode ne dort jamais, nous non plus », sous-entendant que dormir serait une perte de temps alors que les premières notions acquises sur les fonctions du sommeil nous enseignent que c’est un état actif qui permet de synthétiser les acquis, des tâches infaisables quand on est en dette de sommeil.

Gare aussi aux nouveaux « gourous » sociaux qui ont développé aux États-Unis le concept de morning miracle, déjà largement relayé en France, qui consiste à se lever deux heures plus tôt chaque matin afin de prendre du temps pour soi… On aboutit à une excellente façon de développer à court terme un syndrome d’insuffisance de sommeil associé à une immense fatigue propice à tous les échecs professionnels voire à des endormissements intempestifs au volant.

Et que dire des produits alimentaires bourrés d’adjuvants chimiques de plus en plus consommés par nos concitoyens qui déstructurent le sommeil, telles les boissons énergisantes ? Là aussi, l’hygiène du sommeil est mise à mal par des ersatz thérapeutiques.

Enfin, la fatigue ne relève pas seulement d’un manque aigu ou chronique de sommeil. Elle peut être le signe d’une maladie organique (cancer, infarctus…) ou psychiatrique (dépression, troubles anxieux), et peut également révéler des troubles chroniques comme l’insomnie, l’hypersomnie, le syndrome d’apnées du sommeil. Nous verrons ensemble comment vous autoévaluer pour distinguer les problèmes qui nécessitent une assistance médicale de ceux sur lesquels vous allez pouvoir agir personnellement.

Dans tous les cas, il est urgent de réapprendre à dormir ! Comprendre comment fonctionne le sommeil vous permettra d’analyser le vôtre et d’établir un programme personnalisé pour reprendre en main votre hygiène de sommeil. Grâce à ce programme « antifatigue » et des conseils personnalisés, vous verrez qu’optimiser votre sommeil est un jeu d’enfant. Voici les clefs pour reprendre le contrôle de vos nuits et combattre définitivement votre fatigue.

CHAPITRE 1

Pourquoi sommes-nous fatigués ?

La fatigue est un symptôme ressenti qui peut aussi se définir sous la forme d’un comportement, à savoir « ne plus pouvoir ou ne plus vouloir faire quelque chose ». Schématiquement, on peut distinguer fatigue physique et fatigue mentale, aboutissant toutes deux à une limitation de l’activité. La fatigue physique entraîne une difficulté à faire un effort musculaire qui peut déboucher sur un ressenti pénible : à la fin de la journée, la charge d’un magasinier est bien plus lourde à pousser qu’au petit matin. Notez aussi que dans la notion de fatigue intervient la question essentielle du mental : le cartable d’un élève semble souvent plus lourd sur le chemin de l’école à l’aller, que le soir, en rentrant à la maison !

• LA FATIGUE, QU’EST-CE QUE C’EST ?

Dans notre vie quotidienne, la fatigue résulte bien souvent de la pénibilité de faire des choses. Pour le magasinier qui soulève ses charges, proposer des périodes de pause dans la journée peut être une solution pour soulager la surcharge de travail. C’est une technique qui fonctionne également pour les malades à qui l’on peut proposer de répartir leur activité tout au long de la journée. On crée ainsi une motivation à être partie prenante dans le traitement de la maladie. Le manque d’adhésion au traitement est un problème majeur pour toutes les maladies chroniques, et il est déterminant d’aider les malades à s’engager au maximum dans la prise régulière de leur traitement. On sait aujourd’hui que l’activité physique régulière est bénéfique aux personnes présentant des problèmes cardiaques : le célèbre programme « promenez le chien » de la société américaine de cardiologie a permis à des millions d’Américains de reprendre une activité physique.

La fatigue mentale s’exprime par des phrases du type « je ne veux plus ». Elle est omniprésente dans nos sociétés et se différencie de la simple fatigue physique, qui correspond plutôt à « je ne peux plus ». Les scientifiques se sont intéressés aux maladies liées à la fatigue et classent les pathologies en deux grandes catégories : les maladies organiques influençant le système immunitaire (cancers, infections chroniques, maladies auto-immunes) et les maladies neuropsychiatriques (dépression, sclérose en plaques, maladies neurodégénératives, troubles du sommeil).

• LES ORIGINES BIOLOGIQUES DE LA FATIGUE

La découverte qui a révolutionné notre approche de la fatigue est l’inflammation, et en particulier celle qui touche le cerveau4. Quand vous souffrez d’une polyarthrite, une maladie auto immune qui atteint vos articulations et procure des douleurs intenses, on traite cette douleur avec de l’aspirine, un anti-inflammatoire bien connu. Les malades pensent que leur sentiment de fatigue est en relation avec la douleur ressentie qui les use, mais en réalité ces malades souffrent aussi, sans le savoir, de modifications neurochimiques qui entraînent ce sentiment de fatigue. L’ensemble des maladies inflammatoires impactent de près ou de loin le sommeil et on pensait auparavant que c’était la conséquence de la maladie ; par exemple, si vous avez des rhumatismes, vous passez de mauvaises nuits car la douleur vous empêche de dormir, c’est vrai, mais, comme nous allons le voir, cela est également dû à une action directe des neurotransmetteurs sensibles à l’inflammation produits au niveau du cerveau.

Lorsque vous subissez une maladie inflammatoire, vous libérez une grande quantité de cytokines dans le système sanguin qui nourrit vos organes. Ces cytokines activent un mécanisme de défense contre l’agresseur (un agent infectieux, comme dans le cas, par exemple, des infections type Covid-19). Dans le même temps, d’autres cytokines sont produites localement dans votre cerveau. L’ensemble va massivement impacter votre comportement en agissant sur votre cerveau. Cela réduit par la même occasion la production de plusieurs neurotransmetteurs indispensables à nos comportements comme la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine : les malades fatigués ne peuvent plus mener leurs tâches habituelles de façon prolongée mais ils ont également beaucoup de mal à les initier par perte d’envie.

Si vous êtes atteint d’une maladie inflammatoire ou d’une infection, la première neurohormone qui diminue dans le cerveau est la dopamine, hormone maîtresse de la concentration et de l’action. Chez des animaux traités par des drogues pro-inflammatoires et qui sont donc en manque de dopamine, on observe des comportements apathiques, mous, avec un désintérêt pour l’environnement et une perte d’envie d’explorer leur cage. Si au contraire on augmente la libération de dopamine – comme c’est le cas pour les personnes qui prennent de la cocaïne –, on va produire l’effet inverse, c’est-à-dire une hyperactivité et une insensibilité passagère à la fatigue.

La noradrénaline, connue pour booster votre réactivité cardiaque en cas de danger, par exemple, accélère votre fréquence cardiaque en élevant votre pression artérielle, et est particulièrement utile pour gonfler votre énergie. Si vous en êtes privé, comme dans certaines maladies des glandes surrénales, vous éprouverez une forte fatigue qui ressemble à ce « coup de pompe » que l’on ressent après avoir eu une grosse frayeur.

La sérotonine, enfin, est le neurotransmetteur majeur des troubles de l’humeur et l’altération de sa production renforce les risques dépressifs et augmente massivement les plaintes de sommeil. Toutes les drogues qui détruisent la sérotonine, comme les substances hallucinogènes, provoquent de graves troubles du sommeil et des risques dépressifs. On sait ainsi que les maladies inflammatoires comme le cancer sont associées à la dépression, même chez des malades dont le pronostic vital n’est pas engagé : ce mécanisme est en lien direct avec la réduction de production de sérotonine.

Tout processus qui augmente l’inflammation conduit donc à un risque de dépression. À l’inverse, une réduction de l’inflammation peut être bénéfique à l’humeur : une excellente raison d’affirmer qu’une activité physique régulière, entre autres, peut entraîner un effet antidépresseur sur les malades se plaignant d’insomnie et de troubles de l’humeur5. Ainsi, on peut dire que toutes les maladies inflammatoires sont associées à des troubles du sommeil et que le mécanisme inflammatoire du cerveau touche les principaux neurotransmetteurs agissant sur le sommeil et l’éveil. De surcroît, certaines maladies du sommeil renforcent l’inflammation, source de fatigue. On voit bien ici l’importance d’analyser la fatigue et le sommeil ensemble et non pas de façon séparés. L’activité physique, le bon sommeil et une alimentation adaptée réduisent l’inflammation et constituent donc la clé de voûte de notre programme antifatigue.

CHAPITRE 2

Les dangers de la fatigue liés au manque de sommeil

Si je vous dis que le sommeil est vital pour votre santé, ne pensez pas un seul instant que j’exagère : les recommandations de l’Académie américaine de médecine du sommeil6 concluent toutes qu’une bonne hygiène de sommeil est la clé de notre vitalité. Voici un petit aperçu des risques que vous prenez si vous n’y veillez pas.

• L’EFFET DU MANQUE DE SOMMEIL SUR VOTRE ÉTAT DE SANTÉ

Plusieurs études sur des milliers d’individus (75 718, pour être précis7) ont montré qu’une durée de sommeil supérieure à sept heures pour de jeunes adultes garantissait une meilleure qualité de vie8. Ces études ont également révélé que les adultes qui dorment moins de sept heures déclarent plus de maladies que ceux qui dorment entre sept et huit heures par nuit. Notez quand même que quelques rares études indiquent que dormir plus de neuf heures est néfaste pour la santé.

Hypertension, AVC et obésité

Les études ont concerné en priorité les risques d’hypertension sur environ 200 000 personnes, mais les chercheurs ont aussi observé le risque d’apparition d’infarctus et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) : là aussi, la barrière des six heures de sommeil autodéclarées définit la zone de dangerosité9. Et l’on retrouve une augmentation du risque pour un sommeil de plus de neuf heures.

Aussi des études expérimentales de privation chronique de sommeil pendant une semaine à quinze jours ont démontré que le manque de sommeil stimule l’appétit en agissant sur la leptine et la ghréline, deux hormones du cerveau qui modulent notre faim et contrôlent notre appétit. Par ailleurs, le manque de sommeil réduit l’effet de l’insuline et la tolérance au glucose, ce qui peut conduire, à long terme, à un diabète de type 2 dit « insulino-dépendant ». La privation chronique de sommeil constatée dans les études épidémiologiques américaines10 a été comparée avec l’épidémie d’obésité, révélant que pour lutter contre la prise de poids, il fallait une hygiène alimentaire mais également un sommeil contrôlé.

Risque dépressif

On sait de longue date que les problèmes d’insomnie sont un marqueur fort de la dépression. Avant que ne se manifeste un gros coup de blues accompagné d’idées noires, on constate souvent une perte de sommeil « sans raison ». En effet, si on a des périodes d’insomnie répétées pendant au moins trois mois au cours de l’année, on a deux fois plus de risque de développer un état dépressif qu’une personne sans troubles du sommeil11. La relation entre la durée du sommeil et les symptômes dépressifs est complexe parce qu’il est davantage question d’une plainte insomniaque (je ne perçois pas mon sommeil) que d’une privation active de sommeil (je ne me couche pas et donc, effectivement, je ne dors pas).

Le mécanisme physiopathologiqueI qui expliquerait cette relation est en cours d’étude, mais on connaît déjà le lien entre inflammation et dépression12 : les patients dépressifs ont des marqueurs inflammatoires sanguins élevés (la protéine C réactive, ou CRP, par exemple). Lorsque les signes inflammatoires augmentent, en présence de maladies type polyarthrite rhumatoïde, par exemple, il existe une hausse des troubles dépressifs, particulièrement chez les femmes.

• ALTÉRATION DE NOS PERFORMANCES

Vous le saviez avant même d’ouvrir ce livre, le manque de sommeil altère nettement vos performances. Mais ce que vous ignorez sûrement, c’est que le manque répété de sommeil produit le même effet délétère que si vous enchaîniez plusieurs nuits de privation totale de sommeil. Les docteurs Dinges et Van Dongen ont privé de sommeil des volontaires pendant quatorze jours sur des durées nocturnes variables13 (quatre ou six heures de sommeil par nuit). Ils ont ensuite comparé leurs performances après leur avoir imposé trois nuits consécutives d’absence totale de sommeil. Réduits à un régime de six heures par nuit, les individus présentaient, après deux semaines, des baisses de performances sur les temps de réaction comparables à celles qu’ils avaient après une nuit blanche et demi. Ceux ayant dormi quatorze nuits de quatre heures présentaient quasiment les mêmes performances que ceux n’ayant pas dormi pendant trois nuits d’affilées.

Il est urgent de dire à nos étudiants que se priver de sommeil pour réviser est vraiment une mauvaise idée !

Petit bémol toutefois. Pendant que mes amis David Dinges et Hans Van Dongen réalisaient leurs études de privation chronique, je menais pour ma part, en Europe, des études de privation de sommeil en conduite automobile, afin de mesurer les effets du manque de sommeil sur le risque d’accident. Alors que nous étions ensemble à une conférence à Stockholm, je demandai à David : « Comment as-tu fait pour les tenir éveillés aussi longtemps et comment se sont-ils comportés ? » Il me répondit que c’étaient les interactions sociales qui avaient permis de les maintenir éveillés, mais qu’il y avait dans le groupe un « alien » qui avait profité de ces heures d’éveil supplémentaires pour apprendre le chinois… en dormant quatre heures par nuit ! Manifestement, nous ne sommes pas tous égaux face au manque de sommeil.

Réaction, attention, mémoire : quand la fatigue nous perturbe

Vous n’en avez peut-être pas conscience, mais la somnolence peut réellement nous handicaper tant elle influe sur nos fonctions cognitives : le cerveau somnolent se retrouve dans l’incapacité de traiter les informations qu’il reçoit de ses organes sensoriels (la vue et l’ouïe, notamment) et altère nos fonctions motrices.

C’est le temps de réaction à un signal sonore ou visuel, une composante particulièrement sensible au manque de sommeil, qui est l’un des premiers touchés. Le temps de réaction est mis en cause dans un grand nombre d’accidents de la route liés à un endormissement car il permet de corriger les erreurs de trajectoire. Même chose dans la façon de marcher : après une longue journée de travail, les personnels hospitaliers ou les soldats ont des réflexes affaiblis. C’est autant le ralentissement des réflexes lié au manque de sommeil que la fatigue physique qui expliquent leur démarche lourde. Chez les enfants, on constate souvent aussi un allongement du temps de réaction à l’occasion du dîner : ils mettent un temps infini à terminer leur assiette… quand ils ne s’endorment pas dedans !

Notes

1 .  Bulletin épidémiologique hebdomadaire n o  8-9, « Le temps de sommeil en France », 12 mars 2019.

2 . Van Dongen, H. P., G. Maislin, J. M. Mullington and D. F. Dinges (2003). « The cumulative cost of additional wakefulness : dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. » Sleep 26 (2) : 117-126.

3 . Smarr, B. L. and A. E. Schirmer (2018). « 3.4 million real-world learning management system logins reveal the majority of students experience social jet lag correlated with decreased performance. » Sci Rep 8 (1) : 4793.

4 . Dantzer, R., C. J. Heijnen, A. Kavelaars, S. Laye and L. Capuron (2014). « The neuroimmune basis of fatigue. » Trends Neurosci 37 (1) : 39-46.

5 . Hartescu, I., K. Morgan and C. D. Stevinson (2015). « Increased physical activity improves sleep and mood outcomes in inactive people with insomnia : a randomized controlled trial. » J Sleep Res 24 (5) : 526-534.

6 . Watson, N. F., M. S. Badr, G. Belenky, D. L. Bliwise, O. M. Buxton, D. Buysse, D. F. Dinges, J. Gangwisch, M. A. Grandner, C. Kushida, R. K. Malhotra, J. L. Martin, S. R. Patel, S. F. Quan and E. Tasali (2015). « Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult : Methodology and Discussion. » J Clin Sleep Med 11 (8) : 931-952.

7 . Watson, N. F., M. S. Badr, G. Belenky, D. L. Bliwise, O. M. Buxton, D. Buysse, D. F. Dinges, J. Gangwisch, M. A. Grandner, C. Kushida, R. K. Malhotra, J. L. Martin, S. R. Patel, S. F. Quan and E. Tasali (2015). « Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult : Methodology and Discussion. » Sleep 38 (8) : 1161-1183.

8 . Chen, X., B. Gelaye and M. A. Williams (2014). « Sleep characteristics and health-related quality of life among a national sample of American young adults : assessment of possible health disparities. » Qual Life Res 23 (2) : 613-625.

9 . Cappuccio, F. P., D. Cooper, L. D’Elia, P. Strazzullo and M. A. Miller (2011). « Sleep duration predicts cardiovascular outcomes : a systematic review and meta-analysis of prospective studies. » Eur Heart J 32 (12) : 1484-1492.

10 . Watson, N. F., M. S. Badr, G. Belenky, D. L. Bliwise, O. M. Buxton, D. Buysse, D. F. Dinges, J. Gangwisch, M. A. Grandner, C. Kushida, R. K. Malhotra, J. L. Martin, S. R. Patel, S. F. Quan and E. Tasali (2015). « Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult : A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. » Sleep 38 (6) : 843-844.

11 . Riemann, D., K. Spiegelhalder, C. Espie, T. Pollmacher, D. Leger, C. Bassetti and E. van Someren (2011). « Chronic insomnia : clinical and research challenges – an agenda. » Pharmacopsychiatry 44 (1) : 1-14.

I . L’origine de la maladie.

12 .  Irwin, M. R. and M. R. Opp (2017). « Sleep Health : Reciprocal Regulation of Sleep and Innate Immunity. » Neuropsychopharmacology 42 (1) : 129-155.

13 .  Ibid. 2.