Avant, nos enfants étaient rêveurs, dans la lune, turbulents… Aujourd’hui, ils sont hyperactifs, dyspraxiques, dyscalculiques, quand ils n’ont pas un trouble du comportement ou un trouble psy plus grave. Qu’est-ce que cela dit de notre société ? Est-ce qu’apposer de tels diagnostics permet d’apaiser la tristesse, la colère, l’inquiétude, la culpabilité liées à leurs difficultés ?

Pas sûr.

Deux cliniciens tirent le signal d’alarme et défendent une approche plus écologique : « Soignons les relations, pas les enfants ! » Ils nous expliquent comment, en tant que parents ou professionnels de l’enfance, nous pouvons changer de regard.

Grâce à des clés concrètes issues de leur pratique de la thérapie brève, ils nous proposent d’aider les enfants à trouver la meilleure façon de résoudre les problèmes qu’ils vont immanquablement rencontrer. En les accompagnant pour qu’ils puisent dans leurs propres ressources.

Emmanuelle Piquet est psychopraticienne et formatrice. Elle a créé les centres de consultation et de formation Chagrin Scolaire et est notamment l’auteur de Te laisse pas faire !, Mon ado, ma bataille et Comment ne pas être un prof idéal.

Alessandro Elia est psychologue, psychothérapeute et formateur. Il a fondé les centres Sésames en Suisse, qui proposent des consultations et des formations en thérapie brève systémique.

Emmanuelle Piquet

Alessandro Elia

Nos enfants
sous microscope

TDA/H, hauts potentiels,
multi-dys & Cie :
comment stopper l’épidémie
de diagnostics﻿

PAYOT

ÉDITIONS PAYOT & RIVAGES
www.payot-rivages.fr

Conception graphique de la couverture : Sara Deux. Illustration  : © Arnaud Boutin.

© Éditions Payot & Rivages, Paris, 2021

ISBN : 978-2-228-92731-4

Cette œuvre est protégée par le droit d’auteur et strictement réservée à l’usage privé du client. Toute reproduction ou diffusion au profit de tiers, à titre gracieux ou onéreux, de tout ou partie de cette œuvre, est strictement interdite et constitue une contrefaçon prévue par les articles L 335-2 et suivants du Code de la Propriété Intellectuelle. L’éditeur se réserve le droit de poursuivre toute atteinte à ses droits de propriété intellectuelle devant les juridictions civiles ou pénales.

À tous ces enfants, petits et plus grands, qui sont infiniment plus que le diagnostic dont on les a affublés. Haut les cœurs !

Emmanuelle

À tous les chercheurs, thérapeutes et auteurs géniaux qui nous ont inspirés, de Palo Alto et d’ailleurs. Leurs idées nous ont ouverts à une compréhension plus globale du monde, rien n’a plus été comme avant après eux. Nous sommes sur les épaules des géants.

Alessandro﻿

Préalable

Nous sommes tous deux praticiens en thérapie brève. Notre métier consiste à comprendre la souffrance de nos patients, petits ou grands : leur apaisement est l’enjeu numéro un de chacune de nos interventions.

Une fois cette souffrance identifiée, nous en disséquons l’écosystème, ici, maintenant :

Qu’est-ce qui, au quotidien, dans les interactions qui entourent le problème alimente ce dernier et quelle﻿ douleur ﻿lui est associée ?

Qu’est-ce qui génère de la souffrance plutôt que de l’apaisement ?

Que faudrait-il stopper absolument pour que la tristesse, la colère, l’angoisse, l’autodéception diminuent le plus possible ?

C’est en pensant à vous, parents d’enfants diagnostiqués dyscalculiques, dyspraxiques, dysorthographiques, dysphasiques, multi-dys, troublés de l’organisation, ou alors de l’attention, hyperactifs ou intellectuellement précoces (entre autres), souvent désemparés et perdus dans la jungle des différents traitements, propositions, injonctions qui vous sont faits que nous avons décidé d’écrire ce livre. Parce que votre souhait le plus ardent est d’être un bon papa, une bonne maman et que la société vous renvoie que ce n’est pas le cas puisque, visiblement, votre enfant n’entre pas dans la norme ; puisqu’il ne semble pas y avoir de place pour lui, à moins de le médiquer ou de le rééduquer ; puisqu’il trouble l’école, les adultes, la société. Puisqu’il faut lui faire une place à part, en dehors, adaptée, moins dérangeante.

C’est aussi en pensant à vous, professionnels de l’enfance qui mettez tant en œuvre pour tenter de remettre sur la voie de l’école, de la socialisation, de relations familiales apaisées, des enfants considérés comme problématiques par des normes auxquelles vous avez si peu contribué. Vous qui vous sentez parfois submergés par un vrai sentiment d’impuissance quand vous avez l’impression d’avoir tout essayé et que l’évolution de la situation est si infime au regard de l’énergie que vous y avez consacrée.

Et c’est évidemment surtout en pensant aux enfants que le monde adulte diagnostique à l’envi, sans qu’ils en aient forcément émis le désir et sans, surtout, imaginer les risques considérables qu’un diagnostic mal ajusté peut leur faire prendre, que nous avons décidé d’écrire ce livre.

Il n’est pas dans notre propos de nous opposer à quiconque ; nous sommes parfaitement conscients que chacun intervient avec bienveillance et rigueur dans le champ qui est le sien, le parental, l’académique, celui du soin.

Pas dans notre propos non plus de nier les difficultés et problèmes d’apprentissage et de comportements que connaissent certains enfants et les immenses souffrances qui y sont parfois associées, pour eux et leur entourage proche.

Nous souhaitons pourtant interroger cette épidémie diagnostique infantile qui envahit le monde occidental depuis le début du XXIe siècle et ses conséquences sur nos enfants et leur avenir, sur le fonctionnement de la famille et de l’école et partant sur celui de la société. Notre objectif est de démontrer qu’en amont de ce recours au diagnostic qui est parfaitement indispensable certaines fois, d’autres voies existent, plus systémiques, moins centrées sur une pathologie de l’enfant ou de ses parents, mais bien plutôt sur les ressources de ces derniers et la modification de leurs interactions.

Comme l’ont écrit Kristen Syme et Edward Hagen récemment dans l’American Journal of Physical Anthropology : « Des changements transitoires, tension, pouls, température, angoisse, humeur, ne sont pas toujours des indicateurs de pathologies mais parfois des réponses adaptatives tout à fait appropriées1. »

Car, si plus que nos enfants, c’était notre société qui était troublée ?

Notes

1. Kristen L. Syme, Edward H. Hagen, « Mental health is biological health : Why tackling “diseases of the mind” is an imperative for biological anthropology in the 21st century », American Journal of Physical Anthropology, vol. 171, novembre 2019.

1

Des enfants et des adolescents sous microscope

Je scrute, tu scrutes,
ils scrutent

Notre position socioprofessionnelle de psychopraticienne en France (Emmanuelle) ou de psychologue-psychothérapeute en Suisse (Alessandro) nous permet de faire une observation, à la base du projet d’écriture du livre que vous tenez entre les mains : la tendance depuis une vingtaine d’années, dans le monde de la psychologie et de la psychiatrie, à placer les enfants et les adolescents sous la loupe de nombreux spécialistes, censés se prononcer sur leur santé mentale, psychique, affective, sociale, intellectuelle, et traiter leurs dysfonctionnements divers. Toutes sortes de professionnels se penchent sur le cas de l’enfant qui sort de la norme : des psychologues, aux pédopsychiatres, en passant par les neuropédiatres, les orthophonistes, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, lorsque ce ne sont pas carrément des équipes pluridisciplinaires1… De nombreux parents sont à juste titre désorientés face au choix à faire, lorsque l’école, le plus souvent, leur suggère ou leur « conseille vivement » de consulter un spécialiste pour leur enfant. Car il est incontestable, et cela ne date pas d’hier, que c’est l’école qui prédispose le plus un individu à être repéré comme inadapté. Les difficultés ou l’échec scolaires, les comportements inadaptés vis-à-vis des enseignants ou des autres élèves, le non-respect répété des règles de l’institution tendent à être interprétés comme des symptômes manifestes de troubles cognitifs et/ou psychologiques chez l’enfant. Et ces troubles sont identifiés comme étant la cause des problèmes d’adaptation des élèves à l’école.

Selon cette manière d’appréhender les enfants qui n’entrent pas dans la norme scolaire, il devient logique de considérer que le problème devra être traité hors de l’école, délégué à des spécialistes qui pourront mieux circonscrire le « trouble » dont l’enfant est porteur présumé, et le cas échéant le soigner. Un élève peut alors passer tour à tour sous la loupe, le plus souvent compétente et bienveillante, de plusieurs professionnels : par exemple, celle d’un orthophoniste, car on soupçonne une dyslexie ; mais comme l’enfant fait aussi preuve d’une évidente maladresse dans ses gestes, il devra se rendre chez un psychomotricien et/ou un ergothérapeute pour une rééducation ; puis dans la mesure où il se montre inattentif en classe, on l’enverra chez un neuropsychologue qui déterminera les raisons de son supposé trouble attentionnel ou chez un psychologue clinicien qui tentera d’identifier des causes psychoaffectives. Au final, chaque spécialiste avec sa loupe spécifique aura évalué une (infime) parcelle du fonctionnement de l’enfant. Un peu comme si on faisait une photographie, depuis l’extérieur, d’un train en marche, à partir d’angles de vue différents. On pourra mettre en évidence ce qui ne fonctionne pas, parce que chacun des appareils photo utilisés est calibré pour cela. Notre petit « scruté » recevra donc très probablement plusieurs diagnostics, car lorsqu’un expert cherche un trouble ou un dysfonctionnement, pour lequel il a été formé afin d’en identifier les signes, il y a fort à parier qu’il le trouve. Une expérience que l’un de nous deux a vécue (Alessandro), à plusieurs reprises, illustre bien ce phénomène.

Alors jeune psychologue, je me rendais régulièrement en supervision chez une psychologue clinicienne expérimentée et reconnue pour sa grande compétence. Je lui demandais son avis sur les résultats des bilans psychologiques que je réalisais avec des enfants et des adolescents que je voyais dans le cadre de ma pratique de psychologue en milieu scolaire2. Au bout de quelques mois, je m’aperçus que, dans 8 cas sur 10, les enfants et les adolescents dont j’exposais les résultats des bilans présentaient, de l’avis de ma superviseuse, des « fonctionnements de type psychotique3 ». J’en fus très saisi, et me demandai comment j’avais pu ne pas percevoir de telles structures de personnalité chez mes patients. Parce que enfin, ce mot « psychotique » n’est pas anodin. Il est associé à des angoisses envahissantes, une instabilité émotionnelle importante, des pertes potentielles de contact avec la réalité… Qu’est-ce que cela veut dire ? Que 80 % des enfants et adolescents que je voyais pour des bilans partaient dans la vie avec une structure de personnalité « psychotique » et moi je ne voyais rien ? Tout à fait entre nous, ce terme est tellement connoté que dans les retours des évaluations psychologiques donnés aux parents, il n’est jamais prononcé. On dira par exemple : « Il a des angoisses primaires envahissantes. » Mais le psychologue, lui, « sait » ce que cela veut dire. Lorsqu’il évoque ce diagnostic, il prend d’ailleurs souvent un air grave et sérieux. Parce qu’il considère que l’enfant aura besoin de psychothérapie et pourrait manifester des comportements bizarres s’il décompense. Mais progressivement, je me rendis compte que ma superviseuse avait développé une sensibilité d’une finesse extrême pour la détection des signes propres, selon la théorie de référence qu’elle utilisait, à ce type de fonctionnement dit psychotique. Je compris aussi que les catégories qu’elle utilisait pour classer les enfants étaient une construction théorique, certes intéressante, mais une vision possible et limitée de ce que l’on peut comprendre chez un humain. Cela me fut d’autant plus clair lorsque j’allai voir un autre superviseur, qui s’appuyait sur des théories de référence proches de celles de ma superviseuse, avec les mêmes cas (curieuse démarche me direz-vous, mais j’étais fasciné par cette idée que la « réalité » n’est pas connaissable en tant que telle et que nous construisons tous la nôtre avec notre subjectivité). Ses conclusions sur les résultats des enfants étaient différentes. Il mettait davantage en lien leurs difficultés avec leur contexte de vie familiale et scolaire ainsi qu’avec des besoins affectifs ou cognitifs non satisfaits, mais presque jamais il n’évoquait un trouble psychique individuel lourd comme la psychose.

L’explosion des diagnostics des troubles de l’enfant au XXIe siècle

Dans le premier quart de ce XXIe siècle, nous assistons à une véritable explosion des diagnostics de troubles chez l’enfant, que l’on peut classer selon plusieurs grandes catégories4 comme les troubles neurodéveloppementaux (ce terme suppose des causes biologiques à l’origine des troubles), les troubles du spectre de la schizophrénie, les troubles dépressifs, les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs ou encore les troubles alimentaires. À l’intérieur de la famille des troubles neurodéveloppementaux, souvent diagnostiqués chez les enfants et les adolescents, car identifiés spécialement durant les années préscolaires et scolaires, les diagnostics les plus posés sont le TDA/H (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, le « H » est en option), les troubles des apprentissages ou troubles « dys » (dysphasie, dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dyspraxie) et les troubles du spectre de l’autisme (TSA). Parmi les autres diagnostics souvent posés chez les enfants, on retrouve la dépression (même en très bas âge), les troubles anxieux et phobiques, les troubles de l’estime de soi, les troubles de l’attachement5 ou encore le trouble oppositionnel avec provocation (TOP6) et son expression exacerbée, le trouble des conduites (TC). Enfin, dans ce que certains psychologues appellent les « modes de fonctionnement spécifiques », sont classés les fonctionnements dits à haut potentiel intellectuel (HPI), ainsi que la déficience intellectuelle.

Si les diagnostics ont explosé, il en va logiquement de même pour les demandes de consultations psychologiques pour des enfants. Celles-ci ont augmenté de manière exponentielle. En 2003 en France, la Mission nationale d’appui en santé mentale fait état d’une augmentation de 100 % des consultations dans les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) en onze ans. Une grande partie des troubles sont repérés à l’école. Il s’agit pour moitié d’enfants âgés de 5 à 9 ans, majoritairement de garçons. Les services de pédopsychiatrie financés par les pouvoirs publics et les cabinets privés sont pris d’assaut. Les services publics d’orthophonie, notamment en Suisse romande, affichent un délai d’attente pouvant parfois excéder une année. Afin de mieux comprendre comment nous sommes arrivés à un tel accroissement des demandes en santé mentale pour les enfants, nous verrons dans le chapitre 2, d’un point de vue historique et sociologique, de quelle manière les enfants et les adolescents sont devenus progressivement, et de plus en plus, les patients (souvent involontaires) des psychiatres, des psychologues et des autres spécialistes de leur monde cognitif et affectif.

Pour ce qui est de la situation présente, plusieurs facteurs sont en lien avec cet accroissement important des demandes de consultation. La diminution de la stigmatisation du psy est un facteur sociétal de base. Et l’école en bénéficie en premier lieu car elle est l’un des principaux pourvoyeurs de patients enfants et adolescents. Elle est logiquement fortement demandeuse de prises en charge pour ses élèves les plus turbulents, irrespectueux ou violents. Les parents, mis parfois sous pression par l’institution scolaire pour que leur enfant soit conforme à ses attentes, peuvent avoir aussi de leur côté des craintes quant à sa réussite sociale et professionnelle. Le recours à la psychologie au sens large par les adultes pour les enfants est perçu aujourd’hui comme le moyen privilégié pour les aider à changer quelque chose dans leur manière d’être au monde. Dans les situations, fréquentes, où ce sont les adultes qui se plaignent et souffrent de leur relation à leur enfant ou élève, nous sommes alors face à ce paradoxe : le changement doit s’opérer à travers les seuls qui n’ont rien demandé, ni aide psychologique, ni changement dans leur vie (à part peut-être que certains adultes les lâchent un peu !), à savoir les enfants et les adolescents eux-mêmes. Car il est rare d’entendre un enfant déclarer sincèrement, c’est-à-dire sans avoir été influencé par un adulte à qui il veut faire plaisir ou qui exerce une autorité sur lui, qu’il veut aller voir un psy car il a du mal à « gérer ses émotions » ou parce qu’il souhaite « apprendre à être plus calme à l’école ». Pourtant de nombreux parents, inquiets parce que leur enfant ne correspond pas à la norme sociale attendue (on les comprend vu la pression qu’ils subissent), demandent que des spécialistes le prennent en charge, pour qu’en quelque sorte, ils le « réparent » et le « remettent en conformité ». Pour le docteur Nancy Pionnié-Dax, attachée de consultation dans une Maison des Adolescents, « nous sommes entrés dans l’ère de la santé mentale et de la psychologisation à outrance d’un grand nombre de sujets et de situations, ce qui peut expliquer le recours excessif au psy7 ».

Cela dit, il n’est pas rare de voir des enfants et des adolescents venir en thérapie et demander à travailler sur d’autres objectifs que ceux annoncés par leurs parents.

Les parents de Rose, par exemple, nous expliquent lors d’une séance qu’ils pensent que leur ado de 14 ans aurait besoin de parler de sa colère envers ses professeurs qui n’ont pas remarqué tous les efforts qu’elle a consentis pour tenter de rattraper son retard scolaire. Lorsque nous la rencontrons, à la suite d’un petit mot d’invitation de notre part, auquel elle répond positivement, sa demande n’a rien à voir avec l’école. C’est de sa relation – énervée – avec sa mère qu’elle souhaite parler et pour laquelle elle nous demande de l’aide.

Le nombre de demandes explose également parce qu’il y a des lieux qui accueillent et traitent ces demandes. L’offre pléthorique des professionnels du fonctionnement cognitif et psychologique de l’enfant constitue un facteur de l’accroissement des demandes par les parents et par l’école. Si parfois ces aides se révèlent nécessaires et, en cela, la possibilité de consulter des spécialistes est une véritable avancée, de nombreux comportements et émotions, passés au tamis psychologique ou psychiatrique, sont retraduits en signes de l’existence d’une pathologie chez un enfant perçu alors comme étant malade et donc à soigner. Pathologie pour laquelle, dans bien des cas, une aide pharmacologique sera proposée, parfois sans autre suivi thérapeutique. Le risque est bien celui d’une surmédicalisation des difficultés rencontrées durant l’enfance, avec des prescriptions de médicaments psychotropes chez des enfants parfois de moins de 5 ans. Les psychotropes sont des médicaments qui modifient le fonctionnement neurophysiologique en agissant de manière chimique sur celui-ci. Aux États-Unis, la prescription de ce type de médicaments pour les enfants et les adolescents a subi un accroissement notable à partir des années 1990. Une étude de 20068, fondée sur l’enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires (NAMCS) met en évidence une augmentation du taux annuel de prescriptions de psychotropes chez les adolescents entre 14 et 18 ans. En 1994-1995, 3,4 % des adolescents qui consultent un service de santé psychiatrique reçoivent une médication de psychotropes. Ce chiffre a plus que doublé en 2000-2001, avec 8,3 % des adolescents qui se voient prescrire ce type de médicament. Le nombre de consultations qui aboutissent à une prescription de psychotropes a presque triplé en passant de 980 000 en 1994 à presque 2 900 000 en 2001. Une autre étude9, toujours aux États-Unis, révèle qu’entre 1993 et 2002, le nombre de consultations avec prescriptions d’antipsychotiques10 pour des enfants et des adolescents a été multiplié par 6 (201 000 en 1993 et 1 224 000 en 2002). Les médicaments prescrits sont en majorité des antipsychotiques (92 %) et les indications de traitement dans la pratique des médecins recouvrent des troubles du comportement (37,8 %) incluant l’hyperactivité, des troubles de l’humeur (31,8 %), l’autisme (17,3 %) et les troubles psychotiques (14,2 %). Globalement, dans 9,2 % des consultations en santé mentale pour des enfants ou des adolescents, un traitement par antipsychotique est prescrit ; ce taux passe à 18,3 % lorsque ce sont des consultations effectuées par des psychiatres.

Selon Brigitte Chamak, sociologue, neurobiologiste et historienne des sciences, cette augmentation de prescriptions et de consommation de psychotropes chez les jeunes est liée à l’élargissement des critères qui permettent de diagnostiquer des troubles tels que le syndrome bipolaire, l’hyperactivité, l’inattention, l’autisme ou encore les phobies. L’introduction des antipsychotiques, dits de seconde génération, constitue un autre facteur pouvant expliquer cette augmentation. Ces nouveaux médicaments sont présentés par leurs fabricants comme étant meilleurs que ceux de première génération, parce qu’ils sont mieux tolérés et provoquent moins d’effets secondaires. Mais Brigitte Chamak explique que la pertinence des tests cliniques effectués pour ces nouvelles molécules est difficile à mesurer compte tenu d’un biais majeur lié au financement par l’industrie pharmaceutique. En effet, des conflits d’intérêts de psychiatres impliqués à la fois dans la définition et la classification des troubles mentaux et dans la mise en œuvre des essais cliniques vantant les qualités des antipsychotiques ont été mis en évidence par les investigateurs du Congrès américain11. Des pédopsychiatres de Harvard (Boston) ont perçu des sommes importantes en provenance de l’industrie pharmaceutique. Ceux-ci ont notamment participé à l’élargissement des critères diagnostiques des troubles bipolaires et du TDA/H chez les jeunes, favorisant l’augmentation des prescriptions d’antipsychotiques. Et les résultats des essais cliniques publiés par ce même groupe de pédopsychiatres de Harvard entre 2001 et 2006 qui préconisaient un médicament appelé risperidone (voir plus bas) pour la bipolarité ont été remis en question. L’un de ces professionnels a reçu 1,6 millions de dollars au moins de l’entreprise qui commercialise cette substance12.

La question de la médication des enfants et des adolescents identifiés comme étant porteurs de troubles psychiques génère des débats très intenses. Dans son livre au titre évocateur, Les Inventeurs de maladies. Manœuvres et manipulations de l’industrie pharmaceutique13, Jörg Blech, écrivain scientifique allemand, dénonce une stratégie courante selon lui des entreprises pharmaceutiques qui se résume à cet énoncé : « vends une maladie, et tes médicaments se vendront ». Les critères diagnostiques des troubles psychiques étant mouvants, flous et malléables, il devient aisé de toucher un grand nombre de personnes susceptibles de se reconnaître dans la description de ces affections. Les enfants indisciplinés, par exemple, peuvent se voir affublés du diagnostic de « trouble oppositionnel avec provocation ». L’auteur explique combien les relations financières entre des psychiatres et des laboratoires pharmaceutiques sont fréquentes. Avec comme résultat que des états ou des émotions comme la fatigue, le doute, la tristesse, la peur, l’agitation, la timidité sont réinterprétés dans le langage de la maladie. Alors que, parmi toutes les souffrances psychiques possibles, un certain nombre ne sont que des réalités inhérentes à toute existence humaine. Il faut dire que pour les patients, les médecins et les laboratoires, souligne Blech, il est essentiel que les troubles soient répertoriés dans des listes officielles pour que les caisses d’assurance puissent prendre en charge les coûts des thérapies et des médicaments. En psychiatrie infantile, par exemple, depuis que l’on a découvert que des substances modifient certains comportements chez l’enfant, ce sont exactement ces attitudes que le monde médico-psychologique retraduira comme des troubles psychiques. Des traitements médicamenteux seront donc prescrits, contribuant ainsi à une consommation inédite de psychotropes dans les cours d’école.

Rien de tel qu’une explication ludique et pédagogique pour ancrer (c’est le cas de le dire) le TDA/H dans les esprits. Jörg Blech ainsi qu’un autre auteur, Hans-Ulrich Grimm, rappellent que l’entreprise Novartis, qui produit la célèbre Ritaline® pour traiter les petits et grands hyperactifs et autres troublés de l’attention, a publié un beau livre d’images très richement conçu, à l’attention des enfants (et de leurs parents), Comment le trouble déficitaire de l’attention a été expliqué à la pieuvre14. C’est l’histoire de la pieuvre Hippihopp qui se « fait toujours gronder » parce qu’elle est à la fois « partout et nulle part » et qu’elle fait des bêtises. Mais heureusement, il y a la Docteur Tortue, qui découvre ce dont souffre Hippihopp : la pauvre pieuvre est atteinte d’un « trouble déficitaire de l’attention ». Et Docteur Tortue sait ce dont elle a besoin : « un petit comprimé blanc ». De la Ritaline® pour les petits et pour les grands, puisque l’un des slogans de Novartis au début des années 2000 était : « Le TDA/H, un compagnon pour la vie. » Une manière de prolonger sur une existence entière la prise de ce psychotrope, que certains appellent la « pilule de l’obéissance ». Cela dit, la firme pharmaceutique bâloise n’est pas la seule à promouvoir une médication pour ce type de trouble, d’autres laboratoires ont lancé leur produit pour concurrencer la Ritaline®. Il s’agit donc d’un marché en pleine expansion qui rapporte, à n’en pas douter, beaucoup d’argent. Même avec un grand trouble de l’attention, ce fait ne peut nous échapper.

Et l’enfant sous microscope
 (et sous psychotropes),
il va mieux après ?

Sur le plan sociétal, nous nous interrogeons sur le fait que, pour être perçus comme étant conformes et dans la norme, les enfants et les adolescents doivent recourir à des médications : lorsqu’ils sont trop agités ou pas assez attentifs, notamment à l’école, on leur prescrit des psychostimulants ; et lorsque leurs émotions sont débordantes ou leurs pensées trop bizarres, ce sera plutôt des neuroleptiques ; et s’ils sont trop déprimés, les antidépresseurs sont considérés comme le meilleur moyen de les aider. Nous ne sommes pas radicalement contre l’utilisation de médicaments dans le domaine psychomédical. Ils peuvent être utiles lorsque la souffrance est trop grande et qu’ils sont pris pendant un temps limité, afin de permettre à l’enfant ou à l’adolescent (et à son entourage) de souffler avant d’aborder son problème d’une manière différente. Mais plus inquiétants sont les effets de la médicalisation des affects et des comportements des enfants et des adolescents. Par exemple, quand un enfant, à la suite d’un échec ou d’une perte relationnelle, se sent particulièrement triste, déprimé, ou dépendant de quelqu’un, ce sont des émotions logiques et normales, qui doivent être vécues et accueillies. Or, ces émotions, lorsqu’elles sont mises sous la loupe de certains spécialistes, peuvent être conçues comme les expressions d’une pathologie. Ainsi, des enfants « trop » en colère, « trop » tristes ou « trop » attachés à leurs parents, se voient étiquetés « troublés du comportement », « dépressifs » ou « troublés de l’attachement ». Et médiqués avec la molécule censée correspondre à leur « pathologie ». Alors qu’il n’est pas rare de constater qu’à ces âges, les troubles peuvent être très labiles et qu’après une période donnée, ou à la suite d’un changement de contexte, il arrive qu’un individu turbulent s’apaise, ou qu’un enfant qui fait pipi au lit se réveille à nouveau dans des draps secs le matin, et ce de manière durable. Il est intéressant aussi de noter que les enfants turbulents étaient perçus comme des enfants « normaux » il y a quarante ans et qu’aujourd’hui, ils ont un « trouble neurologique ». Notre propos ne cherche en aucun cas à banaliser les symptômes durant l’enfance et l’adolescence, qui parfois ne s’estompent pas spontanément, ou qui génèrent réellement de la souffrance chez certains enfants et dans leur famille. Notre intention dans ce livre est plutôt de montrer qu’il existe des moyens différents et plus écologiques pour atténuer ou faire disparaître des symptômes parfois très lourds à vivre au quotidien.

Sur le plan de la santé, nous sommes inquiets de l’utilisation de plus en plus importante de psychotropes en raison de leurs nombreux effets secondaires, connus ou pas encore connus. Rappelons-nous la polémique aux États-Unis en 1990, autour du Prozac®, un antidépresseur accusé d’augmenter les risques de passage à l’acte suicidaire, surtout quand il est prescrit à des enfants ou des adolescents. Nous savons aussi que la prise régulière de remèdes à base de méthylphénidate, molécule proche des amphétamines et composant par exemple la Ritaline® prescrite aux enfants hyperactifs et inattentifs, peut provoquer des effets secondaires importants, comme une baisse de l’appétit, des troubles de la croissance, des céphalées, de l’irritabilité, des douleurs abdominales ou encore la sensation d’être amorphe : petit, maigre et déprimé, certes, mais enfin calmé, c’est en effet un choix possible. Regardons aussi les effets indésirables de la risperidone (Risperdal®), prescrite à des enfants et des adolescents dans le traitement des troubles de sociabilité et du comportement15 : troubles du sommeil, agitation, dépression ou anxiété. Troubles qui risquent de ne pas les rendre forcément plus sociables et aimables et donc avec comme conséquence pour ces jeunes de se voir proposer ou imposer la poursuite de la médication à cause des effets secondaires qu’elle provoque… La risperidone est prescrite à plus de 10 millions de personnes dans le monde et rapporte environ 2 milliards de dollars à l’entreprise Janssen qui la produit16.

Sur le plan thérapeutique enfin, cette explosion d’enfants dysfonctionnants, pathologiques, inadaptés, et donc souvent médiqués, nous interroge et nous inquiète. Nous observons régulièrement dans nos consultations, et dans les témoignages que nous recueillons lors de formations ou de conférences que nous donnons, que le diagnostic n’a aidé ni l’enfant, ni sa famille, ni les enseignants, et que parfois même il a aggravé les choses. Nous souhaitons montrer dans cet ouvrage, en nous appuyant à la fois sur les nombreuses données cliniques empiriques dont nous disposons et sur des recherches en sciences humaines, en quoi le diagnostic peut être un problème, en particulier lorsqu’il s’applique à des enfants et des adolescents. La vraie question n’est pas de savoir si le diagnostic est une bonne ou une mauvaise chose, mais plutôt de savoir s’il permet à une situation d’évoluer vers une véritable amélioration dans la vie des enfants concernés et de leur famille, en leur permettant de puiser dans leurs ressources propres. Souvent, malheureusement, nous constatons que les diagnostics, dans la mesure où ils créent des attentes négatives, ont tendance à valider une prophétie : parents et enseignants vont se mettre à penser que l’enfant n’a pas les capacités et les ressources pour être traité comme les autres en raison de son diagnostic. Et du coup, on pourra observer que l’enfant semble progressivement s’adapter à ces attentes négatives (nous développerons ce thème au chapitre 3).

« Durant une réunion pluridisciplinaire, la psychologue de Jason nous explique qu’il souffre d’angoisses envahissantes et d’une dépression. Je me dis que je vais devoir être très attentive à bien doser mes interventions en classe afin de ne pas démolir cet enfant qui ne va pas bien. Seulement, je constate que, comme souvent, les spécialistes nous ont apporté des éléments d’analyse très pointus sur le plan psy, mais que pour ce qui est de proposer des choses concrètes à mettre en œuvre, hélas rien. Et je ne sais pas trop quoi faire pour qu’il aille mieux. Je suis même plutôt inquiète car je vais devoir marcher sur des œufs pour ne pas lui nuire, parce qu’il est fragile. »

Témoignage de C.,
l’enseignante de Jason, 8 ans.

Le risque ici, c’est que les adultes qui ont entendu parler de Jason en ces termes pathologiques se mettent à ne plus le regarder que selon ce filtre. Avec des conséquences dommageables pour l’enfant, nous le verrons dans la partie consacrée à l’impact puissant de nos représentations au chapitre 3.

Comment met-on les enfants sous la loupe ?

Le plus souvent, lorsqu’un enfant est mis sous la loupe d’un spécialiste, il est soumis dans un premier temps à une évaluation visant à déterminer la nature de son « trouble ». Cette évaluation se fait à travers une anamnèse (renseignements fournis au spécialiste sur l’histoire d’une maladie ou les circonstances qui l’ont précédée), puis des entretiens, des questionnaires et des tests cherchant à identifier différents aspects de son (dys)fonctionnement : ses émotions et ses pensées, comment celles-ci sont vécues, comment il raisonne, comment il traite une information et résout un problème mathématique, comment il s’exprime oralement et par écrit, comment ce qu’il perçoit sur des images, par exemple, peut lui faire imaginer des choses qui seront jugées par l’expert évaluateur comme étant pertinentes, adéquates, inquiétantes ou pas. Après cette phase d’analyse, le spécialiste tente de faire une synthèse de ses observations et cherche à quel type de trouble ou de dysfonctionnement spécifique pourraient correspondre les éléments qui émergent de son évaluation. Un diagnostic est alors posé et, en fonction de celui-ci, un traitement ou une thérapie est proposé (voire fortement recommandé) aux parents pour leur enfant troublé. Parfois, en guise de synthèse d’un bilan psychologique, ce n’est pas un diagnostic au sens strict qui est posé, avec un trouble défini, mais plutôt une évaluation sur le fonctionnement de l’enfant. Voyons, dans l’exemple concret qui suit, la conclusion d’un psychologue clinicien pour le bilan d’un enfant de 10 ans.

« Mathieu manifeste une difficulté à penser et à raisonner, ainsi qu’à accéder à son monde interne. Il a tendance à rester dans le concret. L’évitement et l’inhibition sont ses mécanismes de défense privilégiés. On perçoit chez lui une angoisse de ne pas réussir qui peut inhiber sa faculté de penser. Mathieu a de grandes difficultés à identifier et à exprimer ses émotions, si bien que l’on a une impression de vide affectif, de gel émotionnel. Du fait de son manque d’autonomie, en lien probablement avec une estime de soi défaillante, Mathieu a un fort besoin d’être accompagné et guidé, ne parvenant pas seul à prendre des initiatives. »

On perçoit bien dans cet exemple comment l’enfant constitue un objet d’observation, mis ici sous le microscope du psychologue qui cherche à décrire ce qu’il comprend du fonctionnement psychique du testé en se servant, dans ce cas précis, de concepts tirés du modèle psychodynamique (une variante de la psychanalyse, voir le chapitre 3). Ce qui frappe, c’est la centration exclusive sur l’enfant dysfonctionnant au niveau intrapsychique, c’est-à-dire ce qui est interne à l’appareil psychique17. Et aussi comment le psychologue se place à l’extérieur du champ pour observer une réalité en la coupant de son contexte, en la sortant de son milieu naturel. Cela donne une description dont le caractère subjectif semble renforcé par l’absence de la voix de l’enfant réel au profit de l’enfant objet d’étude. Enfin, on constate que les ressources de l’enfant ne sont pas relevées et que l’accent est mis exclusivement sur ses manques.

En tant que parent, on peut être inquiet parce que notre enfant est démotivé, dans la lune et n’apprend pas à l’école, ou parce qu’il est agité quasiment en permanence, ne tient pas en place et là aussi ne parvient pas à faire les apprentissages attendus. On peut aussi être un parent énervé et épuisé, parce qu’il refuse systématiquement d’obéir ou manifeste de violentes explosions de colère. Dans tous ces cas, l’idée de faire un bilan psychologique semble pertinente. Comme si l’on faisait une sorte de check-up du fonctionnement cognitif et psychologique de l’enfant, pour « comprendre pourquoi » cela ne va pas. Pour ne pas « passer à côté de quelque chose » disent certains parents (et enseignants). Pour son bien évidemment. Relevons tout d’abord que l’enfant n’a pas nécessairement demandé à passer sous cette loupe, certes potentiellement instructive, ce qui peut biaiser le résultat de la démarche. Car malgré les explications du spécialiste, il arrive que l’enfant n’en comprenne pas le sens. Alors qu’il y est impliqué au tout premier plan puisqu’on lui demande de produire des réponses. Ce qui est différent d’un examen médical traditionnel auquel on se livre plus passivement. Cela provoque parfois une situation paradoxale dans laquelle on demande la collaboration active de l’enfant pour obtenir des résultats représentatifs de ses ressources et de ses difficultés, sans que cela fasse forcément sens pour lui, avec un effet sur sa motivation. Parfois, les adultes prennent légitimement une décision pour leur enfant en estimant qu’il est utile de faire un bilan. Par exemple lors d’une suspicion d’autisme, il peut être essentiel de mettre en marche un processus d’évaluation, car les conséquences d’un tel trouble non diagnostiqué peuvent être sérieuses dans la vie de l’enfant et de sa famille.

Toutefois, il nous paraît important de nous questionner sur ce que peut penser, comprendre et ressentir un enfant qui se voit observé et analysé par un ou plusieurs experts qui se penchent sur son cas. Quelles peuvent être ses réponses face à ce type de situation ? Quels en sont les risques ? Il n’est pas facile pour le jeune testé de donner du sens à une démarche intellectuelle d’adulte qui vise à analyser sa vision du monde, ses compétences, ses aptitudes, sur lesquelles il s’est rarement questionné. Cela peut être riche, permettre une ouverture vers soi et notre manière de comprendre le monde. Ou alors cela peut être vécu comme un signe de notre insuffisance. La restitution des résultats du bilan psychologique est un moment intéressant. Souvent, parents et enfant reçoivent de nombreuses informations sur le fonctionnement de ce dernier. Nous avons pu constater très souvent que l’enfant semble peu concerné par le contenu de ce qui est énoncé. En revanche, la position relationnelle dans laquelle se trouve le professionnel qui restitue les résultats de l’examen de l’intimité intellectuelle et affective de l’enfant n’est pas anodine. Bien que les spécialistes prennent soin de s’adresser à l’enfant, ce dernier assiste souvent à une discussion entre adultes à son sujet. Dans notre pratique, nous avons aussi observé qu’à la suite de la restitution des résultats d’un bilan psychologique, certains parents ou enfants ne peuvent en rappeler les éléments principaux quelques semaines plus tard. Même si cela ne remet pas forcément en cause la pertinence de l’évaluation, on peut formuler quelques hypothèses en lien avec cette étonnante amnésie : la première est que les professionnels ont travaillé davantage sur leurs propres objectifs d’évaluation, à partir d’un questionnement spécifique à une approche théorique (« l’intelligence est-elle homogène ou hétérogène ? », « les capacités d’élaboration mentales sont-elles bonnes ? », « y a-t-il un trouble de l’attention ? », « y a-t-il des affects dépressifs ? », etc.) ; la seconde est que, lors de la restitution, les professionnels ont répondu à des questions que l’enfant et parfois les parents ne se sont jamais posées, d’autant plus si la démarche d’évaluation avait été recommandée par un tiers (école, médecin). Enfin, on peut aussi se demander si le fait de répondre à des questions posées par une personne inconnue, dans une configuration inhabituelle, voire anxiogène, et de faire passer à l’enfant ou à l’adolescent des tests (d’ailleurs souvent assimilés aux épreuves scolaires), peut avoir un impact négatif sur lui et donc sur ses résultats.

Lors d’un bilan psychologique, la psychologue rencontre une adolescente de 17 ans qui vient parce qu’elle souhaite se présenter à des examens dans lesquels les mathématiques tiennent une place déterminante. Or, elle est archinulle en maths, dit-elle et voudrait mieux comprendre ce qui ne fonctionne pas chez elle. Après un bilan complet, composé d’une analyse de la demande, d’une anamnèse et de tests mesurant tant les aspects cognitifs qu’affectifs, la psychologue fait la synthèse des résultats et obtient de manière très surprenante un QI (quotient intellectuel) de 72 (100 étant la moyenne), se situant dans une zone dite limite, dans laquelle on retrouve le 10 % inférieur de la population (selon une courbe de « loi normale » appelée « courbe de Gauss »). Très mal à l’aise à l’idée d’annoncer à l’adolescente des résultats aussi faibles, constituant une preuve flagrante que son projet d’école n’est pas viable vu ses compétences intellectuelles basses, la psychologue se questionne sur la fiabilité de ces résultats. En effet, même si l’impression générale que l’on a d’une personne peut être trompeuse, il y a quelque chose qui ne colle pas entre ce qu’elle a perçu de cette adolescente lors des entretiens et les résultats donnés par le test de performance intellectuelle. Elle décide alors de transgresser une règle sacrée de l’examen psychologique : « On ne peut pas repasser le même test avant deux ans. » Elle explique à l’adolescente qu’elle a besoin de lui faire repasser certaines épreuves, mais qu’elle procédera différemment : l’adolescente devra expliquer pour chacun de ses raisonnements ce qu’elle se dit dans sa tête au moment où elle donne une réponse. Et, afin de limiter son anxiété, la psychologue lui annonce que les aspects liés à la performance passeront au second plan. Les résultats obtenus sont intéressants : le nouveau QI est de 102, ce qui la place parfaitement dans la moyenne des adolescents de son âge. Bien entendu, on pondérera ce résultat en fonction de ce que l’on appelle « l’effet d’apprentissage », puisque la jeune femme a déjà passé ces épreuves un mois plus tôt (même si personne ne lui avait donné les réponses aux questions). Plus intéressant encore : elle découvre que pour chaque idée de réponse qui lui vient, elle se dit « ce n’est pas possible que je trouve aussi facilement, ça doit être faux », alors que son raisonnement est correct ! Elle cherche alors une autre réponse, qui se révèle fausse.

Si la psychologue n’avait pas fait confiance à son intuition et avait suivi scrupuleusement le protocole, l’adolescente serait repartie avec des résultats catastrophiques, ne reflétant pas ses capacités réelles, mais plutôt des stratégies de résolution de problème contre-productives. Dans notre langage bref de thérapeute, nous dirions que ce qui est « dysfonctionnel », ce ne sont pas ses capacités intellectuelles, mais plutôt la relation qui s’est construite et qu’elle entretient avec un objet d’apprentissage et de raisonnement – les mathématiques –, une relation fondée sur la croyance qu’elle est « archinulle », ayant construit une prophétie autoréalisatrice. Et que c’est précisément cette relation qu’il faut « soigner ». Ce qui change tout évidemment. Nous voyons donc ici comment un bilan psychologique, même s’il répond à une demande du patient, comme dans ce cas, peut être une dangereuse fabrique de prophéties paralysantes. Le plus remarquable dans cet exemple est que la psychologue a réussi à tenir compte du contexte de la passation et de la relation que l’adolescente entretenait entre elle et elle-même dans les séquences de résolution de problème.

Coller des étiquettes,
c’est couper le contexte

Ce qui nous questionne aussi, c’est que dans une logique diagnostique, l’expert du fonctionnement de l’enfant est celui qui « sait reconnaître » les signes d’un trouble. Une fois ce trouble ou le dysfonctionnement « découverts », il va en noter le nom, par exemple « TDA/H », ou « QI en dessous de la moyenne » et l’attribuer à l’enfant, comme on collerait une étiquette sur une boîte contenant un objet. Avec ce premier effet, dont le spécialiste n’a pas forcément conscience, d’enfermer l’enfant dans cette catégorie. De notre point de vue empirique, le problème avec les étiquettes de type psychologique ou psychiatrique, c’est qu’elles ne permettent pas de rendre compte de la singularité de la personne. Elles prennent au contraire le risque de la réduire à son trouble, en la coupant artificiellement de son contexte. Cette démarche, qui emprunte sa méthodologie aux disciplines médicales, semble logique et de bon sens : il s’agit dans une première phase de mettre au jour les symptômes, et ensuite de chercher à quel type de trouble ils correspondent. Ce qui va permettre de nommer le mal dont souffre l’enfant à partir d’un système de classification des troubles. Puis, dans une seconde phase, il s’agira de traiter ce trouble qui porte désormais un nom à l’aide de mesures, la plupart du temps centrées sur la prise en charge de l’enfant lui-même.

L’étiquetage des comportements n’est pas nouveau. À côté d’un mode de classement médico-psychologique, avec son cortège de catégories savantes, les générations précédentes ont bien connu les étiquettes plus pédagogiques, classant les élèves en fonction de leur adéquation ou non à la norme scolaire : le « bon élève » ou le « cancre », le « premier » ou le « dernier », le « doué » ou le « pas doué », le « travailleur » ou le « paresseux », etc. Étiqueter est un moyen pratique et rapide de résumer une personne. Le point commun des étiquettes est qu’elles réduisent l’individu à un terme, souvent négatif, et sont collées par d’autres pour devenir autocollantes. Les étiquettes ne doivent, par ailleurs, pas être confondues avec les symptômes qu’un enfant ou un adolescent peut ressentir et qui le font souffrir. Qu’ils soient d’ordre émotionnel (peur, tristesse, colère, doute…), liés aux apprentissages scolaires (difficulté dans l’acquisition de la lecture, par exemple), physiques (tics, tocs, douleurs, crises d’angoisse, sommeil ou alimentation perturbés, énurésie…) ou en lien avec des pensées (obsessions, idées effrayantes…), les symptômes sont bien présents et doivent parfois être traités.

Mais existe-t-il des alternatives valables à ce modèle médico-psychologique de l’évaluation et du diagnostic ? Peut-on éviter cet étiquetage stigmatisant ? Nous montrerons dans cet ouvrage qu’il est possible d’apaiser des souffrances sans étiqueter des gens, en s’appuyant sur l’approche de la thérapie brève de l’École de Palo Alto ; une « lunette » qui fait voir les choses différemment, en se centrant sur les relations, au sein d’une classe ou d’une famille par exemple, plutôt que sur un fonctionnement strictement individuel. C’est comme si au lieu d’un appareil photo, nous utilisions une caméra vidéo qui permettrait non seulement de remettre les choses en mouvement, mais aussi de se déplacer rapidement pour observer ces comportements dans leur « niche écologique », et de percevoir la cohérence et la logique qui se cachent derrière des comportements jugés anormaux. Sans nier l’existence de symptômes qui peuvent être extrêmement lourds, nous voulons montrer aux parents et aux professionnels de l’enfance comment des problématiques qui font parfois énormément souffrir l’enfant et son entourage peuvent être comprises de manière plus systémique, c’est-à-dire en analysant le contexte et les interactions entre les protagonistes. Un des principaux fondements de l’approche systémique est de tenir compte du milieu écologique dans lequel les problèmes émergent et se développent. Les thérapeutes systémiciens ne connotent donc plus pathologiquement un individu, mais partent de l’idée que les problèmes ne peuvent être compris que si l’on regarde tout le contexte avec lequel ils sont nécessairement en lien. Ils pensent aussi une chose à première vue assez étrange : à les regarder dans leur écosystème, les problèmes en deviennent presque logiques, beaucoup plus qu’il n’y paraît si on les observe indépendamment et donc coupés de leur contexte.

Dans le chapitre qui suit, nous allons découvrir comment la vision médico-psychologique des difficultés infantiles et adolescentes s’est construite historiquement et socialement pour devenir aujourd’hui une telle évidence qu’elle n’est que peu questionnée par les professionnels et par les parents. Pour ces derniers, souvent légitimement inquiets pour la santé et l’avenir de leur enfant, l’intervention médico-psychologique fondée sur le diagnostic représente un réel espoir de changement. La démarche diagnostique apparaît, dans le discours des professionnels du soin et donc ensuite chez les parents, comme le moyen de répondre aux comportements problématiques ou inquiétants. Ceci d’autant plus que ce diagnostic leur est présenté par les professionnels comme une réalité objective. Comme nous le verrons plus loin, on pourra se demander s’il s’agit vraiment d’une « réalité » ou alors plutôt d’une construction, d’une hypothèse, d’une manière parmi d’autres de percevoir les comportements de nos enfants qui nous interrogent, nous inquiètent ou nous dérangent.

Notes

1. Un psychologue est un expert du comportement, des émotions et de la santé mentale. Il intervient auprès des personnes qui éprouvent de la détresse ou des difficultés psychologiques. Un pédopsychiatre est un psychiatre pour enfants ou adolescents, médecin de formation, donc pouvant prescrire des médicaments, et qui s’intéresse à l’étude et aux soins des troubles mentaux. Un neuropédiatre est également médecin de formation, il s’intéresse au fonctionnement du système nerveux de l’enfant, à son exploration, ses maladies et ses traitements. Un orthophoniste (ou logopédiste en Suisse, mais nous utiliserons la dénomination française dans la suite du livre) est un professionnel spécialisé dans l’évaluation et le traitement des troubles de la communication liés à la voix, à la parole et au langage oral et écrit, ainsi que des troubles de la déglutition et de motricité bucco-faciale. Un ergothérapeute va se centrer sur le développement et le maintien de la capacité d’agir des personnes. Il contribue à l’amélioration de la santé et de la qualité de la vie, et facilite la participation à la société en permettant de prendre part aux activités quotidiennes. Un psychomotricien est une personne chargée de la rééducation d’enfants atteints de troubles psychomoteurs.

2. En Suisse, les psychologues en milieu scolaire ont suivi un cursus universitaire de cinq ans en psychologie, et sont habilités à faire passer des examens psychologiques complets aux enfants et adolescents. En France, pour exercer en tant que psychologue scolaire, une formation de niveau master de psychologie ainsi qu’un stage professionnel validé sont nécessaires.

3. Dans l’approche psychanalytique (voir le chapitre 3 pour une définition de ce modèle théorique et clinique), certains auteurs catégorisent les individus selon trois structures pathologiques du psychisme : la structure névrotique, la structure psychotique et les états-limites. Cela pose tout de même au passage la question des enfants qui vont bien, et que nous ne saurions trop dans quelle catégorie ranger… Les structures psychiques des enfants et des adolescents étant encore en construction, les spécialistes ne peuvent pas poser de diagnostic stable (de psychose par exemple), car leur fonctionnement psychique va encore vivre des modifications. Cependant, ils cherchent à identifier à laquelle de ces trois grandes structures l’enfant ou l’adolescent évalué appartient.

4. Selon le DSM-5, qui est le manuel de référence en psychiatrie (Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013 ; Paris, Elsevier Masson, 2016 pour l’édition française). Notons que si l’on se réfère à d’autres systèmes de classification comme la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA, Roger Misès et al., EHESP, 2012) ou la Classification internationale des maladies (CIM-10, OMS, 1992), les catégories ainsi que les troubles seront définis par des noms différents en lien avec des prémisses théoriques différentes. Ce qui d’une part ne simplifie pas le travail d’identification des troubles et d’autre part met en évidence la complexité et l’absence de consensus dans le domaine du diagnostic.

5. Les troubles de l’attachement sont définis comme une perturbation dans le développement des liens affectifs précoces entre un parent et son enfant.

6. Trompeusement appelés « TOP » pour regrouper sous un même terme les enfants et adolescents qui notamment « se mettent souvent en colère, contestent ce que disent les adultes, refusent de se plier aux règles, se montrent souvent méchants et vindicatifs » (DSM-5). Cela nous fait penser aux enfants rebelles, « qui refusent de se soumettre à l’autorité ». « TOP » ou « rebelle » ? Le premier terme est un diagnostic psychopathologique qui enferme un individu connoté négativement ; le second renvoie davantage à une lutte pour gagner sa liberté. Quand changer un mot peut tout changer. Sur ce thème du pouvoir des mots, voir le chapitre 3.

7. Citée par Sarah Chiche, « Quand l’école pousse à consulter », Le Cercle psy, no 2, 2011.

8. Thomas C. Parks et al., « Trends in the use of psychotropic medications among adolescent, 1994 to 2001 », Psychiatric Services, 2006, vol. 57, no 1, p. 63-69.

9. Carmen Moreno et al., « National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth », Archives of General Psychiatry, 2007, vol. 64, p. 1032-1039, cités par Brigitte Chamak, « Prescription de psychotropes aux enfants et aux adolescents : conflits d’intérêts », Sociologie Santé, Médicaments et Société, juin 2009, p. 267-286.

10. Les antipsychotiques, qui font partie de la catégorie des neuroleptiques (substance à effet sédatif sur le système nerveux), sont des médicaments administrés dans le but de réduire ou d’atténuer certaines psychoses. Ils peuvent avoir des actions sur les symptômes de délire, d’hallucination, d’inhibition, d’anxiété ou encore d’agitation. Ces médicaments sont divisés en deux grandes catégories : les antipsychotiques conventionnels, et les antipsychotiques de deuxième génération.

11. Brigitte Chamak, « Prescription de psychotropes aux enfants et aux adolescents », art. cité.

12. Benedict Carey, Gardiner Harris, « Psychiatric group faces scrutiny over drug industry ties », The New York Times, 12 juillet 2008.

13. Jörg Blech, Les Inventeurs de maladies. Manœuvres et manipulations de l’industrie pharmaceutique, Paris, Actes Sud, 2005.

14. Sybille Albrecht, Krake Hippihopp, Wie der Krake das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) erklärt wurde, Nürnberg, Novartis Pharma Verlag, 2001.

15. La risperidone est un antipsychotique de seconde génération utilisé dans le traitement des troubles de la sociabilité, du comportement lié à des réactions d’opposition ou d’autres comportements socialement dérangeants chez l’enfant (socialement dérangeants pour qui ? C’est nous qui soulignons et ajoutons), l’adolescent ou l’adulte ayant une capacité intellectuelle en dessous de la moyenne ou un retard mental, et qui montrent un comportement destructeur comme agressivité, impulsivité et automutilation (repéré sur Compendium.ch). Nous observons dans nos pratiques respectives que ce type de médication est également prescrit à des enfants ou des adolescents pour lesquels aucun retard intellectuel n’a été mis en évidence.

16. Brigitte Chamak, « Prescription de psychotropes aux enfants et aux adolescents », art. cité.

17. Faisant référence à la théorique psychanalytique, l’intrapsychique est relatif aux différents éléments du psychisme tels que conçus par Freud, le ça, le moi et le surmoi.

2

L’enfance anormale : histoire d’une invention

La médicalisation des élèves et des enfants « inadaptés »

La notion de « médicalisation »

En nous appuyant notamment sur des recherches en sociologie1, nous allons voir quand et comment les difficultés rencontrées par les enfants et les adolescents, à l’école ou à la maison, ont commencé à être « pathologisées », c’est-à-dire traduites en termes de maladies ou de troubles devant être dépistés et traités par des professionnels du soin. Pour répondre à ces questions, nous allons recourir à la notion de « médicalisation », bien connue en sociologie, qui désigne un processus par lequel un « problème », par exemple l’échec scolaire ou les crises de colère d’un jeune enfant, est redéfini sur un plan médical ou psychologique. De nombreux phénomènes ont été médicalisés : la grossesse, la vieillesse, la délinquance juvénile, la folie, l’alcoolisme, les difficultés scolaires2… C’est ainsi que les comportements « inadaptés3 » des enfants et des adolescents sont passés sous la loupe médicale, qu’il s’agisse de leurs inadaptations à l’école ou dans leur vie en général. De quelle manière ces phénomènes ont-ils été construits socialement comme un problème médical ou psychologique, pour lequel les professionnels du soin ont été considérés comme les principales références pour comprendre et intervenir ? Ce qui semble une évidence aujourd’hui, notamment à l’école, et que nous allons déconstruire, c’est le fait, devenu incroyablement banal, d’appréhender un enfant qui ne donne pas les réponses attendues, comme un individu ayant besoin d’être analysé, soigné ou traité par des professionnels de la santé (médecins, pédopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, etc.). Que ce soit les apprentissages, l’activité motrice, l’attention, l’expression ou la non-expression des émotions, la communication, les relations aux autres, l’intelligence, tout est perçu sous un angle médical ou psychologique, et doit être traité sous peine de générer des troubles plus graves et compromettre la réussite socio-professionnelle. Les parents, qui ont assimilé ce discours « psy » omniprésent4, sont très soucieux de la santé psychique de leurs enfants et on les comprend, mais le sont parfois excessivement.

Un jour, un papa fort bienveillant amène en consultation ses deux enfants, pour lesquels il craint que la récente séparation d’avec la mère ne provoque des troubles psychologiques importants. « Je ne voudrais pas passer à côté de quelque chose, d’un traumatisme, et que cela les marque pour toute la vie… J’aimerais qu’ils puissent vider leur sac avec une personne neutre. » Louable démarche paternelle et peut-être un brin coupable, mais qui s’interrompra rapidement, puisque lorsque je questionne les enfants sur leur ressenti par rapport à la séparation de leurs parents, Gaston, 12 ans, me répond ainsi : « Oui, c’est pas rigolo, je suis triste pour eux, moi aussi je suis un peu triste… Mais je suis un peu content parce que papa est moins sévère que maman pour les jeux vidéo et Elouan, mon meilleur copain, habite l’étage au-dessus de l’appartement de papa… » Ce qui fait réagir Daphné, 8 ans : « En fait, du coup, on pourra aussi partir deux fois en vacances et on aura aussi deux fois plus de cadeaux… » Certains diraient : « mécanisme de défense contre un affect dépressif », « refoulement de la tristesse », « déni de la souffrance ». Ou encore vacuité d’un monde matérialiste dans lequel les enfants ne perçoivent plus les choses essentielles. Il se peut. Ou alors, à l’opposé de ces hypothèses psychologisantes et adultomorphes, on pourrait y voir aussi une amnésie de l’adulte du fonctionnement infantile, souvent réjouissant de souplesse et de capacité d’adaptation pour survivre à ce que la vie place sur son chemin… Et sans que le mental ne dise à l’enfant qu’il devrait être triste et ne pas ressentir cette joie bien étrange alors que ses parents se séparent… Évidemment, cet exemple ne vaut pas pour toutes les situations de séparation parentale, et ne nie pas le bouleversement que peuvent ressentir certains enfants dans ces situations.

Du polisson à l’hyperactif,
l’enfant devient un patient

Historiquement et socialement, il apparaît que cette médicalisation de l’enfance inadaptée résulte d’un long travail d’étiquetage opéré par des groupes sociaux influents (notamment des associations regroupant des médecins, psychiatres, psychologues liés par exemple par une orientation théorique particulière), souvent en concurrence les uns avec les autres. Ces groupes ont d’une certaine manière imposé leur vision du monde, leurs représentations et les interventions qui en découlent, en obtenant une légitimation par les instances qui font autorité comme l’État, des experts ou les médias5. Par exemple, si l’on regarde ce qui se passe aujourd’hui au sujet des problèmes d’attention à l’école, on constate qu’en vingt ans, le phénomène d’inattention chez l’enfant a été de plus en plus médicalisé, faisant de nos petits distraits des « malades » neurologiques. De la même façon, sous l’action des « psys » en général, relayée par les médias, cautionnée par les pouvoirs publics, les enfants remuants sont devenus des hyperactifs, ceux qui ont des peurs, des phobiques…

Le monde « psy », psychiatres ou psychologues peut sembler bien complexe et hermétique à qui n’y baigne pas quotidiennement. Certains sont médecins, d’autres pas et, dans le fond, lorsqu’on les entend donner leur avis sur à peu près tout, on ne sait pas très bien « d’où » ils parlent, c’est-à-dire sur quoi ils se fondent pour décider de ce qu’il faut dire ou penser dans telle situation. Pour mettre un peu d’ordre, on peut schématiquement dire que la médicalisation des enfants « inadaptés » s’opère de deux manières différentes, soit à travers une vision médicale, soit à travers une vision psychologique, selon les professionnels qui interviennent. Autrement dit, d’un côté les spécialistes du soin recourent à des approches qui estiment que les facteurs biologiques et génétiques6 sont prépondérants dans l’origine du problème. Avec en tête les pédopsychiatres, mais aussi les non-médecins comme les neuropsychologues7. Vus sous cet angle, l’hyperactivité, l’inattention ou le haut potentiel intellectuel trouvent leur origine dans des dysfonctionnements cérébraux. Ils seront donc traités principalement par des médicaments, notamment des psychotropes. D’un autre côté, nos enfants sont scrutés par des spécialistes qui s’appuient sur des approches qui considèrent que les troubles ou les pathologies ont une origine psychologique, c’est-à-dire qu’ils sont en lien avec des éléments acquis au cours de la vie, notamment durant l’enfance. Ces approches considèrent que l’environnement, notamment la famille, nous fait vivre des expériences (comme des traumas) ou nous fait faire des apprentissages qui vont avoir un impact sur notre manière d’être au monde. Notre fonctionnement émotionnel ou cognitif peut en être affecté, avec un développement possible de troubles psychiques. Les approches psychologiques ne mettent en général pas de côté les facteurs biologiques, mais interviennent via des psychothérapies, en général de moyenne ou de longue durée, sur les aspects problématiques de la vie de la personne.

Quelle que soit l’approche théorique, nous constatons aujourd’hui que les enfants en difficulté scolaire, ou avec des comportements considérés comme inadaptés à l’école ou à la maison, sont « médicalisés » au sens large par le monde médico-psychologique. Autant par des professionnels qui se réclament d’une genèse biologique de leur trouble, que par ceux qui considèrent que la cause se trouve dans le contexte familial : l’enfant en difficulté est appréhendé dans la grande majorité des cas comme un « patient », porteur d’un trouble à identifier et à traiter8.

L’approche médicale comme seule planche de salut ?

« Un oiseau né en cage pense que voler est une maladie. »

Alejandro Jodorowski (1929-)

Est-il possible dès lors de concevoir différemment les difficultés bien réelles que rencontrent les enfants et les adolescents dans leur adaptation au monde ? Difficultés qui impliquent évidemment et font parfois souffrir aussi les parents, les enseignants et les éducateurs. D’autres lectures et interventions sont-elles envisageables, hors du champ médical ? Nous pensons que la médicalisation des comportements problématiques des enfants, à l’école ou à la maison, n’est pas la seule réponse que l’on peut donner aux souffrances infantiles. Nous verrons dans le chapitre 3 que le diagnostic médico-psychologique peut être perçu non pas comme une vérité absolue, mais comme une construction sociale et relative au contexte dans lequel elle émerge. En d’autres termes, comme une « traduction », dans le langage de la pathologie, d’un comportement ou de symptômes. Il cesse donc d’être une propriété « objective » qui appartiendrait à l’individu.

En tant que praticiens en thérapie brève, nous considérons que le problème des inadaptations infantiles doit être pensé non pas uniquement sur le plan individuel, mais aussi en tant que relations dysfonctionnelles qui se sont installées entre l’enfant et le monde (entendu comme l’école, sa famille, les apprentissages, les contraintes sociales, etc.). Ce n’est donc plus seulement sur l’enfant lui-même que portera l’intervention, mais sur les relations qu’il entretient avec son entourage. À ce stade de notre exposé, nous sommes conscients que cette notion de « relation dysfonctionnelle » peut paraître abstraite et un peu superficielle au regard des problématiques parfois lourdes auxquelles enfants et adultes doivent faire face. Ainsi qu’aux yeux des psys et médecins qui opèrent selon une logique individuelle plus traditionnelle9. Nous montrerons dans les chapitres 5, 6 et 7 le type de solutions relationnelles concrètes en mesure de soulager des souffrances autour des enfants et des adolescents. Même si nous observons aujourd’hui qu’elles ne sont que rarement considérées, nous les envisageons comme des alternatives sérieuses à la recherche du diagnostic psychopathologique individuel et des traitements, notamment médicamenteux, qui s’ensuivent.

Que le lecteur ne s’y trompe pas, notre propos ne vise pas à critiquer des approches psychologiques, psychiatriques ou neuroscientifiques dans leurs fondements théoriques ou dans leurs pratiques. Ni à mettre en concurrence ces approches avec celle qui nous guide dans nos consultations thérapeutiques. Nous ne nions en aucun cas leur utilité et leur pertinence dans de nombreuses situations. Nous ne nions pas non plus le soulagement que peuvent apporter à leurs patients les professionnels qui les pratiquent, y compris lorsqu’ils recourent parfois à des médications qui peuvent être nécessaires. Du moins à court terme.

Plus globalement, nous sommes partisans de l’idée que la connaissance et la science sont indispensables pour comprendre le monde, nous comprendre nous-mêmes et être libres. Les recherches menées actuellement par exemple en neurosciences, et qui sont très médiatisées, sont bien entendu primordiales. La connaissance du cerveau est sans doute l’une des grandes aventures de ce siècle. Mais, comme l’écrit Patrick Landman10, le cerveau délivre ses secrets au compte-gouttes. Et plus nous en apprenons sur son fonctionnement, plus la recherche devient complexe. Ce qui nous paraît dangereux, c’est le fait de croire et de faire croire qu’une théorie peut tout expliquer et tout régler (y compris la nôtre !). Réduire un fait mental, par exemple la dépression ou l’anxiété, à un dysfonctionnement neuronal nous paraît insuffisant. Car on ne tient compte ni du contexte ni du vécu subjectif. La science nous ouvre des perspectives nouvelles, mais il faut prendre garde de ne pas en faire un moyen pour convaincre et pour dominer un champ d’intervention, comme celui des comportements inadaptés ou des souffrances psychologiques des enfants et des adolescents.

Prenons l’hyperactivité et le déficit d’attention ; il arrive très souvent que des médecins déclarent qu’il est désormais établi que les causes du TDA/H sont neurologiques. Même si des différences entre un enfant non TDA/H et un enfant prétendument TDA/H sont effectivement visibles à l’imagerie cérébrale (IRM), cela ne prouve en rien l’existence du trouble. Cela indique juste des corrélations (des liens) entre des modifications cérébrales observables sur des images générées électroniquement et des symptômes visibles sur le plan comportemental. Tous les étudiants en sciences humaines qui ont fait un peu de statistiques savent qu’une corrélation n’est pas une cause. Il s’agit simplement d’un lien observé entre deux phénomènes dont les causes peuvent être très diverses11. Et que ce qui est déterminant c’est la manière dont ces corrélations sont interprétées. Or, ce que nous interrogeons ici, c’est la tendance à interpréter des différences entre les gens, qu’elles se manifestent dans la vie réelle ou à travers des tests médicaux ou psychologiques, dans le sens quasi systématique d’une anormalité (neuro)psychologique. Sachant qu’actuellement il existe des controverses importantes autour du TDA/H qui ne peuvent qu’inciter à la plus grande prudence. Des doutes apparaissent en effet sur plusieurs points : 1) il n’y a pas de modèle explicatif médico-psychologique reconnu du trouble ; 2) il n’y a aucun test fiable ; 3) l’expression du trouble se confond avec d’autres affections ou des troubles du comportement réactifs à une situation vécue ; 4) il est difficile de faire la différence entre un comportement immature et le TDA/H ; 5) la majeure partie de la population peut exprimer de manière constante les symptômes caractéristiques du TDA/H12.