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Que sais-je ?

COLLECTION FONDÉE PAR PAUL ANGOULVENT

Jean de Kervasdoué, L’Hôpital, no 795.

Bernard Bonnici, La Politique de santé en France, no 2814.

Béatrice Majnoni d’Intignano, Santé et économie en Europe, no 3620.

Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, no 3710.

Aquilino Morelle, Didier Tabuteau, La Santé publique, no 3826.

Julien Damon, Benjamin Ferras, La Sécurité sociale, no 4035.

ISBN 978-2-13-081399-6

ISSN 0768-0066

Dépôt légal – 1re édition : 2012

2e édition mise à jour : 2021, mars

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2021

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Introduction

Les assurances maladie. Le titre même de l’ouvrage peut surprendre. L’emploi du pluriel invite à rapprocher l’assurance maladie obligatoire publique (AMO) et les assurances complémentaires privées (AMC)1. Cette démarche peut tout d’abord se prévaloir, pour la France, de l’histoire. La Sécurité sociale (SS), dans sa branche maladie, est l’héritière des sociétés de secours mutuel (SSM) qui assuraient une solidarité à adhésion volontaire devant la maladie. À l’heure actuelle, le reste à charge (RAC) qu’un assuré doit supporter lorsqu’il recourt aux soins dépend de sa couverture AMO, mais aussi, lorsqu’il en bénéficie, des remboursements par l’AMC. Les deux types d’assurance maladie font système. En outre, si l’AMC reste privée, elle est d’une part un objet de politique publique (réglementation des contrats, aide à la souscription, activation de la concurrence…) et d’autre part un acteur de ces politiques au travers de l’influence des organismes gestionnaires et des prérogatives qui leur sont reconnues.

Pour autant, le rapprochement AMO-AMC ne signifie nullement qu’il y aurait confusion ou équivalence entre elles. Au contraire, l’AMO et l’AMC induisent des formes de solidarité radicalement différentes. Seul un dispositif d’AMO permet d’établir une solidarité devant la maladie reposant sur le principe : de chacun selon ses facultés contributives, à chacun selon ses besoins.

L’ouvrage retrace tout d’abord l’histoire de l’assurance maladie (AM) en France (chapitre I). Il souligne la vigueur des conflits politiques autour de l’idée d’AMO à l’origine d’un « retard français » par rapport aux pays comparables et de l’adoption in fine d’une posture restrictive avec le maintien d’un ticket modérateur (TM), alors que nos voisins optaient pour la gratuité des soins de base.

Il analyse ensuite les motifs justifiant l’intervention des pouvoirs publics pour garantir l’accès aux soins de tous les ressortissants d’une même communauté politique (chapitre II). Ainsi, en Europe, se sont développés des systèmes d’AMO ou des systèmes nationaux de santé (SNS). Pour autant, cette justification normative n’est pas en elle-même suffisante pour assurer l’émergence de telles institutions, comme le montre l’exemple des États-Unis.

Sont ensuite présentés l’organisation, le financement et la gouvernance de notre système d’AMO et son éloignement de plus en plus marqué du modèle originel d’assurance sociale (chapitre III). Les droits sont désormais basés sur la résidence légale et non sur une cotisation préalable ; les cotisations des salariés ont disparu ; le solde de l’assurance maladie n’a plus de signification ; la gouvernance est assurée au cœur de l’exécutif, même si celui-ci n’agit que sous l’influence de multiples parties prenantes et de l’opinion.

Vient ensuite un bilan des prestations d’AMO en matière de soins (chapitre IV) qui souligne l’extrême complexité des dispositifs qui conduisent à laisser des restes à charge aux assurés et montre que l’AMO à elle seule ne suffit pas à garantir une couverture adéquate des dépenses de soins.

La présentation de l’organisation de l’AMC révèle un marché à la fois de plus en plus concurrentiel et de plus en plus régulé par des interventions des pouvoirs publics, où la place des mutuelles s’érode au profit des institutions de prévoyance (IP) et des sociétés d’assurance (SA) (chapitre V).

Le bilan de la prise en charge des dépenses des soins par l’AMO et l’AMC met en lumière une tendance à la réduction de la part du RAC après AMO et AMC en France, qui en fait l’un des plus faibles des pays développés (chapitre VI). Pour autant, du fait de l’organisation de notre système, les difficultés d’accès aux soins sont plus prononcées en France que dans des pays comparables, notamment pour les personnes aux revenus les plus modestes. Ce bilan montre également que seule l’AMO introduit une réelle solidarité devant la maladie.

Enfin, une analyse des politiques de régulation des dépenses d’AM souligne l’importance à long terme des politiques de l’offre sanitaire (restriction du nombre de médecins généralistes, réorganisation hospitalière) et à court terme des actions sur les prix et les tarifs (chapitre VII).

1. La plupart des sigles que le lecteur rencontrera dans cet ouvrage sont développés dans un glossaire page 123.

CHAPITRE PREMIER

L’histoire de l’assurance maladie

Pendant longtemps, la maladie n’a été prise en compte par la collectivité que comme composante de la pauvreté. Ainsi, le malade était saisi au travers des catégories de l’indigent, de l’infirme ou du vieillard : une personne que son état de santé empêchait de travailler et condamnait à la pauvreté, plutôt qu’une personne ayant besoin de soins, dont l’efficacité était d’ailleurs très limitée.

La prise en charge des personnes pauvres relevait au premier chef de l’entraide familiale ou du soutien du voisinage. En cas d’absence d’un tel soutien, le pauvre dépendait de la charité et notamment de celle qu’organisait l’Église. Ce n’est qu’à partir du XVIe siècle qu’un début de « laïcisation » de l’aide aux plus pauvres a été engagé. Des institutions créées par des autorités civiles – communales, princières, monarchiques – ont concurrencé les interventions de l’Église et ont promu une distinction entre le « bon » pauvre – une personne dans l’incapacité de travailler et qui mérite d’être aidée – et le « mauvais » pauvre – celui qui profite de la charité et dont le comportement mérite d’être réprimé. L’hôpital était l’institution centrale de cette fonction d’assistance. Il accueillait moins un malade pour le soigner qu’un pauvre qu’il s’agissait tout autant de secourir que d’enfermer pour protéger la société du danger qu’il représentait.

I. – L’invention de la dette sociale

Avec la Révolution française et l’affirmation des Droits de l’homme, les fondements de la relation entre les populations les plus démunies et la société ont été redéfinis. En 1790, le Comité de mendicité, institué par l’Assemblée constituante, reconnaissait le principe d’un droit à la subsistance, droit individuel de l’homme à l’égard de la société. « On a toujours pensé à faire la charité aux pauvres, mais jamais à faire valoir les droits de l’homme pauvre sur la société, et ceux de la société sur lui1. » Ce principe a été consacré par la Constitution du 24 juin 1793 proclamant : « Les secours publics sont une dette sacrée. La société doit la subsistance aux citoyens malheureux, soit en leur procurant du travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont hors d’état de travailler. » Pour autant, la mendicité, le vagabondage, l’aumône restaient réprimés.

Un décret-loi du 28 juin 1793 a même défini les conditions de « l’organisation des secours à accorder aux enfants, aux vieillards et aux indigents ». Une organisation et un financement national de l’assistance étaient prévus. Les secours n’étaient pas exclusivement pécuniaires. Il incombait aux autorités publiques, organisées sous la forme d’« agences de secours » dans les arrondissements, de « visiter ces citoyens dans leurs maladies ». À cet effet, des officiers de santé étaient chargés « du soin de visiter à domicile et gratuitement tous les individus secourus par la nation, d’après la liste qui leur sera remise annuellement par l’agence ». Un embryon de système de santé national était ainsi prévu dès 1793.

L’institution des officiers de santé a profondément marqué l’évolution du corps médical2. Les docteurs en médecine se sont organisés pour faire face à cette concurrence « déloyale ». Ils ont obtenu leur suppression par la loi Chevandier en 1892. La méfiance, pour ne pas dire l’antagonisme, du corps médical à l’égard des pouvoirs publics constitue depuis lors l’un des éléments structurants du système de santé français. Cet antagonisme a eu des effets durables sur le système d’AM français. Il a été ravivé lorsque, dans le cadre des premières tentatives de création de dispositifs d’AM, la question du mode de rémunération des médecins (projet de capitation, contrôle du tarif des actes) a été posée.

II. – Le XIXe siècle libéral

Durant le XIXe siècle, la pauvreté s’est transformée. Le début de l’exode rural a profondément affecté les solidarités familiales et locales traditionnelles. L’industrialisation a fait émerger une nouvelle forme de misère sociale, celle des « classes laborieuses » du prolétariat industriel. En outre, les progrès lents mais réels de la thérapeutique ont modifié la conception de la maladie : l’accès aux soins est devenu progressivement un enjeu. La vocation de l’hôpital s’est également transformée : simple lieu de secours et de relégation, l’hôpital a progressivement affirmé son ambition de devenir une institution où l’on soigne.

Le projet social de 1793 n’a pas été mis en œuvre. Il a été abandonné par le Directoire dès 1795. L’État s’est désengagé, la fonction d’assistance aux pauvres a été renvoyée aux municipalités, fonctions qu’elles ont assumées de façon différenciée à travers les hôpitaux et les bureaux de bienfaisance. Parallèlement, l’Église s’est à nouveau affirmée comme une institution majeure pour l’assistance aux pauvres et la prise en charge des malades.

Les valeurs libérales et la défense de la propriété privée ont été dominantes en France au XIXe siècle. La prévoyance libre et volontaire était perçue comme une vertu cardinale qui devait permettre à chacun d’éviter le recours à l’assistance.

Pour autant, les dispositifs de mutualisation du risque ont émergé avec difficulté en raison de la loi Le Chapelier du 17 juin 1791 qui, en interdisant les corporations, avait mis hors-la-loi les dispositifs d’entraide à base professionnelle. Les premières sociétés de secours mutuel se sont organisées à partir de la Restauration de manière discrète, parfois même clandestine. Certaines de ces caisses, minoritaires et d’origine ouvrière, conjuguaient à la fois prévoyance et organisation de la protestation sociale.

Lors de la révolution de 1848, la question sociale a été abordée sous un angle nouveau. Des propositions de loi ont été déposées dans le but de créer des caisses nationales de prévoyance chargées de garantir les travailleurs contre les risques de chômage, de maladie, d’accident et de vieillesse. Un rapport établi par le comité du travail de l’Assemblée nationale en février 1849 estimait que cette organisation créait « entre l’État et l’ouvrier une solidarité, une communauté d’intérêts qui ne peut que profiter à la paix publique ».

Toutefois, avec l’instauration du Second Empire, l’approche libérale s’est imposée : refus de toute obligation sociale3, crainte d’entretenir l’« oisiveté », sacralisation de la responsabilité individuelle en matière de prévoyance. Le mutualisme a néanmoins fait l’objet d’une reconnaissance et d’un soutien (loi du 15 juillet 1850, décret-loi du 26 mars 1852), mais seulement dans la mesure où il était strictement encadré et placé sous la férule des autorités religieuses ou locales. Il s’agissait d’éviter que les SSM ne deviennent le support d’une activité syndicale alors prohibée. La distance ainsi créée entre le mouvement mutualiste et le syndicalisme a été structurante pour l’avenir de l’assurance maladie. Les SSM n’ont dépassé le seuil des 925 000 membres qu’après 1870, alors que pour les friendly societies britanniques qui comptaient près de quatre millions d’adhérents à la même époque, ce chiffre avait été atteint dès 1815.

III. – Les atermoiements républicains

Au moment où la IIIe République s’installait en France, un ambitieux programme social était mis en œuvre en Allemagne. Des systèmes de protection contre la maladie (1883), les accidents du travail (1884) et l’invalidité ou la vieillesse (1889) y étaient institués. Ils étaient obligatoires pour les ouvriers dont le revenu annuel ne dépassait pas 2 000 marks, organisés sur la base de caisses corporatives par métiers et financés par des cotisations ouvrières pour les deux tiers et par des cotisations employeurs pour un tiers. Ce régime visait à assurer la gratuité des soins médicaux de base et ne prévoyait pas de ticket modérateur. L’objectif du chancelier Bismarck était fondamentalement politique : endiguer la croissance du mouvement socialiste...