© Éditions Albin Michel, 2018 pour la traduction française

Édition originale américaine parue sous le titre :

THE BODY KEEPS THE SCORE

© Bessel van der Kolk, 2014

Tous droits réservés y compris les droits de reproduction en totalité ou en partie sous quelque forme que ce soit.

Publié avec l’accord de Viking, an imprint of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

ISBN : 9782226431233

À mes patients dont le corps n’a rien oublié et qui m’ont tout appris.

PROLOGUE

FACE AU TRAUMATISME

Il n’est guère besoin d’être soldat, ni de visiter un camp de réfugiés au Congo ou en Syrie, pour être confronté au traumatisme. Tout un chacun est concerné, ses amis, sa famille, ses voisins. Une recherche menée par les centres de contrôle et de prévention des maladies (CCPM) a montré qu’un Américain sur cinq avait été sexuellement agressé dans son enfance, un sur quatre battu par un parent au point d’en garder la cicatrice, et un tiers des couples se livre à la violence physique. Aux États-Unis, un quart des adultes a grandi avec des proches alcooliques, et un sur huit a vu sa mère battue1.

L’espèce humaine est extrêmement résiliente. Depuis des temps immémoriaux, les hommes ont mené des guerres sans merci, surmonté d’innombrables catastrophes, des violences et des trahisons intimes. Mais, que ce soit à grande échelle (sur l’histoire et sur la culture) ou dans les familles où de sombres secrets se transmettent à travers les générations, les expériences traumatiques laissent bel et bien des traces. Elles marquent aussi les émotions et les esprits, l’aptitude à l’amour et à la joie, et même l’organisme et le système immunitaire.

Le traumatisme affecte ceux qui en souffrent directement, mais aussi leurs proches. Les crises de rage et l’absence émotionnelle des soldats revenus des combats peuvent effrayer leur famille. Les épouses des traumatisés sont souvent déprimées, et les enfants de mères dépressives risquent de manquer de confiance en eux et d’être anxieux. L’exposition très jeune à la violence familiale vient souvent entraver ultérieurement l’établissement de relations stables et de confiance.

Le traumatisme est par définition insupportable. La plupart des combattants, des victimes de viol et des enfants qui ont été agressés sexuellement sont si bouleversés quand ils pensent à ce qu’ils ont subi qu’ils tentent de chasser cette expérience de leur esprit, de faire comme si de rien n’était et de passer à autre chose. Il faut énormément d’énergie pour continuer à vivre en gardant le souvenir de la terreur, avec la honte d’avoir été si faible et vulnérable.

L’Homme a beau vouloir dépasser le traumatisme, la zone cérébrale chargée d’assurer sa survie, profondément enfouie sous l’aire rationnelle du cerveau, n’est pas très douée pour le déni. Longtemps après la fin d’une expérience traumatisante, le moindre signe de danger peut la réactiver, mobiliser des circuits cérébraux perturbés et provoquer une sécrétion importante d’hormones de stress. Cela engendre des émotions pénibles, d’où des sensations très vives et des impulsions agressives. Ces réactions post-traumatiques semblent incompréhensibles et irrépressibles. Incapables de se contrôler, les rescapés d’un traumatisme craignent souvent d’être profondément atteints et incurables.

Je me suis senti attiré par la médecine pour la première fois à quatorze ans pendant un camp d’été. Mon cousin Michael m’avait tenu éveillé toute la nuit en m’expliquant les subtilités du fonctionnement des reins, comment ils sécrètent les déchets corporels, puis réabsorbent les substances chimiques qui maintiennent l’équilibre de l’organisme. Sa description des rouages miraculeux du corps humain m’avait fasciné. Plus tard, à chaque étape de ma formation médicale, que ce soit en chirurgie, en cardiologie ou en pédiatrie, il m’est apparu évident que la guérison passait par la compréhension du fonctionnement de l’organisme. Mais au début de mon stage en psychiatrie, j’ai été frappé par le contraste entre la complexité incroyable de notre esprit, de nos modes de communication et d’attachement, et le peu de connaissance des psychiatres quant à la cause des problèmes qu’ils avaient à traiter. Et une question m’a taraudé : en saurons-nous un jour autant sur le cerveau, sur l’esprit et l’amour que sur les autres mécanismes du corps humain ?

Nous en sommes, à l’évidence, bien loin ; mais la naissance de trois nouvelles branches de la science a fait exploser le savoir sur les effets du traumatisme psychologique, des mauvais traitements et de l’abandon. Ces disciplines récentes sont les neurosciences qui étudient la manière dont le cerveau traite les processus mentaux ; la psychopathologie du développement qui étudie l’impact des mauvaises expériences sur le développement de l’esprit et du cerveau ; et la neurobiologie interpersonnelle qui étudie l’influence du comportement sur les émotions, la biologie et les attitudes de l’entourage.

Les recherches dans ces jeunes disciplines ont révélé que le traumatisme crée de réels changements physiologiques, parmi lesquels un recalibrage du système d’alerte du cerveau, une augmentation de la sécrétion d’hormones du stress, et des variations dans la structure qui filtre les informations, retenant celles qui sont pertinentes. Nous savons aujourd’hui que le traumatisme affecte l’aire cérébrale qui donne la sensation physique d’être en vie. Ces dégradations expliquent pourquoi les traumatisés deviennent hypervigilants à la menace, au lieu de s’impliquer totalement dans leur vie quotidienne. Elles nous aident aussi à comprendre pourquoi ils se heurtent sans cesse aux mêmes problèmes et ont tant de mal à tirer des leçons de l’expérience. Il est maintenant établi que leurs comportements ne sont pas le fruit de défaillances morales, ni des signes de manque de volonté ou de mauvais caractère, mais sont causés par de vraies altérations cérébrales.

Un tel accroissement des connaissances sur les processus en arrière-plan du traumatisme a aussi permis de trouver de nouveaux moyens d’apaiser le mal, ou même de le soulager complètement. Grâce à la découverte de la plasticité naturelle du cerveau, nous pouvons mettre au point des méthodes qui aident les patients à se sentir pleinement vivants dans le présent et à avancer. En gros, trois types de traitements s’offrent à eux : la thérapie « de haut en bas », qui consiste à parler, à s’ouvrir (à nouveau) aux autres, et à s’autoriser à comprendre ce qui se passe en soi, tout en travaillant sur les souvenirs du traumatisme ; la prise de médicaments qui bloquent les réactions d’alerte inadéquates, ou modifient par d’autres moyens la façon dont le cerveau organise l’information ; et l’approche « de bas en haut », qui revient à permettre au corps d’avoir des expériences qui contrarient viscéralement l’impuissance, la rage ou l’effondrement liés au traumatisme. Quelle est la méthode qui convient le mieux à un patient est une question empirique. La plupart de ceux que j’ai suivis en associent plusieurs.

Cela a été l’œuvre de ma vie. J’ai été épaulé dans cette tâche par mes étudiants et mes collègues du Trauma Center, que j’ai fondé il y a trente ans. Ensemble, nous avons soigné des milliers de traumatisés, enfants et adultes : des victimes de maltraitance infantile, de catastrophes naturelles, de guerres, d’accidents et de trafic humain, et d’agressions commises par des inconnus ou des proches. Nous discutons de manière approfondie de tous nos patients lors de réunions hebdomadaires où nous suivons de près la manière dont ils réagissent aux différents traitements.

Nous avons toujours eu pour mission première de soigner les enfants et les adultes qui viennent nous demander une aide thérapeutique ; mais nous avons aussi dès le départ entamé des recherches quant aux effets du stress traumatique sur différentes populations afin de définir les traitements adaptés à chacune. Nous avons été aidés dans ce travail par des subventions – de l’Institut américain de santé mentale, du Centre américain de médecine parallèle et alternative, des centres de contrôle des maladies et de bon nombre de fondations privées, ce qui nous a permis d’étudier l’efficacité de multiples traitements, qui vont des médicaments au neurofeedback en passant par la psychothérapie, le yoga, l’EMDR et le théâtre.

Le défi est le suivant : peut-on apprendre à surmonter les séquelles d’un traumatisme pour reprendre la barre de son navire intime, et comment ? La compréhension, la parole et les rapports humains peuvent aider, et les médicaments arrivent à freiner l’hyperactivité des systèmes d’alerte. Mais nous verrons aussi que l’on peut transformer les empreintes du passé via des expériences physiques qui contrecarrent directement la rage, l’impuissance et l’effondrement causés par le traumatisme, ce qui permet de retrouver la maîtrise de soi. Je n’ai pas de préférence quant au mode de traitement, car aucune approche n’est bonne pour tout le monde et je pratique l’ensemble des thérapies abordées dans ce livre. Chacune est susceptible d’amener des changements profonds, selon la nature du problème et le caractère du patient.

J’ai écrit ce livre à la fois comme un guide et comme une invitation à affronter la réalité du traumatisme, à explorer les meilleures façons de le traiter. Mais aussi pour qu’au plan de la société, on s’engage à mettre en œuvre tous les moyens possibles pour le prévenir.

Note

I

LA REDÉCOUVERTE DU TRAUMATISME

1

CE QUE M’ONT APPRIS LES VÉTÉRANS DU VIETNAM

« Je suis devenu ce que je suis aujourd’hui à l’âge de douze ans, par un jour glacial et nuageux de 1975 […]. La scène date d’il y a longtemps, mais […] c’est une erreur d’affirmer que l’on peut enterrer le passé […]. Quand je regarde en arrière, je me rends compte que je n’ai cessé de fixer cette ruelle déserte depuis vingt-six ans. »

Khaled Hosseini, Les Cerfs-Volants de Kaboul

« Certains ont une vie qui semble couler comme un récit ; la mienne avance par à-coups. Tel est l’effet du traumatisme. Il interrompt l’intrigue… Il vous tombe dessus, puis la vie continue. Rien ne vous y prépare. »

Jessica Stern, Denial : A Memoir of Terror

Le lendemain du 4 juillet1 1978, j’ai pris mes fonctions de psychiatre à la clinique des vétérans de Boston2. J’étais en train d’accrocher une copie de mon Breughel préféré, La Parabole des aveugles, dans mon nouveau bureau, quand j’ai entendu un brouhaha à l’accueil au bout du couloir. Un instant plus tard, un malabar échevelé a fait irruption dans la pièce, un numéro de Soldier of Fortune3 sous le bras. Il était complètement ivre et si agité que je me suis demandé comment j’allais pouvoir l’aider. Je l’ai invité à s’asseoir pour me dire ce qu’il attendait de moi.

C’était un avocat prénommé Tom. Dix ans auparavant, il avait fait son service militaire au Vietnam, dans le corps des marines. Quand je l’ai rencontré, il avait fui sa famille pour passer le week-end de la fête nationale terré dans son cabinet, au centre de Boston, à se soûler en regardant de vieilles photos. L’expérience lui avait appris que les pétards, les feux d’artifice, la chaleur et le pique-nique dans le jardin de sa sœur avec, en toile de fond, l’épais feuillage de l’été – toutes choses qui lui rappelaient le Vietnam – le rendaient fou. Quand il était à cran, il avait peur de rester en famille parce qu’il se conduisait comme un monstre avec sa femme et ses deux fils. Le bruit de ses enfants l’exaspérait tellement qu’il sortait de la maison en courant pour éviter de les frapper. Il n’arrivait à se calmer un peu qu’en se noyant dans l’alcool ou en roulant à tombeau ouvert sur sa Harley-Davidson.

La nuit ne lui apportait aucun soulagement. Il était réveillé par des cauchemars à répétition, où il se retrouvait dans une rizière, pris dans une embuscade lors de laquelle tous les membres de sa section avaient été tués ou blessés. Il avait aussi des flash-back terrifiants, où il voyait des cadavres d’enfants vietnamiens. Ses cauchemars étaient si horribles qu’il craignait de s’endormir et, souvent, il veillait en buvant presque toute la nuit. Le matin, sa femme le trouvait assommé sur le canapé du salon, et elle se déplaçait sur la pointe des pieds pour préparer le petit déjeuner avant d’emmener leurs fils à l’école.

En m’éclairant sur son passé, Tom m’a raconté qu’il était sorti du lycée en 1965, major de sa promotion. Conformément à la coutume familiale, il s’était aussitôt engagé dans le corps des marines. Son père avait servi sous les ordres de Patton pendant la Seconde Guerre mondiale, et Tom n’avait jamais contesté son désir de le voir perpétuer la tradition. Intelligent, athlétique et doué d’une âme de chef, il se sentait fort et capable de mener des hommes au combat à la fin de ses classes, membre d’une brigade prête à tout. Arrivé au Vietnam, il était rapidement devenu chef de section, responsable de huit autres marines. Survivre en se frayant un passage dans la boue sous le feu des mitrailleuses peut rendre les hommes très fiers d’eux et de leurs camarades.

Au terme de son service, Tom avait quitté l’armée avec les honneurs, ne demandant qu’à oublier le Vietnam – et, en apparence, il avait réussi. Entré à l’université grâce au G.I. Bill4, il avait étudié le droit, puis épousé son amoureuse du lycée, qui lui avait donné deux fils. Il s’inquiétait de sa difficulté à éprouver une réelle affection pour elle, même si ses lettres lui avaient permis de tenir dans la folie de la jungle. Il feignait d’avoir une vie normale dans l’espoir qu’en la simulant, il redeviendrait comme avant. Il avait maintenant un cabinet d’avocats prospère et une famille parfaite, mais il se rendait compte que cela n’allait pas : il se sentait mort à l’intérieur.

Bien que Tom ait été le premier vétéran que j’ai connu dans ma carrière, de nombreux aspects de son histoire m’étaient familiers. J’ai grandi en Hollande après la guerre, où je jouais dans les ruines de maisons bombardées, et mon père avait affiché si ouvertement son opposition aux nazis qu’il avait été expédié en camp d’internement. Il ne parlait jamais de son expérience de la guerre, mais il était sujet à des crises de rage qui me sidéraient lorsque j’étais petit. Comment l’homme que j’entendais descendre posément l’escalier chaque matin pour prier et lire la Bible quand les autres dormaient encore pouvait-il avoir un caractère aussi terrifiant ? Comment quelqu’un qui consacrait sa vie à la justice sociale pouvait-il être habité d’une telle colère ? J’observais la même attitude déroutante chez mon oncle qui avait été capturé par les Japonais dans les Indes néerlandaises (aujourd’hui l’Indonésie), et envoyé comme esclave en Birmanie, pour travailler à la construction du pont de la rivière Kwaï. Lui aussi parlait rarement de la guerre. Lui aussi était pris de crises de rage incontrôlables.

En écoutant le récit de Tom, je me suis demandé si mon oncle et mon père avaient eu des cauchemars et des flash-back, s’ils s’étaient sentis, comme lui, coupés de leurs proches et incapables de trouver un réel plaisir dans la vie. Quelque part, au fond de mon esprit, je devais aussi avoir des souvenirs de ma mère effrayée – et souvent effrayante : elle-même, dans son enfance, avait subi un traumatisme, qui était parfois discrètement évoqué et, je le crois maintenant, fréquemment ravivé. Elle s’évanouissait de manière troublante quand je lui demandais de me parler de sa jeunesse, puis elle me reprochait de l’avoir autant bouleversée.

Rassuré par l’intérêt que je lui manifestais, Tom s’est calmé pour me dire combien il était désemparé. Il craignait de devenir comme son père, qui était toujours en colère et parlait rarement à ses enfants – sauf pour leur dire qu’ils n’arrivaient pas à la cheville de ses camarades qui avaient péri en 1944, dans la bataille des Ardennes.

Vers la fin de la séance, j’ai agi comme la plupart des thérapeutes : je me suis concentré sur la partie de son histoire que je croyais comprendre, ses cauchemars. Pendant mes études de médecine, en travaillant dans un laboratoire du sommeil, j’avais observé les cycles sommeil-rêve et rédigé quelques articles sur les cauchemars. J’avais aussi participé aux premières recherches sur les effets bénéfiques des psychotropes qui commençaient tout juste à être utilisés dans les années 1970. Ainsi, même si je ne mesurais pas vraiment l’étendue des problèmes de Tom, j’avais une certaine connaissance des cauchemars ; et, ardemment convaincu que la chimie pouvait améliorer la vie, je lui ai prescrit un médicament considéré comme efficace pour les atténuer et réduire leur fréquence. Je lui ai fixé rendez-vous pour une visite de contrôle deux semaines plus tard.

Le jour dit, je me suis empressé de m’enquérir de l’effet du produit. Il m’a répondu qu’il n’y avait pas touché. En tâchant de cacher mon irritation, je lui ai demandé pourquoi. « Je me suis rendu compte, m’a-t-il dit, que, si je le prenais et que mes cauchemars disparaissaient, j’allais abandonner mes copains et ils seraient morts en vain. J’ai besoin d’être une mémoire vivante pour mes amis qui sont tombés au Vietnam. »

J’étais abasourdi : la loyauté de Tom envers les morts l’empêchait de vivre sa vie, exactement comme son père avant lui. Ce qu’ils avaient traversé sur le champ de bataille avait rendu le reste de leur existence négligeable. Que s’était-il produit et que pouvait-on y faire ? J’ai senti ce matin-là que j’allais sans doute consacrer le reste de ma carrière à tenter d’éclaircir les mystères du traumatisme. Comment les expériences terrifiantes peuvent-elles amener des hommes à rester désespérément bloqués dans le passé ? Que se passe-t-il dans leur esprit et dans leur cerveau qui les enferme dans un espace qu’ils cherchent à fuir à tout prix ? Pourquoi la guerre de Tom n’avait-elle pas pris fin en 1969, quand ses parents l’avaient embrassé à l’aéroport de Boston à son retour du Vietnam ?

Son besoin de perpétuer toute sa vie le souvenir de ses camarades m’a appris qu’il souffrait d’un mal bien plus complexe que des cauchemars chroniques, une altération des circuits cérébraux de la peur ou un déséquilibre de la chimie du cerveau. Avant l’embuscade dans la rizière, Tom était un ami fidèle et loyal, un homme qui aimait la vie, avec de nombreux centres d’intérêt. En l’espace d’un instant de terreur, le traumatisme avait tout changé.

En travaillant à la clinique des anciens combattants, j’ai connu beaucoup d’hommes qui réagissaient de la même manière. Ils explosaient de rage à la moindre frustration. La cloison de l’entrée de la clinique était grêlée d’impacts de leurs coups de poing, et le service de sécurité devait constamment protéger les réceptionnistes. Leur comportement nous faisait peur, bien sûr, mais j’étais aussi intrigué.

À la maison, ma femme et moi avions les mêmes problèmes avec nos tout-petits, qui piquaient régulièrement des crises quand on leur disait de manger leurs épinards ou de mettre des chaussettes. Alors, pourquoi étais-je parfaitement serein face à la conduite immature de mes enfants, mais profondément troublé par celle des anciens combattants (sans parler de leur carrure, qui les rendait beaucoup plus dangereux que mes bambins) ? Parce que j’étais certain que mes enfants, s’ils étaient bien entourés, apprendraient progressivement à accepter les frustrations, mais que je doutais de pouvoir aider mes patients à retrouver le contrôle et la régulation d’eux qu’ils avaient perdus à la guerre.

Malheureusement, rien dans mes études de psychiatrie ne m’avait préparé à résoudre les problèmes de Tom et des autres vétérans. Je suis passé à la bibliothèque pour chercher des livres sur les névroses de guerre, l’obusite, l’épuisement dû au combat, ou tout autre diagnostic propre à m’éclairer sur mes patients. À ma grande surprise, la clinique des anciens combattants ne possédait aucun texte sur ces troubles. Cinq ans après le retour du Vietnam des fils de l’Oncle Sam, la question du traumatisme de guerre n’était toujours pas à l’ordre du jour. J’ai fini par découvrir Les Névroses traumatiques de guerre, d’Abram Kardiner5, à la bibliothèque Countway de la faculté de médecine de Harvard. Dans ce livre, publié en 1941 en prévision de l’afflux de soldats voués à être traumatisés par la Seconde Guerre mondiale, Kardiner décrivait ses observations sur les vétérans de 14-18 (1).

Ce psychiatre rapportait les mêmes phénomènes que ceux que j’avais sous les yeux : après la Grande Guerre, ses patients, envahis par un sentiment d’inanité, s’étaient montrés détachés et renfermés, même si auparavant ils étaient bien adaptés. Ce qu’il appelait les « névroses traumatiques » a été rebaptisé depuis « syndrome de stress post-traumatique », ou SSPT6. Kardiner disait que ceux qui en souffraient étaient sans cesse sur le qui-vive, hypersensibles à la menace. Une phrase lapidaire m’a particulièrement intéressé : « Le noyau de la névrose est une physionévrose (2). » En d’autres termes, l’état de stress post-traumatique n’est pas « entièrement dans la tête », comme certains le croyaient, mais a une cause physiologique. Kardiner avait même compris que ces symptômes trouvent leur origine dans la réaction du corps entier au traumatisme.

La description qu’il en donnait confirmait mes propres observations, ce qui était rassurant, mais il disait assez peu comment aider les vétérans. Le manque de publications sur ce point était un handicap, mais notre formidable professeur, Elvin Semrad, nous avait appris à être sceptiques à l’égard des livres. Nous n’avons qu’un seul manuel, disait-il : nos patients. Nous ne devons nous fier qu’à ce qu’ils nous apprennent – et à notre expérience personnelle. Cela paraît très simple, mais alors même qu’il prônait la valeur instructive de la connaissance de soi, il nous mettait en garde contre ses limites, car les hommes sont experts dans l’art de prendre leurs désirs pour des réalités et de se masquer la vérité. Je me rappelle l’avoir entendu dire : « Les plus grandes sources de nos souffrances sont les mensonges que nous nous racontons. » À la clinique des anciens combattants, j’ai bientôt découvert à quel point il peut être éprouvant d’affronter la réalité – et cela, autant pour mes patients que pour moi.

Nous ne voulons pas vraiment savoir ce que les soldats endurent au combat. Nous ne voulons pas vraiment savoir combien d’enfants sont maltraités dans notre société, ni combien de couples – près d’un tiers – sombrent un jour dans la violence. Nous préférons penser que la famille est un havre protecteur dans un monde sans cœur et que notre pays est peuplé de gens éclairés et civilisés. Nous nous plaisons à croire que la cruauté n’existe que dans des contrées lointaines, comme le Darfour ou le Congo. Il est déjà difficile, pour les observateurs, d’assister à ces souffrances. Faut-il donc s’étonner que les traumatisés eux-mêmes ne puissent supporter de les évoquer et qu’ils aient souvent recours à la drogue, à l’alcool et à l’automutilation pour les refouler ?

Dans ma quête pour comprendre comment des expériences accablantes brisent des gens, et découvrir comment leur permettre de redevenir pleinement vivants, ce sont Tom et les autres vétérans qui ont été mes premiers professeurs.

LE TRAUMATISME ET LA PERTE DE SOI

J’ai commencé ma première étude à la clinique des anciens combattants en demandant systématiquement aux patients ce qui leur était arrivé au Vietnam. Je voulais savoir ce qui les avait fait basculer, pourquoi certains s’étaient effondrés alors que d’autres avaient réussi à surmonter cette épreuve(3). Les hommes que j’ai interrogés étaient presque tous partis à la guerre avec le sentiment d’être bien préparés, rapprochés par les rigueurs de l’entraînement militaire et leur égalité face au danger. Ils échangeaient des photos de leur famille et de leur copine, supportaient les défauts des uns et des autres – et étaient prêts à risquer leur vie pour leurs amis. La plupart confiaient leurs profonds secrets à un frère d’armes, et certains partageaient même chemises et chaussettes.

Beaucoup nouaient des amitiés comme celle de Tom avec Alex. Tom avait rencontré celui-ci, d’origine italienne et vivant dans le Massachusetts, à son premier jour de campagne et, aussitôt, ils étaient devenus grands amis. Ils roulaient dans la même Jeep, écoutaient la même musique, lisaient les lettres que l’autre recevait du pays. Ils se soûlaient ensemble et draguaient les mêmes entraîneuses vietnamiennes.

Au bout de trois mois de campagne, alors que Tom avait mené son escouade patrouiller dans une rizière juste avant le coucher du soleil, une pluie de balles avait fusé de la jungle, frappant un à un les hommes autour de lui. En quelques secondes, il avait vu, horrifié, chacun des membres de sa section s’écrouler, mort ou blessé. Il ne pourrait jamais s’ôter de la tête l’image de la nuque d’Alex gisant face contre terre. Il pleurait à cette évocation : « C’était le seul vrai ami que j’avais jamais eu. » La nuit, il continuait à entendre les cris de ses hommes et à voir leurs corps tomber dans l’eau de la rizière. Tous les sons, toutes les odeurs ou les images qui lui rappelaient l’embuscade (comme les pétards du 4 Juillet) le plongeaient dans le même état de paralysie, de terreur et de rage que le jour où un hélicoptère l’avait évacué des lieux du drame.

Son souvenir de ce qu’il avait fait ensuite était peut-être encore pire que ses flash-back récurrents de l’attaque-surprise. Je n’ai pas eu de mal à imaginer comment la rage déclenchée par la mort d’Alex avait provoqué cette calamité. Paralysé par la honte, Tom a mis des mois pour arriver à me la raconter. Depuis la nuit des temps, il est connu que les combattants, comme Achille dans l’Iliade d’Homère, réagissent à la mort de leurs camarades par des actes de vengeance innommables. Le lendemain de l’embuscade, pris d’une frénésie meurtrière, Tom a foncé dans un village voisin, où il a tué des enfants et un fermier innocent et violé une Vietnamienne. Après quoi, il lui est devenu totalement impossible d’affronter le retour au pays. Comment peut-on retrouver sa fiancée et lui dire qu’on a violé une femme comme elle, ou regarder son fils faire ses premiers pas en se rappelant l’enfant qu’on a assassiné ? Tom vivait la mort de son ami comme si une partie de lui-même avait été à jamais détruite – la partie bonne, honorable et digne de confiance. Le traumatisme qui résulte d’un acte que l’on a subi ou commis rend presque toujours difficile de s’engager dans des relations intimes. Après avoir connu une horreur aussi indicible, comment réapprendre à se fier à soi-même, et à autrui ? Inversement, comment s’abandonner à une relation d’amour une fois qu’on a subi un viol ?

Tom a continué à venir fidèlement à nos rendez-vous, car j’étais devenu pour lui un lien vital – le père qu’il n’avait jamais eu, un Alex ayant survécu à l’embuscade. Il faut énormément de confiance et de courage pour se laisser aller au souvenir. Une des choses les plus dures pour les traumatisés est de se confronter à la honte de ce qu’ils ont fait lors d’un épisode traumatique, que cette honte soit objectivement infondée (chez l’enfant qui tente de calmer son bourreau) ou justifiée (celle des auteurs d’atrocités). Sarah Haley, qui occupait le bureau voisin du mien à la clinique des anciens combattants, a écrit l’un des premiers articles sur ce point, « Quand le patient rapporte des atrocités (4) », qui a beaucoup contribué à la création du diagnostic du SSPT. Elle y aborde la difficulté quasi insurmontable d’évoquer (et d’entendre raconter) les actes abominables que les soldats commettent souvent en temps de guerre. Il est déjà assez terrible d’affronter la souffrance infligée par autrui, mais dans leur for intérieur, bien des traumatisés sont encore plus hantés par la honte de ce qu’ils ont fait ou non pendant les conflits. Ils se méprisent d’avoir été aussi terrifiés, dépendants, furieux ou excités.

J’ai rencontré plus tard un phénomène semblable chez les enfants victimes de sévices sexuels : la plupart ont affreusement honte des actes qu’ils ont dû accomplir pour survivre et maintenir un lien avec la personne qui a abusé d’eux. C’est particulièrement vrai si leur agresseur était – comme souvent – un proche, une personne dont ils dépendaient. Ils en viennent à ne plus trop savoir s’ils ont été consentants ou victimes, donc à confondre l’amour et la terreur, le plaisir et la douleur. Nous reviendrons sur ce dilemme tout au long de ce livre.

L’ENGOURDISSEMENT INTÉRIEUR

Le pire des symptômes de Tom était sans doute son engourdissement émotionnel. Il voulait désespérément aimer sa famille, mais n’arrivait simplement pas à éprouver de sentiments profonds pour sa femme et ses enfants. Il se sentait distant de tous, comme si son cœur était glacé et qu’il vivait derrière un mur de verre. Il se sentait ainsi coupé de lui-même. Il ne pouvait rien ressentir d’autre que sa honte et ses crises de rage, et se reconnaissait à peine dans le miroir quand il se rasait. Quand il s’entendait plaider au tribunal, il s’observait à distance de lui-même et se demandait comment ce type qui, par ailleurs, lui ressemblait et parlait comme lui, pouvait présenter des arguments aussi pertinents. Lorsqu’il gagnait un procès, il feignait d’être content, et s’il perdait, c’était comme s’il avait vu l’échec venir et s’y était résigné d’avance. Il avait beau être un avocat brillant, il avait toujours l’impression de flotter dans l’espace, sans but ni motivation.

Il n’était soulagé de ce sentiment d’errance que lorsqu’il avait à s’investir totalement dans l’une de ses affaires. Au cours de son traitement, Tom a eu à défendre un truand accusé de meurtre. Pendant tout le procès, il était complètement absorbé par l’élaboration d’une stratégie pour le faire acquitter et il a passé de nombreuses nuits blanches plongé dans ce dossier qui l’exaltait vraiment. C’était comme à la guerre, disait-il : il se sentait pleinement vivant et rien d’autre ne comptait. Mais dès cette affaire gagnée, il a perdu son énergie et sa motivation. Les cauchemars ont resurgi, de même que ses crises de rage – si violemment qu’il a dû s’installer dans un motel pour ne pas s’en prendre à sa femme ou à ses enfants. Mais la solitude elle-même le terrifiait car, dans sa retraite, les démons de la guerre revenaient de plus belle. Aussi essayait-il de s’occuper en travaillant, en buvant et en se droguant, pour éviter de les affronter.

Par exemple, il feuilletait constamment Soldier of Fortune, en caressant le fantasme de devenir mercenaire dans l’une des nombreuses guerres qui faisaient alors rage en Afrique. Ce printemps-là, enfourchant sa Harley, il a remonté à toute allure l’autoroute de Kancamagus, dans le New Hampshire. Les vibrations, la vitesse et le danger de cette virée l’ont aidé à se reprendre, au point qu’il a pu quitter son motel et aller retrouver sa famille.

LA RÉORGANISATION DE LA PERCEPTION

Une autre étude que j’ai faite à la clinique des vétérans était au départ d’une recherche sur les cauchemars, mais s’est transformée en une exploration de la manière dont le traumatisme modifie les perceptions et l’imagination. Bill, un ancien médecin qui avait assisté à de violents combats au Vietnam, a été le premier à y participer. Après sa démobilisation, il s’était engagé dans un séminaire de théologie avant d’être affecté à une église congrégationiste de la banlieue de Boston. Il allait très bien jusqu’à la naissance de son premier enfant. Peu après, sa femme avait repris son travail d’infirmière pendant qu’il se consacrait à ses tâches paroissiales tout en s’occupant du nouveau-né. La première fois où il était resté seul avec lui, le bébé s’était mis à pleurer et Bill avait soudain été submergé par des images insoutenables d’enfants agonisant au Vietnam.

Il avait dû appeler sa femme pour qu’elle vienne prendre la relève, et il était arrivé à la clinique, totalement paniqué. Il ne cessait d’entendre des cris de bébés et de voir des visages d’enfants en sang et brûlés. Mes collègues médecins étaient certains qu’il était psychotique car, d’après les manuels de l’époque, les hallucinations passaient pour des symptômes de schizophrénie paranoïde. D’après les mêmes manuels, l’origine probable du trouble était la monopolisation de l’amour de sa femme par le nouveau-né.

En arrivant à l’accueil ce jour-là, j’ai trouvé Bill entouré de médecins affolés qui s’apprêtaient à lui injecter un puissant antipsychotique avant de l’expédier dans une unité fermée. Ils m’ont décrit ses symptômes, en me demandant mon avis. J’étais intrigué, car j’avais travaillé dans un service spécialisé dans le traitement des schizophrènes et ce diagnostic ne me semblait pas très probant. Bill a accepté de me parler et, après avoir entendu son histoire, je leur ai déclaré, paraphrasant à mon insu la pensée de Freud, en 1895, sur le traumatisme : « Je pense que cet homme souffre de réminiscences. » J’ai dit à Bill que j’allais essayer de l’aider et lui ai donné des médicaments pour enrayer sa panique. Puis je lui ai parlé de mon étude sur les cauchemars et il a consenti à y prendre part(5).

Les sujets de cette étude étaient, entre autres, soumis à un test de Rorschach(6). Contrairement aux évaluations qui reposent sur des réponses à des questions directes, il est pratiquement impossible de simuler lorsqu’on en passe un. Il offre un moyen unique d’observer comment les gens élaborent une image mentale à partir d’un stimulus a priori dénué de signification : une tache d’encre. Les êtres humains étant créateurs de sens par nature, ils ont tendance à se forger une image ou une histoire à partir de ces taches, tout comme, couchés dans l’herbe, on voit des motifs dans les nuages. Ce qu’ils font de ces taches peut en dire long sur le mode de fonctionnement de leur esprit.

Devant la deuxième planche du test, Bill s’est exclamé, horrifié : « C’est l’enfant que j’ai vu sauter sur une bombe au Vietnam ! Au milieu, on voit la chair carbonisée, les blessures – et le sang gicle partout ! » Haletant, le front perlé de sueur, il était aussi paniqué que le jour où il avait débarqué à la clinique. J’avais déjà entendu des vétérans décrire leurs flash-back, mais c’était la première fois que j’assistais à l’un d’entre eux. Manifestement, Bill voyait les mêmes images, sentait les mêmes odeurs et éprouvait les mêmes sensations physiques que lors de l’épisode initial. Dix ans après avoir tenu dans ses bras un bébé mourant sans pouvoir le sauver, il revivait le traumatisme face à une tache d’encre.

Voir Bill envahi par un flash-back dans mon cabinet m’a aidé à prendre conscience du supplice que vivaient régulièrement mes patients et de la nécessité cruciale de trouver un soulagement à leurs tourments. L’événement traumatique, si atroce qu’il ait pu être, avait un commencement, un milieu et une fin. Mais je comprenais maintenant que les flash-back pouvaient être pires encore. On ne sait jamais quand ils frappent, ni quand ils s’arrêteront. J’ai mis des années à leur trouver un traitement efficace et Bill est l’un des patients qui m’ont le plus appris sur la question.

Quand nous avons soumis vingt et un autres patients au test de Rorschach, ils ont réagi de la même manière : seize vétérans, à la vue de la deuxième planche, se sont conduits comme s’ils vivaient un traumatisme de guerre. Cette planche, la première qui soit colorée, provoque souvent ce qu’on appelle un « choc-couleur ». Les vétérans l’interprétaient, par exemple, en disant : « Ce sont les intestins de mon copain Jim lorsqu’un obus l’a éventré », ou « C’est le cou de mon ami Danny quand sa tête a été emportée par une balle pendant qu’on déjeunait ». Aucun n’y  a vu de moines dansants, de papillons voletants, de motocyclistes, ou autres images inhabituelles, parfois pleines d’imagination, qu’évoquent la plupart des gens.

Si ces seize vétérans ont été profondément perturbés par ce qu’ils voyaient, les cinq autres ont eu des réactions encore plus alarmantes : ils avaient simplement l’esprit vide. « Il n’y a rien, a observé l’un d’eux, juste un peu d’encre. » Il avait raison, bien sûr, mais la réaction humaine normale à des stimuli ambigus consiste à recourir à l’imagination pour y voir quelque chose.

Le test de Rorschach nous a appris que les traumatisés ont tendance à superposer leur traumatisme à tout ce qui les entoure, et des difficultés à déchiffrer ce qui se passe dans leur environnement, et ce, sans guère d’exception. Il nous a également montré que le traumatisme affecte l’imagination. Les cinq hommes qui n’avaient rien vu dans les planches du Rorschach avaient perdu leur capacité à laisser vagabonder leur esprit – et les seize autres aussi, car les associer à des scènes du passé témoignait d’une absence de souplesse mentale qui est le propre de l’imagination. En fait, ils n’arrêtaient pas de se repasser un vieux film.

L’imagination joue un rôle capital dans notre qualité de vie. Elle nous permet de nous évader de la routine quotidienne en rêvant de voyages, de plats savoureux, d’érotisme, de coup de foudre ou d’avoir le dernier mot. Elle nous permet d’envisager de nouvelles possibilités : elle nous invite à concrétiser nos envies. Elle stimule la créativité, délivre de l’ennui, soulage la douleur, décuple le plaisir et enrichit les relations les plus intimes. Lorsqu’on est toujours ramené compulsivement au passé, à la dernière fois où on s’est pleinement impliqué en étant profondément ému, on souffre d’une défaillance de l’imagination, d’une perte de souplesse mentale. Sans imagination, il n’y a pas d’espoir, pas de rêve d’un avenir meilleur, pas de but à atteindre, nulle part où aller.

Le test de Rorschach nous a appris aussi que les traumatisés voient le monde d’une manière fondamentalement différente des autres. Pour la plupart des gens, un homme qui marche dans la rue est juste un promeneur. Une victime de viol, elle, va peut-être paniquer en pensant qu’il s’apprête à l’agresser. Une institutrice sévère peut être intimidante pour un enfant quelconque, mais pour celui qui est battu par son beau-père, elle peut représenter un tortionnaire, si bien qu’il va exploser de rage ou se blottir, terrifié, dans un coin.

LE BLOCAGE DANS LE TRAUMATISME

Notre clinique était débordée de vétérans en demande d’aide psychiatrique. Mais, du fait d’une grave pénurie de médecins qualifiés, la plupart d’entre eux étaient placés en liste d’attente alors même qu’ils continuaient à exercer des violences sur eux-mêmes et sur leurs proches. Nous avons commencé à observer une nette augmentation des arrestations de vétérans pour agression et bagarre en état d’ivresse et un taux de suicide alarmant chez eux. J’ai alors été autorisé à mettre en place des groupes pour ceux qui revenaient du Vietnam, pour les contenir jusqu’à ce qu’ils puissent entamer une « vraie » thérapie.

À la première séance d’un groupe formé d’anciens marines, celui qui s’est lancé à prendre la parole a déclaré tout net : « Je ne veux pas parler de la guerre. » J’ai répondu qu’ils pouvaient choisir n’importe quel sujet. Après une demi-heure de silence torturant, un homme s’est enfin mis à parler de son accident d’hélicoptère. À mon grand étonnement, les autres se sont aussitôt animés, évoquant leurs expériences traumatiques de façon très intense. Ils sont tous revenus les deux semaines suivantes : ils trouvaient dans ce groupe un écho et un sens à ce qui, jusque-là, n’avait été que des sensations de terreur et de vide, ils ressentaient à nouveau cette camaraderie qui avait été si vitale pour eux pendant la guerre. Tenant absolument à m’intégrer à leur nouvelle unité, ils m’ont offert un uniforme de capitaine des marines pour mon anniversaire. Rétrospectivement, ce geste révélait une partie du problème : on était soit dedans, soit dehors – soit on appartenait à l’unité, soit on n’était personne. Après un traumatisme, le monde est coupé en deux : il y a ceux qui savent et il y a les autres. On ne peut pas faire confiance aux gens qui n’ont pas partagé cette expérience, parce qu’ils ne peuvent pas la comprendre. Tristement, cela s’étend souvent aux conjoints, aux enfants et aux collègues.

J’ai dirigé plus tard un autre groupe de vétérans, mais de l’armée de Patton, dont chacun avait largement dépassé les soixante-dix ans et aurait pu être mon père. Nous nous réunissions le lundi matin, à huit heures. À Boston, les tempêtes hivernales paralysent quelquefois les transports en commun mais, à ma grande surprise, tous les membres du groupe venaient même les jours de blizzard, certains marchant des kilomètres dans la neige jusqu’à la clinique. À Noël, ils m’ont offert une montre de G.I., datant de l’armée des années 1940. À l’instar des marines, ils ne pouvaient m’accepter comme médecin qu’en faisant de moi un des leurs.

Si émouvantes qu’aient été ces expériences, les limites de la thérapie de groupe sont apparues clairement quand je les ai poussés à parler des problèmes auxquels ils étaient confrontés dans leur vie quotidienne : leurs relations avec leur petite amie, leur femme, leurs enfants et leur famille ; leurs rapports avec leur patron et leur satisfaction au travail ; leur forte consommation d’alcool. De manière caractéristique, ils ont résisté en se dérobant, en racontant pour la énième fois comment ils avaient poignardé un soldat allemand dans la forêt de Hürtgen, ou comment leur hélicoptère avait été abattu dans la jungle au Vietnam.

Qu’ils aient été traumatisés dix ans ou plus de quarante ans auparavant, mes patients ne pouvaient combler le fossé entre leur expérience de la guerre et leur vie actuelle. Paradoxalement, ce qui leur causait tant de souffrance était la seule chose à avoir du sens. Ils ne se sentaient vraiment vivants que lorsqu’ils revisitaient leur passé traumatique.

LE DIAGNOTIC DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Dans les premiers temps de la clinique, nous posions sur les troubles de nos vétérans toutes sortes de diagnostics : alcoolisme, toxicomanie, dépression, troubles de l’humeur – voire schizophrénie –, en essayant tous les remèdes de nos manuels. Mais, malgré nos efforts, nos résultats étaient maigres. Les traitements lourds que nous leur prescrivions les abrutissaient complètement. Quand nous les incitions à évoquer un détail de leur traumatisme, nous déclenchions souvent des flash-back au lieu de leur permettre de résoudre le problème. Beaucoup arrêtaient la thérapie, non seulement parce que nous n’arrivions pas à les aider, mais parce que, dans certains cas, nous aggravions les choses.

L’année 1980 a marqué un tournant quand un groupe de vétérans du Vietnam, soutenu par les psychanalystes Robert J. Lifton et Chaim Shatan, a fait pression sur l’Association psychiatrique américaine pour la création d’un nouveau diagnostic : le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), qui était à peu près commun à tous nos patients. L’identification systématique de ces signes et leur rassemblement sous une même étiquette ont permis de mettre enfin un mot sur la souffrance des gens qui étaient submergés par l’horreur et par l’impuissance. Une fois le cadre conceptuel du SSPT en place, les conditions étaient réunies pour un changement radical dans notre compréhension des vétérans. Cela a provoqué une explosion de recherches et de tentatives pour trouver des traitements efficaces.

Inspiré par les possibilités qu’offrait ce nouveau diagnostic, j’ai proposé à l’administration des anciens combattants une étude sur la biologie des souvenirs traumatiques. La mémoire des traumatisés différait-elle de celle des autres ? Pour la plupart des gens, le souvenir d’un événement pénible finit par s’effacer ou se change en trace plus bénigne. Mais presque tous nos patients étaient incapables de faire de leur passé de l’histoire ancienne (7).

Les fonds m’ont été refusés en ces termes : « Il n’a jamais été prouvé que le SSPT relève de la mission de l’administration des anciens combattants ». Les choses ont changé depuis. Diagnostiquer les SSPT et les lésions cérébrales est devenu la priorité de cette administration qui alloue des sommes considérables à des traitements « scientifiquement fondés » pour les vétérans. Mais, à l’époque, refusant de rester dans une structure dont la vision de la réalité était si éloignée de la mienne, j’ai démissionné. Sur quoi, je suis entré en 1982 au Centre de santé mentale du Massachusetts, l’hôpital universitaire de Harvard où j’avais suivi ma formation psychiatrique. Mes nouvelles fonctions consistaient à enseigner une discipline naissante : la psychopharmacologie, l’étude des médicaments destinés à soulager les malades mentaux.

Dans mon nouveau poste, j’ai été confronté quasi quotidiennement à des problèmes que je pensais avoir laissés à la clinique des vétérans. Mon expérience des anciens combattants m’avait tellement sensibilisé à l’impact du traumatisme que j’écoutais d’une tout autre oreille des patients déprimés et anxieux me raconter des histoires d’agression ou de violence familiale. J’étais particulièrement frappé par le nombre de femmes déclarant avoir été violées dans leur enfance. C’était déconcertant, car le manuel de psychiatrie classique de l’époque disait que l’inceste était extrêmement rare aux États-Unis. D’après lui, seule une femme sur un million en était victime (8). L’Amérique comptant alors 100 millions de citoyennes, je me suis demandé comment quarante-sept d’entre elles – soit la moitié du pourcentage officiel – avaient pu trouver le chemin de mon bureau, dans les sous-sols de l’hôpital !

Le manuel ajoutait : « Peu de spécialistes s’accordent à affirmer que l’inceste père-fille soit une cause de psychopathologie grave. » Or mes patientes victimes d’inceste présentaient, au contraire, des troubles sévères : elles étaient profondément déprimées, confuses, et se livraient souvent à des automutilations bizarres – en se scarifiant, par exemple, avec des lames de rasoir. Le manuel allait presque jusqu’à approuver l’inceste, expliquant qu’il « réduit les risques de psychose et permet une meilleure adaptation au monde extérieur (9) ». En réalité, il est apparu depuis que l’inceste a des effets dévastateurs. À de nombreux égards, ces patientes n’étaient pas différentes des vétérans que je venais de quitter à la clinique des anciens combattants. Elles aussi avaient des cauchemars et des flash-back. Elles aussi alternaient de longues périodes de fermeture émotionnelle et des crises de rage. La plupart avaient de grandes difficultés à s’entendre avec les autres et à entretenir de véritables relations.

Comme on le sait aujourd’hui, la guerre n’est pas la seule calamité à ruiner des vies. Si un quart des combattants développent de graves problèmes post-traumatiques(10), la majorité des Américains subissent, durant leur existence, un acte de violence – et des études plus approfondies ont montré que 12 millions de femmes ont été violées aux États-Unis, plus de la moitié de ces viols ayant été commis sur des filles de moins de quinze ans(11). Pour un grand nombre de gens, la guerre commence à la maison : tous les ans, 3 millions d’enfants américains sont reconnus victimes de maltraitance et de négligences graves. Un million de ces cas sont suffisamment sérieux pour justifier l’intervention de services de protection de l’enfance ou des actions en justice(12). Autrement dit, pour chaque soldat qui se bat dans une zone de guerre à l’étranger, dix enfants sont en danger dans leur propre foyer. C’est particulièrement tragique, car il est très difficile pour les enfants de se remettre de la terreur et de la souffrance causées, n on par un combattant ennemi, mais par leurs propres parents.

UNE NOUVELLE COMPRÉHENSION

En trois décennies, depuis que j’ai rencontré Tom, nous avons énormément appris, non seulement sur l’impact et les manifestations du traumatisme, mais aussi sur les moyens d’aider ces victimes à se remettre sur pied. À partir du début des années 1990, les techniques d’imagerie cérébrale ont commencé à nous montrer ce qui se passe vraiment dans leur cerveau. Elles se sont avérées essentielles pour la compréhension des lésions infligées par le traumatisme, et elles nous ont guidés pour envisager des voies thérapeutiques entièrement inédites.

Nous avons aussi commencé à comprendre comment des expériences insoutenables affectent nos sensations les plus intimes et notre lien à notre réalité physique – le noyau de notre être. Nous avons appris que le traumatisme n’est pas juste un événement qui s’est produit dans le passé : c’est aussi l’empreinte que cette expérience a laissée sur l’esprit, le cerveau et le corps, une trace qui influence grandement la manière dont notre organisme s’y prend pour survivre dans le présent.

Le traumatisme réorganise fondamentalement la manière dont l’esprit et le cerveau gèrent les perceptions. Il ne modifie pas seulement notre façon de penser et ce que nous pensons, mais notre capacité même à penser. Nous avons découvert qu’amener des traumatisés à trouver les mots pour décrire ce qui leur est arrivé les aide significativement – toutefois, en général, cela ne suffit pas. Le fait de raconter l’histoire ne change pas forcément les réactions automatiques, physiques et hormonales, d’organismes qui restent hypervigilants, prêts à être agressés ou violés à tout moment. Pour qu’il y ait un vrai changement, le corps doit réaliser que le danger est passé et apprendre à vivre dans le présent. Nos recherches sur la compréhension du traumatisme nous ont ainsi amenés à envisager autrement non seulement l’organisation du psychisme, mais les processus par lesquels il guérit.

Notes

2

DES RÉVOLUTIONS DANS LA COMPRÉHENSION DE L’ESPRIT… ET DU CERVEAU

« Plus grand est le doute, plus grand est l’éveil ; plus petit le doute, plus petit l’éveil. Pas de doute, pas d’éveil. »

C. C. Chang, The Practice of Zen

« Nous vivons dans le bref laps de temps qui est le nôtre, mais qui n’est pas seulement formé par notre vie. C’est la synthèse de toutes les vies qui s’écoulent en même temps que la nôtre… Nous sommes une expression de l’Histoire. »

Robert Penn Warren, World Enough and Time

À la fin des années 1960, lors d’un congé sabbatique entre mes deux premières années de médecine, j’ai assisté par hasard à une transition profonde dans l’approche médicale de la souffrance psychique. J’avais décroché un poste très convoité d’auxiliaire dans un service de recherche du Centre de santé mentale du Massachusetts, où j’étais chargé d’organiser des activités récréatives pour les patients. Ce centre était depuis longtemps considéré comme un des meilleurs hôpitaux psychiatriques du pays, un joyau de la couronne de l’enseignement médical de Harvard. Le but des recherches pratiquées dans mon service était d’établir quel était le meilleur traitement – la psychothérapie ou l’approche médicamenteuse – pour les jeunes gens souffrant d’un effondrement psychique diagnostiqué comme une schizophrénie.

La psychothérapie, issue de la psychanalyse freudienne, était encore le principal traitement de la maladie mentale dans cet hôpital. Mais au début des années 1950, un groupe de savants français avait découvert un nouveau composé, la chlorpromazine (vendue sous le nom commercial Largactil), qui pouvait « tranquilliser » les patients et les rendre moins agités et moins délirants. Cela avait fait naître l’espoir de mettre au point des médicaments qui pourraient traiter les problèmes psychiques graves – comme la dépression, la panique, l’anxiété, la manie – et juguler certains des symptômes les plus pénibles de la schizophrénie.

En tant qu’auxiliaire, je n’étais pas engagé dans les recherches du service et j’ignorais quel traitement recevaient les patients. Ils étaient tous plus ou moins de mon âge – des étudiants de Harvard, du MIT1 et de l’université de Boston. Certains avaient fait des tentatives de suicide. D’autres se mutilaient avec des couteaux ou des rasoirs. Plusieurs avaient agressé leurs camarades de chambre, ou terrifié leurs parents et leurs amis par leur comportement irrationnel ou imprévisible. Ma tâche consistait à les faire participer à des activités habituelles pour des étudiants, comme aller à la pizzeria, camper dans les bois, faire de la voile sur le fleuve Charles2 ou assister aux matchs des Red Sox3.

Totalement novice, j’étais très attentif lors des réunions du service, m’efforçant de déchiffrer le langage et la logique complexes des patients. Je devais aussi apprendre à faire face à leurs explosions incohérentes et à leur repli terrifié. Un matin, j’ai trouvé une malade dans sa chambre, debout comme une statue, le bras levé dans un geste de défense, les traits figés par la peur. Elle est restée là, immobile, pendant au moins douze heures. Les médecins m’ont donné le nom de son état, la catatonie, mais même les manuels que j’ai consultés ne disaient pas comment y remédier ; on le laissait simplement suivre son cours.

TRAUMATISME AVANT L’AUBE

J’ai passé beaucoup de nuits et de week-ends dans cette unité, ce qui m’exposait à des choses que les médecins ne voyaient jamais pendant leurs brèves visites. Quand les patients ne pouvaient pas dormir, emmitouflés dans leur peignoir, ils venaient souvent parler dans la pénombre du poste des infirmiers. Le calme de la nuit semblant les aider à s’ouvrir, ils me racontaient avoir été frappés, agressés ou violés, souvent par leurs parents, d’autres membres de la famille, des voisins ou des camarades de classe. Ils évoquaient les nuits où, couchés dans leur lit, ils entendaient leur père battre leur mère, leurs parents se lancer d’horribles menaces, des bruits de meubles brisés. D’autres racontaient comment, quand leur père rentrait ivre, ils guettaient ses pas sur le palier, attendant son entrée dans la chambre où il les tirait du lit pour les punir d’une faute imaginaire. Plusieurs femmes se rappelaient comme elles restaient éveillées, immobiles dans leur lit, dans l’attente de l’inévitable : un frère ou un père se glissant dans leur chambre pour les violer.

Lors des visites du matin, les jeunes médecins présentaient leurs cas à leurs superviseurs, un rituel auquel les auxiliaires pouvaient assister. Les internes citaient rarement des histoires comme celles que j’avais entendues. Beaucoup d’études ultérieures ont pourtant confirmé la pertinence de ces témoignages. Nous savons aujourd’hui que plus de la moitié des patients des services psychiatriques ont été agressés, abandonnés, négligés, voire violés dans leur enfance, ou témoins de violences familiales(1). Mais ce genre d’antécédents semblait occulté pendant ces visites. J’étais souvent surpris par la froideur avec laquelle les symptômes des malades étaient évoqués et du temps passé à tenter de contenir leurs pensées suicidaires ou leur conduite destructrice, plutôt qu’à tâcher de comprendre les causes de leur désespoir et de leur impuissance. J’étais aussi frappé par le peu d’attention prêtée à leurs réalisations et à leurs aspirations, aux personnes importantes pour eux qu’ils aimaient ou détestaient, à ce qui les motivait, les attirait, les bloquait et les calmait : bref, à leur environnement.

Quelques années plus tard, jeune médecin, j’ai été confronté à un exemple particulièrement net de cette approche médicale. Je travaillais alors dans un hôpital catholique, où je procédais à des examens physiques sur des femmes dépressives, qui devaient être traitées par électrochocs. Mû par la curiosité, je les interrogeais sur leur vie. Beaucoup s’épanchaient en parlant d’un mariage pénible, d’enfants difficiles ou de la culpabilité liée à un avortement. Tandis qu’elles se confiaient, elles s’animaient visiblement et, souvent, elles me remerciaient avec effusion de les écouter. Certaines se demandaient si elles avaient vraiment besoin d’électrochocs après s’être déchargées d’un tel poids. J’étais toujours triste au terme de ces échanges, sachant que le traitement qui leur serait administré le lendemain en effacerait le souvenir. Je n’ai pas tenu longtemps à ce poste.

Les jours où je ne travaillais pas au Centre de santé mentale du Massachusetts, j’allais souvent à la bibliothèque médicale Countway pour en apprendre davantage sur les patients que j’étais censé aider. Un samedi après-midi, je suis tombé sur un traité qui fait toujours autorité, Dementia Praecox, l’ouvrage majeur d’Eugen Bleuler, publié en 1911. Les observations de ce psychiatre étaient passionnantes. « Parmi les hallucinations corporelles schizophréniques, les hallucinations sexuelles sont sans doute les plus fréquentes et les plus importantes. Tous les délices de la satisfaction sexuelle normale et anormale sont éprouvés par les patients, mais plus souvent encore toutes les abominations que peut inventer l’imagination la plus débridée. On soustrait leur sperme aux hommes, on leur fait des érections douloureuses […]. Des femmes sont violées de la façon la plus perverse […]. Malgré toute la signification symbolique de bien des hallucinations de ce genre, la plupart d’entre elles sont de véritables sensations(2). »

Cela m’a fait réfléchir : nos patients avaient des hallucinations – les médecins les interrogeaient toujours sur ce point, en y voyant des signes de l’ampleur de leurs troubles. Mais si les récits que je recueillais au creux de la nuit étaient vrais, se pouvait-il que ces « hallucinations » soient en fait des souvenirs fragmentaires d’expériences réelles ? Les hallucinations n’étaient-elles que le fruit de cerveaux malades ? Pouvait-on inventer des sensations qu’on n’avait jamais éprouvées ? Existait-il une limite claire entre la créativité et l’imagination pathologique ? Entre la mémoire et l’imagination ? Ces questions restent encore aujourd’hui sans réponse, mais des recherches ont montré que les personnes qui ont été maltraitées dans leur enfance éprouvent souvent des sensations (comme les douleurs abdominales) sans cause physique évidente, ou entendent des voix les accusant de crimes odieux ou les prévenant d’un danger.

Il ne faisait aucun doute que de nombreux patients du service se livraient à des comportements violents, bizarres et autodestructeurs, surtout quand ils se sentaient frustrés, incompris ou contrariés. Ils piquaient des crises, cassaient des assiettes, se tailladaient avec du verre et brisaient des vitres. À l’époque, j’ignorais totalement pourquoi un malade pouvait réagir à une simple demande (« Et si on enlevait le gel qui vous poisse les cheveux ? ») par l’effroi ou la rage. D’ordinaire, je suivais l’exemple des infirmiers chevronnés qui me faisaient signe de reculer ou, si ça ne marchait pas, de maîtriser un patient. J’étais troublé par la satisfaction qu’il m’arrivait d’éprouver après en avoir plaqué un à terre pour qu’on puisse lui faire une piqûre, et j’ai peu à peu compris que notre formation visait pour beaucoup à développer notre sang-froid face à ces réalités terrifiantes et perturbantes.

Sylvia était une très belle étudiante de dix-neuf ans qui s’asseyait en général seule dans un coin du service, morte de peur et quasi muette, mais dotée d’une aura de mystère du fait de sa réputation de maîtresse d’un mafieux de Boston. Quand elle a perdu du poids après avoir refusé de manger pendant plus d’une semaine, les médecins ont décidé de la nourrir de force. Nous avons dû nous y mettre à trois pour la maintenir, tandis qu’un infirmier enfonçait la sonde d’alimentation dans sa gorge et qu’un autre versait le mélange nutritif dans son estomac. Plus tard, lors de confidences nocturnes, Sylvia m’a révélé timidement, d’un ton hésitant, que son frère et son oncle avaient abusé d’elle dans son enfance. J’ai pris conscience alors que, pour elle, notre débauche de « soins » avait dû furieusement ressembler à un viol collectif. Cette expérience et d’autres du même genre m’ont aidé à formuler une règle pour mes étudiants : si vous faites une chose à un patient que vous ne feriez pas à vos amis ni à vos enfants, demandez-vous si vous ne reproduisez pas sans le vouloir un traumatisme de son passé.

Dans mon rôle d’animateur de loisirs, j’ai observé d’autres symptômes : les patients de mon groupe étaient remarquablement maladroits et très mal coordonnés physiquement. Quand nous allions camper, ils restaient presque tous les bras ballants, incapables de m’aider quand je plantais les tentes. Un jour, sur le fleuve Charles, notre bateau, pris dans une bourrasque, a failli chavirer parce qu’ils s’étaient blottis sous le vent sans comprendre qu’ils devaient se déplacer pour le stabiliser. Lors des matchs de volley, les employés du service montraient toujours une meilleure coordination qu’eux. Autre caractéristique : même leurs échanges les plus décontractés semblaient guindés, leurs propos n’étaient accompagnés d’aucune expression faciale, ni de la gestuelle que l’on observe naturellement entre amis. Ce n’est qu’après avoir rencontré les pionniers de la thérapie corporelle, Peter Levine et Pat Ogden, que j’ai compris la pertinence de ces observations. Dans les derniers chapitres de ce livre, j’aurai beaucoup à dire sur la manière dont le traumatisme est ancré dans le corps.

DONNER UN SENS À LA SOUFFRANCE

Au bout d’un an passé dans ce service de recherche, j’ai repris mes études de médecine. Puis, mon doctorat en poche, je suis revenu faire mon internat en psychiatrie dans le même hôpital, ravi d’avoir été accepté dans cette spécialité. Nombre de psychiatres célèbres s’étaient formés au Centre de santé mentale du Massachusetts, dont Eric Kandel, qui a obtenu plus tard le prix Nobel de médecine et de physiologie. C’est là que, pendant mon internat, Allan Hobson a découvert les neurones à l’origine des rêves, et c’est aussi dans ses laboratoires qu’ont eu lieu les premières recherches sur les substrats chimiques de la dépression. Mais pour beaucoup d’internes, le plus grand attrait de cet hôpital était ses patients. Nous passions six heures par jour avec eux, avant de nous réunir avec les chefs de service pour échanger nos observations, poser des questions et rivaliser de pertinence dans nos commentaires.

La première année, notre excellent professeur, Elvin Semrad, nous a déconseillé de lire des manuels de psychiatrie. (C’est peut-être grâce à ce régime de famine que nous sommes presque tous devenus des lecteurs insatiables et des auteurs prolifiques.) Il voulait éviter que les pseudo-certitudes des diagnostics psychiatriques n’altèrent nos perceptions de la réalité. Je me rappelle lui avoir demandé un jour : « Comment appelleriez-vous ce patient ? Schizophrène ou schizo-affectif ? » Il s’est gratté le menton, l’air de bien réfléchir, avant de me répondre : « Je crois que je l’appellerais Michael McIntyre. »

Semrad nous a appris que la plupart des souffrances humaines sont liées à l’amour et à la perte, et que la tâche des thérapeutes consiste à aider les gens à « reconnaître, à percevoir et à supporter la réalité de la vie » – avec tous ses plaisirs et ses chagrins. « Les plus grandes sources de nos souffrances sont les mensonges qu’on se raconte », déclarait-il, nous encourageant à être totalement francs avec nous-mêmes. Il disait souvent que les gens ne peuvent pas aller mieux sans savoir ce qu’ils savent et sentir ce qu’ils sentent.

Je me rappelle avoir été surpris d’entendre cet éminent professeur avouer combien il était rassuré de sentir les fesses de sa femme contre les siennes quand il s’endormait. En révélant chez lui des besoins humains aussi simples, il nous aidait à comprendre qu’ils étaient essentiels dans la vie. Les négliger rabougrit l’existence, quelle que soit la grandeur de nos pensées et de nos entreprises. La guérison, disait-il, repose sur l’expérience que l’on a de soi. Pour vivre pleinement, il faut reconnaître la réalité de son corps, dans toutes ses dimensions viscérales.

Pourtant, notre profession s’orientait dans une autre direction. En 1968, l’American Journal of Psychiatry a publié les résultats de l’étude du service où j’avais travaillé pendant mon congé sabbatique. Ils montraient sans équivoque que les schizophrènes sous traitement médicamenteux s’en sortaient mieux que ceux qui parlaient trois fois par semaine avec les meilleurs thérapeutes de Boston(3). Cette étude a été l’une des nombreuses étapes qui ont changé le regard de la médecine et de la psychiatrie sur les problèmes psychologiques : d’une diversité d’émotions, on est passé à un modèle neurologique d’expressions et de relations intolérables, de « troubles » distincts.

La manière dont la médecine aborde la souffrance humaine a toujours été déterminée par le niveau d’avancement des techniques. Avant le siècle des Lumières, les anomalies comportementales étaient attribuées à Dieu, au péché, à la magie, aux sorcières et aux esprits malins. Ce n’est qu’au XIXe siècle que des savants français et allemands ont commencé à voir dans le comportement humain une adaptation aux complexités du monde. À la fin des années 1960, un nouveau paradigme est apparu : l’orgueil, la cupidité, la luxure, l’avarice, la paresse et la colère et toutes ces autres choses que l’Homme s’est toujours efforcé de maîtriser ont été rebaptisés « troubles » que l’on pouvait guérir avec des médicaments (4). De nombreux psychiatres ont été soulagés et ravis de devenir de « vrais » scientifiques, au même titre que leurs collègues qui avaient leurs laboratoires, des équipements coûteux et des tests complexes, et se sont écartés des théories nébuleuses de philosophes comme Freud et Jung. « La cause de la maladie mentale est aujourd’hui considérée comme un dérèglement du cerveau, un déséquilibre chimique (5) », a même affirmé un manuel de psychiatrie.

Tout comme mes collègues, je me suis rallié avec enthousiasme à la révolution pharmacologique. En 1973, j’ai été le premier chef de clinique en psychopharmacologie au Centre de santé mentale du Massachusetts, et peut-être aussi le premier psychiatre de Boston à donner du lithium à un maniaco-dépressif. (J’avais lu les travaux de John Cade sur le lithium en Australie, et reçu l’autorisation de le tester.) Sous lithium, une femme qui, depuis trente-cinq ans, avait toujours été maniaque en mai et suicidaire en novembre, est restée d’humeur stable pendant les trois ans où je l’ai soignée. J’ai également fait partie de la première équipe de recherche américaine qui a testé le Clozaril – un antipsychotique – sur des malades chroniques abandonnés dans les arrière-salles des asiles d’aliénés (6). Certaines réactions ont été miraculeuses : des patients qui avaient passé de nombreuses années murés dans leur réalité terrifiante ont pu regagner leur famille et leur communauté. Des malades plongés dans les ténèbres et le désespoir ont commencé à réagir à la beauté du contact humain, aux plaisirs du travail et du jeu. Ces résultats stupéfiants nous ont donné l’espoir de pouvoir vaincre enfin la détresse humaine.

Les antipsychotiques ont largement contribué à réduire le nombre de personnes qui vivaient dans les hôpitaux psychiatriques aux États-Unis, passant de 500 000 en 1955 à moins de 100 000 en 1996 (7). Pour les générations qui n’ont pas connu le monde avant leur arrivée, ce progrès est presque inimaginable. Pendant ma première année de médecine, j’ai vu, à l’hôpital de Kankakee (Illinois), un aide-soignant laver au jet des douzaines de patients nus, sales et incohérents, dans une salle pourvue de rigoles pour évacuer l’eau. Aujourd’hui, ce souvenir m’apparaît plus comme un cauchemar que comme une scène à laquelle j’ai vraiment assisté. Après mon internat, en 1974, je suis devenu l’avant-dernier directeur d’une institution vénérable, l’hôpital public de Boston, qui s’étendait sur des centaines d’hectares et des dizaines de bâtiments – serres, jardins et ateliers –, la plupart en ruine. Pendant que je m’y trouvais, les patients – qui se montaient jadis à des milliers – ont été progressivement dispersés dans la « communauté », le terme fourre-tout désignant les abris anonymes et les maisons de retraite où ils finissaient presque tous. (Paradoxalement, l’hôpital était, à l’origine, un « asile », mot synonyme de « refuge » qui a pris, au fil du temps, une connotation sinistre. Il offrait, initialement, une communauté protégée où tout le monde connaissait les noms et les spécificités des patients.) En 1979, peu après mon entrée à la clinique des anciens combattants, l’hôpital public de Boston a fermé, voué à devenir une ville fantôme.

Tout en le dirigeant, j’ai poursuivi mes travaux en psychopharmacologie au Centre de santé mentale du Massachusetts, dont les recherches prenaient alors une autre direction. Dans les années 1960, des chercheurs américains avaient commencé à mettre au point des techniques pour isoler et mesurer des hormones et des neurotransmetteurs dans le sang et dans le cerveau. Les neurotransmetteurs sont des messagers chimiques qui, en portant des informations d’un neurone à l’autre, permettent une bonne interaction avec le monde.

Maintenant qu’il avait été démontré qu’un taux anormal de noradrénaline était associé à la dépression et une teneur atypique en dopamine liée à la schizophrénie, nous espérions pouvoir développer des produits qui cibleraient certaines anomalies du cerveau. Nous n’y sommes jamais tout à fait parvenus, mais nos efforts pour mesurer l’effet des médicaments sur les symptômes psychiques ont mené à un autre grand changement dans la profession. Le besoin des chercheurs d’avoir un moyen précis et systématique de communiquer leurs résultats a amené à élaborer ce qu’on appelle communément les « critères diagnostiques de recherche », un projet auquel j’ai contribué en tant qu’humble assistant. Ces critères ont formé la base du premier système méthodique d’évaluation des problèmes psychiatriques, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), couramment nommé la « bible des psychiatres ». Sa troisième édition (le fameux DSM-III, paru en 1980) a eu la décence de reconnaître que ce système de diagnostic était imprécis – au point qu’il ne fallait jamais l’utiliser pour des contrats d’assurance ni à des fins médico-légales(8). Cette décence, on le verra, a été tragiquement éphémère.

UN CHOC INÉVITABLE

Préoccupé par les nombreuses questions non résolues sur le stress traumatique, j’étais curieux de savoir si le domaine naissant des neurosciences pouvait y apporter quelques réponses. Dans cette perspective, j’ai commencé à assister aux séminaires de l’université américaine de neuro-psychopharmacologie (ACNP), dans le Tennessee. En 1984, cette dernière offrait nombre de conférences passionnantes sur l’élaboration des médicaments, mais c’est seulement quelques heures avant mon retour prévu à Boston que j’ai entendu l’exposé de Steven Maier, de l’université du Colorado, sur l’impuissance apprise. Avec Martin Seligman, de l’université de Pennsylvanie, il avait administré des chocs électriques douloureux à des chiens enfermés dans des cages – les exposant ainsi à ce qu’il nommait un « choc inévitable(9) ». Grand ami des chiens, j’ai pris conscience que je n’aurais jamais pu faire cette expérience moi-même, mais la manière dont elle affectait les animaux m’intriguait.

Après que les cobayes avaient reçu plusieurs séries de chocs électriques, les chercheurs ouvraient leurs cages, puis ils leur infligeaient un nouveau choc. Un groupe de chiens témoins qui n’en avait pas subi s’échappait aussitôt, mais ceux qui avaient déjà été soumis au choc inéluctable ne cherchaient pas à fuir, même quand leur cage était grande ouverte. Ils restaient allongés là, à gémir au milieu de leurs excréments. La possibilité de s’échapper n’incite pas forcément les traumatisés – hommes ou bêtes – à prendre le chemin de la liberté. Comme les chiens de Maier et Seligman, beaucoup, simplement, y renoncent. Au lieu de se risquer à expérimenter de nouvelles options, ils restent bloqués dans la peur qui leur est familière.

J’ai été fasciné par la conférence de Maier. Ce qu’il avait fait à ces pauvres chiens était exactement ce qui était arrivé à mes patients traumatisés. Eux-mêmes avaient été exposés à quelqu’un ou à quelque chose qui leur avait infligé un mal terrible – auquel ils n’avaient pu se soustraire. J’ai fait mentalement l’inventaire des patients que j’avais traités. Presque tous avaient été, d’une certaine manière, pris au piège ou immobilisés, incapables d’empêcher l’inévitable. Leur réaction de lutte ou de fuite avait été contrariée – de sorte qu’ils s’étaient effondrés ou étaient devenus extrêmement agités.

Seligman et Maier avaient, de surcroît, découvert que les chiens traumatisés sécrétaient bien plus d’hormones du stress que la normale. Cela confirmait ce que l’on commençait à apprendre sur les fondements biologiques du stress post-traumatique. Un groupe de jeunes chercheurs, dont Steve Southwick et John Krystal (à Yale), Arieh Shalev (à la faculté de médecine Hadassah de Jérusalem), Frank Putnam (à l’Institut américain de santé mentale) et Roger Pitman (plus tard, à Harvard) constataient que, longtemps après la disparition du danger, les traumatisés continuaient à sécréter énormément d’hormones du stress ; et Rachel Yehuda, à l’hôpital Mount Sinaï de New York, nous confrontait à son constat apparemment paradoxal : la faiblesse du taux de cortisol (une des hormones du stress) chez les personnes souffrant d’un syndrome de stress post-traumatique. Le sens de sa découverte n’est apparu que lorsque sa recherche a précisé que le cortisol stoppait la réaction de stress en envoyant le signal « tout va bien » et que, dans le syndrome de stress post-traumatique, le niveau des autres hormones de stress ne revenait donc pas à la normale après la disparition de la menace.

Dans l’idéal, notre système d’hormones du stress doit fournir une réaction ultrarapide au danger pour revenir très rapidement à l’équilibre. Or, chez les patients atteints d’un SSPT, ce retour ne se fait pas. Les signaux de lutte, de fuite et d’immobilisation persistent longtemps après la disparition du danger et, comme dans le cas des chiens, ils ne reviennent pas à la normale. La sécrétion constante d’hormones du stress s’exprime alors par l’agitation et la panique et finit par nuire gravement à leur santé.

Ce jour-là, j’ai raté mon avion car je voulais à tout prix parler à Steven Maier. Son travail m’a donné non seulement des idées sur les problèmes de mes patients mais des clés possibles pour les résoudre. Par exemple, Seligman et lui avaient trouvé que le seul moyen d’apprendre aux chiens traumatisés à sortir de la cage d’expérimentation une fois la porte ouverte consistait à les traîner dehors à plusieurs reprises pour qu’ils testent physiquement le chemin de la fuite. Les questions se bousculaient dans ma tête : pouvions-nous également aider nos patients à se délivrer de la certitude qu’ils ne pouvaient rien faire pour se défendre ? Avaient-ils, eux aussi, besoin de faire des expériences physiques pour retrouver un sens viscéral du contrôle ? Et pouvait-on leur apprendre à s’échapper physiquement d’une situation menaçante similaire à celle du traumatisme où ils avaient été piégés et immobilisés ? Comme on le verra dans la cinquième partie de ce livre, consacrée au traitement, c’est une des conclusions auxquelles je suis finalement parvenu.

D’autres études animales – sur des souris, des rats, des chats, des singes et des éléphants – ont fourni des données encore plus fascinantes (10). Par exemple, quand des souris entendent un bruit fort et dérangeant, celles qui disposent d’un nid douillet avec de la nourriture en abondance le rejoignent aussitôt. Mais celles qui ont un nid bruyant avec une maigre pitance y retournent aussi, même lorsqu’elles se trouvent dans un environnement plus plaisant(11).

Les animaux effrayés retournent dans leur tanière, qu’elle soit rassurante ou effrayante. Cela m’a fait penser à mes patients de familles violentes, qui ne cessaient d’y revenir pour y être à nouveau maltraités. Les traumatisés sont-ils condamnés à chercher refuge dans un cadre familier ? Si oui, pourquoi ? Et peut-on les aider à s’attacher à des lieux et à des activités agréables et sûres(12) ?

LA DÉPENDANCE AU TRAUMATISME : LA DOULEUR DU PLAISIR ET LE PLAISIR DE LA DOULEUR

Une des choses qui nous ont frappés, mon collègue Mark Greenberg et moi, quand nous avons créé des groupes de thérapie pour des vétérans du Vietnam, était que, malgré leur horreur et leur peine, beaucoup s’animaient en parlant de leurs amis mourants ou de leurs accidents d’hélicoptère. (Chris Hedges, un reporter du New York Times qui a couvert de nombreux combats, a intitulé son livre La guerre est une force qui nous fournit du sens(13).) De nombreux traumatisés semblent rechercher des expériences qui effraieraient la plupart des gens(14), et se plaignent souvent d’une impression de vide et d’ennui quand ils ne sont pas en colère, sous pression, ou pris par une activité dangereuse.

À l’âge de seize ans, ma patiente Julia a été sauvagement violée sous la menace d’une arme, dans une chambre d’hôtel. Peu après, elle a eu une liaison avec un souteneur qui l’a forcée à se prostituer. Il la battait régulièrement. Plusieurs fois emprisonnée pour racolage, elle est toujours revenue à son proxénète. Finalement, ses grands-parents sont intervenus, lui offrant un programme intensif de réinsertion qui, dans un premier temps, a réussi : elle a commencé à travailler comme réceptionniste et à étudier à l’université. Puis, dans un cours de sociologie, elle a écrit un devoir sur les possibilités libératrices de la prostitution, pour lequel elle avait lu les mémoires de professionnelles notoires. Peu à peu, elle a laissé tomber toutes ses autres matières. Une brève relation avec un camarade de fac a mal tourné – il l’ennuyait à mourir, disait-elle, et ses caleçons la répugnaient. Sur quoi, elle a ramassé un drogué dans le métro, qui l’a d’abord tabassée, puis s’est mis à la harceler. Après avoir été encore gravement battue, elle a décidé de reprendre son traitement.

Freud avait une expression pour désigner ces reconstitutions traumatiques : la « compulsion de répétition ». Pour lui et nombre de ses disciples, les récidives étaient une tentative inconsciente de prise de contrôle d’une situation pénible, susceptible à terme d’en permettre la maîtrise et la résolution. Cette hypothèse n’a pas été prouvée et la répétition ne mène qu’à un surcroît de souffrance et de haine de soi. En fait, revivre plusieurs fois le traumatisme en thérapie peut même renforcer la préoccupation et l’obsession.

Confrontés à ce problème, Mark Greenberg et moi avons voulu en apprendre davantage sur les facteurs d’attraction : les choses qui nous séduisent, nous motivent et nous rendent pleinement vivants. Normalement, ces facteurs sont censés apporter un mieux-être. Pourquoi, alors, tant de gens sont-ils attirés par des situations dangereuses ou douloureuses ? Nous avons fini par trouver une étude qui expliquait comment des pratiques sources de peur ou de douleur peuvent devenir, avec le temps, des expériences excitantes(15) : dans les années 1970, Richard Solomon, de l’université de Pennsylvanie, a montré que le corps apprend à s’adapter à toutes sortes de stimuli. On devient accro aux drogues récréatives parce qu’elles donnent aussitôt un plaisir intense, mais des activités comme le sauna, le marathon ou le parachutisme, qui créent d’abord un inconfort – voire de la terreur –, deviennent ensuite très plaisantes. Cette adaptation progressive indique qu’un nouvel équilibre chimique s’est formé dans le corps qui procure, au marathonien par exemple, un sentiment de bien-être et d’euphorie lorsqu’il le pousse jusqu’à ses limites.

À ce stade, comme dans la dépendance à la drogue, on se met à rechercher à tout prix cette activité et on se trouve en manque quand on ne peut pas s’y livrer. À la longue, la douleur de ce manque obsède davantage que la chose en soi. Cette théorie pourrait expliquer pourquoi certaines personnes engagent quelqu’un pour les frapper, se brûlent avec des cigarettes ou ne sont attirées que par les gens qui les maltraitent. La peur et l’aversion peuvent, d’une certaine manière perverse, se muer en plaisir.

Solomon a formulé l’hypothèse que les endorphines – les substances chimiques proches de la morphine que le cerveau sécrète en réaction au stress – jouent un rôle dans les addictions paradoxales qu’il a décrites. J’ai repensé à cette théorie quand j’ai découvert en bibliothèque un article intitulé « La douleur chez les hommes blessés au combat », paru en 1946. Après avoir observé que trois quarts des soldats gravement blessés sur le front italien n’avaient pas eu besoin de morphine, son auteur, le chirurgien Henry K. Beecher, présumait que les « émotions fortes peuvent bloquer la douleur(16) ».

Les observations de Beecher s’appliquaient-elles aux personnes souffrant d’un SSPT ? Pour tenter de le savoir, Mark Greenberg, Scott Orr, Roger Pitman et moi avons décidé de soumettre, avec leur accord, huit vétérans du Vietnam à un test de douleur standard tandis qu’ils regardaient différentes scènes de film. La première était tirée d’un film très violent, Platoon, d’Oliver Stone (1986). Lors de sa projection, nous avons mesuré le temps qu’ils pouvaient passer la main droite plongée dans un seau d’eau glacée. Puis nous avons réitéré l’expérience avec des extraits d’un film paisible (et depuis longtemps tombé dans l’oubli). Durant la séquence de Platoon, sept des huit vétérans ont gardé leur main dans l’eau glacée nettement plus longtemps (30 %) que pour d’autres films. Nous avons calculé que la quantité d’analgésie pour un quart d’heure de scène de combat correspondait à l’injection de huit milligrammes de morphine, soit la dose donnée aux urgences pour une terrible douleur thoracique.

Nous en avons conclu que la capacité des émotions fortes à bloquer la douleur – l’hypothèse avancée par Beecher – était due à la libération des substances proches de la morphine sécrétées dans le cerveau. Cela semblait indiquer que, pour de nombreux traumatisés, une réexposition au stress pouvait apporter à l’anxiété un soulagement comparable(17). C’était une expérience intéressante, mais elle n’expliquait pas entièrement pourquoi Julia continuait à retourner auprès de son maquereau violent.

CALMER LE CERVEAU

En 1985, le séminaire de l’université américaine de psychopharmacologie a été, si tant est que ce fût possible, encore plus passionnant que l’année précédente. Le professeur Jeffrey Gray, du King’s College de Londres, a fait une conférence sur l’amygdale – un groupe de neurones qui déterminent si un son, une image ou une sensation est perçu comme une menace(18). Les données recueillies montraient que la sensibilité de l’amygdale dépendait, du moins en partie, de son niveau de sérotonine. Les animaux qui en présentaient un faible taux étaient hypersensibles aux stimuli stressants (comme les bruits forts), alors qu’une plus forte concentration dans la zone avait l’effet inverse – les rendant moins susceptibles de réagir par l’agressivité ou la paralysie à des menaces potentielles.

Cette découverte m’a paru capitale. Mes patients explosaient toujours face à de petites provocations, et le moindre rejet les anéantissait. J’ai été fasciné par le rôle que la sérotonine pouvait jouer dans le SSPT. D’autres chercheurs avaient montré que les singes mâles dominants avaient dans le cerveau un taux bien plus élevé de sérotonine que les singes dominés, mais que celui-ci baissait quand on les empêchait de soutenir le regard de ceux qu’ils avaient toisés jusque-là. À l’inverse, les singes dominés auxquels on donnait des compléments de sérotonine prenaient la direction du groupe(19). Le milieu social interagit avec la chimie cérébrale. Rabaisser artificiellement un singe dans la hiérarchie fait chuter son taux de sérotonine, alors qu’augmenter chimiquement cette hormone permet aux dominés de devenir dominants.

Les conséquences pour les victimes de traumatisme étaient évidentes. Comme les animaux à faible taux de sérotonine étudiés par Gray, ils étaient hyper-réactifs, et leur capacité à s’en sortir socialement était souvent altérée. Dès lors, je me suis dit que, si on parvenait à augmenter le taux de sérotonine dans leur cerveau, on arriverait peut-être à traiter les deux problèmes simultanément. À ce même séminaire de 1985, j’ai appris que des compagnies pharmaceutiques étaient en train d’élaborer deux produits dans ce but précis ; mais comme aucun n’était encore sur le marché, j’ai procédé à une brève expérience avec du L-tryptophane, un précurseur métabolique de la sérotonine (disponible dans les magasins diététiques) – avec des résultats décevants. L’un des médicaments mis à l’étude n’a jamais été commercialisé. L’autre était la fluoxétine qui, sous la marque Prozac, est devenue un des produits psychoactifs les plus efficaces de l’histoire.

Le lundi 8 février 1988, le Prozac a été mis en vente par le laboratoire Eli Lilly. Ma première patiente du jour était une jeune fille victime de graves sévices dans son enfance, qui se débattait alors avec la boulimie : elle passait une bonne partie de sa vie à se gaver et à se faire vomir. Je lui ai prescrit ce tout nouveau médicament et, à son rendez-vous du jeudi, elle m’a dit : « Ces derniers jours ont été très différents : j’ai mangé quand j’avais faim et, le reste du temps, j’ai fait mon travail scolaire. » Je n’avais jamais entendu une telle déclaration dans mon cabinet.

Le vendredi, j’ai reçu une autre patiente à qui j’avais prescrit du Prozac en début de semaine. Une femme chroniquement dépressive, mère de deux enfants, qui était préoccupée par ses défaillances conjugales et maternelles, et écrasée par les exigences de ses parents qui l’avaient gravement maltraitée dans sa jeunesse. Après quatre jours sous Prozac, elle m’a demandé si elle pouvait sauter son rendez-vous suivant qui tombait un jour férié. « Je n’ai jamais emmené mes enfants skier – c’est toujours mon mari qui le fait –, m’a-t-elle expliqué, et ce jour-là ils seront en congé. Ce serait vraiment bien qu’ils aient quelques bons souvenirs de détente avec moi. »

Cette femme avait toujours eu du mal à tenir le coup, ne serait-ce qu’une journée… Après son rendez-vous, j’ai appelé un de mes contacts chez Eli Lilly pour lui dire : « Vous avez un médicament qui aide les gens à vivre dans le présent, au lieu d’être enfermés dans le passé. » Plus tard, ce laboratoire m’a donné une petite subvention pour explorer les effets du Prozac sur le SSPT, la première étude sur l’action de ce type de médicaments sur les traumatisés. Le panel comprenait 31 patients de la clinique des anciens combattants, et 33 malades non vétérans de notre clinique du traumatisme, soit 22 femmes et 42 hommes. Pendant huit semaines, la moitié de chaque groupe a reçu du Prozac, l’autre moitié un placebo. L’étude a été conduite en double aveugle : pour que les évaluations ne soient pas faussées par des a priori, les chercheurs comme les patients ignoraient quelle substance était administrée.

Au terme de l’étude, l’état de chaque sujet – y compris ceux qui avaient pris un placebo – s’était amélioré, du moins dans une certaine mesure. La plupart des recherches menées sur le traitement du SSPT font ressortir un effet significatif du placebo. Les gens qui ont le courage de collaborer à une étude non rémunérée, où ils subissent nombre de piqûres et n’ont qu’une chance sur deux d’ingérer un produit actif, sont foncièrement motivés pour résoudre leur problème. Leur récompense n’est peut-être que l’attention qu’on leur prête, l’occasion qui leur est donnée d’exprimer ce qu’ils pensent et ce qu’ils ressentent – mais sans doute les baisers d’une mère pour adoucir les bobos de son enfant sont-ils aussi « juste » des placebos.

Pour les patients de la clinique du traumatisme, le Prozac a nettement mieux marché que le produit sans principe actif. Ils dormaient plus profondément, contrôlaient mieux leurs émotions, et le passé les préoccupait moins que les malades sous placebo(20). Mais, chose étonnante, le Prozac n’a eu aucun effet sur les patients de la clinique des anciens combattants : leurs symptômes de stress post-traumatique sont restés inchangés. Ces résultats se sont vérifiés dans toutes les études pharmacologiques ultérieures sur les vétérans : même si certains ont montré de légers progrès, leur état ne s’est pas amélioré sous médicament. Je n’ai jamais réussi à éclaircir ce mystère, et je ne peux pas accepter l’explication la plus courante selon laquelle percevoir une retraite militaire ou une pension d’invalidité empêcherait d’aller mieux. Après tout, l’amygdale ne sait rien des allocations sociales : elle ne fait que détecter les menaces.

Les médicaments de type Prozac et apparentés – Zoloft, Celexa, Cymbalta et Paxil – ont toutefois apporté une contribution substantielle au traitement des troubles liés au traumatisme. Dans notre étude sur le Prozac, nous avons utilisé le test de Rorschach pour évaluer comment les traumatisés percevaient leur environnement. Ces données nous ont fourni un indice important sur la manière dont cette classe de médicaments pouvait marcher (les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ou ISRS). Avant de prendre du Prozac, ces patients étaient complètement sous l’empire de leurs émotions. Je pense, par exemple, à une Néerlandaise venue me consulter parce qu’elle avait été violée dans son enfance, sûre que j’allais l’agresser dès qu’elle a entendu mon accent hollandais. Le Prozac a créé un changement radical : il a permis aux gens qui souffraient d’un SSPT de mettre les choses en perspective(21), et les a considérablement aidés à maîtriser leurs impulsions. Jeffrey Gray avait probablement raison : quand leur taux de sérotonine s’élevait, nombre de mes patients devenaient moins réactifs.

LE TRIOMPHE DE LA PHARMACOLOGIE

Il n’a pas fallu longtemps pour que la pharmacologie révolutionne la psychiatrie. Les médicaments augmentaient le sentiment d’efficacité des psychiatres et leur offraient un outil en plus de la psychothérapie. Ils étaient aussi source de revenus et de profits. Grâce aux subventions de l’industrie pharmaceutique, nous avons pu avoir des laboratoires remplis d’instruments sophistiqués et d’étudiants passionnés. Les services de psychiatrie, qui avaient toujours été placés dans les sous-sols des hôpitaux, ont commencé à gagner à la fois des étages et du prestige.

Le centre de santé mentale du Massachusetts a été l’un des symboles de cette mutation : au début des années 1990, sa piscine a été comblée pour faire place à un laboratoire et son terrain de basket divisé en box, destinés à la clinique pharmacologique. Pendant des décennies, les médecins et les patients avaient partagé démocratiquement le plaisir de s’éclabousser dans la piscine et de se passer le ballon. Moi-même, j’avais passé des heures au gymnase du temps où j’étais employé dans le service. C’était le seul endroit où l’on pouvait retrouver une sensation de bien-être, une oasis au milieu des souffrances auxquelles on était confronté chaque jour. C’était maintenant devenu un endroit où on allait « réparer » les patients.

La révolution médicamenteuse, qui avait été, au départ, si prometteuse, a peut-être fait, en définitive, autant de mal que de bien. La théorie voulant que la maladie mentale soit principalement due à des déséquilibres chimiques, rectifiables par des médicaments, a été largement acceptée non seulement par la profession médicale, mais par le public et les médias(22). Bien souvent, les médicaments ont supplanté la psychothérapie et permis aux patients d’enrayer leurs problèmes sans s’attaquer aux causes sous-jacentes. Les antidépresseurs peuvent changer la vie en aidant à fonctionner au quotidien : si, pour pouvoir dormir, on en est réduit à enchaîner les verres ou à prendre un somnifère, le choix est vite fait. Les médicaments peuvent grandement soulager ceux qui s’épuisent en cours de yoga, en séances de gym, ou simplement à essayer de tenir bon. Les ISRS contribuent précieusement à rendre les traumatisés moins esclaves de leurs émotions, mais ils ne devraient être considérés que comme des traitements d’appoint(23).

Après avoir mené de nombreuses études sur les traitements médicamenteux du SSPT, j’ai fini par comprendre qu’ils présentaient un grave inconvénient, car ils mènent souvent à négliger les difficultés sous-jacentes. La notion de maladie mentale prive les patients du contrôle de leur destin, et charge les médecins et les assurances de régler leurs problèmes.

Au cours des trente dernières années, les psychotropes sont devenus un pilier de notre culture, avec des conséquences discutables. Prenez le cas des antidépresseurs. S’ils étaient aussi efficaces qu’on a voulu nous le faire croire, la dépression devrait être aujourd’hui un problème mineur dans notre société. Au contraire, bien que leur usage continue d’augmenter, les séjours hospitaliers pour dépression n’ont pas diminué. Le nombre de gens soignés pour dépression a doublé en vingt ans et, aujourd’hui, un Américain sur dix prend des antidépresseurs(24).

Les antipsychotiques de nouvelle génération, comme l’Abilify, le Risperdal, le Zyprexa et le Seroquel, font partie des médicaments les plus vendus aux États-Unis. En 2012, les Américains ont dépensé 1 526 228 000 dollars en Abilify, plus que pour tout autre médicament. Le numéro trois était le Cymbalta, un antidépresseur dont les ventes ont dépassé un milliard de dollars(25), même si sa supériorité sur des produits plus anciens – comme le Prozac, disponible sous des formes génériques moins coûteuses – n’a jamais été prouvée. Medicaid, le programme d’assurance maladie américain pour les plus démunis, dépense davantage en antipsychotiques qu’en toute autre classe de médicaments(26). En 2008, l’année la plus récente pour laquelle on dispose de chiffres complets, il a financé 3,6 milliards d’antipsychotiques, contre 1,65 milliard en 1999. Le nombre d’Américains de moins de vingt ans qui prennent des antipsychotiques couverts par Medicaid a triplé entre 1999 et 2008. Le 4 novembre 2013, la compagnie pharmaceutique Johnson & Johnson, accusée de promouvoir abusivement le Risperdal pour les personnes âgées, les enfants et les déficients intellectuels, a accepté de payer, dans le cadre d’un règlement à l’amiable, une amende de 2,2 milliards de dollars(27). Mais personne ne demande des comptes aux médecins qui en ont prescrit.

Actuellement, aux États-Unis, un demi-million d’enfants prend des antipsychotiques – et quatre fois plus dans les familles à faible revenu que dans les foyers contractant des assurances privées. Ces médicaments sont fréquemment utilisés pour rendre plus dociles les enfants maltraités et délaissés. En 2008, des antipsychotiques couverts par Medicaid ont été prescrits à 19 045 enfants de moins de cinq ans(28). Une étude, fondée sur les données de Medicaid dans treize États de l’Union, a révélé que 12,4 % des enfants placés dans des familles d’accueil prenaient des antipsychotiques, contre 1,4 % de l’ensemble des enfants assurés Medicaid(29)4. Ces médicaments les rendent plus raisonnables et moins agressifs, mais nuisent aussi à la motivation, au jeu et à la curiosité, qui sont essentiels pour devenir un membre efficace et productif de la société. Les enfants qui prennent des antipsychotiques risquent, en outre, de souffrir d’obésité morbide et de contracter un diabète – et, pendant ce temps, les overdoses de médicaments qui allient des indications psychiatriques et des effets antalgiques continuent d’augmenter(30).

Notes

NOTES

1. CE QUE NOUS ONT APPRIS LES VÉTÉRANS DU VIETNAM

(1) A. Kardiner, The Traumatic Neuroses of War, New York, P. Hoeber, 1941. J’ai plus tard découvert que beaucoup de textes sur le traumatisme de guerre ont été publiés autour de la Première et de la Seconde Guerre mondiale mais, comme Abram Kardiner l’écrivait en 1947 : « Le sujet des troubles névrotiques liés à la guerre a été soumis, ces vingt-cinq dernières années, à la grande inconstance de l’intérêt du public et aux caprices du monde psychiatrique. Ni le public ni les psychiatres n’ont conservé l’intérêt majeur qu’ils lui portaient après la Première Guerre mondiale. Ces affections ne font donc pas l’objet d’une étude continue. »

(2) Op. cit., p. 7.

(3) B. van der Kolk, « Adolescent Vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder », Psychiatry, 48, 1985, p. 365-370.

(4) S. A. Haley, « When the Patient Reports Atrocities : Specific Treatment Considerations of the Vietnam Veteran », Archives of General Psychiatry, 30, 1974, p. 191-196.

(5) E. Hartmann, B. van der Kolk et M. Olfield, « A Preliminary Study of the Personality of the Nightmare Sufferer », American Journal of Psychiatry, 138, 1981, p. 794-797 ; B. A. van der Kolk et al., « Nightmares and Trauma : Life-long and Traumatic Nightmares in Veterans », American Journal of Psychiatry, 141, 1984, p. 187-190.

(6) B. van der Kolk et C. Ducey, « The Psychological Processing of Traumatic Experience : Rorschach Patterns in PTSD », Journal of Traumatic Stress, 2, 1989, p. 259-274.

(7) Contrairement aux souvenirs ordinaires, les souvenirs traumatiques ressemblent plutôt à des fragments de sensations, d’émotions, de réactions et d’images qui continuent à resurgir dans le présent. Les études des souvenirs de la Shoah, réalisées à Yale par Dori Laub et Nanette C. Auerhahn, ainsi que le livre de Lawrence L. Langer, Holocaust Testimonies : The Ruins of Memory, et, surtout, les descriptions du caractère des souvenirs traumatisants par Pierre Janet en 1889, 1893 et 1905 nous ont aidés à ordonner ce que nous avons constaté. Ce travail sera abordé dans le chapitre sur la mémoire.

(8) D. J. Henderson, « Incest », in Comprehensive Textbook of Psychiatry, A. M. Freedman et H. I. Kaplan éd., 2e édition, Baltimore, Williams & Wilkins, 1974, p. 1536.

(9) Ibid.

(10) K. H. Seal et al., « Bringing the War Back Home : Mental Health Disorders Among 103,788 U.S. Veterans Returning from Iraq and Afghanistan Seen at Department of Veterans Affairs Facilities », Archives of Internal Medicine, 167, no 5, 2007, p. 476-482 ; C. W. Hoge, J. L. Auchterlonie et C. S. Milliken, « Mental Health Problems, Use of Mental Health Services, and Attrition from Military Service After Returning from Deployment to Iraq or Afghanistan », Journal of the American Medical Association, 295, no 9, 2006, p. 1023-1032.

(11) D. G. Kilpatrick et B. E. Saunders, Prevalence and Consequences of Child Victimization : Results from the National Survey of Adolescents : Final Report, Charleston, SC, National Crime Victims Research and Treatment Center, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina, 1997.

(12) U.S. Department of Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, Child Maltreatment 2007, 2009. Voir aussi : U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children’s Bureau, Child Maltreatment 2010, 2011.

2. DES RÉVOLUTIONS DANS LA COMPRÉHENSION DE L’ESPRIT ET DU CERVEAU

(1) G. Ross Baker et al., « The Canadian Adverse Events Study : The Incidence of Adverse Events Among Hospital Patients in Canada », Canadian Medical Association Journal, 170, no 11, 2004, p. 1678-1686 ; A. C. McFarlane et al., « Posttraumatic Stress Disorder in a General Psychiatric Inpatient Population », Journal of Traumatic Stress, 14, no 4, 2001, p. 633-645 ; K. T. Mueser et al., « Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in Severe Mental Illness », Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, no 3, 1998, p. 493 ; National Trauma Consortium, www.nationaltraumaconsortium.org.

(2) E. Bleuler, Dementia praecox ou schizophrénies, Paris, EPEL, 1993.

(3) L. Grinspoon, J. Ewalt et R. I. Shader, « Psychotherapy and Pharmacotherapy in Chronic Schizophrenia », American Journal of Psychiatry, 124, no 12, 1968, p. 1645-1652. Voir aussi : L. Grinspoon, J. Ewalt et R. I. Shader, Schizophrenia : Psychotherapy and Pharmacotherapy, Baltimore, Williams and Wilkins, 1972.

(4) T. R. Insel, « Neuroscience : Shining Light on Depression », Science, 317, no 5839, 2007, p. 757-758. Voir aussi : C. M. France, P. H. Lysaker et R. P. Robinson, « The ’Chemical Imbalance’Explanation for Depression : Origins, Lay Endorsement, and Clinical Implications », Professional Psychology : Research and Practice, 38, 2007, p. 411-420.

(5) B. J. Deacon et J. J. Lickel, « On the Brain Disease Model of Mental Disorders », Behavior Therapist, 32, no 6, 2009.

(6) J. O. Cole et al., « Drug Trials in Persistent Dyskinesia (Clozapine) », in Tardive Dyskinesia, Research and Treatment, R. C. Smith, J. M. Davis et W. E. Fahn éd., New York, Plenum, 1979.

(7) E. F. Torrey, Out of the Shadows : Confronting America’s Mental Illness Crisis, New York, John Wiley & Sons, 1997. D’autres facteurs ont joué un rôle tout aussi important, comme le Community Health Act, promulgué par le président Kennedy en 1963, qui a instauré la prise en charge des soins de santé mentale par le gouvernement fédéral et récompensé les États accueillant les malades mentaux, non plus à l’hôpital, mais dans des centres médicaux intégrés dans le tissu social.

(8) American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature, Work Group to Revise DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Publishing, 1980.

(9) S. F. Maier et M. E. Seligman, « Learned Helplessness : Theory and Evidence », Journal of Experimental Psychology : General, 105, no 1, 1976, p. 3. Voir aussi : M. E. Seligman, S. F. Maier et J. H. Geer, « Alleviation of Learned Helplessness in the Dog », Journal of Abnormal Psychology, 73, no 3, 1968, p. 256 ; et R. L. Jackson, J. H. Alexander et S. F. Maier, « Learned Helplessness, Inactivity, and Associative Deficits : Effects of Inescapable Shock on Response Choice Escape Learning », Journal of Experimental Psychology : Animal Behavior Processes, 6, no 1, 1980, p. 1.

(10) G. A. Bradshaw et A. N. Schore, « How Elephants Are Opening Doors : Developmental Neuroethology, Attachment and Social Context », Ethology, 113, 2007, p. 426-436.

(11) D. Mitchell, S. Koleszar et R. A. Scopatz, « Arousal and T-Maze Choice Behavior in Mice : A Convergent Paradigm for Neophobia Constructs and Optimal Arousal Theory », Learning and Motivation, 15, 1984, p. 287-301. Voir aussi : D. Mitchell, E. W. Osborne et M. W. O’Boyle, « Habituation Under Stress : Shocked Mice Show Non-associative Learning in a T-Maze », Behavioral and Neural Biology, 43, 1985, p. 212-217.

(12) B. van der Kolk et al., « Inescapable Shock, Neurotransmitters and Addiction to Trauma : Towards a Psychobiology of Posttraumatic Stress », Biological Psychiatry, 20, 1985, p. 414-425.

(13) C. Hedges, La guerre est une force qui nous octroie du sens, Actes Sud, 2016, traduction de Nancy Huston.

(14) B. van der Kolk, « The Compulsion to Repeat Trauma : Revictimization, Attachment and Masochism », Psychiatric Clinics of North America, 12, 1989, p. 389-411.

(15) R. L. Solomon, « The Opponent-Process Theory of Acquired Motivation : The Costs of Pleasure and the Benefits of Pain », American Psychologist, 35, 1980, p. 691-712.

(16) H. K. Beecher, « Pain in Men Wounded in Battle », Annals of Surgery, 123, no 1, janvier 1946, p. 96-105.

(17) B. van der Kolk et al., « Pain Perception and Endogenous Opioids in Posttraumatic Stress Disorder », Psychopharmacology Bulletin 25, 1989, p. 117-121. Voir aussi : R. K. Pitman et al., « Naloxone Reversible Stress Induced Analgesia in Posttraumatic Stress Disorder », Archives of General Psychiatry, 47, 1990, p. 541-547 ; et Solomon, « Opponent-Process Theory of Acquired Motivation ».

(18) J. A. Gray et N. McNaughton, « The Neuropsychology of Anxiety : Reprise », in Nebraska Symposium on Motivation, Lincoln, University of Nebraska Press, 1996, 43, p. 61-134. Voir aussi : C. G. DeYoung et J. R. Gray, « Personality Neuroscience : Explaining Individual Differences in Affect, Behavior, and Cognition », in The Cambridge Handbook of Personality Psychology, Cambridge, UK, Cambridge University Press, 2009, p. 323-346.

(19) M. J. Raleigh et al., « Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys », Archives of General Psychiatry, 41, 1984, p. 505-510.

(20) B. van der Kolk et al., « Fluoxetine in Posttraumatic Stress », Journal of Clinical Psychiatry, 1994, p. 517-522.

(21) Pour les passionnés du Rorschach, il a inversé le ratio C + CF/FC.

(22) G. E. Jackson, Rethinking Psychiatric Drugs : A Guide for Informed Consent, Bloomington, IN, AuthorHouse, 2005 ; R. Whitaker, Anatomy of an Epidemic : Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, New York, Random House, 2011.

(23) Nous y reviendrons au chapitre 15, où nous aborderons notre étude comparative entre le Prozac et l’EMDR, qui montre que l’EMDR présente de meilleurs résultats à long terme dans le traitement de la dépression, du moins pour le traumatisme survenant à l’âge adulte.

(24) J. M. Zito et al., « Psychotropic Practice Patterns for Youth : A 10-Year Perspective », Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 157, janvier 2003, p. 17-25.

(25) http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_largest_selling_pharmaceutical_products.

(26) L. Lagnado, « U.S. Probes Use of Antipsychotic Drugs on Children », Wall Street Journal, 11 août 2013.

(27) K. Thomas, « J.&J. to Pay $2.2 Billions in Risperdal Settlement », New York Times, 4 novembre 2013

(28) M. Olfson et al., « Trends in Antipsychotic Drug Use by Very Young, Privately Insured Children », Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, no 1, 2010, p. 13-23.

(29) M. Olfson et al., « National Trends in the Outpatient Treatment of Children and Adolescents with Antipsychotic Drugs », Archives of General Psychiatry, 63, no 6, 2006, p. 679.

(30) A. J. Hall et al., « Patterns of Abuse Among Unintentional Pharmaceutical Overdose Fatalities », Journal of the American Medical Association, 300, no 22, 2008, p. 2613-2620.

Index

A

abandon 1 2

Abilify 1

addiction(s) 1

agressivité 1

alcoolisme 1

American Journal of Psychiatry 1

amour (comme expérience humaine fondamentale) 1

amygdale (cerveau) 1

antidépresseurs 1 2

antipsychotiques 1 2 3 4

chez les enfants 1

anxiété 1 2 3 4

anxieux (attachement) 1

attachement 1

attraction (facteurs d’) 1

Auerhahn, Nanette C. 1

auto-illusion (comme source de souffrance) 1 2

automutilation 1 2

B

Beecher, Henry K. 1 2

Bleuler, Eugen 1

blocage (réaction de) 1

boulimie 1

Breughel l’Ancien, Pieter 1

C

catatonie 1

cauchemars 1 2 3 4 5 6

Celexa 1

centres de prévention et de contrôle des maladies (CCPM) 1

Cerfs-volants de Kaboul, Les (Khaled Hosseini) 1

Chang, C.-C. 1

chlorpromazine (Thorazine) 1

choc inévitable 1

Community Mental Health Act 1

conduites à risques 1

confiance (difficultés à faire) 1

cortisol 1

créateurs de sens (hommes comme) 1

créativité 1 2

culpabilité 1

Cymbalta 1 2

D

Dementia Praecox (E. Bleuler) 1

déni

de la réalité 1

Denial

A Memoir of Terror (J. Stern) 1

dépression 1 2 3 4 5

traitement de la 1

déséquilibre chimique (cerveau) 1 2 3

dopamine 1

E

effondrement 1 2

psychique 1

Eli Lilly (laboratoire) 1 2

EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) 1 2

émotions liées au traumatisme 1 2 3 4 5 6

endorphines 1

engourdissement

émotionnel 1

intérieur 1

F

flash-back 1 2 3 4 5 6

Freud, Sigmund 1 2 3

fuite (réaction de) 1 2

G

Gray, Jeffrey 1 2 3

Greenberg, Mark 1 2 3

Guerre mondiale (Première)

vétérans 1

Guerre mondiale (Seconde)

vétérans 1

H

haine de soi 1

Haley, Sarah 1

hallucinations 1

Hedges, Chris 1

Hobson, Allan 1

Holocaust Testimonies

The Ruins of Memory (L. Langer) 1

Homère 1

honte liée à un épisode traumatique 1 2 3

hôpitaux et services psychiatriques 1

hôpitaux psychiatriques (population des) 1 2 3

Hosseini, Khaled 1

I

imagination 1 2 3

immunitaire

système 1

impulsions 1

contrôle/maîtrise des 1

inceste 1 2

inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) 1

J

Janet, Pierre 1

Jung, Carl 1

K

Kandel, Eric 1

Kardiner, Abram 1 2

Krystal, John 1

L

La guerre est une force qui nous octroie du sens (C. Hedges) 1

Langer, Lawrence 1

Laub, Dori 1

Levine, Peter 1

Lifton, Robert J. 1

L-tryptophane 1

lutte

réaction de 1 2

M

Maier, Steven 1 2

maîtrise de soi 1

maladie mentale 1 2 3 4

maltraitance infantile 1 2

Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) 1

DSM-III 1

Medicaid 1 2

médicaments 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

menace

détection de 1 2

hypersensibilité à la 1 2 3

réaction à la 1

motivation 1

N

négligence parentale (effets de la) 1

neurobiologie interpersonnelle 1

neurofeedback 1

neurosciences 1 2

neurotransmetteurs 1

Névroses traumatiques de guerre, Les (A. Kardiner) 1

New York Times 1

Noradrénaline 1

O

obésité 1

obusite 1

Ogden, Pat 1

Orr, Scott 1

P

panique 1 2

paralysie épisodique 1 2

parents et enfants (relations)

source de traumatisme 1 2 3

Patton, George 1 2

Paxil 1

perte (comme expérience humaine fondamentale) 1

pharmaceutique (pouvoir de l’industrie) 1

pharmacologie 1

pharmacologique (révolution) 1

Pitman, Roger 1 2

placebo (effet) 1

plaisir 1 2 3

Platoon (film d’Oliver Stone) 1

présent

difficultés à vivre dans le 1 2

Prozac (fluoxétine) 1 2 3 4 5

psychanalyse 1

psychiatrie 1 2 3 4 5 6

psychiatriques

indications 1

problèmes et troubles 1

psychopathologie du développement 1

psychopharmacologie 1 2

psychothérapie 1 2 3 4

psychotropes 1 2

Putnam, Frank 1

R

rage 1 2 3 4

crises de 1 2 3 4 5 6 7

réinsertion 1

relations intimes (difficultés) 1

rêve 1 2

reviviscence 1

Risperdal 1 2

Rorschach (test de) 1 2 3 4 5 6

S

santé mentale 1

schizophrénie 1 2 3

paranoïde 1

Seligman, Martin 1 2

Semrad, Elvin 1 2

Seroquel 1

sérotonine 1 2 3

Shalev, Arieh 1

Shatan, Chaim 1

Solomon, Richard 1 2

sommeil 1

Southwick, Steve 1

souvenirs traumatiques 1 2

Stern, Jessica 1

stimuli 1 2 3

Stone, Oliver 1

stress

hormones du 1 2 3

stress traumatique 1 2

suicidaires (pensées et conduites) 1 2

suicide

taux de 1

tentatives de 1

syndrome de stress post-traumatique (SSPT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

T

théâtre (comme thérapie) 1

thérapie corporelle 1

thérapie de groupe (limites) 1

toxicomanie 1

Trauma Center 1

V

vétérans (anciens combattants) 1 2 3 4 5 6

Vietnam (vétérans de la guerre du) 1 2 3 4 5

violence familiale 1 2

W

Warren, Robert Penn 1

World Enough and Time (Warren R. P.) 1

Y

Yehuda, Rachel 1

yoga 1 2

Z

Zoloft 1

Zyprexa 1