Composition, mise en pages : Patrick Leleux PAO

Couverture : Primo & Primo

Illustrations : Magnard

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ISBN : 978-2-311-66154-5

© Octobre 2019, Éditions Vuibert, 5 allée de la 2e DB – 75015 Paris

Site internet : www.vuibert.fr

 0  Préface

Alors même que la vie affective et sexuelle des femmes ne cesse de se diversifier, le modèle contraceptif français est resté étonnamment le même pendant plus de 30 ans. Il s’est caractérisé par le recours au préservatif en début de vie sexuelle ou lors d’une nouvelle relation, puis par le passage à la pilule lorsque la relation se stabilise et par l’utilisation du stérilet quand les couples ont eu le nombre d’enfants qu’ils souhaitaient.

Des évolutions ont été observées ces dernières années, notamment une baisse du recours à la pilule dès le début des années 2000, qui s’est accélérée avec la crise médiatique de 2013 sur les pilules de 3e et 4e générations. Parallèlement, le recours au DIU a augmenté ainsi que celui aux méthodes dites naturelles tandis que la stérilisation féminine et plus encore la vasectomie restent très rarement utilisées.

Mais à y regarder de plus près, on constate que cette évolution est plus socialement contrainte qu’elle ne traduit une modification profonde du modèle contraceptif. Elle ne correspond pas à la possibilité pour les personnes concernées, les femmes bien sûr mais aussi les hommes, de faire véritablement prévaloir leur choix, enjeu pourtant majeur de l’efficacité de la contraception. Ainsi, si nombre de femmes se sont détournées de la pilule parce qu’elles trouvaient cette méthode contraignante, cette désaffection concerne davantage les femmes en situation de précarité économique.

Certaines ont alors opté pour des méthodes non hormonales dans un contexte social et culturel propice au rejet des produits médicamenteux. Parmi ces méthodes, se trouvent celles dites naturelles qui peinent à être reconnues comme contraceptives en raison de leur moindre efficacité, bien que, dans certains contextes, elles peuvent représenter une alternative intéressante. D’autres femmes se sont tournées vers le DIU mais certains professionnels n’ont pas accédé à leur demande, bien que l’OMS considère qu’il s’agit d’une méthode de première intention. De fait, cette méthode reste aujourd’hui encore très majoritairement réservée aux femmes qui ont eu des enfants. Le recours à la stérilisation, méthode très rarement évoquée par les professionnels de santé, n’a quant à lui pratiquement pas évolué.

Au final, ce modèle contraceptif se caractérise toujours par un recours à la pilule parmi les plus élevés d’Europe et par une utilisation limitée des autres méthodes de contraception, notamment la stérilisation volontaire beaucoup plus utilisée par nos voisins européens. Cette situation renvoie à une culture nataliste particulièrement marquée en France, premier pays au monde à avoir entamé sa transition démographique, pays fortement marqué par les pertes démographiques massives de la première guerre mondiale. Une culture nataliste qui s’est incarnée dans la fameuse loi de 1920, qui interdisait toutes propagandes et pratiques contraceptives, abrogée par la loi Neuwirth de 1967. Elle renvoie aussi à la formation des professionnels de santé, peu formés académiquement à s’appuyer sur les données scientifiques pour informer les personnes concernées de la diversité des méthodes de contraception disponibles et de leurs efficacités respectives. Elle illustre enfin la présence de l’industrie pharmaceutique dans certains réseaux professionnels.

Cet ouvrage apparaît donc particulièrement bienvenu à l’heure où les femmes revendiquent de plus en plus de choisir leur contraception et où se pose la question du caractère éminemment genré de la charge contraceptive, mentale, symbolique et matérielle. Il permet aux professionnels de santé, généralistes, gynécologues, sages-femmes, en activité et en formation, de disposer des informations nécessaires pour permettre aux femmes et aux hommes de choisir la méthode de contraception qui correspond le mieux à leur vie affective et sexuelle et à leurs attentes.

Nathalie Bajos, Directrice de recherche à l’Inserm

 0  Sommaire

Sigles et acronymes

1. La consultation de contraception

1. Les différents types de consultation

2. Les aides et compléments à la consultation de contraception

3. Les difficultés rencontrées lors d’une consultation de contraception

4. Les éléments cliniques et paracliniques nécessaires à une consultation de contraception, surveillance

2. Que dit la loi sur la contraception ?

1. Faciliter l’accès à la contraception aux mineur.e.s

2. L’accès à la contraception quel que soit l’âge

3. La stérilisation féminine et masculine à visée contraceptive

3. Contraception hormonale œstroprogestative orale

1. Principes et effets des œstroprogestatifs

2. Conséquences et risques des œstroprogestatifs

3. Œstroprogestatifs oraux en pratique

4. Contraception œstroprogestative non orale

1. La contraception œstroprogestative par voie vaginale

2. Le patch contraceptif

5. Contraception progestative

1. Principe et effets des microprogestatifs oraux

2. Prescription d’un microprogestatif oral en pratique

3. L’implant contraceptif microprogestatif

4. Les progestatifs injectables

6. Contraception d’urgence

7. Contraception intra-utérine

1. Bilan avant la pose

2. La pose

3. Après la pose

8. Méthodes naturelles

9. Méthodes barrières féminines

1. Diaphragme et cape cervicale

2. Spermicides

3. Préservatif féminin

10. Méthodes masculines de contraception

1. Le préservatif masculin

2. Le coït interrompu (le retrait)

11. Contraception après une grossesse

1. Contraception après un accouchement

2. Contraception après un avortement

3. Contraception après une grossesse extra-utérine (GEU) ou une fausse couche

4. Contraception après une môle hydatiforme

12. Contraception pour les plus jeunes

13. Contraception pour les moins jeunes (après 40 ans)

1. Fertilité après 40 ans et diagnostic de ménopause

2. Contraception hormonale après 40 ans

3. Contraception non hormonale après 40 ans

14. La contraception permanente

1. La contraception permanente féminine

2. La contraception permanente masculine

Annexes 

Les références bibliographiques sont consultables et téléchargeables sur :

www.lienmini.fr/1057

 0  Sigles et acronymes

AINS : anti-inflammatoire non stéroidien

AMM : autorisation de mise sur le marché

ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (remplacée par l’HAS selon les dispositions de la loi du 13 août 2004)

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

ARDECOM : Association pour la recherche et le développement de la contraception masculine

ARS : Agence régionale de santé

ASP : abdomen sans préparation

AVC : accident vasculaire cérébral

BVM : bouffées vasomotrices

CDC : Centers for disease control and prevention (Centres pour le contrôle et la prévention des maladies), agence fédérale des États-Unis en matière de protection de la santé publique

CECOS : Centre d’étude et de conservation du sperme

CeGIDD : Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles (IST)

CNGOF : Collège national des gynécologues obstétriciens français

Cochrane : organisation à but non lucratif indépendante, formée à la suite d’un besoin d’organiser de manière systématique les informations concernant la recherche médicale

COP : contraception œstroprogestative

CP : contraception progestative

CPA : acétate de cyprotérone (progestatif)

CPEF : Centres de planification et d’éducation familiale assurant des consultations de contraception ainsi que des actions de prévention sur la sexualité et l’éducation familiale (toute personne sans couverture sociale personnelle peut aussi bénéficier de ces prestations gratuitement)

CRAT : Centre de référence sur les agents tératogènes

CU : contraception d’urgence

DG : début de grossesse

DGS : désogestrel

DIU-CU : dispositif intra-utérin (stérilet) au cuivre

DIU-LNG : dispositif intra-utérin (stérilet) au lévonorgestrel (ou SIU système intra-utérin)

DMO : densitométrie osseusse

DMPA : dépot médroxyprogestérone acétate

DROM : Département et régions d’outre mer

EE : éthynil œstradiol (œstrogène)

E2 : estradiol (ou 17β estradiol)

EICCF : Établissement d’information, de consultation et de conseil conjugal

EI : effet indésirable

EIG : effet indésirable grave

EP : embolie pulmonaire

ETEV : événement thromboembolique veineux

EVA : échelle visuelle analogique (évaluation de l’intensité de la douleur)

FCS : fausse couche spontanée

FDA : agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux

FIV : fécondation in vitro

FSH : hormone folliculostimulante

GEU : grossesse extra-utérine

GSD : gestodène

GNP : grossesse non prévue

HAS : Haute autorité de santé

HCE : Haut conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes

hCG : hormone chorionique gonadotrope

HTA : hypertension artérielle

IGH : infection génitale haute

IM : intra-musculaire

IMC : indice de masse corporelle (poids/taille2)

IMG : interruption médicale de grossesse

INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

IP : indice de Pearl

IST : infection sexuellement transmissible

IVG : interruption volontaire de grossesse

LARC : long action reversible contraception

LH : luteinizing hormone

LNG : lévonorgestrel

MAMA : méthodes de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée

MEC : critères d’éligibilité médicale à l’utilisation de la contraception (classification OMS)

NGM : norgestimate

NIR : numéro d’inscription au répertoire (numéro de sécurité sociale)

OMS : Organisation mondiale de la santé

RNP : rapport (sexuel) non protégé

RPC : recommandation pour la pratique clinique

RR : risque relatif

SA : semaine d’aménorrhée

SCA : syndrome coronarien aigu

SDC : suites de couches

SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise

SOPK : syndrome des ovaires polykystiques

SPRM : modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone

THM : traitement hormonal de la ménopause

TVP : thrombose veineuse profonde

UPA : ulipristal acétate

VIH : virus de l’immunodéficience humaine

 1  La consultation de contraception

Quizz

Vrai

Faux

La meilleure méthode de contraception est celle qui est choisie par le professionnel expert.

Le début de la consultation est le moment clé pour une meilleure persistance de la contraception.

Il vaut mieux minimiser les risques pour que la femme choisisse une contraception efficace.

La consultation est l’occasion idéale pour réaliser un examen mammaire.

Le suivi à six mois a fait la preuve de son efficacité.

1. Les différents types de consultation

Elle a 23 ans et est en couple depuis un an. Elle présente des menstruations abondantes, mais elle « ne veut pas d’hormones ».
Elle pense au DIU au cuivre.

Il a 37 ans, trois enfants et souhaite prendre ses responsabilités
dans la contraception du couple.

Qui doit décider de la contraception la plus adaptée à la femme ?

Même avec les meilleures intentions, la médecine paternaliste est inadaptée en contraception.

L’imposition par le praticien du choix contraceptif diminue la satisfaction de la femme et pourrait même diminuer la persistance contraceptive.

Qu’est-ce qu’une contraception bâtie sur le modèle BERCER ?

BERCER est un acronyme qui représente la structuration d’un certain type de consultation en contraception.

• Bienvenue : accueil de la femme chaleureux et respectueux.

• Entretien : se nourrir des informations que nous donne la femme sur ses antécédents médicaux, son histoire de vie et ses expériences contraceptives.

• Renseignements : donner une information complète, mais personnalisée sur les différents moyens contraceptifs.

• Choix : co-construire avec la femme le choix de la contraception qui lui semble le plus approprié.

• Explications : interagir avec la femme sur les modes de prise, de pose, les aspects sur lesquels être attentif après l’instauration et la conduite à tenir adaptée.

• Retour : revoir la femme de manière systématique ou ciblée en fonction des événements ayant lieu après l’instauration.

Le modèle BERCER a servi de base à l’essentiel des études sur la consultation en contraception. Elle permet une amélioration du choix contraceptif.

Donner une information exhaustive standardisée ne permettrait-il pas d’améliorer le choix des femmes ?

Non, il semble qu’il soit préférable de personnaliser le counseling contraceptif, car cela permettrait d’augmenter la satisfaction des femmes.

Il est donc recommandé d’exposer les contraceptions disponibles pour la femme en fonction de sa situation et d’expliquer pourquoi certaines ne le sont pas (contre-indication par exemple).

Quelles sont les attentes des femmes concernant la consultation de contraception ?

Les enquêtes montrent que les attentes des femmes sont légèrement différentes de celles qu’auraient imaginées les praticiens. Les principaux thèmes à aborder pour les femmes sont l’efficacité, les risques, le coût, la durée d’action et l’aspect pratique.

Comment améliorer la qualité d’une consultation de contraception ?

Une consultation respectueuse et bienveillante prenant en considération les inquiétudes et la situation spécifique de la femme permettrait une plus grande persistance contraceptive. Des enquêtes ont permis de modéliser une échelle de communication interpersonnelle en planification familiale (IQFP) avec des items ayant été évalués comme des critères de qualité. On retrouve donc les éléments suivants :

• le praticien me respecte en tant que personne ;

• il me montre de la compassion et de la bienveillance ;

• il me laisse dire ce qui compte pour moi à propos de ma méthode de contraception ;

• il me laisse la possibilité de poser des questions ;

• il prend au sérieux mes préférences sur la contraception ;

• il prend en compte ma situation personnelle lors du conseil sur la contraception ;

• il élabore avec moi une solution ;

• il me donne suffisamment d’informations pour prendre la meilleure décision ;

• il m’explique comment prendre la contraception de la manière la plus pratique ;

• il m’explique les bénéfices et les risques de la méthode que j’ai choisie ;

• il répond à toutes mes questions.

À quel moment faut-il être plus particulièrement attentif ?

Au début de la consultation. Un comportement attentif au début de la consultation, facilitant l’expression des points de vue, augmenterait la persistance de la contraception prescrite.

Ne vaudrait-il pas mieux minimiser les effets indésirables pour que les femmes soient plus sous contraception efficace ?

Non, expliquer les effets indésirables permettrait même d’améliorer la persistance contraceptive. Cette explication est accompagnée si possible de la mise en perspective de ces effets indésirables avec la dangerosité sur la santé. Par exemple, les métrorragies sont pénibles, mais n’engendrent généralement pas de problème pour la santé.

Enfin, expliquer qu’il est possible de prendre en charge les effets indésirables et inviter la femme à consulter si ceux-ci arrivent permet d’atténuer l’anxiété qu’ils peuvent générer.

Pourquoi la persistance de la contraception peut-elle être le signe de la qualité d’une consultation ?

L’échec contraceptif semble plus être le fait d’un problème de persistance (abandon) que d’observance (bonne utilisation). En plus de la qualité de la contraception elle-même, la persistance est le signe, d’une part, d’un choix contraceptif qui s’adapte le mieux à la vie de la femme et d’autre part, d’une femme capable de bien gérer les effets indésirables de la contraception quand ceux-ci surviennent.

2. Les aides et compléments à la consultation de contraception

Qu’est-ce qu’une aide à la consultation ?

Il s’agit d’outils complémentaires facilitant la consultation de contraception. Cela peut prendre la forme d’un document à remettre aux femmes, d’un diaporama, d’une application à utiliser en salle d’attente…

Pourquoi est-il recommandé d’utiliser des aides à la consultation en contraception ?

Parce que ces moyens ont montré qu’ils permettaient d’améliorer les choix thérapeutiques chez les soignés.

Quelles aides en salle d’attente ont démontré leur intérêt ?

Les modules informatisés (applications) ou les diaporamas sonorisés permettent aux femmes de choisir plus facilement une contraception efficace.

De quelle aide se servir en consultation ?

Une présentation des contraceptifs par catégorie d’efficacité et non pas par taux d’échec annuel semble plus efficace pour comprendre la différence. L’annexe 2 présente un prospectus d’aide à la décision, lequel est librement accessible en téléchargement à l’adresse suivante :

https://formagyn.fr/aidedecisioncontracept7

Quels outils en ligne peuvent-ils rendre service aux femmes ?

Les femmes s’attendent à avoir des données qui peuvent secondairement être vérifiées. Des liens vers des sites internet utiles et fiables en annexe 6 permettent de compléter la consultation à l’aide d’informations valides scientifiquement et bien exposées.

3. Les difficultés rencontrées lors d’une consultation de contraception

Le choix de la femme n’est pas le meilleur choix pour elle, que faire ?

Si ce choix n’est pas contre-indiqué pour elle (cf. annexe 5), il est préférable de l’accompagner plutôt que de s’y opposer.

La femme insiste et veut une contraception contre-indiquée pour des raisons médicales, que faire ?

C’est l’exemple typique des femmes tabagiques venant d’avoir 35 ans, pour qui la contraception œstroprogestative devient contre-indiquée. Le mieux est bien sûr d’accompagner le changement bien avant la date fatidique en signalant deux ou trois ans avant la date qu’un changement sera nécessaire à 35 ans pour un autre type de contraception. Dans le cas d’une contre-indication absolue et immédiate, on pourra s’aider d’illustrations sur le risque de la vie générale, habituellement bien comprises, comme par exemple l’alcool au volant.

La femme présente une crainte des hormones, que faire ?

Il faudra d’abord s’enquérir des inquiétudes de la femme pour répondre sans jugement, le plus précisément possible.

La crainte hormonale, si elle semble déraisonnable aux professionnels de santé, doit être prise en compte dans la consultation. Les femmes ont tout à fait le droit de choisir une contraception plus ou moins efficace si les risques et les bénéfices sont bien expliqués et admis.

Cependant, dans certaines circonstances, les femmes se privent, par peur, d’une contraception hormonale qui pourrait être très avantageuse, comme dans le syndrome prémenstruel par exemple. L’entretien motivationnel accompagné de données vérifiables est efficace dans ces situations.

4. Les éléments cliniques et paracliniques nécessaires à une consultation de contraception, surveillance

Elle a 24 ans, elle est diabétique de type 1 depuis 5 ans environ et son diabète est bien suivi sans complication. Elle se demande quelle contraception pourrait lui convenir ?

Quelles données doit-on rechercher lors d’une consultation de contraception ?

Certaines pathologies semblent anodines aux femmes alors qu’elles peuvent être de véritables contre-indications à la contraception ou des facteurs de risque. C’est notamment le cas d’antécédents de pathologies guéries ou bien équilibrées sous traitement. On retrouve ainsi :

• le risque veineux en cas d’antécédents personnels de phlébite familiaux au 1er degré (père, mère, frère, sœur) avant 60 ans ;

• le risque artériel de type accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral ischémique (même si pas de séquelle), hypertension artérielle (même équilibrée), diabète (même équilibré), migraine avec ou sans aura (si épisodes migraineux dans les 12 derniers mois), antécédents familiaux d’accidents artériels au 1er degré (avant 50 ans) ;

• le risque hépatique tel que l’adénome hépatique ou la tumeur hépatique sans diagnostic.

Qu’est-ce que la classification MEC (Medical Eligibility Criteria) ?

La classification MEC (Medical Eligibility Criteria) est une classification reconnue internationalement qui permet de déterminer la possibilité ou non de prescrire une contraception en fonction de situations cliniques (dites particulières).

Ces situations peuvent être regroupées dans un tableau (cf. annexe 5). Le tableau MEC reprend l’essentiel des pathologies pouvant être des contre-indications aux œstroprogestatifs. Il est classé par groupes de risque (âge) ou de spécialité (neurologie, hépatologie…). Si plusieurs situations s’additionnent, on garde le chiffre le plus élevé.

Le tableau MEC proposé dans ce livre reprend trois des principales sociétés savantes ayant un impact sur le monde francophone :

• la HAS, la seule société savante à avoir classé ses recommandations en MEC, mais celles-ci sont partielles et les plus anciennes ;

• l’OMS, qui présente des recommandations assez admises dans le monde médical et dont une version spécifique existe même en application pour smartphone (iContraception) ;

• le CDC, qui présente les recommandations les plus récentes à ce jour avec des items qui ne sont pas évalués par l’OMS comme la chirurgie bariatrique ou la sclérose en plaques. Une application spécifique existe (CDC Contraception 2016).

Les sociétés savantes sont généralement d’accord entre elles dans la grande majorité des cas. Si ce n’est pas le cas, les plus prudents prendront les MEC les plus élevés. Les praticiens ayant le plus d’expertise peuvent regarder les recommandations dans le détail pour évaluer les arguments scientifiques. Par exemple, dans le cas du post-partum, le travail du CDC a été remarquable.

Que veulent dire les chiffres de la classification MEC ?

Il s’agit de la classification reprise par l’essentiel des sociétés savantes concernant la contraception. Elle a été diffusée en France par l’OMS et la HAS. Elle comprend 4 stades :

1) on peut utiliser la méthode en toutes circonstances ;

2) on peut généralement utiliser la méthode ;

3) la méthode n’est pas recommandée sauf si les autres méthodes ne sont pas disponibles ou acceptables ;

4) la méthode ne doit pas être utilisée.

Que veulent dire les lettres de la classification MEC ?

Les lettres de la classification MEC prennent en compte le contexte :

• I comme « instauration » lorsque la situation était présente avant la mise sous contraceptif. La classification MEC donne donc la possibilité ou la contre-indication à l’instauration du contraceptif ;

• C comme « continuation » lorsque la situation arrive ou s’aggrave depuis la mise sous contraceptif. La classification MEC donne la possibilité ou la contre-indication à la poursuite du contraceptif.

Doit-on faire un examen mammaire systématique avant l’instauration d’une contraception ?

Non, l’examen mammaire n’a pas montré son utilité avant la prescription d’une contraception. Il pourra être réalisé à la demande de la femme après accord de celle-ci, ou s’il correspond aux recommandations nationales sur le dépistage du cancer du sein.

Doit-on faire un examen pelvien systématique avant l’instauration d’une contraception ?

Non, l’examen pelvien n’a pas montré son utilité et peut être source de stress ou de douleur.

Doit-on prendre la pression artérielle avant l’instauration d’une contraception ?

Seulement en cas de contraception œstroprogestative.

Doit-on réaliser un frottis cervico-utérin systématiquement avant l’instauration d’une contraception ?

La réalisation du frottis cervico-utérin suivra les recommandations nationales de dépistage. L’absence de FCU à jour n’est pas une contre-indication à une contraception.

Doit-on dépister les IST systématiquement avant l’instauration d’une contraception ?

Non, le dépistage suivra les recommandations nationales, que la femme demande ou non une contraception.

Doit-on faire des examens d’imagerie avant l’instauration d’une contraception ?

Non, il n’est pas nécessaire de réaliser une échographie pelvienne ou une mammographie, quel que soit le type de contraception.

Y a-t-il des examens biologiques sanguins à réaliser avant l’instauration d’une contraception ?

Non, en l’absence de facteur de risque, les examens biologiques ne sont pas recommandés avant l’instauration d’une contraception.

Y a-t-il une surveillance spécifique chez les femmes ayant une contraception ?

Généralement non. En dehors des contraintes légales (renouvèlement d’ordonnances) ou médicales (changement d’une contraception arrivée à son terme), la surveillance des femmes est la même qu’elles aient une contraception ou non. La seule exception est la prise de pression artérielle chez les femmes sous œstroprogestatif qui est réalisée lors de la consultation de renouvellement.

La consultation de contraception

Le choix contraceptif le plus efficient est celui que la femme aura co-construit avec le praticien pour que celui-ci s’adapte au mieux à son mode de vie.

Les messages doivent être individualisés et donneront les avantages et inconvénients de chaque méthode.

L’utilisation d’un modèle de consultation de type BERCER permet d’améliorer le choix contraceptif des femmes.

L’utilisation d’aides à la consultation avant ou pendant la consultation a fait ses preuves.

Les situations contre-indiquant l’accès à certaines contraceptions sont résumées dans un tableau spécifique : le tableau MEC.

L’examen clinique n’est pas indispensable à la consultation de contraception chez les femmes asymptomatiques.

Il ne semble pas y avoir de surveillance spécifique chez les femmes sous contraception en dehors de la pression artérielle chez les femmes sous œstroprogestatifs.

Faux

Vrai

Faux

Faux

Faux

 2  Que dit la loi sur la contraception ?

Quizz

Vrai

Faux

La contraception peut être prescrite par le médecin ou la sage-femme en ville quel que soit l’âge de la femme.

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