Fanny Chabrol et Jean-Paul Gaudillière

Introduction à la santé globale

Copyright

© La Découverte, Paris, 2023

ISBN papier : 9782348081019
ISBN numérique : 9782348081026

Ce livre a été converti en ebook le 25/09/2023 par Cairn à partir de l'édition papier du même ouvrage.

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Présentation

Depuis la pandémie de Covid-19, la santé globale est à l’honneur. À quoi ce terme fait-il référence ? Au-delà des menaces épidémiques, il renvoie à une construction économique, sociale et politique – un champ d’action – qui s’est structurée à partir des années 1990. Conjonction d’acteurs, de savoirs et de pratiques, cette forme de gouvernement mondial de la santé rompt avec celles qui l’ont précédée, mais aussi en hérite – la médecine tropicale imposée par les empires coloniaux aussi bien que la santé publique internationale promue par l’ONU après les décolonisations.

Cet ouvrage prend pour objet cette mondialisation de la santé, caractérisée par des assemblages globaux. Il analyse en particulier les liens entre santé et développement, les politiques du médicament, les circulations de la biomédecine ou de ses alternatives et le tournant néolibéral en santé, autant de phénomènes abordés par une diversité de travaux en histoire et en anthropologie.

Les auteurs

Fanny Chabrol

Fanny Chabrol est socio-anthropologue, chargée de recherche à l’Institut de recherche pour le développement (IRD) et au Centre Population et Développement (Ceped). Elle a publié Prendre soin de sa population. L’exception botswanaise face au sida (Éditions de la FMSH, 2014).

Jean-Paul Gaudillière

Jean-Paul Gaudillière est historien des sciences et de la médecine, directeur d’études à l’EHESS et directeur de recherche à l’Inserm. Il a publié Pandémopolitique. Réinventer la santé en commun (avec C. Izambert et P.-A. Juven, La Découverte, 2021).

Table des matières

Introduction / Santé globale, mondialisation de la santé

I / Du colonial au postcolonial : la question des continuités

Sciences, médecine et colonisation : en finir avec l’histoire impériale ?

Médecine des populations, indépendances et transition postcoloniale

II / Tiers monde, modernité alternative et soins de santé primaires

Les soins de santé primaires comme stratégie mondiale

La crise des années 1980 : montée des oppositions et politiques d’ajustement économique

III / Mise en économie de la santé et tournant néolibéral

Au-delà de l’humanitaire : la naissance du philanthrocapitalisme

La Fondation Bill & Melinda Gates

Le tournant sanitaire de la Banque mondiale et la généralisation du triage économique

S’adapter à la mise en économie par la couverture sanitaire universelle ?

IV / Pharmacie pour tous

La pharmaceuticalisation du soin

Batailles globales pour l’accès

Big pharma et ses alternatives au Sud

V / Infrastructures de soin

Le paradigme hospitalo-centré des systèmes de santé au Sud

Ruines coloniales et improvisation médicale

Des infrastructures globalisées

VI / Santé, environnement, planète

La mondialisation de la santé environnementale

Émergences, zoonoses et biosécurité

Santé planétaire, une seule santé : trajectoires institutionnelles

Conclusion / Des mondialisations plurielles et alternatives

Listes des acronymes

Repères bibliographiques

Introduction / Santé globale, mondialisation de la santé

Printemps 2020, la circulation du SARS-CoV-2 est devenue mondiale. La Covid-19 est reconnue comme pandémie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : la maladie n’est plus émergente, localisée à Wuhan en Chine, elle touche massivement l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Asie orientale. Ses caractéristiques et sa dynamique prennent à rebours non seulement les plans de préparation aux pandémies adoptés dans les grands pays du Nord au titre de la biosécurité, mais aussi les institutions de la santé dite « globale » ou Global Health, de la Fondation Gates aux grandes associations d’aide sanitaire en passant par la Banque mondiale et l’OMS.

En effet, durant sa première vague, la pandémie de Covid-19 : 1) impose, en l’absence de tout médicament ou vaccin spécifique, un recours généralisé aux mesures dites non pharmaceutiques, autrement dit au traçage des contacts, aux quarantaines et finalement au confinement généralisé ; 2) brouille les frontières entre Nord et Sud, affectant plus durement les pays les plus riches, jusque-là considérés, du fait de leurs systèmes de santé sophistiqués, comme les donateurs et non pas comme les bénéficiaires de l’intervention sanitaire internationale, révélant ainsi la faiblesse de leurs dispositifs de santé publique ; 3) est une syndémie [Horton, 2020] [*]  qui met en lumière les conséquences délétères des inégalités économiques et sociales sur la maladie avec des effets de synergie entre infection, comorbidités préexistantes, conditions de vie, de logement et de travail ; 4) rend visible l’existence d’une expertise et de capacités d’aide, hors Europe et Amérique du Nord, dans certains pays comme la Chine, la Corée du Sud, la Thaïlande ou certains États de l’Inde, lesquels comptent parmi les bénéficiaires de la mondialisation économique en général et des délocalisations industrielles en particulier.

Mais qu’est-ce que la santé globale ainsi prise en défaut ? Cette expression est la traduction de l’anglais Global Health. Bien plus qu’à l’enjeu de circulation, à l’échelle de la planète, des virus et des agents pathologiques, ce terme renvoie à une construction économique, sociale et politique — un champ d’action — qui s’est structurée à partir des années 1990 dans le contexte de la mondialisation néolibérale, sur la base d’une transformation profonde (et d’une critique parfois virulente) de la santé publique internationale telle qu’elle avait été organisée après la Seconde Guerre mondiale par les institutions des Nations unies, par les organisations d’aide au développement des anciennes puissances impériales et, au-delà, par l’Europe et les États-Unis.

La santé globale est un assemblage d’acteurs, de savoirs, de pratiques et de politiques dont on peut illustrer l’importance, au-delà de la fréquence du terme et de sa polysémie, par la visibilité des investissements de la Fondation Gates plutôt que de ceux de l’OMS ; par la priorité accordée à l’accès aux produits de la biomédecine plutôt qu’à l’investissement dans les infrastructures de santé ; par la rationalisation économique des interventions plutôt que l’évaluation épidémiologique des besoins et la négociation politique des priorités sanitaires. Ses institutions, ses modes d’action et ses origines dans la longue durée font l’objet, depuis deux décennies, d’un nombre croissant d’enquêtes en anthropologie, en histoire, en science politique ou en économie. Ces travaux analysent les dynamiques et l’ampleur des changements intervenus dans le gouvernement international de la santé à partir des années 1980 avec un intérêt marqué pour trois enjeux : 1) la question du néolibéralisme entendu à la fois comme une configuration idéologique, une vision de l’économie centrée sur le rôle des marchés et une redéfinition des termes de l’action publique ; 2) les registres de savoirs qui privilégient la biomédecine et les relations entre médecine de laboratoire, médecine clinique et médecine des populations ; 3) les jeux d’échelle entre local, national et global qui caractérisent l’émergence, la légitimation, la mise en œuvre et la critique d’actions qui, le plus souvent, sont définies au Nord et visent au contrôle, au Sud, de telle ou telle pathologie infectieuse mais aussi de certaines maladies chroniques.

Ce sont bien sûr ces enjeux qui font l’objet des chapitres qui suivent. Le néolibéralisme en santé est ainsi, par exemple, souvent identifié à une privatisation de l’accès aux soins. Les politiques d’ajustement structurel mises en œuvre dans les années 1980 et 1990 sous l’égide du Fonds monétaire international (FMI) et de la Banque mondiale ont de fait réduit le périmètre des investissements de l’État et parfois même, comme en Afrique subsaharienne où leurs effets se sont ajoutés à ceux de l’épidémie de VIH/sida, débouché sur un effondrement des systèmes publics plaçant les structures de santé dans une situation de dépendance accrue tant vis-à-vis des interventions des organisations non gouvernementales (ONG) que des financements par l’aide internationale, en particulier celle des grandes fondations. De sorte que c’est en référence à cette situation qu’a été forgé le terme « philanthrocapitalisme ». Pourtant, contrairement à ce que l’idée d’une privatisation pourrait laisser penser, la question des systèmes de santé, de leur organisation et de leur permanence n’a pas disparu de l’horizon. Dans son analyse du néolibéralisme, Michel Foucault [2004] insistait déjà sur le besoin d’État qui le caractérise puisque aucun marché ne peut fonctionner sans régulations juridiques et politiques, sans politiques publiques. Le tournant néolibéral en santé a ainsi ciblé plus particulièrement la performance de l’action publique et la création de nouveaux instruments de gestion.

Comprendre la spécificité de la santé globale nécessite d’interroger les nouvelles dynamiques autant que les continuités entre cette forme particulière de mondialisation de la santé et celles qui l’ont précédée. Certaines caractéristiques associées aux pratiques impériales et à la médecine coloniale ou aux programmes de développement et d’aide mis en œuvre par les États-nations issus des décolonisations s’observent dans le cadre de la santé globale. La focalisation sur quelques grandes maladies transmissibles, l’organisation de programmes dits verticaux autour de la généralisation de technologies, la conviction que les savoirs et l’expertise sont au Nord tandis que les problèmes et les cibles sont au Sud brouillent les frontières effectives mais poreuses entre le colonial et le postcolonial. Ces enchevêtrements sont aussi à l’origine de détournements et de résistances qui font émerger des alternatives à ce qui n’est — en dépit de son statut hégémonique — qu’une configuration du gouvernement de la santé.

La mondialisation de la santé ne se réduit pas au monde de la santé globale aussi contradictoire et important qu’il soit. Là encore, la pandémie de Covid-19 a rendu plus visible ce que les sciences sociales de la santé ont commencé à explorer depuis deux, voire trois décennies, à savoir qu’il existe une palette de circulations — des personnes et des biens, des instruments et des normes, des savoirs et des expériences politiques — constitutives de processus de mondialisation opérant en dehors ou aux marges de la santé globale.

En pratique, ces processus peuvent avoir une importance considérable pour le respect d’un droit à la santé qui n’est, comme le proclamait la charte fondatrice de l’OMS, pas réductible à l’absence de maladie. Ainsi en est-il de la plupart des réseaux créés autour de la prise en charge ou de la prévention des maladies chroniques dans les Suds (de la santé mentale à l’obésité en passant par les cancers), des missions de coopération sanitaire de la Chine en Afrique, des collaborations Sud-Sud pour la production et l’accès aux médicaments, des migrations de personnels de santé entre l’Asie, l’Amérique latine et l’Afrique, des débats sur les expériences de santé communautaire ou encore de la façon dont les médecines dites traditionnelles, et plus particulièrement leurs thérapies à base de combinaisons de plantes, trouvent aujourd’hui de nouveaux usagers et de nouvelles formes de reconnaissance au-delà des communautés qui les ont développées — que ce soit ou non à leur initiative. C’est dans cette perspective que la question des relations entre écologie et santé mondiale a acquis une visibilité telle qu’elle mérite une discussion pour elle-même, malgré le gouffre qui sépare souvent discours et pratiques quand il s’agit de convergence entre santé animale et humaine (One Health) ou de relations entre santé et préservation des écosystèmes (Planetary Health).

L’objectif de cet ouvrage est d’introduire à cette littérature, aux textes et analyses élaborées par des historiens et historiennes, anthropologues, spécialistes de science politique ou économistes qui se sont intéressés aux relations entre mondialisation et santé. L’enjeu est moins de dresser une cartographie compréhensive des savoirs et des points de vue que de donner à voir une sélection de travaux qui nous aide à comprendre un phénomène irréductible à une caractérisation simple, fût-ce celle de gouvernance néolibérale en santé ou de santé (post)coloniale ; qui nous aide à ne pas simplement décrire les assemblages globaux mais qui facilite la prise en compte des expériences relevant d’un autre registre, alternatives donc, qu’elles soient locales ou régionales. La sélection proposée est le reflet de trois priorités.

La première renvoie à la conviction selon laquelle les politiques de santé sont des biopolitiques dont les ressorts sont au moins autant ceux de l’expertise et de la production des savoirs que ceux de la représentation et des modalités d’exercice du pouvoir. Une des dimensions singulières de la santé mondialisée est l’omniprésence des aspirations et des promesses dont on ne peut saisir le caractère répétitif qu’en suivant les heurs et malheurs de leur concrétisation, de leur mise en pratique. Les objets étudiés ici incluent donc des acteurs ou des institutions incontournables comme l’OMS ou les hôpitaux, mais aussi des maladies dont la prise en charge changeante a (eu) un rôle structurant, de la malaria à la dépression en passant par le VIH/sida, ou encore des technologies et dispositifs centraux dans le cadrage actuellement dominant des politiques autour des problèmes d’accès, des antibactériens aux combinaisons traditionnelles de plantes en passant par les vaccins.

Une deuxième dimension de nos choix renvoie aux échelles d’action. Le global est ici un objet, mais aussi une menace sur le plan de ce que l’on observe et sur le plan analytique. Faire exister quelque chose comme une maladie mondiale ou un protocole de traitement à vocation universelle suppose des constructions complexes et des montées en généralité qui favorisent simplifications et réifications. La mondialisation ou le global renvoient souvent à des discours normatifs, analytiquement faibles qui invisibilisent les échecs passés et les espaces non connectés [Cooper, 2001]. Les travaux que nous avons retenus se situent dans cette approche critique du global. Leur horizon partagé est de considérer que le mondial est une construction située et inachevée, une aspiration plus souvent qu’une réalité ; de pratiquer les jeux d’échelle ; et enfin de ne jamais perdre de vue l’importance des inégalités et des rapports de pouvoir que produisent et reproduisent les mondialisations. Dès lors, la mondialisation de la santé relève le plus souvent de processus au bord de la rupture, le local devient une épreuve des programmes globaux, un révélateur des tensions et limites des interventions touchant à la santé des autres, mais il est aussi le site d’alternatives et d’expériences qui sont autant de ressources pour d’autres mises en commun.

Troisième et dernière remarque, toutes les sciences sociales de la santé ne sont pas traitées à parts égales. Il sera plus question d’histoire et d’anthropologie que de géopolitique ou d’économie. Ce choix est affaire de compétences, mais pas seulement. Il tient à la place donnée, dans ces disciplines, au raisonnement par cas ainsi qu’à la restitution de situations concrètes, mais il tient aussi, et peut-être surtout, à notre volonté d’inscrire l’événement « santé globale » dans deux sortes de profondeur : celle associée à la moyenne durée du postcolonial et celle résultant de la diversité des expériences et des imaginaires de la santé.

Notes du chapitre

[*] ↑ Les références entre crochets renvoient à la bibliographie en fin d’ouvrage.

I / Du colonial au postcolonial : la question des continuités

L’émergence, à partir des années 1990, de la santé globale comme champ d’action sanitaire mondialisée n’est pas une création ex nihilo du nouvel ordre international : il s’agit de la phase la plus récente de mondialisation de la santé. Elle s’inscrit dans une histoire de plus longue durée, objet de ce chapitre, qui est moins celle de la montée en puissance de la santé comme enjeu de la diplomatie et des négociations internationales entre puissances [Chiffoleau, 2012] que celle du gouvernement sanitaire des grands empires coloniaux et de ses transformations durant l’entre-deux-guerres [Borowy, 2009] et après la Seconde Guerre mondiale sous l’effet de la décolonisation, de la création des nouveaux États-nations en Asie et en Afrique et de la création d’une gouvernance internationale dominée par les institutions des Nations unies. Ce chapitre aborde les continuités entre colonial et postcolonial de deux façons : d’une part, il analyse le décentrement du regard porté sur la santé hors Europe et sur le fait colonial résultant de la montée en puissance des analyses subalternes ou postcoloniales ; d’autre part, il discute le caractère relatif des ruptures introduites par la Seconde Guerre mondiale et les décolonisations en partant de l’historiographie récente de la santé publique internationale.

Sciences, médecine et colonisation : en finir avec l’histoire impériale ?

Le dernier tiers du XIXe siècle est une période très particulière dans l’histoire de la médecine et de la santé. Les micro-organismes sont reconnus, en Europe et en Amérique du Nord, comme causes de la plupart des maladies infectieuses, le laboratoire devient un point de passage obligé dans la définition des moyens d’action contre ces dernières, et enfin la médecine clinique et la santé publique sont pour partie redéfinies à l’aune des nouveaux savoirs des germes [Gaudillière, 2006]. La révolution du laboratoire de bactériologie intervient en même temps que la seconde projection impériale de l’Europe qui achève le partage du monde entre les puissances coloniales d’Europe occidentale, avec en particulier la course à l’Afrique que vient sanctionner la conférence de Berlin. Celle-ci réunit, en 1885, Français, Anglais, Hollandais, Belges, Allemands, Espagnols et Portugais pour organiser l’accaparement des terres et des peuples du continent. Cette conjonction a joué un rôle important dans l’acceptation des nouvelles technologies et des savoirs qui les légitimaient. Sans son appropriation par les administrations coloniales et son inscription dans les pratiques des médecins militaires opérant sous les tropiques, la science des microbes aurait été plus contestable et contestée [Gradmann, 2009 ; Löwy, 2001 ; Moulin, 1992 ; Tilley, 2011]. C’est ce que symbolise, tout particulièrement, l’essor de la médecine tropicale, qui opère alors un déplacement majeur : d’une compréhension géographique et climatique de la spécificité des maladies dominant dans les colonies à une compréhension centrée sur les parasites, leur identification et leurs voies de circulation. Pour autant, la médecine tropicale a continué à accorder une grande importance aux dimensions environnementales de la maladie. Ainsi, les travaux sur la malaria menés à partir de la fin du XIXe siècle, en Inde et en Afrique, qui ont eu un statut fondateur pour la nouvelle discipline, ont réinterprété le paludisme comme une maladie causée par un micro-organisme. Mais celui-ci est transmis par un organisme vecteur, le moustique, dont la reproduction est sous le contrôle de facteurs d’environnement, en l’occurrence favorisée par la chaleur et l’humidité [Packard, 2007 ; Webb, 2009]. Bien plus que leurs homologues de métropole, les bactériologies au-delà de l’Europe ont donc associé une attention aux microbes et l’insistance sur le rôle des terrains. C’est, par exemple, ce que montrent les travaux sur la configuration indienne [Chakrabarti, 2012].

Les travaux des historiens et historiennes, anthropologues et politistes participant au courant indien des études subalternes ont ainsi contribué à renverser cette vision impériale de la santé. Au cours de ses vingt ans d’existence, le collectif s’est d’abord intéressé aux subalternes, c’est-à-dire à ceux et celles qui n’appartenaient pas aux hautes castes et à l’élite nationaliste — paysans, femmes, intouchables, ouvriers de l’industrie —, pour leur redonner voix, rendre visibles leurs vies, leurs expériences et pratiques de résistance à la colonisation. À partir de la fin des années 1990 et dans les années 2000, à la suite de la publication des livres The Nation and Its Fragments [Chatterjee, 1993] et Provincializing Europe [Chakrabarty, 2000], les questions d’idéologie politique, de rapports (opposition, alignement ou appropriation) à la modernité occidentale et les débats des élites sont revenus au premier plan pour mettre en avant l’existence de formes alternatives de modernité irréductibles à un quelconque alignement sur les trajectoires européennes ou à la poursuite de traditions établies de longue date. L’histoire de la santé et du gouvernement des corps a joué un rôle essentiel dans la démarche des chercheurs indiens, fournissant une plateforme unique pour analyser les tensions entre régimes de savoir ; les contradictions de l’hygiénisme et de la politique sanitaire ; la redécouverte ou l’invention à nouveaux frais des médecines dites traditionnelles du sous-continent et, au-delà, de l’ensemble de l’Asie. Cette historiographie se distingue par au moins trois traits de l’histoire post-impériale et de son intérêt privilégié pour les circulations. Le premier est l’insistance à regarder les choses en partant, pour autant que faire se peut, du point de vue des subalternes, que ceux-ci soient dominés par la puissance coloniale ou par les élites locales. Le recours à des sources alternatives aux archives institutionnelles, comme les écrits et traces en langue vernaculaire, les sources d’archives privées, les mémoires et biographies, est présent dans ces travaux ainsi que l’anthropologie historique, ses entretiens et observations ethnographiques. La deuxième différence porte sur les objets ciblés avec l’émergence, parallèlement à la gestion des épidémies, d’enjeux sanitaires peu visibles dans les archives des autorités sanitaires, qu’il s’agisse des questions de nourriture et de production agricole, des transformations de la vie familiale ou des craintes d’un affaiblissement des corps. Enfin, l’idée de modernité alternative a suscité un intérêt pour l’hybridation des savoirs et des pratiques, les interactions entre systèmes médicaux différents conduisant à des formes de réinvention et de sécularisation des savoirs locaux. Cet intérêt a été à la mesure de l’ampleur prise par ces hybridations dans un contexte où les médecines d’Asie étaient l’apanage d’élites lettrées et spécialisées dans lesquelles les professionnels européens pouvaient se reconnaître.

Colonizing the Body est un bon exemple de ces déplacements, même s’il reste, comme les histoires impériales, centré sur la gestion des maladies infectieuses [Arnold, 1993]. L’introduction de la vaccination contre la variole par l’administration britannique a été une activité de longue haleine, faisant fond sur une longue pratique précoloniale d’inoculations de matériel issu des pustules de malades pour déclencher une forme peu sévère de la maladie et assurer une protection. Comme en Europe où elle a précédé la vaccination jennérienne, cette variolisation de bras à bras était une intervention médico-religieuse participant de divers rituels qui, en Inde, visaient à apaiser la colère de la déesse Sitala, tenue pour responsable de la variole, et à restaurer l’équilibre des humeurs corporelles.