Couverture

Dédicace

À la mémoire de Tzvetan Todorov

Titre

Médecine, santé
et sciences humaines

Manuel

Ouvrage du Collège des humanités médicales
sous la direction de :

Christian Bonah, Professeur d’histoire des sciences,
faculté de médecine de Strasbourg

Nils Kessel, Maître de conférences d’histoire,
faculté de médecine de Strasbourg

Jean-Marc Mouillie, Maître de conférences de philosophie,
faculté de santé d’Angers

Gilles Moutot, Maître de conférences de philosophie,
faculté de médecine de Montpellier

Anne-Laurence Penchaud, Maîtresse de conférences de sociologie,
faculté de santé d’Angers

Roberto Poma, Maître de conférences de philosophie,
faculté de santé de Paris-Est Créteil

Laurent Visier, Professeur de sociologie,
faculté de médecine de Montpellier

Préface de Tzvetan Todorov

Cet ouvrage a bénéficié de la relecture
des étudiants de médecine d’Angers, de Paris-Est Créteil et de Marseille :

Lily Bion, Arthur Brossard, Éléa Chalier, Noémie Chouteau, Maëva Dos Santos,
Julie Garrivet, Maela Guillou, Vincent Jorge, Noah Khamdaranikorn,
Martin Raby, Hélène Robil, Clara Suchère et Jonathan Zossoungbo.

Nouvelle édition

LES BELLES LETTRES

2021

Copyright

Tous droits de traduction, de reproduction et d’adaptation

réservés pour tous les pays.

© 2021, Société d’édition Les Belles Lettres,

95, boulevard Raspail, 75006 Paris

Première édition 2011

ISBN : 978-2-251-91603-3

Soin, émotions

28. Les émotions dans le soin

Un sujet aussi large que celui des émotions dans le soin peut être introduit de deux façons. Soit par les émotions des patients, dont la prise en compte est aujourd’hui considérée comme une dimension essentielle du soin : les effets de la maladie sur la sphère affective (et donc sur les relations et l’intégration sociales) et réciproquement l’influence des émotions, et de leur expression, sur la vie organique, sont reconnus et bien documentés. Soit par les émotions des soignants, confrontés à celles des patients, à leur maladie et leur souffrance. Emotions des soignants et des patients circulent et se répondent. L’attention accordée aux émotions de ces deux acteurs sociaux qui interagissent, et aux conduites que la société attend qu’ils respectent, relève de déterminants socio-culturels. Par exemple, les soignants ont été formés à taire, voire à nier, leurs émotions dans leur travail. Et les soignés ne leur témoignent pas toujours des leurs. Nous envisagerons sous l’angle sociologique les émotions du côté des professionnels de santé, celles qu’ils partagent ou pas entre eux, la manière dont ils accueillent celles des patients et les leurs. Quels types de discours et de socialisation professionnelle entrent-ils en jeu dans la question émotionnelle ? Comment les cultures émotionnelles des médecins et des autres soignants, dont les professions et les métiers ont des histoires spécifiques, se distinguent-elles ?

Le sujet des émotions du professionnel de santé doit être d’autant plus exploré que celui-ci est, aujourd’hui, impliqué, par le soin, dans la souffrance d’autrui. Dans notre société fortement médicalisée et sécularisée, ce ne sont plus les prêtres et les guérisseurs que l’on consulte pour soulager nos souffrances et nos douleurs, ou se rendre au chevet du mourant, mais le médecin. Au sein de l’institution hospitalière, des professionnelles laïques, les infirmières, ont remplacé les religieuses qui apaisaient la douleur et la peur du mourant par la prière et la confession outre leur rôle de soignantes. Parallèlement, les discours qui dénoncent une déshumanisation des soins ne faiblissent pas, reprochant aux professionnels de santé, et plus spécifiquement aux médecins, un manque d’attention aux dimensions psychiques, un manque de « psychologie », une certaine indifférence au sujet qu’est le malade, au profit d’une focalisation sur sa maladie. La vocation qui faisait, ou qui ferait, du médecin un professionnel à la fois sensible à la souffrance et capable de surmonter cette sensibilité, d’« aller au front », d’exercer dans des conditions pénibles mais indispensables pour apaiser cette souffrance, tendrait à disparaître. Au début de la pandémie de covid-19, ce sont ces médecins et ces soignants qui ont été applaudis, qui ont affronté les morts et les souffrances dans des conditions risquées et malgré l’épuisement. Nous avons vu ces soignants qui, en disant « on ne fait que notre métier », ne pouvaient contenir leurs émotions vis-à-vis de la détresse de ceux dont ils s’occupaient, qui témoignaient de leur sentiment d’impuissance et d’échec face au nombre constant de morts, et de leur peur de transmettre le virus à leurs proches.

Le monde du soin et la confrontation aux émotions

Le travail de soin, qui confronte aux angoisses liées à la maladie, à la détresse morale des familles endeuillées, à l’abattement du patient lors de l’annonce d’une pathologie grave, à la solitude de la personne âgée, ne peut que susciter émotions et affects. D’autant plus que les épreuves subies par les patients qu’il rencontre peuvent renvoyer le professionnel à ses propres appréhensions et expériences, ayant accompagné lui-même un proche en fin de vie ou se posant la question de sa propre réaction si on lui annonçait la même maladie. En observant pendant plusieurs mois les soignants d’un service d’urgences, le sociologue Jean Peneff a constaté qu’ils s’attachaient davantage aux patients auxquels ils pouvaient s’identifier ou qu’ils étaient susceptibles de fréquenter. Les infirmières et les aides-soignantes sont particulièrement émues par les femmes battues ou qui ont fait une tentative de suicide du fait de problèmes familiaux ou par désespoir amoureux : elles prennent le temps d’écouter leur détresse, leur dispensent des aides pratiques, comme des adresses d’association. Elles sont également touchées par ces jeunes, qui pourraient être leurs enfants, qui sont dans des situations précaires et séparés de leurs familles, ou encore par ces personnes ordinaires qui traversent une mauvaise passe sur le plan psychologique1.

Le travail des soignants ne se résume pas, au quotidien, au traitement de la maladie. Ils doivent bien souvent effectuer des tâches à contenu social, par exemple : aider dans les démarches administratives et expliciter les droits dont peuvent bénéficier les personnes en situation de précarité sociale qui constituent une catégorie importante de la patientèle des urgences. Dans les services en aval, la sortie hospitalière requiert de prendre en compte l’environnement de vie, de mesurer le soutien social et familial du patient pour mobiliser en conséquence les professionnels qui assureront la prise en charge post-hospitalière. Les soignants ne sont pas seulement les destinataires des souffrances physiques et psychiques des patients, ils connaissent les dimensions sociales de leur expérience, ils pénètrent même au cœur de leur lieu de vie, côtoient leur entourage, lorsqu’ils effectuent les visites à domicile.

Chez le patient, ses attentes vis-à-vis des soignants, la manière d’envisager sa relation au médecin à qui il ouvre son environnement de vie, parle de sa maladie et de ses peurs, montre son intimité corporelle, sont aujourd’hui bien connues. Le transfert, attribué initialement à la relation particulière que le patient, en cure analytique, désire entretenir avec son analyste, se manifeste également dans le colloque singulier. En lui confiant ses affaires privées, le malade est enclin à entraîner le médecin dans un rôle qui outrepasse ses fonctions médicales : celui d’un partenaire affectif, d’un ami intime ou d’un confident qu’il va désirer impliquer dans sa vie personnelle. Selon le sociologue Talcott Parsons, « par le mécanisme de transfert, le malade, en général, sans très bien savoir ce qu’il fait, non seulement manifeste certaines résistances, mais s’efforce par projection d’assimiler son médecin à une certaine forme de relations particularistes chez lui »2. Le médecin n’en est que plus soumis à une « tension émotionnelle » qu’il devra contrôler pour ne pas céder aux « avances » de son patient.

Les professionnels de santé et les observateurs (chercheurs, psychologues) s’accordent sur le fait que le travail de soin doit s’accompagner d’une certaine prise de distance par rapport à ses affects. D’abord, parce que la maîtrise des affects garantit l’efficacité thérapeutique, et s’impose comme une condition de l’accomplissement de la fonction première du soignant qui est de traiter la maladie. C’est la thèse défendue par Parsons pour qui la compassion du médecin peut nuire à la mise en œuvre de sa compétence technique : les préférences, la sympathie du médecin vis-à-vis d’un patient, peuvent s’exprimer par une moindre qualité des soins. Parsons raconte l’histoire d’un chirurgien qu’il a rencontré durant son enquête et qui lui faisait part de ses pensées tournées vers la difficile convalescence d’un enfant qu’il avait opéré. Ce chirurgien confiait qu’il craignait de différer la prochaine intervention que devrait subir l’enfant, afin de lui éviter de nouvelles souffrances, alors même qu’il était convaincu de l’utilité de cette opération. Un autre chirurgien témoigne de cette nécessité de contrôler ses affects en salle opératoire : « par besoin, les opérateurs doivent […] se départir de la dimension humaine de leur malade : ce n’est pas un être humain qu’il leur faut opérer, ni même un corps humain, mais un morceau de chair. Penser à l’humain reviendrait à envisager l’acte chirurgical selon le malade : peur de la mort, de la douleur, de séquelles, de handicaps, de complications, angoisses, fantasmes, etc. Toutes pensées mal venues qu’il convient d’écarter sans quoi l’acte chirurgical deviendrait impossible. On ne peut pas agir et avoir simultanément conscience de toutes les dimensions et implications de l’acte. Une nécessité s’impose, quasi technique, d’évacuer la part humaine du corps du malade afin d’attribuer à l’acte chirurgical toute la concentration et tout le soin qu’il requiert ». Ce chirurgien relève la difficulté d’accomplir cette entreprise de conversion, le temps de l’opération, du corps-sujet à un morceau de chair, malgré les longues heures consacrées à l’apprentissage de l’anatomie, du « corps morceau par morceau », et la spécificité du champ opératoire, qui ne laisse voir que la partie à opérer, et non le corps en entier. La formation et les « mises en scène », qui visent notamment à concentrer l’attention du chirurgien sur les seuls organes et tissus, ne suffisent pas toujours : certains chirurgiens préfèrent prendre congé de leurs malades la veille de l’opération et n’entrer en salle opératoire que lorsque le champ stérile est en place et que l’anesthésie a été effectuée3.

Les « pièges » de l’investissement émotionnel sont d’ailleurs souvent évoqués par les médecins comme la raison pour laquelle ils refusent de soigner ou d’opérer leurs proches. Du côté des soignants, la proximité affective rend pénible de prodiguer des soins douloureux ou d’appliquer des mesures telles que devoir supprimer les sorties, surveiller constamment ses déplacements ou confisquer ses effets personnels à un patient souffrant de conduites auto-destructrices. Ces exemples du travail en psychiatrie sont tirés des observations réalisées par Erving Goffman qui note que « quelle que soit la distance que le personnel essaie de mettre entre lui et ces [« matériaux humains »], ceux-ci peuvent faire naître des sentiments de camaraderie, voire d’amitié », qui se traduisent par la difficulté éprouvée par les infirmiers psychiatriques de rester maîtres de leurs sentiments : les mesures qu’ils prennent dans le souci d’empêcher les actes auto-destructeurs les font apparaître comme des personnes dures et intraitables4.

Maintenir la distance affective semble également nécessaire à la préservation de l’intégrité psychique des professionnels du soin. Souffrir avec le patient, ne plus pouvoir contenir ses émotions dans le cadre de la sphère professionnelle, peuvent conduire à un épuisement professionnel, à ce que les psychologues ont nommé le « burn-out » et qui a aujourd’hui intégré le langage courant. Ce ressenti de fatigue envahissante, ce sentiment d’usure professionnelle, touche particulièrement les infirmières et les aides-soignantes hospitalières qui passent le plus de temps au contact des patients et recueillent prioritairement leurs peurs et leurs angoisses. Ce sont ces soignantes qui sont également au plus proche du corps du patient, en effectuant les gestes techniques, la toilette et les autres soins de confort. Cet échange corporel est propice à l’établissement d’une relation privilégiée, intime, où les deux sujets révèlent leurs affects et leurs émotions par le discours verbal et la communication corporelle5.

Le patient est directement affecté par le burn-out des soignants qui, pour se protéger, élaborent des stratégies d’évitement de la relation, refusent de prendre le temps d’écouter les ressentis des patients, de recueillir leurs confidences. Dans les discours infirmiers, l’épuisement moral se traduit par la sensation de la fatigue physique (les piétinements, la position debout prolongée, les allées et venues incessantes entre les chambres), les plaintes concernant le manque de temps à consacrer aux patients, des éléments qui peuvent être interprétés comme des moyens de défense pour ne plus s’investir auprès des patients et prendre ses distances avec la souffrance6. Le patient est progressivement déshumanisé et réduit à une pathologie ou à un numéro de chambre, voire à des traits spécifiques de sa personnalité et de son physique. Les soignants témoignent également que l’épuisement s’exprime par un humour grinçant, des « blagues déplacées » ou des réflexions cyniques sur les patients.

Face à ces implications, le contrôle des affects paraît à la fois nécessaire au travail de soin et difficile à atteindre, d’autant plus que ces affects, la compassion, l’affection pour certaines personnes, ont pu motiver le choix d’exercer une profession de soin. Plus exactement, il s’agit de « trouver » la bonne ou la juste distance entre un trop grand investissement émotionnel, un débordement de ses affects, et un détachement émotionnel complet qui empêcherait toute compréhension de la souffrance du patient que l’on doit soulager. Reconnaître le malade comme sujet, prendre en compte les spécificités individuelles du rapport à la maladie et les angoisses qu’elle génère, l’histoire de la maladie, l’appréhension du traitement, veiller au respect de sa pudeur, s’imposent comme des nécessités éthiques du travail de soin. « Il y a des moments où on ne peut plus regarder la personne confrontée à la douleur. Il faut pouvoir demander sa mutation quand on finit par ne regarder que des machines » dit une infirmière interrogée dans le cadre d’une enquête sur les professionnels travaillant sur autrui7. Pour que les effets du surinvestissement affectif ne deviennent souffrance pour le soignant, on peut penser qu’il est utile de reconnaître les affects comme constitutifs de son travail.

Une attention nouvelle aux émotions en médecine ?

La profession médicale a, assez récemment, intégré les émotions comme sujet d’analyse de ses pratiques ainsi que dans l’apprentissage du métier. Les médecins (du moins ceux que nous rencontrons dans le contexte d’enseignement et de recherche en médecine) témoignent de cette évolution chez les professionnels qui, aujourd’hui, assumeraient davantage ce que leur travail provoque nécessairement en termes d’émotions, aux effets sur la relation avec les patients et les collègues et sur la façon de penser l’éthique professionnelle. Ces médecins décrivent la formation qu’ils ont reçue comme un enseignement médical exclusivement « scientifique », cette notion impliquant non seulement les savoirs des sciences communément dites exactes mais aussi les caractéristiques de leur champ d’étude, à savoir des objets dénués de subjectivité et de sentiments. Bien plus qu’à un corpus de connaissances dites « scientifiques », c’est à un paradigme (une manière d’envisager les phénomènes, d’orienter son regard, d’entrer en relation et de penser son rôle professionnel) auquel ces médecins sont formés, qui évacue les dimensions affectives du métier et donc une réflexion sur la façon de les appréhender.

L’histoire moderne de la profession médicale8 est celle de la délégation au personnel subalterne de la gestion du « malade », du sujet : du « soin » effectué par les « soignants », terme utilisé pour désigner traditionnellement les paramédicaux placés sous l’autorité des « médecins ». Quant aux médecins, ils se concentrent sur le travail noble du traitement de la maladie, en se référant à la science, à l’objectivité. Aujourd’hui encore, les « médecins » se définissent assez peu comme des « soignants » et n’utilisent que depuis très récemment le mot « soin » dans un sens valorisé, influencés sûrement par le développement d’un paradigme socio-culturel pensant l’individu comme potentiellement vulnérable et considérant comme de nouvelles exigences sociales l’attention et le soin aux autres. Les émotions du patient et celles des infirmières étaient reconnues et analysées par la profession médicale, ne serait-ce que pour légitimer la division du travail et définir les compétences relatives à chaque métier9.

La sensibilisation à la question émotionnelle est désormais présente dans les nouveaux dispositifs pédagogiques : par exemple, l’apprentissage par simulation qui se développe très fortement depuis quelques années repose sur cette compréhension des émotions, avec les séances de debriefing de la situation simulée qui sont parties intégrantes de cet apprentissage ; les ECOS (examens cliniques objectifs et structurés), ces modalités pédagogiques et d’évaluation que la loi impose dorénavant dans les filières santé, visent l’apprentissage des compétences cliniques et relationnelles (pas seulement des connaissances), et donc à étudier et à adapter les émotions de l’apprenant devant une situation clinique. Ajoutons que des phénomènes comme l’impuissance ressentie, la culpabilité éprouvée par le médecin, ou encore l’inertie clinique font aussi dorénavant l’objet d’une littérature médicale.

Ce changement dans le statut des émotions ne doit pour autant éluder l’attention que lui accordent depuis longtemps certaines disciplines médicales. Pensons à la médecine générale, à certains courants de la psychiatrie ou à la médecine de « soins » palliatifs, qui sont familiarisés avec la pratique de groupes de discussion entre médecins sur des situations cliniques et des relations avec les patients qui les mettent en difficultés (par exemple, en médecine générale, ces groupes sont aujourd’hui intégrés dans la maquette pédagogique de la spécialité sous le terme de groupes d’échanges autour des pratiques professionnelles). Ces groupes s’inspirent des groupes Balint qui se sont développés dans les années 1940 et qui portent le nom de leur fondateur, médecin et psychanalyste. Postulant que la relation médicale est faite d’émotions, de malaises, de peur ou d’excitation, qui surgissent aux dépens de la conscience et du malade et du médecin, Michael Balint crée des moments de rencontre entre professionnels, de reconnaissance et de partage des émotions induites par la pratique, afin de mieux les appréhender et d’améliorer la qualité de la relation thérapeutique. Notons que les spécialités qui ont particulièrement investi la question sont celles dans lesquelles le surgissement et les effets des émotions apparaissent comme une évidence … et celles qui ont longtemps (et peut-être encore aujourd’hui) occupé le bas de la hiérarchie de prestige des spécialités médicales. Nous avançons l’hypothèse que ces émotions, longtemps limitées aux causes et aux effets d’états de patients relevant de la psychiatrie ou de la médecine générale, et non reconnues pour leur implication dans des pathologies organiques « lourdes », ont fortement participé à la dévalorisation d’une certaine psychiatrie et de la médecine générale, qui travaillent sur un matériau plus subjectif et moins maîtrisable, au sein de la profession médicale.

Une (re)valorisation des émotions dans la société ?

Nous pouvons rapprocher cette attention nouvelle aux émotions en médecine d’un mouvement socio-culturel général de revalorisation des émotions. Tel est le constat de nombreux spécialistes en sciences sociales qui décrivent un phénomène de réhabilitation des émotions dans nos sociétés contemporaines. Les termes de souffrance, d’épuisement, de risques psycho-sociaux sont désormais couramment employés pour montrer comment des situations de travail éprouvent émotionnellement les travailleurs, s’étendant au-delà des effets potentiels du travail de soin. Longtemps réprimée et méprisée, associée à une conduite déviante, à l’absence de civilité, signe de folie ou d’immaturité, l’expression de ses émotions serait même devenue, pour certains auteurs, une injonction sociale. Du moins, les observateurs du monde social montrent que les émotions et leurs effets sont devenus des sujets légitimes, décrivent des domaines très variés dans lesquels cet intérêt s’illustre et émettent différentes hypothèses pour en saisir les déterminants. Prenons l’exemple de l’espace audiovisuel saturé de divertissements dans lesquels les personnes parlent de ce qu’elles ressentent, visant à susciter les émotions du spectateur (qui doit également dire ce qu’il ressent en votant pour ce qu’il aime, n’aime pas, l’agace, l’émeut). Qu’ils soient proposés sous forme documentaire ou fictionnelle, le monde du soin et la vie des soignants y servent de décor idéal pour faire ressentir un large éventail d’émotions et de sentiments.

En sciences humaines et sociales se développe une approche très critique de l’intérêt porté dans notre société aux émotions, de l’usage qu’il en est fait, avec des conséquences parfois destructrices pour les individus. La connaissance de soi et la gestion de ses réactions pulsionnelles seraient devenues des nécessités pour augmenter la performance des individus qui primerait dans nos sociétés individualistes et capitalistes. L’idéologie productiviste imposerait notamment aux travailleurs d’effectuer un « travail émotionnel », à savoir développer certaines émotions considérées comme bonnes (l’enthousiasme permanent, l’attachement à l’équipe et à l’entreprise) et d’en proscrire d’autres (les émotions « mauvaises » comme par exemple se plaindre de certaines conditions de travail alors même que nous devrions apprécier d’avoir un emploi dans une société de chômage de masse)10. Le concept de « travail émotionnel » a été forgé dans les années 1970 par la sociologue américaine Arlie R. Hoschild11 pour montrer qu’il s’agit d’une compétence de plus en plus prescrite dans le milieu professionnel, demandant de la part des individus qu’ils façonnent ou répriment des sentiments, dans le but de faire coïncider leurs émotions aux exigences de la situation professionnelle. Ce travail n’est pas que superficiel, il ne se limite pas à se conformer en surface aux émotions prescrites. Il peut prendre la forme plus poussée de modification de l’état émotionnel des travailleurs afin qu’ils ressentent réellement les émotions prescrites. Pour Arlie R. Hochschild, ce « travail relationnel » concerne spécifiquement des métiers relationnels dans lesquels les professionnels se doivent d’exprimer des émotions différentes de celles qu’ils ressentent. Le « travail émotionnel » ne crée pas, en soi, de la souffrance chez le travailleur. Il peut même le protéger en préservant cette « juste distance » face à des situations qui peuvent bouleverser. Il peut également être soin et reconnaissance de l’autre dans sa souffrance : prenons l’exemple d’un soignant qui, pour différentes raisons (difficultés personnelles, relationnelles au travail, contrariété) a l’esprit préoccupé, veut finir au plus vite sa journée de travail et est indifférent au patient, voire agacé. Par ce travail émotionnel, le soignant exprimera une émotion appropriée à la situation, cette attention au patient, un visage ouvert, en renvoyant l’image socialement attendue, bienveillante du soignant, faisant ainsi preuve de ce qu’on appelle le professionnalisme.

Toutefois, ce « travail émotionnel » peut générer un mal être chez les professionnels lorsqu’il impose de présenter des attitudes qui vont à l’encontre de leur éthique. Quand il s’agit, par exemple, de « recadrer » un patient en colère du fait de ses conditions de traitement (comme une longue attente aux urgences) alors même que le professionnel souscrit à cette plainte en regrettant un manque de personnel et d’investissement chronique dans le système de soins. Certains auteurs emploient le terme d’« exigence émotionnelle », d’autres de « dissonance émotionnelle ». Hochschild met particulièrement l’accent sur les répercussions de ces exigences sur les femmes, surreprésentées dans les métiers où le travail émotionnel est central (emotional labor), qui sont devenues des gestionnaires de l’émotion et ont été enfermées dans ce rôle.

Une histoire de la socialisation médicale à l’insensibilisation

Nous appuyons d’autant plus l’hypothèse de l’introduction de la question émotionnelle dans la réflexion médicale que les historiens ont montré, bien plus qu’une indifférence ou un manque de considération, une méfiance vis-à-vis des émotions qui nuiraient à l’intelligence médicale. Ces émotions auraient longtemps été considérées comme des obstacles à l’établissement du diagnostic et au choix thérapeutique. Le traitement de la douleur illustre bien la mise à l’écart considérée comme nécessaire des émotions des patients pour une prise en charge efficace. Plus précisément, le médecin qui la soulagerait doit faire preuve d’une grande prudence, puisque la douleur aiderait à l’établissement du diagnostic (en temps qu’elle participe de la symptomatologie) et aurait des qualités thérapeutiques (par exemple, lorsque le médecin posait un instrument brulant sur le corps pour détourner l’attention du malade sur la douleur qui le faisait souffrir).

Les médecins se méfient de leurs propres émotions, sous l’idée qu’elles ne doivent pas s’inviter importunément dans leur pratique. Les récits relatant les expériences d’internat, jusqu’à une époque toute récente, témoignent d’une formation dans laquelle l’endurcissement du futur médecin devait s’opérer par des mises à l’épreuve décrites comme brutales, humiliantes, que ne supporteraient pas les personnes émotives. Pas uniquement rites de passage et apprentissage d’une culture a-émotionnelle, ces épreuves participeraient pleinement de la sélection à des postes hospitaliers prestigieux ou au métier de chirurgien longtemps réfractaire à accueillir des femmes du fait de leur sensibilité12. La chirurgie fut, en ces temps, considérée comme l’élite de la profession en raison de cet impératif à réaliser vite et précisément le geste chirurgical, en l’absence d’anesthésiants jusqu’à la fin du xixe siècle, faisant de la maitrise de soi face aux cris des patients une qualité essentielle.

Nous comprenons bien les effets délétères d’une main tremblante de chirurgien, comme la nécessité de pouvoir réaliser des gestes aussi violents et impossibles à effectuer pour les non-initiés. Des pratiques culturelles spécifiques aux médecins, et auxquelles ils sont particulièrement attachés, sont justifiées en raison de la particularité du métier qui exigerait un contrôle émotionnel. C’est le cas des séances de dissection (proposées en début de cursus médical, majoritairement en seconde année) qui perdurent dans beaucoup de facultés de médecine alors même que se développent de nouveaux outils pédagogiques en anatomie, plus pratiques, moins couteux, et plus respectueux des cadavres. Ces séances auraient pour fonction de permettre aux étudiants de surmonter dégout, paralysie, mais aussi désir, vis-à-vis des corps qu’ils ausculteront et toucheront. La culture carabine est fameuse pour prendre le contrepied des attitudes et des émotions auxquelles nous sommes socialisés. Les étudiants en médecine sont réputés pour mener une vie collective intense, en dehors même du temps institutionnalisé de l’apprentissage, mais qui participerait tout autant à leur formation, construite autour du devoir de parler et de blaguer de sujets qui ont la spécificité d’être tabous et tus dans la société. Ce qu’on nomme l’humour carabin parle de manière décomplexée de la nudité, du sexe, ou encore de la mort et les affiche de manière ostentatoire sur les murs des salles de garde : ce sont les fameuses fresques de salle de garde à caractère morbide et pornographique qui visent à banaliser les corps et la nudité, à les « désacraliser », afin de prendre cette distance nécessaire vis-à-vis de leur dimension symbolique et affective, pour ne les considérer que comme des matériaux, dans leur aspect organique, clinique et pratique. Ces traditions sont effectivement des exutoires indispensables à des pratiques difficiles tout en permettant de maintenir une certaine distance aidante.

À côté de cette vision rassurante car responsable, dans le sens où elle reconnaitrait les émotions qui peuvent surgir et qu’on doit canaliser, dompter, plusieurs analyses montrent l’aspect problématique de telles pratiques. Notamment lorsqu’il s’agit, dans les salles de dissection, de conduites particulièrement transgressives et qui ne respectent pas les cadavres. Plusieurs études en psychologie ont montré comment la formation en médecine éduquerait à une insensibilisation, une absence d’émotions. La capacité à nier les émotions serait d’ailleurs un des critères de sélection pour entrer dans les études médicales. La psychologue Roxane Dejours s’est intéressée à la première année de médecine qui est une mise en parenthèse du développement sexuel et affectif des étudiants. À cet ascétisme, dans lequel le corps est nié et les affects gelés, succèdent les années supérieures durant lesquelles se développe la culture carabine faite de manifestations corporelles viriles et d’encouragement à l’excès d’alcool et au sexe. D’autres psychologues ont montré comment les étudiants qui critiquent l’insensibilité de leurs enseignants reproduisent finalement cette attitude, d’autant plus aisément que les émotions ne sont pas un sujet abordé dans l’enseignement.

De la bonne distance à la juste proximité

Jusqu’à très récemment, le terme de « bonne distance » a été consensuellement utilisé pour expliciter l’attitude des soignants vis-à-vis des patients qui serait la plus protectrice, la plus respectueuse et la plus attentive des patients et des soignants eux-mêmes. Il renvoie à la posture éthique attendue par le patient et la société qui considèrent que le médecin ne doit pas seulement posséder des compétences techniques mais également s’engager dans la relation et s’impliquer dans le soin. Aujourd’hui, c’est le terme de « juste distance » qui s’est imposé dans la littérature sur le sujet. Cette évolution des termes n’est pas anodine et témoigne de cette attention nouvelle aux émotions, portée par le développement d’une réflexion éthique sur l’attitude du médecin dans la relation de soin, attitude qui ne doit pas être application conforme et systématique d’une norme imposée (« bonne ») mais qui doit être (re)pensée à chaque patient et à chaque contexte émotionnel (« juste »). Plus encore, le terme de « juste proximité » remplace progressivement celui de « juste distance », témoignant d’autant plus de ce changement de paradigme sur l’engagement du médecin dans le soin13.

Anne-Laurence Penchaud

29. Le dégoût

Le dégoût : « Une réaction très négative face à une substance,

une situation, un être ou une classe d’êtres, se traduisant par un malaise

pouvant aller jusqu’à la nausée et s’imposant comme un affect
dont l’expression est indissociablement somatique et psychique,

mais peut prendre une signification morale »

D. Memmi, G. Raveneau, E. Taïeb14

Le terme dégoût n’apparaît qu’au xvie siècle (on disait aussi « dégoûtement ») et se définit comme un sentiment de vive répulsion. Cette répulsion s’éprouve évidemment par le corps. Michel Guillou, sociologue, écrit que devant l’ordure, le déchet, la putréfaction, le dégoût est une impuissance, un vertige, et le signe d’une incapacité15. Pensons, par exemple, à l’irrésistible « haut-le-cœur ».

Mais le dégoût est aussi un fait de culture, même si on se réfère à une répulsion des plus archaïques chez une personne : les dégoûts liés à la nourriture. Ceux-ci sont en fait en lien direct avec les habitudes socio-culturelles acquises dès la petite enfance. Jean Baudrillard16 écrivait très justement que la cuisine, ses textures, ses aspects, ses odeurs, est toujours un jeu de goûts et de dégoûts.

Anthropologues et sociologues pensent que ce n’est jamais une affaire seulement personnelle. Toute personne est en effet socialement façonnée et acquiert dans la prime enfance, et au-delà, des manières d’être qui deviennent comme « naturelles », quasi-instinctives, et qui lui permettent de s’intégrer à la société et au groupe social auxquels elle appartient. Là se dessinent des goûts et des dégoûts familiaux et sociaux. Norbert Elias ou encore Georges Vigarello ont développé cet aspect culturel en historicisant les modes d’incorporation des affects marqués par l’aversion et la répulsion. Car chacun développe des sensibilités variables, mais elles sont toujours ancrées dans la culture, particulièrement quand elles concernent le corps et ses tabous : le sang menstruel, le corps abîmé par les plaies ou la vieillesse (odeurs et visions considérées comme insupportables), les déjections non contrôlées, non dissimulées (vomissements, urines, selles, crachats, etc.)17.

L’exigence hygiéniste, dans notre société, est un impératif social, comme le souligne Alain Corbin : « Désinfecter – et donc désodoriser –, participe […] d’un projet utopique : celui qui vise à sceller les témoignages du temps organique, à refouler tous les marqueurs irréfutables de la durée, ces prophéties de mort que sont l’excrément, le produit des menstrues, la pourriture de la charogne et la puanteur du cadavre »18.

Le dégoût lié à la dégradation post-mortem est assurément le plus répandu, mais au delà des rapports avec le cadavre il existe pour les professions de santé bien d’autres répulsions. La rencontre soignant-soigné n’échappe pas à ces questions hélas peu abordées en formation initiale ou à l’hôpital, qui déterminent pourtant une reconfiguration des affects du soignant en renforçant ses goûts et dégoûts, voire en en faisant apparaître d’autres.

On peut ainsi évoquer les processus de mise à distance, les stratégies d’évitement à l’égard de certains patients, les délégations de certains soins : la manipulation des nourritures, du sang souillé, des excréments, la confrontation intime aux odeurs sont « réservées » dans l’ordre hiérarchique hospitalier aux moins formés et aux moins qualifiés. Ce sont eux qui sont au plus près des humeurs du corps.

Pour l’étudiant et le médecin débutant, ces affects sont souvent mobilisés et découverts en situation, en présence du patient, et peu portés à la réflexion du jeune praticien. Alors que ces attitudes contre-transférentielles (du professionnel vers le patient) restent souvent ininterrogées pendant les études médicales, il importe de comprendre ce qui relève souvent d’un dégoût social qui s’explique grandement par la découverte « d’autres mondes », en particulier lors des visites à domicile, étrangers à celui des études et de l’éducation reçue : habitudes alimentaires considérées « à risque », pratiques d’hygiène choquantes notamment dans les milieux défavorisés où l’entretien des lieux et des corps confronte le soignant à une altérité radicale.

Des références symboliques (valeurs, représentations, systèmes de signes et de sens) et des cadres moraux divers (systèmes de valeurs, modèles sociaux) sont donc à l’œuvre dans le dégoût, et nécessitent un éclairage et une compréhension spécifiques, en médecine plus encore, là où la confrontation à l’intolérable mérite d’être élaborée. S’interrogeant sur la possibilité de soigner sans prendre soin, Donatien Mallet rapporte qu’à « maintes reprises, en écoutant les patients, nous avons le récit d’actes de traitement, d’actes de soin qui sont effectués sans que les personnes malades aient l’impression que l’on prenne soin d’elles ». Refusant de dénigrer la technique ou de dissocier une médecine technicienne d’une médecine humaniste, il ajoute : « À vrai dire, il n’est même pas nécessaire d’écouter les autres. Il suffit de se regarder exercer, même dans une pratique de soins palliatifs. Lorsque nous aspirons par une canule de trachéotomie un patient dont le visage est rendu monstrueux par un cancer ORL, dont l’agonie interminable se prolonge dans une puanteur envahissante, je ne suis pas sûr que nous prenions soin de ce patient. Dans notre fort intérieur, nous n’en pouvons plus et préférons réduire notre intervention à ce geste technique. Nous limitons le champ de notre intervention. À l’impossible, nul n’est tenu et la technique devient la seule modalité possible d’accompagnement »19.

Ce constat lucide nous enseigne. En effet, quand l’intensité du dégoût doit être cachée par éthique professionnelle, le risque est grand de voir disparaître tout retour réflexif sur les conditions d’émergence de l’émotion répulsive. La tentation est alors de s’éloigner des espaces de souffrances, bien loin du corps, de ses malheurs et de ses ordures.

Ainsi, « penser » la question du dégoût lors des études médicales dans ces trois dimensions sociologique, culturelle et somatique paraît indispensable pour donner forme à l’irreprésentable. Il ne sert à rien de promouvoir un idéal du soin réalisé dans des lieux mythiques où les tensions inhérentes à la pratique soignante seraient abolies. De même, il est dangereux d’enseigner une neutralisation ou une insensibilisation de cet affect de répulsion, tant cela peut générer des violences symboliques délétères pour les patients comme pour les professionnels de santé eux-mêmes. Christiane Vollaire voit aussi dans le silence institutionnel sur le dégoût une attitude contraire à l’exigence de clarification qui fonde l’intention scientifique : « L’exercice d’une authentique rationalité médicale devrait donc […] pousser davantage à analyser l’émotion répulsive qu’à la nier, à la réfléchir plutôt qu’à la renvoyer à cette forme de sacralisation que constitue le tabou »20.

Catherine Le Grand-Sébille

30. L’empathie

Faire preuve d’empathie, se mettre à la place de celui qui souffre, comprendre sa situation et sa détresse : telles sont les attitudes attendues chez un soignant, mais souvent confondues. Le langage courant décline la notion d’empathie comme un impératif éthique, sans pour autant en préciser et définir les critères constitutifs. Le terme renvoie parfois indistinctement à la sympathie, la pitié ou la compassion. Plus encore, si les connaissances des mécanismes cognitifs et psychiques de l’empathie progressent, sous l’influence des neurosciences et de la philosophie, l’apprentissage de cette manière d’être dans le soin demeure difficile, et sa mise en pratique parfois même dangereuse, comme en témoigne les nombreux syndromes d’épuisement professionnel dont sont victimes les soignants. Si la relation de soin est une relation d’aide, il apparaît normal d’envisager l’empathie parmi les critères nous permettant d’apprécier sa qualité. Reste à définir plus précisément ce concept et les réalités qu’il recouvre, afin d’en évaluer à la fois la portée et les limites.

En effet, comme le souligne le neurobiologiste Jean Decety, « à première vue, le terme d’empathie semble génératif et unificateur, à mesure que le champ d’application de l’empathie se développe, le manque de cohérence conceptuelle et de clarté entrave les progrès, en particulier en clinique et dans l’éducation médicale »21. Sans prétendre à l’exhaustivité, cette étude souhaiterait présenter trois éléments, méritant d’être approfondis, dans le cadre d’une réflexion sur l’empathie dans le contexte de l’éthique médicale : premièrement, il importe de définir et de différencier l’empathie de la sympathie et de la compassion afin de pouvoir évaluer son statut éthique ; deuxièmement, il est nécessaire de s’interroger sur les mécanismes cognitifs et affectifs en jeu dans l’attitude empathique et leur régulation ; enfin, il s’agit de savoir à quelles conditions la sollicitude inhérente au soin peut se pratiquer dans le respect de l’intimité, de la dignité et de la liberté du patient comme du praticien.

L’empathie, une vertu du lien social ?

En 2015, l’organisation des Nations Unies a présenté un film de réalité virtuelle intitulé Clouds over Sidra, au Forum économique de Davos. Muni d’un casque permettant une vision en 3D, le spectateur est immergé dans le quotidien d’une personne réfugiée au sein du camp de Zaatari en Jordanie. Il visite les lieux en suivant le parcours d’une adolescente de douze ans, le guidant à travers les différentes installations du site. Ce projet avait pour but de rendre les citoyens des pays occidentaux mieux conscients des situations de détresse qui surgissent loin de leur quotidien, et de leur faire « vivre » et « ressentir » cette réalité « comme s’ils étaient « présents et témoins », ou comme s’ils étaient l’une des victimes de cette situation d’exil. Le but avancé par les producteurs de ce film en réalité virtuelle était de « générer de l’empathie envers les réfugiés, afin que les personnes de différents pays puissent agir en tant que communauté mondiale ».

Si cette intention peut certainement être louée, les outils mis en jeu, la stratégie et la conception même de la solidarité qui encadrent cette approche des situations de vulnérabilité reflètent une définition courante de l’empathie comme processus d’identification aux vécus d’autrui, qui mérite d’être interrogée. Dans cette optique, le problème à résoudre est : comment peut-on saisir la vulnérabilité de l’autre ? Et la solution proposée consiste à créer un procédé technologique permettant de ressentir et de vivre sa situation. Mais est-il possible d’accéder à l’expérience vécue de quelqu’un en reproduisant virtuellement certaines de ses caractéristiques, à savoir, son contexte, ses sensations et potentiellement les émotions qui y sont attachées ? Puis-je vraiment être impliqué dans certaines situations et faire preuve d’empathie sans rencontrer l’autre ? Cette approche de l’empathie est-elle adéquate et souhaitable d’un point de vue éthique ?

Les émotions au crible de la raison

Dans un ouvrage intitulé Against Empathy : The Case for Rational Compassion, le psychologue canado-américain Paul Bloom critique ce qu’il appelle l’empathie affective et explique les dangers inhérents au désir de partager les vécus d’autrui. Cette première définition de l’empathie consiste, en effet, à l’identifier à la sympathie, c’est-à-dire au fait de ressentir et de partager les émotions d’autrui. Héritée de la conception exposée par le philosophe anglo-saxon Adam Smith dans la Théorie des sentiments moraux, cette approche soutient que l’empathie, assimilée à la sympathie, est une expérience qui sollicite notre sensibilité et notre capacité à nous identifier aux vécus d’autrui et à les partager. Ainsi nous aurions la capacité de penser à une personne et « de nous placer dans sa situation…et de devenir en quelque sorte la même personne que lui, et ainsi de former une représentation de ses sensations, et même de ressentir quelque chose qui, bien que plus faible en intensité, n’est pas complément différent de ce qu’il ressent »22. Dans son livre, Paul Bloom affirme que l’empathie ainsi conçue peut avoir un effet délétère d’un point de vue éthique : « L’empathie est biaisée, nous poussant vers un esprit sectaire et le racisme. Elle conduit à des actions motivantes pour améliorer des choses à court terme, mais qui conduisent, à long terme, à des résultats tragiques. Elle est indifférente au plus grand nombre, favorisant les uns au détriment des autres. Elle peut générer de la violence ; notre empathie pour les plus proches de nous est une force puissante conduisant à la guerre et aux atrocités envers les autres. Elle est corrosive dans les relations personnelles ; elle épuise l’esprit et peut diminuer la force de la gentillesse et de l’amour »23.

Appliquée à la sphère du soin et de l’éthique médicale, cette vision de l’empathie affirme que le partage des émotions et de la souffrance du patient peut conduire à des phénomènes de burn-out qui engendrent des réactions négatives pour les patients, liées à certains mécanismes de défense : mise à distance et rejet ou, à l’inverse, incapacité de supporter la souffrance du patient. D’autre part, le psychologue souligne que ce « partage » peut en réalité être le résultat d’une identification projective : la personne projette dans l’autre ses propres représentations et son système de valeur, donnant lieu à des préjugés qui sont aux antipodes de la visée éthique initiale. L’empathie permettrait une instrumentalisation d’autrui, ou bien encore, l’empathie pour ses semblables pourrait générer des phénomènes irrationnels de ressentiment à l’égard de tierces personnes qui leur porteraient atteinte. De ce fait, elle n’engendrerait pas nécessairement des comportements éthiques. La solution, selon l’auteur, résiderait dans une approche rationnelle de la compassion qui mettrait à distance toute dimension émotionnelle, et fonderait le comportement éthique sur une décision adossée à des principes moraux.

La critique de Bloom souligne un aspect important de la définition de l’empathie. En effet, cette définition courante renvoie à la fois à une dimension psychocorporelle et affective (le partage émotionnel des vécus) et à une dimension cognitive renvoyant à la compréhension de la situation et du ressenti d’autrui. Ces deux dimensions, cognitive et affective, sont tantôt appréhendées conjointement, tantôt séparément, en fonction des traditions philosophiques et éthiques. La théorie de Bloom a pour application directe une réflexion politique s’intéressant aux motivations de l’action humanitaire et à la moralisation des comportements sociaux et politiques. Dans ce contexte, le recours à une « compassion rationnelle » s’appuyant sur la formulation de principes régissant la vie en commun, à l’échelle nationale et internationale, permettrait de fixer un cadre éthique qui définirait les frontières de ce qui est permis et de ce qui ne l’est pas. Cette approche est-elle pour autant applicable dans le domaine du soin, où l’éthique « en situation » et la rencontre clinique toujours singulière relativisent d’une certaine manière le pouvoir et l’universalité des principes ? Peut-on éviter l’empathie affective, ou, à tout le moins, la contrôler, dans la confrontation directe aux souffrances du patient ? La disqualification de l’empathie affective prônée par Bloom reviendrait-elle à privilégier le « thérapeutique » aux dépens du « thérapique », c’est-à-dire aux dépens de la dimension relationnelle du soin24 ?

1. Jean Peneff, L’hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992.

2. Talcott Parsons, « Structure sociale et processus dynamique : le cas de la pratique médicale moderne », Eléments pour une sociologie de l’action, Paris, Plon, 1955, p. 197-238.

3. Christian Martigne, « Le chirurgien et son malade : un simple corps à corps ? », Pascal-Henri Keller et Jeanine Pierret (dir.), Qu’est-ce que soigner ? Le soin, du professionnel à la personne, Paris, Syros, 2000, p. 25-42.

4. Erving Goffman, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux, Paris, Les Editions de Minuit, 1968, p. 129-130.

5. Anne Véga, « Un bouillon de culture : contagion et rapports sociaux à l’hôpital », Ethnologie Française, 29, 1999, p. 100-110.

6. Marc Loriol, Le temps de la fatigue. La gestion sociale du mal-être au travail, Paris, Anthropos, 2000, p. 123-124.

7. Enquête menée par François Dubet. Les résultats sur la profession infirmière sont présentés au chap. 6 « Entre technique, relations et organisation : les infirmières », Le déclin de l’institution, Paris, Seuil, 2002. 

8. Par « histoire moderne », nous entendons la valorisation de la médecine hospitalière au début du XIXe siècle lorsque l’hôpital devient le lieu privilégié du savoir médical et de son apprentissage.

9. Pour décrire cette division du travail, nous pourrions également nous référer à la distinction couramment évoquée entre le cure et le care.

10. Pour prendre connaissance des différentes approches en sciences humaines et sociales concernant les émotions dans le monde du travail, lire Aurélie Jeantet, Les émotions au travail, Paris, CNRS Editions, 2018.

11. Arlie R. Hochschild, The Managed Heart. Commercialization of Human Feeling, 1983, trad. Salomé Fournet-Fayas, Cécile Thomé, Le prix des sentiments. Au cœur du travail émotionnel, Paris, La découverte, 2017.

12. Au même titre que les rites de passage dans les sociétés dites traditionnelles reposaient sur des confrontations à ses peurs et à des épreuves douloureuses afin d’attester de sa qualité à rejoindre le monde des adultes responsables et sachant contrôler leurs affects. Sur la culture de la virilité en chirurgie, lire Emmanuelle Zolesio, Chirurgiens au féminin ? Des femmes dans un métier d’hommes, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2012.

13.Pour un approfondissement sur l’évolution de la morale vers l’éthique ainsi que sur la « juste proximité » se référer au chapitre « Éthique » et à l’étude 30 « L’empathie ».

14. Dominique Memmi, Gilles Raveneau et Emmanuel Taïeb, Ethnologie française, numéro spécial « Anatomie du dégoût », XLI, 1, 2011, p. 6.

15. Voir Traverses, numéro spécial « Le dégoût », 37, avril 1986.

16. Ibid.

17. Voir Norbert Elias, La Civilisation des mœurs [1939], Paris, Calmann-Lévy, 2000 ; Georges Vigarello, Le Propre et le Sale : l’hygiène du corps depuis le Moyen Âge, Paris, Le Seuil, 1985 ; Mary Douglas, De la souillure. Essais sur les notions de pollution et de tabou [1966], Paris, La Découverte, 2001.

18. Alain Corbin, Le miasme et la jonquille. L’odorat et l’imaginaire social XVIIIe-XIXe siècles, Paris, Flammarion, 1986, p. 106.

19. Communication à la conférence de consensus organisée par l’ANAES sur l’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, Paris, 14 et 15 janvier 2004.

20. Ethnologie française, op. cit., p. 96.

21. Jean Decety, « L’empathie en médecine », Annales Médico-Psychologiques no 178, 2020, p. 198.

22. Adam Smith, Théorie des sentiments moraux, cité par Paul Bloom, Against Empathy : The Case for Rational Compassion, London, Bodley Head, 2017, p. 16.

23. Paul Bloom, op. cit., p. 9.

24. Voir Frédéric Worms, Les deux concepts du soin, Paris, Presses universitaires de France, 2011, p. 19-36.