Maquette de couverture : Le Petit Atelier

© Dunod, 2020

11, rue Paul Bert – 92240 Malakoff

ISBN 978-2-10-081779-5

Table des matières

AVANT-PROPOS

CHAPITRE 1 LA SANTÉ : UN CONCEPT AUX MULTIPLES FACETTES

CHAPITRE 2 INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ ET DÉTERMINANTS DE SANTÉ : DEUX CIBLES MAJEURES EN PROMOTION DE LA SANTÉ

1. Réduire les inégalités sociales de santé, tout un programme…

2. Les professionnels de promotion de la santé au cœur de l’action

3. Quelles compétences pour promouvoir la santé ?

4. Le concept de compétences « clés » en promotion de la santé

4.1 Un exemple australien d’identification des compétences pour la formation en promotion de la santé : « Development of competency-based university health promotion courses » (Howat et al., 2000)

4.2 L’apport de l’apprentissage expérientiel pour développer les compétences promotrices de santé des professionnels, mais également des élèves

5. Deuxième piste pour promouvoir la santé : cibler les déterminants de santé

6. Comment organiser l’action locale ?

7. L’action selon les axes de la charte d’Ottawa

8. L’approche milieu ou super-milieu

9. Santé communautaire – approche communautaire – capacity building

10. Développer les compétences collectives : le territoire apprenant

11. Et l’évaluation, on en parle ?

12. Adaptabilité versus généralisation

CHAPITRE 3 ÉDUCATION À LA SANTÉ, PROMOTION DE LA SANTÉ…
CE N’EST PAS LA MÊME CHOSE ? ET L’ÉCOLE DANS TOUT ÇA ?

1. Détour historique

2. Les enseignants enseignent, les médecins s’occupent de la santé

3. Concrètement, comment ça se passe ?

3.1 Prévention

3.2 Éducation à la santé

3.3 Protection

4. Exemples d’application du modèle de Downie, Fyfe et Tannahill en milieu scolaire

5. L’exemple du Parcours éducatif de santé

5.1 Pour aller plus loin sur le Parcours éducatif de santé

6. Le cadre des écoles promotrices de santé

CHAPITRE 4 ET LA RÉUSSITE SCOLAIRE DANS TOUT ÇA ?

1. Un focus sur la littératie en santé

2. Pourquoi la littératie en santé est-elle importante pour les jeunes ?

3. Mémoire encyclopédique

4. Un focus sur les compétences psychosociales

4.1 Savoir résoudre les problèmes – savoir prendre des décisions

4.2 Avoir une pensée créatrice – avoir une pensée critique

4.3 Savoir communiquer efficacement – être habile dans les relations interpersonnelles

4.4 Avoir conscience de soi – avoir de l’empathie pour les autres

4.5 Savoir gérer son stress – savoir gérer ses émotions

4.6 Les compétences sociales

4.7 Les compétences cognitives

4.8 Les compétences émotionnelles

5. Oui, mais alors, comment faire ?

6. Un focus sur le bien-être

7. Hédonisme et eudémonisme

7.1 L’hédonisme, un maximum de plaisir pour un minimum de douleur

7.2 L’eudémonisme, l’épanouissement de l’être humain et la réalisation de son plein potentiel

8. Les vertus du bien-être

8.1 Bien-être et réussite scolaire

8.2 Précisions

8.3 Mise au point méthodologique (Masson, 2018)

9. Focus sur la motivation

10. Les nudges

11. Le sentiment d’efficacité personnelle

12. Focus sur le climat scolaire

12.1 Les relations

12.2 L’enseignement et l’apprentissage

12.3 La sécurité

12.4 L’environnement physique

12.5 Le sentiment d’appartenance

CHAPITRE 5 EN GUISE DE CONCLUSION… QUELQUES OUTILS

1. Le e-photo expression©

2. Activités permettant de travailler la littératie en santé (SHE Network Foundation)

2.1 Activité 1, catégoriser les différentes représentations de la santé

2.2 Activité 2, alias santé

2.3 Activité 3, exercice de cartographie : le concept de santé et de bien-être

2.4 Activité 4, récits photo : une école sûre et conviviale

2.5 Activité, évaluation de l’environnement scolaire : Si j’étais ministre…

3. Les activités de cocréation (Co-creating welfare programme)

BIBLIOGRAPHIE

Avant-propos

Avant de commencer, arrêtons-nous sur le titre de cet ouvrage et tout d’abord la deuxième partie : Si le concept de réussite scolaire est bien connu, il semble tout de même nécessaire de préciser que par ce terme, nous n’entendons pas forcément présenter un manuel des bonnes pratiques pour que les élèves aient des bonnes notes. La réussite scolaire sera plutôt vue dans cet ouvrage sous l’angle des apprentissages. Ainsi dans notre propos, l’objectif sera de faire une recension la plus complète possible de tout ce qui peut faciliter les apprentissages des élèves. Bien évidemment, il s’agit ici des apprentissages au sens large. La réussite peut concerner les mathématiques et la technique opératoire mais également la capacité d’un élève à comprendre ses pairs, à se montrer curieux ou encore à résoudre les problèmes que son statut d’élève lui fait rencontrer au quotidien. Nous sommes donc ici bien loin des notes, des évaluations, même si certaines des recherches sur lesquelles nous nous appuyons les prennent en considération. Ce sera un indicateur comme un autre mais il ne sera pas exclusif.

La promotion de la santé maintenant… Il semblerait qu’ici, le lien avec le monde scolaire soit moins évident. La santé à l’école, certes, on connaît, mais on a tendance à la réserver au monde médical. La santé à l’école, c’est l’affaire de l’infirmier ou de l’infirmière scolaire, du médecin scolaire, de la PMI… Or il s’avère que cette thématique concerne tous les acteurs de l’école. Personne n’est le dépositaire unique de la santé des élèves. Nous considérons, après l’OMS, que la santé n’est pas uniquement une absence de maladie mais qu’elle englobe le social et le psychique, et qu’elle est donc l’affaire de tous les acteurs de l’école. C’est justement cette approche que nous allons présenter dans cet ouvrage en essayant de montrer en quoi promouvoir la santé de tous les élèves peut leur permettre de mieux apprendre, de mieux réussir. Cette relation est encore plus vertueuse puisque la recherche nous montre clairement, et nous y reviendrons, qu’un enfant qui va bien est un élève qui apprend bien et, au-delà, cet élève qui construit le plus solidement des compétences académiques aura plus de chances de devenir un adulte en bonne santé.

Une fois encore, l’objectif de ce livre n’est pas de donner des leçons, ni de dire comment il faut faire, mais il se veut un recueil de l’état de la recherche scientifique internationale sur le sujet et plus particulièrement des liens qu’entretiennent la promotion de la santé à l’école et les apprentissages des élèves. Nous essaierons, humblement, au fil des chapitres, de montrer que la promotion de la santé constitue une approche globale à l’école, qu’elle peut être travaillée aussi bien en maths qu’en histoire-géographie et qu’encore une fois, elle n’est pas réservée aux personnels soignants. Chacun (enseignants, chefs d’établissement, parents, personnels éducatifs, partenaires de l’école…), de sa place, constitue un maillon indispensable au service de la santé, du bien-être et de la réussite des élèves. Ce livre s’adresse donc à tous les acteurs de l’École afin, dans un premier temps, d’essayer de leur montrer toute l’importance de la place de chacun dans cette approche. Il s’agira dans un deuxième temps de synthétiser les travaux de recherche qui montrent clairement que la promotion de la santé à l’école est un élément clé du parcours d’apprentissage des élèves. Enfin, dans un troisième temps, nous vous proposerons des outils et des liens vers des actions ou des projets concrets, pour vous aider à faire bouger les lignes dans vos institutions et à initier un changement vers une approche de promotion de la santé.

Cet ouvrage est dédié au Pr. Dominique Berger pour avoir toujours cru en nous, pour nous avoir poussé dans nos retranchements, pour sa bienveillance, ses encouragements, sa disponibilité… et pour son amitié. Merci Dom !

Chapitre 1

LA SANTÉ :
UN CONCEPT AUX MULTIPLES FACETTES

Avant de plonger dans le cœur du sujet de ce livre, il convient d’introduire notre propos en clarifiant et en définissant les différents termes que nous serons amenés à utiliser tout au long de cet ouvrage. Il est important, à ce stade, de s’assurer qu’une compréhension commune est établie entre les auteurs et le lecteur, non par effet de style, mais bien parce qu’il s’agit du premier défi à relever lorsque l’on traite de la promotion de la santé en général, et plus particulièrement en milieu scolaire. Le premier concept à définir est celui de « santé ». Que signifie « être en bonne santé » ? Est-ce un état physique visible ? Invisible ? Est-ce un état psychique ? Qui peut mesurer cet état ? Force est de constater que les définitions de la santé, et de ce que signifie « être en bonne santé », ont fait l’objet d’évolutions notables au fil des ans. Cette évolution est importante à noter et à comprendre, car elle illustre l’apport progressif des connaissances scientifiques et expérientielles aux courants qui ont d’abord créé les fondements de la promotion de la santé, puis animé son développement depuis de nombreuses années. Les stratégies d’action qui en ont découlé prennent leurs racines dans ces différentes définitions et approches. Il paraît donc important de s’y attarder quelques instants.

Pour ce faire, partons à présent en 1946, date à laquelle l’OMS a diffusé une nouvelle définition de la santé. Jusqu’alors essentiellement centrée sur l’absence de maladie, la santé est devenue « un état de complet bien-être physique, psychique et social et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». Avant cette définition, la santé était entendue comme un état contraire à la maladie, un état physique donc, qui faisait l’hypothèse qu’un individu en bonne santé se définit par un corps non malade – encore faut-il définir ce que signifie « non malade ». La « non-maladie » pourrait signifier que le corps fonctionne selon des processus physiologiques considérés comme « normaux », ce qui implique une connaissance fine de ces processus, et exclut les symptômes « fonctionnels » non expliqués par une pathologie. En d’autres termes, même si le symptôme existe, et que ce symptôme a des retentissements sur la vie de l’individu, il ne serait pas considéré comme « malade ». Nous pourrions ici nous engager dans un débat sémantique, et sémiologique, sur ce qui est considéré comme une pathologie, mais nous en ferons ici l’économie pour revenir à ce qui nous intéresse plus particulièrement en promotion de la santé. La nouvelle définition de 1946 propose donc une vision plus positive et globale de la santé, non plus une lutte contre la ou les potentielles maladies, considérant l’individu comme un récipient physique à entretenir pour en préserver l’intégrité. Cette vision met également en lumière le caractère dynamique de la santé d’un individu, état relatif et évolutif tout au long de la vie qui intègre les dimensions physiques mais également psychiques et sociales, constitutives de chaque individu.

Bien que cette définition ait largement contribué à poser les premiers jalons de ce qui allait devenir la promotion de la santé, un certain nombre de points de discussion, voire de critique, sont à mentionner ici. Huber nous en propose une analyse intéressante, qui ce faisant nous amène tout naturellement à nous pencher sur un des textes fondateurs de la promotion de la santé, la charte d’Ottawa pour ne pas la citer (Huber et al., 2011). Huber pointe en effet que la définition de l’OMS de 1946 définit certes la santé mais en préconise également en filigrane les objectifs, qu’il estime quelque peu utopiques. Un état de « complet » bien-être est-il possible ? Si la santé ne peut être atteinte en l’absence de cet état complet, ne serions-nous pas (presque) toutes et tous considérés en mauvaise santé ? L’argument présenté par Huber, déjà mentionné par Larson (1996), ne cristallise pas uniquement un débat conceptuel entre membres de la communauté scientifique. La définition de la santé a des conséquences majeures sur la capacité des individus à être (ou non) en bonne santé, sur les stratégies adoptées pour préserver cette santé, ainsi que sur les attentes formulées quant à ces stratégies, et également les professionnels de référence impliqués dans cette démarche. Prenons un exemple pour illustrer ce propos : si la santé est définie comme une absence de maladie, il paraît logique de privilégier des stratégies préventives comme la vaccination par exemple, et le rôle prégnant des professionnels de santé apparaît alors évident. Si la santé est définie comme un état de complet bien-être physique, psychique et social, identifier une stratégie unique devient alors compliqué. Huber suggère que parmi les propositions d’adaptation de la définition de l’OMS, la meilleure est inscrite dans la charte d’Ottawa publiée en 1986.

En effet, en 1986 s’est tenue la première conférence de promotion de la santé, à Ottawa. Cette conférence répondait à l’émergence d’un nouveau courant de santé publique fondé sur les travaux de l’OMS ayant succédé à la définition de 1946. Ce changement de paradigme dans la définition de la santé, d’une approche biomédicale vers l’intégration des dimensions socio-environnementales, a impulsé une nouvelle dynamique de santé publique (Dempsey, Barry, Battel-Kirk et CompHP Project Partners, 2011). Les stratégies de promotion de la santé ont donc en premier lieu été consignées dans une charte, la charte d’Ottawa, qui figure parmi les textes fondateurs de la promotion de la santé. La publication de « Stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000 » de l’OMS en 1981, la charte d’Ottawa de 1986 ou la déclaration de Jakarta de 1997 ont, entre autres textes et chartes, posé les jalons de la prise en compte de l’importance des multiples facteurs influençant l’état de santé des individus, mais également des populations. On peut se poser ici la question des moyens à engager pour répondre aux exigences d’une santé par essence multidimensionnelle, dynamique et évolutive, différente selon l’endroit du monde où l’on se situe, nous y reviendrons par la suite. Dans la charte d’Ottawa, « La santé est considérée comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme constituant l’objectif de la vie. La santé est un concept positif qui met l’accent sur les ressources sociales et personnelles des individus, ainsi que sur leurs capacités physiques1 » (WHO, 1986). Huber propose ainsi d’utiliser le concept de santé comme une capacité d’adaptation, une capacité d’autorégulation se matérialisant dans les trois domaines suivants :

– Santé physique : ou le maintien, la restauration d’un équilibre des fonctions physiologiques (homéostasie2) en toutes circonstances, impliquant un potentiel de réponses protectrices au stress dans l’objectif de réduire des effets potentiellement délétères sur cet équilibre.

– Santé mentale : ici, Huber rappelle la définition d’Antonovsky qui décrit la santé mentale comme « un sentiment de cohérence », un facteur déterminant pour faire face au stress et mettre en place des stratégies de coping. La santé mentale est une capacité d’adaptation aux situations difficiles, de compréhension des situations qui permettent à l’individu de s’autoréguler et de réguler soi-même le stress, avec comme finalité d’améliorer son bien-être. La santé mentale est donc un construit subjectif, et autodéterminé, défini par soi-même et pour soi-même.

– Santé sociale : qui serait la capacité à assurer ses obligations, à développer son potentiel, à gérer soi-même sa vie, à être indépendant et à participer à des activités sociales.

D’autres modélisations du concept de santé existent, parmi lesquels nous pouvons citer celle de Chantal Eymard (Eymard, 2004). Dans son modèle, Chantal Eymard propose trois approches de la santé qui se distinguent par la considération de la place et du rôle de l’individu : le modèle organiciste de la santé, conception négative qui pose la santé comme absence de maladie ; le modèle global de la santé, une conception positive de la santé comme adaptation individuelle et comme ajustement social ; et enfin le modèle de la santé conçue comme l’existence d’un sujet autonome ouvert sur le monde.

Reprenons ces trois modèles un peu plus en détail. Le modèle organiciste, centré sur la maladie, ou plutôt l’absence de maladie du corps et/ou de l’esprit, impose de mobiliser des professionnels au savoir technique confirmé, dans l’objectif de réduire la mortalité et la morbidité. On entrevoit parfaitement bien la légitimité dominante des professionnels de santé dans ce modèle, essentiellement les médecins, qui sont précisément formés sur ces questions. Cette approche de la santé fait l’hypothèse que la santé est déterminée par les comportements individuels, la responsabilité incombant donc à l’individu qui est responsable de ses comportements, individu qui, comme le rappelle Chantal Eymard, ne serait qu’une somme d’organes. Un des écueils à déplorer dans cette définition négative de la santé (comme absence de) réside dans la potentielle stigmatisation des comportements jugés incompatibles avec la santé, ou responsables de maladie, comportements normés donc et prédéfinis. La question de la construction des connaissances ayant abouti à la définition de ces normes se pose ici. Enfin, la stratégie prescriptive découlant de cette approche laissera une place bien limitée à l’exercice de l’esprit critique individuel.

Le modèle global de la santé positive par adaptation individuelle et ajustement social introduit quant à lui les notions de bien-être, et d’équilibre entre santé physique, psychique et sociale. Ce modèle, fondé sur la définition de 1946, s’appuie sur une vision plus positive et globale de la santé et, comme le rappelle Chantal Eymard, s’oppose implicitement non plus à l’absence de maladie, mais au mal-être. Le caractère dynamique et évolutif de la santé tout au long de la vie apparaît donc comme un élément essentiel à prendre en compte dans un panel de stratégies à la fois préventives mais également protectrices, de la naissance jusqu’à l’accompagnement vers la fin de vie. Chantal Eymard rappelle que la maladie provient de l’interaction complexe d’une association de facteurs de nature organique certes, mais également psychosociaux et environnementaux. La santé n’est plus le silence des organes, la maladie n’est plus la déficience des organes. Il s’agit d’impliquer chaque individu dans la construction de sa propre santé, dont il (elle) est le (la) principal(e) acteur (actrice). Un pas de plus est fait vers l’autonomie du sujet, mais il faudra tout de même attendre une évolution vers le modèle du sujet autonome pour que l’individu embrasse tout le pouvoir de décision et d’action qui est le sien, l’individu acteur demeurant guidé par les indications qui lui sont données quant à sa santé par les professionnels de santé. Son rôle d’acteur en est par conséquent quelque peu limité. Enfin, ce modèle précise la nature adaptative de l’individu, qui vit dans un environnement particulier. L’individu s’adapte à son environnement, et non l’inverse, ce qui n’est pas sans rappeler la distinction entre approche inclusive et approche intégrative en milieu scolaire. Mais ne digressons pas et revenons à notre propos. L’individu oriente ses comportements, ses choix pour répondre à ses besoins. Nous pouvons ici nous en référer au modèle d’Abraham Maslow (1966) de « hiérarchie des besoins3 » qui pose les besoins physiologiques (eau, nourriture, etc.) comme la base des autres besoins de sécurité, de sentiment d’appartenance et d’amour, d’estime de soi, et d’accomplissement. La santé devient une fin en soi, un but à atteindre.

Le modèle d’existence d’un sujet autonome ouvert sur le monde nous renvoie à la définition de l’OMS de 1993 qui indique que la santé, « c’est la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ». Chantal Eymard présente ce modèle en rappelant les propos suivants d’Illich : « nous n’éliminerons jamais la douleur ; nous ne guérirons jamais toutes les affections ; nous mourrons certainement. Voilà pourquoi, en tant que créatures pensantes, nous devons bien voir que la quête de la santé peut être source de morbidité. Il n’y a pas de solutions scientifiques ou techniques. Il y a l’obligation quotidienne d’accepter la contingence et la fragilité de la condition humaine4 ». L’individu acteur devient partenaire des décisions, partenaire des stratégies déployées pour promouvoir et préserver sa santé. Trois principes clés sont présentés dans l’écrit de Chantal Eymard :

– La santé, expérience de vie individuelle et collective, intègre la maladie, et le sujet est reconnu comme autonome.

– La politique de santé se doit de lutter contre les inégalités, l’exclusion et la pauvreté, et doit avoir une visée sociale.

– Le patient ou l’individu a un pouvoir de décision dont il peut et doit pouvoir faire usage.

Les modèles présentés s’intéressent à la santé d’un point de vue individuel. Or la santé est également une affaire collective, qu’il convient de remettre en perspective à présent. La santé populationnelle existe donc, comme un concept à part entière, dont Kindig et Stoddard nous proposent une définition : « l’état de santé d’un groupe d’individus, ce qui inclut la distribution des états de santé au sein du groupe » (Kindig et Stoddart, 20035). Attardons-nous sur cette définition quelque peu technique un instant. Kindig et Stoddard distinguent dans leur formulation le niveau collectif et le niveau individuel au sein du groupe. L’état de santé global d’un groupe est différent de l’état de santé d’un individu au sein du groupe. Il en est de même avec le niveau d’une classe entière : le niveau d’un élève au sein de la classe peut correspondre plus ou moins, ou être en marge du niveau général de la classe. Ce point est important à garder en tête lorsque nous évoquerons les stratégies d’intervention proposées en promotion de la santé. Le fait de considérer le niveau de santé d’un groupe orientera les stratégies vers des actions collectives, éventuellement ciblées, mais dont les résultats seront attendus au niveau du groupe, avec une amélioration (on l’espère) du niveau GLOBAL de santé, et non nécessairement du niveau individuel. Lorsque c’est le niveau individuel qui est ciblé, les actions proposées seront plutôt individuelles, éventuellement accompagnées d’actions de groupe qui permettraient d’en potentialiser les résultats, qui cette fois sont attendus AU NIVEAU INDIVIDUEL. En somme, il convient de garder en tête que ce qui est profitable pour un groupe ne l’est pas nécessairement pour un individu particulier au sein du groupe, et inversement. Peut-être pourriez-vous vous interroger sur le niveau ciblé par les campagnes ou dispositifs de prévention que vous rencontrez chaque jour ? S’il s’agit du niveau collectif, et que l’individu ne perçoit pas l’intérêt de ce dispositif pour lui-même ni pour le groupe d’ailleurs, on peut comprendre qu’un sentiment de rejet voire de révolte s’oppose à une mesure jugée coercitive. Si l’individu perçoit que l’intérêt visé est celui du groupe, et qu’il accepte que l’intérêt du groupe ne soit pas forcément identique à son intérêt personnel, peut-être sa réaction sera-t-elle moins revendicative.

En conclusion de cette exploration de modèles de santé, nous pouvons rappeler la définition de l’OMS qui donne au champ de la promotion de la santé ses racines. Selon l’OMS (Nutbeam, 1998), la santé est un droit fondamental pour tout être humain. La santé n’est pas un état, ni une fin en soi. Il s’agit d’un moyen, d’une ressource pour permettre à chaque individu de mener une vie productive, à la fois d’un point de vue économique, mais également social. « La santé est une ressource de la vie quotidienne, pas l’objet de la vie. Il s’agit d’un concept qui priorise les ressources sociales et personnelles, et les capacités physiques6. » L’OMS précise que cette acception de la santé, comme un droit universel, nécessite certaines conditions : la paix, des ressources adéquates (nourriture, logement…) qui s’associent aux conditions sociales et environnementales et aux comportements individuels. L’individu ne peut donc pas être seul responsable (voire coupable) de son état de santé. Il peut agir sur un certain nombre de facteurs, ses choix, ses comportements mais seulement dans une certaine mesure. Comment choisir les transports en commun dans une zone rurale peu desservie ? Comment manger bio lorsque l’on est en situation de grande précarité ? Nous pourrions nous attarder ici sur une présentation des modèles de comportements humains, mais ce n’est pas la question essentielle à ce stade. Gardons simplement en tête, dans la perspective d’une réflexion éthique, que plusieurs modèles existent pour expliquer les comportements humains, les choix humains, et que la seule volonté, ou la seule injonction, ou encore la seule information ne suffisent pas.

1. « Health is therefore seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources as well as physical capacities » (Ottawa Charter, 1986, p. 1).

2. Définitions du Larousse : 1) L’homéostasie est un processus de régulation par lequel l’organisme maintient les différentes constantes du milieu intérieur (ensemble des liquides de l’organisme) entre les limites des valeurs normales. 2) Caractéristique d’un écosystème qui résiste aux changements (perturbations) et conserve un état d’équilibre.

3. « Hierarchy of needs ».

4. Illich Y. (1975). Némésis médicale : L’expropriation de la santé. Paris : Le Seuil.

5. « The health outcomes of a group of individuals, including the distribution of such outcomes within the group ».

6. « Health is a resource for everyday life, not the object of living. It is a positive concept emphasizing social and personal resources as well as physical capabilities. »