Conception de couverture :
Le Petit Atelier

Maquette intérieure :

www.atelier-du-livre.fr
(Caroline Joubert)

© Armand Colin, 2014

© Dunod, 2020 pour cette nouvelle édition

11 rue Paul Bert, 92240 Malakoff

ISBN : 978-2-10-081391-9

Table des matières

Introduction

CHAPITRE 1 – Méthode clinique et psychose

Qui est là ?

1. États psychotiques et démarche clinique, premiers jalons

2. Repères nosographiques

CHAPITRE 2 – Le travail psychique de la psychose

Les enjeux d’une histoire des théorisations psychanalytiques de la « question » des psychoses

1. L’élaboration des modèles freudiens de la psychose

2. L’objet et le transfert psychotique

3. L’école française et ses débats

4. Structure ou processus ?

CHAPITRE 3 – Les voies d’expression de la psychose

Représenter l’échec de la représentation

1. Les états psychotiques chez l’adulte, une psychopathologie de l’appareil représentatif

2. Le perceptif et l’hallucinatoire, une frontière incertaine

3. L’appareil de langage en souffrance, délire et troubles de la pensée

4. Le corps et la sensori-motricité

CHAPITRE 4 – Penser avec la psychose

Perspectives thérapeutiques

1. Théorie de la pratique : intersubjectivité et psychose

2. Explorations aux marges de la pathologie

3. Clinique de la théorisation : contre-transfert et cadre théorique

Pour conclure

Bibliographie

« Le fou est fou, mais il est en même temps
mon pareil, c’est-à-dire qu’il me lance la question :
qu’est-ce que cette folie que je ne partage pas
me montre de ce que je suis ? »

Marcel Gauchet,
À la recherche d’une autre histoire de la folie

Introduction

Les développements des pratiques cliniques et leurs évolutions ne cessent de façonner l’abord des problématiques psychotiques et d’en révéler différentes facettes. La transformation des dispositifs de soins multiplie les modalités de contact avec les personnes souffrant de psychose. Les modalités d’hospitalisation ont délaissé leurs dimensions asilaires en s’ouvrant à différents types de pratiques soignantes groupales ou institutionnelles. Les alternatives à l’hospitalisation se sont progressivement développées allant de l’appartement thérapeutique à des dispositifs communautaires. Mais surtout la politique dite de « secteur », associant une équipe soignante et un secteur géographique, a profondément modifié les rapports entre les soignants et les soignés. Le soin peut se dérouler dans le cadre d’une hospitalisation à temps partiel dans un hôpital de jour, sous forme de consultation dans le cadre d’un centre médico-psychologique ou chez le patient à l’occasion d’une visite à domicile. Les pratiques cliniques, au-delà des questions liées à l’établissement d’un diagnostic leur servant de cadre de référence, forment des situations relationnelles confrontant à différents moments du développement de processus psychiques mouvants aux expressions symptomatiques diverses. D’où le parti pris de cet ouvrage de se baser sur une compréhension clinique des « états psychotiques » en soulignant leurs dynamiques et leurs points de butées en référence aux théories psychanalytiques.

Le parcours de cette clinique des états psychotiques de l’adulte se déroulera en quatre temps. Un premier temps reprendra les enjeux de l’application d’une méthode clinique au champ des psychoses de l’adulte, de la rencontre clinique aux dynamiques transférentielles possibles, en s’étayant sur des repères nosographiques. Un deuxième temps permettra de suivre le développement de la compréhension psychanalytique des psychoses au sein d’un débat fait d’approches plurielles. Un troisième temps permettra la reprise des différentes voies d’expression de la psychose au regard des conceptions des troubles du processus représentatif. Enfin, le quatrième temps s’ouvrira sur les perspectives thérapeutiques et les évolutions conceptuelles liées aux modalités de pensée engagées par les processus psychotiques.

Chapitre 1

Méthode clinique et psychose

Sommaire

Qui est là ?

1. États psychotiques et démarche clinique, premiers jalons

2. Repères nosographiques

Qui est là ?

Alors que la nuit enveloppe le château d’Elseneur, Bernardo vient relever Francisco qui monte la garde sur les remparts. Bernardo est ponctuel, habitué à cet exercice, pourtant il est surpris de voir la silhouette de la sentinelle qu’il doit remplacer. C’est lui qui lance le « Qui est là ? » sollicitant un signe de reconnaissance. Francisco, méfiant, refuse de s’identifier et s’écrie : « Non, à vous de répondre. Halte ! Qui êtes-vous vous-même ? » Ainsi débute le texte de William Shakespeare qui ouvre la tragédie d’Hamlet. Le malentendu qu’expriment les deux sentinelles repose sur un climat d’angoisse et de suspicion. La menace n’est pas liée à la proximité directe de troupes ennemies, mais à une autre présence, insaisissable celle-ci, celle d’un spectre. C’est l’apparition du spectre qu’attendent les sentinelles, pour trancher sur la nature réelle ou imaginaire de ce qu’ils ont perçu les nuits précédentes, avant d’en informer le jeune prince du Danemark.

Réel ou imaginaire ? C’est aussi la question qui hante le sujet pris dans les brumes de la pensée dont s’entoure un état psychotique naissant. Cette opposition entre perception de la réalité externe et représentation du monde interne est reprise dans les travaux psychopathologiques et forme l’axe majeur selon lequel s’effectue le repérage de la psychose. La psychose apparaît caractérisée par une transformation radicale du rapport du sujet à la réalité dans la plupart des conceptions psychopathologiques. La théorie psychanalytique reprend directement cette problématique dans les coordonnées qui lui sont spécifiques.

J. Laplanche et J.-B. Pontalis (1967) dans le Vocabulaire de la psychanalyse, après avoir noté la complexité nosographique à laquelle confronte le concept de psychose, donnent comme dénominateur commun aux différentes formes de psychose « une perturbation primaire du lien libidinal à la réalité ». C’est le positionnement face à la réalité qui va servir à caractériser la psychose. La plupart des symptômes psychotiques sont alors compris comme des tentatives de restauration du lien objectal. Les mécanismes de défense en usage dans les problématiques psychotiques ont aussi pour originalité d’opérer d’emblée dans la relation du sujet avec l’extérieur (projection, forclusion, déni de la réalité). En faisant jouer quasiment un rôle d’instance psychique à la réalité « du monde extérieur »1, la théorie psychanalytique classiquement impose de penser tout symptôme psychotique dans son rapport à la réalité. La réalité subit un double traitement, elle est repoussée par les mécanismes de défense et elle est désinvestie par le mouvement de retrait de la libido des objets réels et fantasmatiques.

Comme le fait remarquer M. Dayan (1985a, 1985b) dans ses ouvrages traitant de la vie psychique inconsciente et de ses rapports avec la réalité, les personnes souffrant de psychose mettent à contribution l’incertitude de la ligne de partage qui détermine ce qui est dans la réalité et ce qui ne l’est pas, le possible et l’impossible. Le processus psychotique interroge la convention collective implicite qui nous fait dire qu’il y a une réalité « en soi » sans qu’il soit possible pour autant d’en donner une définition unanime.

Dans cet ouvrage, nous proposons de décaler légèrement les coordonnées établissant l’origine de ce point d’incertitude en nous intéressant aux processus de symbolisation. Entre autres fonctions, l’appareil psychique peut être considéré comme un appareil de représentation et de subjectivation. En ce sens, il permet la représentation et l’appropriation subjective de l’expérience de soi, du monde et de la rencontre de soi et du monde. Le processus de subjectivation est indissociable d’un processus d’objectivation qui permet de se représenter le monde « tel qu’il est ». Le sujet doit pouvoir ainsi se relier à tout ce qui concerne le monde. La symbolisation naît de la tension paradoxale entre ces deux logiques que R. Roussillon formule ainsi : « un des enjeux de la symbolisation est la constitution d’un objet externe à l’intérieur de soi ». C’est la tension entre ces deux processus psychiques que met à mal la psychose jetant cruellement le trouble dans l’articulation entre monde interne et monde externe.

Dans cette optique, la ligne de partage incertaine que les problématiques psychotiques mettent à contribution concerne le monde représentatif, plus précisément le point de bascule qui sépare « l’expérience » du sujet de « l’expérience subjectivée », « l’inscription psychique » de la « représentation subjective ». La psychose interroge donc aussi le processus de symbolisation à travers les rapports qu’il tisse avec le monde représentatif. Sous le poids de la pathologie, la psyché ne saisit plus d’elle-même, le sujet confronté à un état psychotique tente vainement et douloureusement de se représenter qu’il ne représente pas. Les représentations non subjectivées, indécidables, qui harcèlent compulsivement la pensée, se donnent comme des perceptions hallucinatoires et se prêtent à des constructions délirantes, désarticulant le discours et les affects. La psyché est confrontée à ses limites sans même pouvoir en construire une représentation fiable.

Dans sa nouvelle, Le Horla, Guy de Maupassant (1887) nous fait percevoir ce trouble angoissant qui envahit la pensée. « Je suis perdu ! Quelqu’un possède mon âme et la gouverne ! Quelqu’un ordonne tous mes actes, tous mes mouvements, toutes mes pensées. Je ne suis plus rien en moi, rien qu’un spectateur esclave et terrifié de toutes choses que j’accomplis. Je désire sortir. Je ne peux pas. Il ne veut pas ; et je reste, éperdu, tremblant, dans le fauteuil où il me tient assis. Je désire seulement me lever, me soulever, afin de me croire maître de moi. Je ne peux pas ! Je suis rivé à mon siège ; et mon siège adhère au sol, de telle sorte qu’aucune force ne nous soulèverait. » Ce que le narrateur décrit est une pensée qui se sent étrangère à elle-même, laissant le sujet perdu dans un sentiment d’effroi, sans pour autant renoncer à tenter de trancher sur ce qui lui arrive. Une véritable compulsion apparaît, il faut impérativement se représenter ce qui échappe sans cesse sans jamais disparaître totalement.

C’est cet aspect du fonctionnement de la psyché, théorisé dans les travaux d’A. Green et de R. Roussillon, qui va servir de fil directeur à cet écrit : la nécessité qu’a la psyché de « s’auto-théoriser », de se donner une représentation d’elle-même, une « méta-représentation ». Même aux prises avec de graves troubles, comme ceux présents dans la psychose, l’appareil psychique garde cette fonction. Le sujet souffrant d’une problématique psychotique est lui aussi, comme le souligne P. Aulagnier (1982), « condamné à investir », condamné à une mise en pensée et une mise en sens, même s’il s’agit d’un manque inassumable, même si les moyens de cette mise en pensée manquent aussi. La souffrance psychique porte la marque de ce manque. P. Aulagnier (1982) va même plus loin dans l’exigence de représentation psychique : « Pour combattre un danger, encore faut-il qu’on en reconnaisse la présence, et pour cela qu’il puisse exister psychiquement. » Dans cette approche, comme souligne H. Searles (1962), quelle que soit l’étiologie de ses troubles, même le schizophrène ne peut pas être « seulement un objet douloureusement brisé offert à notre compassion », perspective qui permet généralement la mise à l’écart de ses semblables, mais un sujet aux prises avec une vie psychique qui le déborde et dont les troubles sont à la hauteur de l’énergie mobilisée pour la transformer et l’exprimer.

Dans cette optique, le travail psychothérapique ne portera donc pas uniquement sur le contenu des représentations, mais sur ce que la psychose nous révèle sur la structure de la représentation elle-même et sur les rapports qu’entretient le sujet avec la représentation, sachant que la structure de la représentation, telle la boucle récursive décrite par E. Morin (2001)2, porte la marque du rapport que le sujet entretient avec elle. Les évolutions conceptuelles orientent vers une écoute des processus psychiques et de leurs conditions de déploiement. Le fonctionnement de « l’appareil à penser les pensées », selon l’expression de W. R. Bion, est au cœur de la problématique psychotique orientant vers une analyse des transformations à l’œuvre dans les formes primaires de la symbolisation3 et la constitution des contenants de pensée4. C’est-à-dire, d’une part, les processus permettent la composition des premières représentations et des affects en articulant sensorialité et interaction avec l’environnement, et, d’autre part, les systèmes par lesquels les contenus de pensée peuvent prendre sens. L’incapacité pour un sujet à donner un sens partageable à des contenus de pensée est alors la marque d’une psychopathologie des contenants de pensée. Ces questions sont au cœur du travail clinique psychothérapique dans lequel s’enracine notre réflexion.

Classiquement, dans la pensée psychanalytique, le symptôme est considéré comme porteur de sens. De la conversion hystérique à la reconstruction délirante, le symptôme est conçu comme un compromis figurant un conflit ce qui lui donne une valeur de symbole. Comme le fait remarquer A. Ciccone (1998) dans son ouvrage sur l’observation clinique, ce symbole a une valeur paradoxale. Le symptôme résulte d’un échec de la symbolisation et il représente en même temps une tentative de symbolisation. Dans les états psychotiques, cet écart se réduit, le symptôme symbolise aussi l’échec du processus de symbolisation, ouvrant un chemin étroit et incertain à un travail psychothérapique d’appropriation subjective de ces troubles de la symbolisation.

Le « Qui est là » de la psychose s’adresse au monde interne du sujet, aux inscriptions psychiques non reconnaissables. Le spectre de l’expérience non subjectivée reste insaisissable et hante sans fin la psyché. Pour A. Green (2003), Hamlet incarne la « tragédie du représentant ». La psychose met en scène la tragédie de la représentation, la représentation de l’échec de la représentation. « C’est la représentation qui rend fou et c’est par la représentation qu’on se sauve de la folie. »

1. États psychotiques et démarche clinique, premiers jalons

1.1 Méthode clinique et psychopathologie

Le parti pris de cet ouvrage est d’aborder la question de la psychose et des processus qu’elle met en jeu à partir d’un point de vue clinique, plus précisément à partir de la pratique de la psychologie clinique. C’est-à-dire à partir de l’expérience d’une rencontre humaine engagée dans un dispositif déterminé et reposant sur un état d’esprit spécifique. En effet, la compréhension des processus à l’œuvre dans la psychose s’est construite en lien avec les évolutions de la méthodologie qui permet de la produire. Un regard sur ces principes organisateurs est nécessaire pour en dessiner ses lignes de force comme ses écueils.

Le terme de « clinique » n’est pas une invention de la psychologie, il vient du champ médical, il désigne une pratique basée sur une écoute et une observation directe des malades permettant de déduire, et de rendre intelligibles, les dysfonctionnements profonds et cachés qui affectent leur organisme. Dans les années 1940-1950, avec le développement de la pensée psychanalytique, D. Lagache, philosophe, psychiatre et psychanalyste, s’est inspiré de cette approche pour en faire un élément méthodologique organisateur essentiel dans le domaine de la psychologie qui le différencie de son usage médical, tout en fondant les bases de la professionnalisation des psychologues5. Il intègre, d’une façon originale, des composantes de sa triple

1. C’est en 1924 que S. Freud introduit la distinction structurale entre névrose et psychose en faisant intervenir le rapport à la réalité. « La névrose est le résultat d’un conflit entre le Moi et le Ça, tandis que la psychose est la survenue analogue d’un désordre semblable entre le Moi et le monde extérieur » (Freud, 1924, « Névrose et psychose », in Psychose, névrose et perversion, PUF, 1973, p. 283.)

2. La récursivité est un des trois instruments constituant la méthode définie par E. Morin permettant d’aborder ce qu’il appelle la « haute complexité ». La « récursivité » qui forme une boucle « où les effets rétroagissent sur les causes, où les produits sont eux-mêmes producteurs de ce qui les produit ». Le principe « hologrammique » qui « signifie que non seulement la partie est dans un tout, mais que le tout est inscrit d’une certaine façon dans la partie ». La « dialogique » qui forme « une unité complexe entre deux logiques, entités ou instances complémentaires, concurrentes et antagonistes qui se nourrissent l’une de l’autre, se complètent, mais aussi s’opposent et se combattent ».

3. Notion développée par R. Roussillon.

4. Notion développée par D. Anzieu à la suite des travaux de W. R. Bion.

5. D. Lagache est à l’origine de la création de la première licence autonome de psychologie en 1947.