Machines à instruire, machines à guérir

Les hôpitaux universitaires et la médicalisation de la société allemande (1730-1850)

Isabelle von Bueltzingsloewen

DOI : 10.4000/books.pul.17163

Éditeur : Presses universitaires de Lyon

Année d’édition : 1997

Date de mise en ligne : 9 août 2021

Collection : Collection du centre Pierre Léon

EAN électronique : 9782729710538

http://books.openedition.org

Édition imprimée

EAN (Édition imprimée) : 9782729705824

Nombre de pages : 368

Référence électronique

BUELTZINGSLOEWEN, Isabelle von. Machines à instruire, machines à guérir : Les hôpitaux universitaires et la médicalisation de la société allemande (1730-1850). Nouvelle édition [en ligne]. Lyon : Presses universitaires de Lyon, 1997 (généré le 21 octobre 2021). Disponible sur Internet : <http://books.openedition.org/pul/17163>. ISBN : 9782729710538. DOI : https://doi.org/10.4000/books.pul.17163.

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Comme leurs homologues français, les médecins allemands du xviiie siècle, détenteurs de savoirs essentiellement livresques, ne sont pas reconnus comme experts de la maladie et de la santé et sont concurrencés par de nombreux autres soignants, légaux ou illégaux. Afin d'améliorer leur efficacité thérapeutique, les universités les plus progressistes mettent en place, à partir de la seconde moitié du siècle, un enseignement pratique de la médecine qui se traduit par la création d'hôpitaux à triple vocation : pédagogique, scientifique et médicale.

Ce livre montre que le développement de ce que l'on peut d'ores et déjà appeler le secteur hospitalo-universitaire répond à l'émergence, dans les couches inférieures de la population, d'une demande de santé relayée par les élites éclairées, les municipalités et l'État dans le cadre d'une politique de plus en plus ambitieuse de lutte contre la pauvreté.

Isabelle von Bueltzingsloewen

Ancienne élève de l'ENS Fontenay/Saint-Cloud, agrégée et docteur en histoire. Elle est actuellement maître de conférences en histoire contemporaine à l'université Lumière-Lyon 2 et membre du Centre Pierre Léon d'histoire économique et sociale (Maison Rhône-Alpes des sciences de l'homme). Ses travaux portent sur l'histoire de la médecine et de la santé dans l'Allemagne moderne et contemporaine.

Note de l’éditeur

Ouvrage publié avec le concours de la Mission Historique Française en Allemagne.

Sommaire

Remerciements

Préface

Olivier Faure

Introduction

Première partie : Genèse

Genèse

Chapitre I. Les promesses d’une université éclairée

Göttingen ou la naissance de l’Université moderne

L’enseignement clinique : une revendication précoce

Chronique d’une naissance avortée

Chapitre II. L’ébauche d’une politique de santé publique

L’affirmation du rôle de l’État

Le projet médicalisateur de la Gesundheitsaufklärung

La promotion de la médecine académique

L’initiation à la médecine pratique : une nouvelle priorité

Chapitre III. Pauvreté et maladie : l’invention de nouvelles solutions municipales

La restructuration de la politique municipale de bienfaisance

« La pauvreté, mère des maladies »

Une médecine pour les pauvres

La tentation de la médecine à domicile et le débat sur l’hôpital

Chapitre IV. Göttingen : les trois naissances de la clinique

Lamaisond’accouchement : une clinique de prestige

L’institutcliniqueroyal : une solution de fortune

Lafondationdel’hôpitalacadémique : le relais de l’initiative bourgeoise

Chapitre V. La rénovation de l’université et la diffusion de l’enseignement clinique

Néo-humanisme contre utilitarisme

L’enseignement clinique : un fait acquis

Conclusion

Deuxième partie : Modèle et pratiques

Modèle et pratiques

Chapitre I. Le primat de la pédagogie

« Machine à instruire » ou « machine à guérir » : une vocation contradictoire ?

Un champ d’innovation pédagogique

Une place ambiguë dans le cursus médical

Une école d’humanité ?

Chapitre II. Clinique et hôpital

La clinique dans l’hôpital : de l’attirance à l’exclusion

La clinique indépendante : nécessité ou idéal ?

Le recrutement des malades : principes et réalités

Une médicalisation modeste et sélective

Chapitre III. L’affirmation de la policlinique

Clinique et policlinique : de la rivalité à la complémentarité

Un recrutement plus ouvert

Conclusion

Troisième partie : Mutations

Mutations

Chapitre I. Le renouvellement de la méthode clinique

La nouvelle approche diagnostique de l’école naturo-historique

Obstacles et blocages

Chapitre II. Le mouvement de réforme médicale

Des enjeux multiples

Un appel à l’approfondissement de la formation pratique

Un nouveau projet médicalisateur

Chapitre III. Le développement du système assuranciel

L’extension de la clinique et ses implications financières

Vers un recrutement contractualisé des malades

Conclusion

Conclusion

Bibliographie

Table des cartes, graphiques et figures

Remerciements

Ce livre est tiré d’une thèse de doctorat en histoire, soutenue devant l’université Lumière Lyon 2 en 1992. Ma reconnaissance va tout naturellement à Étienne François et à Maurice Garden qui l’ont dirigée et à Olivier Faure qui est vite devenu un interlocuteur privilégié. Je tiens aussi à remercier Ulrich Tröhler et Patrice Bourdelais qui ont accepté d’être membres de mon jury. J’aimerais enfin dire ma gratitude à mes proches et à mes amis, en particulier à tous « ceux de Göttingen », Français et Allemands, qui m’ont accompagnée et encouragée dans cette entreprise.

Cet ouvrage, qui a reçu en 1993 le prix Europe de la Société Française d’Histoire des Hôpitaux, n’aurait pu être publié sans le concours financier du Centre Pierre Léon et celui de la Mission Historique Française en Allemagne.

Préface

Olivier Faure

« Machines à instruire, machines à guérir ». Clin d’œil à l’œuvre de Michel Foucault1, le titre annonce le livre allègre qui suit. L’art de la formule et le goût des remises en cause ne sont pas les seules qualités de l’auteur et de son livre. Médecine et société en Allemagne, tel pourrait être le sous-titre de cet ouvrage, tant il apprend et donne à réfléchir, bien au-delà de son objet officiel.

Vue par Isabelle von Bueltzingsloewen, la naissance de la clinique – cette opération qui consiste à placer l’observation du malade au cœur de la médecine, en lieu et place de la référence aux textes des Anciens – n’a plus rien d’une simple étape d’un progrès médical immanent, dans lequel s’illustreraient quelques grands personnages géniaux et isolés du monde extérieur. L’étudier ne consiste pas à s’adonner au petit jeu des antériorités et des emprunts ni à conférer des labels d’authenticité, même si l’auteur ne méconnaît pas l’intérêt de cette démarche. Pour elle, « la dimension épistémologique de la clinique, trop souvent évacuée par les historiens du social, doit être replacée dans la problématique plus large de la médicalisation » – terme protée qui sert, entre autres, à désigner le processus par lequel nos sociétés confient à des professionnels la gestion de la santé à laquelle elles attachent de plus en plus d’importance – En effet, « la clinique n’est pas seulement un concept et un regard. Elle est une machine à instruire qui a pour fonction d’améliorer la formation pratique et l’efficacité thérapeutique des médecins ». Tout l’ouvrage est fidèle à cette déclaration liminaire : il récuse les cloisons absurdes entre l’histoire des sciences, des idées et celle des hommes qui les incarnent pour être une histoire globale. Parallèlement, il évite les pièges du sociologisme et de l’histoire étherée des concepts pour n’être jamais caricatural. Nombre de pages ne dépareraient pas dans une bonne histoire intellectuelle de la médecine et complètent très utilement celles qui existent. On apprend beaucoup sur des personnages souvent cités mais peu connus comme Hufeland, Haller, Frank, Hoffmann. On en découvre d’autres, injustement oubliés, comme Schönlein, précurseur d’une méthode empirique à la Claude Bernard et plus encore Wunderlich, auteur en 1842, d’un manifeste digne de l’Introduction à la médecine expérimentale de 20 ans postérieure. Cette histoire des hommes, solidement campés dans leur singularité, est toujours replacée dans des courants intellectuels plus vastes, médicaux comme la Naturphilosophie ou plus généraux comme la Reformbewegung des années qui précèdent 1848. Ces constellations intellectuelles sont elles-mêmes articulées à l’histoire générale. Isabelle von Bueltzingsloewen est particulièrement convaincante lorsqu’elle montre combien la naissance de la clinique est le fruit d’une convergence entre les revendications des étudiants soucieux de se constituer une clientèle grâce à une efficacité accrue, celles des médecins en place cherchant à justifier leurs ambitions sociales et politiques, la volonté des autorités publiques d’améliorer l’état de santé des populations et de juguler les problèmes de pauvreté et enfin les aspirations d’une clientèle potentielle croissante accordant de plus en plus d’importance à son bien-être physique. Tout au long du texte, l’aller et retour permanent entre les évolutions de la société et celles de la médecine fait de ce livre un modèle d’une histoire qui privilégie la complexité du réel au détriment de tout schéma réducteur.

La démarche est d’autant plus fructueuse qu’elle s’appuie sur une connaissance approfondie de l’Allemagne du xixe siècle et des travaux historiques les plus récents qui la concernent. La prouesse n’est pas formelle. Elle nous vaut, chemin faisant, d’apprendre une foule de choses sur l’Allemagne de ce temps : sur ses principautés qui ne sont pas d’opérette, sur ses barons de Münchhausen qui ne sont pas ceux auxquels on pense, sur ses universités parfois minuscules (Zwerguniversitäten) mais toujours ouvertes et dynamiques avec leurs instituts, leur principe de liberté d’apprentissage (Lernfreiheit) et installées dans des villes très particulières qu’elles façonnent (Göttingen, Heidelberg, Tubingen, etc...). Tout cela est toujours précis, nourri des travaux les plus récents et replacé dans le cadre des problématiques plus vastes de l’histoire allemande (l’absence de révolution, la modernisation « défensive » face aux influences françaises imposées par les conquêtes napoléoniennes). En attendant l’ouvrage synthétique que l’auteur prépare en collaboration avec Jean Solchany sur l’Allemagne des deux derniers siècles2, celui-ci peut, à bien des titres, servir d’introduction à l’histoire allemande et à l’historiographie de nos voisins.

Ces éléments n’altèrent en rien, bien au contraire, le fil du raisonnement et la rigueur des démonstrations tant ils sont mobilisés pour éclairer, via la question de l’enseignement clinique, la place croissante que la médecine et la santé occupent dans la société allemande de ce temps, de ses sommets à ses profondeurs. L’auteur est trop fin connaisseur de l’Allemagne pour se laisser aller aux facilités des modèles nationaux. En revanche, ce qui se passe en Allemagne dévoile des fonctionnements particulièrement intéressants parce que dérangeants. D’emblée, le lecteur un tant soit peu au fait de ces questions est frappé par l’ancienneté et l’importance qu’occupe la santé publique dans l’espace germanique, intrigué par la vigueur et l’imagination des débats qui la concernent : forte tradition d’intervention des autorités urbaines avec ces très précoces médecins municipaux (Stadtphysiki) qui soignent gratuitement les pauvres parfois depuis le xive siècle ; place centrale de la santé dans les initiatives des despotes éclairés qui contrastent avec la timidité de la monarchie française ; multiplication des universités très liées au pouvoir politique (y compris financièrement). Cette implicite remise en cause d’une prétendue avance française débouche sur le renversement de nombreuses perspectives. Loin d’être un handicap ou un archaïsme comme on le laisse entendre, le morcellement politique de l’Allemagne est, dans ce domaine, et peut-être dans d’autres, une vigoureuse invitation à innover et à expérimenter, ne serait-ce que pour rivaliser avec ses voisins. La concurrence entre micro-États accélère la circulation des hommes, des idées et des expériences. Ajoutée à ce contexte, la faible taille des États et des universités rend modeste et pousse à faire appel à des étrangers. L’omniprésence de Tissot est un bon indicateur d’une tradition d’ouverture sur le reste de l’Europe, dont on trouve déjà des traces au xive siècle avec l’introduction des Stadtphysiki copiés sur le modèle des medici di condotta italiens. Enfin, les petits États se prêtent mieux au despotisme éclairé que les grands et décuplent pour les médecins éclairés la possibilité d’être entendus des princes3. Les rivalités religieuses jouent sans doute le même rôle. L’éthique protestante qui valorise plus le corps – pour les plus radicaux la bonne santé comme la réussite matérielle est à la fois un signe d’élection et le devoir d’un bon chrétien – n’est pas sans influence sur les États catholiques à tel point que l’archevêque de Wurtzbourg impose à ses sujets le catéchisme de santé du protestant Christoph Faust4. La Réforme joue aussi un rôle essentiel dans l’existence d’un réseau hospitalier particulièrement peu dense par rapport à ce qu’il est en France à la même période. Pourtant, cet apparent handicap en matière d’enseignement clinique n’en est pas vraiment un mais il explique la voie choisie. Faute d’institutions préexistantes à investir, les médecins des Lumières allemands créent des hôpitaux académiques, des cliniques « stationnaires » (avec un hébergement des patients) et, à défaut, des cliniques « ambulatoires » (ou policliniques différentes des polycliniques qui sont des hôpitaux polyvalents). Dans ces institutions, ils sont libérés de la tutelle des administrateurs de la bienfaisance, des pressions des autorités toujours en recherche d’hébergement pour leurs pauvres et du voisinage des religieuses auquel sont soumis leurs collègues français. Ainsi comprend-on mieux, sans avoir besoin de faire appel à des notions normatives et plus ou moins stigmatisantes de retard ou de spécificité, que la clinique en Allemagne soit ce qu’elle est : plus pédagogique, plus humaniste, moins prestigieuse que son pendant français mais finalement plus enracinée dans la formation et la pratique des médecins.

Plus paradoxal encore, le maintien des structures corporatives refuse de jouer le vilain rôle qu’on lui assigne volontiers dans le cadre d’une histoire progressiste et linéaire. C’est en effet au sein de ce système « rétrograde » que naissent et se développent, à la fin du xviiie siècle et dans la première moitié du suivant, les premières formes d’assurances sociales qui décidément ne doivent pas tout, loin s’en faut, à Bismarck. D’abord dans le cadre de certaines professions et de façon facultative, puis de façon plus large et plus contraignante, les compagnons cotisent pour assurer, en cas de maladie, les frais de leur séjour à l’hôpital. Là encore, rien de miraculeux, rien qui n’émane d’une pseudo mentalité germanique qui serait mystérieusement portée à l’association mais le simple fruit de nécessités croisées : l’évidence de la maladie, la pénurie d’hôpitaux, des cliniciens à la recherche de « bons » malades. En établissant tout cela, ce livre secoue vigoureusement les paresses bien installées d’une prétendue histoire des mentalités, qui fait de celles-ci, sous couvert d’un vocabulaire modernisé, des « dei ex machina » qui n’expliquent rien et cachent mal leur parenté avec les caractères nationaux de triste mémoire. Tout au contraire, il montre que les façons de penser, d’agir et de s’organiser sont toujours le fruit d’interactions entre des facteurs multiples et contraignants5.

Parmi ces facteurs, Isabelle von Bueltzingsloewen pointe celui de la demande sociale. À de multiples reprises, elle note, après démonstration, que les patients sont souvent les véritables maîtres de la situation et des évolutions. Elle s’inscrit donc dans le débat central sur les causes de la médicalisation qui anime depuis une vingtaine d’années le monde des historiens de la santé mais devrait aussi intéresser les acteurs contemporains et tous les citoyens en cette période de recherche de la maîtrise des dépenses de santé. Face à la montée des préoccupations et donc des dépenses de santé depuis deux siècles, trois interprétations majeures se sont faites jour. La première voit dans ce phénomène le simple effet mécanique d’une médecine de plus en plus scientifique et coûteuse à laquelle les gens se seraient progressivement ralliés au fur et à mesure qu’elle devenait plus efficace. La seconde, inspirée par les travaux de Michel Foucault, y voit surtout une illustration d’un processus disciplinaire (Sozialdisziplinierung) que l’auteur des « Machines à instruire » définit comme « un pacte signé entre l’État et un corps médical en voie de professionnalisation dans le but de soumettre les couches inférieures de la population aux normes de la société bourgeoise ». La troisième, à laquelle l’auteur adhère pleinement, ne croit ni à la cohérence ni à l’efficacité de ce complot et préfère mettre l’accent sur les pressions que la population exerce sur les médecins pour obtenir plus de soins, de soulagement et de guérison, poussant ainsi les médecins à devenir plus efficaces et donc plus cliniciens. Certes, Isabelle von Bueltzingsloewen ne néglige pas la volonté des médecins des Lumières allemands (Gesundheitsaufklärer) de devenir les conseillers des princes et les tuteurs d’un peuple qu’ils se donnent pour mission d’arracher aux charlatans et à des croyances jugées obscurantistes. Elle marque aussi que cette ambition ne résiste pas toujours au réflexe de défense corporative. Au milieu du xixe siècle, lorsque survient, comme en France6, une disparité entre l’offre médicale croissante et une demande solvable stagnante, les médecins allemands se regroupent, comme leurs collègues français, en associations qui revendiquent la suppression des corps inférieurs (ici les chirurgiens) et prônent une politique malthusienne de recrutement qui, dans les conditions du temps, va à l’encontre d’une éventuelle volonté de placer la population entière sous le contrôle des professions médicales. Aussi est-ce bien d’abord vers la population qu’il faut se tourner pour comprendre le processus de médicalisation et donc la formation et l’évolution de la clinique en Allemagne. Affinant les constats faits par ses devanciers7, Isabelle von Bueltzingsloewen montre que le processus est antérieur à l’industrialisation, qu’il se développe loin des grandes agglomérations et bien avant même que celles-ci n’existent. À cet endroit, le livre croise les hypothèses convergentes d’autres auteurs qui, s’inspirant des intuitions d’Elias, lient la croissance de l’attention au corps au « procès de civilisation ». Au fur et à mesure que la violence est bannie des comportements personnels habituels, chacun est appelé à réprimer ses affects, à contrôler les manifestations intempestives de son corps et donc à lui prêter une attention croissante8. De plus, dans une société où la mêlée sociale est de plus en plus ouverte et les règles édictées de moins en moins nombreuses et contraignantes, l’individu, à la fois plus libre et plus dépendant, doit compter sur ses propres forces et les améliorer tant sur le plan physique que psychique. Ainsi s’ouvre dès le début de l’époque moderne le « marché de l’amélioration de soi »9 qui n’a cessé de se développer et connaît à la charnière des xviiie et xixe siècles une notable accélération. C’est dire combien ce livre ne parle ni de terres lointaines ni de passé révolu.

À la fierté que l’historien éprouve à préfacer un ouvrage d’une telle qualité, et au plaisir personnel que j’ai de saluer une jeune collègue pleine de qualités qui ne sont pas seulement scientifiques, s’ajoute la joie du responsable de l’axe de recherche santé et assistance du Centre Pierre Léon de voir publié par un de ses membres le meilleur manifeste de ce que doit être une histoire de la santé partie prenante de l’histoire tout court. En accueillant ce livre dans sa collection, le Centre Pierre Léon et son directeur, Serge Chassagne, montrent la vigueur de deux de ses axes de recherche, déjà souvent liés, l’histoire allemande et l’histoire de la santé.10 En publiant un livre consacré à l’histoire allemande, qui sera lu tout autant en Allemagne (d’autant plus qu’il sera traduit) qu’en France, les Presses universitaires de Lyon font aussi preuve d’une ouverture que l’on doit saluer. Outre le succès qu’on lui souhaite et qu’il mérite, ce livre en annonce d’autres. Celui qu’Isabelle von Bueltzingsloewen éditera bientôt à la suite d’un colloque franco-allemand consacré à « Chrétiens sur le terrain social »11. Celui qu’elle prépare sur « Médecine et confessions religieuses en Allemagne »12 et pourquoi pas un autre à plusieurs mains, largement lyonnaises, sur « Médecine et sociétés en Europe du xviiie siècle à nos jours ». Au-delà de ces considérations qui ne sont pas de pure forme, on espère que ces quelques pages échappent aux principaux travers d’un exercice particulièrement risqué et, qu’à tout le moins, elles donneront envie de lire celles qui suivent... les seules qui comptent.

Notes

1 Issue des Mémoires sur les hôpitaux de Paris de Tenon (1788), l’expression de machines à guérir, qui définit l’idéal hospitalier des médecins réformateurs, a été popularisée dans le monde de la recherche en servant de titre à un ouvrage collectif dirigé par Michel Foucault (Paris, 1976).

2 Dans la collection Nouvelle Clio aux Presses universitaires de France.

3 Vivian Nutton (dir.), Medicine at the courts of Europe, Londres, 1990.

4 Alfons Labisch, Homo hygienicus : Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, NewYork/Francfort, 1992.

5 Norbert Elias, La dynamique de l’Occident, Paris, 1975, (Réed 1991 ; 1re édition allemande 1939). Et plus généralement toute l’œuvre de cet auteur.

6 Jacques Leonard, La médecine entre les savoirs et les pouvoirs, Paris, 1981.

7 Colin Jones, « Montpellier medical students and the medicalisation of eighteenth century France, » in R. Porter, A. Wear (dir.), Problems and methods in the history of medicine, Londres, 1987, Olivier Faure, Les Français et leur médecine au xixe siècle, Paris, 1993, Jacques Gelis, La sage-femme ou le médecin, Paris, 1988.

8 Georges Vigarello, Le sain et le malsain : santé et bien-être depuis le Moyen-Âge, Paris, 1993.

9 Alain Ehrenberg, L'individu incertain, Paris, 1996.

10 À l’initiative de Maurice Garden, pionnier des recherches lyonnaises en ce domaine, codirecteur de la thèse d'Isabelle von Bueltzingsloewen (avec Étienne François) et artisan essentiel du colloque Praticiens, patients et militants de l’homéopathie en France et en Allemagne (1800-1940), Lyon, 1992.

11 Tenu à Göttingen en mai 1996 et dont les actes seront publiés en 1997 aux Presses universitaires de Strasbourg.

12 Sur ce chantier, Isabelle von Bueltzingsloewen a déjà publié : « Sœur de charité ou diaconesse ? La confessionnalisation des soins aux malades dans l’Allemagne du xixe siècle », Bulletin du Centre Pierre Léon d’histoire économique et sociale, 1995, no 2-3, pp. 7-19 et « Confessionnalisation et médicalisation des soins aux malades au xixe siècle : essai de réflexion sur les cas allemands et français », Revue d’histoire moderne et contemporaine, 43-4, oct-déc 1996, pp. 632-651.

Auteur

Olivier Faure

Université Lyon III

Introduction

Dans sa Naissance de la clinique1, publiée en 1963, Michel Foucault étudie l’émergence du paradigme anatomo-localiste qui, ancré dans le cadre hospitalier, fonde l’hégémonie de l’école médicale française du tournant du xviiie siècle jusqu’aux années 1840. Bien que reposant sur des présupposés très novateurs, son analyse confirme paradoxalement la vision traditionnelle des historiens de la médecine. Dans une démarche positiviste, soucieuse de mettre en évidence les avancées glorieuses d’une médecine définie par sa capacité à découvrir et à progresser, ceux-ci ont toujours considéré la clinique française des premières décennies du xixe siècle comme un moment décisif de l’histoire des sciences médicales. Les cliniciens parisiens avaient (enfin !) permis à la médecine de sortir de l’impasse d’une conception symptomatologique de la maladie, héritée de la médecine hippocratique et remise au goût du jour par les disciples du vitalisme et autres tenants de la médecine des humeurs.

Dans cette perspective, l’intérêt d’une histoire de la clinique allemande apparaît limité. Encore engluée dans les préceptes de la médecine d’observation et tributaire d’une théorie médicale dont les spéculations prêtent souvent à sourire, elle fait alors pâle figure au regard de la clinique française, qui parvient à attirer à Paris des médecins venus du monde entier. Ses protagonistes ne semblent pas non plus pouvoir rivaliser avec la kyrielle des cliniciens parisiens : quelles grandes figures aligner face à un Bichat, un Pinel, un Broussais, un Laennec ou un Corvisard ? Selon la terminologie foucaldienne, cette clinique allemande ne mérite d’ailleurs pas le label de clinique. Limitée à un petit nombre de malades triés pour les besoins de l’enseignement, elle renvoie à ce que Foucault appelle la protoclinique, qu’il qualifie aussi de « clinique première manière » ou de « clinique hippocratique », ces termes étant également utilisés pour désigner la clinique française du xviiie siècle dans un chapitre significativement intitulé « vieillesse de la clinique »2. Dans ces conditions, il semble que la clinique allemande du tournant du xviiie siècle ne puisse être abordée autrement que dans une logique de retard ou de décalage par rapport au modèle universel fondé par les cliniciens français.

Si la Naissance de la clinique n’a pas suscité de controverse semblable à celle qui a suivi la parution de Surveiller et punir en 1976, quelques travaux d’historiens français ou étrangers3 lui ont apporté d’importants correctifs. La première critique concerne la périodisation construite par Foucault qui introduit une rupture trop stricte entre une période marquée par la médecine d’observation et une période dominée par le nouveau concept anatomo-pathologique. Or ce dernier n’est pas apparu brutalement et n’a jamais monopolisé le champ médical : pendant tout le xixe siècle, il cohabite avec des approches vitalistes, néo-hippocratiques et éclectiques qui le contredisent ou le nuancent4. La seconde critique, qui recoupe la première, concerne l’opposition établie par Foucault entre la clinique française et les cliniques étrangères, les secondes relevant encore du stade proto-clinique alors que la première se serait déjà résolument engagée dans la phase clinique. Or la clinique française n’a pas tout « inventé » mais s’est nourrie de modèles en partie élaborés à l’étranger, en Angleterre, en Italie et en Allemagne5. En outre, au moins jusque dans les années 1830, elle comporte encore bien des traits anciens qui, dans son organisation comme dans ses références, ne la distinguent guère des autres cliniques européennes.

Sans nier les spécificités de la clinique française, que soulignent très bien les jeunes médecins allemands qui viennent visiter les hôpitaux parisiens, l’étude du cas allemand doit permettre d’étayer plus solidement ces critiques. Elle montrera ainsi que l’opposition entre une clinique française dynamique et novatrice et une clinique allemande routinière et rétrograde n’est peut-être pas aussi radicale qu’il y paraît. D’une part parce que la fidélité revendiquée à la tradition fondée par Boerhaave est souvent trahie par les pratiques. D’autre part parce que malgré la constance de la référence au grand maître hollandais, également très présente dans la culture clinique française, la clinique allemande n’est pas une réalité figée mais connaît des mutations majeures entre les années 1780 et les années 1840, qui ne peuvent être interprétées comme une simple imitation d’une clinique parisienne qui ferait figure de modèle dominant. Ces mutations ne renvoient pas seulement à des facteurs scientifiques. Mise en avant par les philosophes et historiens des sciences, la dimension épistémologique de la clinique, trop souvent évacuée par les historiens du social, doit être replacée dans la problématique plus large de la médicalisation. La clinique n’est pas seulement un concept ou un regard, elle est une « machine à instruire » qui a pour fonction d’améliorer la formation pratique et l’efficacité thérapeutique des médecins. En ce sens elle doit être considérée comme un instrument de médicalisation dont on s’efforcera d’évaluer l’importance.

« Machine à instruire », la clinique est également une « machine à guérir » pour reprendre l’expression de Tenon popularisée par Foucault6. Comme toutes les autres institutions de soins, elle participe directement, quoique de façon spécifique, à l’encadrement médical de la population. Cette contribution à la médicalisation ne se fait pas dans un cadre unique. Comme en France, les cliniques sont souvent implantées dans de grands hôpitaux. Mais dans d’autres cas, c’est la clinique qui génère l’hôpital : l’hôpital est alors dit « académique » ou « clinique » et dépend exclusivement de l’université qui l’a créé. Sans équivalent en France7, cette formule originale permet d’examiner sous un autre angle la question complexe des rapports entre clinique et hôpital. L’enjeu est d’autant plus grand que l’hôpital comme objet d’histoire sociale n’a été « découvert » que très récemment par les historiens allemands8. Mais la clinique ne s’exerce pas seulement dans un cadre stationnaire : beaucoup plus importante en Allemagne qu’en France, la forme ambulatoire de la clinique, ou policlinique, doit également être prise en considération. Elle contredit en effet la plupart des principes définis par Boerhaave et a souvent joué le rôle de laboratoire précurseur dans l’abandon des préceptes de la médecine d’observation. Elle met aussi en œuvre des pratiques pédagogiques spécifiques et s’adresse à une population dont les caractéristiques sont très différentes de celle qui fréquente les cliniques.

L’analyse du profil sociologique et des stratégies des « utilisateurs » de l’institution clinique permettra de reconsidérer le paradigme de la médicalisation également très marqué par l’influence de Foucault. On sait que dans une période fortement marquée par les idéaux contestataires de 1968, la médicalisation a d’abord été considérée comme une entreprise à caractère répressif, une stratégie disciplinaire d’acculturation et de dépossession. En Allemagne, cette conception s’est intégrée au concept plus global de Sozialdisziplinierung9. Développé par Gerhard Oestreich, celui-ci a été repris par de nombreux historiens, en particulier par les tenants de la théorie de la modernisation dont il contredisait pourtant l’optimisme10. Cette clef de lecture semblait d’autant plus opératoire que, comme l’a montré Allan Mitchell, la marge d’intervention de l’État dans le domaine de la santé est beaucoup plus grande en Allemagne qu’en France où l’on reste plus longtemps attaché aux principes libéraux11. L’obligation précoce et massive de la vaccination anti-variolique et le développement des assurances maladie témoigneraient du caractère éminemment autoritaire d’une médecine qui n’aurait pas tenu compte des aspirations de ceux qui en sont peut-être autant les victimes que les bénéficiaires12. Le développement au tournant du xixe-xxe siècle d’un puissant mouvement de contestation de la médecine officielle, la Naturheilbewegung, semble d’ailleurs confirmer cette hypothèse. Amorcée par quelques travaux récents13, la relecture de la médicalisation à travers le prisme de l’institution clinique devrait permettre de nuancer cette interprétation qui ne reconnaît aucune autonomie aux destinataires des politiques de santé publique. La clinique constitue en effet un bon terrain d’observation des aléas et des contradictions d’une entreprise de médicalisation qui échappe bien souvent à ses concepteurs.

Seules les cliniques universitaires ont été prises en compte dans cette enquête. En effet, s’il n’est pas de clinique sans enseignement, celui-ci n’est pas uniquement dispensé dans le cadre de l’université : comme en France, les hôpitaux militaires et les grands hôpitaux des villes non universitaires forment également des praticiens et participent activement à la recherche médicale. Leur impact médicalisateur procède cependant d’une logique trop différente pour ne pas brouiller le questionnement de cette étude. Le morcellement territorial de l’Allemagne et la décentralisation du système universitaire ont également impliqué des choix et des renoncements. L’enquête englobe 19 des 20 universités du futur Reich bismarckien14. Les universités austro-hongroises ont été écartées à l’exception de la plus importante, celle de Vienne, qui joue un rôle décisif dans le développement de la clinique. La volonté de suivre l’évolution du projet clinique depuis le début du xviiie siècle et de centrer l’analyse sur ses deux formes institutionnelles les plus originales et les moins connues (l’hôpital académique et la policlinique) nous a en outre conduit à donner le statut de référence principale à une université certes prestigieuse mais implantée dans une ville de taille très modeste : Göttingen.

Notes

1 Michel Foucault, Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, Paris, 1963.

2 Ibidem, chapitre iv.

3 Essentiellement ceux de l’historien canadien Othmar Keel dans sa thèse intitulée Cabanis et la généalogie épistémologique de la médecine clinique, thèse de l’université McGill, Montréal, 1977.

4 Jacques Leonard, « La pensée médicale au xixe siècle », in J. Leonard, Médecins, malades et société, Paris, 1992, pp. 217-240.

5 Othmar Keel, « La place et la fonction des modèles étrangers dans la constitution de la problématique hospitalière de l’École de Paris », History and Philosophy of the Life Sciences, 6, 1, 1984, pp. 41-73 et Othmar Keel, « La problématique institutionnelle de la clinique en France et à l’étranger de la fin du xviiie siècle à la période de la Restauration », Bulletin canadien d’histoire de la médecine, 2, 2, 1985, pp. 183-204 et 3, 1, 1986, pp. 1-29.

6 Michel Foucault (dir.), Les machines à guérir. Aux origines de l’hôpital moderne, Paris, 1976.

7 À l’exception toutefois de l’hospice du Collège de chirurgie créé en 1774. Cet hôpital destiné à l’enseignement est maintenu après la Révolution sous le nom de clinique de perfectionnement.

8 Jusqu’ici, l'histoire de l’hôpital avait été quasi exclusivement envisagée sous un angle architectural. Cette lacune dans l’historiographie a suscité la réunion d’une table ronde qui s’est tenue à Dusseldorf en avril 1993. Voir les actes : Alfons Labisch et Reinhard Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett ». Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert, Francfort, 1996. Dans une perspective plus large : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Pour une histoire sociale de la médecine : bilan et perspectives de la recherche allemande », Bulletin de la Mission Historique Française en Allemagne, juin 1994, pp. 76-95.

9 Les idées de Foucault, qui s’opposaient trop au schéma marxiste et aux présupposés weberiens, ont mis beaucoup de temps à s’imposer dans un champ conceptuel déjà saturé. Cette réticence s’explique aussi par la proximité que certains historiens ont cru déceler entre Foucault et Nietzsche. Voir Martin Dinges, « The réception of Michel Foucault’s ideas on social discipline, mental asylums, hospitals and the medical profession in German historiography », in C. Jones et R. Porter (dir.), Reassessing Foucault. Power, medicine and the body, Londres, 1994, pp. 181-212.

10 Stefan Breuer, « Sozialdisziplinierung. Probleme und Problemverlagerungen eines Konzepts bei Max Weber, Gerhard Oestreich und Michel Foucault », in C. Sachsse et F. Tennstedt (dir.), Soziale Sicherung und soziale Disziplinierung, Francfort, 1986, pp. 45-69.

11 Allan Mitchell, « Bürgerlicher Liberalismus und Volksgesundheit im deutsch-französischen Vergleich », in J. Kocka et U. Frevert (dir.), Bürgertum im 19. Jahrhundert, Munich, 1988, t. 3, pp. 395-416.

12 À titre d’exemple : Gerd Göckenjan, Medizin und Ärzte als Faktoren sozialer Disziplinierung der Unterschichten. Zur Soziologie der Gesundheit, Berlin, 1984.

13 Michael Stolberg, Heilkunde zwischen Staat und Bevölkerung. Angebot und Annahme medizinischer Versorgung in Oberfranken im frühen 19, Jahrhundert, Munich, 1986 et surtout Francisca Loetz, Vom Kranken zum Patienten. « Medikalisierung » und medizinische Vergesellschaftung am Beispiel Badens 1750-1850, Stuttgart, 1993. Voir également : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Medikalisierung von unten. Renouvellements récents de l’histoire sociale et culturelle de la santé et de la médecine en Allemagne », Bulletin d’information de la Mission Historique Française en Allemagne, 33, à paraître. Cette remise en cause a été plus précoce côté français grâce aux travaux de Jacques Leonard, de Jean-Pierre Goubert et surtout d’Olivier Faure et de Colin Jones. Olivier Faure, La médicalisation de la société dans la région lyonnaise au xixe  siècle (1800-1914), Lyon, 1989, thèse d’état dactylographiée et Colin Jones, « Montpellier Medical Students and the Medicalisation of 18th Century France » in R. Porter et A. Wear (dir.), Problems and Methods in the History of Medicine, Londres, 1987, pp. 57-80.

14 L’université de Strasbourg n’est pas prise en compte.

Première partie : Genèse

Genèse

Abordant l’étude de la clinique allemande, l’historien français est d’abord surpris et embarrassé par l’imprécision chronologique qui entoure la naissance du phénomène. Alors que la clinique française, « née dans les tumultes, le froid et la famine de l’an II1 », est apparemment, dans son esprit et dans son organisation, fille d’une révolution politique autant que médicale, on ne saurait rapporter la naissance de la clinique allemande à quelque bouleversement brutal qui aurait permis de rompre le carcan d’un Ancien Régime médico-universitaire trop contraignant, et de concrétiser soudain des projets depuis longtemps formulés ici ou là. On touche là à une particularité de l’histoire contemporaine allemande qui dépasse très largement le cadre de la médecine et de l’enseignement universitaire : « Im Anfang steht keine Revolution2 ».

Cette absence de rupture pousse à inscrire l’étude de la clinique dans le temps long et à s’intéresser à sa genèse autant qu’à sa naissance. Son institutionnalisation et son ancrage dans l’université sont en effet le fruit d’une évolution lente, entamée depuis la fin du xviie siècle, poursuivie ensuite, avec des phases de ralentissement et d’accélération, jusqu’à la fin des années 1820. Conçue comme un enseignement de la pratique médicale dispensé au lit du malade, elle ne renvoie pas à une « révolution scientifique » mais répond à des impératifs pédagogiques, politiques et sociaux définis dans le cadre, lui-même évolutif, de l'Aufklärung3. La clinique est d’abord fille des Lumières.

Notes

1 Erwin H. Ackerknecht, La médecine hospitalière à Paris, 1794-1848, Paris, 1986, p. 10.

2 « Au commencement, il n’y eut pas de révolution ». Telle est la formule qu’utilise l’historien Hans-Ulrich Wehler pour introduire son histoire sociale de l’Allemagne contemporaine : Hans-Ulrich Wehler, Deutsche Gesellschaftsgeschichte, t. 1, Munich, 1987, p. 35.

3 Isabelle von Bueltzingsloewen, « Naissance de la clinique allemande », Gesnerus, 51, 1994, pp. 183-199-

Conclusion

La genèse de l’institution clinique doit donc être comprise et analysée comme la convergence de trois demandes. À une demande universitaire, de nature pédagogique et scientifique, s’adjoint, à partir des années 1750-1770, une demande...