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COLLECTION FONDÉE PAR PAUL ANGOULVENT

Olivier Houdé, La Psychologie de l’enfant, no 369.

Jacques Hochmann, Histoire de la psychiatrie, no 1428.

Laurent Danon-Boileau, Les Troubles du langage et de la communication chez l’enfant, no 2158.

Pierre Ferrari, L’Autisme infantile, no 3508.

Michèle Kail, L’Acquisition du langage, no 3939.

Gabriel Wahl, Marie Wahl, Les Enfants DYS, no 4170.

ISBN 978-2-7154-0351-2

ISSN 0768-0066

Dépôt légal – 1re édition : 2008
3e édition : 2020, avril

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2020

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Avertissement

Cet ouvrage concerne au premier chef la psychiatrie du bébé. Celle-ci s’intègre désormais à ce qu’il est convenu d’appeler la psychiatrie périnatale. Ainsi, pour les besoins de l’exposé, certains aspects de la psychiatrie périnatale ont été abordés, ici, sans exhaustivité. Dans la même perspective, les bases de la mise en place de l’appareil psychique du nouveau-né (empathie, intersubjectivité…) ne sont pas présentées en tant que telles et sont considérées comme un prérequis connu du lecteur. C’est dans un ouvrage sur la psychiatrie périnatale proprement dite qu’elles trouveraient toute leur place. Enfin, si la théorie de l’attachement se trouve présentée à plusieurs reprises, elle n’est pas développée en détail, car, à ce jour, elle ne donne lieu ni à une nosographie ni à une approche thérapeutique véritablement spécifiques.

Introduction

L’approche clinique du bébé en pédopsychiatrie puise sa légitimité dans le socle scientifique de la psychopathologie périnatale (PPN), qui s’est déployée aux interphases de la psychanalyse, de la théorie de l’attachement, des neurosciences et de l’anthropologie. Au cours des années 1970, la PPN (Alvarez, Beauquier et Golse, 2012) émerge dans le panorama sanitaire et social de la petite enfance comme le lieu de convergence entre les soignants des parents et ceux des enfants, entre soignants et acteurs sociaux, dans une démarche affirmée de transdisciplinarité. Du côté de l’adulte, la clinique a amené les psychiatres à retrouver et reconstruire des aspects de l’enfance de leurs patients (bébé reconstruit). Quant aux pédopsychiatres, d’abord engagés dans une approche compréhensive des difficultés des enfants ayant accès à la parole, ils ont ensuite perçu la nécessité d’appréhender les processus en amont et se sont intéressés au bébé (bébé observé). Par ailleurs, les recherches en neurosciences nous ont apporté des connaissances essentielles sur les compétences neuro-physio- psychologiques du nouveau-né. Enfin, les obstétriciens et les pédiatres se sont vus confortés dans leurs pratiques quotidiennes par des professionnels de la psyché, pouvant ainsi construire une collaboration porteuse de sens et respectueuse de la continuité des soins vis-à-vis des bébés et des parents.

C’est ainsi que la psychopathologie périnatale se soucie de la rencontre du bébé et de ses parents dans une logique de prévention, de dépistage et de soins des troubles précoces du développement. Pour une large part, la prévention et le dépistage concernent les somaticiens. Leur position dans notre système de santé et les liens qui les unissent aux familles font d’eux les principaux référents des parents et des enfants dans le domaine sanitaire. Ainsi, le travail quotidien des professionnels concernés représente un énorme effort de santé publique qui rend simultanément possibles le repérage des familles ayant besoin de soins pédopsychiatriques et leur orientation vers des lieux où des prises en charge pourront s’organiser. La transdisciplinarité est donc essentielle dans le domaine de la petite enfance.

Enfin, la PPN renvoie à une lecture développementale de la construction d’un être humain. Ce vaste champ épistémologique permet l’accueil de la grande complexité qu’est le développement d’un bébé humain et nous impose, en même temps, la rigueur d’une observation fine de chaque bébé, dans son individualité somato-psychique, de la place qu’il occupe dans sa famille et dans le psychisme de ses parents, de leur fonctionnement mental et des interactions dont ils sont les coacteurs.

CHAPITRE I

Préalable épistémologique à l’étude psychopathologique du bébé

I. – La situation originaire

La situation originaire décrit la rencontre d’un bébé humain avec ses parents, en tant que médiateurs entre lui et l’univers extérieur. Rencontre de nature multiple et dépositaire des processus d’humanisation des petits de l’espèce. En elle confluent d’une part le travail psychique des parents, que nous pouvons reconstruire jusqu’à sa source narcissique en passant par la traversée œdipienne, et le travail psychique de l’enfant, décrit comme poète, philosophe et théoricien par M. Soulé, et, d’autre part, leurs corps, substrat biologique de leur vie commune. La situation originaire a été définie par J. Laplanche (1994) : « Confrontation du nouveau-né, de l’enfant au sens étymologique du terme, celui qui ne parle pas encore, au monde adulte. » Cet auteur accorde la catégorie de « situation anthropologique universelle » à la situation originaire, en s’appuyant sur la pensée de l’anthropologue M. Mead : « Le fait universel, c’est qu’il y a des enfants qui commencent à être faibles et petits, tout en s’associant étroitement à la vie adulte. » Ainsi, le concept de prématuration du bébé rend compte de sa précarité première et des interdépendances vis-à-vis de l’adulte. Elle serait le tribut dont l’homme devrait s’acquitter de la dizaine de millions d’années d’évolution des hominidés, lui permettant de fonder son existence sur une pensée et des affects sophistiqués, créateurs de liens, de culture et de communauté.

Dans cette situation originaire, nous situons la rencontre étroite de l’infans avec une femme et un homme, appelés à devenir ses parents, adultes inscrits déjà dans le langage, le symbole et la sexualité. Ce lien naissant et premier serait plus ancré dans le corporel, dans le pulsionnel et dans la projection des scénarios de la névrose infantile des adultes, que dans la configuration œdipienne classique. L’asymétrie de cette relation où le bébé est le témoin ou l’acteur des échanges infiltrés par une sexualité adulte, a fortiori inconsciente, à laquelle il ne peut encore opposer aucun travail psychique, ne peut aboutir, universellement, qu’à la séduction de l’enfant et, par ce biais-là, à la fondation de l’originaire dans son appareil psychique. Ces remarques nous conduisent à considérer la vacuité de toute approche du bébé qui ne tienne pas compte des adultes avec lesquels il fonde cette situation anthropologique universelle, qu’ils soient ou non ses parents biologiques. De ce fait, nos observations s’adressent au bébé, à l’intérieur de la dyade qu’il forme avec l’adulte incarnant la fonction maternelle et de la triade que cette dyade forme avec l’adulte positionné dans la fonction paternelle. Dans cette perspective, les processus de subjectivation et d’accès à l’intersubjectivité peuvent être compris comme l’intériorisation progressive de ce qui se joue d’abord dans le registre interpersonnel entre le bébé et ses deux parents.

II. – Le bébé comme objet d’étude clinique

La PPN préfère le terme de « bébé » à celui de « nourrisson », renvoyant à l’époque révolue où il était considéré par le milieu médical comme un petit être passif, sous-cortical, qu’il suffisait de nourrir, dépourvu de pensée et dont les perceptions étaient tamisées par son immaturité. À l’opposé, les années 1970 ont vu l’essor des travaux en neurophysiologie du bébé, dont certains ont pu donner de lui l’illusion d’un être tout-puissant, hypercompétent, et cela très probablement sous l’effet des projections et de l’idéalisation des chercheurs dont il était le réceptacle. La rencontre clinique avec le bébé, au sein de la dyade et de la triade, nous amène à nuancer ces deux visions. Ces réflexions nous aident à délimiter l’objet de notre étude : la psychopathologie de l’enfant pendant les deux premières années de sa vie.

III. – Le développement situé à l’entrecroisement des facteurs endogènes et exogènes de chaque enfant

Le développement de l’enfant a une double portée : la construction d’un sujet, unique et irremplaçable (subjectivation), capable de pensée, de désir et de langage, qui ne peut se construire et subsister qu’en lien avec d’autres humains (intersubjectivité), avec lesquels il partage un cadre de vie, une culture et une histoire communs. Ce paradoxe et ces tensions entre l’individu et le groupe s’inscrivent dans l’ontogenèse de chaque personne, et leur entrecroisement signera le parcours de chacun. En effet, il s’agit de la construction d’un être humain, à l’entrecroisement (Golse, 2006) du dedans et du dehors, du biologique et du relationnel, entrecroisement qui se fait dans un registre d’interdépendance, d’influences et de réciprocité – de nature épigénétique, diachronique et asymétrique – non seulement entre le corps du bébé et celui des adultes de son entourage, mais aussi entre les productions psychiques des uns et des autres.

Ici la notion de rencontre s’avère précieuse : un bébé irritable, difficilement consolable, peut mettre à l’épreuve les compétences d’une mère aimante ; la prématurité et la séparation précoce qu’elle impose peuvent brouiller la rencontre entre un bébé et ses parents ; une mère fragile peut être rassurée par les compétences et la vitalité de son bébé ; un bébé même très compétent peut pâtir des liens incohérents, discontinus et insuffisants que son entourage lui impose. Ce positionnement théorique, cet impératif éthique nous conduisent à dépasser le clivage entre un modèle psychopathologique éthéré fondé sur la seule psychogenèse et une conception purement génétique, biologique et processuelle du développement. Enfin, la PPN appréhende le développement comme un phénomène possédant une dynamique prévalente propre à chaque enfant. En effet, les grands repères développementaux peuvent se comprendre comme les points d’aboutissement d’une myriade d’expériences, vécues dans le corps, organisées par les interactions avec l’adulte, intégrées par le travail psychique du bébé, qui construisent l’enfant par des voies diverses et uniques dans les limites de l’espèce humaine.

IV. – La causalité en psychopathologie périnatale

Les situations morbides viennent prolonger et reformuler la conception du développement que nous avons explicitée, nous proposant un modèle psychopathologique polyfactoriel à l’intérieur duquel le clinicien cherche la participation et la rencontre des facteurs endogènes et exogènes dans l’apparition, l’évolution et les manifestations cliniques de chaque enfant en souffrance. De ce fait, la PPN reconnaît, sauvegarde et restaure pour le bébé un statut de sujet en devenir, mais de sujet à part entière, si courte soit sa vie ou si précaire sa position.

Ainsi, le mouvement vers l’intégration ne dépend pas seulement de la rencontre avec un bon travail psychique d’une bonne mère, mais aussi des qualités personnelles et uniques de l’enfant. Le modèle psychopathologique polyfactoriel nous prévient d’un certain nombre de confusions épistémologiques, qui auraient pour dénominateur commun, d’une part, le déni de la haine, la colère, la détresse, l’envie et la sexualité du bébé, et, d’autre part, nos difficultés et résistances à accepter que des pans entiers du fonctionnement psychique du tout-petit demeurent mystérieux et en partie inaccessibles à nos efforts de compréhension.

1. Abolition de toute causalité linéaire. – Il est abusif d’affirmer que la constatation d’un dysfonctionnement familial ou du psychisme d’un des parents est le responsable direct et univoque des difficultés de l’enfant. Cette lecture simpliste impliquerait une condamnation des parents et une confirmation de leurs fantasmes d’incapacité parentale, situation compromettant la construction de l’alliance thérapeutique nécessaire à l’approche de la clinique et à la co-construction d’un projet de soins. Dans ce raisonnement, l’enfant perd son statut de sujet pour devenir un objet entièrement malléable par l’incompétence parentale, occultant ainsi la capacité de transformation, de métabolisation, voire de refus et de négatif du travail psychique du bébé.

2. Réaménagement de la notion de conflit. L’utilisation de la notion de conflit psychique, telle qu’elle se fait chez l’adulte, paraît hasardeuse en psychiatrie précoce. Du côté du bébé, on pourrait faire l’hypothèse de l’existence d’un conflit entre pulsions sexuelles de vie et de mort, entre autoconservation et sexualité, entre les besoins de l’attachement et le désir d’explorer l’environnement. À l’échelle de la dyade ou de la triade, nous pouvons évoquer la rencontre conflictuelle entre l’enfant réel et les enfants fantasmatique et imaginaire. Toutefois, nous nous garderons des interprétations hâtives qui opéreraient un transfert de sens entre la clinique et sa signification symbolique, où l’enfant devient le symptôme de ses parents par un surinvestissement ou des contre-investissements.

3. Renoncement à l’adultomorphisme. – Considérer le bébé comme un petit adulte revient à lui nier une pensée et des affects propres et différents. Cette tendance peut relever de divers besoins défensifs de l’adulte qui rencontre un bébé : prêter un fonctionnement adultomorphe réduit le mystère et l’étrangeté de la psyché du bébé. De même, sa prématuration et la place qu’il occupe dans le psychisme parental et dans les lieux des soins font du bébé le réceptacle des projections et des identifications projectives des adultes, nécessaires et constructives pour le développement normal, mais parfois pathologiques.

V. – Le corps du bébé en psychopathologie périnatale

Le corps du bébé offre une scène à la manifestation de ses compétences, à l’empiétement de ses besoins et à la rencontre avec l’adulte. Ainsi, l’indifférenciation, l’inorganisation de ses éprouvés sensoriels, le pauvre secours qu’il peut tirer de ses ébauches de symbolisation et le narcissisme illimité font de son corps un équivalent de sa psyché naissante. Ainsi, le fonctionnement de l’organisme du bébé peut s’appréhender comme une production de son activité psychique, de manière en partie semblable à la parole des grands ou aux dessins des enfants. Cette dernière affirmation nécessite d’être nuancée car elle pose le problème épistémologique majeur du statut de ce qui est observé en PPN.

En outre, ce petit corps est à la fois l’objet et le reflet des investissements et des projections des adultes, dans le développement normal et dévié. Ainsi, la manière dont il sera mis en scène pourrait nous renseigner quant à la place qu’il occupe dans le psychisme parental. Enfin, lorsque nous postulons l’hypothèse qu’un bébé en détresse puisse avoir recours à l’issue psychosomatique, nous y reconnaissons moins la mise en corps d’un symbolisme précoce appartenant à l’enfant que la précipitation, sur son être somato-psychique, de scénarios fantasmatiques parentaux pourvus de contenus symboliques. Ce corps, attrayant et précaire, dépourvu de parole, renvoyant aux arcanes de l’espèce, suscite les pensées, engage les identifications, provoque les projections et convoque les affects de l’adulte et de l’enfant que l’adulte a été.

VI. – Le statut de ce qui est observé dans une perspective psychopathologique

L’approche clinique du bébé se fonde dans une grande mesure sur la prise en compte du récit que ses parents font de ses attitudes et sur l’observation directe de son comportement, dans son expression spontanée, dans les interactions avec ses parents et les cliniciens, et dans ses rapports aux objets de la consultation (Kreisler et Cramer, 1995). Néanmoins, l’analyse psychopathologique ne peut pas se limiter aux seuls comportements de l’enfant, bévue qui laisserait l’observateur dans l’ornière d’une phénoménologie simpliste, et d’une visée thérapeutique réduite à la normalisation des comportements gênants pour l’adulte. La PPN nous apprend que les gestes, les vocalises, les regards du bébé, de même que les affects qui les colorent, ne sont pas des productions psychiques ex nihilo, elles n’ont du sens qu’à l’intérieur d’un système interactif dyadique et triadique où elles font partie d’un jeu complexe d’interdépendance, de réciprocité et d’influences mutuelles.

Nous voyons s’insinuer ici le concept d’interactions fantasmatiques, où le partage du quotidien des adultes avec un bébé sollicite la vie inconsciente et suscite la vie fantasmatique des uns et des autres, complexité dont les comportements observables seraient comme les ombres chinoises d’une réalité qui se joue sur d’autres profondeurs. Le clinicien est ainsi amené à accueillir cette polyphonie, tout en suivant la partition de chacun des acteurs, afin de rendre intelligible, par des indices comportementaux, par les capacités narratives du bébé et par le récit des adultes, le fait psychique du premier âge.

1. La valeur sémiologique de ce qui est observé. L’impossibilité de fonder notre démarche psychopathologique sur des représentations idéoverbales livrées par l’enfant valorise le comportement comme indice et révélateur de son fonctionnement psychique. Néanmoins, si un geste peut en dire long sur un mouvement inconscient, c’est seulement dans de rares occasions qu’il sera plausible de lui accorder la fonction symbolisante de la parole. Sans d’autres outils théoriques, le clinicien se trouve devant un effort d’interprétation dont l’ampleur serait proportionnelle à cette opacité relative du fonctionnement psychique du bébé.

2. La prépondérance du visuel. – Du fait des conditions de la consultation, l’observation est soumise aux contingences de la perception directe, sous le primat du visuel. Celle-ci pourrait représenter une difficulté méthodologique majeure car elle risque d’imprimer aux informations qui sont mises en évidence le statut d’une Gestalt occultant de ce fait les contenus latents, non visibles et pourtant essentiels pour la compréhension des phénomènes pathologiques (émotions réprimées, communication paradoxale, motivations inconscientes, fantasmatisations sous-jacentes).

3. Le risque de réification de ce qui est observé. Une interprétation hâtive de nos observations accorderait le statut de signe à ce qui n’est qu’un indice, opérant ainsi un transfert de sens qui ferait du comportement du bébé la manifestation concrète de son fonctionnement psychique. Ainsi, un retrait de l’interaction deviendrait la formulation d’un besoin d’autonomie du bébé et la frustration la mise en acte de l’hostilité parentale. Cette chosification de l’observation obscurcit toute dimension fantasmatique, condamnant la clinique du précoce à une lecture de surface des comportements mis en scène. Enfin, dans la mesure où le phénomène observé est mis en récit par le socle théorique qui légitime l’observation, cette transcription implique une part de construction, voire de reconstruction, constat qui vient nuancer la dialectique entre le bébé réel observé et le bébé reconstruit par la cure psychanalytique des adultes.

4. Mise en perspective de ce qui est observé. – Ces réflexions épistémologiques situent l’observé comme une co-construction dyadique et triadique et le champ de l’observation comme un espace transitionnel, dont la compréhension nécessite impérativement la prise en compte du contre-transfert du clinicien.

VII. – Les cinq qualités de l’approche clinique du bébé

Face à la complexité du développement du bébé humain, devant le préalable épistémologique nécessaire à la rencontre du clinicien avec le bébé en difficulté et ses parents, nous sommes confrontés à l’exigence éthique de garantir à l’enfant son statut de sujet, y compris de sujet de sa souffrance. De cette manière, nous pouvons attendre cinq qualités de l’approche clinique du bébé.

1. L’approche clinique du bébé se fonde sur l’observation. – Nous n’allons pas revenir sur les notions déjà évoquées. Il nous reste à insister sur le fait que l’observation commence dès l’accueil au secrétariat et à la salle d’attente, où notre attention est sollicitée par la manière dont l’enfant et ses parents vont se mettre en scène devant un personnel non médical et les autres familles et enfants. De même, une technique de consultation semble faire consensus, sur le plan théorique et sur le plan clinique, qui propose l’accueil des dyades et triades par deux cothérapeutes, l’un plus disponible pour l’observation et les échanges avec l’adulte, et l’autre, dans une sollicitude davantage formulée à l’enfant.

2. L’approche clinique du bébé est interactive. L’étude des interactions doit s’élargir à celles que le clinicien engage avec le bébé et les parents. Si le clinicien demeure un observateur immobile, immuable aux tentatives de questionnement et d’établissement de contact, il risque de devenir un personnage inquiétant pour l’enfant. Aussi, la consultation pédopsychiatrique comporte pour les parents une certaine régression et suscite des fantasmes d’incompétence parentale, laissant le clinicien d’emblée dans une place grand-parentale, omnisciente et plus ou moins bienveillante, selon les cas. L’engagement dans un jeu avec l’enfant et ses parents peut contribuer à l’élaboration et la mise en sens de ces positions, permettant ainsi la co-construction d’un cadre de consultation où l’intime pourrait se partager et où le lien thérapeutique pourrait se tisser.

Cet exercice n’est pas dépourvu de risques et le clinicien doit s’adapter à chaque situation donnée. Son engagement peut comporter une part de séduction, d’identification projective massive, voire d’hostilité vis-à-vis de l’enfant ou de l’un de ses parents. Ces dimensions, non élaborées, peuvent brouiller la présentation clinique (produite pour ce que l’on croit être le désir du clinicien), susciter des mouvements transférentiels massifs, réactualiser des rivalités du passé, amorcer la répétition de scénarios d’abandon ou pervers, confirmer les fantasmes de disqualification parentale (le clinicien pouvant être perçu comme meilleur parent que les parents).

3. L’approche clinique du bébé tient compte du contre-transfert. – Nous n’utilisons pas ici la notion de contre-transfert telle qu’elle est conçue à l’intérieur de la cure psychanalytique, puisque notre consultation fait appel à un cadre épistémologique élargi. Ici, il s’agit de la prise en compte des affects et représentations que la rencontre avec un bébé et ses parents a pu susciter en nous. Outre la nécessaire analyse de ces contenus psychiques, le contre-transfert, dans ses registres de contre-attitudes, de partage d’émotions, voire d’empathie, apporte une foule d’informations sur ce que peut être le ressenti du bébé, éprouvé qu’il ne peut pas encore mettre en mots.

Il est, ainsi, aussi important de tenir compte de ce que l’on observe que de se pencher sur ce que l’on ressent, perceptions qui se situent aux niveaux différents de la réalité somato-psychique de chaque bébé et qui nous laisseraient aller de l’objectivité de l’observation à la subjectivité de chaque rencontre.

4. L’approche clinique du bébé est situationnelle. Nous retrouvons ici tous les aspects de la situation anthropologique universelle. Ainsi, le clinicien accueille, d’une part, l’intégralité de la réalité actuelle, y compris biologique et sociale, de l’enfant et de sa famille, et d’autre part la totalité des événements qui auraient pu jouer un rôle dans l’apparition, l’évolution, l’aggravation ou la disparition des signes et symptômes du tableau clinique allégué. Connaître le mode de garde est ainsi essentiel, puisque la rencontre du bébé avec une institution (crèche, halte-garderie) ou avec une assistante maternelle fait entrer l’enfant dans la complexité d’autres relations humaines et groupales, impose une première séparation et questionne les liens premiers.

5. L’approche clinique du bébé est historicisante. Le bébé advient à l’intérieur d’un tissu d’humanité qui, ayant précédé sa conception, fournira le substrat relationnel à la construction de son être somato-psychique. Dès la conception, voire avant, l’enjeu de la reproduction humaine est celui d’imposer au monde un être neuf mais habité par la mémoire des deux lignées dont il est issu, et qu’il léguera transformée à ces descendants. Ces notions nous invitent à nous soucier de la rencontre de l’histoire de l’enfant, si courte qu’elle puisse être, avec l’histoire de ses parents. La qualité historicisante de la ppn concerne le travail du clinicien avec les parents et l’enfant, de mise en récit d’une histoire neuve qui intègre, élabore, différencie et donne sens aux scénarios du passé et aux événements du présent.