Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre de pratiques et de théories d’orientations très diversifiées.

Remerciements

Nous exprimons notre profonde gratitude aux personnes citées ci-dessous, pour leurs contributions substantielles au développement du programme et du guide de la prévention de la rechute basée sur la pleine conscience (MBRP). Toutes ces personnes, professeurs, collègues et amis, ont offert leur participation, leur soutien, leur talent et leur sagesse à la création de ce programme.

La structure et le contenu de la MBRP sont largement inspirés et basés sur le travail de Jon Kabat-Zinn et de ses collègues du Centre pour la pleine conscience dans le domaine de la santé en médecine à l’école de Médecine de l’Université du Massachusetts, ainsi que sur le travail précurseur du programme de Kabat-Zinn sur la réduction du stress basée sur la pleine conscience, tel que décrit dans son livre Full Catastrophe Living (1990). Par ailleurs, plusieurs exercices sont tirés ou adaptés du travail de Zindel Segal, Mark Williams et John Teasdale dans le livre La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression (2002).

Nous avons eu la grande chance d’avoir bénéficié des consultations et des commentaires de Jon Kabat-Zinn, Zindel Segal, Roger Nolan, Judson Brewer, Lisa Dale-Miller, Kevin Griffin et Jhampa Shaneman. Nous sommes reconnaissants envers Judith Gordon, Madelon Bolling, Sandra Coffman, Anil Coumar et Steven Vannoy pour leur généreuse contribution, aussi bien de leur temps que de leur expertise, comme superviseurs pour notre étude clinique. Nous remercions Katie Witkiewitz, Mary Larimer, Brian Ostafin, Joel Grow, Sharon Hsu, Seema Clifasefi, Susan Collins, Scott Hunt, George Parks, Anne Douglass et Michelle Garner pour leur rôle dans le développement de ce programme. Nous remercions Kitty Moore pour son soutien éditorial. Nous tenons à remercier nos familles, compagnons et amis, pour leur inspiration et leur soutien inconditionnel, ainsi que pour les opportunités de pratique quotidienne. Nous sommes profondément reconnaissants envers nos professeurs de méditation pour leur sagesse apparemment sans fin et leur cœur plein de compassion, leurs apports nous ont inspirés et aidés à approfondir notre expérience et notre compréhension de la pratique. Enfin, nous sommes immensément reconnaissants envers tous les participants de nos groupes MBRP, pour leur confiance, leur engagement dans cette pratique.

Le projet du Développement du Traitement de la Prévention de la Rechute Basée sur la Pleine Conscience du Centre de Recherche sur les Comportements Addictifs, a été financé par la subvention de l’Institut National de l’Abus de Drogues numéro 1 R21 DA019562-01A1, G. Alan Marlatt, PhD, Investigateur Principal.

Préface des traductrices

« La méditation n’est pas une évasion
mais une rencontre sereine avec la réalité. »

- THICH NHAT HANH

Tout d’abord nous tenons à rendre hommage à G.A. Marlatt, décédé peu après la parution de ce manuel, en février 2011.

Chercheur et clinicien hors pair dans le champ des addictions, il a contribué à faire évoluer et reconnaître ce dernier par la communauté scientifique comme étant digne d’intérêt et complexe. Il l’a sorti ainsi de l’idéologie simpliste du « y a ka arrêter ».

G.A. Marlatt s’est très vite interrogé sur le phénomène délicat de la rechute, identifiée souvent comme un échec du traitement, tant par les patients et leur entourage, que par la communauté thérapeutique. En s’intéressant notamment au « comment » faire face à cet évènement récurrent, il a permis aux traitements des addictions d’évoluer. En effet, en considérant les patients comme capables d’apprendre de leurs rechutes et en fournissant aux thérapeutes une panoplie de stratégies cognitivo-comportementale à leur enseigner, il a fait de la dyade patient-thérapeute un réel partenariat.

Le travail de G.A. Marlatt a été largement diffusé à travers l’ouvrage qui a fait date dans le champ des addictions : « Prévention de la rechute : stratégies de maintien dans le traitement des comportements addictifs. (1985) »

Ainsi qu’il le raconte dans ce manuel, Marlatt, pour des raisons médicales, a été amené à pratiquer la méditation de la pleine conscience. Outre les bénéfices qu’il en a retirés pour lui-même, il a rapidement compris l’intérêt de cette pratique pour les patients addicts.

Dès lors, transmettre et adapter pour ces derniers les fondements et pratiques de la méditation a été son nouveau défi et a abouti à la parution de ce manuel.

Psychologues dans le domaine des addictions depuis de nombreuses années et adeptes du travail de Marlatt, nous avons été enthousiasmées par ce programme qui complète son travail tout en le densifiant.

Le lecteur verra au fil des chapitres l’importance pour les patients de rendre conscientes les envies de consommer, d’apprendre à « surfer » sur celles-ci, à tolérer les situations inconfortables et à pratiquer l’acceptation. Ici résident tout l’intérêt et la difficulté de ce programme puisque paradoxalement cet apprentissage touche à ce que les personnes souffrant d’addictions ont souvent justement cherché à éviter, notamment par le biais des substances.

Aussi rendons-nous attentif le futur praticien à l’exigence et aux défis de ce programme ainsi qu’à la nécessité de travailler l’engagement avec les participants, ceci avant que le programme ne débute.

Nous rappelons enfin l’importance de la pratique personnelle de la méditation et la participation à des retraites pour les instructeurs. Nous en avons bénéficié et en bénéficions encore, soit dans le cadre du MBCT ou du MBRP avec l’équipe de Marlatt aux États-Unis. Outre la formation éclairante et chaleureusement transmise, les retraites nous ont rappelé – s’il le fallait encore – que les défis de la méditation sont une constante, et ce, pas seulement pour nos patients.

Nous souhaitons à tous ceux qui utiliseront ce manuel d’y trouver l’intérêt et le plaisir que nous avons nous-mêmes expérimentés avec nos patients qui, grâce à ce travail, ont pu souvent grandement améliorer leur qualité de vie.

Avec cette traduction, nous voulons contribuer à la diffusion du travail de G.A. Marlatt et de ses collaborateurs Sarah Bowen et Neha Chawla parce qu’il nous semble maintenant incontournable pour les praticiens en addictologie. Nous espérons ainsi pouvoir mieux partager nos expériences entre collègues et donc améliorer ou adapter notre pratique, ce qui a toujours caractérisé le travail de G.A Marlatt.

Sabine Azarmsa

Françoise Bourrit

Daniela Dunker Scheuner

Marina Suchet

Avant-propos

La Prévention de la rechute basée sur la pleine conscience (Mindfulness based Relapse Prevention, MBRP) est un programme qui intègre la pratique de la méditation de la pleine conscience avec la prévention de la rechute traditionnelle (PR). La prévention de la rechute traditionnelle est une intervention cognitivo-comportementale conçue pour aider à prévenir ou gérer la rechute chez les personnes qui suivent un traitement pour des comportements addictifs. De manière similaire, le MBRP est organisé comme un programme de postcure ambulatoire, aidant à maintenir les progrès acquis lors du traitement et à favoriser un mode de vie stable pour les personnes en processus de rétablissement. Dans ce livre, nous présentons des stratégies cliniques pour le traitement de l’addiction à l’alcool et d’autres problèmes liés aux substances. Nous discuterons aussi des méthodes pour faire face aux besoins et aux envies de consommer (cravings) qui pourraient être les déclencheurs d’une rechute, ceci lors de toutes sortes de comportements addictifs. Cette préface est une introduction au matériel présenté dans ce livre et offre un compte rendu de notre expérience et des recherches qui ont donné naissance au MBRP.

Une grande partie de cette recherche a été conduite autour de la quête de ce qui a été appelé la « voie du milieu », c’est-à-dire un équilibre entre l’autocomplaisance et la renonciation absolue, ainsi qu’entre l’autodiscipline et la compassion de soi. J’ai commencé ma carrière avec une étude évaluant la thérapie aversive électrique dans le traitement de la dépendance à l’alcool. La thérapie aversive est une procédure de punition conçue pour transformer l’envie de consommer en une réponse aversive, générée par le désir d’éviter ou d’échapper à la douleur et ainsi surmonter l’envie de boire ou de prendre des drogues. Ainsi que nous l’avons découvert, et bien que cette approche puisse être efficace à court terme, les personnes en thérapie aversive sont potentiellement plus à risque de rechuter sur le long terme.

Au cours du développement de nos recherches, mes collègues et moi-même nous sommes dirigés vers une approche plus équilibrée. Nous avons parcouru un long chemin et nous avons réalisé que l’intégration des compétences de pleine conscience, basées sur des principes d’autocompassion et d’acceptation de toutes les expériences (y compris les fortes envies et les besoins de consommer), est plus efficace pour diminuer le risque de rechute que l’approche par aversion. La pratique régulière de la pleine conscience donne des moyens efficaces et utiles pour sortir des automatismes et se comporter de manière réfléchie et consciente, tout en mettant l’accent sur la bienveillance et la flexibilité.

L’addiction est considérée par de nombreuses personnes (y compris ceux qui s’identifient en tant qu’« addicts ») comme un problème moral méritant une punition. Dans la « lutte contre la drogue », les usagers de drogues illégales sont mis en prison pour les punir de leur comportement immoral et illégal, ce qui est en fait une autre extension de l’approche par aversion. Les personnes souffrant d’addiction sont souvent considérées comme responsables de la poursuite de leur « mauvaise habitude » de consommation.

Elles éprouvent souvent un grand sentiment de culpabilité et de honte concernant leur abus d’alcool et d’autres substances et hésitent souvent à demander de l’aide ou un traitement par peur du rejet et de la punition. Pour un certain nombre de ces personnes, les confrontations avec la famille ou les proches ne leur laissent plus d’autre choix que de suivre un traitement, d’autres se verront incarcérées suite à une infraction liée à la consommation de substances. Ceci ne fait que renforcer leur stigmatisation et leur honte.

Ma recherche de la voie du milieu m’a conduit à me demander s’il n’y avait pas une autre perspective, peut-être plus positive, sur la nature et les origines de l’addiction. La psychologie bouddhiste offre ici une voie prometteuse pour retrouver la santé, elle fournit un moyen différent et peut-être une voie complémentaire pour surmonter les problèmes d’addiction. Selon les « Quatre nobles vérités » soulignées par Bouddha, la vie est pleine de souffrances (première vérité) et ces souffrances sont causées par l’attachement ou l’envie. Cela peut prendre plusieurs formes comme le désir du plaisir des sens, vouloir être quelqu’un d’autre ou vouloir toujours plus. Cela peut également prendre la forme de l’évitement ou de la lutte contre « Ce qui est » (deuxième Vérité). La bonne nouvelle est qu’il y a un moyen pour sortir de cette souffrance (troisième Vérité) grâce au « Chemin des huit parties »1 (quatrième Vérité).

Le Chemin des huit parties définit une liste de huit comportements souhaitables (ou ce qui est appelé en termes bouddhistes les comportements « justes ») et des états mentaux associés, y compris la « conscience juste » basée sur la pratique de la méditation. Les autres étapes de ce chemin correspondent aux objectifs de la TCC (Thérapie cognitivo-comportementale), consistant entre autre à obtenir un traitement de l’information plus adéquat. Le chemin des huit parties et la psychologie bouddhiste en général, traitent des problèmes qui surgissent souvent dans le traitement des addictions et fournissent ainsi, non seulement un fondement pour notre compréhension des comportements addictifs, mais également des interventions spécifiques qui répondent aux obstacles qui retardent fréquemment le rétablissement.

Mais plus spécifiquement, qu’est-ce que la pleine conscience apporte au domaine de l’addiction ? Telle que définie par Jon Kabbat-Zinn (1994), la pleine conscience est « une manière de porter son attention, intentionnellement, au moment présent sans porter de jugement » (p. 4)2. Notre objectif, dans l’application clinique de la pleine conscience, est d’aider les personnes qui présentent des comportements addictifs « à observer les choses telles qu’elles sont réellement », au lieu de se focaliser sur le futur et la « prochaine consommation ». La psychologie bouddhiste met l’accent sur la reconnaissance, l’observation du ressenti et l’acceptation de l’inconfort lorsqu’il surgit, et fait sienne cette expérience intime, plutôt que de tenter sans cesse de la fuir. Il s’agit d’une approche bienveillante qui met l’accent sur l’acceptation et la tolérance, plutôt que sur la culpabilité, la faute et la honte de son comportement. La pleine conscience sensibilise également à la connaissance de la nature changeante des choses ; notre esprit, notre corps, ainsi que notre environnement sont dans un état de constant changement. Considérons un fumeur qui n’arrive pas à s’imaginer passer 45 minutes sans une cigarette, et qui ne se rend pas compte que ses forts désirs, apparemment insurmontables, peuvent s’atténuer si lui ou elle arrive à les dépasser. La pleine conscience peut fournir des « moyens utiles » pour faire face aux fortes envies, ce qui implique de les observer, sans être submergé ou emporté par elles. Même si le fumeur peut ressentir que l’envie de fumer ne cessera d’augmenter à moins qu’il allume une cigarette, cette envie pressante changera d’elle-même à condition que le fumeur lui donne le temps de s’estomper.

En outre, la pleine conscience offre un état de conscience métacognitive qui permet d’accéder à une vision plus large et de prendre du recul au lieu de rester sur son comportement habituel et conditionné. Cette prise de conscience amène un grand sentiment de liberté et de choix. Comme l’a déclaré Victor Frankl (1946) : « Entre le stimulus et la réponse, il y a un espace. Dans cet espace se trouve notre pouvoir de choisir notre réponse. Dans cette réponse se trouvent notre potentiel de croissance et notre liberté. » La pratique de la pleine conscience augmente la prise de conscience de cet espace et crée l’opportunité de répondre efficacement plutôt que de réagir de façon habituelle et automatique. Ainsi, lorsque l’on se trouve confronté à un déclencheur qui pourrait entraîner vers la consommation de substances, on peut faire le choix conscient de diminuer la probabilité d’une rechute. Finalement, l’approche de la pleine conscience peut aider à réduire la tendance de l’esprit à exacerber les états émotionnels négatifs, en diminuant la stigmatisation, la honte, le blâme et la culpabilité fréquemment expérimentés par les personnes qui luttent contre des comportements addictifs.

En considérant mon parcours personnel de praticien de la thérapie aversive vers la pratique de la pleine conscience, plusieurs chemins m’ont conduit à cette étape. Le premier a été mon effort pour découvrir ce qui pouvait mener les personnes à la rechute. Un de mes premiers patients était un homme d’âge moyen qui avait été diagnostiqué dépendant à l’alcool. Mon superviseur clinique au Napa State Hospital, où je faisais mon stage de pré-doctorat, a recommandé une approche de développement introspectif, manifestement conçue pour aider mon patient à comprendre pourquoi il était devenu un buveur à problème, pourquoi il devrait faire de l’abstinence un objectif à vie, pourquoi il devrait intégrer les Alcooliques Anonymes, et enfin pourquoi il avait besoin d’être dans un programme de traitement en milieu hospitalier. À la fin du programme, après avoir travaillé avec lui pour l’aider à comprendre les raisons pour lesquelles il devrait renoncer à boire pour le restant de sa vie, j’étais confiant dans le fait que sa motivation vis-à-vis de son rétablissement l’aiderait à maintenir son abstinence. Le jour de sa sortie, je l’ai vu dans le bus qui l’amenait à San Francisco, sa ville natale.

Moins de trois jours plus tard, il est revenu en état d’ébriété et a été réadmis à l’unité de désintoxication de Napa State. Lorsque je lui ai demandé ce qui s’était passé après sa sortie, il m’a dit que son bus avait fait une première halte dans le district de Tenderloin, à San Francisco, juste en face d’un bar qu’il avait régulièrement fréquenté. Il m’a dit avoir pensé que l’un de ses amis proches pouvait se trouver à l’intérieur, raison pour laquelle il s’est dirigé directement vers le débit de boisson. Son ami n’était pas là, mais le barman, qui l’a reconnu, lui a versé un « double shot de whisky » pour lui souhaiter la bienvenue. Il a décrit « une perte de contrôle » durant l’heure suivante pendant laquelle il a continué à boire jusqu’à perdre connaissance. Un de ses amis l’a fait hospitaliser le lendemain. Après m’avoir raconté cette histoire, il m’a dit : « Dr Marlatt, vous avez été très persuasif pour m’aider à comprendre pourquoi j’étais devenu dépendant à l’alcool, et pourquoi je devais renoncer à boire, et pourquoi l’abstinence était mon seul chemin vers la guérison. Mais vous ne m’avez jamais dit la moindre chose sur la manière dont j’étais supposé atteindre cet objectif ! »

Après cet entretien, je suis allé parler avec le directeur du Centre de Traitement à Napa et je lui ai demandé, en tenant compte du taux élevé de rechute, pourquoi nous ne donnions pas d’informations aux patients traités dans le programme sur les moyens d’y faire face. Il m’a regardé de travers et m’a répondu : « Nous n’allons en aucun cas parler de rechute, car si nous le faisions, nous serions en train de leur donner la permission de le faire. » J’ai rétorqué que nous avions besoin de faire des exercices de sécurité en cas d’incendie, lesquels ne sont pas conçus pour donner la permission de mettre le feu, mais au contraire pour garder les personnes saines et sauves au cas où un incendie se produirait. Il a répondu que la rechute était un thème trop sensible et qu’il ne l’encouragerait en aucune façon. C’est à ce moment que j’ai réalisé que ce modèle moralisateur ne fonctionnait pas. Mais quelle alternative pouvions-nous offrir ? J’étais curieux d’aller voir de plus près ce qui provoquait la rechute. De plus, étant donné que ma thèse de doctorat portait sur la thérapie comportementale, j’ai alors examiné une variété d’interventions comportementales qui pouvaient être utiles au développement d’un programme de thérapie cognitivo-comportementale pour la prévention de la rechute.

Après mon internat au Napa State Hospital et un bref séjour à l’Université de la Colombie-Britannique, j’ai accepté un poste de professeur assistant à l’Université du Wisconsin. J’ai commencé un travail clinique avec des patients dans le service de dépendance à l’alcool du Mendota State Hospital. Dans les années 1960, la littérature sur la thérapie comportementale pour traiter la dépendance à l’alcool préconisait principalement la thérapie aversive au détriment d’autres interventions. Comme indiqué précédemment, l’objectif de cette thérapie est de transformer l’envie de consommer en une réponse aversive qui dissuade la consommation. Cette intervention est basée sur les principes du conditionnement classique et son but est de susciter une réponse conditionnée, lorsque le patient se trouve devant des boissons alcoolisées ou d’autres déclencheurs.

Pour mieux comprendre les enjeux de la thérapie aversive dans le traitement des addictions, j’ai reçu une subvention pour construire un petit bar dans le sous-sol de l’hôpital. Les patients du programme de cure d’un mois étaient volontaires pour participer à un essai randomisé ; ils participeraient soit à la thérapie aversive, soit au traitement habituel du groupe contrôle. Tous les patients de l’étude étaient des hommes, la plupart d’entre eux avec une longue histoire de dépendance à l’alcool. Pour la procédure d’aversion par choc électrique, chaque patient devait sélectionner un niveau de choc douloureux mais pas nocif. Deux fois par semaine, les patients venaient dans le bar (surnommé par le personnel de l’hôpital « Marlatt’s bar and grill ») et on leur présentait leurs boissons préférées. On leur demandait de prendre le verre, de le regarder, de le sentir, mais pas de le boire. À ce moment, un bref choc électrique était administré pour créer une aversion conditionnée à la boisson alcoolisée (Okulitch & Marlatt, 1972).

Une fois les patients sortis de la cure, nous avons mené deux évaluations de suivi, la première trois mois après la fin du traitement et l’autre un an plus tard (15 mois après la fin du traitement). Lors de la première évaluation après 3 mois, les patients qui avaient terminé le traitement par aversion, présentaient des taux d’abstinence plus élevés et un taux de consommation plus faibles que ceux du groupe contrôle qui avaient suivi le traitement habituel. Malgré ces résultats prometteurs, un an plus tard, les patients de la condition aversive montraient un fort effet de rebond et buvaient significativement plus que les patients de la condition contrôle. Non seulement les effets de l’aversion se sont estompés au fil du temps, mais les participants ont fini par boire davantage comparés aux patients qui avaient été dans le programme habituel de l’hôpital.

La littérature sur les effets de la punition du conditionnement aversif à court et à long terme, confirme ces résultats. La recherche suggère que la punition tend vers des résultats d’une suppression temporaire des comportements ciblés, mais avec le temps, en l’absence d’apprentissage de réponses alternatives, les comportements supprimés tendent à réapparaître. Nous avons donc réalisé qu’il était nécessaire d’enseigner aux patients des réponses alternatives pour faire face aux situations à risque. Comme je le pensais, il était important d’examiner la situation qui menait le patient à reprendre la consommation après une période d’abstinence. Quels sont les déclencheurs associés à la prise du premier verre ? Qu’est-il arrivé le jour où le patient « est tombé du wagon » ? Si nous avions plus d’informations sur les circonstances du dérapage, nous pourrions peut-être former le patient à acquérir de nouvelles compétences plus efficaces pour faire face et pour prévenir la rechute.

Dans ma recherche sur la thérapie aversive, j’ai voulu savoir si les patients en rechute avaient pris leur premier verre dans une situation qui différait de celle de l’environnement de traitement (notre bar simulé). En effet, le traitement par aversion aurait une application limitée si les effets étaient restreints à la boisson et à l’environnement spécifique utilisé dans le traitement initial. Nous avons obtenu des comptes rendus détaillés des épisodes de rechute des patients dans les entretiens de suivi. Les patients qui avaient rechuté ont été interrogés quelques jours après pour obtenir des informations sur leur consommation initiale, y compris leur emplacement physique, la présence ou l’absence d’autres personnes, tous les événements externes ou internes qui ont eu lieu avant le dérapage, ainsi que tous les sentiments ou émotions qui ont surgi autour de la consommation. Les descriptions des épisodes de rechute ont été codées et classées dans des catégories opérationnellement définies.

La plupart des épisodes de rechute peuvent être attribués, de façon surprenante, à un nombre restreint de catégories. Les deux premiers domaines, qui comprennent un peu plus de la moitié des cas, impliquent des conflits interpersonnels. Dans le premier tiers, on trouve des situations qui impliquent un épisode dans lequel le patient a été frustré en voulant atteindre un objectif, ce qui a provoqué chez lui un sentiment de colère. Plutôt que d’exprimer leur colère de façon constructive, les patients ont fini par boire de l’alcool. La deuxième catégorie concerne les influences sociales, avec des patients rapportant une incapacité à résister aux pressions sociales directes ou indirectes en lien avec l’alcool. Les autres catégories pourraient être décrites comme intra-personnelles, en incluant le fait de céder aux fortes envies provoquées par des stimuli environnementaux (comme c’était le cas pour mon patient du Napa State Hospital qui a cédé à l’envie de boire lorsqu’il est entré dans le bar). Lors des études ultérieures, nous avons trouvé des patterns similaires de situations à haut risque associées à la rechute dans d’autres comportements addictifs, comme la cigarette ou l’héroïne. Il semblait exister un point commun entre toutes ces situations à haut potentiel de rechute : le besoin de « s’automédiquer » lorsque l’individu expérimente de forts états émotionnels négatifs, comme la colère, l’anxiété, la dépression ou les conflits interpersonnels.

Dans un effort d’identifier les situations à haut risque, nous avons appris que même si de nombreux facteurs médiateurs sous-jacents peuvent être impliqués, c’est la perception subjective que l’individu a du « risque » qui est déterminante. Ainsi, une situation à haut risque est généralement définie comme toute situation qui présente une menace pour le sentiment d’efficacité personnelle de l’individu et qui augmente de ce fait le risque de rechute. Dans la mesure où boire de l’alcool, fumer ou utiliser d’autres substances est devenu habituel dans des situations similaires (avant de s’engager dans l’abstinence), la plupart des utilisateurs auront développé de fortes attentes positives (craving) de la consommation de substances, qui est vécue comme une stratégie de coping. Les utilisateurs en viennent à croire qu’ils ne pourront pas faire face à certaines situations stressantes comme de se sentir en colère, ou d’être en société avec d’autres gens qui consomment, ou encore de gérer les critiques sans le soutien de substances.

Le facteur qui est au cœur du modèle PR et qui est le plus important pour diminuer le risque de rechute dans toute situation à haut risque, consiste en la possibilité de répondre par un comportement alternatif. Si l’individu a acquis de nouveaux moyens pour faire face aux situations stressantes, l’efficacité personnelle devrait être renforcée et la probabilité de rechute devrait diminuer. La PR se focalise sur l’identification des situations à haut risque et l’apprentissage de nouvelles compétences plus adaptées pour accroître l’efficacité personnelle et diminuer la probabilité de rechute. Plusieurs études complémentaires ont été menées sur l’efficacité clinique de la PR après la publication du livre Prévention de la rechute (Marlatt & Gordon, 1985). La majorité d’entre elles ont été résumées dans la seconde édition (Marlatt & Donovan, 2005). Les résultats montrent globalement que, si un traitement de PR n’amène pas à une hausse du taux d’abstinence, il réduit par contre de façon significative la fréquence et l’intensité des épisodes de rechute, en aidant les gens à « se remettre sur les rails » plus rapidement.

Durant les 25 dernières années, nous avons tenté d’inclure dans notre programme de PR des outils puissants et simples à adopter pour faire face. Bien sûr, l’un des outils les plus percutants et les plus accessibles pour faire face est la méditation en pleine conscience. Dans la première édition de Prévention de la rechute, le chapitre sur le « changement de style de vie » parlait de la méditation comme une stratégie cognitive pouvant aider à équilibrer les individus qui rechutent à cause d’un style de vie stressant :

L’un des effets les plus significatifs de la pratique régulière de la méditation est le développement de la pleine conscience : la capacité à observer ce qui arrive au cours d’une expérience, sans « s’attacher » ou s’identifier avec le contenu de chaque pensée, sentiment ou image. La pleine conscience est une compétence cognitive particulièrement efficace pour la pratique de la PR. Si les patients peuvent acquérir cette aptitude à travers la pratique régulière de la méditation, ils pourraient être en mesure de se « détacher » de l’attrait des fortes envies et des distorsions cognitives qui pourraient les amener à rechuter (Marlatt & Gordon, 1985, p. 319).

Mon intérêt personnel pour la méditation a commencé au début des années 1970 lors de mon arrivée à l’Université de Washington à Seattle. Je vivais alors le stress typique associé au « publier ou périr », lié à la pression de la vie académique et ma pression sanguine en subissait les conséquences. Mon médecin m’a suggéré la méditation comme un moyen de relaxation. Sur la défensive, je lui ai expliqué qu’en tant que thérapeute comportementaliste, je n’avais aucun intérêt à participer aux pratiques « orientales » associées à l’hindouisme et au bouddhisme. Il m’a alors montré un article qui démontrait que la pratique régulière de la méditation transcendantale (MT) diminuait la pression diastolique chez des patients traités pour une hypertension. Il m’a dit : « Comme vous êtes chercheur, je pense que vous devriez être impressionné par ces résultats. » Il m’a conseillé de m’inscrire à un programme de méditation transcendantale pendant 3 mois disant que si ma tension ne diminuait pas, il me donnerait alors des médicaments. « Vous pouvez mesurer votre tension quotidiennement et tenir une courbe de vos résultats. Que cela marche ou pas, vous en tirerez vos propres conclusions. » J’étais d’accord et je me suis inscrit au programme de la méditation transcendantale.

La MT est connue comme étant une technique de « méditation concentrative » lors de laquelle celui qui médite se concentre sur un seul mot (un mantra unique donné à chaque élève par l’instructeur de la MT). Les instructions étaient de s’asseoir au calme avec les yeux fermés deux fois 20 minutes chaque jour, en répétant le mantra à chaque inspiration et à chaque expiration. Lorsque j’étais distrait par d’autres pensées ou images, je devais me recentrer gentiment sur mon mantra et continuer en silence dans ma position assise.

Une fois lancé dans la pratique de la MT, j’ai trouvé cela très relaxant malgré mon scepticisme considérable du début. Je pratiquais le matin avant d’aller au travail et à nouveau le soir, après le travail. Pour mon grand plaisir, ma pression diastolique a montré une nette amélioration après 2 semaines de pratique quotidienne. Mon médecin était également satisfait du résultat et m’a encouragé à continuer la pratique de la MT à long terme. Il m’a aussi conseillé le livre The Relaxation Response du Docteur Herbert Benson (1975). Benson a établi une pratique de base de la méditation pour renforcer la relaxation musculaire et réduire la tension. Il y avait clairement des évidences médicales montrant que la pratique de la méditation permettait de réduire la tension. Étant donné que le comportement addictif et le risque de rechute amènent à une augmentation du stress et de la tension, tant au niveau physique que psychologique, il semblait évident que la méditation pouvait être une compétence efficace à développer dans le traitement de l’addiction.

Suite à notre expérience personnelle et professionnelle dans le domaine de la méditation, mes collègues et moi-même avons décidé de mener quelques recherches afin de voir comment la pratique de la méditation, l’entraînement à la relaxation et à l’exercice physique, pouvaient influencer le comportement chez des hommes considérés comme des buveurs excessifs. Plutôt que des patients dépendants à l’alcool, nous avons sélectionné comme sujets des buveurs excessifs, car nous voulions déterminer si leur pratique quotidienne (de la méditation, de la relaxation musculaire ou de l’exercice selon une attribution aléatoire) pouvait affecter la quantité d’alcool consommée. Nous avons exclu les buveurs dépendants car l’abstinence était le seul objectif acceptable de leur traitement. Les résultats ont démontré qu’au cours de la période d’intervention de 16 semaines, les trois pratiques quotidiennes avaient un impact significatif sur la diminution du taux de consommation comparé au groupe contrôle. En moyenne, le taux de consommation a chuté de 50 % par rapport aux taux d’avant l’intervention (Marlatt & Marques, 1977 ; Marlatt, Pagano, Rose & Marques, 1984). De plus, les participants ont continué leur pratique de leur propre gré après la fin du groupe : 62 % des sujets du groupe « aérobiques » (course à pied) et 57 % des sujets du groupe « méditation » ont continué ces pratiques régulièrement.

Mon intérêt pour la MT fut limité par le fait qu’il n’y avait que très peu de littérature montrant son influence sur le fonctionnement cognitif ou sur les niveaux de stress personnel. Au début des années 1980, mon intérêt pour la méditation a évolué vers l’intégration et l’étude de la psychologie bouddhiste (Marlatt, 2002). La littérature bouddhiste semblait se rapprocher de la thérapie cognitive et comportementale sur plusieurs points et j’ai commencé à faire des retraites de méditation avec plusieurs professeurs bouddhistes, dont le renommé professeur S. N. Goenka du Vipassana (mot sanskrit qui veut dire « voir les choses telles qu’elles sont réellement »). À la fin d’une retraite de dix jours, je lui ai demandé la définition bouddhiste de l’addiction. Après lui avoir expliqué que, pour la plupart des experts aux États-Unis, la définition de l’addiction est « une maladie du cerveau », j’ai posé la question suivante : « Comment le bouddhisme définit-il l’addiction ? » Il a répondu : « Oui, l’addiction est une maladie, une maladie de l’esprit. » À ce moment j’ai compris que la méditation en pleine conscience pourrait aider les personnes ayant des comportements addictifs à faire face aux fortes envies, qu’elles poursuivent un objectif de diminution de la consommation ou que leur but soit l’abstinence.

Plusieurs années plus tard, j’ai reçu un appel d’une psychologue travaillant dans une prison de sécurité minimale à Seattle, concernant une retraite de méditation de dix jours, basée sur les enseignements de S. N. Goenka pour des prisonniers volontaires. Après le premier cours en 1997, la prison a continué à offrir ces cours de dix jours de Vipassana aux prisonniers qui voulaient y participer. Comme il est de tradition dans ces cours, ils étaient tenus au silence, excepté lors des instructions de méditation, des questions des participants et lors du « discours dharma » quotidien qui explique les principes bouddhistes de la méditation en pleine conscience.

La psychologue qui m’a appelé m’a dit que l’analyse des données de la prison montrait que les prisonniers ayant fait la retraite Vipassana avaient un taux de récidive considérablement réduit par rapport aux prisonniers ne l’ayant pas suivie. Elle m’a demandé si j’étais disposée à diriger une étude clinique afin d’évaluer les effets du Vipassana en ciblant l’utilisation d’alcool et de drogue et les risques associés de récidive. Nous avons obtenu une bourse de recherche de la Fondation Robert Wood Johnson pour suivre les prisonniers qui avaient participé à la retraite et comparer leurs résultats avec ceux qui ne l’avaient pas suivie. Les mesures prises trois mois après la libération des prisonniers participants, montraient une réduction significative de la consommation d’alcool (et des méfaits associés), de cocaïne et de marijuana. Les résultats montraient aussi une amélioration des symptômes psychiatriques et du niveau d’optimisme, en comparaison avec le groupe témoin (Bowen et al., 2006).

Comment pouvions-nous élargir cette expérience à d’autres traitements ? Même si participer pendant dix jours à une retraite Vipassana peut avoir des effets bénéfiques sur la santé mentale et les comportements addictifs, nous savions que pour certains individus il pourrait être difficile de participer à une retraite silencieuse de cette durée. Nous savions aussi que certains pourraient s’opposer à participer aux enseignements bouddhistes. Ces problèmes ont déjà été abordés au cours du développement de programmes de traitement basés sur la pleine conscience pour d’autres troubles, comme la douleur chronique et le stress (Pleine conscience pour la réduction du stress [MBSR] originalement développée par Jon Kabat-Zinn il y a 30 ans à l’école de médecine de l’Université du Massachusetts ; Kabat-Zinn, 1990) et la rechute dépressive (Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience [MBCT], développée par Zindel Segal à l’Université de Toronto, Segal, Williams & Teasdale, 2002). Les deux programmes MBSR et MBCT s’adressent à des patients en traitement ambulatoire. Ils se pratiquent en groupe et se composent d’une séance hebdomadaire pendant 8 semaines. Ces deux programmes entraînent les patients à la pratique séculaire de la pleine conscience et développent des compétences métacognitives pour permettre aux individus de gérer les sensations physiques douloureuses et l’anxiété associée (MBSR) ou pour permettre aux individus de gérer les déclencheurs qui pourraient amener une rechute dépressive après un traitement initial (MBCT). Une série d’études ont montré l’efficacité des deux programmes MBSR et MBCT (e.g., Kabat-Zinn et al., 1992 ; Roth & Creaser, 1997 ; Teasdale et al., 2000).

En nous basant sur la structure et le format des programmes MBSR et la MBCT, nous avons développé un programme similaire pour le traitement des comportements addictifs, nommé MBRP (Prévention de la rechute basée sur la pleine conscience pour les comportements addictifs) et décrit à l’origine par Witkiewitz, Marlatt et Walker (2005). Comme décrit dans ce présent ouvrage clinique, le MBRP consiste en 8 séances de thérapie de groupe et intègre les outils cognitivo-comportementaux de la PR avec la pratique de la pleine conscience. L’objectif de cette pratique est d’augmenter la prise de conscience des facteurs déclencheurs et des réactions automatiques habituelles, afin de développer une nouvelle relation avec ces expériences, ainsi que d’acquérir des compétences concrètes à utiliser lors des situations à haut risque.

À l’opposé de la thérapie aversive, qui vise à punir les réponses aux fortes envies de consommation, la pratique de la pleine conscience encourage l’exploration et l’acceptation des fortes envies. À la place de céder au besoin de gratification immédiate, cette pratique donne la possibilité d’observer le sommet de l’envie sans être « aspiré » par celle-ci. Ainsi que l’une de mes patientes l’a constaté, les mots addiction et dictée ont la même racine latine : dicere (« imposer ou donner des ordres avec autorité ou de manière autoritaire »). Elle fait ce commentaire : « Je pense toujours que je vais boire beaucoup lorsque je déprime, mais depuis que j’ai fini le cours de méditation, je n’ai plus à me laisser dicter mon comportement par mes pensées. Je les accepte et les laisse s’en aller. » En passant de l’aversion à l’acceptation comme un moyen de faire face aux fortes envies de consommation, le rétablissement est facilité à partir d’une nouvelle approche bienveillante, qui est celle que nous espérons vous offrir dans le programme MBRP.

G. ALAN MARLATT

Introduction

Le programme de prévention de la rechute basé sur la pleine conscience (MBRP) est un programme de postcure intégrant des outils de prévention de rechute cognitivo-comportementaux et une pratique de pleine conscience destinée à des personnes qui ont achevé un premier traitement pour des problèmes de consommation de substance. Selon notre expérience, ce programme convient le mieux aux personnes ayant achevé un traitement hospitalier ou ambulatoire, motivées à maintenir leurs objectifs de traitement, et désireuses d’accomplir des changements dans leur style de vie au service de leur bien-être et de leur rétablissement.

Nous partons de l’idée que les cliniciens attirés par ce programme de traitement ont, outre un intérêt pour ce dernier, l’expérience à la fois d’une pratique de pleine conscience et celle du traitement. Peut-être que, comme plusieurs de vos patients, vous êtes à la recherche d’une approche alternative ou d’une perspective nouvelle pour comprendre et vous occuper des abus de substance et de la rechute. Peut-être recherchez-vous d’autres moyens pour aider vos patients à se libérer de ce cycle destructeur ou d’autres comportements dommageables. C’est une recherche similaire qui nous a conduits au développement du MBRP.

Le programme MBRP est destiné à amener des pratiques de pleine conscience à des personnes tombées dans les pièges addictifs de l’esprit. Les pratiques, dans ce programme, sont destinées à favoriser une conscience accrue des déclencheurs, des habitudes récurrentes et des réactions automatiques qui semblent contrôler une grande part de nos vies. Ces pratiques cultivent la capacité à s’arrêter, à observer l’expérience présente et celle d’amener à la conscience la somme de choix qui s’offrent à nous moment après moment. Enfin, nous travaillons dans l’objectif de nous libérer de nos modes habituels de pensées et de comportements, profondément enracinés et souvent catastrophiques.

Le programme MBRP représente une combinaison de la somme de toutes nos expériences dans le traitement des problèmes de consommation de substance.

Il représente aussi nos parcours personnels dans la pratique de la méditation et notre souhait d’offrir aux autres ce qui a eu tellement de valeur dans nos propres vies, avec l’espoir qu’il puisse soulager quelques-unes de leurs souffrances. C’est également grâce à l’inspiration et au soutien de ceux qui ont été pionniers dans les programmes de pleine conscience que ce programme s’est révélé fertile. Ces personnes ont ouvert la voie à l’intégration de ces riches pratiques et traditions dans la science occidentale, dans la psychologie et dans la médecine.

Nous ne pouvons que souligner l’importance de la pratique personnelle de la méditation comme base d’entraînement et de préparation. Bien que le MBRP soit basé sur les principes de la psychologie comportementale et cognitive, la pratique de la pleine conscience est ce qui différencie ce programme de beaucoup d’autres traitements de l’abus de substances. Notre espoir est que, comme dans la tradition de la réduction du stress basé sur la pleine conscience (MBSR) et dans celle de la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBRP), ce programme puisse rester enraciné dans la méditation de pleine conscience. Être familiarisé et avoir l’expérience de la thérapie cognitive, conduire des groupes et travailler avec les addictions est souhaitable mais peut être secondaire par rapport à l’importance de la pratique personnelle de la pleine conscience. C’est leur propre pratique qui permet aux instructeurs MBRP de modeler les attitudes et comportements et qui permet d’inciter les participants à les cultiver ; ce qui est au cœur du programme. Dans notre expérience, il ne s’agit pas d’une question de détails car c’est seulement à travers la pratique personnelle, et l’expérience des défis et des ressentis qui en découlent, que nous, en tant qu’instructeurs, pourrons vraiment commencer à incarner les qualités que le MBPR souhaite favoriser.

À ceux qui seraient novices dans la pratique de la pleine conscience, nous encourageons vivement une exploration personnelle de la méditation de la pleine conscience avant de s’embarquer dans ce traitement. Comme point de départ, vous pourriez explorer la liste des ressources en méditation qui fait partie de l’ultime séance du programme. En plus des livres et enregistrements audio listés ici, nous recommandons l’instruction directe par un professeur expérimenté et la participation une fois au moins à une retraite de méditation intensive. Ces retraites sont accessibles dans de nombreux centres, et ceux proposant des cours de « prise de conscience » ou une méditation Vipassana sont encore davantage en phase avec les pratiques incluses dans le programme.

La première partie de ce livre repose sur le fondement et les origines du développement du MBRP et propose une discussion sur notre expérience et des recommandations pour l’enseignement et la conduite du traitement. Cela inclut des exemples sur les défis rencontrés, les leçons apprises et les résultats exigeant des considérations ultérieures. Nous offrons également un bref survol de la première recherche évaluant l’efficacité du MBRP.

La suite a pour but de guider les lecteurs à travers chacune des 8 séances du programme. Ces chapitres offrent une discussion détaillée sur les thèmes et les pratiques incluses dans chaque séance, accompagnée d’une description des expériences rencontrées par les participants au MBRP et les résultats potentiels qui peuvent émerger. Ils listent également le matériel dont il faut disposer, proposent une structure ainsi qu’un guide, et incluent des fiches d’enregistrement, des documents et des exemples de méditation guidée. Les trois premières séances se focalisent sur la pratique de la conscience de l’esprit et sur l’intégration des pratiques de pleine conscience dans la vie quotidienne.

Les trois séances suivantes mettent ensuite l’accent sur l’acceptation de l’expérience présente et l’application des pratiques de pleine conscience à la prévention de la rechute. Les deux dernières séances élargissent le propos à la prise en soin de soi-même, au soutien provenant du réseau et à un style de vie équilibré. Chaque séance doit se construire sur la précédente et l’ensemble doit se pratiquer dans l’ordre dans lequel nous les décrivons. La structure proposée dans ce programme, en combinaison avec la pratique journalière de pleine conscience de l’instructeur, a pour but d’offrir aux clients de nouvelles perspectives et outils pour les guider, pas uniquement dans les challenges quotidiens du rétablissement, mais également dans la conscience du moment présent, dans la compassion et vers la liberté que la pratique de la pleine conscience peut apporter.

Partie 1

Instruire la prévention de la rechute basée sur la pleine conscience

Depuis le début, nous avons conçu le MBRP comme l’intégration du traitement de la prévention de la rechute basée sur la thérapie cognitivo-comportementale standard avec des pratiques de méditation de pleine conscience. Ainsi, le programme MBRP inclut l’identification des déclencheurs personnels et les situations dans lesquelles les participants sont particulièrement vulnérables, avec les compétences à utiliser dans de telles circonstances. À côté de ces compétences, les participants apprennent des pratiques de pleine conscience qui favorisent une conscience plus aiguë et changent chez chacun la relation à toutes les expériences, internes (émotions, pensées, sensations) comme externes (les signaux provenant de l’environnement), amenant à une plus grande capacité de choix, de compassion et de liberté.

Le programme est construit à partir de la réduction du stress basée sur la pleine conscience (Mindfulness based stress reduction, MBSR ; Kabat-Zinn, 1990), de la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (Mindfulness based cognitive therapy, MBCT ; Segal, Williams, & Teasdale, 2002) et sur le protocole de prévention de rechute de Daley et Marlatt (2006). Après de nombreux ajustements portant sur le contenu, la structure et le style, nous sommes arrivés à l’élaboration d’un programme inspiré par les participants au MBRP et adapté à leurs expériences et leurs besoins. Le MBRP continue à se développer et restera un programme dynamique, évoluant avec chaque nouveau groupe de participants. Ainsi, bien que nous offrions une description du cours tel qu’il est en l’état, nous avons l’espoir que la communauté MBRP, en pleine croissance, continuera à le développer vers un programme toujours plus efficace.

Dans les pages suivantes, nous décrirons brièvement nos expériences concernant l’animation du MBRP, discuterons sur les nombreux défis que nous avons rencontrés et des leçons que nous en avons tirées. Nous transmettons nos propres expériences et idées concernant la sélection, et l’entraînement des instructeurs MBRP, la conduite de groupe MBRP et les difficultés liées aux problèmes logistiques, théoriques et cliniques qui peuvent surgir. De même que nous avons immensément bénéficié de l’expérience et des conseils de nos mentors MBSR et MBCT, nous avons l’espoir que nos expériences pourront être utiles à ceux qui s’embarquent dans un tel voyage.

1. Instruire des groupes MBRP

1.1. Style et structure

Le programme MBRP propose un protocole structuré avec un agenda séance par séance. Il contient des pratiques et des fiches qui intègrent les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les enseignements traditionnels de la pleine conscience. Cependant, créativité et curiosité partagées sont ce qui rend le programme vivant. Dans la mesure où les enseignants de méditation de pleine conscience encouragent l’investigation et la confiance de chacun à partir de sa propre expérience, les principes cruciaux du MBRP sont donc suscités à partir de l’expérience des participants, quand cela est possible, et sont explorés à travers des pratiques expérientielles et un questionnement. Cela encourage les participants à être conscients de leurs habitudes, concernant leurs esprits et leurs modes de comportement, et leur permet de découvrir ce qui est vrai à partir de l’observation de leur propre expérience.

1.2. Processus de questionnement

Le style et la structure des groupes sont conçus pour refléter l’accent mis sur l’expérience directe. Les séances commencent systématiquement par des exercices expérientiels, suivis par une brève période de discussion ou « processus de questionnement » (Segal et al., 2002). L’intention est de garder ces discussions centrées sur l’expérience présente. Et, en point clé, de faire un lien entre cette expérience et la rechute, ainsi qu’avec la réhabilitation, les fortes envies (craving) ou les facteurs liés au style de vie. Maintenir le processus de questionnement focalisé sur l’expérience directe reflète l’intention centrale de ces pratiques de pleine conscience : noter ce qui est en train de se passer, sur le moment plutôt que de se perdre dans des interprétations ou des récits. Cependant, les participants sont souvent habitués à raconter des histoires sur leurs expériences. Les instructeurs eux aussi, ont souvent pour habitude de travailler avec des contenus ou de proposer des solutions potentielles. Le processus ici est différent. Il requiert des instructeurs qu’ils redirigent continuellement chaque interaction vers une description de l’expérience immédiate dans le moment présent (par exemple : sensations dans le corps, pensées ou émotions) versus une interprétation, analyse ou récit sur l’expérience. Quand un participant commence un récit, une analyse, un concept, une évaluation ou une histoire sur l’expérience, à l’instar de la pratique de la méditation elle-même, les instructeurs encouragent le « lâcher prise » en redirigeant le participant vers l’expérience du moment présent. Ce processus de questionnement devient donc lui-même un exemple de la tendance de l’esprit à digresser vers des pensées ou des récits et représente une autre forme de pratique consistant à ramener l’attention sur le moment présent.

Comme illustré à la figure 1.1 (adaptée du MBCT), le processus de questionnement se centre sur le fait de faire la différence entre l’expérience directe (souvent une sensation ou une émotion) et les proliférations ou les réactions à l’expérience (récits, jugements). L’observation de l’expérience directe est le but premier, et le fait de prendre conscience de façon répétée de la différence entre l’expérience initiale et les réactions à celle-ci, peut être utile pour reconnaître que notre attention a été détournée. Ces réactions peuvent être physiques (comme de la tension ou de la résistance), cognitives (comme des pensées ou des récits) ou émotionnelles (comme de la frustration ou une envie intense) et peuvent déclencher des réactions ultérieures. Par exemple, il peut y avoir une expérience première, comme une sensation physique intense, suivie par une pensée sur l’expérience, telle : « Je ne peux pas faire ça » et puis une réaction émotionnelle à cette pensée, comme par exemple un sentiment d’échec. La prolifération peut continuer avec une autre pensée telle : « Je savais que je n’aurais pas dû venir dans ce groupe ».

Le processus de questionnement aide les participants à distinguer entre l’expérience primaire (ex. : sensation physique) et les pensées ou réactions qui peuvent suivre. Cela les encourage à retourner continuellement et à se focaliser à nouveau sur ce qui se passe au moment présent. Avec la pratique, les participants apprennent à reconnaître quand ils sont pris dans des histoires ou des proliférations et prennent conscience qu’ils ont le choix de faire une pause et de retourner à l’expérience présente. Pratiquer ce processus de reconnaissance et revenir au présent fait germer des graines de conscience et de non-réactivité. De ce fait, ceci allège quelques-unes des souffrances inutiles que cause souvent notre esprit.

Le processus de questionnement peut aussi mettre en lumière les expériences émergeant lors de la méditation (à la fois dans l’expérience directe et dans nos réactions à celle-ci) qui sont familières ou non familières. Par exemple, un instructeur peut demander : « En quoi cette expérience est-elle similaire ou différente par rapport à ce que votre esprit à l’habitude faire ? » ou « Avez-vous déjà observé ceci par rapport à votre esprit ? ». Les instructeurs peuvent aussi demander en quoi cette expérience est-elle liée à la vie du participant (par exemple, « Quels seraient les liens entre ce que vous venez d’expérimenter et la consommation de substances ou la rechute ? »). Ce lien entre ce qui est expérimenté dans la méditation et les patterns et comportements habituels peut ne pas être explicite lors de chaque interaction mais être crucial pour le propos général du programme.

Finalement, on peut comprendre le processus de questionnement comme étant une exploration des tendances de l’esprit partagées par tous plutôt que comme un processus individuel. Quand quelqu’un commence à prendre conscience des habitudes de l’esprit d’une manière plus lucide, ces patterns peuvent être ressentis parfois comme très « personnels » et individuels, ce qui amène une frustration ou l’impression d’être pris en défaut. Il est important de mettre en lumière que c’est juste ainsi que l’esprit fonctionne, plutôt que de signifier que « quelque chose ne marche pas avec vous ». Ceci peut être utile pour cultiver la compassion alors que nous commençons à connaître notre esprit un peu plus intimement. Un instructeur pourrait demander : « Est-ce que quelqu’un d’autre a expérimenté ceci ? » ou « N’est-ce pas intéressant de voir ce que l’esprit fait ? » pour réaffirmer que ces expériences sont universelles plutôt qu’uniques à chaque individu. La figure 1.1 illustre la tendance de l’esprit et comment le processus de questionnement amène de la conscience à ces processus.

FIGURE 1.1.

Le processus de questionnement. Adapté avec la permission de Zindel V. Segal (communication personnelle, Mars 8, 2010)

1.3. Pratique à domicile

Des tâches à domicile sont assignées chaque semaine, et chaque séance inclut une revue des tâches précédentes. Il y a un équilibre à trouver entre encourager et mettre l’accent sur l’importance de la pratique journalière et en même temps ne pas provoquer une autocritique ainsi que du jugement. Discuter des difficultés liées à la pratique avec légèreté, compassion et curiosité est essentiel. Les luttes avec la pratique quotidienne de la pleine conscience ne sont pas le signe d’un autre échec par rapport au changement, mais représentent plutôt une opportunité supplémentaire d’observer la tendance de l’esprit. Approcher les discussions de manière fonctionnelle, sans jugement et avec un esprit de curiosité peut aider à normaliser les défis habituels, encourager les participants à les voir aussi comme une partie de la pratique plutôt que comme un problème ou un échec. Les instructeurs pourraient illustrer ceci en demandant : « Est-ce que quelqu’un a expérimenté des difficultés dans la pratique ? » ou « Quelles pensées ou sentiments avez-vous notés quand vous avez pris conscience que vous n’aviez pas pratiqué ? »

Dans un effort d’encourager les participants à pratiquer, les instructeurs peuvent être pressés de leur « vendre » les mérites de la méditation. De telles tentatives comme la persuasion peuvent provoquer du scepticisme, de la culpabilité ou de la résistance de la part des participants. Comme alternative, des discussions guidées de manière bienveillante avec des questions ouvertes (par ex. « Comment pensez-vous que ces pratiques pourraient être utiles pour la prévention de la rechute ? » ou « Qu’est-ce qui pourrait vous aider à pratiquer plus régulièrement ? ») semblent permettre aux membres du groupe de générer leurs propres raisons et motivations pour pratiquer, promouvant un engagement plus fort et diminuant la résistance. Ce style de discussion semble être l’approche la plus efficace, engendrant un environnement plus coopératif centré sur le client.

1.4. Co-instruction

Le soutien d’un co-instructeur peut être un atout précieux pour naviguer dans la dynamique et les défis de l’instruction du MBRP. Il est de façon regrettable facile de retourner aux styles habituels et aux glissements vers « l’enseignement » ou de donner des instructions plutôt que de susciter des thèmes provenant du groupe. Un co-instructeur peut amener un rappel ou offrir une approche ou une perspective nouvelle. Surtout lors du début de l’instruction, les co-instructeurs apprennent les uns des autres, offrant deux voix et deux styles différents, ce qui leur permet de rester cohérents avec les bases et les thèmes centraux des séances, offrant du soutien et équilibrant les compétences, les expériences et les perspectives de chacun.

2. Instructeurs : sélection, formation et pratique personnelle

2.1. Qui sont les instructeurs MBRP ?

Pour guider adéquatement les différents aspects du programme MBRP, il est souhaitable pour les instructeurs d’avoir une expérience dans le traitement de l’abus de substance et de la conduite de groupe. Cependant, comme nous l’avons mentionné dans l’Introduction, plus importante encore est la compréhension et l’expérience de la pratique de la pleine conscience. Une première préoccupation, lors du développement du MBRP et la formation des instructeurs, a été de différencier le programme de celui de la prévention de la rechute basé sur la thérapie cognitivo-comportementale standard. Nous n’étions pas disposés à créer un traitement basé sur la TCC avec un simple ajout d’exercices de pleine conscience. À la place, notre intention était de créer un programme basé sur la pratique de la pleine conscience, avec la présentation d’outils de prévention de rechute ; pratiquée d’une manière cohérente avec une approche de pleine conscience. À travers la création, la formation et l’instruction des groupes, nous avons placé la pratique de la pleine conscience des instructeurs au cœur du traitement. Nous croyons que c’est ce qui fait de ce programme une offre unique parmi les traitements communautaires. Nous approfondirons la discussion sur le rôle de la pratique personnelle de l’instructeur ultérieurement (voir la partie sur l’Importance de la pratique personnelle).

2.2. Formation

Comme pour l’instruction du MBRP, nous avons l’intention dans la formation de cette approche de refléter les notions d’acceptation, de non-jugement, de centration sur le présent cultivées dans la pratique de la pleine conscience. Le but est d’être en contact avec l’expérience du moment présent, avec curiosité, équanimité et compassion, quoi qu’il advienne ; et ceci tant chez les instructeurs en formation que chez les clients. Nous avons jugé ceci plus efficace non seulement par rapport à la création d’un espace qui soutien l’exploration et la croissance mais qui permet aussi une approche ouverte et ludique qui amène à la fois de la chaleur et de la flexibilité dans le programme.

Le contexte et la théorie de base de la prévention de rechute, la méditation et le mélange de ces pratiques sont des aspects importants de la formation des instructeurs en MBRP, cependant le focus central est dans l’apprentissage expérientiel. La formation peut prendre des aspects divers. Par exemple, beaucoup d’instructeurs ont participé à un atelier de trois jours dans lequel la théorie et les concepts sont présentés le premier soir, suivi par deux jours complets de guidance à travers les huit semaines du MBRP, avec des exercices et des pratiques conduites « en temps réel » autant que possible. Suivant cette formation initiale intensive, les instructeurs se rencontrent chaque semaine pendant deux mois pour pratiquer des séances qu’ils conduisent avec quelqu’un d’autre, avec la stimulation et la supervision d’un formateur. De manière similaire au protocole de traitement MBRP, les pratiques et exercices précèdent la discussion, avec une partie importante de chaque séance consacrée aux méditations et aux exercices. L’intention est de garder les idées et les discussions simples, en élaborant seulement d’une manière facilitant et renforcant la pratique en elle-même. Les instructeurs en formation partagent des questions et des expériences concernant leur propre pratique, incluant des frustrations, des obstacles, comme se trouver du temps dans leurs agendas chargés, le vagabondage persistant de l’esprit, le doute sur soi, l’agitation et la somnolence. Ces défis sont habituels tant pour les instructeurs que pour les participants et sont donc utiles à travailler en premier lieu.

Des formations ultérieures ont impliqué un type de retraite résidentielle sur cinq jours permettant une expérience plus riche et profonde du programme.

Inspirée par le modèle de formation MBCT, la formation encourage les instructeurs en formation et les formateurs de mettre temporairement de côté les exigences de leur vie quotidienne et de s’immerger ensemble dans la pratique pour cinq jours.

Les deux jours initiaux se passent à guider les instructeurs en formation à travers les exercices et la pratique du MBRP. Le troisième jour se focalise sur la pratique silencieuse, suivi par la possibilité pour les participants d’instruire les exercices en plus petits groupes, avec des retours proposés tant par les formateurs que par les collègues participants.

Finalement, en fonction des ateliers, la possibilité d’observer une session complète de huit semaines guidées par des instructeurs MBRP expérimentés, ce que nous recommandons chaudement, enrichira plus tard l’expérience de formation.

Bien que cela ne soit pas toujours possible, il est vraiment recommandé que les instructeurs participent à des formations expérientielles et qu’ils aient une base de pratique avant de guider le MBPR. Ce livre offre une guidance pour le programme, mais il ne peut en aucun cas fournir des niveaux de compréhension comparables à l’expérience directe, de l’observation d’autres instructeurs et de la supervision.

2.3. L’importance de la pratique personnelle

Comme nous l’avons vu, le facteur essentiel lorsque l’on instruit le MBPR est la pratique personnelle de méditation de pleine conscience de l’instructeur. Soutenir les autres dans la pratique provient de sa propre histoire et expérience vécue d’avoir rencontré des luttes similaires. Cela ne peut résulter d’une simple « compréhension » provenant d’un manuel de traitement ou d’une participation à un bref atelier.

Souvent, des thérapeutes tentent de commencer une pratique de méditation au début d’une formation d’instructeur en MBRP. Comme chaque praticien le sait cependant, une pratique régulière est un défi qui peut souvent prendre des mois ou même des années. En dépit des meilleures intentions, les instructeurs novices en méditation se débattent fréquemment avec des contraintes horaires (par exemple, se donner du temps pour une pratique régulière), des attentes et des malentendus sur la pleine conscience et avec des problèmes d’inconfort, de doute et d’autojugement. Bien que ces défis soient communément rencontrés tout au long du parcours méditatif, pour les praticiens qui n’ont pas fait l’expérience d’une retraite intensive ou celle d’un soutien provenant d’un maître ou d’une communauté, ces expériences peuvent être décourageantes et difficiles à traverser. Nous suggérons donc que ceux qui sont novices dans cette pratique commencent par se référer aux livres et aux méditations enregistrées qui sont listées à la séance 8 du programme et qu’ils participent à une retraite résidentielle d’un minimum de sept jours dans la tradition Vipassana. À travers la pratique, peut être découverte une manière différente d’être relié à l’expérience et, selon nos observations, même engendrer en soi-même une transformation.

Étant donné la nature interne du processus méditatif, il est souvent difficile, même pour des instructeurs expérimentés, d’évaluer l’expérience d’une personne et sa compréhension de ces pratiques. Pour ceux qui ont une compréhension limitée des nuances de la pratique, cela peut aboutir à une capacité diminuée de répondre correctement aux questions, doutes et fausses conceptions qui émergent chez les participants. Par exemple, un des soucis les plus communs émergeant dans les premières séances est d’attendre que la pratique amène des sentiments, et que l’on est en train de « faire faux » ou que cela « ne fonctionne pas ». Cela arrive souvent si, au lieu d’être dans une attitude d’accueil non jugeante, il ou elle pense, à la place, que l’esprit ne devrait pas être distrait par des pensées, des émotions ou qu’il ou elle ne devrait pas vivre des expériences inconfortables. Les instructeurs ayant une solide pratique personnelle peuvent répondre à de tels commentaires en s’inspirant de leur propre expérience pour la guidance et ils peuvent être capables d’anticiper et d’explorer des défis, même si les participants en sont incapables d’articuler ces problèmes par eux-mêmes. Comme l’illustre l’exemple suivant, ces instructeurs utilisent souvent des subtilités basées sur l’expérience personnelle. (Ce dialogue et tous les dialogues subséquents ont été extraits de séances MBRP et réécrits pour respecter l’anonymat et la clarté.)

PARTICIPANT : J’ai pratiqué chaque jour avec le CD que vous nous avez remis, mais je n’ai pas été capable de le faire plus de dix minutes à chaque fois.

(Ici, un instructeur pourrait faire remarquer au participant qu’il a pourtant pratiqué chaque jour. Ceux qui sont familiers et conscients de leurs propres réactions durant la méditation peuvent faire un pas de plus en s’enquérant de ce qui s’est passé pour le participant à la fin des dix minutes.)

INSTRUCTRICE : Ainsi, vous avez été capable de vous engager dans la pratique avec le CD chaque jour. Ce n’est pas facile de trouver du temps pour quelque chose d’aussi nouveau dans votre vie. Je suis curieuse de savoir ce que vous avez observé concernant votre expérience avant d’arrêter le CD.

PARTICIPANT : Je voulais juste que cela soit fini et faire d’autres choses.

INSTRUCTRICE : Étiez-vous agité ? (Redirige vers la première étape dans le processus de questionnement : conscience de l’expérience immédiate émotionnelle, physique ou cognitive.)

PARTICIPANT : Oui, exactement.

INSTRUCTRICE : Comment est-ce lorsque vous ressentez de l’agitation ?

PARTICIPANT : C’était juste un sentiment furtif, de même que c’était dur de s’asseoir et de se focaliser sur la respiration et sur la voix provenant du CD.

INSTRUCTRICE : Y avait-il un endroit particulier dans votre corps où vous ressentiez ça ? (Continue à explorer l’expérience immédiate.)

PARTICIPANT : Dans mes mains et un peu partout.

INSTRUCTRICE : Hmm. Quelle était la sensation dans vos mains, si vous vous en souvenez ?

PARTICIPANT : C’étaient des sortes de picotement et de chatouillis.

INSTRUCTRICE : Et vous vous souvenez de votre réaction lorsque vous étiez agité ? Y avait-il des pensées concernant cet état ? (Enquête sur les réactions par rapport à l’expérience immédiate.)

PARTICIPANT : Oui, en quelque sorte. Je me sentais un peu honteux de ne pas pouvoir rester assis durant plus de dix minutes.

INSTRUCTRICE : O.K., vous avez noté un peu de honte. Qu’en était-il des pensées ? Quelques pensées dont vous vous souvenez ? (Fait la distinction entre pensées et émotions.)

PARTICIPANT : Je pense que la pensée était que je n’en pouvais plus et qu’il fallait que ça cesse.

INSTRUCTRICE : O.K., sensations d’agitation dans les mains et ailleurs dans le corps, un sentiment d’urgence de se lever de faire des choses et peut-être une pensée de type : « Je ne peux pas le faire. », « Je dois me lever ». Il semble que vous avez aussi noté de la honte. (Mise en lumière des réactions émotionnelles, physiques et cognitives.)

PARTICIPANT : Oui, je me sentais comme si je devrais être capable de rester assis plus longtemps que dix minutes.

INSTRUCTRICE : Ainsi une pensée comme « Je devrais être capable de rester assis plus longtemps » ? (Différenciation entre pensées et sentiments.)

PARTICIPANT : Oui, tout s’est passé comme ça.

INSTRUCTRICE : Que penseriez-vous d’observer simplement cette expérience, de la même manière que nous avons noté la respiration, d’y apporter la même attention et curiosité, simplement comme une autre expérience se passant au moment présent ? En notant de quoi a l’air vraiment cette sensation d’agitation et votre réaction par rapport à celle-ci. Et peut-être voir si vous pouvez différer un petit peu, juste lui permettre d’être là et juste l’observer, même pour un moment. Et alors vous faites le choix d’arrêter ou non.

Dans ce dialogue, l’instructrice encourage la conscience des composantes physiques, émotionnelles et cognitives de l’expérience et met en lumière la conscience des envies irrépressibles qui émergent. Elle aide le participant à reconnaître l’expérience première et les multiples réactions qui suivent. Elle modèle aussi la curiosité, l’ouverture et l’état de non-jugement que le participant est invité à laisser passer quoiqu’il arrive, à la fois durant et en relation avec la pratique de la méditation. Ceci peut être validant pour le participant et peut aider à approfondir la compréhension de la pratique, l’étendant de ce qui se passe durant la méditation formelle à la pleine conscience de toutes les expériences. Notez aussi qu’elle ne fait aucun glissement vers de la résolution de problème (par exemple, suggestions sur comment les participants pourraient pratiquer sur une durée plus longue).

Sans l’expérience personnelle d’avoir voyagé dans son propre monde interne de cette manière, les instructeurs ne pourraient pas répondre avec le même niveau de conscience, de curiosité et d’acceptation. Les instructeurs nouvellement formés à la méditation peuvent ne pas comprendre que ce qu’ils perçoivent comme étant une réponse « juste » ou logique lors du processus de questionnement, peut véhiculer des messages subtils leur faisant croire qu’il existe une manière « juste » de faire, ou ils peuvent encore passer à côté d’une mauvaise compréhension de la pratique du participant, ce qui arrive fréquemment. Cela a pour conséquence de passer à cÔté d’opportunités permettant d’approfondir la compréhension ou l’expérience chez les participants.

Un autre défi pour les instructeurs novices est le guidage des exercices de méditation. Les instructeurs sont fortement encouragés à guider la méditation de façon spontanée et à partir de leur propre expérience quand ils conduisent, plutôt que de lire les instructions de méditation ou de tenter d’induire un état spécifique en adoptant un « ton méditatif. » Les instructeurs possédant une grande expérience de la pratique de la méditation sont typiquement plus à l’aise en guidant des exercices, basés sur leur propre authentique expérience dans le moment présent. Ceci non seulement donne de la vie à la pratique, aux participants et aux instructeurs, mais fait aussi glisser le rôle de l’instructeur de « maître » à quelqu’un d’engagé dans la pratique auprès des participants, renforçant le sentiment et l’alliance collaborative du groupe. Comme l’a dit Kabat-Zinn (2003) : « Sans la construction d’une pratique personnelle et l’incarnation de ce que l’on est en train d’enseigner, les interventions basées sur la pleine conscience risquent de devenir des caricatures de celle-ci. Passant à côté de son essence radicale et transformationnelle. »

3. MBRP et l’approche en 12 étapes

Instruire des groupes MBRP dans le contexte de programmes inspirés de l’approche en 12 étapes, ou avec des participants qui sont engagés dans un rétablissement utilisant cette même approche, pourrait présenter quelques défis. Le programme MBRP n’est pas en conflit avec la philosophie de l’approche en 12 étapes ; en réalité, il y a plusieurs points communs entre ces deux approches, y compris le fait de porter l’accent sur l’acceptation, de laisser aller le contrôle personnel, et la valeur attribuée à la prière et à la méditation (voir Griffin, 2004, pour une discussion plus approfondie). Cependant, il existe des points de divergence. Par exemple, la base philosophique des Alcooliques Anonymes (AA), des Narcotiques Anonymes (NA) et d’autres approches inspirées du programme des 12 étapes est une combinaison entre le « modèle de la maladie » et le modèle spirituel des addictions, qui considèrent l’abus de substances et la dépendance comme une maladie chronique et progressive du cerveau (Spicer, 1993). Les personnes concernées sont encouragées à accepter l’étiquette d’« addict » ou d’« alcoolique » et admettre qu’elles sont impuissantes face à leur maladie. Elles sont encouragées à confier à une puissance supérieure le pouvoir de les aider dans leur rétablissement. À l’opposé, l’approche MBRP décourage l’utilisation et l’identification à des étiquettes, qu’elles soient positives ou négatives, encourageant au contraire une observation moment après moment et une acceptation de l’expérience telle qu’elle est, sans y attribuer des valeurs. De plus, l’approche MBRP intègre des éléments de prévention de la rechute cognitivo-comportementaux, qui mettent l’accent sur le renforcement des capacités de l’individu à faire face, sur l’exploration des antécédents cognitifs et comportementaux précédant l’utilisation de substances, et sur une augmentation du sentiment d’efficacité personnelle (Marlatt & Gordon, 1985). Ces pratiques, considérées dans leur ensemble, visent à favoriser la capacité de choisir et de s’organiser de manière à ce que les actions de l’individu émergent d’une plus grande conscience de soi, avec acceptation et compassion.

Peut-être la principale différence entre le modèle en 12 étapes et le MBRP repose-t-elle dans leurs façons d’appréhender le concept d’abstinence. S’engager par rapport à un objectif d’abstinence est un critère pour participer aux AA et aux NA, alors que dans le MBRP, même si l’abstinence est normalement considérée comme un objectif idéal, elle n’est ni un prérequis ni une condition à la participation au traitement. Les clients fixent souvent leur objectifs de manière individuelle, ce qui peut être une abstinence totale, comme ne pas l’être, ou peut également impliquer une approche progressive vers l’abstinence.

Dans l’approche de prévention de la rechute, la rechute est clairement discutée, en se focalisant sur les événements précédant l’utilisation initiale du produit, ou le « dérapage », ainsi que ce qui arrive après le dérapage. Selon le modèle de la prévention de la rechute, le dérapage est souvent suivi par ce que nous nommons « l’effet de violation de l’abstinence » . En effet, lorsqu’une personne s’impose une règle et qu’elle la transgresse, elle fait souvent l’expérience de la culpabilité et de l’autocritique avec une perte de contrôle subséquente (par exemple, une personne pourrait se dire « J’ai déjà échoué, alors je n’ai qu’à continuer » ; Curry, Marlatt, & Gordon, 1987). Ceci favorise un risque plus élevé de rechute. La prévention de la rechute met l’accent sur le danger d’un dérapage tout en encourageant l’individu à prendre conscience qu’il a encore le choix de faire face efficacement à la situation après un dérapage et ainsi revenir vers ses objectifs initiaux (Marlatt & Witkiewitz, 2005).

De même, malgré le fait que le MBRP encourage fortement l’abstinence, il appartient au participant de décider quels changements il veut effectuer s’il le juge nécessaire. Etant donné que le MBRP est conçu comme un programme de post-cure, les participants ont normalement déjà bénéficié d’un traitement, et ont ainsi déjà clarifié leurs propres objectifs ou ont dû respecter les objectifs fixés par le système légal ou le programme de traitement. Toutefois, l’approche MBRP ne fixe pas nécessairement des « objectifs ». Les pratiques basées sur la pleine conscience encouragent l’individu à se familiariser avec ses pensées, ses réactions émotionnelles, et ses modes de comportement. Pour certains, cela consiste en une réduction ou en une modification de leurs modes de consommation tandis que pour d’autres, cela consiste en une abstinence totale. Un dérapage est vu comme un événement fréquent dans le processus de changement et représente une opportunité pour apprendre, plutôt qu’un échec ou un retour au point de départ. Néanmoins, l’accent mis par le MBRP sur une accroissement de la conscience permet la souplesse de considérer les besoins individuels et les objectifs des divers programmes de traitement.

Naviguer parmi ces différences peut être stimulant. Cela deviendra plus particulièrement évident au cours de la séance 6, lors d’une discussion sur le cycle de rechute, où un dérapage, ou une seule utilisation du produit, est différentiée d’un retour à un cycle de rechute. À ce moment, il est souvent intéressant de faire discuter le groupe à propos de ce thème plutôt que de lui présenter un modèle ou une théorie de la rechute. Les participants peuvent partager leurs expériences concernant leurs expériences de rechutes et les événements spécifiques conduisant vers le dérapage initial. Cela a souvent pour résultat de provoquer une discussion plus détendue sur les différents éléments de la chaîne des événements qui ont précipité le dérapage. Les participants identifient également où, dans cette chaîne, ils auraient pu faire une «pause», sortir du mode «automatique» et ainsi briser la chaîne des comportements habituels. L’approche est collaborative et tend à aboutir à des discussions plus naturelles et pertinentes sur le rôle puissant des pensées dans le processus de la rechute, spécifiquement celles qui suivent le premier dérapage, et à des discussions sur le bénéfices potentiels de la pleine conscience dans le changement de ces habitudes.

Fondamentalement, tant l’approche en 12 étapes que l’approche MBRP commencent par la prise de conscience que les habitudes tant comportementales que cognitives de l’individu sont cause de souffrance, et que de se « réfugier » dans la consommation de substances est finalement une fausse sécurité. Les deux programmes encouragent le développement de la sagesse qui permet de discerner entre ce que nous pouvons contrôler ou pas et, qui permet également d’accepter ce qui ne dépend de notre contrôle. Finalement, de manière similaire, les deux programmes encouragent l’identification des facteurs qui augmentent la vulnérabilité à la rechute (tels que des états d’esprit ou du corps, comme par exemple, se sentir seul, fatigué), ou d’autres comportements habituellement problématiques. Ils notent la tendance de notre esprit à s’attacher à des patterns peu aidants (ex., des ressentiments dans l’approche en 12 étapes et les jugements ou les récits dans le MBRP) qui finissent par provoquer plus de souffrance et ainsi augmenter le risque de rechute.

Mindfulness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors. A clinician’s Guide, by Sarah Bowen, Neha Chawla, G. Alan Marlatt
© 2011 The Guilford Press
A division of Guilford Publications, Inc.

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© De Boeck Supérieur s.a., 2019
Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

EAN : 978-2-8073-2723-8

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Notes

1. Note des Traductrices : Appelé aussi le « Chemin octuple » ou l’« Octuple sentier ».

2. Note des Traductrices : La page 4 fait référence à la version anglaise du livre : Whenever you go there you are. Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion