© Éditions Robert Laffont, S.A.S., Paris, 2023
Éditions Robert Laffont – 92, avenue de France 75013 Paris

ISBN : 978-2-221-26796-7

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À H&H, mes précieux grands-frères,
mes boussoles au quotidien.

Avant-propos

« La seule véritable erreur est celle dont on ne tire aucun enseignement. »

John Wesley-Powell

Alors que j’écris ces mots, une énième et dramatique erreur médicale fait la une des journaux. À Marseille, un jeune homme se rend chez son ophtalmologue pour un banal contrôle de la vision. Le médecin se trompe de patient et fait une intervention au laser à la mauvaise personne. Le jeune homme en ressort aveugle mais le médecin continue de pratiquer, malgré cette erreur. Ce n’est que deux ans plus tard qu’il reconnaît avoir fait, selon ses termes, une « connerie », « une confusion entre deux patients ».

Était-ce évitable ? Pourquoi attendre deux ans pour reconnaître les faits ? Quelle sanction ? Quelle indemnisation possible ?

Des victimes, leurs familles, des combats pour la vérité, des médecins désabusés… C’est de cela qu’il s’agit. Ce sont les parcours de Sandrine, Aimeline, Élodie, Armand, Soria et tant d’autres. Unanimement, ces victimes m’ont confié se lancer dans cette quête de vérité pour une raison : répondre au déni face aux erreurs médicales dans notre pays. Et pour que d’autres ne subissent pas ce qu’elles ont subi.

Pourquoi ce livre ? Pourquoi ce sujet des erreurs médicales ? Ce sont les soignants et les patients eux-mêmes qui sont à l’origine de cette nouvelle enquête. Depuis la publication du livre Hôpital, si les gens savaient…, j’ai reçu de nombreux messages de soignants qui se reconnaissaient dans le récit livré. Sous-effectif, manque de matériel, augmentation du nombre de patients et diminution de celui des soignants par service, vague de départs depuis la crise Covid… ils partageaient les mêmes réalités. Et le même constat : « Les conditions de travail mettent en danger les patients, on ne peut plus soigner correctement ! » Médecins, infirmiers ou aides-soignants, la difficulté de soigner touche tous les métiers de l’hôpital. Ce qui est frappant, c’est que les patients et les familles de patients victimes d’erreurs médicales avec qui j’ai pu discuter sont en phase avec les soignants : c’est aussi en raison de ces conditions de travail intenables que les erreurs surviennent. Le nombre des témoignages reçus, leurs similitudes, tout concordait. Il fallait poursuivre l’enquête entamée dans le précédent livre, cette fois-ci en donnant la parole à ceux qui subissent dramatiquement les conséquences de l’état plus que préoccupant de notre système hospitalier : les victimes d’erreurs médicales.

La médecine n’est pas une science exacte et les médecins ne sont pas infaillibles. Tout acte médical porte en lui une part d’incertitude. Il peut arriver qu’un geste bien mené engendre une grave atteinte à la santé d’un patient sans que le médecin en soit responsable. Les familles rencontrées en sont totalement conscientes et ne remettent aucunement cela en cause. Il y a aussi, bien sûr, les erreurs dues à l’incompétence individuelle de certains praticiens.

Mais il y a également des causes plus profondes, liées au fonctionnement même de notre système de soins. À ce jour, il n’existe aucun registre en France qui recense ces erreurs médicales. Certaines associations d’aide aux victimes estiment à 450 000 le nombre d’accidents médicaux chaque année en France. Selon ces mêmes associations, ces erreurs médicales causeraient la mort de plus de 60 000 personnes par an. Et ce bilan ne devrait pas être une fatalité.

Bien entendu, il n’est pas question de généraliser ou de jeter la pierre à l’ensemble des soignants, mais il faut bien constater que les erreurs sont une réalité taboue dans le milieu médical. Soigner peut entraîner des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), préjudiciables pour le patient victime. Les conséquences peuvent être handicapantes, et parfois fatales. Mais peu en parlent.

En 2021, la Haute Autorité de santé1 a enregistré 1 874 EIGS, dont plus d’un sur deux aurait pu être évité selon l’étude. Parmi les EIGS déclarés lors de l’accouchement, 55 % ont eu pour conséquence le décès de l’enfant ou de la mère. Ils sont surtout dus à un défaut de prise en charge ou de diagnostic.

Quant à savoir si ces chiffres sont représentatifs de la réalité sur le terrain, il y a de quoi en douter lorsqu’on écoute les soignants : ils affirment qu’en réalité, peu d’EIGS sont effectivement déclarés dans les services.

Nous y voilà : les erreurs médicales existent, elles sont probablement bien plus nombreuses qu’on ne l’admet, et surtout, elles sont pour la plupart évitables.

D’après certains soignants, tout est fait pour couvrir ces erreurs médicales. Lorsqu’il n’est plus possible de les nier, tout est fait pour décourager les patients et leurs familles d’engager des poursuites contre les responsables. Et lorsque enfin, au terme d’un véritable parcours du combattant, la justice se prononce, les familles quittent souvent les tribunaux avec le goût amer de l’impunité qui demeure.

Pourtant, la plupart des victimes et proches de victimes le disent : s’ils avaient obtenu un tant soit peu de considération de la part du corps médical, si on leur avait dit la vérité dès le départ, si des excuses avaient été formulées, si ne serait-ce qu’un semblant de compassion avait été exprimé, jamais ils n’auraient ressenti le besoin d’entreprendre des procédures judiciaires.

À ces témoignages de nombreux patients recueillis à travers toute la France s’ajoutent ceux de soignants, professeurs, chirurgiens, médecins de ville, infirmières, aides-soignantes, qui osent désormais prendre la parole parce que, me disent-ils, l’ampleur du drame des erreurs médicales est largement sous-estimée et qu’il faut que le silence soit brisé, pour le bien de tous. « Tabou », « omerta », « ce n’est pas dans notre culture [de dénoncer un collègue] », voilà les grands obstacles que révèlent les mots de ces soignants lorsqu’ils évoquent les erreurs médicales auxquelles ils ont assisté, parfois même participé. Ceux-là ne cachent pas leur émotion quand ils racontent la difficile épreuve d’annoncer aux familles la perte d’un de leurs proches à la suite d’une erreur médicale.

En parler, c’est poser la première pierre de la recherche de solutions, à commencer par la prise en charge des familles de victimes, l’accès des patients à leurs dossiers médicaux, la transparence des actes réalisés, la simplification des procédures de reconnaissance d’erreur, l’indemnisation des victimes. En un mot, c’est une recherche d’humanité due aux victimes et à leurs proches.

Cette enquête a pour but de faire entendre la voix des patients, de leurs familles, des soignants aussi, qui dénoncent cette inhumanité dont peut parfois faire preuve le monde de l’hôpital, tout comme le système judiciaire. Remettre le patient au centre des préoccupations de l’hôpital, c’est aussi cela que tous réclament aujourd’hui.

1. « Un condensé du rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) de 2021 », rapport, Haute Autorité de santé, novembre 2022.

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Les victimes et leur famille face à l’erreur médicale

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Mareva, reine des neiges

« Si votre fille était arrivée dans un camion du Samu ou de pompiers, son cas aurait été pris au sérieux… »

Nous avons rendez-vous à la gare d’un petit village dans le Nord, Caudry. Je suis un peu en avance. Élodie arrive peu de temps après : « Direction : une friterie du village », me dit-elle.

J’ai été mise en relation avec Élodie par Aimeline, une maman ayant perdu son fils à la suite d’une erreur médicale. L’histoire d’Élodie, m’avait confié Aimeline, était aussi bouleversante que la sienne. Nous avons longuement parlé au téléphone. J’ai alors demandé à Élodie si elle acceptait que je vienne à elle. Je privilégie toujours les rencontres physiques dans mes enquêtes, plus humaines et lors desquelles la personne que je rencontre peut se livrer plus facilement. Dès les premiers mots échangés, je sens chez elle beaucoup de force et de courage, mais aussi une profonde blessure que trahissent les tremblements de sa voix lorsqu’elle évoque certains épisodes douloureux de ce qu’elle a dû traverser.

Je suis gênée par le sujet que nous allons aborder, alors je reste au départ sur la réserve. Je sens pourtant qu’elle a besoin de raconter son histoire.

Mars 2016 : « Allô, docteur. »

« J’étais enceinte de mon deuxième enfant. Mareva, ma fille de trois ans et demi, était chez son père dont je suis séparée. Il l’a emmenée le jeudi matin à l’école et, en la récupérant, je l’ai trouvée chaude, avec de la fièvre. J’ai décidé d’appeler son médecin traitant pour convenir d’une visite à domicile dès le lendemain. Pour lui, Mareva avait la grippe. Les jours suivants, ma petite fille s’est sentie mieux.

On a décidé de faire les photos de grossesse le samedi suivant. Ma petite puce me dessinait sur le ventre et, le soir, la famille m’avait préparé un anniversaire surprise. Ce sont des moments de joie gravés dans ma mémoire.

Le lendemain matin, à mon tour de ne pas me sentir en forme. Je décide de confier Mareva à mes parents pour la journée. Je n’ai pas la force de m’en occuper.

Malheureusement, dans la nuit, Mareva a de la fièvre à nouveau et je décide de l’emmener le lundi matin chez le médecin. Verdict : rhino-pharyngite pour elle, gastro-entérite pour moi. Nous voilà parées pour quelques jours sous la couette.

En prévention, mon médecin lui prescrit du Motilium1 et de l’Imodium2, que je ne lui donne pas puisqu’elle n’a pas les symptômes. Nous passons la journée suivante ensemble à nous occuper à la maison. La convalescence se passait dans la bonne humeur.

Au milieu de la nuit, je suis réveillée par les cris de Mareva. “Maman, maman, viens vite !” Je sors du lit en courant et découvre ma fille en train de vomir, les bras autour de son ventre, se tordant de douleur.

Paniquée, j’appelle le Samu. Au bout du fil, l’opérateur entend les hurlements de Mareva et décide de nous envoyer une ambulance privée. Quelle erreur !

Une demi-heure plus tard, l’ambulance est là et nous sommes transportées immédiatement à l’hôpital de Cambrai.

Nous sommes reçues par l’infirmière d’accueil des urgences qui examine brièvement Mareva et nous dirige vers le service pédiatrique de l’hôpital.

Dans la salle d’attente, Mareva continue à hurler de douleur. Je suis effrayée, ma fille n’a jamais été dans cet état.

Une aide-soignante passe devant la salle et s’arrête pour disputer Mareva qui crie trop fort, lui dit-elle, ce qui risque de réveiller les autres enfants.

Je me contiens. Ma fille ne se plaint jamais, même malade. Je savais que ce qui se passait n’était pas anodin.

Une heure et demie plus tard, une interne passe devant la salle d’attente, interpellée par les cris de ma fille. Elle me demande si nous attendons depuis longtemps et nous emmène aussitôt en consultation.

Là, difficile pour elle d’ausculter ou d’examiner Mareva. Elle est en position fœtale et se tord toujours de douleur. C’est insupportable à voir. Je me sens si impuissante.

L’interne nous demande si nous avons vu un chirurgien. Je comprendrai plus tard la raison de cette question. Elle décide finalement d’installer Mareva en surveillance continue en la perfusant, notamment avec du Spasfon pour calmer la douleur. Mareva ne crie plus. Le traitement fait effet, je suis soulagée.

La pédiatre d’astreinte arrive quelque temps plus tard. Elle vient de chez elle, ce que je comprends en voyant qu’elle se présente sans blouse, un peu perdue. Je saurai par la suite qu’elle a été appelée en urgence par l’interne. »

Il faut savoir, et c’est ce que soulignait déjà le livre-enquête Hôpital, si les gens savaient…, que le manque de personnel à l’hôpital augmente le nombre d’astreintes des soignants. Les services hospitaliers étant en sous-effectif, en particulier la nuit, c’est là qu’on observe le plus fort taux d’astreintes. Des services sans aucun médecin sur place, des infirmières livrées à elles-mêmes, des heures d’attente pour les patients. Cette situation engendre inévitablement une prise en charge plus risquée pour nos malades. C’est d’ailleurs dans ces situations que les médecins relèvent un risque accru d’erreurs médicales et de mise en danger des patients.

Cette tension hospitalière a été dénoncée par les pédiatres l’hiver 2022 lors d’une situation de tension extraordinairement forte aux urgences. Des enfants ont dû être transférés à plus de quatre cents kilomètres de chez eux, faute de lits et de pédiatres. Cette situation entraîne inévitablement une dégradation dans la prise en charge des patients, et c’est ce qu’a dû subir la petite Mareva.

« La pédiatre examine brièvement Mareva, repart dans le bureau des infirmières avant de revenir quelques minutes plus tard : “Tout va bien, c’était légèrement distendu mais nous verrons cela demain matin.”

J’entends dans le couloir l’infirmière interpeller la manipulatrice radio :

— Mais on a demandé un scanner, pas une radio !

— Je sais, mais le radiologue ne veut pas faire trente-cinq kilomètres pour venir.

J’apprendrai par la suite que l’interne avait dû appeler deux fois la pédiatre pour qu’elle se déplace. Celle-ci ne restera que peu de temps dans l’hôpital avant de retourner à son domicile. Le chirurgien a été appelé également mais a refusé de venir. Le scanner n’a pas été fait. La radio faite à la place du scanner n’a pas été guidée à distance par le radiologue et les clichés n’ont pas été interprétés via télétransmission.

Durant la radio, il a été difficile de garder Mareva immobile, elle ne pouvait rester en place à cause de la douleur. Le cliché n’a pu être pris que de face.

Toute la nuit, l’infirmière et l’interne ont veillé auprès de ma fille. Elles ne l’ont pas quittée de la nuit, inquiètes de l’évolution. »

Élodie tient à exprimer sa gratitude pour ces soignantes qui ont pris soin de sa fille cette nuit-là. Elle me précise être consciente de leurs conditions de travail difficiles et trouver, de manière générale, les soignants très méritants. Ses propos font écho à ceux des autres patients et familles de patients que j’ai rencontrés. Malgré le drame vécu, ils n’ont pas d’animosité envers les soignants, bien au contraire. Ils peuvent ici ou là pointer des comportements ou attitudes qu’ils condamnent, mais le professionnalisme des soignants dans leur globalité n’est pas pour autant remis en cause. Il était important pour Élodie de le préciser.

« À 7 h 30, j’ai commencé à avoir des contractions. Ce n’était vraiment pas le moment ! Je savais que le stress en était la cause, j’avais veillé toute la nuit. On m’a dit d’aller faire un monitoring et j’ai fondu en larmes. Je ne voulais pas quitter ma fille.

J’ai alors appelé toute ma famille, mon conjoint. Il était hors de question de laisser ma fille seule avec sa souffrance.

Le monitoring fini, je me presse pour remonter voir ma fille. Une fois à l’étage, je suis arrêtée par une infirmière : “Votre fille fait un malaise, l’équipe médicale est avec elle !”

Un malaise ? Je ne comprends pas ! Je crains le pire. Je savais qu’elle n’avait pas mangé et il est vrai que ses lèvres étaient blanches. Je l’avais d’ailleurs signalé à l’équipe.

Quelques minutes plus tard, dans le couloir, cette infirmière m’interpelle à nouveau : “Elle a ouvert les yeux.”

Ouf ! Ce n’était probablement qu’un malaise vagal. Elle n’a pas mangé depuis hier, ma princesse, c’est normal.

Ma famille et moi sommes installées dans une salle en attendant l’autorisation d’entrer dans la chambre.

La porte de la salle s’ouvre, c’est la pédiatre.

Je la vois me fixer. Je ne comprends pas pourquoi elle ne s’avance pas. Elle tourne la tête de gauche à droite. Je m’effondre en larmes. “Je ne comprends pas, que se passe-t-il ?” Elle me répond : “Puis-je vous voir ?”

Un silence s’est installé dans la pièce. Je m’avance vers elle et je répète : “Mais dites-moi ! Dites-moi !”

Elle baisse la tête un instant et je comprends qu’il y a un problème. “Nous n’avons pas réussi à la réanimer. Mareva a fait un arrêt cardiaque.”

Je pense qu’à cet instant mes cris ont résonné dans chaque recoin de l’hôpital. Je tombe au sol, je n’y crois pas. J’ai sûrement mal entendu. Je demande à voir mon enfant. Pour moi, cette annonce n’est pas réelle.

La pédiatre continue : “On ne comprend pas ce qui s’est passé, désolée. Nous allons préparer votre fille et vous pourrez la voir.”

Plus rien ne comptait à mes yeux, je voulais voir ma fille. Je ne souhaite à personne de vivre cette douleur insupportable. En découvrant Mareva, je n’avais qu’une envie, rester près d’elle. J’ai voulu dormir avec elle. Je ne voulais pas la quitter jusqu’à l’enterrement mais ce n’était pas permis.

Nous avons entamé les démarches pour l’enterrement le lendemain, c’était extrêmement dur, mais il le fallait. Pendant plusieurs jours, j’ai eu l’impression que ma fille allait revenir. Je ne réalisais pas ce qui se passait. Et surtout, je ne comprenais pas ce qui s’était passé.

Je me souviens du jour où j’ai appelé la Sécurité sociale pour savoir comment avoir un caveau familial. J’ai vingt-huit ans, je ne sais pas comment tout cela se passe. Je n’ai jamais imaginé devoir me renseigner sur cela.

Impossible d’oublier la réponse glaciale de l’opératrice : “Madame, c’est la Sécurité sociale ici ! Votre fille est morte à trois ans et demi, elle n’a pas cotisé ! Vous n’avez droit à rien.” Je n’ai eu aucune aide alors que je ne suis en rien responsable de la mort de ma fille. La seule aide est venue de l’école, notamment via la MAE3 qui avait été contactée par l’institutrice de Mareva. À la suite d’une commission, ils nous ont donné une enveloppe de huit cents euros. Submergée par un trop-plein d’émotions, j’en ai pleuré. Rien ne les obligeait à nous aider.

Je faisais très attention car je savais que je portais une vie nouvelle dans mon ventre, et je ne voulais pas qu’en arrivant au monde, mon futur bébé, Rose, souffre de cela.

J’ai demandé à mon gynécologue de déclencher mon accouchement le 22 mars, soit treize jours après la mort de Mareva.

Rose est née en bonne santé, j’étais rassurée. J’avais tellement peur que le drame que nous venions de vivre l’affecte dès sa naissance.

Mais je sentais qu’on ne nous avait pas tout dit. Et j’avais besoin de réponses. J’ai alors envoyé un courrier pour demander l’accès au dossier médical.

Huit jours après avoir envoyé mon recommandé, toujours pas de nouvelles. Je ne comprenais pas, la loi est pourtant claire. Je décide d’appeler l’hôpital et je me rends vite compte que ma demande n’est pas la bienvenue. Comme j’insiste, la secrétaire me rappelle le lendemain en me demandant de venir chercher le dossier de ma fille en échange de 4,19 euros. Je me suis rendue sur place en quelques minutes, munie de mon chèque.

Le dossier médical comporte cinq feuilles et un CD-ROM. Je pense d’abord que la suite arrivera, mais non. C’était cela, le dossier médical. Point final.

J’ai compris qu’il me fallait changer de méthode.

Avec le recul, je reconnais que je n’aurais pas dû agir ainsi, mais j’ai envoyé un message à toute ma famille pour un rendez-vous dans le service de pédiatrie de l’hôpital de Cambrai. »

Avril 2016 : sous la pression,
enfin le dossier complet

« 15 heures : tout le monde est au rendez-vous, nous sommes une quinzaine.

Je pense que les soignants sur place ont été effrayés par notre présence mais nous voulions juste de la considération, et surtout le dossier complet.

Je me suis installée dans le bureau de la cadre4 et lui ai demandé de me remettre le dossier médical de Mareva, listant les éléments manquants du dossier.

Elle me propose de revenir le lendemain. Je refuse.

Je suis soutenue par le chef du service de pédiatrie, qui confirme notre droit d’accès au dossier médical.

Et alors, face à ma demande obstinée d’explications, elle prononce cette phrase étrange : “Si on avait su, on l’aurait transférée et elle aurait vu un chirurgien !” Mais je ne savais pas que Mareva avait besoin d’une chirurgie ! De quel transfert parle-t-elle ? Mes doutes grandissaient au fur et à mesure des découvertes.

Nous obtenons un entretien avec la pédiatre qui était de garde ce soir-là. Elle est tétanisée et demande au chef de service de l’accompagner, mais il refuse. Elle fait alors appel à un autre pédiatre du service.

Nous nous installons dans une salle et parcourons le dossier. Le pédiatre du service accompagnant nous déclare : “Je ne comprends pas que le cœur de votre fille se soit arrêté. Nous donnons des doses de cheval à des enfants atteints de cancer et le cœur ne s’arrête pas. Si votre fille était arrivée dans un camion du Samu ou de pompiers, son cas aurait été pris au sérieux…”

C’est comme ça que j’ai appris qu’il vaut mieux être malade sur la voie publique qu’à son domicile, car il y a, en France, une différence de prise en charge. Par conséquent, si j’avais appelé de la rue, on nous aurait envoyé le Samu ou les pompiers et non une ambulance privée. Les ambulanciers n’étaient pas aptes à voir l’urgence et à la prendre en charge. Ils ne sont pas formés à cela alors même qu’ils transportent des malades. Quel paradoxe. »

Je n’étais pas surprise en écoutant Élodie car, ce que j’ai très souvent relevé lors de mon enquête, c’est que la prise en charge aux urgences diffère selon le mode d’arrivée du malade. Les propos du pédiatre ne font que confirmer cela. Et ce que dit Élodie sur le problème de formation des ambulanciers dans la prise en charge des urgences, c’est aussi ce que d’autres soignants évoquaient déjà dans l’enquête présentée dans Hôpital, si les gens savaient…

« J’ai été prise d’une colère noire en entendant ces mots, j’avais l’impression que l’on cherchait à minimiser le décès de ma fille. Les paroles les plus douloureuses ont été :

“Je pense que c’est le Motilium que vous avez donné à votre enfant qui est la cause de sa mort…”

Me faire culpabiliser était la nouvelle méthode de défense. Écœurant.

J’ai rétorqué que je ne lui en avais justement pas donné. Ce à quoi le pédiatre du service m’a répondu, en se levant et en quittant la salle : “Qui nous dit que vous ne mentez pas ?”

Je me suis alors retrouvée seule avec la pédiatre qui avait ausculté Mareva en cette soirée fatale. Elle a confessé : “Je suis fautive, j’aurais dû taper du poing sur la table pour que le radiologue et le chirurgien se déplacent mais je ne l’ai pas fait…”

Je n’ai pas compris cet aveu ; je pensais, naïvement, qu’un médecin d’astreinte se déplaçait systématiquement puisque c’était son travail. Mais, en fait, la réalité est tout autre : certains ont la jambe lourde quand il s’agit de revenir dans la nuit à l’hôpital. »

Tout au long de cette enquête, et au fil des témoignages recueillis, chaque fois que le sujet des astreintes a été évoqué, c’était pour déplorer le fait que le médecin appelé ne se déplace pas. Le problème n’est pas tant qu’il ne se déplace pas, parce que la situation ne le requiert pas toujours. Le point commun des erreurs médicales survenues après un refus de déplacement de la part d’un soignant est que ce refus a entraîné un mauvais diagnostic, qui a eu pour conséquence une prise en charge défaillante, engendrant à son tour des complications qui auraient pu être évitées. Dans le meilleur des cas, les soignants présents sur place peuvent « rattraper les choses », dans le pire, c’est la vie du patient qui est en jeu, comme ce fut le cas pour la petite Mareva.

« Nous ressortons de l’hôpital. J’ai dans les mains le dossier médical complet de Mareva qui fait une quarantaine de pages et toutes ces révélations qui tournent dans ma tête.

Je commence à fouiller dans le dossier et à faire des recherches sur Internet. Plusieurs choses me frappent : y figurent des passages de transmissions5 modifiées le 11 mars par une cadre de santé qui ne travaille pas de manière permanente dans le service. Mareva est décédée le 9 mars. Pourquoi modifier des éléments après sa mort ?

Tout cela semble suspect. »

En évoquant ces transmissions infirmières modifiées post mortem, Élodie soulève un point important. Ce n’était pas la première fois que j’entendais parler de dossiers médicaux disparus, dans leur totalité ou en partie, ou de comptes rendus postopératoires transmis plusieurs mois après les interventions, avec toujours un doute quant à l’authenticité de leur contenu. Là, c’était encore différent. Dans le cas d’Élodie, cette cadre de santé qui a signé les transmissions n’était pas en fonction dans le service lorsque Mareva était hospitalisée. C’est en raison de ce genre de pratiques que les patients peuvent douter de la transparence de certains services hospitaliers.

Avril 2016 : les révélations du dossier médical et l’avocat

« J’ai décidé de prendre un avocat, car il y avait trop d’éléments troublants et personne ne voulait nous dire la vérité. Il a fallu d’abord payer les frais d’avocat, et la procédure a pu commencer.

En étudiant le dossier, l’avocat note plusieurs zones d’ombre et décide de le porter devant le tribunal administratif.

Une expertise a été planifiée à l’hôpital Necker à Paris en octobre.

Nous nous retrouvons, le jour J, face aux avocats de l’hôpital, du Samu (qui avait décidé d’envoyer une ambulance privée plutôt que d’intervenir directement), accompagnés du chirurgien et de la pédiatre. Je note l’absence du radiologue, en déplacement, remplacé par son chef de service.

L’expert me demande de raconter l’histoire. Je commence mon monologue. Je sais que je vais craquer mais je dois revivre ces moments douloureux pour obtenir des réponses. C’est le prix à payer pour obtenir la vérité.

S’ensuit une confrontation avec le chirurgien, qui rejette toute responsabilité. Il se cache derrière le fait qu’il n’avait accès à aucune imagerie ou prise de sang, et qu’à l’hôpital de Cambrai une charte stipule que les moins de quatre ans ne sont pas opérés sauf en cas d’extrême urgence.

Je rappelle – en tant que novice – qu’une simple palpation aurait permis de poser le diagnostic d’extrême urgence. L’expert me soutient. Je découvre aussi qu’aucune réunion de service n’a été organisée à la suite du décès de Mareva, ne serait-ce que pour comprendre les événements qui ont conduit au drame. »

De l’aveu de nombreux soignants interrogés lors de cette enquête, en effet, les services ne font que rarement des revues de morbi-mortalité (RMM). Pourtant ces RMM ont pour but d’éviter la récidive, de tirer les leçons de l’événement grave qui s’est produit, et ainsi de le transformer en apprentissage. Prendre en compte les accidents, même sans gravité, c’est déjà entrer dans une culture de prévention et d’acceptation. « Il faut lever le tabou, le déni des erreurs », relèvent, unanimes, les soignants rencontrés, mais c’est encore difficile car ce n’est pas dans la « culture » de l’hôpital.