Anne Fagot-Largeault

Médecine et philosophie

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Copyright

© Presses Universitaires de France, Paris, 2015
ISBN numérique : 9782130638773
ISBN papier : 9782130516422
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Présentation

L’engagement médical implique toute une philosophie. Une métaphysique, parce que la médecine trouve sa raison d’être dans le constat de la réalité des maux qui affligent les vivants. Une épistémologie, parce qu’une connaissance du normal et du pathologique est la nécessaire condition d’une lutte intelligente contre ces maux. Des dilemmes moraux, parce que cette lutte associe la recherche du bien des malades individuels, le respect de leur autonomie, et la prise en compte de l’intérêt collectif. C’est cette philosophie de l’acte médical que les essais ici réunis entreprennent d’expliciter, en abordant notamment les défis méthodologiques et ethiques de cet art, tout armé de technologies et au carrefour de multiples sciences, qu’est la médecine. L’auteur, philosophe et médecin, expose avec rigueur et clarté les stratégies utilisées par la recherche médicale pour détecter, identifier et classer les éléments pathogènes (étiologie des affections, logique de l’inférence diagnostique, recherche épidémiologique), les procédures employées pour évaluer les coûts et bénéfices des interventions thérapeutiques (notion de qualité de vie), et les problèmes moraux soulevés par la mise à disposition de services de santé (procréation médicalement assistée, suivi de la grossesse). De cette lecture, on sort convaincu que la sagessse médicale tient à un fragile équilibre entre dévouement à ceux qui souffrent, rationalité incluant l’acceptation du risque, et lucidité sur les limites de nos connaissances.

Introduction

L’ouvrage qu’on va lire est issu des réflexions d’un philosophe médecin, dont la formation première a été la philosophie des sciences. Cet hybride, tout en enseignant la philosophie, a connu à temps partiel (tous les lundis), après quelques mois de pratique libérale généraliste (en remplacement), vingt-cinq ans d’une pratique régulière de médecin spécialiste attaché, en psychiatrie, principalement aux urgences, à l’hôpital public. Le contact des patients, la solidarité des soignants, puis aussi la participation aux premiers balbutiements d’un comité d’éthique de la recherche (à Créteil, en 1982) et aux délibérations du Comité consultatif national d’éthique français (de 1990 à 1998), les échanges avec des épidémiologistes de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, ou avec des confrères européens et américains, ont aiguisé des questions que l’on trouvera ici élaborées sous forme d’articles. Ce sont des écrits de circonstance, sollicités et publiés au fil des ans (entre 1978 et 2000) dans des journaux spécialisés. Ils n’ont pas été « réactualisés », mais seulement relus et présentés par ordre chronologique. Gaston Bachelard écrivait que « la science crée de la philosophie ». La réunion de ces articles donne un aperçu des interrogations philosophiques écloses sur le terrain médical au crépuscule du XXe siècle.

La médecine, dira-t-on, n’est pas une science, c’est une pratique ; oui, mais c’est aussi une pratique de recherche. Il y a des sciences médicales, et des technologies médicales. Nombre de malades sont aujourd’hui recrutés dans des protocoles de recherche clinique. Le lien entre pratiques de soin et pratiques de recherche a fait problème, et amené en France l’intervention du législateur, avec la loi de 1988 « sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales », puis les lois dites « de bioéthique » (1994, 2004). Mais la médecine courante n’est pas une pratique scientifique ? Elle essaie de l’être. Elle l’est mieux qu’auparavant. Sa difficulté est d’avoir à intervenir toujours un peu plus loin qu’elle ne sait, étant donné la variabilité individuelle et le caractère inachevé du savoir. La maladie, la souffrance n’attendent pas. Visant à soulager celui qui souffre, l’intervention médicale se fait sous une marge d’incertitude, l’acte médical est un acte à risque. La sagesse médicale tient à un difficile équilibre entre acceptation du risque et lucidité sur les limites de nos connaissances. On trouvera plus loin quelques développements sur la « logique » décisionnelle du médecin [1] .

Et la philosophie ? L’un des articles suggère comment un certain nombre de philosophes des sciences, au cours des années 1970, ont été invités à rejoindre le mouvement « bioéthique » [2] . Mais cela n’est point l’essentiel. Une thèse d’arrière-plan unifie l’ensemble des articles ici réunis. La médecine est intrinsèquement philosophique. Je l’ai affirmé ailleurs [3] . La philosophie implicite de l’acte médical se résume en trois propositions simples : 1 / il y a du mal dans le monde ; 2 / on peut y porter remède ; 3 / il faut y porter remède ; même si les efforts pour y porter remède sont finalement dérisoires, il faut les poursuivre, « pour l’honneur ». La première assertion porte en elle toute une métaphysique, la seconde appelle une épistémologie et une méthodologie des sciences et des techniques, la troisième sous-tend une morale.

Il y a du mal dans notre monde : femmes qui meurent en couches, enfants frappés de leucémies, autistes qui s’automutilent, cancéreux en fin de vie qui hurlent de douleur. Philosophies et religions se sont ingéniées à innocenter de ces bavures le Créateur, ou à démontrer que le mal est un prix à payer pour avoir un mieux. Charles Darwin, à la fin de son livre The Origin of Species, justifie la cruauté de la sélection naturelle par son résultat « admirable » (le perfectionnement des espèces). Thomas Huxley, ami de Darwin, acquit au contraire peu à peu la conviction que la vocation de l’homme est de combattre l’ordre naturel, en protégeant les faibles, et en soignant les malades. Les professionnels de santé se rangent aux côtés de Huxley. La maladie, la souffrance physique ou morale sont jugées par eux inacceptables. Admettre que la nature n’est pas bien faite, qu’elle n’est pas toute bonne, est un choix métaphysique lourd, d’autant qu’il se complète d’un défi prométhéen : l’homme peut faire mieux que la nature. Qu’est-il, cet homme qui prétend redresser la nature à son profit, et instrumentalise des populations de vivants (souris, cobayes) au service de la recherche biomédicale (égoïsme d’espèce), pour mettre au point de nouveaux traitements ? Par quelles étapes devient-il la personne dont la dignité fonde les « droits de l’homme » ? Qu’est-ce qui fait la valeur d’une vie humaine (quantité, qualité) ? Deux des articles côtoient ces questions dérangeantes [4] .

Si l’on approuve la volonté de remédier aux maux dont les humains sont affligés, et si cela implique une rébellion contre le cours naturel des choses, il convient de se donner les moyens de cette rébellion – à savoir, une science capable de détecter les stratégies naturelles nocives ou pathologiques (liens causals), et d’imaginer des moyens pour les prévenir, ou les contrer. Sciences et technologies médicales ont ici au moins deux difficultés à négocier : d’une part, repérer l’élément pathologique (ce qu’il faut supprimer ou corriger) et définir le normal (ce qu’il faut viser à atteindre) ; d’autre part, prouver que le résultat atteint est supérieur à ce que fait la nature. Le second point est particulièrement sensible, parce que la nostalgie demeure, chez beaucoup de nos contemporains, d’une nature idyllique, sagement autorégulée, où l’initiative humaine serait source de dérèglements catastrophiques. L’évolution biologique nous apprend au contraire une nature tâtonnante, accessible à notre ingénierie. En déployant ses investigations au niveau populationnel (recherche épidémiologique, politiques de santé publique), et à celui des organismes (de la physiologie à la génomique), la médecine a incontestablement marqué des points : quasi-éradication de plusieurs maladies infectieuses, déchiffrement du génome humain, repérage d’anomalies génétiques graves, invention de médicaments anti-rétroviraux actifs sur le virus du sida, etc. Un article traite du mouvement hygiéniste de la fin du XIXe siècle, de ses méthodes et de ses ambitions [5] , deux articles esquissent une épistémologie de la recherche causale [6] .

On fait volontiers de la morale médicale une morale compassionnelle. J’essaie de montrer que c’est une illusion [7] . Même si la compassion est au fondement de la morale, ce n’est pas une morale. Séduisante, l’éthique de la responsabilité manque à être une éthique autonome [8] . Où est l’essentiel de la morale médicale ? Primum non nocere. D’abord ne fais pas de mal, ensuite fais autant de bien que tu le peux, en étant conscient que par « bien » nous n’entendons pas tous la même chose. À l’évidence, la morale médicale est une morale de la bienfaisance, au sens technique d’un calcul risque/avantage : un utilitarisme. Et, comme tout utilitarisme, elle connaît des transactions difficiles entre bien individuel et bien collectif. C’est là, dans le balancement individu/collectif, qu’interviennent à titre régulateur les autres principes également jugés « fondateurs » de la bioéthique. Le principe d’autonomie affirme l’importance de l’individu et de sa conception personnelle du bien, il conduit à reformuler la règle d’or (« Ne fais pas aux autres ce que tu ne voudrais pas qu’on te fasse ») en : « ne fais pas aux autres ce qu’ils ne veulent pas qu’on leur fasse » – cela, même si le paternalisme éclairé reprend ses droits dans les situations de vulnérabilité où l’individu a besoin de protection : « Fais aux autres ce que tu voudrais qu’on te fasse. » Le principe de justice conduit de nos jours à des dilemmes aigus. L’accès aux soins reste inégalitaire, même dans les pays qui, comme le nôtre, ont institué une « couverture maladie universelle » (CMU) ; il est choquant que des patients psychiatriques « libérés » de l’hôpital errent dans les rues, et qu’un riche saoudien soit mieux accueilli qu’un pauvre sénégalais dans un hôpital parisien pour un coûteux traitement du cancer. La prise de conscience du coût des services de santé est actuellement l’un des grands défis lancés à la morale médicale.

Paris, 17 mai 2009.

Je remercie chaleureusement la petite équipe qui m’a patiemment aidée à assembler, relire et éditer les textes contenus dans ce livre : Vincent Guillin, Jean-Claude K. Dupont et Stéphane Soltani ; sans leur dévouement industrieux, l’entreprise n’aurait pas abouti. Ma gratitude va aussi à Monique Canto-Sperber, pour son affectueuse insistance à me commander cet ouvrage. Enfin, je salue amicalement tous ceux, vivants ou disparus, avec qui j’ai pu échanger sur « médecine et philosophie » : Olivier Bloch, André Bourguignon, Georges Lanteri-Laura, Jacques Poirier, et les membres du séminaire d’épistémologie de nos années cristolliennes ; François Regnier, qui encourageait à prendre en compte la recherche pharmacologique ; Alistair Crombie à Oxford, Patrick Suppes à Stanford, Wesley Salmon à Tucson (Arizona) et Daniel Schwartz à Paris, avec qui j’ai eu de passionnantes discussions sur « causalité et probabilités » ; Alain Leplège, dont j’admire le travail sur les mesures de qualité de vie ; Marion Leboyer, Frank Bellivier, et les confrères psychiatres de l’hôpital Henri-Mondor, qui m’ont appris comment on tâche à faire une psychiatrie aux exigences scientifiques ; tous les doctorants de philosophie (à présent docteurs) dont j’ai eu le bonheur de suivre le travail de recherche en « terrain » médical ; et les malades rencontrés aux urgences, qui sont la source première des réflexions ici proposées.

Notes du chapitre

[1] ↑ « Calcul des chances et diagnostic médical » et « Le concept de maladie sous-jacent aux tentatives d’informatisation du diagnostic médical ».

[2] ↑ « La réflexion philosophique en bioéthique ».

[3] ↑ Leçon inaugurale au Collège de France, le 1er mars 2001.

[4] ↑ « Les droits de l’embryon (fœtus) humain et la notion de personne humaine potentielle » et « Enquête sur la notion de qualité de la vie ».

[5] ↑ « La philosophie de l’hygiène en 1878 ».

[6] ↑ « Variation sur les notions de causalité et d’imputabilité » et « Approche médicale de la causalité dans les systèmes complexes ».

[7] ↑ « Sur la compassion ».

[8] ↑ « Procréation responsable ».

1. La philosophie de l’hygiène en 1878

Préambule

Cet essai visant à retrouver, cent ans en arrière, l’esprit de la médecine hygiéniste fut rédigé à l’occasion d’une Journée d’étude tenue à la Faculté de médecine de Créteil le 20 mai 1978, et publié dans le Cahier no 2 de l’Institut de recherche universitaire d’histoire de la connaissance, des idées et des mentalités, à l’Université Paris Val-de-Marne (Paris XII). Ce cahier, édité sous la direction de Jacques et Jean-Louis Poirier, réunit les articles issus de la Journée d’étude sous le titre : « Médecine et philosophie à la fin du XIXe siècle ». J.-L. Poirier note dans le Préambule que Claude Bernard, qui se méfiait des systèmes philosophiques (et médicaux), clôt son Introduction à l’étude de la médecine expérimentale (1865) par un éloge de l’esprit philosophique « qui, sans être nulle part, est partout, et qui, sans appartenir à aucun système, doit régner non seulement sur toutes les sciences, mais sur toutes les connaissances humaines ». Les médecins hygiénistes étaient, en ce sens, des philosophes.

0.0. On dénonce parfois aujourd’hui dans un esprit illichéen la « colonisation médicale » qui a transformé les travailleurs des sociétés industrielles en consommateurs de soins : au lieu de lutter contre la pollution et les nuisances, l’institution médicale en 1978 opère les cancers du poumon, soigne les allergies, distribue des tranquillisants et déverse dans un environnement déjà dégradé son contingent de rayons X, de drogues et de faux espoirs. Les médecins d’il y a un siècle peuvent, à des esprits avertis d’écologie, paraître beaucoup moins insensés. Presque totalement dépourvus de moyens thérapeutiques, ils avaient su prendre conscience de la nécessité d’une prévention primaire, et militaient en nombre dans les divers conseils d’hygiène et de salubrité, où l’on s’occupait plus d’assainissement urbain que de vaccinations, et plus de vaccinations que de médicaments. C’est un fait bien établi que le développement de l’hygiène, lié à l’élévation du niveau de vie et du niveau culturel de la population, a très efficacement amélioré l’espérance de vie et réduit la mortalité – en particulier la mortalité par maladies infectieuses – bien avant qu’on sache traiter ces dernières ou même qu’on ait une idée claire de leur étiologie microbienne. Et les militants de l’hygiène avaient une claire conscience de faire un travail utile : quand la Société d’hygiène de Turin invite ses consœurs à participer au IIIe Congrès international d’hygiène qui doit se tenir dans sa ville en 1880, elle trouve des accents lyriques pour évoquer le temps où les « vérités hygiéniques » auront si bien pénétré l’opinion publique que les conseils municipaux, les parlements, les conseils ministériels se détermineront en fonction d’elles : quand « on aura pu obtenir dans toute l’Europe des lois générales qui pourvoient à l’hygiène publique, comme il y en a pour l’instruction publique », alors chacun des membres du Congrès pourra se dire qu’il a œuvré au « progrès pour le bonheur de l’humanité » [1] .

0.1. Puisque c’est d’histoire des idées que nous nous occupons, j’ai cherché comment les hygiénistes autour de l’année 1878 pensaient leur propre mouvement. Par certains côtés, le mouvement hygiéniste de la fin du XIXe siècle est comparable au mouvement écologique que nous connaissons aujourd’hui : on y trouve (sans les mots « pollution » ni « environnement ») la même conscience des désastres engendrés par une alimentation frelatée, un habitat sordide, des « professions délétères », le maniement industriel de substances toxiques, etc. Mais le prosélytisme n’est pas le même : voilà une discipline bien reçue dans les enceintes académiques, écoutée du pouvoir, qui croit être en train de devenir une science – voire la première et la plus compréhensive peut-être dans l’ordre de l’Anthropologie – et qui rêve d’une réglementation rationnelle de la vie individuelle et collective pour assurer scientifiquement la santé des populations, en collaboration toute naturelle avec l’administration et la police : bref, l’impérialisme des Lumières – l’impérialisme minutieux et consciencieux des lumières hygiéniques.

1.0. L’année 1878 marque un événement : la création par la municipalité de Munich du premier Institut d’hygiène, placé sous la direction de von Pettenkofer. « L’hygiène a pris rang parmi les sciences positives », commente le chroniqueur des Annales d’hygiène publique et de médecine légale [2] . Doté de laboratoires de recherche, de salles de conférence, d’un personnel nombreux, cet institut symbolise en effet aux yeux des hygiénistes la naissance officielle de l’hygiène expérimentale. Il va en même temps contribuer à former les médecins sanitaires de district que l’administration allemande met en place [3] . Dans les universités d’Autriche, de Suisse, de Prusse, d’autres laboratoires se montent. L’Angleterre et la France essaient de suivre cet exemple : Vallin au Val-de-Grâce, Layet à Bordeaux, Bertin-Sans à Montpellier vont obtenir de petits crédits pour la recherche hygiénique [4] .

Certes, les chaires d’hygiène existaient depuis de nombreuses années dans certaines facultés de médecine. Les leçons de Hallé à la Faculté de médecine de Paris avaient été rédigées par l’un de ses élèves et publiées en 1806. Mais on prend conscience, en ce dernier quart du siècle, que le caractère « littéraire » que cet enseignement avait revêtu jusque-là doit céder le pas à la méthode expérimentale, et que la formation donnée aux étudiants médecins doit inclure des travaux pratiques, les rendant aptes dans leur exercice professionnel à faire l’analyse des eaux potables, détecter les altérations ou falsifications des denrées alimentaires, identifier au microscope les poussières atmosphériques, juger de la ventilation ou de l’éclairage des locaux scolaires, et des risques liés aux divers postes de travail dans les manufactures. Des voix s’élèvent pour demander qu’on crée en France, à l’exemple de ce qui s’est fait en Allemagne, un diplôme spécial de médecin hygiéniste, consacrant cette formation complémentaire aux études médicales – complémentaire et ennemie, puisque, comme Bertin-Sans le rappelle à ses étudiants dans sa leçon d’ouverture à la Faculté de médecine de Montpellier, en travaillant à maintenir les gens en bonne santé, le médecin va contre ses intérêts immédiats [5]  ! Toute une querelle oppose d’ailleurs ceux qui veulent réserver à la profession médicale le privilège du savoir hygiénique, et ceux qui souhaitent que la science de la santé ne soit pas confondue avec la thérapeutique. Mais cette querelle est déjà d’arrière-garde. L’hygiène, en fait, a conquis sa place. Elle est à la mode, elle est partout.

1.1. Entre 1871 et 1885 il paraît en France, en Allemagne, en Angleterre, en Italie plus d’un traité d’hygiène par an. Cela sans compter les ouvrages de vulgarisation, qui fleurissent innombrables : leçons élémentaires d’hygiène, manuels d’hygiène populaire, Les véritables bons conseils hygiéniques illustrés (1875) de Claise [6]  et le Cours élémentaire d’hygiène à l’usage des élèves des lycées (1873) de Perrussel [7] , etc.

Car l’enseignement de l’hygiène, qui jusqu’alors était resté confiné dans quelques écoles de médecine, entre tout à coup au programme des écoles d’architecture, des écoles normales d’instituteurs, des lycées – même des nouveaux lycées de jeunes filles ! Au Congrès international d’hygiène de 1878, Billaudeau (de Soissons) a proposé que l’on introduise l’étude obligatoire de l’hygiène dans les écoles primaires [8]  ; la Société des Annales d’hygiène, dans sa séance du 23 octobre 1878, a délibéré de cette question ; elle juge prématurée l’inscription au programme des écoles primaires, mais propose que des conférences dominicales soient faites pour les adultes dans les locaux des écoles primaires par des « médecins agréés des conseils d’hygiène » (sous-entendu : plutôt que par l’instituteur), afin que l’enseignement de l’hygiène soit propagé dans les campagnes [9] .

Les publications périodiques dans le domaine de l’hygiène sont également très nombreuses dans tous les pays européens. Je ne citerai ici que « la plus vieille et la plus militante » : les Annales d’hygiène publique et de médecine légale, fondées en 1829 par Parent-Duchâtelet. Une revue très complète est donnée par Bertin [10] . Il faut y ajouter les innombrables rapports des Conseils d’hygiène et Comités de salubrité qui, de l’échelon local à l’échelle nationale, brossent d’année en année le tableau des difficultés et des conquêtes de l’hygiène. On y apprend que la quarantaine a été imposée à tous les pèlerins à leur retour de la Mecque, à cause de l’épidémie de choléra qui s’est déclarée courant décembre 1877 (n’oublions pas qu’à l’époque l’Algérie est française, si l’Alsace ne l’est pas, et le gouvernement français a des « postes d’observation sanitaire » au Moyen-Orient) ; que les habitants de Saint-Germain se sont plaints des « émanations infectes que laisse dégager l’égout qui traverse leur commune » ; que les eaux de la Deule sont altérées par ce qu’y rejettent les abattoirs de Lille et que les fabricants de sucre du Nord, en contravention avec les arrêtés (et en toute impunité), continuent d’évacuer leurs déchets dans les cours d’eau, compromettant l’agriculture régionale ; que, dans les savonneries de Marseille, les chutes des ouvriers dans les cuves où bout la pâte à savon pourraient être prévenues par un dispositif simple ; que les cas de « fièvre paludéenne » apparus dans le 13e arrondissement de Paris pourraient être attribués aux émanations venant des eaux de la Bièvre [11] …

Un voyage à travers cette littérature permet de reconstituer le paysage mental du zélateur de l’hygiène. Je commencerai par les traités savants, pour questionner ensuite ceux qui travaillent sur le terrain.

2.0. Le Traité d’hygiène publique et privée de Michel Lévy a eu six éditions successives entre 1844 et 1879 [12] . Médecin chef des armées pendant la campagne de Crimée, son auteur a ensuite réorganisé l’école de la santé militaire du Val-de-Grâce ; membre de l’Académie de médecine, membre du Comité consultatif d’hygiène publique de France, il est mort en 1872, mais son ouvrage continue de faire autorité.

C’est, si je puis dire, l’« ancienne école ». Un style fleuri, un plan inspiré du De sanitate tuenda de Galien, via Hallé : après avoir examiné les « différences individuelles ou collectives » (tempéraments et idiosyncrasies, races et sexes, habitudes et hérédité, etc.), il passe en revue les « modifications » (res non naturales galéniques) : circumfusa, ingesta, excreta, applicata, percepta et gesta. Qu’on ne s’y trompe pas : sous ces rubriques traditionnelles, l’ouvrage donne en réalité une richesse d’informations considérable – sur les « fonctions de génération » (et les habitudes masturbatoires, classées comme « morbides »), sur les pratiques sportives, les méthodes d’analyse chimique des aliments (« police bromatologique »), les techniques de construction de latrines, la législation du travail. Ainsi, par exemple, il rappelle que le travail des enfants a été réglementé en Grande-Bretagne par le bill de 1833 (maximum de 48 heures/sem. de 9 à 12 ans, 69 heures/sem. de 13 à 18 ans), l’Autriche et la Prusse ont bientôt suivi, la France enfin par la loi du 22 mars 1841 a posé un maximum de 8 heures/jour de 8 à 12 ans, 12 heures/jour de 12 à 16 ans. L’auteur, médecin militaire, justifie la mesure en commentant : « Pour avoir des ouvriers de 10 ans, on aurait de chétifs soldats de 20 ans ! » [13]  Le service militaire obligatoire était, à l’époque, de cinq ans, et environ un conscrit sur quatre était réformé pour inaptitude physique, un fait dont les hygiénistes tirent souvent argument pour souligner la nécessité d’améliorer l’état physique de la population. Lévy donne d’ailleurs une statistique inquiète de la répartition des crétins, idiots, sourds et muets en France [14] , et s’attache à décrire minutieusement les techniques élémentaires de l’hygiène : brossage des dents, bains… Il est vrai qu’une enquête dirigée par Darcy avait révélé que vers 1850 il se prenait à Paris une moyenne de 2,25 bains par an et par habitant (cela principalement dans les quatre grands établissements de bains installés sur des bateaux sur la Seine, qui totalisaient plus des deux tiers des quelque 6 000 baignoires parisiennes) [15] . Je ne détaille pas la technique de brossage des dents exposée par Lévy : c’est celle qu’on prône encore aujourd’hui. Je note seulement, pour montrer dans quelles précisions l’ouvrage peut entrer, qu’après avoir affirmé que l’excès de tabac est dangereux, qu’il ne faut pas fumer à jeun ni dans un local fermé, il ajoute qu’après avoir fumé on doit se rincer la bouche « avec de l’eau fraîche aiguisée de quelques gouttes d’eau de Cologne ou de menthe » [16] .

2.1. Le Traité d’hygiène publique et privée d’Achille Proust (père de Marcel Proust) paraît pour la première fois en 1877 [17] . Médecin à l’hôpital Lariboisière, secrétaire adjoint du Comité consultatif d’hygiène publique de France, l’auteur s’est intéressé à des questions de médecine professionnelle (pneumoconiose anthracosique des mouleurs en cuivre), et il consacre 200 pages (près du quart de son livre) à l’hygiène industrielle, sur laquelle il a réuni une documentation extrêmement fouillée. Il ne s’embarrasse pas d’un beau plan galénique, et emprunte volontiers au Manual of Practical Hygiene de l’Anglais Parkes [18] . Sur l’alimentation, il est beaucoup moins disert que Lévy, résume la fameuse controverse sur la valeur nutritive de la gélatine, insiste sur la nécessité de l’équilibre alimentaire et critique – déjà ! – le régime exclusivement azoté qui avait été, dit-il, signalé par Brillat-Savarin bien avant d’être repris avec tapage sous le nom de « cure de Bantig » [19] . L’hygiène maternelle et infantile retient son attention : il rappelle l’enquête de Tarnier en 1856, qui avait montré que la mortalité des femmes en couches était 17 fois plus importante à la maternité qu’en ville. Incrédule, Velpeau avait fait refaire le travail, et trouvé un décès pour 10 accouchements à l’hôpital, contre 1 pour 160 en ville. Vingt ans plus tard (1874-1875), un rapport de l’Assistance publique compte environ un décès pour 30 accouchements à l’hôpital, un sur 300 chez les sages-femmes, un sur 800 à domicile. Quant à la mortalité des nouveau-nés, sur laquelle nous reviendrons, Proust pense qu’elle est très liée à une mauvaise alimentation ; auteur lui-même d’un projet de création d’une « ferme nourrice » pour enfants, il rapporte les travaux de Calvet, insiste pour qu’à défaut de lait maternel on donne à l’enfant du lait de vache ou de chèvre non coupé, non bouilli (« vivant »), le mieux étant de faire téter la chèvre à l’enfant ; l’introduction d’autres aliments que le lait doit se faire seulement au neuvième mois, et le vin « mélangé d’eau et avec parcimonie » [20] . En annexe, Proust donne les règlements d’hygiène internationale (lutte contre le choléra, la fièvre jaune et la peste) sortis de la conférence sanitaire de Vienne où il était délégué.

2.2. Jules Arnould est professeur d’hygiène à la Faculté de médecine de Lille, membre du Conseil d’hygiène et de salubrité du département du Nord. Ses Nouveaux éléments d’hygiène (1881) ne comptent pas moins de 1 340 pages [21] . Son originalité est qu’il considère les questions du point de vue de ce que nous appellerions aujourd’hui les « microenvironnements » : « groupe scolaire », « groupe industriel », « groupe militaire et marin », « groupe urbain », « groupe rural » (il abandonne la division hygiène publique / hygiène privée). Il récapitule soigneusement la législation sanitaire des divers pays européens, et des États-Unis d’Amérique [22] . Il est aussi très soucieux de marquer les sources historiques du mouvement hygiénique. Le « droit à la santé » est, selon lui, devenu un droit de l’homme quand la vie humaine a commencé de devenir chose respectable. La fondation de la Société royale de médecine en 1776 et la publication de l’ouvrage de J. P. Frank, System einer vollständigen medizinischen Polizei (1778-1816), lui paraissent marquer l’aube de cette évolution. Grâce à lui, et à son collègue de Montpellier, nous allons avoir un « coup d’œil historique » sur l’hygiène.

3.0. Il a été question plus haut des conseils d’hygiène. Ceux-ci se constituèrent un peu partout à l’échelon local dans la première moitié du XIXe siècle, puis furent regroupés et organisés par le pouvoir central à partir du milieu du siècle.

3.1. La ville de Paris fut la première à se doter d’un Conseil de salubrité : le préfet de police Dubois créa sous ce nom en 1802 une commission permanente de quatre membres, chargée de conseiller l’administration sur toutes les questions relatives à la santé publique. Plusieurs grandes villes françaises suivirent cet exemple : Lyon (1822), Marseille (1825), Lille et Nantes (1828), Troyes (1830), Bordeaux et Rouen (1831). La police sanitaire de certaines villes allemandes est souvent citée comme un modèle d’organisation. Les provinces belges ont, à partir de 1818, des commissions médicales. La prise de conscience des problèmes sanitaires se traduit dans les travaux de Parent-Duchâtelet et Villermé, dans le Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain (1842) d’Edwin Chadwick, etc.

3.2. La date de 1848 marque une sorte de tournant : par le Public Health Act, le gouvernement anglais institue dans chaque district un local board of health, et un décret de la République française établit un quadrillage sanitaire calqué sur le découpage administratif, avec au sommet le Comité consultatif d’hygiène publique de France, auprès du ministère du Commerce. Dans les années qui suivent, le royaume de Belgique se dote d’un Conseil supérieur d’hygiène (1849), la Hollande se donne une organisation sanitaire dirigée par le ministère de l’Intérieur (1865), et avec l’unification de l’Empire allemand fonctionne à partir de 1876 le Reichgesundheitsamt. Vers 1875, 8 États américains sur 36 ont un board of health, dont le Massachusetts qui, le premier, limite à 10 h/jour la durée du travail dans les manufactures ; et c’est en 1879 que se crée à Washington un National Board of Health. La Suisse et la Grande-Bretagne gardent longtemps une structure sanitaire relativement décentralisée, bien que le Public Health Act de 1872 et la loi du gouvernement fédéral suisse de 1874 marquent un pas important vers la centralisation. En gros, on peut dire que vers 1878 la plupart des pays en voie d’industrialisation se sont donné les moyens administratifs d’avoir une police sanitaire [23] .

3.3. Il n’existe pas, dans la France de 1878, de ministère de la Santé. La politique sanitaire se joue entre le ministère du Commerce et celui de l’Intérieur, voire celui des Affaires étrangères. Le décret de 1848 prévoyait sur tout le territoire des commissions sanitaires cantonales, dans les chefs-lieux d’arrondissement des conseils d’hygiène et de salubrité placés sous l’autorité du sous-préfet, dans chaque département un conseil d’hygiène publique et de salubrité que le préfet pouvait consulter sur toutes les questions touchant à l’amélioration des conditions sanitaires des populations. Les conseils comprenaient obligatoirement des médecins, pharmaciens, vétérinaires. Les conseils départementaux devaient envoyer un compte rendu de leurs travaux au Comité consultatif, qui en présentait une synthèse dans son rapport annuel [24] . Au surplus, un « médecin des épidémies » nommé par le préfet devait relever tous les cas de maladies contagieuses et l’administration transmettait copie à l’Académie de médecine, qui faisait un rapport annuel de synthèse [25] . En fait, dans le Recueil des travaux du Comité consultatif de 1878, le rapport Bergeron souligne que certains préfets, en dépit des rappels qui leur ont été adressés, n’ont jamais réuni leurs commissions d’hygiène (ou jamais transmis les procès-verbaux des réunions) [26] . Il en est même qui ont répondu que, leur département ne comportant ni grandes villes ni manufactures, les conseils d’hygiène étaient inutiles. On leur fait entendre qu’il y a aussi des « idées saines » à « faire pénétrer dans l’esprit des campagnards » [27] , et qu’ils ne doivent pas attendre les plaintes de la population, mais aller au-devant des problèmes, en faisant surveiller la salubrité des abattoirs, des cours d’eau, des marchés, etc.

3.4. De leur côté, les commissions d’hygiène, à supposer même que l’autorité administrative n’ait pas négligé de les convoquer, se plaignent à l’occasion que leurs rapports restent « oubliés et sans effet » [28] . La loi ne leur accorde, de toute façon, qu’un rôle délibératif. Et certains de leurs membres se prennent à envier la liberté d’initiative inouïe des officiers sanitaires britanniques, qui peuvent mener de leur propre autorité toutes les enquêtes qu’ils jugent nécessaires, et ont même le droit de visiter à l’improviste les établissements publics et privés (écoles, hôpitaux, usines…) pour contrôler qu’on y respecte la législation sanitaire [29]  ! La situation de Paris, sur ce plan, est privilégiée, comparée au reste de la France. Tandis que beaucoup de budgets départementaux n’ont au titre de l’hygiène qu’un poste symbolique ou inexistant, les 21 membres du Conseil d’hygiène publique et de salubrité du département de la Seine (rattaché à la Préfecture de Police) reçoivent un traitement régulier, et les commissions d’hygiène des arrondissements de Paris font, dit-on, « preuve d’un grand zèle » [30] . Leurs membres font parvenir régulièrement à la préfecture les relevés mensuels de décès, visitent les logements suspects d’insalubrité, installent des locaux pour pratiquer la vaccination, réclament qu’on rétablisse l’obligation de désinfecter les vidanges, signalent où il faut installer des urinoirs publics, etc. Leurs procès-verbaux sont d’une lecture parfois pittoresque : en 1879, la commission du 2e arrondissement eut à arbitrer un conflit entre une entreprise de torréfaction de café située au premier étage d’un immeuble, et un directeur d’école qui essayait de se faire entendre de ses élèves à l’étage au-dessus. Celle du 6e arrondissement demande « que les voitures à bras fussent munies de lanternes dès que la nuit est tombée ». Celle du 7e arrondissement attire l’attention de l’autorité préfectorale sur les cas de rage et insiste pour qu’on fasse appliquer strictement l’ordonnance du 6 août 1878 qui prescrivait l’abattage « sans pitié » de tous les animaux enragés et/ou mordus ou soupçonnés d’avoir été mordus par un animal enragé (on compte à l’époque sept ou huit cas de rage humaine par an à Paris. Le corps médical recommande la cautérisation immédiate et profonde au fer rouge des morsures suspectes [31] ). La commission du 9e arrondissement signale qu’il est presque impossible de collaborer au programme d’étude lancé en 1876 par le Comité consultatif sur « l’étiologie de la fièvre typhoïde » parce que les conditions de la vie urbaine sont trop complexes pour qu’on y démêle les causes à incriminer. Celles du 1er arrondissement, du 20e arrondissement, de Saint-Denis ont inspecté nombre de garnis insalubres et rapportent avoir obtenu à l’amiable des propriétaires les réparations souhaitées dans plus de la moitié des cas [32] . Les résultats de ces interventions ne paraissent pas toujours fort heureux : ainsi de cette fabrique de chapeaux de feutre qui, « à raison de l’odeur et des poussières qui en émanent », fut priée de travailler fenêtres fermées pour ne pas incommoder le voisinage [33] … Il est clair aussi que la mission de « consultation scientifique » et d’« interventions humanitaires » des conseillers consiste en même temps à informer la préfecture de police, et contrôler le respect par les particuliers des ordonnances administratives. Ainsi, les médecins vérificateurs des décès ne sont pas assujettis au secret médical ; ils doivent, en remplissant le certificat de décès, non seulement indiquer le nom du décédé et la cause de la mort, mais aussi donner des informations sur la famille, le logement, le nom des personnes ayant donné des soins au décédé pendant sa maladie, et le nom de ceux qui lui ont délivré des médicaments… Mais peut-on collaborer à une politique d’hygiène sans être aux frontières de l’inquisition ? La question se posait d’autant moins, semble-t-il, que les problèmes à résoudre étaient loin d’être académiques : un coup d’œil sur les délibérations des comités, les thèmes abordés par les congrès et journaux spécialisés, ne laisse là-dessus guère de doute.

4.0. Le IIe Congrès international d’hygiène se tint à Paris en 1878. Il réunit 500 représentants étrangers, et autant de délégués français. La première question inscrite à son ordre du jour fut celle de la mortalité des enfants nouveau-nés (< 1 an) [34] .

Les travaux du Dr L. A. Bertillon avaient montré que la mortalité infantile s’établissait à l’époque, en France, à environ 190 ‰ au cours de la première année de la vie, et qu’elle avait augmenté depuis les années 1850, où elle était d’environ 160 ‰. « Un enfant qui vient de naître a moins de chances qu’un homme de 90 ans de vivre une semaine », disait Bertillon [35] . Les informations apportées par les délégués au Congrès international montrent que le cas de la France n’est pas exceptionnel. Si la mortalité infantile a commencé de décroître dans les pays scandinaves, il n’en reste pas moins que pour l’ensemble de l’Europe elle varie entre 70 ou 80 ‰ (enfants élevés à la maison, dans des milieux aisés), et 240, 750 ou même 900 ‰ dans le cas des enfants assistés confiés à des nourrices mercenaires (la « faiseuse d’anges » est la nourrice qui enterre plus du tiers des enfants qui lui sont confiés) [36] . Ces écarts montrent à l’évidence que la fatalité biologique n’a qu’une part modeste dans cette mortalité. Les hygiénistes ne s’attardent d’ailleurs pas à relever les causes « médicales » de ces décès infantiles : diarrhée aiguë, bronchopneumonie, rougeole, méningite. Ces enfants meurent « de faim, de misère, de soins insuffisants ».

Sur les moyens de lutter contre cette perte « effrayante » de vies humaines, les congressistes ne sont pas d’accord. Rétablir les « tours » [37]  ? Il en est souvent question dans la littérature de l’époque : les tours privés étant tombés en désuétude (bien que légaux en France depuis 1811), on suggère que l’État ou les municipalités pourraient reprendre à leur charge ces institutions charitables. Une autre solution serait d’autoriser la recherche de paternité, ce qui nécessiterait en France une modification du Code civil (l’article 340 du Code civil interdit la recherche de paternité, l’article 341 autorise la recherche de maternité). Mais le « nœud de la question » n’est pas là : il est dans le fait que les mères ne veulent pas (dans les classes aisées), ou ne peuvent pas (dans les classes laborieuses), nourrir elles-mêmes leurs enfants. Aussi, après avoir dénoncé les ravages de l’« industrie nourricière », les hygiénistes vont-ils se faire les propagandistes de l’allaitement naturel – « ce devoir que l’hygiène définit et que la conscience impose », dit Bertin [38] .

À défaut de lait maternel, ne peut-on donner aux enfants un lait animal de qualité ? Le Conseil d’hygiène publique de la Seine avait été saisi, dans les années 1870, de la question de la qualité du lait, dont les Parisiens se plaignaient beaucoup [39] . On avait incriminé la pratique du coupage, et le défaut de contrôle vétérinaire qui permettait la commercialisation du lait de vaches phtisiques. Quelqu’un avait même imaginé, pour satisfaire aux revendications populaires, qu’on pourrait faire circuler dans les rues de la capitale des chariots portant des vaches, qu’on trairait sous les yeux des consommateurs et à la demande. Le préfet de la Seine avait été, dit-on, séduit par ce projet. Mais le conseil d’hygiène répond doctement (le rapporteur, en l’occurrence, était Michel Lévy) 1 / que, la composition du lait de vache variant du début à la fin de la traite, les consommateurs n’y gagneraient pas ; 2 / que le danger représenté par les vaches phtisiques a été surestimé, puisqu’une vache phtisique meurt, ou ne donne pas de lait…

À partir de 1888, les découvertes de Pasteur ouvriront l’ère du lait stérilisé, et dans la dernière décennie du siècle la « goutte de lait » du Dr G. Variot au dispensaire de Belleville popularisera cette pratique. On verra alors chuter la mortalité des enfants. En 1878, la première cause de mortalité précoce est encore la diarrhée infantile. Les médecins hygiénistes s’accordent à dénoncer les causes socio-économiques du phénomène, sans pour autant proposer un remède à la hauteur du mal : en fait, ils oscillent entre l’utopie des « fermes nourrices » ou des « colonies maternelles », et le discours moralisateur sur le devoir des mères.

4.1. La deuxième question à l’ordre du jour du Congrès international d’hygiène de 1878 était celle de l’eau et l’on disputa très vivement des moyens de disposer des eaux d’égout. C’était une question d’actualité. La ville d’Amsterdam venait de faire de grands efforts d’assainissement, elle avait construit en 1877 plus de 3 000 km d’égouts dans les nouveaux quartiers, et partiellement dans la vieille ville, pour remplacer les ruisseaux couverts : mais elle n’avait pas encore réglé la question de la vidange des matières fécales ni celle de l’épuration des canaux sur laquelle son conseil municipal avait consulté l’Académie des sciences de Hollande [40] . La ville de Londres (et d’autres villes anglaises) s’était résolument engagée dans la voie du « water-closet », bien que le système ne fasse pas l’unanimité, à cause du danger de « corruption » des rivières. Le Conseil d’hygiène et de salubrité du département de la Seine avait étudié les mérites comparés du water-closet de Michel Greig et de celui de Jennings (« moins gourmand d’eau ») [41] . La ville de Paris disposait en fait d’un double système. Les eaux ménagères et certaines eaux industrielles étaient en majorité évacuées vers la Seine par les égouts (ils faisaient en 1875, d’après Proust, 771 km au total). Quant aux fosses d’aisance, qui avaient été rendues obligatoires au XVIe siècle par un édit de François Ier et qui, depuis l’ordonnance de 1809, étaient obligatoirement étanches, elles étaient périodiquement vidangées. Jusque vers 1875, leur contenu liquide était pompé et envoyé dans un égout spécial qui se déversait dans la Seine au pont d’Austerlitz. Quant au résidu solide, les ouvriers vidangeurs [42]  qui descendaient dans les fosses le remontaient par seaux, le chargeaient dans des tinettes, et le charriaient jusque sur les hauteurs de Montfaucon d’où les vents du nord en ramenaient les émanations sur la ville [43] . Après 1875, le contenu des fosses fut déversé, toujours manuellement, dans un égout qui allait à la Seine en aval du collecteur de Bondy. Mais nombre d’hygiénistes pensaient que, au lieu de tout évacuer dans le fleuve, on devrait utiliser les eaux usées pour la fertilisation du sol. La ville de Paris avait entrepris une expérience dans ce sens, en envoyant une partie de ses eaux d’égout vers la plaine de Gennevilliers qui leur servait de « filtre naturel » vers la nappe souterraine. Les travaux, commencés en 1869, interrompus par la guerre, étaient achevés en 1874, et les congressistes de 1878, qui n’étaient pas tous favorables à une telle solution, furent conviés à une « promenade à Gennevilliers » qui, dit-on, convainquit même les plus sceptiques [44] .

Les questions de voirie ne sont qu’un aspect du problème de l’assainissement des villes ; le Congrès de 1878 débattit aussi des cités ouvrières, condamna la cité-caserne, approuva la cité mulhousienne, jugea que l’adduction d’eau devrait être rendue obligatoire dans les logements ouvriers…

On ne peut s’empêcher de penser que ces grandes résolutions de congrès internationaux restaient des vœux pieux. Mais, dans certains domaines, elles ont très rapidement débouché sur des réalisations concrètes. La commission d’hygiène de la ville de Bruxelles, outre ses inspections hebdomadaires des écoles publiques, donnera en 1879 des directives minutieuses pour la construction des nouveaux bâtiments d’écoles primaires : orientation des fenêtres, cubage d’air par élève, ventilation… Une circulaire de Bardoux, ministre français de l’Instruction publique, prescrivait en 1878 que « l’air et la lumière pénètrent abondamment dans les salles de classe » ; dans un canton de Normandie, le Dr Hurel visite au nom de la commission d’hygiène une vingtaine d’écoles, examine s’il y a des lavabos, des dossiers aux bancs (on pensait que les bancs sans dossiers aggravaient le risque de scoliose), des rideaux aux fenêtres, et rapporte que certaines salles de classe ne donnent que moins de 2 m³ d’air par enfant, contre les quatre prescrits par une circulaire ministérielle de 1858 [45] .

Ainsi, les conseils des hygiénistes se traduisent pour les citoyens par des réglementations qui, au fil des années, touchent à des aspects de plus en plus nombreux de la vie quotidienne. Proust cite un règlement du préfet de police Pietri, assorti des instructions du Conseil de salubrité de la Seine, qui prescrivait aux Parisiens de tenir leurs logements propres, d’en nettoyer le sol avec de l’eau additionnée de 1 % d’eau de Javel, d’aérer les chambres tous les matins, les lits étant ouverts, etc., et qui fixait à 14 m³ minimum le cubage d’air par lit et par personne [46] .

4.2. Les épidémies sont l’occasion de mobiliser partout les commissions d’hygiène : mais ce qu’il faut souligner, c’est qu’elles constituent en 1878 une question presque déjà dépassée ; on le voit par exemple au peu de discussions qu’y consacrent les congrès d’hygiène. Depuis plusieurs années, des mesures ont été prises à l’échelle internationale (cordons sanitaires), un réseau de surveillance a été mis en place (« médecins des épidémies »). La dernière grande épidémie de choléra, qui a fait près de 30 000 victimes en Prusse (d’après J. Bertillon), date de 1873, mais les Anglais ont montré depuis longtemps que le choléra est endigué si l’on prend soin d’empêcher la contamination de l’eau potable par les égouts [47] . La variole a eu une petite recrudescence pendant la guerre de 1870, mais on a vacciné systématiquement. En réalité, l’ère des grandes épidémies est terminée pour l’Europe. William Farr note, du reste, que le « génie » de la variole a été assez indépendant de la vaccination, puisque le maximum de mortalité variolique est venu après l’introduction de l’inoculation (fin XVIIIe siècle), et la diminution de cette mortalité a commencé avant qu’on introduise la vaccination [48] . À son avis, les conditions sanitaires globales dans lesquelles vit la population sont bien plus importantes que des mesures ponctuelles comme les vaccinations et autres quarantaines. Inlassablement il répète dans ses rapports annuels au Registrar General of England and Wales que les causes principales des ravages exercés par les maladies « zymotiques » sont l’entassement des populations laborieuses dans des logements sordides, le travail dans des ateliers sans air ni lumière, l’empuantissement de l’atmosphère par les ordures entassées dans les rues. Une population saine et bien nourrie donne moins de prise à l’infection. Si les municipalités ne commencent pas par assainir le terrain, si le Parlement ne prend pas les mesures législatives indispensables, la vaccination est une mesure futile : le Dr Watt n’a-t-il pas montré qu’à Glasgow les enfants vaccinés contre la variole mouraient tout de même – de la rougeole et de la coqueluche [49]  ? « Vaccinate by all means; but at the same time provide streets, spaces, dwellings, water, drainage. » [50] 

On commence vers 1878 à soupçonner que les maladies infectieuses sont dues à une « contagion animée ». Le mot de « bactérie » se rencontre sous la plume de Proust [51] , qui cite, ainsi qu’Arnould, les travaux récents de Pasteur sur le charbon. Mais la théorie miasmatique est encore la plus répandue et le scorbut figure sur la liste des maladies infectieuses (il y avait eu une petite « épidémie » de scorbut à Paris en 1870, en particulier à la prison de la Santé [52] ). Michel Lévy, qui a personnellement vécu le drame du choléra et du typhus dans l’armée d’Orient, est convaincu, comme W. Farr, que les vraies causes de tels fléaux sont la surpopulation, l’alimentation défectueuse, l’absence d’hygiène. Il affirme, citant Villermé, que l’intensité des épidémies est un indice de la misère du peuple, et conclut que « la civilisation diminue la fréquence et l’intensité des épidémies » [53] .

C’est un trait constant de la réflexion des hygiénistes jusqu’en 1878 que, tout en étant dans un brouillard à peu près complet concernant l’étiologie microbienne des maladies infectieuses, ils touchent juste en plaçant le problème sur le terrain de la prévention collective. Ainsi, le Dr Lecuyer, médecin à Beaurieux (Aisne), envoie en 1879 un mémoire aux Annales d’hygiène intitulé « Étiologie et transmission de la fièvre typhoïde ». On parle, dit-il, de « bactéries » ? Cela n’est « rien moins que démontré » ; « nous autres praticiens » n’avons que faire des théories, nous observons : ce sont les gens surmenés qui attrapent la fièvre typhoïde, et celle-ci se propage par les cours d’eau ; mesure pratique : il faut installer les lavoirs en aval des villages, et non en amont [54] . Les Annales d’hygiène accueillent toutes sortes de mémoires sur la corruption des atmosphères urbaines, les vents porteurs de miasmes, les « émanations méphitiques » des fosses d’aisance, etc. Mais le jour où un médecin sanitaire de Lancastre (un Anglais excentrique !) suggère que, pour éviter la contagion, on devrait utiliser « une robe et un bonnet de coton » que le médecin revêtirait pour examiner le patient, le commentateur des Annales prononce que cette extravagance est « à renvoyer à M. Punch ou au Charivari » [55] . C’est dans cet esprit que va s’amorcer, dans la dernière décennie du XIXe siècle, la lutte contre la phtisie : repérage des logements insalubres, des îlots de misère et de promiscuité… Cette approche a fait ses preuves.

4.3. Ainsi, les hygiénistes, au service de l’administration, inspirent toutes sortes de mesures qui se traduisent en ordonnances, arrêtés, réglementations. Les truites se font rares dans les eaux de la Sioule : enquête, rapport de Nivet publié par le Comité consultatif [56]  ; les fonderies de Pontgibaud sont jugées responsables de rejeter dans la rivière les détritus des mines de plomb argentifère : un arrêté préfectoral (1875) interdit ce rejet, prescrit le curage des bassins d’épuration.

L’incidence des coliques de plomb chez les ouvriers cérusiers peut être réduite (de plus de 50 % à 4 %) par des mesures telles que le lavage des mains avant les repas : on rend ces mesures obligatoires (rapport de Meurin, inspecteur de la salubrité du département du Nord), quitte à accuser ensuite les ouvriers de négligence s’ils sont malades.

Les légumes verts en conserve sont reverdis au sulfate de cuivre. Un arrêté ministériel de 1860 interdit le procédé, arguant de la nocivité du cuivre. Les fabricants de conserves refusent d’obtempérer, demandent au ministre de l’Agriculture de rapporter cet arrêté qui met leur industrie en souffrance. Le Comité consultatif d’hygiène publique de France, saisi par le ministre, maintient ses conclusions précédentes : le cuivre est toxique – mais à quelle dose ? A. Gauthier, chargé de faire un rapport, conclut que la toxicité n’est pas grande, et qu’on peut tolérer le procédé, à condition de fixer une limite à ne pas dépasser, assortie d’un système de vérification du produit [57] . Ainsi s’établit le jeu complexe de l’interdiction, de la fraude, de l’enquête, de la répression et du compromis.

5.0. « Voyez cet enfant chétif et languissant, au teint pâle, aux chairs flasques, aux muscles sans saillie ; se tenant le dos courbé, les épaules en avant, le regard dirigé vers le sol. Il a peu de force physique et peu d’énergie morale, peu d’appétit et peu d’entrain ; il est gauche dans son maintien et timide dans ses propos ; ses mouvements sont lents et ses volontés débiles ; l’exercice et le jeu lui répugnent autant que l’école et le travail. Cet enfant n’est pourtant pas malade ; ce ne sont pas des remèdes qu’il lui faut, mais de l’air, de l’exercice, des bains froids et une nourriture fortement azotée », écrit É. Bertin, professeur d’hygiène à la Faculté de médecine de Montpellier [58] .

Le projet avoué de l’hygiène scientifique ou « positive » ne se limite pas à la prophylaxie des maladies, il inclut l’amélioration de l’espèce. « N’être pas malade n’est pas suffisant », dit Arnould ; il faut encore, par une ration alimentaire rationnelle et un exercice scientifiquement dosé (une « gymnastique »), « accentuer la vitalité, tremper le système nerveux, rendre le sang riche et plastique » – bref, retrouver cet équilibre de l’intelligence et de la beauté dont les anciens Grecs avaient le culte, et qui a été « trop négligé à notre époque d’usines et de fabriques » [59] . C’est par là que les hygiénistes marquent le plus de distance à la médecine : préserver la santé (rôle défensif) n’est qu’une tâche propédeutique, il faut ensuite « améliorer l’homme ». L’urgence de cette tâche est d’autant plus grande que l’espèce humaine est tombée plus bas sur la pente de la « dégénération » : Michel Lévy exprime son inquiétude que les succès « de l’intelligence et de l’industrie » soient « payés par la décadence du corps » et « l’affaiblissement progressif de la constitution physique » ; il craint que « l’excitation que l’instruction prématurée donne au système nerveux » (sic) n’ait pour effet l’« épuisement des complexions » [60] . Aussi, tandis que la médecine ne s’adresse qu’à une minorité de malades, l’hygiène doit atteindre tous ceux qui se croient bien-portants.

5.1. Stigmatisant unanimement l’incurie des temps médiévaux où, l’ascétisme chrétien prêchant le mépris de la chair, les peuples courbèrent l’échine sous les épidémies et réduisirent toute prophylaxie à la prière, nos hygiénistes veulent renouer avec une tradition antique, que Michel Lévy et, après lui, Bertin personnifient dans le triptyque Moïse-Lycurgue-Hippocrate [61] . Il s’agit seulement que la science (et la morale positive) prenne enfin le relais de la religion et de l’empirisme, pour formuler les lois d’une diététique rationnelle, d’un exercice physique rationnel, d’un urbanisme rationnel, etc. À ce titre, il n’est aucun aspect de la vie humaine qui ne doive être réglé par les normes hygiéniques, « vaste et séduisante entreprise », dit Proust, « qui a tenté tous les philosophes depuis Platon jusqu’à Fourier, et qui ne vise à rien moins qu’à formuler les lois générales que reconnaissent le progrès et la civilisation » [62] . Le mot est lâché : le progrès de l’espèce humaine sera scientifiquement dirigé par les savants éclairés qui, dans leurs laboratoires, dévoilent les lois du mieux-être physique et mental. Et Bertin-Sans de renchérir : « Après avoir assuré… les conditions de l’“être”, [l’hygiène] prendra en mains, pour parler comme les philosophes allemands, la direction du “devenir”. » [63] 

5.2. Il est donc dans l’ordre des choses que l’administration et la préfecture de police contrôlent les prostituées, assurent l’isolement des femmes syphilitiques (« but why is the principle not extended to both sexes? », demande W. Farr [64] ), fixent la hauteur minimum des cheminées d’usines, réglementent la forme des sièges de cabinet dans les écoles, imposent la vaccination antivariolique (en 1878, cette vaccination n’était, en fait, obligatoire qu’en Allemagne). Au soupçon que les médecins des conseils d’hygiène étaient les instruments de l’administration, il faut opposer la conviction des hygiénistes que l’administration est l’instrument d’une politique d’hygiène scientifique, et qu’il suffit de faire passer par elle de bonnes lois pour que s’améliore le bien-être du peuple. De quoi rêvent les hygiénistes ? D’une réglementation totalement rationnelle de la vie privée et publique, ne laissant aucune fissure où les germes de la maladie pourraient s’insinuer, aucun « espace aléatoire » où l’insouciance, voire la négligence humaines pourraient s’épanouir, aucun lieu secret où les « habitudes morbides » puissent se terrer.

Ce grand projet d’une rationalité hypertrophique semble bien, au fil des années, s’être épuisé dans les minuties tatillonnes des administrations où il se monnayait. Quant à la belle science compréhensive qui devait regrouper toutes les disciplines anthropologiques et leur imprimer un caractère normatif, elle n’a pas eu la gloire qu’elle se promettait. Enfin, si le peuple scolarisé s’est laissé éclairer par les lumières de l’hygiène, quelques écologistes diront aujourd’hui que ces lumières étaient borgnes.

Note. — La plupart des ouvrages cités ici ont pu être consultés à la bibliothèque de l’Académie de médecine de Paris.

Annexe

Résumé de la législation sanitaire française

I. Exercice de la médecine et de la pharmacie. Personnel médical. — Loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803). — Loi du 22 août 1854 (épreuves des officiers de santé).

Loi du 21 germinal an XI (11 avril 1803) sur l’exercice de la pharmacie.

II. Vente des poisons et des remèdes secrets. — Décret du 18 août 1810. Décret du 3 mai 1850. — Loi du 19 juillet 1845 ; ordonnance du 10 octobre 1846 ; décret du 8 juillet 1850 (sur la vente des substances vénéneuses).

III. Eaux minérales. — Loi du 14 juillet 1856 sur la conservation et l’aménagement des sources d’eaux minérales ; et règlement du 8 septembre 1856. — Décret du 28 janvier 1860, sur l’inspection médicale et la surveillance des sources et des établissements d’eaux minérales, et sur les conditions générales d’ordre, de police et de salubrité, auxquelles les établissements d’eaux minérales doivent satisfaire.

IV. Vente des denrées alimentaires et boissons. — La loi du 27 mars-1er avril 1851, « tendant à la répression plus efficace de certaines fraudes dans la vente des marchandises », s’appuie sur l’article 423 du Code pénal. Nous avons reproduit cet article ainsi que les dispositions les plus importantes de la loi, au sujet des manipulations du lait (p. 776).

Le décret du 29 décembre 1851 est relatif à l’autorisation, par l’administration, de l’ouverture des débits de spiritueux.

V. Hygiène industrielle. — Décrets : du 15 octobre 1810, du 21 mars 1852, du 31 décembre 1866, du 31 janvier 1872, du 7 mai 1878, du 24 février 1881, sur les établissements insalubres, dangereux ou incommodes.

Lois du 2 mars 1841, du 10 mai 1874, sur le travail des enfants.

Décret du 14 mai 1874, sur le commerce du pétrole.

VI. Logements et localités. — Loi des logements insalubres du 13 avril 1850. Modification à cette loi, du 30 mai 1864. Ordonnance sur la salubrité des habitations, du 23 novembre 1853, valable pour Paris. Ordonnances de police du 23 octobre 1819, du 5 juin 1834, du 23 octobre 1850, du 8 novembre 1851, du 23 novembre 1853, du 7 mai 1878, concernant les habitations à Paris. Décret du 26 mai 1852, relatif aux rues de Paris et applicable à toutes les villes qui en feront la demande. — Ordonnance du 20 novembre 1848 sur les logements mis en locations. — Loi de mai 1854, sur le libre écoulement des eaux de drainage. — Décret des 16 et 24 août 1790, valable pour toute la France, réglementant l’assainissement des rues et des places publiques. — Ordonnance de mars 1834, pour l’interdiction des dépôts et déversements d’immondices dans les rues. — Ordonnance concernant les dépôts d’engrais et d’immondices dans les communes rurales, du 8 novembre 1839. — Circulaire ministérielle du 18 juin 1856, relative à l’inondation des habitations. — Loi relative à la création d’établissements modèles de bains et lavoirs publics, du 3 février 1851, ouvrant un crédit de 600 000 F pour faciliter aux communes l’entreprise de pareils établissements.

VII. Vérification des décès. Inhumations. — Articles 77 à 81 du Code civil. Circulaire ministérielle du 24 décembre 1866. — Décret du 12 juin 1804 (cimetières et sépultures) ; du 7 mars 1806 (habitations et puits à plus de 100 m du cimetière) ; du 6 décembre 1843 (nouveaux cimetières). Circulaire du 30 janvier 1856 (transport des cadavres). — Arrêtés et ordonnances spéciaux à Paris : 3 décembre 1821, 15 avril 1840, 25 juillet 1844, 20 décembre 1859.

VIII. Souillure des cours d’eau (contre la). — Lois des 22 décembre 1789, 12 et 20 août 1790, 6 octobre 1791, chargeant les communes et les départements de s’opposer aux souillures dangereuses des cours d’eau.

IX. Protection des enfants en bas âge. — Décret du 19 janvier 1871 sur les enfants trouvés. — Lois du 23 décembre 1874 (loi Roussel), donnant à l’État la protection des enfants au-dessous de 2 ans, placés hors du domicile de leurs parents.

X. Maladies contagieuses. — Décisions ministérielles des 2 mai 1805, 30 septembre 1813, 24 mai 1836, 1er