© Dunod, 2020

ISBN : 9782100818617

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Préface

La neuropsychologie est la branche de la psychologie qui s’intéresse à l’évaluation et à la prise en charge des problèmes cognitifs des patients en lien avec les structures et fonctions cérébrales. La neuropsychologie, terme inventé par Henri Hecaen, un psychiatre spécialiste du langage et travaillant au centre psychiatrique spécialisé de Sainte-Anne, a récemment bénéficié des progrès de l’imagerie cérébrale. Ces techniques d’imagerie ont ainsi permis d’associer à l’exploration des cerveaux lésés celle des cerveaux de sujets de référence, établissant des cartographies fonctionnelles des grandes fonctions cognitives comme la mémoire, l’attention, le langage, la cognition sociale ou les fonctions exécutives.

Bien que touchant largement la vie émotionnelle, comportementale et sociale, les troubles psychiatriques ont longtemps été considérés comme étant principalement des troubles affectifs aux impacts cognitifs négligeables ou discutés. Limités aux affections dégénératives, comme la maladie d’Alzheimer, ou toxiques, comme le syndrome de Korsafoff, les troubles cognitifs et leurs explorations étaient souvent réservés aux neurologues. Pourtant les premières descriptions par les auteurs classiques, comme Kraepelin ou Bleuler, de la schizophrénie ou « démence précoce » soulignait l’importance des retentissements sur la mémoire, l’attention, les capacités d’association ou de synthèse de ce trouble. On pourrait faire la même remarque au sujet de la mélancolie ou de l’hyperactivité (actuel trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité ou TDAH).

Depuis une vingtaine d’années, à partir des recherches cognitives expérimentales et la transposition à la clinique des résultats de ces recherches, on observe un regain d’intérêt pour la cognition en lien avec les affections psychiatriques. Présents dans différents domaines, essentiellement l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives, les troubles cognitifs font partie intégrante de la définition des affections psychiatriques. Ils en constituent souvent un des facteurs pronostiques majeurs et un enjeu important des interventions thérapeutiques.

L’ouvrage que nous propose Séverine Perbal-Hatif vise à recenser, de manière non exhaustive, les principaux problèmes cognitifs rencontrés dans les grandes affections psychiatriques (dépression, troubles bipolaires, troubles anxieux, troubles schizophréniques, troubles de la personnalité, TDAH). Ce travail décrit également les résultats des explorations et tests neuropsychologiques, les méthodes de remédiation cognitive disponibles en lien avec les traitements psychothérapeutiques et psychoéducatifs.

Séverine Perbal-Hatif est neuropsychologue dans le service de Psychiatrie Adultes du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière. Depuis plus de 15 ans, elle évalue quotidiennement des patients déprimés, inattentifs, anxieux ou délirants. Elle est une des premières, si ce n’est la première, neuropsychologues recrutées à temps plein dans un service de psychiatrie adulte. Son ouvrage, au-delà du travail de revue des données de la littérature scientifique, nous fait pleinement bénéficier de son expérience et apporte l’éclairage de la neuropsychologue de terrain, au plus près des patients.

À qui faut-il recommander la lecture de ce livre ? En premier lieu, aux neuropsychologues aguerris qui souhaiteraient sortir de leur zone de confort auprès des patients « neurologiques » pour s’aventurer sur le terrain ô combien passionnant de la cognition en psychiatrie. En second, lieu aux étudiants en psychologie qui souhaitent se spécialiser en neuropsychologie. Ils trouveront dans ce livre les réponses à la plupart de leurs questions et des références bibliographiques leur permettant d’approfondir leurs réflexions. Enfin, on peut bien évidemment conseiller la lecture de ce livre aux internes en psychiatrie et aux psychiatres afin d’enrichir leurs pratiques cliniques et de se sensibiliser à la dimension cognitive des problèmes des patients psychiatriques.

Les progrès des neurosciences cognitives ont bouleversé la conceptualisation des troubles psychiatriques dans une approche intégrative bio-psycho-sociale. Les troubles psychiatriques sont conçus comme des troubles du fonctionnement et de la structure du cerveau avec des spécificités étiologiques et développementales. Cet ouvrage, en décrivant au plus près du vécu des patients leurs difficultés cognitives, la manière de les évaluer et de les traiter, contribue à insérer pleinement les affections psychiatriques dans le champ des pathologies des neurosciences cliniques.

Philippe Fossati
PU PH de Psychiatrie,
Chef du service de Psychiatrie Adultes Hôpital Pitié-Salpêtrière,
Co-responsable de l’équipe Contrôle-Intéroception-Attention à l’ICM,
APHP Sorbonne Université

Présentation

Séverine Perbal-Hatif est neuropsychologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (service de psychiatrie pour adultes) et chargée d’enseignement vacataire à l’université.

Tout au long de son parcours, elle s’est intéressée au fonctionnement cognitif des patients. Elle a écrit une thèse sur les relations entre la mémoire et l’estimation du temps dans différentes populations de patients (amnésiques, épileptiques, traumatisés crâniens) et a travaillé auprès des plus grands spécialistes tels que Martial Van der Linden, Bernard Deweer, Séverine Samson ou Philippe Azouvi.

Depuis 15 ans, elle se consacre à l’évaluation des troubles cognitifs en psychiatrie.

Table des matières

Préface5

Présentation9

1 Le rôle du neuropsychologue en psychiatrie15

Qu’est-ce qu’un bilan neuropsychologique ?15

Qui demande un bilan ?15

Pourquoi demande-t-on un bilan ?16

Déroulement du bilan18

Après le bilan neuropsychologique, la prise en charge29

Remédiation cognitive30

Psychoéducation ou éducation thérapeutique du patient (ETP)30

Psychothérapies31

2 Les différentes pathologies psychiatriques et leur évaluation37

Le trouble unipolaire37

Description de la symptomatologie37

Troubles cognitifs dans le trouble unipolaire38

En pratique39

Études de cas51

Le trouble bipolaire59

Description de la symptomatologie59

Troubles cognitifs dans le trouble bipolaire59

En pratique60

Étude de cas71

La schizophrénie78

Description de la symptomatologie78

Troubles cognitifs dans la schizophrénie79

En pratique82

Étude de cas94

Le trouble déficitaire de l’attention103

Description de la symptomatologie chez l’enfant et chez l’adulte103

Troubles cognitifs du TDAH (enfant-adulte)105

En pratique chez le TDAH adulte107

Étude de cas114

Les troubles anxieux121

Description de la symptomatologie121

Troubles cognitifs dans les troubles anxieux123

En pratique127

Étude de cas137

Les troubles de la personnalité145

Description des différents troubles de personnalité145

Troubles cognitifs dans les troubles de la personnalité146

En pratique147

Études de cas159

3 Les principaux diagnostics différentiels167

Trouble psychiatrique versus autre trouble psychiatrique167

Dépression unipolaire versus bipolarité167

Trouble de l'humeur versus schizophrénie168

Trouble de l’humeur versus TDAH168

Problème des comorbidités169

Trouble psychiatrique versus maladie neurologique169

Trouble de l’humeur versus maladie d’Alzheimer170

Trouble de l’humeur versus démence fronto-temporale172

Trouble de l’humeur versus démence à corps de Lewy173

Trouble de l’humeur versus maladie de Parkinson174

Études de cas175

Conclusion191

Bibliographie193

Chapitre 1Le rôle du neuropsychologue en psychiatrie

Contrairement à la nécessité manifeste de la neuropsychologie en neurologie, la fonction de la neuropsychologie apparaît beaucoup moins évidente en psychiatrie. L’idée que les maladies mentales telles que les troubles de l’humeur ou la schizophrénie puissent être accompagnées et/ou en partie sous-tendues par des déficits cognitifs est très récente. Bien que l’intérêt de la neuropsychologie en psychiatrie soit maintenant avéré, il n’en reste pas moins qu’elle constitue une discipline délicate, notamment dans la prise en charge de patients qui peuvent parfois faire preuve d’un ralentissement important, d’une très faible estime d’eux-mêmes ou encore d’idées délirantes.

Qu’est-ce qu’un bilan neuropsychologique ?

▶  Qui demande un bilan ?

Dans un service de psychiatrie, le neuropsychologue travaille conjointement avec les médecins psychiatres, les infirmiers, les psychologues cliniciens, les assistantes sociales et parfois les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les orthophonistes. La demande d’un bilan neuropsychologique pour un patient émane le plus souvent des psychiatres travaillant en cabinet qui adressent les patients à l’hôpital, ou bien des psychiatres travaillant dans le service même.

Dans le service de psychiatrie pour adultes de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le neuropsychologue est amené à effectuer des bilans neuropsychologiques pour différents patients et les demandes vont varier en fonction des patients à évaluer.

Le neuropsychologue peut évaluer un patient hospitalisé sur place, en hospitalisation dite « classique ». La demande émanera le plus souvent de l’interne ou du chef de clinique responsable de la salle dans laquelle est hospitalisé le patient. Cette demande de bilan neuropsychologique est le plus souvent décidée lors des réunions hebdomadaires durant lesquelles sont abordées, en équipe, les problématiques des différents patients hospitalisés. De manière très occasionnelle, la demande peut également provenir d’un autre professionnel de la santé qui est amené à suivre un patient de la salle (psychologue, assistante sociale, psychomotricienne).

Le neuropsychologue peut évaluer un patient hospitalisé pour un bilan en hôpital de semaine. Les patients sont adressés par l’extérieur (psychiatres libéraux, cliniques ou hôpitaux) ou par l’intérieur (praticiens hospitaliers qui travaillent dans le service ou dans d’autres services de l’hôpital, notamment le service de neurologie ou de rééducation fonctionnelle). La demande de bilan neuropsychologique peut faire partie intégrante de la demande d’hospitalisation ou elle peut être ajoutée lors de la présentation du patient en réunion.

Le neuropsychologue peut évaluer un patient hospitalisé pour la journée dans l’unité de jour. La demande d’hospitalisation provient dans ce cas de médecins généralistes, de psychiatres de ville ou du service. Cette demande peut également provenir directement du patient lui-même qui adresse une lettre à l’unité de jour. Comme pour l’unité de semaine, le bilan neuropsychologique peut faire partie intégrante de la demande d’hospitalisation ou peut être discuté lors de l’admission par le praticien hospitalier responsable de l’unité.

Pour résumer

Les demandes de bilans neuropsychologiques sont faites par les médecins du service (chef de clinique, interne, praticien hospitalier, chef de service) soit par voie directe, soit par voie indirecte, après avoir évalué une demande d’un autre médecin attaché du service, extérieur au service ou à l’hôpital. Les bilans neuropsychologiques sont exclusivement effectués dans le cadre d’une hospitalisation (classique, de jour ou de semaine).

▶  Pourquoi demande-t-on un bilan ?

Tout comme la demande, la raison pour laquelle est réalisée une évaluation neuropsychologique peut varier selon le type d’hospitalisation du patient.

La particularité du service de psychiatrie pour adultes de la Pitié-Salpêtrière est sa spécialité pour l’évaluation et la prise en charge des troubles de l’humeur, le plus souvent résistants et récurrents. Les bilans neuropsychologiques sont donc le plus souvent orientés vers ces pathologies de l’humeur et ils peuvent être très différents d’un bilan neuropsychologique réalisé dans un autre service de psychiatrie pour adultes dans un autre hôpital.

En hospitalisation classique, les évaluations neuropsychologiques sont pour la plupart menées en fin d’hospitalisation, lorsque le patient est stabilisé par un traitement. Dans une phase psychiatrique aiguë, il est très difficile, voire impossible, d’évaluer le fonctionnement cognitif d’un patient.

Le bilan neuropsychologique peut contribuer à préciser un diagnostic incertain, notamment dans le cadre d’un doute sur une schizophrénie ou sur un processus neurodégénératif. Dans ce cas, après avoir été stabilisé par un traitement antidépresseur adapté et normalement efficace, le patient continue à présenter des troubles que les médecins n’arrivent pas à expliquer. L’évaluation neuropsychologique peut également être effectuée pour mesurer l’intensité de la dépression en partant du principe que la sévérité des troubles cognitifs est souvent corrélée à la gravité de la symptomatologie dépressive.

Le bilan cognitif peut enfin avoir pour but d’évaluer précisément les troubles cognitifs afin de mettre en place une remédiation cognitive adéquate ou pour adapter la prise en charge.

En unité psychiatrique de semaine ou en unité de jour, les patients sont la plupart du temps adressés pour un avis diagnostique. Le bilan neuropsychologique va donc contribuer au diagnostic en apportant des éléments en faveur d’une pathologie ou d’une autre.

En hôpital de jour, l’évaluation neuropsychologique est menée essentiellement pour mettre en évidence et préciser les troubles cognitifs des patients afin d’orienter la prise en charge (remédiation cognitive, psychothérapie ou choix d’un traitement médicamenteux particulier).

Certains bilans neuropsychologiques sont réalisés dans le cadre de recherches menées dans le service. Dans ce cas, les évaluations sont très spécifiques et généralement fournies par le responsable des recherches. Il n’y a aucune demande précise, si ce n’est d’évaluer les fonctions cognitives. Ces évaluations peuvent être réalisées avant et après une intervention, par exemple une stimulation cérébrale profonde ou des séances d’éléctroconvulsivothérapie.

Pour résumer

Un bilan neuropsychologique sert à contribuer au diagnostic, mesurer l’intensité des troubles cognitifs et orienter la prise en charge.

▶  Déroulement du bilan

Un entretien

L’entretien revêt toute son importance en psychiatrie, il constitue une étape clé du bilan neuropsychologique. L’entretien dure entre une à deux heures.

Il doit balayer un certain nombre d’éléments qui orienteront vers une hypothèse diagnostique. Il s’avère donc crucial pour la sélection des tâches ultérieures.

Le patient décrit en quelques mots les raisons pour lesquelles il est hospitalisé et la personne qui l’adresse. Il peut évoquer à ce moment ses principales plaintes et les problèmes dont il souffre.

Puis, l’entretien se dirige vers le recueil détaillé de la biographie. Le patient fait alors part de son enfance, des problèmes éventuels à la naissance, des acquisitions de la marche et de la parole, de la configuration familiale, des relations qu’il entretient avec les différents membres de sa famille. Puis, il relate son parcours scolaire et professionnel. Il évoque enfin sa vie affective et familiale. Le recueil de la biographie permet d’ores et déjà de repérer des points sensibles, pouvant aiguiller le diagnostic. L’entretien s’oriente ensuite vers l’histoire de la maladie.

Une fois le recueil des éléments de l’entretien établi, le neuropsychologue est censé avoir une idée sur la question diagnostique et doit mener le bilan neuropsychologique en conséquence.

Les tâches constituant le bilan neuropsychologique ne seront pas les mêmes selon les réponses fournies aux questions posées par le neuropsychologue au décours de l’entretien. On devra choisir les tâches les plus pertinentes et les plus sensibles à la question posée afin de mettre en évidence les difficultés du patient et conforter ou infirmer l’hypothèse diagnostique.

Exemple d’entretien

Martin, né en octobre 1990, droitier, est hospitalisé à l’unité de jour Séglas du service de psychiatrie adulte de la Pitié-Salpêtrière pour un bilan dans le cadre d’une suspicion de TDAH (trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité).

Martin est fils unique et il rapporte de bons souvenirs d’enfance, même s’il est assez seul car ses parents travaillent beaucoup. Il décrit ses parents comme étant très exigeants sur le plan scolaire et n’entretient pas de relation affective marquée avec eux. Il apprend à lire très jeune et il est très rapidement autonome. Il passe ses journées à lire, à regarder la télévision ou l’ordinateur. Il se décrit comme un enfant sage mais toujours dans les nuages. À l’école, il ne fait pas ses devoirs et passe ses journées à fixer le mur. Il obtient de très bons résultats scolaires. Il intègre l’école maternelle avec un an d’avance et il saute une classe en primaire (CM1). Martin n’a pas beaucoup d’amis, ce qui est renforcé par le fait que ses parents préfèrent qu’il n’en ait pas, du fait du décalage d’âge avec ses camarades de classe. Martin reste dans le périmètre de ses parents et il évolue donc dans un milieu assez protégé. Il ne subit pas particulièrement de moqueries ou de rejet de la part des autres durant sa scolarité et il est plutôt respecté du fait de ses capacités intellectuelles élevées. Après l’obtention du baccalauréat, il réalise une classe préparatoire avant d’intégrer une grande école. Martin parvient à obtenir de bonnes notes en cours mais il éprouve des difficultés dans la réalisation des projets. Après le master 1 qu’il obtient en deux ans, et compte tenu de ses difficultés, il se réoriente dans un autre domaine d’études. Il redouble son master 2 puis il effectue une thèse qu’il obtient après 5 années de travail de recherche. Depuis, Martin réalise un post-doctorat. Son projet est de trouver un emploi académique au CNRS ou à la faculté.

Martin se marie à l’âge de 20 ans avec une femme qu’il rencontre dans le cadre de sa scolarité et qui poursuit comme lui ses études.

Martin rapporte des troubles cognitifs depuis l’enfance. Lorsqu’il est enfant, il éprouve beaucoup de difficultés pour se concentrer. Il n’arrive pas à faire ses devoirs mais ses problèmes sont certainement compensés par un haut potentiel intellectuel. Les difficultés commencent réellement lorsqu’il doit effectuer un travail qui n’est pas cadré et qui demande une certaine organisation et une planification avec différents sous-objectifs.

Par ailleurs, Martin rend compte d’un trouble de l’humeur depuis le début des études supérieures qui s’est installé insidieusement sans prise en charge pendant une dizaine d’années. Il se pose des questions sur un éventuel TDAH depuis deux ans. Il consulte un médecin qui diagnostique une dépression et qui propose un traitement par antidépresseur avec un effet assez bon. Martin poursuit le traitement pendant un an puis il arrête sans pouvoir en avancer les raisons. Un an après, pour une suspicion de TDAH, il consulte un autre médecin qui réintroduit dans un premier temps un traitement antidépresseur puis qui propose un traitement par methylphénidate (psychostimulant) avec un bénéfice qui, selon le patient, est d’autant plus important lorsqu’il est associé à un traitement antidépresseur. Martin arrête de nouveau son traitement mais il le reprend ponctuellement lui-même lorsqu’il en a besoin pour se concentrer sur des tâches. Enfin, Martin se plaint d’un sentiment d’échec à l’origine d’une perte totale de confiance en lui. Du fait de ce manque d’estime et confiance en lui, il évoque des problèmes de communication, un retrait social et une culpabilité.

À l’issue de cet entretien, les éléments diagnostiques retenus sont ceux d’un épisode dépressif, d’un trouble déficitaire de l’attention et/ou d’un trouble du développement. Des éléments de personnalité peuvent également venir s’intriquer dans le tableau psychiatrique.

Les tâches qui vont être choisies vont donc être adaptées à ces différentes problématiques.

Des tâches cognitives

Le bilan neuropsychologique devra balayer un certain nombre de fonctions cognitives.

Les fonctions cognitives renvoient aux capacités du cerveau qui permettent d’accumuler des connaissances et de communiquer. Ces capacités mettent en jeu la mémoire, les fonctions instrumentales, les fonctions exécutives et l’attention. Par ailleurs, la neuropsychologie s’intéresse également à la cognition sociale qui correspond à l'ensemble des aptitudes et expériences émotionnelles et sociales permettant d'expliquer les comportements humains individuels ou en groupe.

La mémoire

■ Définition

En ce qui concerne la mémoire, l’évaluation neuropsychologique se base sur les différents modèles théoriques de la mémoire (Baddeley et Hitch, 1974 ; Tulving, 1972). D’après ces modèles, on distingue différents systèmes de mémoire et différents processus mnésiques :

un système de mémoire à court terme et/ou mémoire de travail qu’on oppose à un système de mémoire à long terme ;

différents processus mnésiques : l’encodage, le stockage et la récupération de l’information en mémoire ;

différentes modalités de l’information à mémoriser : information visuo-spatiale ou information verbale.

■ Évaluation de la mémoire à court terme – la mémoire de travail

La mémoire à court terme, et/ou mémoire de travail, maintient temporairement une courte série d’informations pour les comprendre, les répéter mentalement ou à haute voix, ou les manipuler (calcul, résolution de problèmes, vérification, décision). Elle se caractérise par sa courte durée (20 à 30 secondes), sa capacité limitée et sa sensibilité aux interférences (Baddeley et Hitch, 1974).

Une des tâches permettant d’évaluer la mémoire à court terme verbale est le subtest « Mémoire des chiffres » de la WAIS-IV (Wechsler, 2011). Dans sa première partie, ce test consiste à répéter, dans le même ordre, une série croissante de chiffres. On peut ainsi calculer l’empan mnésique qui correspond au plus grand nombre de chiffres correctement répétés par le sujet.

Par exemple, si le patient parvient à répéter la série de chiffres « 5-4-7-3-2-8 » dans l’ordre, il a un empan verbal de 6. L’empan verbal dit « normal » est compris entre 7 ± 2.

La manipulation de l’information en mémoire, qui correspond davantage à la mémoire de travail, est évaluée au moyen des deuxième et troisième parties du test, ainsi que du subtest de la séquence lettres chiffres. Dans la deuxième partie du subtest de la WAIS, le sujet doit répéter la série de chiffres dans le sens inverse alors que dans la troisième partie de ce test, le sujet doit répéter la série de chiffres dans l’ordre croissant. Dans ces deux parties, le sujet doit à la fois maintenir et manipuler l’information en mémoire.

Par exemple, si le patient parvient à répéter la séquence de chiffres « 3-5-9-1-7 » à l’envers, soit « 7-1-9-5-3 », il a un empan envers de 5. L’empan envers dit « normal » doit correspondre à l’empan endroit – 1. Si le patient a un empan endroit de 6, il doit avoir un empan envers minimum de 5.

Dans le subtest de la séquence lettres chiffres (SLC), des chiffres sont mélangés aux lettres. Le sujet doit répéter les chiffres dans l'ordre croissant, suivi des lettres dans l'ordre alphabétique. Cette épreuve de mémoire de travail est particulièrement difficile, car elle requiert à la fois le maintien et la manipulation de différentes informations.

Une version visuo-spatiale de l’évaluation de la mémoire à court terme est possible à l’aide du Corsi Block Tapping Test. Ce test consiste à imiter le psychologue en tapotant, dans le même ordre, sur une série de blocs identiques séparés dans l’espace. L’empan spatial correspond au plus grand nombre de blocs correctement tapés. La manipulation de l’information dans l’espace peut être évaluée en demandant au sujet de taper la série de blocs dans le sens inverse.

■ Évaluation de la mémoire à long terme

Au sein de la mémoire à long terme, on distingue la mémoire épisodique qui est l’ensemble des événements personnellement vécus, la mémoire sémantique qui fait référence à l’acquisition des connaissances générales sur le monde, et la mémoire procédurale qui permet l’apprentissage d’habiletés motrices et de procédures automatiques.

La mémoire épisodique constitue le système de mémoire à long terme le plus évalué en psychiatrie. En effet, la mémoire procédurale et la mémoire sémantique sont des systèmes de mémoire très rarement, voire jamais, affectées par les pathologies psychiatriques.

La mémoire épisodique fait partie du système de mémoire à long terme. Elle correspond aux souvenirs personnellement vécus et placés dans un contexte spatial et temporel (Tulving, 1972).

Pour mémoriser une information, on a coutume de distinguer trois processus mnésiques : l’encodage, le stockage et la récupération de l’information. Il existe une tâche de mémoire épisodique permettant de distinguer ces trois processus : le test de Grober et Buschke ou RL-RI16 (Grober et Buschke, 1987 ; Van der Linden et al., 2004). Ce test fournit une catégorie sémantique aux 16 mots à mémoriser et utilise différents types de récupération (rappel libre, rappel indicé et reconnaissance) afin d’évaluer l’intégrité des processus mnésiques.

Le rappel libre consiste pour le sujet à rappeler le maximum de mots mémorisés dans n’importe quel ordre : « Essayez de rappeler le maximum de mots dont vous vous souvenez dans n’importe quel ordre. »

Le rappel indicé est valable pour les mots restants, ceux qui ne sont pas rappelés librement. Il consiste à fournir au sujet la catégorie sémantique associée au mot non rappelé pour faciliter la récupération : « Quel était le nom du poisson ? »

Un déficit obtenu aux rappels libres et indicés révèle la présence d’un trouble d’encodage de l’information en mémoire épisodique. Au contraire, un déficit en rappel libre combiné à des performances normales en rappel indicé témoigne d’un trouble de récupération de l’information.

Le fait de pouvoir dissocier les processus mnésiques est important dans la mesure où ceux-ci sont associés à l’activité de différentes régions cérébrales. En effet, il est communément admis que l’encodage de l’information en mémoire épisodique implique l’activité des structures temporales médiales internes, notamment l’hippocampe, alors que la récupération de l’information en mémoire sous-tend davantage les régions cérébrales antérieures, notamment préfrontales (Lepage et al., 1998 ; Tulving et al., 2016).

Les fonctions instrumentales

Les fonctions instrumentales regroupent le langage, les gestes et les capacités visuo-spatiales.

On peut dans un premier temps évaluer le langage par les facultés d’expression orale notées lors de l’entretien. Dans un second temps, l’examinateur peut évaluer les capacités langagières à l’aide d’épreuves de fluence verbale dans lesquelles on demande au patient d’énumérer en un temps donné (généralement 1 ou 2 minutes) le maximum de mots commençant par une lettre de l’alphabet, par exemple le P (fluence littérale) ou le maximum de mots appartenant à une catégorie sémantique, par exemple les animaux (fluence catégorielle). D’autres épreuves, notamment de lecture ou d’écriture, permettent d’évaluer plus précisément les troubles du langage.

L’évaluation des praxies consiste à mesurer les capacités du sujet à effectuer des gestes et à coordonner ses mouvements pour réaliser une tâche. Dans ces épreuves, on demande généralement au sujet de reproduire ou d’imiter des gestes simples non significatifs et des gestes significatifs (se laver les dents, se brosser les cheveux), mais également de réaliser des séquences motrices ou encore des mouvements d’alternance des mains.

Les fonctions instrumentales regroupent aussi l’évaluation de la perception visuelle (les gnosies visuelles). Pour cette évaluation, l’examinateur a recours à des tâches de dénomination d’objets ou des tâches de perception visuelle et spatiale. Par exemple, on peut demander au patient de compter le nombre de cubes, dessinés en 3D et placés les uns à côté ou au-dessus des autres, ou encore d’identifier des ombres d’objets et d’animaux (VOSP, Warrington et James, 1991).

Enfin, l’évaluation des fonctions instrumentales renvoie également aux capacités visuo-constructives, comme celles qui sont impliquées dans la copie de formes géométriques simples et complexes (figure de Rey) mais aussi dans la reproduction d’un pattern visuel à l’aide de cubes bicolores en trois dimensions (cubes, WAIS).

Les fonctions exécutives

■ Définition

En 1966, Luria définit les fonctions exécutives comme des fonctions cognitives de haut niveau impliquées dans les tâches séquentielles dirigées vers un but.

Aujourd’hui, les fonctions exécutives désignent un ensemble assez hétérogène de processus cognitifs de haut niveau permettant un comportement flexible et adapté au contexte. Ces processus cognitifs regroupent des fonctions élaborées comme la logique, la stratégie, la planification, la résolution de problèmes et le raisonnement. Les fonctions exécutives interviennent essentiellement dans les situations complexes et d’adaptation à des situations nouvelles non routinières. Ces fonctions permettent d’adapter notre comportement aux exigences de l’environnement.

■ Évaluation des fonctions exécutives

Comme nous venons de le voir, les fonctions exécutives recoupent un certain nombre de processus cognitifs qui font l’objet de différentes évaluations en neuropsychologie. Toutefois, il est difficile d’isoler chacun des processus et les épreuves recoupent souvent plusieurs d’entre eux.

La flexibilité cognitive définit la capacité de changer de tâche ou de stratégie mentale et à passer d'une opération cognitive à une autre. Elle permet donc l'adaptation aux situations nouvelles.

La flexibilité cognitive peut être évaluée au moyen du TMTb. Ce test consiste à relier des points en alternant les chiffres et les lettres, dans l’ordre numérique et alphabétique. Une autre épreuve évaluant la flexibilité cognitive est le Wisconsin Sorting Card. Dans cette épreuve, le sujet doit trouver une règle logique de classement de cartes (couleur, forme ou nombre), il doit la maintenir durant un certain nombre d’essais (6 par exemple), et enfin il doit être capable de changer de règle lorsque la consigne le requiert ou de manière spontanée, selon la version du test.

L’inhibition cognitive se réfère à une série de mécanismes qui permettent la suppression des cognitions et des actions inappropriées, et la résistance aux interférences causées par l'information non pertinente.

L’inhibition est généralement évaluée au moyen du Stroop. Cette épreuve est constituée de trois parties. La première correspond à une dénomination de couleur, la deuxième à la lecture de mots désignant une couleur et la troisième à la dénomination de la couleur de l’encre dans laquelle est écrit un mot désignant une couleur différente. Dans cette troisième partie d’épreuve, le sujet doit contrôler un processus automatique de lecture de mots pour activer la dénomination correcte de la couleur de l’encre. Les deux premières parties sont effectuées pour contrôler la vitesse de traitement et la troisième partie est mesurée en tenant compte d’un possible ralentissement. Une autre épreuve permettant d’évaluer l’inhibition est la tâche de Hayling. Cette épreuve est constituée, comme la tâche du Stroop, de deux parties : l’une mesurant la vitesse de traitement, l’autre mesurant l’inhibition à proprement parler. Qui plus est, dans cette tâche, la première partie est conçue pour activer le système sémantique qui devra être contrôlé dans la seconde partie de l’épreuve. Dans la première partie, le sujet doit tout simplement compléter la fin d’une série de phrases avec le mot qui convient (les prisonniers se sont évadés de la [prison]). Dans la seconde partie de l’épreuve, le sujet doit compléter la fin d’une série de phrases avec un mot qui n’a aucun lien sémantique avec le reste de la phrase, mais qui reste néanmoins grammaticalement compatible avec celle-ci (Il fait froid, ferme la [table]). Dans cette épreuve, le sujet doit inhiber le mot attendu (fenêtre) ainsi que tous les mots sémantiquement reliés à ce mot (porte, vitre) afin d’activer un mot qui n’a aucun sens avec le contexte de la phrase.

La planification est l’action d'organiser dans le temps une succession d'actions ou d'événements afin de réaliser un objectif particulier. Elle est souvent caractérisée par une liste de choses à effectuer et se concrétise par un plan d’action. Elle requiert une stratégie et un certain ordre de réalisation.

En neuropsychologie, l’épreuve des commissions est une tâche permettant d’évaluer la planification de manière écologique, en ce sens qu’elle reflète une action de la vie quotidienne. Dans cette tâche, le sujet dispose d’un plan comprenant l’emplacement de différents magasins et il doit effectuer une série de 11 courses, en tenant compte d’un certain nombre de contraintes : heures d’ouverture et de fermeture des magasins, port de charge, détours inutiles.

Une autre épreuve mesurant les capacités de planification et d’organisation visuo-spatiale est la copie de la figure de Rey. Dans cette tâche, le sujet a simplement pour consigne de copier une figure. La complexité de la figure nécessite toutefois une certaine organisation. La correction prend en compte l’organisation de la figure et plusieurs types de copies sont répertoriés. Dans le type I, le sujet commence sa copie par l’armature centrale qui sert ensuite de base pour copier les éléments restants alors que dans le type V, le sujet fournit un graphisme peu structuré et copie les détails sur un fond confus.

L’attention

■ Définition

L’attention peut être définie comme le maintien d’un certain niveau d’alerte, la sélection des éléments pertinents de l’environnement pour une tâche à accomplir, et l’amélioration du traitement de l’information sélectionnée.

En général, on distingue trois types d’attention : l’attention divisée, l’attention soutenue et l’attention sélective :

en situation d’attention divisée, les ressources attentionnelles sont réparties entre les différentes tâches qui sont accomplies simultanément ;

l’attention sélective est nécessaire pour extraire les informations pertinentes parmi des éléments pouvant perturber la tâche à réaliser ;

l’attention soutenue est mise en jeu quand une personne est amenée à réaliser une tâche nécessitant de se concentrer sur une longue période et de maintenir un niveau d’efficience adéquat et stable au cours de l’activité.

■ Évaluation de l’attention

Plusieurs épreuves permettent d’évaluer ces trois types d’attention.

L’attention divisée est étroitement liée à la mémoire de travail qui permet à la fois de maintenir et manipuler l’information. Elle fait référence à une notion de contrôle attentionnel. En neuropsychologie, les épreuves permettant de mesurer l’attention divisée sont le plus souvent des paradigmes expérimentaux qui impliquent la réalisation simultanée de deux tâches. En psychiatrie, l’évaluation de routine n’implique généralement pas ce genre de protocole.

En revanche, on évalue de manière plus systématique l’attention sélective au moyen d’épreuves de barrage. Dans ces tâches, le sujet est amené à identifier et barrer un item préalablement détecté qui figure parmi d’autres items ressemblants. Une tâche d’attention sélective comme celle d’un simple barrage fournit de nombreuses informations concernant le fonctionnement cognitif du sujet. En effet, si le sujet commet des omissions, c’est-à-dire s’il oublie un nombre anormalement élevé de cibles, l’interprétation ne sera pas la même selon qu’il a adopté une stratégie de recherche ou non. En effet, si le sujet n’a pas adopté de stratégie de recherche et qu’il omet des cibles, on peut en déduire que ses erreurs proviennent d’un défaut de recours stratégique, et qu’elles sont donc imputables à un dysfonctionnement de type exécutif. Au contraire, si le sujet adopte une stratégie de recherche et qu’il omet des cibles, ses erreurs seront davantage imputées à un trouble attentionnel. De plus, dans ce dernier cas, les omissions peuvent être latéralisées, c’est-à-dire qu’elles peuvent être plus importantes dans un hémichamp, le plus souvent gauche, en lien avec un dysfonctionnement cérébral droit. De fait, ces résultats sont en accord avec la littérature qui montre l’implication d’un réseau cérébral droit dans les processus attentionnels (Corbetta et al., 1993)

L’attention soutenue est évaluée au moyen d’épreuves plus longues. Dans l’une d’elles, le sujet est amené à détecter et barrer des cibles sur une vingtaine de lignes, ce qui implique à la fois l’attention sélective et l’attention soutenue (tâche du D2). Dans une autre épreuve (PASAT, Gronwall et Sampson, 1974), le sujet entend une soixantaine de chiffres, avec une fréquence d'apparition constante. Il a pour consigne d'additionner les chiffres 2 à 2 et de donner sa réponse à voix haute avant l'apparition de l'item suivant. Il additionne le premier au deuxième, puis le deuxième au troisième, etc…Par exemple: s'il entend 5 puis 2, il devra répondre 7 ; puis 3, il devra répondre 5 ; puis 4, il devra répondre 7.

La vitesse de traitement

La vitesse de traitement peut être mesurée à l’aide de nombreux tests chronométrés. Les plus connus sont le TMTa, le barrage et les subtests de la WAIS (code et symboles). Parfois, certains neuropsychologues utilisent des batteries informatisées, de temps de réaction par exemple.