Du même auteur :

Élie Hantouche, Philippe Brenot, Les Mots de l’humeur, Bordeaux,
Éditions L’Esprit du Temps, 2001.

Élie Hantouche, Troubles bipolaires, obsessions et compulsions :
les reconnaître et les soigner, Paris, Odile Jacob, 2006.

Élie Hantouche et Barbara Houyvet, Cyclothymie : troubles bipolaires
des enfants et adolescents au quotidien, Paris, Josette Lyon, 2007
(2e édition 2012, avec Caline Majdalani).

Élie Hantouche et Régis Blain, La Cyclothymie pour le pire et pour le meilleur : bipolarité et créativité, Paris, Robert Laffont, 2008.

Élie Hantouche, Troubles bipolaires : manie, hypomanie et dépression,
Paris, Medi-Text 2009.

Élie Hantouche et Vincent Trybou, Soigner sa cyclothymie :
7 clés pour retrouver le contrôle de soi, Paris, Odile Jacob, 2009.

Élie Hantouche, Régis Blain et Caline Majdalani. J’apprends à gérer
ma cyclothymie, Paris, Josette Lyon, 2010 (2e édition 2012).

Élie Hantouche et Vincent Trybou, Vivre heureux avec des hauts
et des bas, Paris, Odile Jacob, janvier 2011.

Élie Hantouche et Nathalie Faucheux, Le Journal de Léa : cinéma,
TOC et trouble bipolaire, Paris, Odile Jacob, juin 2011.

Élie Hantouche, Les Tempéraments affectifs : l’architecture naturelle
de nos émotions, Paris, Josette Lyon, 2014.

Élie Hantouche, Candida Fink et Joe Kraynak, Troubles bipolaires
pour les nuls, Paris, First, 2017.

© Éditions Josette Lyon, 2018

ISBN 978-2-81321-781-3

Tous droits de reproduction, traduction ou adaptation réservés pour tous pays.

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Sommaire

Préface (Prof. Elie G. Karam)

Introduction

Partie I

Qu’est-ce que la bipolarité ?

De quoi a-t-on besoin pour avoir (et voir) un trouble bipolaire ?

À la recherche d’une meilleure classification de la bipolarité

Renaissance de la cyclothymie

La méthode TRAMES-BP

Partie II

Comprendre la bipolartié

Modéliser la bipolarité pour mieux la comprendre

Ce que la recherche nous apprend sur la bipolarité

Partie III

Les thérapeutiques

Les trames : les ponts entre la clinique et les soins

Les trames pharmacologiques

Les trames psychoéducationnelles et psychothérapeutiques

Étoffez votre bibliothèque bipolaire

Partie IV

Le futur de la bipolarité

Préface
(Prof. Elie G. Karam)

Le livre « Sommes-Nous Tous Bipolaires ? » nous invite à le lire et relire plusieurs fois. Il est une initiation à la bipolarité avec une série de données scientifiques toujours accompagnées de réflexions tellement riches qu’il donne envie de s’y replonger inlassablement.

Sa richesse découle du fait que le Dr Elie Hantouche est un expert qui non seulement est l’auteur de recherches et d’articles publiés dans de nombreux journaux internationaux, mais il est surtout un de ceux qui ont patiemment décortiqué les travaux des grands maîtres des troubles de l’humeur, depuis l’Antiquité jusqu’aujourd’hui.

Rien ne lui échappe parce qu’il n’arrête pas d’observer, ni de remettre en question pour ensuite vérifier ces observations sur le terrain auprès de ses patients, de ses collègues, durant les colloques et à travers les longues discussions qui en découlent avec les dizaines de chercheurs. Ce livre nous fait vivre la passion d’un chercheur et d’un clinicien qui connait de très près tout ce qui a été écrit et élaboré au sujet de la bipolarité et qui a passé des décennies à observer et réfléchir minutieusement les troubles de l’humeur tel que E.O. Wilson et le monde de ses fourmis.

C’est un livre qui émerveillera tout disciple de la vérité, un livre que beaucoup d’entre nous auraient souhaité écrire, mais très peu auraient eu le souffle et l’intégrité intellectuelle de le faire jusqu’au bout. Il fait ressortir une vérité qui hélas, échappe à beaucoup de cliniciens et experts, celle de la définition de la bipolarité qui est de loin moins binaire que nous le croyons. Le brouillage est alors fréquent voire systématique. Ainsi, le suivi à long terme est essentiel et ce livre offre, page après page, les outils nécessaires pour une meilleure conceptualisation et validité diagnostiques. Beaucoup de questions et beaucoup de réponses. À travers toutes les pages, on saisit des rappels qui résonnent comme des échos et des mantras : décrire toutes les expressions possibles de la bipolarité, la cerner dès le début, la suivre de près, ne pas traiter les symptômes, mais traiter la maladie dans son ensemble, être patient et ne pas s’acharner, et prescrire moins de calmants et d’antidépresseurs et plus de thymorégulateurs.

Le Dr Hantouche va encore plus loin dans son approche. En fait, il répète incessamment que l’évaluation du tempérament (tel que revisité par un ami commun, le professeur Hagop Akiskal) est essentielle à une compréhension des troubles bipolaires : « les tempéraments seraient les racines et les épisodes, les ailes » de la bipolarité. Cette fenêtre sur les tempéraments est fondamentale non seulement pour les chercheurs et les cliniciens mais aussi pour les patients qui peuvent ainsi observer la bipolarité dans tous ses recoins. Ainsi, le tempérament cyclothymique est d’une importance majeure puisqu’il reflète les subtilités d’une grande partie du territoire de la bipolarité. Il suffit de remplir les échelles proposées et un nouveau monde d’informations, jusque-là insoupçonné, s’ouvre à nos yeux. C’est la magie de la connaissance en profondeur des variations de l’humeur qui probablement sont inscrites dans nos gênes et pourraient expliquer une grande part de nos comportements et émotions.

Le Dr Hantouche va encore plus loin en grand maître du sujet en proposant une approche systématique et compréhensive : sa méthode clinique « TRAMES ». Il s’agit d’une description minutieuse des multiples facettes de la personne qui consulte et du/des troubles qu’elle présente depuis le tout début. C’est ainsi que le clinicien ou le chercheur avec son équipe ne se contenteraient plus d’un simple diagnostic mais iraient plus loin. La méthode « TRAMES » les initie et les guide à travers les méandres des données accumulées et grâce à des décennies de recherches et d’observations, les aide à cerner le problème sous tous ses angles. Le résultat final est ainsi bien plus riche et surtout plus complet. Il facilite donc la tâche et la mission de comprendre, d’accompagner et de soigner.

Ce livre devrait être recommandé à tous ceux et celles qui désirent s’aventurer dans la connaissance de la santé mentale et non seulement de la bipolarité. Le style de l’auteur et l’ampleur de ses connaissances, couplés du regard fin d’un observateur remarquable, sont à mon avis rares dans la littérature contemporaine. L’approche du Dr Hantouche n’est pas seulement un exemple à suivre pour mieux soigner, mais aussi un guide précieux pour savourer de très près la beauté du travail qu’est celui de comprendre l’Etre humain dans toute sa complexité, sa vulnérabilité et sa grandeur.

Pr Elie G. Karam

Directeur de l’Institut IDRAAC (Institute for Development,
Research, Advocacy & Applied Care) et de l’Institut MIND
(Medical Institute for Neuropsychological Disorders)

Chef du Département de Psychiatrie
et Psychologie Clinique à l’hôpital St. George, Beyrouth

Professeur à l’Université Balamand,
Faculté de Médecine, Beyrouth, Liban

www.idraac.org

www.mindclinics.org

Introduction

Big Bang bipolaire : un univers en pleine expansion

S’il m’est demandé de définir la bipolarité aujourd’hui, je dirais que « c’est comme un Univers. La bipolarité a ses origines (son Big Bang), ses étoiles, ses trous noirs et surtout son extension perpétuelle. » Comme l’univers, la bipolarité se déploie et ses limites ne cessent d’être repoussées ; car il n’y a pas une seule bipolarité. La cyclothymie demeure complètement obscure et invisible pour les cliniciens, et pourtant elle est de loin plus vaste et complexe que l’univers de la bipolarité classique ou typique.

Tout le monde parle actuellement de bipolarité, un trouble en pleine expansion médicale et médiatique. La bipolarité a fait la « une » de plusieurs magazines, l’objet de nombreux livres d’experts ou de témoignages de patients et d’artistes, de séries télé (la plus connue étant Homeland, avec le personnage de Carrie) et des films.

Pour quelles raisons la bipolarité se trouve-t-elle actuellement sous les projecteurs ? Par et pour quel mystère elle a eu son « Big Bang » au début du XXIe siècle ? Est-ce une épidémie récente qui se propage et s’étend ? Est-elle vraiment contagieuse et s’attrape -t-elle comme un virus, mais surtout un virus médiatique ? Est-ce que les médias ont leur part de responsabilité dans ce phénomène d’expansion ? Est-ce que tout simplement on commence à mieux la connaître et la dépister ? Est-ce l’effet du changement des critères diagnostiques qui ont nettement élargi les frontières du trouble bipolaire ? La définition typique et habituellement admise de la bipolarité serait-elle obsolète et trop restrictive pour décrire l’Univers de ce trouble ? Est-ce la responsabilité de l’industrie pharmaceutique avec un marketing « efficace » pour les nouveaux psychotropes développés dans le traitement de la bipolarité ? Le monde actuel nous rend-il plus bipolaire que jamais ? Est-ce un effet « domino » cumulant plusieurs facteurs à une époque où les informations s’échangent à la vitesse de la lumière ?

Dans ce cas, d’autres troubles devraient également s’accroître et profiter de cette accélération médiatique qui s’ouvre sur la psychiatrie et la santé mentale ; mais c’est seulement la bipolarité qui s’accroît à tel point qu’elle devient une maladie « à la mode ». Cela dit, il y a un autre trouble qui connaît également un énorme essor, celui désigné par TDAH – ou trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité –, et qui subit les mêmes critiques, celles d’être un trouble complètement fabriqué par les systèmes diagnostiques (comme le DSM-5) et l’industrie pharmaceutique. Curieusement, le TDAH et la bipolarité partagent plusieurs points en commun et une grande partie du TDAH fait partie de la bipolarité. Et le succès de l’un fait le succès de l’autre !

À mon avis, la maladie que l’on désigne aujourd’hui comme « bipolarité » existe bel et bien depuis le début de la médecine. Hippocrate avait déjà défini la mélancolie et la manie, les deux composantes majeures de la bipolarité ! Cependant, ces deux composantes furent longtemps considérées comme des entités séparées jusqu’à la moitié du XIXe siècle, date des travaux cliniques de deux psychiatres français, Baillarger et Farlet, qui ont défini presque à la même date la « folie à double forme » pour le premier et la « folie circulaire » pour le second. Depuis ces publications pionnières, il y eut plusieurs tentatives de définir (ou de redéfinir) cette maladie avec des changements perpétuels des critères diagnostiques. Bien que légitimes, ces changements semblent apporter plus de confusion que de clarté sur ce trouble.

Il est évident que la bipolarité est un univers complexe, et les chercheurs cliniciens tentent de cerner les critères permettant de mieux la dépister et la définir. Ces changements sont nécessaires et l’on n’a pas le droit de penser que la bipolarité a été inventée simplement pour qu’elle soit à la mode ou pour vendre plus de médicaments antibipolaires. En effet, les critères actuels du spectre bipolaire, même dans sa définition la plus large, sont bien connus depuis la deuxième moitié du XIXe siècle, dans les premières descriptions cliniques de la « folie circulaire », la « folie à double forme », la « cyclothymie » et par la suite la « psychose maniaco-dépressive ». J’invite les experts de la bipolarité à relire attentivement ces textes historiques et constater que tout a été décrit à cette époque ; une époque où aucun marketing pharmaceutique n’existait.

Nous verrons tout au long de ce livre les raisons pour lesquelles la bipolarité a explosé depuis quelques années. Pour moi, cette explosion était déjà prévisible depuis le succès incroyable des antidépresseurs de la génération Prozac® qui a eu lieu dans les années 1990. Vingt ans après un usage excessif de ces antidépresseurs, la bipolarité jusque-là « dormante » et discrète allait forcément se réveiller (mais pas inventée).

Les origines de la bipolarité

Quand on parle de « Big Bang », on fait référence aux origines, au début et à la naissance d’un univers. Les origines du terme « bipolaire » sont récentes. Ce terme a été initialement utilisé par Kleist en 1953 puis par Leonhard en 1957, les deux étant de la même école psychiatrique de Berlin qui était farouchement opposée à l’école de Munich représentée par Kraepelin, le concepteur de la PMD – ou psychose maniaco-dépressive. Kleist et Leonhard ont distingué au sein de la PMD de Kraepelin un groupe désigné « bipolaire » pour distinguer les patients qui présentaient des dépressions et des manies par rapport à un autre groupe caractérisé par des dépressions récurrentes sans manie ; ce dernier était désigné « monopolaire » ! Ils argumentaient cette distinction par le fait que la manie était plus fréquente dans la famille du groupe bipolaire et la dépression plus fréquente dans la famille du groupe dépressif monopolaire. Neuf ans plus tard, deux psychiatres, Jules Angst de Zurich¹ et Carlo Perris de Suède², apportent les premières études systématiques sur l’histoire familiale validant la distinction proposée par Kleist et Leonhard. Les résultats concordaient dans le sens où les familles des patients dépressifs avec manie présentaient plus de manie et les familles des patients strictement dépressifs sans manie présentaient plus de dépressions. Sur cette base de « familialité différentielle », l’unité de la maniaco-dépression (PMD) de Kraepelin a éclaté avec la fameuse dichotomie « bipolaires versus unipolaires », en prenant date dans les années 1960 pour influencer, ultérieurement en 1980, la classification américaine, dans la version du DSM-III.

Je suis totalement convaincu qu’en brisant l’unité de la PMD, on a ouvert une énorme porte aux erreurs cliniques pour définir et traiter les troubles de l’humeur. En effet, cette dichotomie a eu l’effet d’une bombe qui a éclaté une entité cohérente en mille « morceaux » cliniques. En effet, en se focalisant sur la présence d’épisodes maniaques (variable la plus caractéristique de la dichotomie UP-BP), on a créé artificiellement un domaine extrêmement vaste de « dépressions sans manie », apparemment unipolaires, mais qui vont progressivement se révéler être de nature bipolaire. Quelques années après les travaux de Perris et Angst, Dunner publiait, au début des années 1970, une étude portant sur des cas de patients hospitalisés pour dépression sévère associée à des épisodes de manie atténuée (ou hypomanie) qui n’ont pas suscité d’hospitalisation (contrairement aux cas typiques de manie). Cette forme clinique sera désignée par « bipolaire type II » pour la distinguer des cas plus classiques qui seront labellisés « bipolaire type I ». Et ce n’est que le début des complications, car les experts, comme Akiskal dans les années 1970, n’ont pas tardé à pointer du doigt les autres formes de dépression à inclure dans le spectre naissant de la bipolarité. Il s’agit des dépressions avec une (hypo)manie induite ou associée aux traitements antidépresseurs ; des dépressions avec des traits de cyclothymie ou instabilité émotionnelle continuelle ; des dépressions avec une histoire familiale de bipolarité ; des dépressions avec traits de tempérament hyperthymique ; des dépressions avec un degré important de récurrence dépressive (par exemple plus de 5 épisodes).

Cette démultiplication des formes cliniques a clairement suscité des controverses auprès des cliniciens et des experts opposés à l’extension du spectre bipolaire. Ils dénoncent une extension du domaine de la bipolarité qui a apparemment ouvert un « grand boulevard » pour les prescriptions des psychotropes à visée antimaniaque et/ou régulatrice de l’humeur. Certains experts³ ont regretté d’avoir introduit le diagnostic « bipolaire type II » dans le DSM-IV, ils pensaient qu’en l’identifiant on attirait la vigilance des cliniciens pour éviter les prescriptions des antidépresseurs dans ces cas (mais sans préciser comment les soigner !). Au lieu de cela, ces mêmes experts pensent avoir ouvert ce grand boulevard pour le marketing des autres psychotropes ! En effet, il suffit de faire une dépression alternée avec une phase d’hyperactivité ou d’exaltation, avec des réactions excessives au stress, à l’abandon ou aux pertes, ou avec une certaine labilité thymique (des hauts et des bas modérés) pour être qualifié actuellement de bipolaire. Ces experts, que je qualifie de bipo-sceptiques, sont convaincus qu’on a inventé ces formes atténuées de bipolarité et que la « vraie » bipolarité est celle de la manie typique ou bipolaire type I. Bien que légitimes, ces critiques se basent sur des raccourcis et des définitions assez restrictives de la bipolarité telle qu’illustrée dans la forme dite BP type I. Certes, cette forme de bipolarité ne fait aucun doute sur son identité, mais c’est largement insuffisant pour qu’elle soit le standard de cette maladie !

La bipolarité est de loin plus riche et astucieuse que les épisodes de manie

Il y a vingt-cinq siècles, Hippocrate a défini la manie et la mélancolie, les deux composantes principales de la bipolarité. Au commencement, la bipolarité ou trouble bipolaire n’existait pas comme tel. Ce terme date du début des années soixante du dernier siècle, soit il y a environ 50 ans. La maladie a eu d’autres noms : maladie maniaco-dépressive, psychose ou folie maniaco-dépressive (PMD), folie périodique, cyclothymie, à double forme, circulaire, intermittente…

En fait, on dispose d’arguments historiques datant du XIXe siècle et de preuves modernes appuyant la validité des formes multiples de la bipolarité. Bien avant Kraepelin, la psychiatrie française proposait la notion de spectre pour les folies circulaires et à double forme, avec les formes de stade 1 (mélancolies avec de simples bouffées ambitieuses et d’excitation) et d’autres de stade 2 (mélancolies avec manies sévères ou délirantes).

En même temps, la psychiatrie allemande proposait la séparation entre « cyclothymie » et la « vésanie typique circulaire ». Même dans le travail magistral de Kraepelin, la PMD occupe un très large territoire dont les frontières côtoient d’une part les psychoses et d’autre part les traits de personnalités. Donc, avant la dichotomie UP/BP, il était totalement inenvisageable de penser que la bipolarité pourrait être réduite à la forme « BP type I » qui est définie par la présence des épisodes de manie. La maladie est certainement et de loin, plus riche et astucieuse !

Le marketing de la bipolarité

Plusieurs laboratoires pharmaceutiques en ont certainement profité en faisant la « publicité » de la maladie bipolaire et en élargissant ses frontières pour que le maximum de personnes se reconnaissent comme bipolaires, et soient donc susceptibles d’être traitées avec les psychotropes développés par ces laboratoires. Ce processus est désigné par « Disease Mongering », ou l’art du marketing de la maladie. Évidemment, il y a des arguments en faveur de ce genre de marketing pour la bipolarité comme pour tous les autres troubles (dépression, TDAH, cholestérol, diabète, HTA…). Chaque nouveau médicament arrivé au stade d’approbation et de commercialisation va créer un nouveau contexte – une nouvelle histoire – pour raconter le trouble en question et surtout pour mettre en évidence sa « réalité » : en termes de « prévalence » (fréquence dans la population générale), de « formes cliniques », de « masques trompeurs », de dépistage (proposer des outils permettant l’accès au diagnostic), de traitement et de prise en charge. Il est donc normal de s’attendre avec chaque nouveau médicament à une nouvelle « histoire » de la maladie, un renouveau d’intérêt, des colloques et congrès, des articles… Évidemment, il y a des risques de travestissement de la maladie en question, car il fut une période où le diagnostic de « bipolaire » était porté larga manu en quelques minutes dès qu’un patient évoquait des signes dépressifs et quelques indices d’euphorie et d’exaltation. Malheureusement, c’est un constat que j’observe dans mon expérience clinique en voyant un grand nombre de patients mal soignés, traités avec plusieurs médicaments antibipolaires et à des doses assez élevées. Je tenterai dans ce livre d’expliquer cette triste réalité : porter le diagnostic de bipolarité en ignorant sa vraie nature conduit à des traitements excessifs, inutiles et inadaptés.

Le marché de la bipolarité donc a pris son essor avec le Dépakote®, un antiépileptique (qui dérive de la Dépakine® et proche du Dépamide®) et son envolée avec les nouveaux antipsychotiques (Zyprexa®, Abilify® et Xeroquel®). Initialement approuvés dans le traitement de la schizophrénie, ils ont été rapidement explorés dans le traitement aigu des accès maniaques, des accès mixtes, des dépressions bipolaires et dans les traitements à moyen et à long termes (prévention des épisodes). Force est d’avouer que ce marketing a été influencé par plusieurs facteurs :

–la quasi-absence d’études pharmacologiques sur 25 ans après l’arrivée du lithium dans les années 1970 ;

–l’explosion de la prescription des antidépresseurs entre les années 1980-1990 avec Prozac® et Cie, qui, à mon avis, a contribué à démasquer un grand nombre de bipolarité discrète ou atténuée ;

–la méconnaissance et la négligence de la bipolarité avec des diagnostics portés tardivement et réservés aux cas avec des épisodes typiques de manie ;

–la montée en puissance des cas précoces (début avant l’âge de 15 ans) en lien avec tout un ensemble de facteurs de société et de mode de vie qui contribuent « à attiser le feu bipolaire ».

Dénoncer le marketing de la bipolarité et faire croire que cette maladie est « un phénomène à la mode » comporte des conséquences fâcheuses, comme limiter l’accès des patients aux diagnostics précoces et les priver des traitements appropriés. Il est crucial de s’opposer aux diagnostics hâtifs et portés en quelques minutes au cours d’une consultation ; de même, il est capital de freiner les prescriptions systématiques et brutales d’antipsychotiques et thymorégulateurs à fortes doses. Le but étant de valoriser les campagnes de sensibilisation à la maladie bipolaire, d’optimiser son dépistage précoce et de mettre en place les projets de soins les plus adaptés.

Nous ne sommes pas tous des bipolaires

Tout le monde n’est pas bipolaire ni cyclothymique, comme certains experts le laissent entendre dans les conférences dédiées aux associations de patients bipolaires. Les chiffres de prévalence les plus élevés ne dépassent pas le chiffre de 6 % de la population. Mais quand on recherche la bipolarité chez les patients dépressifs, anxieux, addictifs ou avec une personnalité type borderline, les chiffres sont nettement au-dessus de 50 %. Et cette réalité est confirmée tous les jours dans mon expérience clinique ainsi que dans des enquêtes nationales que j’ai réalisées et coordonnées depuis 1995 en France.

Si l’on entend par « bipolaire » avoir des « hauts et des bas », des changements dans notre humeur de la tristesse à la joie, de notre niveau d’énergie-vitalité, de notre activité, tout le monde serait bipolaire. Mais en fait, tout le monde n’est pas bipolaire !

Quand on parle de « bipolaire » ou « bipolarité », il convient d’avoir à l’esprit les éléments suivants :

–un dysfonctionnement profond et endogène des mécanismes qui régulent nos émotions et les niveaux de nos activités psychique et motrice, ce qui génère des excès d’intensité, de réactivité et d’instabilité émotionnelles et la survenue d’épisodes ou d’accès qui tranchent avec l’état habituel de la personne ;

–une tendance naturelle à la récurrence ou « cyclicité », à la répétition des épisodes de hauts et de bas, qui s’alternent, se succèdent ou se combinent de façons variées, ce qui signifie qu’il s’agit d’un trouble évolutif au long cours et pas simplement des réactions émotionnelles face à un stress ou à un traumatisme ;

–un trouble (ou désordre) qui touche la santé et le fonctionnement de la personne dans sa vie familiale, sociale, professionnelle et son bien-être, un trouble dont les conséquences sont souvent plus significatives et importantes que ses propres causes (qui sont cependant bien cachées et échappent encore à la science).

Ces trois points sont importants pour parler de bipolarité. Les « hauts et bas » et les fluctuations de l’humeur sont des phénomènes naturels de notre vie émotionnelle et affective, mais dans certaines conditions et chez certaines personnes, ces phénomènes deviennent pathologiques par leur excès, leur répétition, leur impact sur l’équilibre de la personne et sur sa santé. Toute la difficulté que rencontrent tant les patients que les médecins réside dans la description de ces dérèglements, dans la méthode de les explorer et surtout dans la définition des seuils qui permettent de déterminer les cas touchés par la bipolarité. Cette tâche paraît aujourd’hui de plus en plus difficile car les formes de bipolarité ne cessent de se démultiplier et l’univers bipolaire ne cesse de s’étendre ; et les cliniciens ont du mal à suivre cette expansion. Face à cette difficulté, ils adoptent l’ attitude de dénégation en affirmant que « tout le monde est maintenant bipolaire », « que c’est à la mode », ou en utilisant des critères assez caricaturaux pour dépister la bipolarité.

Par exemple, une personne qui présente un épisode dépressif avec une phase d’hyperactivité, de sommeil réduit et plus de confiance en soi serait-elle bipolaire ? Une autre présentant des cycles courts (de 2 à 3 jours) de tristesse et d’exaltation serait-elle également bipolaire ? Une personne traitée par un antidépresseur qui présente une agitation avec exaltation serait-elle également bipolaire ? Une autre qui déprime alors qu’elle est de nature extravertie, hyperactive et intense, serait-elle également bipolaire ? Une autre qui fait fréquemment des dépressions (par exemple plus de 5 épisodes dépressifs) ou qui déprime avec un parent connu bipolaire, le serait-elle également ?

Certains experts réfutent l’appartenance de ces formes cliniques à la « vraie maniaco-dépression ». Ils ont, en partie, raison de le faire pour nous rappeler que tous les dépressifs ne sont pas bipolaires et que le diagnostic ne doit pas se limiter aux simples alternances des humeurs ou périodes euphoriques et hyperactives. Tenant compte des polémiques et des débats autour de l’extension du trouble bipolaire et de la prolifération des formes atténuées ou apparentées, je tenterai dans cet ouvrage de décrire les éléments fondamentaux de la bipolarité et de décrire ses indices spécifiques, comme l’hypomanie, les traits des tempéraments prébipolaires, les dépressions mixtes ou à potentialité bipolaire, en insistant sur leur validité et leur utilité dans la pratique.

Quelle est la fréquence « réelle » de la bipolarité ?

Au début de l’individualisation du trouble bipolaire, on avançait de manière empirique le chiffre de 1 % de la population générale qui serait touché. Les enquêtes épidémiologiques classiques⁴ concluaient à une prévalence globale des troubles bipolaires entre 1,2 % et 1,6 %. Ces chiffres ont été réévalués vers la hausse, entre 4 et 6 %. En effet, on a identifié des facteurs liés à la méthodologie des premières enquêtes qui expliqueraient les chiffres bas de prévalence :

–le recours à des questionnaires ou méthodes d’interview inadéquats pour repérer le spectre complet de la bipolarité, notamment l’hypomanie et la cyclothymie ;

–l’utilisation de ces méthodes par des interviewers non cliniciens ;

–la limitation des enquêtes à une seule interview (ou maximum deux) ;

–l’application de questionnaires basés sur les critères des DSM (III-R, IV et IV-TR) qui sont inadéquats pour capter l’ensemble du spectre bipolaire ;

–la négligence de l’entourage comme source capitale d’informations sur les manies atténuées.

Il est difficile que les formes atténuées de la manie soient reconnues par un enquêteur non clinicien et non formé au dépistage spécifique. En général, les cliniciens s’accordent pour porter le diagnostic d’hypomanie à condition d’obtenir la bonne histoire clinique, souvent à l’aide d’une tierce personne connaissant bien le comportement habituel du patient. En revanche, dans les entretiens standardisés avec des enquêteurs non cliniciens, la concordance interjuges est assez faible. De plus, dans ces entretiens, on exclut systématiquement les cas d’hypomanies en l’absence de conséquences péjoratives, avant d’explorer les symptômes hypomaniaques⁵.

En 2003, Judd et Akiskal⁶ ont réexaminé les données de l’enquête ECA, qui est réalisée depuis plus de 20 ans. Initialement, l’enquête a montré que 0,8 % de la population présentait un épisode maniaque (trouble BP-I) et 0,5 % un épisode d’hypomanie (BP-II), soit un total de 1,3 %. En prenant des critères au-dessous des seuils de nombre de symptômes et de durée de l’hypomanie, ils retrouvent un taux supplémentaire de bipolarité de 5,1 % de la population. Ce qui donne une fréquence globale de 6,4 % de la population qui serait touchée par la bipolarité selon une définition plus élargie. Des études européennes montrent un taux qui varie de 3 à 6 % de la population générale. D’autres études montrent que 4-6 % de la population générale répond aux critères de la catégorie « cyclothymie », ou bipolarité cliniquement atténuée. L’enquête épidémiologique de Zurich a montré que la prévalence du syndrome hypomaniaque sur 1 an, dans la population normale, était de 3,4 à 4,4 %. Ces chiffres dépassent considérablement toutes les estimations antérieures (pour rappel, elles étaient de 0,5 % dans l’enquête ECA) et de ce fait alimentent le débat sur la validité de ces chiffres.

D’autres données épidémiologiques sont obtenues chez les patients consultant en psychiatrie. Benazzi évoque une fréquence de 45 % de l’ensemble des patients vus dans son centre. Ghaemi relate que 60 % d’un échantillon de patients dépressifs suivis en psychiatrie présentent le trouble du spectre bipolaire et 56 % de ceux qui sont diagnostiqués comme ayant une dépression unipolaire. Les enquêtes conduites en France ont montré que 40 % des dépressifs sont bipolaires (dont la moitié reconnue après une recherche systématique de l’hypomanie) et que deux tiers des dépressifs résistants et/ou récurrents sont bipolaires. En synthétisant l’ensemble des études cliniques, on accepte qu’environ la moitié des dépressifs consultant pour dépression appartienne au spectre bipolaire, notamment le trouble BP-II et le trouble cyclothymique !

Il est plus facile d’affirmer le « faux » que le « vrai »

Dans mon expérience clinique, j’ai remarqué que les médecins et les psychiatres ont plus d’aisance pour affirmer l’absence de bipolarité : « mais non, vous n’êtes pas bipolaire » ; « si vous étiez bipolaire, ça devrait se voir » ; « la cyclothymie n’existe pas » ; « vous êtes juste dépressif » ; « je ne crois pas à la bipolarité » ; « tout le monde est maintenant bipolaire »…

Affirmer une négation est de loin plus facile que le contraire. En effet, pour confirmer la bipolarité, il faut évidemment la rechercher en collectant toutes les informations cliniques pour les rassembler et définir la nature du trouble. Donc, une démarche qui demande un effort systématique. En revanche, affirmer l’absence du trouble n’exige que quelques secondes ou minutes pour les cliniciens, qui curieusement font usage de leurs croyances, préjugés et habitudes diagnostiques plutôt que de méthodes cliniques systématiques et validées.

Dans les deux cas, affirmer l’absence ou la présence d’un trouble n’est pas une bonne attitude clinique. En effet, ce qui compte n’est pas l’affirmation diagnostique (en effet, dans la clinique psychiatrique, il est souvent difficile d’aboutir à une affirmation), mais la méthode avec laquelle on procède pour aboutir au diagnostic clinique. Je présente plus loin les recommandations pour collecter et interpréter les informations cliniques en vue d’aboutir au diagnostic le plus plausible de bipolarité.

On est encore loin de connaître la « vérité » sur la bipolarité. En l’absence de tests de laboratoire confirmant le trouble, on est obligé de faire face aux « faux », tant les « faux positifs » (quand on affirme que la personne présente un trouble bipolaire alors que le trouble est absent) que les « faux négatifs » (quand on affirme l’absence du diagnostic de bipolarité alors que le patient l’est vraiment). On peut espérer aboutir à une partie de la vérité sur la bipolarité en détectant et explorant les « faux » : les faux diagnostics, les fausses méthodes cliniques, les fausses rumeurs, les faux traitements…

Le problème des « faux positifs » se pose essentiellement lors du dépistage de la bipolarité, soit dans les premières étapes du trouble (pas assez de récurrence, doute sur l’aspect pathologique des épisodes hypomaniaques), soit dans les enquêtes épidémiologiques conduites en population générale. Dans ces conditions, le diagnostic de bipolarité est logiquement fragile et peut contribuer à une surévaluation de la bipolarité. À ce stade, on ne peut pas affirmer la bipolarité mais suspecter sa présence en repérant les indices évocateurs du trouble et, dans un second temps, en consolidant le diagnostic par le suivi au long cours et par la qualité de réponse aux traitements choisis en fonction du diagnostic.

En revanche, le problème des « faux négatifs » est plus délicat. Il contribue à la non-reconnaissance des personnes souffrant de bipolarité et comporte des risques et des complications pour les patients. En effet, la question ne se résume pas entre « avoir un trouble bipolaire ou rien ». Les patients bipolaires consultent souvent avec des plaintes complexes incluant, en plus des symptômes bipolaires proprement dits :

–des manifestations anxieuses (souvent plusieurs anxiétés : obsessions, attaques de panique, anxiété sociale, anxiété généralisée) ;

–des manifestations concernant des troubles de contrôle des impulsions (boulimie, abus de substances, achats pathologiques, colère explosive intermittente, addictions non chimiques) ;

–des manifestations en rapport avec des traits de personnalité pathologique, notamment le trouble de personnalité limite (borderline), hystérique, narcissique ou obsessionnelle-compulsive (perfectionnisme, procrastination).

Les phénomènes cliniques de la bipolarité sont complexes, intrigants, trompeurs et instables. En même temps, je suis convaincu que ces mêmes adjectifs représentent l’ultime signature de la bipolarité, notamment dans ses formes cyclothymiques. Pour vous donner un exemple simple : quand un patient consulte 3 psychiatres (ou plus) et obtient plus de 3 diagnostics différents ou quand le diagnostic change d’étiquette plusieurs fois dans le temps, c’est, selon moi, un des indices les plus fiables de repérage de la bipolarité. Ces manifestations contribuent certainement à masquer la nature bipolaire du trouble. D’où l’importance de retenir la règle suivante : la majorité des patients bipolaires présente autre chose que la bipolarité strictement définie !

Ainsi, l’ignorance de l’ensemble des manifestations de la bipolarité conduit vers d’autres diagnostics et par conséquent une exposition à des traitements inadaptés, notamment les antidépresseurs. La mission des experts est de faire face aux « faux négatifs » en repérant l’ensemble des indices de la bipolarité discrète, cachée, atypique, notamment dans les cas déclarés comme cliniquement complexes (chronicité, forte comorbidité), difficiles à traiter, résistants aux antidépresseurs, et/ou aggravés par ces traitements.

On est donc forcé d’accepter les deux possibilités d’erreurs diagnostiques afin de les réduire autant que possible :

–les « faux positifs » responsables d’une inflation diagnostique et de prescriptions excessives et inutiles de médicaments antimaniaques et régulateurs de l’humeur ;

–les « faux négatifs » responsables de retards de diagnostic et d’une accentuation des risques naturels de la bipolarité et iatrogènes liés aux traitements inadaptés.

Dans tous les cas, le diagnostic de bipolarité doit tenir compte des erreurs possibles et, de ce fait, rester flexible et apte à être modifié et précisé en fonction des événements cliniques et des paramètres évolutifs qui offrent plus de texture et de solidité au diagnostic.

La maladie bipolaire serait-elle un miroir de la société actuelle ?

La bipolarité est bien réelle et il me paraît impossible d’inventer ou de créer une telle maladie. En même temps, il est quasi impossible de parler de la maladie bipolaire (comme pour toutes les autres maladies) sans tenir compte des effets de l’environnement et de la société. Par exemple, le cancer, les maladies cardiaques et le diabète ont nettement augmenté en fonction des facteurs de société et d’environnement qui les favorisent. La société ainsi que l’environnement peuvent influencer la bipolarité à plusieurs niveaux : l’expression clinique, le déclenchement, l’intensité des épisodes, le cours évolutif, la réponse au traitement… Pour ne mentionner que certains facteurs comme les changements des rythmes de sommeil et des habitudes alimentaires (pizzas, burgers), l’abus des substances psychoactives, l’usage excessif des écrans… Le cumul de ces facteurs a certainement contribué à l’effervescence de la maladie bipolaire et au rajeunissement de son âge de début. En plus, la bipolarité n’est plus une maladie cachée : les médias en parlent, les sites et les forums sur Internet sont en expansion, des dizaines de livres sur la bipolarité sont publiés, des patients témoignent « à visage découvert », des célébrités le font aussi pour casser les tabous et les préjugés autour de ce trouble.

La société actuelle nous rend-elle de plus en plus bipolaires ? C’est probable. Je doute fort que la société soit capable de créer une maladie bipolaire, mais elle peut l’accentuer et aggraver son devenir. Emily Martin⁷ met l’accent sur les liens entre certaines cultures, le capitalisme et la valorisation de la partie « manie » du spectre bipolaire. En effet, l’image de la « manie » est valorisée dans les entreprises américaines, comme synonyme de gloire et de fortune, et parfois assimilée à la virilité, au goût du risque et du pouvoir, au succès, à la compétition… Mais ces éléments renvoient plutôt à la notion des tempéraments intenses hyperthymiques et des personnalités hypomaniaques. La société peut magnifier certains aspects positifs de la bipolarité (optimisme, énergie, exubérance, enthousiasme, vitalité, succès, pouvoir, créativité…) et accentuer ainsi les conditions favorables au pôle maniaque de la bipolarité. Dans le même contexte, on peut dénoncer les systèmes des soins où la « dépression » doit être systématiquement éliminée par les médicaments, antidépresseurs et stimulants. En même temps, la consommation des médicaments antimaniaques ne fait que grandir, à tel point que les experts et sociologues accusent l’industrie pharmacologique de manipuler les images cliniques de la bipolarité en vue de plus de prescriptions de la part des médecins. Selon Martin, quelles que soient les affinités entre la « manie » et la culture américaine, elles ne sont, en tout cas, ni harmonieuses ni bienveillantes. Je pense que ces affinités sont excessives dans les deux sens : d’une part on ne tolère pas la dépression qu’il faut soigner à tout prix et d’autre part on pousse à traiter toutes les formes de manie. Comme si la société était bipolaire face à la bipolarité !

La société peut créer des conditions propices à la bipolarité et se retrouve vite dépassée par le phénomène qu’elle a créé. De ce fait, la société est forcée de faire face à la montée vertigineuse de ce phénomène. Stipuler que c’est un « effet de mode » n’est qu’une simple constatation. La société a plutôt besoin d’être prête pour gérer ce phénomène en améliorant les connaissances de la maladie et en agissant sur les facteurs susceptibles de l’aggraver.

Bipolarité : trouble sérieux avec plein de risques

Un trouble bipolaire non diagnostiqué ou mal traité comporte des risques de morbidité et de mortalité. On n’insiste jamais assez sur ce point pour valider la connaissance clinique de ce trouble qui nécessite un repérage aux stades les plus précoces. Le devenir des bipolaires est émaillé par plusieurs risques dont le cumul est responsable d’une morbi-mortalité assez élevée. C’est la partie la plus importante du trouble qui doit justifier les mesures nécessaires de dépistage et de traitement aux stades précoces, avant la survenue des risques morbides et mortels : impulsivité et conduites à risque ; comportements suicidaires ; troubles cognitifs et fonctionnels ; isolement, divorce, difficultés et conflits relationnels ; perte d’emploi, endettement ; hospitalisations et enfin impact péjoratif sur la santé physique.

L’évolution du trouble bipolaire dépend de plusieurs facteurs comme la sévérité des épisodes, la chronicité et la présence de symptômes résiduels entre les épisodes. Cela dit, ces facteurs n’expliquent pas les problèmes de fonctionnement des patients BP. Dans l’étude STEP-BD, on a observé que la persistance des symptômes dépressifs était le facteur prédictif le plus important pour expliquer une mauvaise évolution, mais 40 % de la variance demeure inexpliquée par les facteurs cliniques. De telles données indiquent que d’autres facteurs (non cliniques) sont impliqués dans la détermination pronostique de la bipolarité. Ainsi, la recherche sur les fonctions cognitives s’est développée dans ce domaine avec l’hypothèse que des dysfonctions cognitives seraient impliquées dans la médiation des incapacités psychosociales et professionnelles. La recherche actuelle fait le lien entre dysfonctions cognitives et trouble du fonctionnement (travail, loisirs, occupations, vie personnelle), même dans les périodes de rémission clinique. Environ 62 % des patients bipolaires ayant participé à une étude longitudinale rapportent des problèmes de fonctionnement : 50 % travaillent au-dessous de leur niveau de qualification, à temps partiel, ou sont dans une incapacité totale de travailler ; en plus, 40 % ont des revenus annuels assez limités malgré un niveau scolaire élevé. D’autres indices ont été observés comme une incapacité de vivre seul, une perte d’autonomie, un taux élevé de célibat (23 % jamais mariés), une obligation de rester au domicile parental (entre 20 et 60 %).

La bipolarité serait-elle condamnée à devenir de plus en plus sévère ?

Par définition, la bipolarité est une maladie récurrente. Le risque de récidive après un épisode maniaque est de 90 %, et la durée des cycles (période entre le début de 2 épisodes) a tendance à se raccourcir avec le temps ; environ 15 à 20 % feront des cycles rapides, soit 4 épisodes ou plus dans l’année. La majorité des bipolaires passe la moitié de leur vie en phase de maladie, essentiellement en dépression, plus de 25 % des bipolaires conservent des altérations thymiques significatives et plus d’un tiers des bipolaires n’atteignent pas une guérison sociale.

En 1975, Winokur, un des grands noms de la psychiatrie américaine, pensait que la maladie bipolaire avait tendance à s’affaiblir avec le temps. Malheureusement, ce mythe n’a pas longtemps duré. Les études de suivi plus récentes montrent une autre réalité. En appliquant des méthodes statistiques plus adaptées (comme les analyses des courbes de survie et l’évolution intra-individuelle), on a prouvé que le risque évolutif dans les troubles de l’humeur, surtout bipolaires, est caractérisé par un degré de récurrence assez élevé. L’étude de Zurich est probablement la plus démonstrative par sa méthodologie et la durée de suivi (plus de 20 ans). Elle démontre un risque de récurrence (présenter un nouvel épisode après rémission) qui demeure constant avec l’âge, même après l’âge de 70 ans. Donc, la maladie bipolaire ne s’affaiblit pas avec le temps ! Le risque de récurrence est plus important chez les bipolaires (en moyenne 0,4 épisode/an) versus 0,20 épisode/an chez les dépressifs unipolaires. Et dans le trouble BP-II, le risque est un peu plus important que dans BP-I.

Dans mon expérience clinique, j’observe que la bipolarité a tendance à devenir de plus en plus sévère, plus précoce (des cas avec un début avant la puberté), plus récurrente et plus difficile à traiter. Quand on entend que cette maladie est surévaluée, surdiagnostiquée et surtraitée, on a l’impression qu’elle serait éradiquée ou au moins affaiblie dans sa sévérité et ses conséquences sur la santé. Mais la réalité est loin de tout cela !

J’ai l’embarras du choix pour vous expliquer l’aggravation du pronostic de la bipolarité, mais, en même temps, je vous invite à regarder ces facteurs comme des opportunités susceptibles de changer la destinée des patients bipolaires :

–retard des diagnostics, qui opère toujours, même en 2016 ! Un bipolaire non reconnu n’est pas synonyme « d’absence de trouble », Les personnes souffrent des symptômes apparents de la bipolarité (dépression, anxiété, abus d’alcool, boulimie, addictions, tentatives de suicide) et se retrouvent avec des antidépresseurs et d’autres psychotropes. Cette exposition aux antidépresseurs au cours des phases débutantes de la bipolarité est prédictive de mauvaise évolution avec des formes difficiles à stabiliser. Même chez les patients dépistés et traités, on note un pourcentage d’incohérences et d’inconstances dans le suivi des traitements. Certaines enquêtes montrent le chiffre scandaleux de 13 % seulement des patients bipolaires typiques qui reçoivent sur une période donnée (6 à 12 mois) un traitement minimalement correct (thymorégulateurs avec des doses acceptables) et bien observé !

–début de plus en plus précoce de la bipolarité, une forme qui attend encore pour qu’elle soit acceptée par les pédopsychiatres ou par les autorités de santé. La bipolarité existe bel et bien avant l’âge de 15 ans et quand elle commence jeune, elle prédit un pronostic plus réservé. Certains experts pensent que des modifications génétiques progressives surviennent de génération en génération pour expliquer le rajeunissement du trouble bipolaire. Ils désignent ce phénomène par « anticipation génétique ». Je pense qu’il faut tenir compte d’autres facteurs susceptibles de rajeunir le début de la bipolarité, comme les changements des habitudes alimentaires des jeunes et des routines de sommeil, avec le fléau actuel des tablettes et des écrans, et les conséquences néfastes sur l’hygiène du sommeil et sur les capacités cognitives ;

–élargissement du spectre clinique qui dépasse de loin les formes classiques épisodiques, celles qui répondent le mieux au lithium. Au début de l’ère du lithium, on parlait de 100 % de réponse positive à ce traitement. Maintenant, on observe qu’au maximum un tiers des bipolaires sont stabilisés avec le lithium sur une période de 2 ans de suivi ! Est-ce le fait d’inclure des formes naturellement insensibles au lithium ou est-ce que la bipolarité pourrait développer une résistance secondaire au lithium, à la manière de la résistance des infections aux antibiotiques ? Peu importe. Je constate que l’extension du spectre clinique de la bipolarité a suscité des « réactions bipolaires excessives » chez les médecins et les médias : soit une attitude d’ignorance et de mépris (avec des réactions antagonistes contre la reconnaissance du spectre bipolaire), soit une attitude de diagnostics « sauvages » et surtraitements (patients reconnus bipolaires en quelques minutes et mis sous traitements lourds et assommants). Dans la première attitude, on prend le risque de laisser la bipolarité évoluer sans protection. On connaît sa tendance naturelle à la récurrence où chaque épisode devient un facteur de risque pour le prochain, et de plus, on devine les conséquences des traitements antidépresseurs sur l’accentuation et l’accélération des cycles. Dans la deuxième attitude, la surmédicalisation n’est guère bénéfique en raison d’un mauvais usage des traitements spécifiques de la bipolarité (intolérance, effets adverses, abandons du traitement) ;

–la comorbidité aggravante, notamment l’abus de substances comme l’alcool, le cannabis et les stimulants, qui est presque systématique chez les jeunes bipolaires et qui pousse la bipolarité à devenir plus compliquée avec des épisodes plus volontiers mixtes, des épisodes plus difficiles à soigner tant que l’abus est présent ;

–les facteurs de société, dont un environnement social de plus en plus hostile avec urbanisation, une pression professionnelle (les bipolaires sont plus à risque pour développer un burn-out), une précarité professionnelle (pour retrouver un emploi), tant de facteurs qui bloquent l’accès à une « guérison clinique et sociale », auxquels on ajoute la stigmatisation encore présente et péjorativement pesante.

Cet état des lieux n’est pas une fatalité, car la connaissance de chaque facteur ouvre plus qu’une opportunité d’agir pour changer le pronostic de la bipolarité : un dépistage précoce, une méthode clinique plus adaptée, un traitement plus spécifique et mieux prescrit, une meilleure diffusion des informations sur la maladie, une application de la psychoéducation adaptée pour les sous-types de bipolarité, une incitation à une gestion des bonnes routines et des règles d’hygiène de vie, une adhésion aux traitements et aux suivis médicaux (plus on se soigne mieux c’est, mais à condition de recevoir le « bon traitement »), une implication des patients dans les projets de soins et de rétablissement…

Ce qui m’a aidé à comprendre la bipolarité

Ma connaissance du trouble bipolaire a été largement influencée par l’enseignement des grands maîtres, comme Hagop Akiskal, Jules Angst et Athanasios Koukopoulos. Voici les leçons que j’ai retenues d’eux :

–la richesse et la complexité de la bipolarité ne peuvent pas être représentées par un « simple » assemblage d’épisodes de dépression et de manie ;

–la nécessité d’être fidèle à la méthode clinique basée sur l’observation avec une approche rigoureuse et une passation systématique des échelles et questionnaires adaptés au dépistage et à l’évaluation de l’ensemble des signes et symptômes bipolaires, des tempéraments affectifs et des séquences de la cyclicité ;

–l’importance du suivi au long cours des patients en gardant à l’esprit la flexibilité des diagnostics portés et la forte probabilité de changements avec le temps ;

–l’obligation de rester « ouvert » aux nouvelles données cliniques et épidémiologiques et ne jamais camper sur des critères rigides et empiriques ;

–le besoin d’avoir un esprit révolutionnaire et anticonformiste et oser aller contre les courants stagnants et rigides de la psychiatrie universitaire.

La connaissance de la bipolarité mérite de respecter ces points fondamentaux et de ce fait, elle exige de la part des experts et des cliniciens une attitude enthousiaste, ouverte et créative, même si elle dérange et bouscule les idées reçues et les approches classiques et restrictives. Après 30 ans de travail clinique avec plus de 5 000 patients, je vois la bipolarité comme un univers qui ne cesse de s’étendre et de s’agrandir, comme un univers plein de subtilités et de complexités dont il est vain de proposer une définition univoque.

Redéfinir la maladie bipolaire

Il est assez difficile de compacter toutes les connaissances cumulées depuis 60 ans, date de la naissance de la bipolarité. Nul expert ne pourrait s’abstenir de développer une certaine théorie sur l’identité de la bipolarité, sur sa nature, ses origines, son expansion, ses traitements… Mon expérience personnelle me conduit aujourd’hui à formuler certaines réflexions et tenter de défendre une nouvelle approche de la bipolarité qui d’une part casse la dichotomie classique UP/BP et d’autre part introduit une nouvelle classification basée sur la « dichotomie intrabipolaire ». En effet, la dichotomie acceptée depuis les années 1960, séparant les bipolaires et unipolaires sera rejetée et remplacée par une dichotomie au sein de la bipolarité. C’est en sorte une façon de récupérer l’unité de la maladie maniaco-dépressive de Kraepelin mais en introduisant une séparation au sein de cette unité entre deux formes majeures de la bipolarité : la « bipolarité épisodique classique » versus la « bipolarité cyclothymique radicalement instable ». Cette approche est le fruit de 30 ans d’expérience clinique qui m’a conduit à approfondir le savoir clinique et thérapeutique. Déjà, la dénomination « bipolaire » me paraît assez rudimentaire et superficielle car se référant au critère de polarité des épisodes thymiques. Elle ne tient pas compte des critères fondamentaux de la bipolarité qui sont représentés par :

–les origines antérieures aux épisodes (ou racines tempéramentales) ;

–les liens intimes entre les épisodes maniaques et dépressifs (ou transitions intra et interépisodiques) ;

–les modes évolutifs au long cours (ou « marche de la maladie »).

La combinaison de ces 3 éléments m’a permis d’élaborer une « trame » clinique plus complète que celle basée sur les épisodes, et notamment plus proche de la réalité des patients dans le sens où elle indique la nature affective de la personne, la forme clinique et le mode évolutif du trouble bipolaire. Une telle approche est censée capter ce qui est essentiel dans la bipolarité, aider à mieux cerner les complexités cliniques et de ce fait, affiner les choix thérapeutiques avec un usage plus approprié des traitements psychotropes disponibles. En réorganisant ces critères fondamentaux de la bipolarité, deux changements fondamentaux sont obtenus : le premier, c’est dire simplement que la dichotomie unipolaire-bipolaire a été responsable d’un climat de confusion et d’errance cliniques et le second, c’est confirmer la dichotomie au sein même de la bipolarité en séparant les deux formes majeures : bipolarité épisodique versus cyclothymique.

Ce que l’on va trouver dans ce livre

Le livre tentera de présenter les trames bipolaires avec 4 mots clés : définir, comprendre, soigner et imaginer.

La partie I, « définir », est réservée à la description clinique la plus complète du spectre bipolaire, avec les sous-types cliniques, les outils de dépistage, les composantes de l’approche des trames bipolaires, et enfin la dichotomie intrabipolaire qui doit remplacer la dichotomie unipolaire-bipolaire.

La partie II, « comprendre », est consacrée à la compréhension de la bipolarité à travers notre savoir clinique actuel, les hypothèses retenues et propagées dans le monde médical et les données de la recherche sur le cerveau, les gènes, le sommeil et les facteurs d’environnement impliqués dans la genèse et l’évolution de la maladie bipolaire.

La partie III, « soigner », est dédiée aux traitements de la bipolarité, tant les moyens chimiques et médicamenteux que les approches psychologiques focalisées sur la bipolarité. En raison de la configuration complexe des symptômes et des épisodes bipolaires, rien d’étonnant que la psychopharmacologie soit complexe. De même pour le choix des approches non pharmacologiques ou thérapies. Ce chapitre tentera de faire le point sur les moyens de sélection des moyens thérapeutiques afin de proposer à chaque patient le traitement le plus « personnalisé » possible.

La bipolarité nous lance plusieurs défis pour faciliter son dépistage, notamment dans ses stades précoces, pour affiner la typologie clinique en tenant compte de ses racines tempéramentales, pour trouver les causes déterminantes, pour préciser les traitements spécifiques et être capable de prédire la réponse aux traitements et enfin améliorer la vie des bipolaires et les aider à mieux vivre avec.

1. Angst J., Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen, Berlin, Springer, 1966.

2. Perris C., D’Ellia G. « A study of bipolar and unipolar recurrent depressive psychoses », Acta Psychiatr. Scand., 1966, 42 (suppl. 194) : 172-183.

3. Allen Frances, Sommes-nous tous des malades mentaux ? La vérité sur le DSM-5, Odile Jacob, 2013.

4. Carta M. G., Angst J., « Screening for bipolar disorders : A public health issue », J. Affect. Disord., 2016 ; 205:139-43.

5. Le Pr Elie Karam a repris cette question en critiquant les manuels utilisés dans les enquêtes, comme le SCID et le CIDI, et proposant des corrections adaptées.

6. Judd L. L., Akiskal H. S., « The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population : re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases », J. Affect. Disord., 2003 ; 73(1-2):123-31.

7. Emily Martin, Voyage en terres bipolaires – Manie et dépression dans la culture américaine, Éditions Rue d’Ulm, 2013.

PARTIE I

Qu’est-ce que la bipolarité ?

1. De quoi a-t-on besoin pour avoir (et voir) un trouble bipolaire ?

Ce chapitre présente la description des symptômes bipolaires qui constituent les états basiques ou épisodes (maniaques/hypomaniaques, dépressifs et mixtes) et la classification actuelle (DSM-5) du diagnostic des troubles bipolaires.

2. À la recherche d’une meilleure classification de la bipolarité

La bipolarité est une maladie vaste, riche et mystérieuse qui mérite une classification plus complète et surtout cliniquement juste. Ce chapitre décrit l’évolution de la maladie depuis l’éclatement de la PMD en séparant les troubles bipolaires et unipolaires et la prolifération des sous-types cliniques.

3. Renaissance de la cyclothymie

Dans cette approche qui va au-delà des épisodes et tient compte des variables comme les tempéraments affectifs et le mode évolutif (récurrence – cyclicité), la cyclothymie prend toute sa valeur clinique au sein du spectre complexe de la bipolarité, comme un trouble spécifique et non juste une forme atténuée de la maladie.

4. La méthode « TRAMES-BP »

Ce chapitre détaille l’approche clinique des trames en incluant les ingrédients essentiels de la bipolarité : les tempéraments affectifs, la réactivité émotionnelle générale et la réactivité spécifique aux psychotropes, l’âge de début, le mode évolutif, les épisodes et les séquences de cyclicité entre les épisodes.

De quoi a-t-on besoin pour avoir (et voir) un trouble bipolaire ?

Il y a la manière la plus classique de présenter les troubles bipolaires. Elle commence par lister les « symptômes », puis leurs regroupements dans des « syndromes, épisodes ou états », puis l’identification et l’assemblage des épisodes pour former des « troubles ». C’est la méthode adoptée dans les manuels de classification des troubles psychiatriques et dans la pratique. Donc, 3 niveaux cliniques à connaître et à ne pas confondre : les symptômes ne sont pas des épisodes et un épisode ne représente jamais un trouble. Si cette formule, pourtant simple, est respectée on aurait nettement moins de surdiagnostics de bipolarité !

a – Décrire les symptômes bipolaires

Les manifestations cliniques basiques ou « symptômes » peuvent être regroupés en fonction de la sphère concernée : émotionnelle – physique, comportementale et cognitive. Il y a donc une première leçon à retenir au sujet de la bipolarité et des autres troubles de l’humeur : les symptômes ne touchent pas seulement la qualité de l’humeur, mais également les niveaux d’énergie, d’activité et de vitalité, le sommeil, l’appétit ainsi que les pensées dans leur contenu, leur abondance et leur vitesse (cf. tableau, liste élargie des symptômes bipolaires).

Tableau

Liste élargie des symptômes bipolaires

Cochez les symptômes quand cela fait partie d’un épisode (sur une période délimitée dans le temps) qui s’ajoute à votre style émotionnel ou comportemental habituel (soit nouveau, soit une accentuation d’un trait déjà existant).

Symptômes hypomaniaques | Symptômes dépressifs

Émotionnelles et physiques

o euphorie, bonne humeur

o frustré·e par de petites choses

o sans repos, bougeotte

o peu de besoin de sommeil

o besoin de vitesse

o acuité des sens

o besoin de plus de spiritualité

o sentiment d’être ailleurs

o sentiment d’être important·e

o impatience, intolérance ; arrogance

o hyperactif(ive)

o irritable/grognon

o énergique

o excès d’activités physiques

o tristesse, vide

o irritabilité

o pas bavard·e

o sentiment de besoin

o facilement apeuré·e

o difficulté à prendre du plaisir

o dur de faire face au quotidien

o culpabilité

o tout demande un effort

o perte d’énergie, fatigue

o agitation, anxiété

o douleurs

o peu ou trop d’appétit

o cauchemars

Comportementales

o abus d’alcool et de drogues

o libido accrue / conduites sexuelles risquées

o plus sociable qu’à l’habitude

o conduite à risque en voiture

o inflexible, cherche le conflit

o parle vite et fort

o embarrasse les autres

o attire l’attention des autres

o réduction du besoin de sommeil

o trop d’achats

o intrusion envers les autres

o dominant·e, contrôle des autres

o cadences importantes de travail

o comportements outrageants

o pas envie de se doucher

o libido réduite / absente

o isolement social

o pas envie de s’habiller

o reste devant la télévision

o ne parle pas aux amis, les évite

o annulations de rendez-vous

o difficulté à se lever le matin

o sommeil plus long / insomnie du matin

o abus d’alcool

o abus de sédatifs

o reste devant l’ordinateur

o larmes aux yeux, pleurs faciles

o se couche n’importe où

Cognitives (pensées)

o idées de grandeur / toute-puissance

o difficulté de concentration / distractibilité

o jugement hâtif

o optimisme extrême

o pensée plus claire, incisive

o trop de pensées au même moment

o pensée trop rapide

o se sent plus intelligent·e

o volonté de vivre au jour le jour

o grande distractibilité

o plusieurs projets parallèles

o trop de confiance en soi

o perte de confiance en les autres

o dévalorisation / sous-estime de soi

o difficulté de concentration

o surgénéralisation mentale

o pessimisme / soucis excessifs

o pensée obtuse / confuse

o pensée pauvre / peu variée

o pensée ralentie

o pensées de mort / idées noires

o envie de tout plaquer

o hypersensibilité aux critiques

o difficulté à prendre des décisions

o peu de confiance en soi

o confusion

b – Définir les épisodes ou états basiques

Les symptômes listés s’assemblent pour former des épisodes qui, depuis Kraepelin, sont classés en trois « états basiques » :

–les états (ou épisodes) maniaques ;

–les états dépressifs ;

–les états mixtes, caractérisés par la présence au sein d’un même épisode des symptômes cliniques de nature opposée, dépressive et maniaque.

Tableau

Des symptômes aux épisodes thymiques

Polarité (hypo)maniaque | Polarité dépressive

Liste des symptômes

o État d’euphorie, de jovialité, d’exaltation, des sauts d’humeur imprévisibles et/ou des sentiments d’irritabilité ou d’irascibilité extrêmes

o Excès d’activité, trop de projets (parfois irréalistes)

o Engagement excessif dans des activités agréables, comme se lancer dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des projets professionnels imprudents

o Réduction du besoin de sommeil (dormir 2 à 3 heures et se sentir en forme)

o Facilité des contacts avec les autres (avec une levée des inhibitions et un manque de pudeur)

o Estime de soi grandissante (qui peut aller jusqu’à la mégalomanie et aux idées de grandeur)

o Discours rapide et assez fort (difficulté d’arrêter le discours du sujet qui va à une vitesse de « 200 à l’heure »)

o Pensées accélérées (fuites des idées ; sauts du coq-à-l’âne)

o État de tristesse, de pleurs, d’émoussement ou d’irritabilité

o Perte d’intérêt pour les activités agréables

o Réduction d’activité, peu de projets

o Sommeil perturbé avec insomnie ou besoin de trop dormir (dans les deux cas, le sommeil n’est pas récupérateur et le sujet ne sent pas en forme)

o Fatigue importante (déjà au réveil)

o Appétit perturbé (peu ou trop d’appétit) avec des changements secondaires du poids

o Trop d’inhibition psychomotrice (incapacité de se mettre dans l’action) ou parfois un état d’agitation

o Estime de soi négative, autodévalorisation

o Sentiments d’être sans aide ou sans espoir

o Idées noires de mort ou de suicide

o Discours ralenti et assez pauvre dans son contenu

o Pensées pauvres et ralenties

Épisodes (hypo)maniaques | Épisodes dépressifs
o Présence d’au moins 3 à 4 symptômes (selon humeur euphorique ou irritable) o Manie si durée d’au moins 1 semaine ou signes psychotiques ou hospitalisation | o Présence d’au moins 5 symptômes dépressifs o Pendant une durée de 2 semaines ou plus
(Hypo)manie mixte | Dépression mixte
o Présence de 3 symptômes dépressifs (sans chevauchement avec les symptômes hypomaniaques) | o Présence de 3 symptômes hypomaniaques (sans chevauchement avec les symptômes dépressifs, comme agitation, irritabilité)

Un épisode est défini en fonction de la polarité dominante (vers le haut ou le bas), de leur nombre (selon les épisodes, au moins 3 à 5 symptômes présents tous les jours) et de la durée (qui va d’un jour à des mois). C’est là où les choses se compliquent dans la démarche diagnostique de bipolarité :

–prendre le temps de calculer le nombre des symptômes, leur durée et leur impact sur le fonctionnement ;

–explorer en même temps les symptômes maniaques et dépressifs ;

–utiliser dans la pratique les check-lists cliniques de dépression et de (hypo)manie ;

–appliquer les critères diagnostiques du DSM-5 ou d’autres systèmes (CIM-10) ;

–préciser la méthode adoptée pour obtenir et classer les symptômes et les épisodes.

On peut déjà imaginer l’étendue du spectre clinique de la bipolarité en raison des variations de l’expression clinique au sein de chaque épisode (intensité, spécifications, conséquences sur le fonctionnement) avec toutes les combinaisons possibles avec les 3 états basiques : manie/hypomanie, dépressions et états mixtes.

b1 – Les états maniaques/hypomaniaques

La manie ou épisode maniaque est un indice universel de la bipolarité. La « manie » représente sans aucun doute la caractéristique la plus typique ou standard du trouble, qu’on désigne par « bipolaire type I ». Le syndrome maniaque est défini par 4 composantes :

–humeur anormalement euphorique – exaltée ;

–hyperactivité (accélération et activation psychomotrice, niveau d’énergie excessive) ;

–idées de grandeur ;

–agressivité-irritabilité.

Dans le DSM-5, l’épisode maniaque est défini par des critères précis (cf. encadré).

Critères du DSM-5 pour « Épisode maniaque »

–Période bien délimitée de perturbation de l’humeur (élation, euphorie), irritabilité ou hyperactivité.

–Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et de l’activité, trois des symptômes suivants doivent également être présents au cours de la semaine (quatre, si votre humeur est irritable plutôt qu’élevée ou expansive). Les symptômes doivent être présents à un degré significatif et représentent un changement du comportement habituel.

–une estime de soi gonflée à bloc ou des idées de grandeur (mégalomanie) ;

–une réduction du besoin de sommeil (comme se sentir reposé après seulement 2 à 3 heures de sommeil) ;

–un débit de parole excessif, une plus grande communicabilité ou désir constant de parler ;

–une fuite des pensées et un trop-plein d’idées ou sensation subjective que les pensées défilent avec une grande vitesse ;

–une distractibilité, une attention facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents ou une incapacité à se concentrer ;

–une augmentation significative de l’activité dirigée vers un but (social, professionnel, sexuel ou scolaire) ou une agitation psychomotrice (activité excessive sans objectif précis, non orientée vers un but) ;

–un engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables, y compris des conduites sexuelles inconséquentes, des virées shopping inconsidérées, et des investissements déraisonnables.

–Pour évoquer le diagnostic d’épisode maniaque, la perturbation de l’humeur doit :

–durer sur une période d’au moins une semaine ou n’importe quelle durée si elle entraîne une hospitalisation ;

–être suffisamment intense pour induire l’une de ces 3 conséquences :

–induire une altération marquée du fonctionnement ;

•nécessiter une hospitalisation (pour protéger le sujet ou son entourage des conséquences de la manie) ;

•comporter des symptômes psychotiques (délire, hallucinations).

Hypomanie versus manie : similitudes et différences

Les épisodes maniaques de moindre intensité, dits « hypomanies », caractérisent la « bipolarité type II ». Cette distinction n’est devenue officielle qu’en 1994, date de la parution du DSM-IV. Mais le terme « hypomanie » n’est pas nouveau, il a été introduit par Mendel en 1891 pour désigner une forme atténuée de la manie. Bien avant cette date, l’hypomanie était déjà bien connue au XIXe siècle, elle fut décrite par Falret et Baillarger en France et par Kahlbaum en Allemagne dans la description de la cyclothymie. À l’époque, l’hypomanie était décrite comme « manie sans délire » ou comme « folie sans trouble de l’entendement » ; c’est-à-dire des états d’hyperactivité et d’élévation de l’humeur qui n’altèrent pas la conscience et le jugement de la personne. Il ne s’agit donc pas seulement d’une différence d’intensité mais de qualité clinique et que l’on ne voit pas dans les critères des DSMs. Les manuels de classification décrivent l’hypomanie et la manie comme des épisodes qui partagent la même symptomatologie en incluant les signes d’hyperactivité, d’exaltation, d’abondance et d’accélération. Dans l’hypomanie, la sévérité n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel, pour nécessiter une hospitalisation ou pour inclure des symptômes psychotiques (tableau).

| Manie (M) | Hypomanie (m)
Humeur [élévation/irritabilité] | +++ | ++
Hyperactivité | +++ | +++
Nombre de symptômes | ≥ 3 | ≥ 3
Durée de l’épisode | ≥1 semaine (Aucun seuil si hospitalisation) | ≥4 jours
Sévérité de l’épisode | ++++ | ++
Éléments Psychotiques | +++ | Absents
Handicap (social, professionnel) | ++++ | +
Hospitalisation | +++ | Absente
Recours aux neuroleptiques | ++++ | ±

Si la manie est franchement pathologique, il est parfois difficile de faire la distinction entre une hypomanie et des réactions normales d’exaltation émotionnelle ou d’hyperactivité. Pour faire cette distinction, certaines caractéristiques de l’hypomanie peuvent témoigner de son aspect pathologique1 :

–caractère disproportionné par rapport à l’événement déclenchant ;

–colère et irritabilité souvent associées à l’élévation de l’humeur ;

–inquiétude de l’entourage face au changement thymique (exaltation excessive) ou comportemental (hyperactivité) ;

–conséquences relationnelles ou financières péjoratives ;

–notion de virage ou passage brutal d’un état opposé (survenue de dépression en pré- ou posthypomaniaque) ;

–caractère cyclique ou récurrent (la joie normale ne l’est jamais !).

Présentation des hypomanies – Extrait de la thèse de P. Kahn sur la cyclothymie (1909)

« Dans la phase d’excitation hypomaniaque, la personne paraît simplement avoir changé de caractère et acquis momentanément une activité inaccoutumée. Elle s’occupe d’affaires, fait des visites nombreuses ; écrit des lettres à des personnes qu’elle ne fréquente pas d’habitude, elle a besoin de mouvement incessant, elle dort très peu, fait des voyages ou des projets nombreux, elle remplit avec une activité fébrile les devoirs de leur profession, ou bien entreprend des affaires nouvelles… la personne manifeste une gaieté exagérée, elle se montre intelligente, loquace et même spirituelle, et quoiqu’il y ait toujours un grand désordre dans les actes et un certain décousu dans les discours, les personnes qui ne connaissent pas le cyclothymique ne peuvent pas juger de sa véritable situation mentale, tandis que la nature maladive de cet état d’excitation n’échapperait pas à un observateur attentif… Ce caractère maladif devient manifeste lorsque après une certaine durée, on voit survenir peu à peu ou tout à coup un état précisément inverse…

Dans la phase d’excitation, le patient ne fait pas de confidences, il ne réfléchit pas sur lui-même. Sa pensée en érection se pose avec une rapidité déconcertante sur ce qui l’entoure, mais non pas sur lui. En un mot, il rayonne, mais ne rentre pas en soi. Tout lui paraît beau, aimable et charmant. Personne n’a de défauts, il aime tout le monde, son affection déborde. Il est dévoué, complaisant, altruiste, charitable. Il est prodigue et donnerait pour un peu tout ce qu’il possède… »

Ces éléments signent le caractère pathologique de l’hypomanie, mais l’expérience clinique et les enquêtes épidémiologiques nous montrent qu’un nombre non négligeable d’hypomanie ne répond pas à tous ces critères. Le « syndrome d’hyperactivité typique » comporte plutôt des conséquences positives sur le fonctionnement et la qualité de vie.