Victor Souffir

Harold Searles

Copyright

© Presses Universitaires de France, Paris, 2005

ISBN papier : 9782130550747
ISBN numérique : 9782130748861

Composition numérique : 2016

http://www.puf.com/

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Présentation

La parution du livre de Harold Searles L'effort pour rendre l'autre fou fut une révélation pour les psychiatres et les psychanalystes en 1977. Il témoigne d'une créativité, d'une originalité et d'un engagement de toute sa personne dans l'élucidation du contre-transfert. Ses descriptions de la pensée, de la relation d'objets psychotiques et du parcours intérieur du psychanalyste sont d'une formidable source d'enseignement clinique et théorique.

L'auteur

Victor Souffir

Membre de la Société psychanalytique de Paris

Introduction

Les travaux d’Harold Searles sur la psychothérapie des patients schizophrènes l’ont fait largement connaître en Europe. Ces travaux sont en partie rassemblés dans son premier livre : L’effort pour rendre l’autre fou [1] , paru en France en 1977. Ce titre a marqué les esprits dans les années 1980, années d’essor de la psychanalyse, des théories de la communication et de critique radicale de la psychiatrie asilaire. Ce fut l’expérience majeure de sa vie professionnelle que de soigner pendant quinze ans, entre 1949 et 1964, des schizophrènes parmi les plus gravement perturbés au Chesnut Lodge Sanitarium de Rockville dans le Maryland, qu’il a contribué à faire reconnaître comme un lieu d’expérimentation du traitement psychanalytique des psychotiques. Autant que son engagement, son départ de Chesnut Lodge marqua sa vie et son œuvre. C’est cet engagement total et ce dégagement volontaire qui tissent la trame de son œuvre écrite. Il témoigne de ce que peut être un engagement personnel et analytique jusqu’à ses limites extrêmes, pour tenter de libérer des patients de l’enfer psychotique dans lequel ils sont pris. Autant que par son contenu, c’est par un ton nouveau que l’œuvre d’Harold Searles saisit le lecteur familier de la littérature psychanalytique. Ce n’est pas un psychanalyste retenu dans une réserve professionnelle de bon aloi qui s’exprime. C’est un homme ordinaire qui vous fait le témoin d’un engagement passionné avec des patients schizophrènes, en même temps qu’il s’expose et qu’il nous propose une rencontre personnelle, directe, parfois poignante avec lui. Se tisse ainsi, très vite et très fort, avec le lecteur, un lien qui ne s’efface plus. Convaincu de l’importance du contre-transfert, Harold Searles écrit sur lui en même temps que sur ses patients et poursuit dans ses textes, jusqu’au bout, son auto-analyse sans cacher qu’il a vécu lui-même une longue période de souffrance psychique qui a rendu indispensable, peut-être vitale, sa propre analyse.

La première partie de son œuvre, écrite pendant la période Chesnut Lodge, provient d’un champ d’expériences où s’imbriquaient les pratiques psychiatriques et psychanalytiques. Soutenues par d’innombrables vignettes cliniques, émouvantes et parfois cocasses, toujours saisissantes de clarté, ces descriptions sont une formidable source d’enseignement clinique pour les psychiatres, qui pourrait être mise sur le même plan que le grand traité d’Eugen Bleuler, Dementia Praecox (1911), qui marqua le début d’une interpénétration de la clinique psychiatrique et de la théorisation freudienne des psychoses. Imprégné au départ d’une conception étiologique de la schizophrénie qui faisait une large place aux facteurs traumatiques et à la frustration, Harold Searles voit se forger en lui la conviction qu’en fin de compte, quel que soit l’apport de la psychothérapie, quelque chose de fondamental appartient toujours au patient dans le devenir qui sera le sien. Très tôt, il met en garde la communauté analytique à l’égard des tentations réparatrices et omnipotentes qui rencontraient beaucoup de succès (Rosen, Sechehaye...). On pourrait dire qu’il a, avec d’autres, assuré la transition entre la première phase de la psychothérapie des psychoses, tout imprégnée de tentatives réparatrices, caricatures de la réparation au sens kleinien, et celle, moderne, basée sur la sensibilité à l’attaque de la pensée et des liens, c’est-à-dire aux effets de la destructivité psychique et du travail du négatif (W. Bion, A. Green).

La deuxième partie, prolongement naturel de la première, consiste en un apport à la théorie et à la pratique des états limites qui est un des grands sujets de la psychanalyse contemporaine, et en un approfondissement de ce que le contre-transfert peut apporter à la pratique psychanalytique.

Le traitement psychanalytique des psychotiques

Harold Searles est pour nous un témoin privilégié de cette période de la psychiatrie américaine de la région de Washington et Baltimore qui a été complètement dominée par la psychanalyse avant que celle-ci ne soit attaquée, voire récusée, et reléguée loin derrière la thérapeutique médicamenteuse. Les psychotiques sont-ils accessibles au traitement psychanalytique ? Quelques contemporains de Freud : Karl Abraham, Paul Federn, Victor Tausk, s’étaient laissé tenter par cette entreprise difficile, obérée au départ par le scepticisme de Freud qui y pressentit de grands espoirs pour la théorie analytique et la connaissance de l’organisation du moi mais fut beaucoup plus réservé quant à la possibilité d’une application thérapeutique [1] . Ces auteurs posèrent néanmoins des jalons essentiels. Paul Federn, auquel Freud confiait volontiers ses patients psychotiques, préconisait déjà des modifications majeures de la technique classique adaptée aux patients névrotiques : abandon de l’association libre et de la position allongée, attitude active en ce sens qu’il fallait rassurer, protéger, interdire, faire prodiguer des soins maternels par une infirmière particulièrement maternelle, « encourager le transfert positif » par toutes sortes de gratifications et surtout « éviter le transfert négatif », synonyme d’échec irrémédiable [2] .

Premières expériences institutionnelles aux États-Unis

L’arrivée massive des analystes de la deuxième génération aux États-Unis à la fin des années 1930, les innovations techniques de Ferenczi dans le sens d’une thérapeutique active des cas difficiles, suscitent, sur la côte Est des États-Unis, un intérêt intense pour la psychanalyse et pour son application dans le champ des maladies mentales graves. L’impulsion majeure fut donnée par Harry S. Sullivan (1893-1949). D’abord psychiatre, élève d’Adolf Meyer, il considérait que la maladie mentale est une façon dynamique de répondre et de réagir aux événements relationnels tout au long de la vie et une façon de se comporter qui, pour être souvent bizarre, veut toujours communiquer quelque chose. Le problème est de saisir ce que le patient cherche à signifier et quel est le rôle fondamental joué par l’angoisse dans les conduites défensives du patient [1] . L’influence sur Harry S. Sullivan de la psychologie sociale américaine puis du courant culturaliste explique son peu d’intérêt pour l’association libre, pour l’analyse des rêves et sa critique des fondements de la métapsychologie freudienne. Son analyse personnelle semble avoir eu lieu à Chicago vers 1916-1917 et, par la suite, il se forma à la psychanalyse dans une collaboration étroite avec Clara Thomson [2]  qui se rendait tous les étés pour son analyse personnelle auprès de Sándor Ferenczi lors de sa période d’expérimentation de nouvelles voies thérapeutiques – la méthode active puis l’analyse mutuelle. Il créa le premier service de soins aux psychotiques hommes à l’hôpital Sheppard et Enoch-Pratt de Towson (Maryland), et il s’intéressa à la recherche de traitements plus courts, plus actifs, s’éloignant de la cure classique par l’emploi d’une technique relationnelle et interprétative spécifique qui reposait sur une implication plus profonde de la part de l’analyste [3] , entouré d’une équipepsychiatrique. Personnage étrange, conférencier réputé, Harry S. Sullivan marquera des générations de psychiatres et d’analystes américains par sa théorie dite interpersonnelle des troubles psychiques et par l’ensemble de ses conceptions. Harold Searles assista à quelques-uns de ses cours et continua longtemps à se référer à lui, plus pour quelques idées marquantes (l’observation participante) que pour le détail d’une théorie complexe, soutenue par un vocabulaire très particulier, mais se réclamant néanmoins de la psychanalyse.

Tandis qu’en Europe la psychanalyse commençait seulement à être connue dans les milieux psychiatriques, se développèrent aux États-Unis nombre d’expériences institutionnelles et d’expériences individuelles pour le traitement des psychotiques. Ainsi, Karl Menninger fonda en 1925, à Topeka (Kansas), la Menninger Clinic, spécialisée dans le traitement psychanalytique des psychotiques, et accueillit de nombreux analystes européens qui fuyaient le nazisme (O. Fenichel, E. Simmel). Cet établissement eut un rôle considérable dans l’enseignement de la psychanalyse et dans l’élaboration de ses principes d’application dans les services psychiatriques. Otto Kernberg en sera l’un des principaux dirigeants [1] . Ainsi de l’Austeen Riggs Center, créé en 1919 [2] , institution psychothérapique dont le programme de soins était basé sur les relations humaines dans tous les aspects de la vie communautaire, sur les groupes psychothérapiques et, pour chaque patient, sur quatre heures ou plus d’entretiens psychothérapiques par semaine. Elle fut longtemps dirigée par le Dr Robert Knight qui préfaça le premier ouvrage d’Harold Searles, les Collected Papers on Schizophrenia.

L’influence décisive de Frieda Fromm-Reichmann

Quand Harold Searles s’installe à Chesnut Lodge, en 1949, cet hôpital psychiatrique fort réputé et coûteux présente la particularité suivante : par principe, tous les patients, quelle que soit la gravité ou l’ancienneté de leurs troubles, se voient proposer, voire imposer, un traitement psychothérapique individuel. Chesnut Lodge fonctionne sous une double autorité : celle du psychiatre fondateur, propriétaire et directeur administratif Dexter M. Bullard, et celle, déterminante, de Frieda Fromm-Reichmann qui inspire et supervise toute l’activité psychothérapique de l’établissement. Juive d’origine prussienne, médecin, elle soigna d’abord des soldats de la Première Guerre mondiale atteints de traumatismes et de lésions cérébrales puis, s’intéressant à la psychiatrie et à la psychanalyse, elle suivit une formation à l’Institut psychanalytique de Berlin. Elle fonda à Heidelberg une clinique psychanalytique privée et fréquenta un groupe de psychanalystes influencé par Georg Groddeck et Sándor Ferenczi. Émigrant d’abord en Palestine puis aux États-Unis, elle fut engagée en juillet 1935, pour quelques mois à l’hôpital-sanatorium de Chesnut Lodge où elle exercera en fait, pendant vingt-deux ans, jusqu’à sa mort brutale en avril 1957. Reconnue comme une personnalité éminente, sa combativité pour défendre sa méthode de traitement, face au scepticisme de l’establishment psychanalytique américain, fut légendaire. À Chesnut Lodge, faisant se rencontrer les idées d’Harry S. Sullivan et les théories du courant psychanalytique dominant de l’Ego Psychology, elle développe une méthode de traitement inspirée de la psychanalyse, qu’elle nomme Intensive Psychotherapy [1] .

Son enseignement [2]  privilégie la dynamique des modalités de communication par rapport aux contenus exprimés. Elle pensait que le schizophrène, surestimant son agressivité et le pouvoir destructeur de ses fantasmes inconscients, s’obligeait, sous le coup de l’angoisse, à un repli défensif qui pouvait être progressivement réversible. Sa théorie de la pathogénie de la schizophrénie privilégiait les frustrations et les expériences traumatiques précoces qui abrègent la période essentielle pendant laquelle l’enfant doit avoir éprouvé un sentiment de sécurité suffisant [1] . Marqué durablement par les carences précoces, le schizophrène restera extrêmement soupçonneux et méfiant à l’égard de toute relation humaine et également du thérapeute qu’il gardera longtemps à distance afin d’éviter de souffrir d’une nouvelle déception ou de recourir à nouveau à son retrait douloureux. En cas de déception par l’analyste, le patient répond par des explosions dramatiques d’angoisse, de haine ou de rage, ou par un accès catatonique qui peuvent rompre définitivement le lien ténu qui s’est lentement instauré. Il s’agit des manifestations équivalentes au transfert négatif des névrosés. Le schizophrène est ainsi enfermé dans un cercle vicieux : déçu, il réagit par la haine, il perçoit la peur que suscite sa haine chez l’analyste, cette peur le confirme dans le sentiment d’être dangereux, d’où une nouvelle perte d’estime de soi qui attise encore plus sa haine qui débouche sur le retrait.

En conséquence, elle propose des modifications techniques qui constituent une forme particulière de psychothérapie : longue période préparatoire par le moyen d’entretiens quotidiens, acceptation totale par l’analyste des symptômes du patient, et patience infinie de l’analyste. Le traitement n’inclut aucunement la position allongée ni la libre association. Les séances auront lieu dans les conditions qui seront tolérables pour les patients, dans la chambre, en promenade, ou sur un banc. Le silence sera respecté, sansinterruption ni questionnement. Suivant les principes édictés par Sullivan, l’analyste observe et évalue toutes les manifestations comportementales et verbales du patient, à l’instar de ce qu’il ferait pour les associations du patient névrotique. L’analyste essaie de comprendre mais ne communique pas ce qu’il comprend par des interprétations qui ne sont pas acceptables pour le moi fragile du patient. De plus, le schizophrène est censé comprendre le sens de ses productions mieux que quiconque. Le thérapeute pourra parfois répondre par un geste ou une action appropriée à la communication du patient (échange de cigarettes). Quand le patient sera à même de recevoir une interprétation, il le fera comprendre. L’analyste doit être prêt à donner des séances aussi longues que le nécessite l’état du patient. Frieda Fromm-Reichmann donne des exemples personnels dans lesquels elle aura passé plusieurs heures sans quitter son patient psychotique en crise. Ce n’est donc certainement pas la compréhension intellectuelle qui pourra produire des effets heureux mais bien plutôt la compréhension empathique, l’art du maniement de la relation à deux. En conséquence, elle demandait à ses supervisés une attention particulière à leur contre-transfert. Une exigence de fiabilité maximale pèse sur l’analyste parce qu’il rassemble en lui tout ce que le patient peut supporter du monde extérieur. Les médicaments psychotropes sont proscrits et resteront l’objet, pour Harold Searles, d’une défiance extrême. Elle écrivait, dès 1939 : « Certains analystes peuvent penser que ce climat de complète acceptation (du patient) et cet évitement de toute mesure arbitraire que nous recommandons comme règle de base du traitement des schizophrènes n’est pas en accord avec notre visée de le réconcilier avec la réalité. Nous ne le pensons pas... Le schizophrène a besoin par-dessus tout d’être soigné des blessures et frustrations de sa vie avant que nous puissions espérer sa guérison. » [1] 

Cependant, avec l’expérience, Frieda Fromm-Reichmann prendra conscience de certaines objections possibles.En 1948 [1] , infléchissant ses positions, elle revient sur l’acceptation illimitée de toutes les conduites auto- et hétéro-agressives, sur l’excès de prudence dans les interprétations et reconnaît l’existence d’une forte agressivité venant du patient, sui generis, qu’elle attribue encore aux premières influences pathogènes. Elle reconnaît que « le psychiatre (analyste) ne doit pas s’exposer à l’action hostile ou à la violence du patient. La violence du schizophrène est rarement malveillante mais le psychiatre (analyste) ne doit pas l’endurer en la rationalisant faussement en héroïsme thérapeutique ». Néanmoins, elle insiste toujours plus sur l’importance déterminante de la personnalité du thérapeute dans le succès de l’entreprise et stigmatise ses attentes trop conventionnelles quant aux résultats du traitement. En 1957, dans l’un de ses derniers écrits, elle souligne encore l’importance du contre-transfert dans ces traitements. C’est sur ces bases que se développera l’expérience clinique d’Harold Searles et que se différenciera son cheminement personnel.