© Dunod, 2020

ISBN : 9782100816316

© Dunod, 1995 pour la première édition

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Table des matières

Introduction9

Leçon1 Des bases théoriques successives et complémentaires11

Les principaux travaux précurseurs de la thérapie : le conditionnement (première vague)11

Le conditionnement et les renforcements14

Les théories du conditionnement intègrent le cognitivisme (deuxième vague)15

L’apport de la composante émotionnelle (troisième vague)17

Leçon2 Quels sont les ingrédients d’un entretien en TCC ?19

L’entretien clinique à visée diagnostique19

Caractéristiques générales des entretiens en TCC21

Les techniques d’entretiens spécifiques24

L’entretien comportemental24

L’entretien cognitif26

Déroulement dans le temps29

L’étape diagnostic clinique29

Diagnostiques standardisés29

Autres entretiens diagnostics30

À ce stade on peut déjà évaluer par des mesures objectives31

Leçon3 Entretiens cliniques33

L’entretien clinique33

L’étape de communication du diagnostic clinique et comportemental au patient33

L’étape de construction du contrat thérapeutique34

L’étape d’intervention thérapeutique34

La fin de la thérapie et la réévaluation comportementale et cognitive du patient34

Les ingrédients non spécifiques à la TCC, la relation thérapeute-patient35

À propos des indications38

À propos des contre-indications39

Leçon4 Qu’est-ce qu’un entretien d’analyse fonctionnelle ?43

Les différentes grilles d’analyse fonctionnelle44

Kanfer et Saslow44

S-O-R-C45

Basic idea47

S.E.C.C.A48

Des grilles personnalisées à chaque thérapeute49

Comment conclure l’analyse fonctionnelle ?49

Une évaluation quantitative des comportements concomitants53

Leçon5 Les évaluations quantitatives57Quand et comment les utiliser ? Exemples de questionnaires et échelles

Dans le domaine des troubles anxieux58

Évaluation par un évaluateur externe58

Évaluation par auto-passation59

Dans les troubles dépressifs63

Évaluation par un évaluateur externe63

Auto-évaluation, questionnaires remplis par le patient lui-même65

Dans les troubles obsessifs compulsifs66

L’évaluation externe par entretien clinique66

Auto-questionnaires67

Dans les troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie ou autres)68

Évaluation externe par le clinicien au cours d’un entretien68

Auto-évaluation par questionnaires remplis par le patient lui-même68

L’anxiété sociale69

Auto-évaluation69

Échelles de motivation70

Autres instruments non spécifiques auxquels le thérapeute peut avoir recours72

Jeux de rôle75

Leçon6 Les entretiens de motivation79

Bases théoriques : la motivation et les besoins de l’individu80

Modèles théoriques de la motivation81

Le modèle d’Atkinson : la théorie de l’expectation-valeur et le mobile à l’accomplissement81

Motivation intrinsèque et extrinsèque : le modèle de l’évaluation cognitive de Deci et Ryan83

Motivation et psychothérapie84

Motivation intrinsèque85

Motivation extrinsèque85

Amotivation86

Les étapes employées en TCC88

Exploration des habitudes du patient88

Présentation par le patient de sa situation actuelle88

Comparaison de sa situation88

Anticipation du futur88

Les stratégies mises en œuvre pendant les entretiens de motivation89

Manifester de l’empathie89

Se départir de son autorité de médecin ou de thérapeute89

Encourager le patient à développer ses propos89

Éviter l’affrontement verbal90

Ne pas forcer la résistance90

Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle90

Leçon7 L’observance thérapeutique91

Différents types de mauvaises observances91

Peut-on prédire une future mauvaise observance du traitement TCC ?91

Résoudre le problème de non-compliance95

Leçon8 Comment construire un contrat thérapeutique ?99

Le choix des objectifs100

Les caractéristiques des objectifs101

Définir des limites102

La prescription de tâches104

Leçon9 Définir les principales stratégies thérapeutiques comportementales et cognitives109

Les stratégies comportementales110

Les techniques de relaxation110

L’induction émotionnelle113

Les techniques d’exposition114

Les thérapies par réalité virtuelle119

Les techniques d’affirmation de soi120

La résolution de problème122

Leçon10 Les stratégies cognitives129

L’entretien technique cognitif129

L’impuissance apprise130

La thérapie rationnelle émotive de Ellis131

La thérapie cognitive de Beck134

Le modèle de Young141

L’agencement de techniques mixtes : pharmacologiques, comportementales et cognitives144

Leçon11 Des démarches novatrices (MBCT et ACT)151

Les innovations de la troisième vague des TCC151

Des stratégies d’entretien différentes, une posture du thérapeute TCC particulière153

Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT)155

Autres approches TCC innovantes157

Leçon12 Comment mener l’entretien chez l’enfant159

Particularités de l’analyse fonctionnelle161

Les méthodes d’évaluation162

Observation comportementale163

Auto-questionnaires165

Hétéro-questionnaires169

L’entretien thérapeutique172

Leçon13 Comment mener des entretiens TCC de groupe187

Introduction187

Groupe assertif ou d’affirmation de soi188

Groupe de gestion du stress192

Groupe destiné à des patients boulimiques193

Groupe destiné à des patients obsessionnels-compulsifs194

Groupe destiné à des patients bipolaires195

Leçon14 Objectifs et déroulement de l’entretien de recherche en TCC201

Le thérapeute TCC en tant que chercheur201

Évaluation de l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives208

Critères d’efficacité thérapeutique210

Le format de thérapie210

Critères d’inclusion211

Critères d’exclusion211

Critères de rémission, d’amélioration partielle, de rechute ou de récidive211

La comparabilité des différents groupes de traitements212

Bibliographie217

Annexe. 241

Introduction

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) constituent des approches thérapeutiques de plus en plus utilisées dans le traitement des troubles psychologiques. Issues de la psychologie expérimentale, ces thérapies utilisent des stratégies reposant sur des lois psychologiques. Elles s’appuient sur des échanges verbaux et, par conséquent, les entretiens répondent aux mêmes règles que les entretiens de psychologie clinique.

Cet ouvrage se propose de présenter l’entretien comportemental et l’entretien cognitif. Après avoir spécifié leurs caractéristiques générales, seront abordés les différents temps chronologiques de l’entretien tel qu’il se déroule en thérapie. Ainsi, à l’entretien clinique de prise de contact succède le temps de l’évaluation avec l’analyse fonctionnelle, avant que ne soit proposé un contrat thérapeutique construit avec le patient. Chacun de ces temps est développé. Dans la construction de son programme thérapeutique, le thérapeute fait intervenir différentes stratégies et techniques dont nous préciserons la pertinence et les limites.

L’entretien connaît de nombreux aménagements lorsqu’il s’agit d’enfants ou lorsque la pathologie justifie une prise en charge en groupe, de nombreux exemples vous seront proposés.

Comme toute psychothérapie, les thérapies comportementales et cognitives font l’objet de nombreuses évaluations, soit d’efficacité, afin d’évaluer les changements cliniques et psychologiques apportés par cette démarche, soit comparatives avec d’autres thérapies, soit encore explicatives pour mieux comprendre leur fonctionnement.

L’efficacité des thérapies comportementales et cognitives à court et à long terme a été largement démontrée par de très nombreuses publications scientifiques dont la synthèse a été publiée dans le rapport INSERM concernant l’évaluation des psychothérapies (Rapport INSERM, 2007).

Ainsi, la TCC attire l’attention en tant que thérapie brève et efficace. Buttler et coll. en 2006 font la synthèse des seize méta-analyses publiées sur l’évaluation de la TCC dans différentes souffrances psychiatriques et montrent leurs effets largement favorables. Nous aborderons ces différentes études qui permettent de mieux définir les indications et d’optimiser l’efficacité thérapeutique.

Cette cinquième édition, entièrement mise à jour, est notamment enrichie par la description des dernières avancées en thérapies comportementales et cognitives, souvent appelée « troisième génération ou troisième vague des TCC ».

Leçon 1Des bases théoriques théoriques successives et complémentaires

« Il n’y a point de formule qui dessine l’homme une fois pour toutes
et qui permette enfin de deviner au lieu d’observer. »
Alain

Objectifs

Mieux comprendre et expliquer la TCC

Décrire « les trois vagues » en TCC sous les angles théorique et historique

Transmettre un savoir théorique utile pour les différents moments de l’entretien

Les principaux travaux précurseurs de la thérapie : le conditionnement (première vague)

L’approche comportementale précède, historiquement, l’approche cognitive. Les premières thérapies comportementales pratiquées chez l’être humain remontent aux années 1940 tandis que les premières thérapies cognitives apparaissent autour des années 1970. Avant que naissent les premières thérapies comportementales, tout un mouvement psychologique dit « behavioriste » pratique des protocoles expérimentaux de modifications du comportement, tout d’abord chez des espèces animales, puis chez l’humain. Ainsi est-il traditionnel de reconnaître la source de ces thérapies à la fin du xixe siècle dans les travaux du physiologiste russe Pavlov (1927), lequel travaille sur les sécrétions digestives. Pavlov décrit la célèbre « réaction conditionnelle de salivation » chez un chien. Le protocole consiste à présenter à un chien de la nourriture (stimulus inconditionnel), en associant celle-ci à l’émission d’un son (stimulus conditionnel). La répétition des associations aboutit à ce que la seule émission du son, sans présentation de nourriture, crée la réaction conditionnelle de salivation telle qu’elle existe lors de la présentation de la nourriture. Si la présentation du stimulus son n’est pas renforcée par une nouvelle association avec le stimulus inconditionnel (nourriture), alors la réaction conditionnelle de salivation au seul son disparaîtra progressivement. C’est le phénomène dit d’extinction. Dans ce cadre, il existe une inhibition interne du conditionnement si une liaison n’est pas renforcée régulièrement. Alors le stimulus conditionnel perd son statut et redevient stimulation neutre. Pavlov a poursuivi ses études sur un petit nombre de sujets expérimentaux qu’il étudiait sur un long terme, et l’on doit au physiologiste d’avoir insisté sur les différences typologiques entre individus, lesquelles peuvent expliquer qu’à milieu externe égal, et histoire comportementale similaire, il est possible d’observer des réponses différentes d’un organisme à un autre.

Ce schéma expérimental pavlovien du principe d’acquisition d’un comportement repose sur l’association des stimuli et implique que les liaisons formées sont temporaires. Les réponses sont sous la dépendance d’une stimulation qui précède la réponse. Par exemple, Connoly et Straton (1969) ont appliqué à des nouveau-nés une pression sur la paume des mains qui détermine naturellement l’ouverture de la bouche (réflexe dit de Babkin). Cette stimulation fut ensuite couplée à un bruit blanc pendant trois secondes. Après quelque temps, les nouveau-nés furent capables d’ouvrir la bouche sur présentation du seul stimulus sonore, démontrant ainsi leur capacité à apprendre par conditionnement.

Cependant, dans certains cas, les liaisons entre stimulus et réponse persistent et apparaissent dans de nouvelles conditions qui n’ont plus rien à voir avec celles à l’origine de leur établissement. Ce phénomène de généralisation existe aussi bien dans l’acquisition que dans l’extinction d’un comportement. Cette loi d’apprentissage décrite par Pavlov s’appelle le conditionnement de type I ou conditionnement classique.

Plus tard, les behavioristes poursuivent leurs travaux avec l’analyse des conséquences d’un comportement, suscitant ainsi un nouveau développement dans les sciences humaines. Watson publie en 1913 son manifeste behavioriste Psychology as the Behaviorist Views It? Il considère que la science de la psychologie peut être basée sur des faits observables. À cette époque, bien d’autres auteurs non behavioristes estiment aussi que le comportement doit faire l’objet de l’étude en psychologie. Tous rejettent l’introspection comme méthode scientifique et privilégient une méthodologie expérimentale (Fontaine, 1978). Pour Watson, le comportement humain s’élabore au travers d’apprentissages successifs. Selon lui, toutes les réactions émotionnelles se réduiraient à quelques catégories innées de réaction aux stimuli externes. Par exemple, la colère est la réponse à un stimulus de contrainte empêchant l’enfant de se mouvoir et l’amour, la réponse aux stimuli de caresses ou de bercement. Des associations entre stimulus (S) et réponses (R) acquises dans l’enfance servent de soubassements aux comportements complexes de l’adulte. Ces unités d’apprentissage simples S-R s’acquièrent sur le modèle du conditionnement pavlovien. L’expérience la plus connue (Watson et Rayner, 1920) est celle pratiquée avec un enfant (Albert). Ils créent expérimentalement chez cet enfant une phobie d’un rat blanc en associant la présence de l’animal, dont l’enfant n’a au départ aucune crainte, avec le son désagréable provoqué par deux barres métalliques frappées l’une contre l’autre. Après quelques associations apparaissent la peur du rat blanc puis une extension de cette peur à différents objets proches, tels qu’une fourrure blanche, des cheveux, etc. Par la suite, cette phobie subit la loi pavlovienne d’extinction progressive et la phobie disparaît. Le son est redevenu un stimulus neutre.

Il est compréhensible qu’une vision aussi mécaniciste et simpliste des comportements du sujet humain ait provoqué de vives réactions. À la différence de Watson, Guthrie (1938), autre behavioriste, considère que l’extinction survient non pas par un affaiblissement lié à la non-répétition du lien, mais plutôt par une inhibition obtenue par association avec d’autres comportements et donc au cours d’interférence avec un apprentissage nouveau. De son principe, Guthrie propose trois méthodes pour affaiblir des apprentissages : la méthode de tolérance consiste à exposer le sujet à un stimulus de faible intensité que l’on augmente progressivement en restant toujours en deçà de la réponse émotionnelle. Par exemple, un sujet qui présente une peur intense de l’avion écoute une musique moderne proche des sons émis par un avion. On lui fait alors écouter la même musique dans laquelle on a inclus, à intervalles réguliers, de véritables enregistrements d’avion. Ainsi, le sujet associe la musique au son de l’avion et sa réaction émotionnelle de peur est affaiblie par interférence avec la musique agréable. D’autre part, il y a la méthode de flooding : celle-ci consiste à présenter au sujet le stimulus déclenchant la réponse émotionnelle jusqu’à épuisement de la réponse ; la présentation du stimulus est alors poursuivie jusqu’à l’apparition de nouvelles réponses à d’autres stimulations de l’environnement. Dans le même exemple, on fait écouter des enregistrements d’avions pendant une ou deux heures, jusqu’à ce que le sujet n’éprouve plus d’anxiété. En général, la fatigue remplace la peur tandis que le sujet peut constater et prendre conscience que les enregistrements ne provoquent plus de peur. Enfin, la méthode de contre-conditionnement ou de l’inhibition réciproque consiste à présenter le stimulus déclencheur de la réponse que l’on souhaite supprimer en présence d’autres stimuli, soit plus puissants, soit incompatibles (Wolpe, 1958). Ce principe de contre-conditionnement est à l’origine de plusieurs pratiques thérapeutiques utilisées couramment (désensibilisation systématique, exposition graduée) et que nous décrirons dans ce livre.

Des éléments supplémentaires sont apportés par Hull (1943) qui estime qu’entre le stimulus et la réponse il existe un organisme qui interfère avec l’un et avec l’autre. Il propose de substituer à la formule S-R la formule S- (stimulus) O- (organisme) R- (réponse). Dans l’organisme, il existe un grand nombre de variables intermédiaires qui interagissent, même si elles ne sont pas observables. Au minimum dans les cas les plus simples, elles comportent des états physiologiques. À l’autre extrême, il peut s’agir de notions psychiques, véritables constructions hypothétiques concernant des activités, des processus internes, mentaux, mais non nécessairement conscients et sans lesquels on ne comprendrait pas les comportements observés. Par exemple, dans l’étude de la mémoire, le sujet introduit une organisation remarquable, souvent à son insu, dans les données qu’il mémorise : une jeune fille écoute un cours d’histoire, elle enregistre les informations qu’elle reproduira ultérieurement, mais elle associe les informations à des lieux qu’elle a visités, faisant alors subir à ces informations un véritable traitement qui en facilite le stockage.

Le conditionnement et les renforcements

S’appuyant sur ses propres travaux, Skinner (1953) énonce une deuxième loi d’apprentissage des comportements dite loi de conditionnement de type II ou conditionnement opérant selon laquelle le sujet agit sur son milieu en opposition au conditionnement classique où le sujet répond à une situation qui implique une réaction physiologique.

Dans cette loi interviennent des renforcements. On appelle renforcement positif tout stimulus intervenant à la suite d’une réponse qui augmente la probabilité d’émission de cette réponse. En revanche, est appelé renforcement négatif tout stimulus qui peut être évité ou interrompu par l’émission d’une réponse. Pour Skinner, le milieu environnant exerce surtout, sur un organisme opérant en action, un rôle de sélection des conduites. Skinner a été souvent critiqué en raison de son refus d’envisager la vie mentale comme un objet d’étude. S’il reconnaît l’existence des émotions et des pensées, il n’y trouve pas une explication causale suffisante et propose d’analyser, par exemple, une réaction agressive en étudiant les variables qui la contrôlent. Ainsi, pour Skinner, l’unité de base est-elle la réponse, elle-même sous le contrôle des contingences de l’environnement. La définition du comportement devient celle d’une action. Il distingue alors entre comportements privés et publics. Les premiers sont des actions telles que penser, imaginer, rêver, résoudre des problèmes. Si elles sont certainement les plus nombreuses, il n’est pas aisé de les observer. Prenons l’exemple d’un jeune étudiant attablé à une terrasse de café ; à la vue d’une très belle femme qui s’assoit seule à une table près de la sienne, il pense : « elle est magnifique, splendide, si seulement j’avais le courage de lui parler, si seulement j’arrivais à la faire rire ». Il s’agit d’un comportement privé, inaccessible à autrui. Quant aux comportements publics ou ouverts, ils sont observables et appréhendables par la méthodologie behavioriste. Dans le même exemple du jeune étudiant, nous pouvons l’observer, au bout de quelques minutes, sourire à la séduisante femme et lui dire : « il est agréable de prendre un peu de soleil ». Il s’agit d’un comportement observable, ouvert, qui traduit – pour être en rapport direct avec lui – le comportement privé que nous avons décrit précédemment.

Staats (1975) a développé le thème du behaviorisme social qui tente d’intégrer les divers apports des comportementalistes dans un but de compréhension du langage, de l’intelligence et de la personnalité. Ces notions sont conçues comme étant apprises selon les principes du conditionnement. Une fois établis, ils jouissent d’une certaine indépendance qui donne l’impression de déterminisme purement psychique, alors que plusieurs types d’apprentissage peuvent expliquer en partie leur développement. Par exemple, un enfant qu’on a stimulé à faire des puzzles se montre très doué lors de l’analyse de situations où la perception d’un détail s’avère un moment clé dans la résolution d’un problème. Il possède une intelligence analytique, qui décompose les éléments avec organisation et méthode.

À la même époque, Bandura énonce (1980) d’autres lois d’apprentissage – conditionnement par observation ou conditionnement par imitation ou modelage – qui interviennent dans l’apprentissage social. Pour cet auteur, l’explication du comportement humain doit être approchée en termes d’interaction permanente et réciproque entre les déterminants cognitifs, comportementaux et environnementaux. Cette théorie accorde un rôle central aux processus internes de contrôle et d’organisation du comportement : l’observation d’autres individus aux prises avec les mêmes choses ou les mêmes personnes procure une grande source d’apprentissage comportemental.

Les théories du conditionnement intègrent le cognitivisme (deuxième vague)

Sur le plan thérapeutique, les premiers cognitivistes émergent vers les années 1960 avec Ellis (1958, 1962) puis Beck (1970). Ces auteurs intègrent une dimension mentaliste en s’intéressant aux variables intermédiaires intervenant entre Stimulus et Réponse. Ils refusent la notion d’inobservable et identifient des variables cognitives dites activités cognitives. De nombreux précurseurs d’Ellis et de Beck avaient identifié quelques variables cognitives. Ainsi, Tolman (1922) souligne l’importance des facteurs d’attente, d’orientation vers un but. La prise en compte de ces variables intermédiaires, de constructs hypothétiques, permet de préciser les pensées à la base de la prédiction relative au déroulement d’un comportement. D’autres théories médiationistes dites du traitement de l’information, considèrent qu’entre le stimulus et la réponse il existe un élément actif. Ainsi S-O-R réagit-il à ce qu’il capte. La perception qu’en a le sujet devient le produit d’un traitement psychologique central. Différents processus interviennent dans ce traitement, tels que l’attention (qui sélectionne les informations) et les facteurs d’attente du sujet. Chaque individu sélectionne ses stimulations du monde extérieur en fonction d’une certaine attente, le résultat peut en être parfois une pensée et/ou un comportement dysfonctionnel(s). Un deuxième processus est l’encodage, puis le décodage. L’information captée subit un traitement symbolique et se stocke en mémoire.

De manière bien éloignée à ces études, Ellis et Beck proposent un modèle thérapeutique empirique né de l’observation clinique ; s’exposant ainsi à de nombreuses critiques. Pour ces auteurs, l’homme traite les différents stimuli au travers d’un filtre appelé schéma cognitif. Les traitements des informations sont opérés par des processus cognitifs et aboutissent ainsi à des cognitions (idées ou images fugaces traversant la conscience du sujet).

La thérapie se focalise sur les stratégies prédictives utilisées par la personne et donc sur les croyances associées à un événement vécu.

D’un point de vue clinique, la modification des activités cognitives opérées par la maladie entraîne des dysfonctionnements cognitifs, lesquels sont à l’origine d’une part de l’expression de comportements extrêmes et facilement observables et d’autre part de vécu émotionnel douloureux.

Les approches d’Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979 ; Beck et Emery. 1985) et d’Albert Ellis (1999, 2001) sont aujourd’hui certainement les plus répandues dans le domaine de la TCC et bénéficient d’un appui empirique majeur pour le traitement de différents troubles psychologiques (troubles de l’humeur, anxieux, psychotiques, alimentaires), (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). À l’intérieur de ces modèles, les variables cognitives jouent un rôle prépondérant, voire même causal, dans l’apparition et le maintien des troubles psychologiques. Dans ces modèles, la restructuration cognitive est la méthode privilégiée pour parvenir à l’assouplissement des structures cognitives, et ce, principalement par le questionnement socratique de la part du thérapeute. Les interventions comportementales comme l’activation ont aussi comme objectif ultime le changement cognitif (Beck et coll., 1979).

Ce bref rappel des différents moments des théories et thérapies comportementales et cognitives montre que le mouvement behavioriste s’est développé dans l’immédiat après-guerre, tout en restant le fait d’un petit nombre de chercheurs. Quand ces théoriciens de l’apprentissage sont passés de l’analyse scientifique des comportements aux applications thérapeutiques, ils ont suscité l’intérêt des praticiens qui trouvaient des stratégies pour traiter des entités cliniques simples. Dans les années 1950 jusqu’en 1960, des publications diverses ont vu le jour dont certaines, de nature polémique, adoptèrent des positions trop extrêmes. À partir de 1965, les travaux de recherches se sont diversifiés et l’apport des théories cognitives a contribué à la formation de différents courants au sein de l’approche comportementale et cognitive, jusqu’à former aujourd’hui un ensemble d’écoles.

L’apport de la composante émotionnelle (troisième vague)

Désormais, beaucoup de praticiens et chercheurs identifient trois grands mouvements appelés « vagues » ou « générations » dans l'évolution des approches comportementales et cognitives (TCC) : comportementale, cognitive et expérientielle. La troisième vague se définit sous l’impulsion de Hayes (1999, 2004) introduisant la composante émotionnelle comme constituant des phénomènes psychologiques et comportementaux dans la survenue de troubles psychopathologiques.

Les approches de la troisième vague se regroupent d’ailleurs aussi sous l’appellation « approches basées sur l’acceptation et la pleine conscience ».

Ce concept de troisième vague génère diverses réactions (enthousiasme, curiosité) et suscite de nombreuses recherches cliniques en cours. De récents travaux en neuropsychologie amorcent la quatrième vague, au sein de laquelle les TCC intégreront l’activation de processus neuropsychologiques (Philippot, 2011).

Pour conclure cette présentation théorique Hofmann et Asmundson (2008) définissent la TCC comme « une famille d’interventions » plus ou moins rationaliste et empiriste. La TCC comprend divers modèles en expansion.

Il existe de nombreuses approches distinctes au sein de la TCC, y compris celles centrées sur le comportement, sur la cognition, sur la désensibilisation au stress, sur la résolution de problèmes, sur les schémas, sur l'acceptation et l'engagement.

Bien que chaque approche possède ses propres caractéristiques, toutes comportent deux éléments essentiels :

L'activité cognitive influe sur le comportement.

L'activité cognitive peut être contrôlée et modifiée (Dobson, 2013).

Ce même auteur conclut en soulignant que la TCC est une grande réussite en termes de prise en charge psychothérapeutique efficace et qu’elle le restera tant que les théoriciens, les chercheurs et les cliniciens continueront d'examiner et d'évaluer les données probantes, les modèles conceptuels et les voies de réflexion associées à ces approches. Ainsi, il n’est pas surprenant de voir émerger la « troisième vague » des TCC ou d'autres paradigmes. Le but ultime est le bien-être des patients et c’est en répondant au mieux à leur univers cognitif que nous faisons évoluer les théories et les pratiques de la TCC.

Nous envisagerons dans les leçons suivantes les différentes procédures d’entretien utilisées par les thérapeutes comportementaux et cognitifs.

En résumé

Les praticiens et chercheurs identifient trois grands mouvements appelés « vagues » ou « générations » dans l'évolution des approches comportementales et cognitives (TCC).

La première vague représente l’approche strictement comportementale prépondérante entre les années 1950 et 1980 ; la deuxième vague désigne la « révolution cognitive » forte entre les années 1970 et 1990 et qui poursuit actuellement son développement grâce à l’apport des neurosciences, alors que la troisième génération représente l’aboutissement de travaux menés dans des domaines de la psychologie clinique et expérimentale diversifiée (psychologie positive du bien-être). La majorité des approches de la troisième génération préconise un contextualisme dit « fonctionnel ». Alors que les approches de la deuxième vague visent essentiellement la mise à distance des pensées irrationnelles et des émotions désagréables, les approches de la troisième vague telles que la thérapie métacognitive de Wells (2000) de même que la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression (Segal, Teasdale & Williams, 2002, 2006) sont davantage issues d’un « contextualisme cognitif » et ne s’inscrivent pas dans la foulée de l’analyse clinique du comportement. Ainsi la troisième génération de techniques comportementales et cognitives favorise l’élargissement du répertoire comportemental de l’individu, c’est-à-dire une plus grande flexibilité ou un meilleur fonctionnement général. Elles ne cherchent pas à opérer des changements de premier ordre (par exemple une action directe sur le comportement). Elles adoptent plutôt des stratégies expérientielles (contextuelles) visant d’abord à changer la relation de l’individu à ses symptômes (changements de deuxième ordre) (Hayes, 2004a, 2004b). L’acceptation, la pleine conscience (mindfulness), l’activation et l’engagement envers les valeurs personnelles sont autant de moyens pour parvenir à ces changements.

Points forts à retenir

Les TCC sont nées sur des bases de la psychologie expérimentale.

Chaque mouvement (« les trois vagues ») théorique s’appuie sur le mouvement précédant et donne lieu à des démarches thérapeutiques plus holistiques.

Les indications de TCC s’amplifient au fur et à mesure des développements théoriques.

Il n’existe pas une démarche thérapeutique mais différentes stratégies thérapeutiques.

Leçon 2Quels sont les ingrédients ingrédients d’un entretien en TCC ?

« Le thérapeute est un guérisseur sympathique,
et non moralisateur qui manifeste envers son client beaucoup d’intérêt,
de chaleur et de compréhension. »
Garfiels, 1980

Objectifs

Transmettre un savoir pratique sur l’entretien en TCC

Construire une alliance thérapeutique avec le patient fondée sur la pédagogie

Encourager l’interactivité (questions ouvertes, reformulations, renforcements positifs)

Comme l’historique a voulu le retracer, ces approches thérapeutiques sont issues de la psychologie expérimentale. Elles utilisent une méthode structurée d’organisation des entretiens cliniques et une démarche évaluative qui fournit des données quantifiées.

Nous décrirons les différents ingrédients psychologiques, émotionnels, relationnels intégrés dans chaque intervention thérapeutique. Mais avant nous feront un bref rappel de l’entretien clinique à visée diagnostique selon les principales classifications de troubles psychologiques : DSM et ICD.

L’entretien clinique à visée diagnostique

L'entretien clinique est une situation de communication particulière entre un clinicien et un patient, en ce sens qu'elle s'établit sur un mode inhabituel. Ce mode de communication dépendra de la théorie (non-directivité, psychanalyse, etc.) choisie par le professionnel, du praticien lui-même, et du patient. En TCC le premier entretien est un entretien clinique classique dont le style sera plutôt circonstancié et narratif. L’objectif de cet entretien est une prise de contact avec le patient. Il permet d’établir un diagnostic symptomatologique et de faire préciser la souffrance du patient et ce qu’il attend de l’entrevue. Lors du premier entretien, l’attitude du thérapeute tend à mettre le consultant en confiance et à favoriser l’échange. Il s’agit d’une interaction, essentiellement verbale, entre deux personnes en contact direct avec un objectif préalablement posé (plus ou moins formellement). C'est notamment cette caractéristique qui différencie l'entretien d'une discussion banale ou d'un échange à bâtons rompus. Par exemple le clinicien face à une personne qui consulte pour se faire aider dans un contexte de crises de boulimie quotidiennes va orienter l’entretien et les questions en fonction de ses connaissances sur la boulimie. Il cherche à caractériser la boulimie et à la différencier des autres comportements alimentaires (hyperphagie, grignotage, fringale…) Il établit un diagnostic clinique de boulimie selon les critères des classifications médicales internationales (DSM et/ou ICD). Le style du thérapeute est essentiellement imprégné de questions fermées centrées sur les critères diagnostics et l’histoire de la maladie.

Les listes de critères diagnostics des troubles psychologiques ont été élaborées dans ce but.

Les références nosologiques les plus utilisées sont les critères du manuel diagnostique américain des troubles mentaux DSM-V (2015) et ceux de la classification de l'organisation mondiale de la santé, la CIM 10.

Ces critères cliniques permettent de définir des catégories de maladies.

Pour exemple, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini comme suit les critères qui conduisent au diagnostic de dépression caractérisée (dite majeure).

Critères diagnostiques d’épisodes dépressifs majeurs
selon la classification internationale des maladies mentales

Critères généraux

L’épisode dépressif doit durer au moins deux semaines.

Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet.

L’épisode n’est pas imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive ou à un trouble mental organique identifié.

Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :

humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances et persistant pendant au moins deux semaines ;

diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables ;

réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.

Présence d’au moins un des quatre symptômes suivants pour atteindre un total d’au moins quatre symptômes :

perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi ;

sentiment injustifié de culpabilité excessive et inappropriée ;

pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes ou comportement suicidaire de n’importe quel type ;

diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres) se manifestant, par exemple, par une indécision ou par des hésitations.

Caractéristiques générales des entretiens en TCC

Premièrement, les entretiens comportementaux et cognitifs sont des entretiens à médiation verbale qui, la plupart du temps, se déroulent en situation duelle, en face à face. Le thérapeute mène des entretiens verbaux aux cours desquels son comportement répond aux caractéristiques générales de tout psychothérapeute.

De manière spécifique, les informations reçues seront conceptualisées en fonction des théories de l’apprentissage. Il développe un programme thérapeutique structuré et ordonné dont l’agencement et la poursuite sont effectués nécessairement avec la collaboration active du patient.

Le style du thérapeute est de préférence basé sur un questionnement inductif, afin de recueillir des informations anamnestiques et sémiologiques. Le questionnement de type inductif, une forme de questionnement ouvert.

Un exemple de questionnement de type inductif est donné par ce fragment d'entretien. Le thérapeute fait préciser un problème global abstrait au patient. Il fait formuler d'une manière plus spécifique. Cette verbalisation plus concrète est utile pour des interventions ultérieures.

Patient : Je n'arrive pas à terminer quelque chose.

Thérapeute : Qu'est-ce que vous entendez par là ?

P : Je suis fainéant.

T : Que voulez-vous dire par ce terme fainéant ?

P : Le matin je tourne en rond chez moi, je n'arrive pas à commencer quelque chose et je reste assis dans mon fauteuil.

T : Que pourriez-vous entreprendre ?

Le mode de questions inductives s'utilise principalement en début de thérapie. Ici, il vise à recueillir des informations, tant sur l'histoire de la maladie dépressive que sur le mode de vie du patient : « Depuis combien de temps ne vous sentez-vous pas bien ? Quels sont les comportements qui vous gênent le plus ? Décrivez-moi les relations que vous avez avec votre famille ?1… »

Le questionnement ouvert ou déductif constitue la trame des interventions du thérapeute en TCC. Ce questionnement ouvert est à la base de la démarche dite de « découverte guidée par le thérapeute » qui choisit chaque question afin de poursuivre son exploration cognitive et amener le patient à déduire ses fonctionnements propres. La question ouverte est la question pour laquelle il n’y a pas de réponses préétablies proposées. La personne est donc entièrement libre dans sa réponse.

Le thérapeute débutant a souvent besoin de s’entraîner au maniement du questionnement ouvert afin de le manier aisément. Ce mode d’interaction thérapeutique n’est pas courant et diffère de la plupart des interventions spontanées d’un thérapeute. Dans le cadre, par exemple, du diagnostic clinique médical, l’entretien est composé classiquement des questions fermées (dont les réponses sont oui ou non) ou encore des questions-réponses : « Avez-vous dormi au moins cinq heures ? »

Le thérapeute, après avoir serré la main du patient et lui avoir donné le bonjour, se présente :

« Je suis le Dr Martin…, je suis psychologue… dans cette institution et je m’occupe particulièrement des consultations de thérapies comportementales et cognitives. »

Se nommer, donner sa fonction et son rôle dans une institution permet au patient de connaître un peu mieux son interlocuteur, ce qui diminuera des interrogations diverses du type :

« Qui est-il, qu’est-ce qu’il fait ici, c’est un médecin, je me suis peut-être trompé, c’est tellement grand cet hôpital… »

Le thérapeute adopte donc une attitude ouverte, à la fois verbale et non verbale.

Sur le plan corporel, il se place en face de son patient en le regardant sans le dévisager et sans se plonger dans son dossier. Son attitude globale fait preuve d’ouverture : souple, calme et congruente aux propos tenus par le patient.

Sur le plan verbal, le thérapeute pose un certain nombre de questions ouvertes pour faciliter le discours de son interlocuteur :

« Pourriez-vous me dire ce qui vous amène jusqu’à cette consultation de thérapie comportementale et cognitive ? Qu’est-ce qui vous gêne et qu’est-ce qui vous a motivé à venir consulter ? Par quel intermédiaire avez-vous eu notre adresse ? »

Au fur et à mesure, le patient passe à des informations de plus en plus personnelles expliquant sa demande. Le thérapeute dirige son entretien sans rigidité, mais en recueillant petit à petit les informations nécessaires pour analyser les difficultés du patient. Parfois, plusieurs entretiens sont nécessaires pour recueillir des informations suffisantes.

Le thérapeute n’hésite pas, pour expliquer les principes de la thérapie, à donner de nombreux exemples. Ce rôle d’information est une des caractéristiques de la thérapie comportementale et cognitive.

Il demande systématiquement :

« Comment imaginiez-vous ce type de thérapie ? Qu’est-ce que vous pensez que l’on abordera ensemble ? », « Comment imaginez-vous les entretiens ? »

Ainsi, les différentes croyances et attentes du patient apparaissent avec moins d’hésitation :

« J’avais peur que cela soit en groupe c’est ce que l’on m’avait dit », « Je ne savais pas du tout ce qui m’attendait », « Je ne sais pas ce que veut dire le mot cognitif. »

Ainsi, les différentes interrogations sont abordées une à une avec le thérapeute, avant tout début de prise en charge.

Les idées reçues sur l‘entretien en TCC

Les TCC agissent à un niveau superficiel.

Le fait de rester à un niveau superficiel empêche les TCC de guérir, elles s’adressent à des patients sensibles à la suggestion.

Le style directif du thérapeute donne l’impression au patient qu’il est traité de façon technique sans être compris dans sa souffrance.

Le mode collaboratif de l’entretien donne l’impression au patient qu’il doit être très informé sur les TCC, ceci affaiblit la compliance.

Le patient ne trouve pas de réponse à sa question principale : quelle est l’origine de mon problème ?

Trouver l’origine des problèmes est le seul moyen curatif.

Le thérapeute conduit son analyse sémiologique et détermine s’il y a ou pas une indication de thérapie. Dans le cas où une indication de thérapie est possible, l’entretien devient informatif, le thérapeute expose les grands principes de la thérapie et les conditions matérielles de déroulement (fréquence, durée des entretiens, horaire, prise en charge financière, etc.). Les entretiens sont généralement espacés d’une semaine ou quinze jours, durent de 30 à 45 minutes selon les stratégies choisies. La durée de la thérapie est d’environ quatre ou six mois. Douze à quinze séances sont généralement nécessaires pour aborder un comportement dysfonctionnel isolé.

Avant tout engagement thérapeutique, les appréciations du patient sont recueillies et un délai de réflexion lui est souvent proposé. Dès cette séance sont observées les réactions du patient à l’annonce des principes thérapeutiques et des étapes du déroulement de la thérapie permettant d’estimer la qualité du lien relationnel.

Lors des premiers entretiens, le thérapeute utilise de manière privilégiée et régulière des reformulations afin de s’assurer que le patient a bien compris. Ces opérations de clarification contribuent à créer un lien de confiance. Si le discours du patient contient des contradictions, des confrontations entre deux parties de discours antinomiques, ces reformulations permettent de préciser les arguments qui ont pu être entendus de manière contradictoire. Si un entretien ne suffit pas à l’analyse sémiologique, un deuxième entretien est pratiqué. Les interventions interprétatives ne sont jamais utilisées par le thérapeute comportemental et cognitif.

Les techniques d’entretiens spécifiques

▶  L’entretien comportemental

L’entretien comportemental en période thérapeutique utilise des procédures basées sur la résolution d’expérimentations, sur l’éducation ainsi que sur une psychologie informative. Le postulat retenu est que les comportements pathologiques sont appris, le but de la thérapie est de désapprendre des comportements inadaptés, sources de souffrance et d’acquérir de nouveaux modèles de comportements plus fonctionnels dans la vie actuelle du sujet.

La structure conventionnelle des entretiens comprend :

synthèse de la semaine et des tâches à accomplir ;

choix d’un thème à analyser et prescription pour la semaine à venir du travail personnel.

Le patient est encouragé à prendre des notes en cours de séance et à domicile sur prescription du thérapeute. Cette prise de notes a pour but le développement et l’apprentissage de l’auto-observation et de l’auto-évaluation.

Dans son écoute du patient, le thérapeute adopte une activité mentale inférentielle se référant aux théories comportementales et cognitives de l’apprentissage. Les événements rapportés par le patient seront représentés sous la forme de diagramme ou réaction en chaine : stimulus – organisme – émotions – cognitions – réponse comportementale – conséquences pour le sujet et pour autrui.

Les stratégies comportementales d’entretien issues des théories de l’apprentissage

Ils utilisent trois grands principes théoriques : le contre-conditionnement, le renforcement et l’extinction.

Le premier principe est le contre-conditionnement qui utilisé dans une technique que nous développerons plus loin, largement utilisée en thérapie : la désensibilisation systématique.

Ce principe, basé sur le conditionnement classique, est utilisé pour vaincre des conduites phobiques diverses : agoraphobie, phobie des transports, phobie des animaux et des bruits, mais également la phobie sociale engendrée par la relation interpersonnelle ou par le cadre dans lequel elle se déroule (groupe). Dans la phobie sociale, des réponses d’affirmation de soi sont apprises au patient pour vaincre des anxiétés qui l’empêchent de nouer une relation avec les autres. De ce fait, le conditionnement de nouvelles réponses verbales et non verbales ou de nouveaux modes de pensées, s’accompagne de l’atténuation de réponses neurovégétatives pénibles (tachycardie, tremblements, chaleur, etc.).

Le deuxième principe est le conditionnement opérant ou utilisation des renforcements. Le renforcement positif et le renforcement différentiel (combinaison de renforcement positif et d’extinction) sont largement utilisés au cours de tous les entretiens TCC.

Par définition, le renforcement positif est une action qui, produite à la suite d’une réponse, est susceptible d’élever la probabilité d’émission de cette réponse. Cet effet produit par l’action est appelé renforçateur. Il est de nature diverse : verbale (approbation, compliment, etc.) ou matérielle (aliments, accès à un loisir, etc.). Tout progrès effectué par le patient, aussi bien dans l’observation de soi-même, dans sa gestion des situations ou dans l’utilisation de stratégies apprises dans un but de contre-conditionnement, est renforcé positivement.
L’utilisation du renforcement positif en thérapeutique permet l’installation de nouvelles attitudes. Les techniques opérantes sont utilisées dans de nombreuses souffrances psychologiques, dans les conduites phobiques (phobie scolaire, etc.), dans les troubles des conduites alimentaires, etc.

Pour être efficace, le renforcement doit être émis le plus rapidement après la réponse du sujet, de même qu’il doit être répété chaque fois que cette réponse est adaptée.

Le type de renforcement choisi dépend des réponses que l’on souhaite voir augmenter en intensité et en fréquence. Par exemple, chez l'anorexique restrictive on renforce la prise d’un aliment qui fait peur. Le renforcement doit être suffisamment motivant pour que l’anorexique le place comme un stimulus qu’elle peut obtenir à condition de diversifier son alimentation.

Autre façon originale d’employer le renforcement : la technique d’arrêt de la pensée. On demande au patient de penser et d’imaginer le thème anxiogène d’où, systématiquement, provient l’idée d’une conséquence catastrophique. Au cours de cette évocation, on introduit un élément perturbateur (imaginer une scène neutre, un paysage, un objet, etc.). Dans ce cas, le stimulus perturbateur est considéré comme un renforcement pour augmenter la probabilité de produire une réponse d’inhibition de la pensée. Cette technique est utilisée dans le cadre des troubles obsessifs compulsifs pour diminuer la fréquence des obsessions idéatives.

Par conséquent, le renforcement positif est toujours produit pour augmenter la probabilité d’augmenter une réponse, que celle-ci soit la production d’un comportement ou la diminution d’un comportement.

Dans les idées reçues, l’emploi du renforcement est souvent devenu synonyme de technique comportementale. Or, à l’heure actuelle, de nombreuses études montrent que le renforcement est utilisé par les thérapeutes en situation de thérapie, quelle que soit la technique utilisée, et qu’il s’agit là d’un point commun à tous les psychothérapeutes (Lecomte et Castonguay, 1987). Même les thérapies supposées les moins directives, comme celles proposées par Rogers, Truax et Mitchell (1971), ont montré par l’analyse minutieuse d’une thérapie particulièrement réussie de Rogers que les quelques émissions « hum » étaient produites dans une fonction de renforcement positif par rapport au discours du patient, et n’étaient nullement réparties au hasard.

Si le renforcement est donc une pratique générale de tous les thérapeutes, il est plus spécifiquement utilisé par le comportementaliste dans un but de stratégie opérante pour modifier un comportement.

Le troisième principe, celui d’extinction, consiste en l’affaiblissement progressif de la fréquence d’une réponse lorsque celle-ci est provoquée de façon répétée et suivie par un renforçateur.