COLLECTION DIRIGÉE PAR

Ghislain Magerotte, Professeur Émérite à la Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Éducation de l’Université de Mons (Belgique)

Consacrée au développement psychologique de la personne ou à ses difficultés d'adaptation ou ses handicaps, cette collection concerne particulièrement les professionnels de la psychologie et de la neuropsychologie, de la santé, de l'éducation et de la rééducation, mais aussi tous ceux que préoccupe la place dans la communauté des personnes souffrant d'un handicap, dans une perspective de valorisation des rôles sociaux.

Questions de personne privilégie, dans une perspective internationale, une méthodologie empirique, clinique et qualitative.

Neuropsychologie

Axés sur les relations entre fonctions mentales et structures cérébrales, les ouvrages de la série Neuropsychologie s’intéressent tant aux outils et stratégies d’évaluation des troubles neuropsychologiques qu’aux interventions thérapeutiques, de réhabilitation ou de formation cognitive.

Préface

« La richesse naît de la diversité », voici comment nous pourrions résumer cet ouvrage imaginé par deux cliniciens de « terrain » habitués à s’enrichir à la vue d’horizons professionnels variés. Le patient qualifié de « dément » réunit bien la majorité des problèmes rencontrés en gériatrie : ceux que l’on appelle bien souvent les « géants gériatriques », à savoir la polypathologie, la polymédication, les troubles cognitifs, psychologiques, fonctionnels, nutritionnels et sociaux. Devant ces multiples problèmes qui caractérisent ces patients et leur confèrent une fragilité particulière, la question est : comment gérer cette complexité ? La réponse repose en grande partie dans une approche holistique qui intègre non seulement les problèmes médicaux (dont la prise en charge devra être hiérarchisée en fonction de leurs impacts fonctionnels et de la qualité de vie) mais aussi les problèmes fonctionnels, psychologiques, nutritionnels, environnementaux et sociaux. Ce type d’approche impose une prise en charge interdisciplinaire où le patient garde un rôle central, même si ce modèle implique aussi l’évaluation de ses proches (soutien et éducation). C’est dans cette vision humaine, voire humaniste, du travail de ces professionnels de la santé qu’il faut lire ce livre ; au-delà de la rigueur scientifique émergent aussi le respect du patient « dément » et les considérations éthiques qui font de ces patients, de ces familles et des soignants, des garants d’une certaine image de l’humanité. Ce livre apporte au lecteur, quels que soient son niveau de connaissance et sa profession, une vision originale d’une maladie trop souvent délaissée et dont la prise en charge fait pourtant la valeur du travail auprès de ces patients, de leurs soignants et de leurs familles.

Thierry Pepersack
Professeur de gériatrie à la faculté de médecine
de l’Université libre de Bruxelles

« Dans la vie, rien n’est à craindre, tout est à comprendre. »

Marie Curie

« Qu’y a-t-il de commun entre l’enfant que tu étais autrefois, l’homme que tu es aujourd’hui et le vieillard que tu seras demain ? »

Louis-Nicolas Ménard,
Rêveries d’un païen mystique.

« Écouter…

Comprendre une personne, n’est-ce pas la sauver

De sa désespérance, lui rendre sa jeunesse

De cœur autant que d’âme, pallier à sa détresse

Lorsqu’elle avance en âge, que viennent s’aggraver

Des failles en sa mémoire ! Ne va sans souvenirs

Mais ils sont si anciens, remémorant l’enfance

Et les moments heureux de saisons d’insouciance,

Qu’il n’y a plus d’échos pour bien en convenir !

Livré au bon vouloir de toute sa famille,

D’êtres compatissants, il marche dans sa nuit,

Guidé par une étoile qui scintille à minuit

Pour s’éteindre à l’aurore, parfois de pacotille,

Dans sa réalité ! Il n’est de solution

Pour le pauvre malade, aucune évolution ! »

Christiane Bodart,
le samedi 21 novembre 2015

Remerciements

À l’issue de cet ouvrage, nous tenons à remercier vivement les coauteurs pour leur fructueuse collaboration, car ils nous ont permis d’enrichir ce livre tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Les nombreuses idées et astuces, obtenues sur base de leur expérience professionnelle avec des patients déments, sont une mine de renseignements et d’éléments de discussion utiles à tous. Nous les remercions aussi pour le soin accordé à la rédaction des divers articles, étayés par de nombreuses références.

De même, nous exprimons notre gratitude à Madame Reine Rainchon pour la dactylographie et la mise en page attentives, ainsi qu’à Madame Martine Hanotiau pour la recherche bibliographique à la bibliothèque du CHU Vésale.

Enfin, nous remercions Vincent Leclercq et la rédaction de la revue belge Neurone (groupe RMNet), ainsi que Philippe Lambert pour leur aimable autorisation de reprise de texte, particulièrement dans la dernière partie du livre : « Perspectives ».

Dr J.-É. Vanderheyden et Pr B. Kennes

Introduction à la deuxième édition

Depuis 2009, date de la première édition de cet ouvrage, la recherche dans le domaine des démences a apporté de nombreuses nouvelles connaissances fondamentales sur le plan diagnostique, tant au niveau de la neuropsychologie clinique, de la neurophysiologie, que de la neurobiologie. Par contre, il n’y a malheureusement pas d’évolution significative sur le plan de la pharmacologie, et donc pas de nouveau traitement médicamenteux. Ainsi, lors de la douzième réunion francophone sur la maladie d’Alzheimer et syndromes apparentés qui s’est tenue en juin 2014 à Montpellier, tous les orateurs stigmatisaient les 20 dernières années de blocage sur le plan pharmacologique, en laissant dès lors une place non négligeable à l’approche par les thérapies non médicamenteuses (Vanderheyden, 2014). Cela renforce l’importance de cet ouvrage qui, tout en intégrant les approches médicamenteuses et non médicamenteuses, fait la part belle à ces dernières, en insistant sur l’apport créatif de chaque soignant pour le patient et sa famille, surtout si les divers soignants prennent contact entre eux pour échanger des informations et leur façon de participer au traitement. Cet ouvrage veut aussi aborder les problèmes juridiques qui naissent à plusieurs niveaux dans le contexte de la prise en charge de patients devenant brutalement ou lentement déments, et perdant donc la capacité de s’autodéterminer. Heureusement, pour le futur, il semble bien que les modifications d’objectifs entreprises depuis quelques années dans le domaine de la recherche (Vanderheyden, 2013) amènent à de nouveaux espoirs thérapeutiques. Le point sur ces avancées pleines de promesses, aidées en cela au niveau du patient et de ses soignants par les nouvelles technologies, sera réalisé en fin d’ouvrage.

Jean-Émile Vanderheyden

Introduction

Le cerveau est manifestement devenu, en ce XXIe siècle, le maillon faible de la longévité !

En effet, les divers progrès médicaux et techniques, intervenus particulièrement durant le XXe siècle, ont permis non seulement d’améliorer le confort de vie et de travail de notre population, mais aussi et surtout de contrôler les maladies infectieuses, cardiovasculaires, métaboliques, oncologiques… laissant donc de plus en plus la place aux maladies neurodégénératives, nouvelle limite de l’espérance de vie, atteignant actuellement un peu plus de 75 ans pour les hommes et un peu plus de 80 ans pour les femmes. Parmi les maladies cérébrales de l’adulte âgé, les démences sont les premières en prévalence, de diagnostic et thérapeutique difficiles, d’autant plus que de nombreuses origines infectieuse, vasculaire, dégénérative, métabolique… sont sous-jacentes, de manière parfois mixte. Les études épidémiologiques confirment leur importance croissante, car, dans les années 1980-1990, elles représentaient en Belgique 0,8 % de la population générale pour atteindre 1,2 % en 2010. On observe donc une augmentation de 50 % des cas sur une vingtaine d’années et la situation ne s’arrêtera pas là, dans la mesure où la pyramide des âges confirme bien que le baby-boom des années 1950, juste après la Seconde Guerre mondiale, donne lieu à un papy-boom 60 ans plus tard, c’est-à-dire à partir des années 2010. On comprend dès lors tout l’intérêt de s’intéresser aux démences en général et, particulièrement, à la plus fréquente d’entre elles, la maladie d’Alzheimer (environ 60 % des cas). Il n’empêche qu’en ce début de XXIe siècle, ces démences posent de nombreux problèmes non résolus et difficiles à prendre en charge, d’autant qu’elles s’additionnent au vieillissement cérébral et physique. Cet ouvrage veut surtout poser les problèmes et aborder quelques solutions, tout en sachant qu’on est encore loin des solutions définitives. Voici les problématiques qui y sont évoquées.

1 Problèmes sémantiques

Les démences neurodégénératives apparaissent progressivement, voire même très lentement. Le stade de démence clinique n’est donc atteint qu’après une certaine évolution. Il est donc important, entre autres pour le moral du patient, mais aussi pour « coller » à la réalité clinique, de ne parler de démence qu’au stade réel de démence sur le plan clinique. Auparavant, même si la précision diagnostique nous permet de savoir qu’on est, par exemple, dans le cadre de la démence d’Alzheimer, il est fort souhaitable d’utiliser les mots de « maladie d’Alzheimer ». Cette façon de faire devrait s’appliquer à toutes les affections concernées, y compris non dégénératives. Cela est fort utile pour éviter de crisper, voire bloquer, les relations thérapeutiques entre patient, famille et soignants, tout un chacun sachant que le mot ou étiquette « démence » reste lourd à porter. Les mots « perte cognitive » sont aussi plus « doux » et par ailleurs corrects à utiliser en début d’affection.

2 Problèmes diagnostiques

S’il est relativement facile d’effectuer le bilan diagnostique pour exclure une démence secondaire (dite encore curable), suite à un trouble métabolique, infectieux ou une masse intracérébrale, il reste actuellement fort difficile d’établir le diagnostic différentiel entre les diverses démences dégénératives et, par ailleurs, la démence vasculaire. Nous ne disposons pas encore de marqueur spécifique très performant en routine et l’imagerie anatomique ainsi que le bilan neuropsychologique restent limités dans leur spécificité. Sans doute l’avenir dans ce domaine se situe-t-il dans l’imagerie fonctionnelle spécifique, pouvant marquer l’une ou l’autre anomalie typique, concernant par exemple les protéines amyloïde, tau ou encore α-synucléine.

3 Problèmes thérapeutiques

En dehors des démences dites curables, nous ne possédons pas de traitement efficace pour la grande majorité des démences, c’est-à-dire les neurodégénératives et les vasculaires. Bien sûr, des molécules sont apparues depuis une vingtaine d’années, comme les anticholinestérasiques ou les antiglutamates, mais leur efficacité reste limitée à un ralentissement temporaire de l’évolution, tout au plus. On reste également démuni sur le plan de molécules préventives et, dès lors, dans la majorité des cas, on est limité à des traitements symptomatiques et à la prise en charge non médicamenteuse. Cette dernière démontre un développement de plus en plus important, avec de nombreuses recherches et initiatives, telles que la zoothérapie ou la musicothérapie (Lejeune, 2004 ; Vanderheyden 2014).

4 Problèmes sociofamiliaux et philosophiques

Ceux-ci sont surtout engendrés par les troubles psychocomportementaux des déments, péniblement ressentis par les conjoints, voire la famille proche. Ces derniers assistent par ailleurs au lent déclin cognitif et physique du patient. Ils doivent donc être soutenus non seulement sur le plan pratique, mais aussi psychologique, et parfois même sur le plan médicamenteux par des prescriptions anxiolytiques ou antidépressives. La prise en charge des personnes en déficit cognitif, ces nouveaux « blessés » du monde moderne, comme les appelle la philosophe Catherine Malabou, peut s’inspirer d’une lecture novatrice de Freud, car, dit-elle, l’événement cérébral se substitue à l’événement sexuel dans la psychopathologie contemporaine. La destruction cérébrale peut créer une toute nouvelle personne sans connexion avec son passé, sans référence antérieure. Or, sans cette période, le patient nécessite de l’aide pour s’assurer. La neurologie conduit ainsi la psychanalyse au-delà du principe de plaisir (Malabou, 2007).

5 Problèmes sociétaux

Ceux-ci concernent surtout le coût de la prise en charge et font donc partie de la facture du vieillissement. On peut préciser que les coûts inhérents aux soins à un dément sont deux à cinq fois plus importants que pour une personne du même âge en bonne santé cognitive. Actuellement, les frais engendrés par une démence doivent être calculés en fonction de la durée moyenne de vie d’un dément. Celle-ci, selon une publication récente (Xie, 2008), est de 10,7 ans dans la tranche 65-69 ans ; de 5,4 ans dans la tranche 70-79 ans ; de 4,3 ans pour la tranche 80-89 ans et de 3,8 ans chez les plus de 90 ans.

Dès lors, compte tenu des problèmes complexes posés par les démences, il nous paraît indispensable, au vu du manque de solutions simples et définitives, de non seulement proposer, mais surtout montrer tout l’intérêt d’une approche systémique et, par ailleurs, transdisciplinaire (Schenk, 2004) : une approche où les différents soignants apportent aux malades des soins compétents dans leur domaine, mais aussi les affinent, car, outre des contacts téléphoniques ou écrits entre eux, ils peuvent examiner ensemble (si possible) le malade et écouter sa famille, ce qui permet une discussion large, mais aussi individualisée, et aboutit dès lors à une stratégie commune dans les domaines diagnostique, thérapeutique et socio-familial, en faisant preuve de créativité au cas par cas. De la sorte, ils répondront également à de nombreuses questions que se posent les proches. Cette prise en charge élargie, qui se veut globale ou holistique, est sans doute la meilleure réponse que l’on peut apporter aux patients qui souffrent d’une démence et à leurs proches qui en subissent les conséquences quotidiennement, particulièrement au niveau comportemental. Il est clair qu’il faut aider le patient, sa famille et ses soignants, tout aussi bien à domicile qu’en transit à l’hôpital, ou encore placé dans une maison de soins. En effet, il est important que chacun se sente soutenu et solidaire de la prise en charge de ces affections cérébrales pour la plupart incurables, nécessitant donc un accompagnement au long cours et se terminant par l’épreuve douloureuse du décès du patient. Tout ce cheminement sera d’autant plus vécu de manière agréable, mais avec efficacité, que l’approche transdisciplinaire sera présente.

Nous vous souhaitons une excellente lecture, en espérant que celle-ci permette aux patients atteints (du moins au stade débutant) des maladies concernées de s’informer pour rechercher des solutions thérapeutiques et comprendre la prise en charge. La créativité est importante, facteur incontournable d’amélioration au cas par cas. Cet ouvrage peut aussi aider les conjoints de patients évoluant vers une démence, à vivre avec plus de sérénité, et aux soignants de pratiquer leur art avec efficacité, créativité et courage et, par ailleurs, respect et humilité.

Jean-Émile Vanderheyden et Bernard Kennes

Partie 1

Aspects fondamentaux

Les aspects fondamentaux d’une pathologie nous renvoient aux origines et aux mécanismes de développement, bref à l’étiopathogénie.

Nous développerons aussi les besoins généraux des patients en perte cognitive et de ceux qui les entourent, car le conjoint d’un patient entrant progressivement dans la démence voit aussi sa vie changer : il faut accepter, puis comprendre tous les troubles présentés par le patient, y compris la relative incapacité de la médecine, au stade actuel pour le moins – et pour combien de temps encore ? –, de changer durablement le cours évolutif de l’affection vers la dégradation cognitive.

Chapitre 1

Les démences :
un diagnostic difficile en raison d’une grande diversité

Jean-Émile Vanderheyden

1 – Introduction

Le mot « dément » vient du latin de-mens, c’est-à-dire littéralement qui a perdu l’esprit, dans le sens de « lucidité intellectuelle » au sens cognitif du terme. Cela différencie d’emblée cette situation clinique de celle du débile, qui lui n’acquiert pas ou peu de capacités intellectuelles, et, par ailleurs, des pathologies mentales pures de type psychose et des pathologies mentales de type affectif ou psychotique. La démence est un syndrome, car il existe de nombreuses étiologies à cet affaiblissement progressif des fonctions intellectuelles, pour lequel le DSM-III (American Psychiatric Association) donnait les critères diagnostiques suivants (DSM-III, 1986) :

A.Diminution des capacités intellectuelles d’une sévérité suffisante pour retentir sur l’insertion sociale et les activités professionnelles.

B.Troubles mnésiques.

C.Au moins une des manifestations suivantes : (1) altération de la pensée abstraite comme en témoignent des interprétations concrètes de proverbes ; (2) une incapacité à identifier des similitudes et des différences apparentes entre des mots, une difficulté à définir des mots et des concepts et à réaliser d’autres tâches similaires ; (3) d’autres perturbations des fonctions supérieures telles qu’une aphasie, une apraxie, une agnosie, des troubles des fonctions constructives ; (4) une altération de la personnalité, c’est-à-dire une modification ou accentuation de traits prémorbides.

D.Absence d’obscurcissement de la conscience de type delirium ou intoxication médicamenteuse ou drogue ou encore sevrage, bien que ceci puisse être surajouté à une démence.

E.Soit mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires, d’un facteur organique spécifique jugé étiologiquement lié à la perturbation, soit, en l’absence d’une telle mise en évidence, on peut présumer de l’existence d’un facteur organique à l’origine de ce syndrome si les autres affections que celles concernant les troubles mentaux organiques ont été raisonnablement exclus et si les modifications de comportement représentent une altération de processus cognitif dans des domaines variés.

Les diagnostics différentiels à envisager sont le processus normal de vieillissement, le delirium, la schizophrénie, l’épisode dépressif majeur, l’intoxication alcoolique ou par d’autres drogues/médicaments et un trouble factice avec symptôme psychologique.

Cependant, le DSM-IV (1994) et sa version révisée, le DSM-IV-TR (2000), sont plus détaillés pour les caractéristiques diagnostiques, ce que nous reprenons ici de manière quasi intégrale vu leur grande importance.

1.1 – Caractéristiques diagnostiques

La caractéristique essentielle de la perte cognitive évoluant vers la démence est l’apparition de déficits cognitifs multiples qui comportent une altération de la mémoire et au moins l’une des perturbations cognitives suivantes : aphasie, apraxie, agnosie et/ou perturbation des fonctions exécutives. Les déficits cognitifs doivent être suffisamment sévères pour entraîner une altération significative du fonctionnement professionnel ou social et doivent représenter un déclin par rapport au niveau du fonctionnement antérieur. Le diagnostic de démence ne doit pas être porté si les déficits surviennent exclusivement au cours d’un delirium. Si la démence est présente lorsque le delirium ne l’est plus, les deux diagnostics doivent être portés. La démence peut être reliée étiologiquement à une affection médicale générale, aux effets persistants de l’utilisation d’une substance (notamment l’exposition à une substance toxique) ou à une combinaison de ces facteurs.

L’altération de la mémoire, qui est nécessaire au diagnostic, est un symptôme précoce et prédominant (critère A1). Les sujets ont une capacité altérée à apprendre des informations nouvelles ou bien ils oublient des informations apprises antérieurement. La plupart des sujets présentent ces deux formes d’altération de la mémoire, mais il est parfois difficile au début de la maladie de mettre en évidence l’oubli des informations apprises antérieurement. Ils peuvent perdre des objets de valeur, comme un portefeuille, des clés, oublier des plats sur la cuisinière et se perdre dans des quartiers qui ne leur sont pas familiers. À des stades plus avancés de la démence, la détérioration de la mémoire est si sévère que le sujet oublie son métier, ses études, sa date de naissance, les membres de sa famille, et parfois même son nom.

La mémoire peut être évaluée de façon formelle en demandant au sujet d’enregistrer, de retenir, de rappeler et de reconnaître des informations. La capacité à apprendre des informations nouvelles peut être appréciée en demandant à la personne d’apprendre une liste de mots. On lui demande de répéter les mots (enregistrement), de se rappeler de l’information après un intervalle de plusieurs minutes (rétention, rappel) et de reconnaître les mots dans une liste plus étendue (reconnaissance). Les individus qui ont des difficultés à apprendre des informations nouvelles ne sont pas aidés par des indices ou des suggestions (par exemple, question à choix multiples), parce que le matériel n’a pas été mémorisé au départ. En revanche, les sujets dont le déficit touche principalement le rappel peuvent être aidés par des indices ou par des suggestions, puisque c’est l’accès aux souvenirs qui est altéré. La mémoire à long terme peut être explorée en demandant au sujet de se rappeler d’informations personnelles ou d’événements passés dans des domaines qui l’ont intéressé (par exemple, la politique, les sports, les spectacles). Il est également utile de déterminer (avec l’aide du sujet et d’autres informateurs) l’impact des perturbations de la mémoire sur son fonctionnement (par exemple, sa capacité à travailler, à faire des courses, à faire la cuisine, à payer les factures, à rentrer chez lui sans se perdre).

La détérioration du langage (aphasie) peut se manifester par une difficulté à la dénomination d’objets ou de personnes (critère A2a). Le discours devient alors vague ou creux, avec de longues circonlocutions et une utilisation excessive de mots imprécis comme « chose », « ça ». La compréhension du langage parlé et du langage écrit, la répétition peuvent être également altérées. Aux stades avancés de la démence, les individus peuvent être mutiques ou bien avoir une détérioration de l’expression orale caractérisée par l’écholalie (c’est-à-dire la répétition de ce qui a été entendu) ou la palilalie (c’est-à-dire la répétition continue de sons ou de mots). Le langage est exploré en demandant au sujet de dénommer des objets dans la pièce (par exemple, cravate, robe, bureau, lampe) ou des parties du corps (par exemple, nez, menton, épaule), d’exécuter une consigne (« montrez-moi la porte et ensuite la table ») ou de répéter des phrases (« il n’y a pas de, mais, ni de si, ni de et »).

Les sujets ayant une démence peuvent présenter une apraxie (c’est-à-dire une altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des capacités motrices, des fonctions sensorielles et une compréhension des consignes intactes) (crière A2b). Ils seront dans l’impossibilité d’imiter correctement des gestes nécessitant la manipulation d’objets (par exemple, se coiffer avec un peigne) ou d’exécuter correctement certains gestes symboliques (par exemple, faire un au revoir de la main). L’apraxie peut contribuer aux difficultés, voire à l’impossibilité de cuisiner, de s’habiller et de dessiner. Les perturbations des réalisations peuvent être explorées en demandant au sujet d’exécuter des gestes (par exemple, montrer comment on se brosse les dents, recopier des pentagones intersectés, assembler des cubes ou bien disposer des bâtons de façon à former des figures particulières).

Les sujets atteints de démence peuvent présenter une agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensitives et sensorielles intactes) (critère A2c). Le sujet peut par exemple avoir une acuité visuelle normale, mais devenir incapable de reconnaître des objets tels une chaise ou des crayons. Parfois, ils ne reconnaissent plus les membres de leur famille, voire leur propre image dans le miroir. De la même façon, ils peuvent avoir une sensibilité tactile normale, mais être incapables d’identifier, par le toucher seulement, les objets placés dans leurs mains (par exemple, une pièce de monnaie, des clés).

Des perturbations des fonctions exécutives sont rencontrées couramment dans la démence (critère A2d) et elles peuvent être mises en relation avec des altérations du lobe frontal ou des voies sous-corticales associées. Les fonctions exécutives comprennent la capacité à penser de façon abstraite, à planifier, initier, organiser dans le temps, contrôler et arrêter un comportement complexe. L’altération de la pensée abstraite peut se manifester par une difficulté à faire face à des tâches nouvelles et par l’évitement de situations qui impliquent le traitement d’informations nouvelles et complexes. La capacité d’abstraction peut être évaluée formellement en demandant à la personne de trouver des similitudes et des différences entre des mots apparentés. Le dysfonctionnement exécutif se manifeste aussi par une capacité réduite à changer de contenu de pensée, à générer de nouvelles informations verbales et non verbales et à exécuter des activités motrices en série.

Pour évaluer les fonctions exécutives, on peut demander au sujet de compter jusqu’à 10, de réciter l’alphabet, de faire des soustractions de 7 en 7, d’énumérer autant de noms d’animaux que possible en une minute ou de dessiner une ligne continue formée en alternance de « m » et de « n ». Il est également utile de se renseigner auprès du sujet ou d’autres informateurs pour déterminer l’impact de la perturbation des fonctions exécutives sur la vie quotidienne (par exemple, la capacité à travailler, à planifier des activités, à gérer son argent).

Les symptômes des critères A1 (altération de la mémoire) et A2 (aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions exécutives) doivent être suffisamment graves pour entraîner une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (par exemple, aller à l’école, travailler, faire des courses, s’habiller, se laver, gérer l’argent et autres activités de la vie quotidienne) et doivent représenter un déclin par rapport au niveau de fonctionnement antérieur (critère B). La nature et le degré de l’altération du fonctionnement cognitif sont variables ; ils dépendent souvent de l’environnement social du sujet. Un même niveau de déficit peut altérer significativement la capacité d’un individu à accomplir un travail complexe et n’avoir, en revanche, pas de retentissement sur un travail plus simple. Des échelles d’évaluation standardisée de l’autonomie physique (par exemple, de l’hygiène personnelle), du fonctionnement intellectuel et de la capacité à utiliser les outils de la vie quotidienne (par exemple, téléphoner ou se servir d’une machine à laver) permettent de mesurer la gravité de l’altération du fonctionnement. On ne porte pas le diagnostic de démence si ces symptômes surviennent exclusivement au cours d’un délirium. Toutefois, un délirium peut être surajouté à une démence préexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent être faits.

1.2 – Caractéristiques liées à la culture et à l’âge

L’évaluation des fonctions intellectuelles doit tenir compte du milieu culturel et de l’éducation. Des informations utilisées dans les tests peuvent ne pas être familières aux personnes issues de certaines cultures ou de certains milieux : tests de connaissance générale (par exemple, les noms des présidents, les notions de géographie), de mémoire (par exemple, la date de naissance dans des cultures où on ne célèbre pas ordinairement les anniversaires) et d’orientation (par exemple, la façon de s’orienter ou de se situer dans l’espace peut être conçue différemment selon les cultures). La prévalence des différentes causes de démence (par exemple, des infections, des carences nutritionnelles, des traumatismes crâniens, des maladies endocriniennes, des maladies cérébro-vasculaires, des maladies épileptiques, des tumeurs cérébrales, des abus de substance) varie considérablement selon les groupes culturels.

L’âge de début de la démence dépend de l’étiologie, mais il est habituellement tardif et la prévalence la plus élevée se situe après 85 ans. Chez le très jeune enfant, il peut être difficile d’objectiver la détérioration significative de la mémoire et des autres compétences cognitives, qui est nécessaire au diagnostic de démence. Aussi le diagnostic de démence n’est-il pas porté avant l’âge de 4 à 6 ans, afin de bien faire la différence avec un simple retard mental ou débilité (c’est-à-dire la non-acquisition cognitive, à différencier de la perte ou détérioration cognitive). Chez les individus de moins de 18 ans ayant un retard mental, un diagnostic additionnel de démence ne doit être fait que si l’état clinique n’est pas caractérisé de façon satisfaisante par le seul diagnostic de retard mental. La démence est rare chez l’enfant et l’adolescent, chez lesquels elle est due à des affections médicales générales (par exemple, un traumatisme crânien, une tumeur cérébrale, une infection VIH, un accident vasculaire, les adrénoleucodystrophies). Chez l’enfant, la démence peut se traduire par une détérioration du fonctionnement (comme chez l’adulte) ou bien par un retard ou une déviation par rapport au développement normal. Une baisse des résultats scolaires peut en être un signe précoce.

Quant au tout récent DSM-5, publié par l’APA (American Psychiatric Association) en 2013 – la version française datant de 2015 (APA, 2015) –, il fait en outre la différence entre l’état confusionnel ou délirium, un trouble neurocognitif léger et un trouble neurocognitif majeur.

• L’état confusionnel est caractérisé par une perturbation de l’attention (diminution de la capacité de diriger, focaliser, soutenir, et déplacer son attention) et de la conscience (diminution de l’orientation dans l’environnement), s’installant en un temps court de quelques heures (mode aigu) ou de quelques jours (mode subaigu), sans autre perturbation cognitive et en l’absence de trouble neurocognitif préexistant ;

• Le trouble neurocognitif léger repose sur les critères diagnostiques suivants :

A. Preuves d’un déclin cognitif modeste par rapport au niveau antérieur de fonctionnement (attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémorisation, langage, activités percepto-motrices ou cognition sociale) reposant sur une préoccupation du sujet, d’un informant fiable ou du clinicien ou encore mieux un examen neuropsychologique standardisé.

B. Les déficits cognitifs n’interfèrent pas avec les activités d’autonomie dans les actes du quotidien.

C. Ces déficits n’apparaissent pas exclusivement dans un état confusionnel.

D. Ces déficits ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Diverses étiologies ou sous-types sont à spécifier en tenant compte du bilan général, neurologique/psychiatrique et neuropsychologique : Alzheimer, dégénérescence lobaire frontotemporale, maladie à Corps de Léwy, maladie vasculaire, lésions traumatiques, usage de substance ou médicament, infection par le VIH ou la syphilis, maladie à prions, maladie de Parkinson, de Huntington, une autre affection médicale, et éventuellement une étiologie mixte ou multiple.

• Le trouble neurocognitif majeur :

A. Preuves d’un déclin significatif par rapport au niveau antérieur de fonctionnement (idem supra) et reposant sur des éléments semblables à supra.

B. Les déficits cognitifs interfèrent avec l’autonomie dans les actes du quotidien, avec une aide nécessaire tout au moins dans les activités instrumentales complexes de la vie quotidienne, comme payer ses factures ou gérer la prise de ses médicaments.

C. Ces déficits n’apparaissent pas exclusivement dans un état confusionnel.

D. Ces déficits ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Les mêmes étiologies ou sous-types que supra sont à envisager, à la lumière du bilan général, neurologique/psychiatrique et neuropsychologique.

Cette revue des critères diagnostiques confirme l’aspect relativement complexe de la pose du diagnostic, généralement tardif dans la mesure où la symptomatologie s’installe lentement et ne devient perceptible qu’après quelques semaines, quelques mois, voire quelques années d’évolution. Par ailleurs, il existe un large panel d’étiologies possibles, que nous reverrons succinctement dans la seconde partie de cet article après avoir différencié la démence d’autres situations cliniques, particulièrement des pseudo-démences et de l’état prédémentiel, à différencier en prodromique (avant tout symptôme cognitif franc, ce qui n’exclut pas les premières plaintes) et en stade dit de Mild Cognitive Impairment, c’est-à-dire de plaintes franches, mais légères.

2 Les pseudo-démences et l’état prédémentiel

Depuis la médiatisation de la démence, en raison de chiffres épidémiologiques de plus en plus impressionnants (environ 0,8 % de notre population en 1980, 1 % en 2000 et 1,2 % en 2010), notre population se pose de plus en plus fréquemment la question de l’éclosion d’une démence devant l’un ou l’autre symptôme présenté par la personne elle-même ou l’un de ses proches. L’erreur est souvent de résumer la démence à un trouble mnésique, alors que la démence (voir ci-dessus) comporte des troubles mnésiques plus d’autres altérations comportementales au sens large du terme. La première situation clinique à différencier d’une démence est donc généralement le syndrome amnésique pur : celui-ci consiste en l’éclosion d’un trouble mnésique touchant généralement la mémoire récente, c’est-à-dire la mémoire de travail, utilisée dans la vie de tous les jours. Ce syndrome peut ressortir de simples problèmes attentionnels ou d’un état prédémentiel.

2.1 – Problèmes attentionnels

L’attention est un préalable quasi incontournable de la mémoire ! Dès lors, les troubles mnésiques sont fréquemment confondus avec des troubles simplement attentionnels. Ceci est souvent le cas des quadra et quinquagénaires fort occupés, vivant à 100 à l’heure entre leurs problèmes professionnels et familiaux ! Comme, généralement, leur sommeil est également de mauvaise qualité, ils perdent en plus la possibilité de consolider leur mémoire. Dès lors, nous retrouvons fréquemment des patients se plaignant de troubles mnésiques et pour lesquels, en fait, il faut attirer l’attention sur des problèmes attentionnels et des problèmes de sommeil. Ces derniers méritant parfois une polysomnographie. Cette approche est donc indispensable, surtout pour des patients d’environ 40 ans, et permet régulièrement de dédramatiser les impressions subjectives d’entrer dans une démence. En effet, la majorité de la population fait facilement l’amalgame entre des troubles de la mémoire et le fait de devenir dément. Il est donc important de faire la part des choses. Dans cet ouvrage, qui se veut consacré à la démence, nous n’aborderons pas les pathologies limitées à des troubles simples de la mémoire, qu’ils soient d’origine attentionnelle, secondaires à des toxiques endogènes ou exogènes (surtout l’alcool avec la notion de mémoire blanche en post-alcoolisation, Coran, 1981), ou encore à des troubles du sommeil ou à un déconditionnement par manque d’activités (Baddeley, 1993 ; Le Poncin, 1987).

Globalement, on peut en tout cas préciser que lorsque les troubles attentionnels sont à l’origine des troubles mnésiques, il est évident que les bilans anatomiques et neuropsychologiques démontrent une bonne conservation des différents mécanismes de mémoire, encodage, fixation et rappels, pour autant bien sûr que les tests soient réalisés dans de bonnes conditions, excluant les phénomènes de stress.

2.2 – État prédémentiel ou Mild Cognitive Impairment

La pauvreté des résultats obtenus avec les médications agissant sur les aspects étiologiques des démences, particulièrement dégénératives, probablement parce que l’intervention médicale et pharmaceutique arrive tardivement, confirme que le processus démentiel est déjà fortement avancé lorsqu’il devient évident à l’œil du médecin ou aux divers examens paracliniques. Le courant principal de réflexion pour l’amélioration de la prise en charge des démences vise à faire le diagnostic du processus démentiel en cours, avant qu’il ait atteint le stade clinique de la démence, c’est-à-dire à l’état prédémentiel. Comme ce livre est consacré à la prise en charge des démences, nous ne ferons ici que décrire l’état prédémentiel et l’intérêt de le diagnostiquer, tout en donnant aux lecteurs des références utiles sur ce qu’on appelle le syndrome amnésique pur, ou encore le Mild Cognitive Impairment (MCI) (Gauthier, 2006 ; Dierckx, 2007 ; Dubois, 2007).

Le MCI est le premier niveau d’atteinte de la mémoire compte tenu de l’âge. Il s’agit d’une atteinte isolée de la mémoire, sans trouble associé du comportement.

En effet, un screening de personnes âgées de 65 à 80 ans (http://www.bloomfieldcentre.org/f/index.htm) met en évidence 5 % d’individus démontrant des fonctions normales (voire excellentes). On les appelle les (SUPER) NORMAUX : il s’agit généralement de personnes restant fort actives sur le plan cognitif (comptabilité, lecture, écriture, jeux cérébraux type Scrabble, quasi journalièrement).

D’autres démontrent une atteinte mnésique significative, mais sans atteindre les critères de retentissement social (ou professionnel) de la démence. Ces personnes font donc quelques erreurs de mémoire assez bénignes (cherchant des objets mal replacés, cherchant des noms, prénoms, oubliant des événements lointains ou proches…), car n’engendrant pas une dépendance.

Des observations assez récentes ont cependant montré que ce MCI correspond souvent à un état prédémentiel, car on évalue le risque d’évolution vers un état démentiel à 15 % par an (Dierckx, 2007 ; Gauthier, 2006)1.

3 Les démences

La démence est en fait un syndrome pour lequel il y a de nombreuses origines. Outre les démences neurodégénératives (Dujardin, 2007) (jusqu’à présent non curables, pour lesquelles on peut simplement apporter des éléments de ralentissement d’évolution ou de soulagement des symptômes par des médications tenant compte de l’anomalie physiopathologique en cause et plutôt symptomatique par ailleurs), il existe un moyen mnémotechnique pour retenir les causes générales des démences, certaines étant qualifiées de curables, car démontrant des possibilités thérapeutiques non négligeables. Il suffit de retenir le mot DEMENTIA (démence en anglais), dont chaque lettre a une valeur de rappel d’une étiologie spécifique.

D

Drugs = médicaments

Il s’agit donc des pathologies iatrogènes pouvant donnant lieu à un état démentiel. Nous n’insisterons pas ici sur les nombreuses médications, même les antibiotiques qui peuvent occasionnellement donner des troubles confusionnels aigus, faciles à diagnostiquer, mais plutôt sur la prise au long cours de certaines médications qui engendrent de manière insidieuse un état pseudodémentiel. On pense particulièrement ici aux benzodiazépines, dont l’utilisation chronique est renforcée par l’accoutumance induite, une pénétration dans la population qui touche environ 50 % des femmes âgées. On pense également à toutes les médications à effet anticholinergique, que ce soit des anticholinergiques puissants comme certains antiparkinsoniens, certaines médications contre l’incontinence urinaire, certains collyres ou d’autres médications à effet anticholinergique partiel, mais dont la coprescription peut amener un syndrome anticholinergique dont les manifestations sont, outre des troubles cognitifs, éventuellement de la mydriase et, plus régulièrement, constipation et globe vésical (Prins, 2005).

E

Emotionnal = troubles affectifs

En effet, les états dépressifs peuvent être confondus avec un état démentiel, que ce soit des états dépressifs réactionnels ou endogènes. On peut constater avec le grand âge une symptomatologie différente de la symptomatologie classique des gens plus jeunes (perte d’élan vital, tristesse, pleurs…) et retrouver des symptômes de délire, culpabilité, troubles de l’orientation, troubles de mémoire, qui posent dès lors un diagnostic différentiel. Pour bien l’organiser, on peut se baser sur les échelles de dépression classiques type Hamilton ou Beck. Des signes cliniques d’appel seront un début brutal pour la dépression, alors qu’il est plus généralement insidieux dans la prédémence et dans une relation avec un facteur émotionnel déclenchant, alors qu’il n’y en a pas dans un contexte démentiel.

M

Metabolic : problèmes métaboliques, nutritionnels…

On retrouve ici toutes les étiologiques métaboliques des troubles confuso-démentiels, comprenant les troubles de l’ionogramme, l’anémie, l’urémie… en relation donc avec des pathologies internes, mais aussi l’une ou l’autre avitaminose en lien avec des facteurs nutritionnels…

E

Ears and Eyes : c’est-à-dire surdité et/ou cécité

Le doigt est mis ici sur l’origine par déafférentation de syndromes pseudodémentiels. En effet, les patients sourds et/ou aveugles sont de plus en plus déconnectés de leur environnement et peuvent être amenés à manifester des symptômes de désorientation, troubles mnésiques, troubles du comportement qui sont, en fait, en rapport avec cette perte de contact avec l’extérieur, bien plus qu’avec une pathologie démentielle endogène.

N

Neurochirugical

On fait en fait référence ici à l’hydrocéphalie normotensive, dont le traitement est spécifiquement neurochirurgical. Il s’agit d’une affection basée sur la triade d’Hakim et Adams, comportant troubles cognitifs + incontinence urinaire + apraxie de la marche, et dont le diagnostic différentiel avec l’hydrocéphalie a vacuo est loin d’être facile, mais pourtant indispensable afin que la solution neurochirurgicale de drainage soit prise à bon escient.

T

Traumatic

Les étiologies concernées ici comportent la démence du boxeur, qui présente souvent des signes extrapyramidaux et peut donc faire penser à une démence parkinsonienne de manière aigüe, voire subaiguë, et également les complications cognitives des hématomes sous-duraux dont les conséquences cliniques peuvent apparaître plusieurs jours, voir plusieurs semaines après le traumatisme initial.

I

Infectious

On pensera ici à toutes les infections méningées, surtout encéphalitiques, qui au long cours peuvent donner des troubles cognitifs. En dehors des conséquences des méningites à pneumocoques ou tuberculeuses, il sera surtout fait mention de la neurosyphilis et, plus actuellement, du neurosida. C’est ici aussi que nous évoquerons la maladie à prion type encéphalopathie spongiforme d’origine bovine, iatrogène (hormone de croissance altérée) ou encore idiopathique.

A

Arteriosclerosis

Ceci rappelle l’origine artériosclérotique, et donc cérébrovasculaire, de nombreuses démences appelées vasculaires, mais dans lesquelles on peut retenir des formes différentes selon les lésions corticales ou sous-corticales liées à l’atteinte de petites ou grosses artères, selon qu’il s’agisse de gros ramollissements, généralement multiples (Multip Infarct Dementia) avec un tableau de type pseudobulbaire. On signalera également la démence de Binswanger, typiquement liée à une atteinte artériolaire et sous-corticale.

Cette longue énumération est complétée des différentes démences neurodégénératives, parmi lesquelles on retient en premier lieu, selon la fréquence, la maladie d’Alzheimer, mais aussi la maladie à corps de Lewy diffus, les démences fronto-temporales, la chorée de Huntington ou la démence spécifique du parkinsonien.

Cette revue des différentes étiologies possibles des démences ne s’est pas voulue complète et exhaustive, mais simplement illustrative des difficultés diagnostiques. Le lecteur consultera, pour plus de précisions et de compléments, les références suivantes : Coffey, 2000 ; Thomas, 2005 ; Clément, 2006.

4 Conclusion

Cette revue des diverses étiologies possibles devant un syndrome démentiel montre à quel point le bilan diagnostique doit être large, du moins dès que l’on est sûr de ne pas avoir simplement affaire à des troubles attentionnels. Ce bilan élargi devrait comporter au moins trois examens paracliniques de base, c’est-à-dire :

une biologie sanguine comportant les tests thyroïdiens, hépatiques, les neurovitamines, l’hématologique avec le bilan martial… ;

une imagerie cérébrale au minimum de type scanner et mieux en IRM permettant la mesure du volume hippocampique (cf. score de Scheltens), l’électroencéphalogramme étant trop peu précis même s’il peut, de par un ralentissement focal ou diffus de l’électrogenèse, amener à compléter au mieux le bilan ;

enfin, un bilan neuropsychologique comportant au strict minimum la réalisation d’un MMS classique en 30 points, mais il est très souhaitable, voire incontournable de réaliser des batteries de tests spécifiques pour étayer le diagnostic. En effet, certains patients présentant des démences d’origine différente satisfont aux critères de la maladie d’Alzheimer. Il faut donc bien analyser les trois piliers de symptômes de la démence, à savoir : la détérioration cognitive, les déficits dans les activités de la vie quotidienne et les troubles du comportement, pour mieux les différencier (Engelborghs, 2008).

Il n’empêche que, généralement, le diagnostic de démence dégénérative repose jusqu’ici sur des critères cliniques d’exclusion, en attendant que des outils spécifiques neuropsychologiques et/ou l’imagerie moléculaire (voir plus loin les chapitres 2 et 4 de cet ouvrage) ne soient validés pour un diagnostic précoce.

Cette revue des pertes cognitives et des démences montre également les aspects plurisymptomatologiques d’accompagnement des troubles cognitifs. Ceci justifie d’autant plus l’approche pluridisciplinaire, qui se vérifie bien sûr au moment du diagnostic mais aussi par la suite, lors de la prise en charge devenant alors si possible transdisciplinaire afin d’en améliorer les résultats cliniques en essayant de limiter la charge médicamenteuse au minimum indispensable, c’est-à-dire surtout causal, évitant ainsi des effets secondaires souvent gênants.

Chapitre 2

Le rôle de l’imagerie moléculaire dans le diagnostic des démences

Franck Semah

1 – Introduction

Si les tests cognitifs sont en général les premiers à être utilisés dans le diagnostic de la démence, ils représentent déjà une évaluation relativement tardive de la maladie. Il est vrai que la perception de problèmes est souvent établie après plusieurs années d’évolution des troubles de la mémoire. Quand on en arrive à la perte d’autonomie, les lésions sont souvent étendues et sévères. Ceci contribue vraiment au sous-diagnostic, qui varie entre 2 ans (en France) et 10 mois (en Allemagne), et est dû au manque de certitude. Cela conduit par conséquent au sous-traitement et aux difficultés à développer de nouveaux médicaments diagnostiques et thérapeutiques.

Nous développons ici le rôle que l’imagerie moléculaire est en train de jouer dans le diagnostic précoce des démences, ainsi que dans la différenciation entre les nombreuses formes de démence, comme la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy (DCL) et la démence d’origine vasculaire.

Les statistiques sont accablantes : un adulte sur cinq au-dessus de 75 ans devrait développer la maladie d’Alzheimer : l’Organisation mondiale de la santé estime que la prévalence de la maladie d’Alzheimer sera plus élevée que celle du SIDA, des cancers et des maladies cardiaques combinées. La France compte plus de 850 000 patients, et on estime à 225 000 le nombre de nouveaux cas chaque année ; ce sont ainsi plus de 3 millions de personnes qui sont concernées par cette pathologie, plus ou moins directement. Le coût pour la société française est énorme : plus de 10 milliards d’euros, 75 % de ces dépenses sont médicosociales, avec seulement 25 % de dépenses médicales. Il est donc impératif de développer des changements fondamentaux au niveau du diagnostic et des thérapeutiques de cette maladie, pour améliorer l’efficacité clinique à l’échelle individuelle pour le patient et l’efficacité des systèmes de soins pour l’ensemble de la population touchée.

2 Le rôle de l’imagerie au moment des premiers symptômes de la maladie

Le développement des traitements étiologiques des différentes formes de maladies qui vont conduire à une démence nécessite une précision diagnostique, sachant que le diagnostic clinique précoce est rendu difficile par le chevauchement des altérations cognitives et des caractéristiques des troubles du comportement (O’Brien, 2007). Aujourd’hui, après les premières consultations et la réalisation de tests neuropsychologiques, le premier examen diagnostic en imagerie cérébrale est en général anatomique et fait appel à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) et, plus rarement – en cas de contre-indication à l’IRM – au scanner X.

Si le diagnostic est incertain, une scintigraphie de perfusion cérébrale ou une scintigraphie du transporteur de la dopamine avec le DaTSCAN peuvent être réalisées facilement. De façon plus récente, la tomographie par émission de positons (TEP) utilisant le glucose radioactif marqué au fluor 18 (t1/2 : 110 min) commence à être de plus en plus utilisée, voire recommandée (Herholz, 2007 ; Forster, 2012 ; Bohnen, 2012 ; Bailly, 2015).

S’il est reconnu que l’établissement du diagnostic des démences est trop tardif par rapport à l’apparition des lésions qui sont déjà modérées, voire sévères, il est très possible que demain, grâce aux progrès de l’imagerie moléculaire, nous soyons à même d’établir le diagnostic de maladie cognitive, qui évoluera vers une démence dès l’apparition des premières lésions, et de gagner ainsi un temps précieux avant l’apparition de la démence, comme le suggère Zamrini et al. (2004).

L’imagerie TEP grâce au fluoro-désoxyglucose (FDG) marqué par le fluor 18, molécule qui permet d’objectiver le métabolisme dans le cerveau et qui reflète principalement l’activité synaptique, peut jouer ce rôle. En effet, les cellules cérébrales utilisant le glucose comme principale source d’énergie, il est possible de développer cette méthode d’imagerie à but diagnostique, car les pertes synaptiques précèdent les pertes neuronales. La fixation du FDG au niveau cérébral reflète donc l’activité normale du cerveau, qui sera diminuée dans certaines régions en cas de maladie neurodégénérative. L’analyse des images du FDG-TEP se fait visuellement en observant une région où la fixation du FDG est inférieure à la normale (hypométabolisme), mais elle peut aussi être réalisée de façon automatisée par des logiciels, comme Cortex IDTM (GE Healthcare, Chalfont), qui permettent de comparer les images d’un malade à l’image d’une banque de données de sujets sains du même âge que le patient. Le FDG-TEP est un outil très sensible (probablement le plus sensible des outils d’imagerie) et très spécifique pour mettre en évidence des anomalies d’imagerie chez les patients avec une maladie d’Alzheimer. Mosconi et al. (2008) l’ont montré en comparant les résultats de 548 patients étudiés dans sept centres aux États-Unis, en obtenant des valeurs prédictives positives de la TEP au FDG très élevées : maladie d’Alzheimer 95 % ; DCL, 92 %, et en montrant que la TEP était normale chez 94 % des patients non atteints.

Les études en imagerie moléculaire peuvent également se faire en scintigraphie (ou TEMP pour Tomographie par Émission MonoPhotonique, SPECT pour Single Photon Emission Computed Tomography) de perfusion cérébrale avec des radiopharmaceutiques marqués au Tc-99m qui permettent de mieux préciser les régions dont la perfusion cérébrale est altérée (hypoperfusion). Ces régions hypoperfusées sont en général les mêmes que celles avec un hypométabolisme vu en FDG-TEP. Dougall et al. (2004) ont fait une analyse rétrospective d’articles publiés entre 1985 et 2002 utilisant la scintigraphie à Tc-99m HMPAO (Ceretec, GE Healthcare, Chalfont) dans le diagnostic différentiel entre la maladie d’Alzheimer et les autres démences. L’analyse indique que la sensibilité de l’imagerie est d’environ 74 % pour le diagnostic de MA, comparée à 81 % pour l’examen clinique (tests neuro-psychologiques). Quoique Bonte et al. (2006) aient démontré une plus grande précision (88 % pour l’imagerie). La spécificité de l’imagerie comparée aux critères cliniques est de 91 % vs 70 %, pouvant donc aider au diagnostic différentiel d’AD. La SPECT avec le Tc-99m ECD (Neurolite, Lantheus Medical Imaging, Billerica) a fait l’objet d’études préliminaires similaires en beaucoup plus petit nombre (Chang, 2008). Bien que cette technique soit encore très utilisée, il est aujourd’hui admis que la TEP au FDG est bien supérieure à la SPECT de perfusion (O’Brien, 2014).

De même que la SPECT permet de donner des arguments pour une maladie de Parkinson chez les malades qui ont une présentation précoce ou incertaine de la maladie (Benamer, 2000 ; Bajaj, 2013), elle permet avec le même traceur de distinguer les DCL d’autres maladies. Une étude publiée dans le Lancet Neurology en 2007 démontre que l’utilisation d’une molécule SPECT, le I-123 FP-CIT (Datscan®, GE Healthcare, Chalfont) sur une population de 326 patients a une sensibilité pour la détection de la DCL probable de 78 %, et une spécificité pour exclure les autres démences (principalement la maladie d’Alzheimer) de 90 % (McKeith, 2007). Le DaTSCAN se fixe avec une forte affinité sur le transporteur de la dopamine au niveau des striatum. Dans la DCL, il existe une dégénérescence importante de la voie nigrostriatale, avec comme conséquence une perte des transporteurs de la dopamine au niveau du striatum. De ce fait, on observe dans la DCL une forte diminution de la fixation du radiotraceur (DaTSCAN), statistiquement significative dans cette région.

L’imagerie IRM permet non seulement d’éliminer une autre cause de troubles cognitifs (par exemple un accident vasculaire ou une tumeur cérébrale), mais également de mettre en évidence des arguments directs en faveur de la maladie, en visualisant l’atrophie de certaines zones du cerveau comme l’hippocampe.

L’IRM peut également être quantitative, en mesurant le volume du cerveau et de certaines parties du cerveau comme les hippocampes ou, par exemple, les lobes temporaux. Malheureusement, cette investigation peut aussi s’avérer normale dans la maladie d’Alzheimer et dans la DCL. La technique peut également être perturbée par les mouvements du patient, et plus particulièrement par les mouvements respiratoires. De nombreuses innovations, actuellement en développement, permettraient de réduire cet inconvénient durant le temps nécessaire à l’imagerie. L’IRM peut également être utilisée comme une technique d’imagerie fonctionnelle (fMRI) et permet de montrer des modifications de perfusion cérébrale dans différentes activités (comme l’augmentation de la perfusion cérébrale entre le repos et certaines activités – telles, par exemple, voir, parler, entendre). L’IRMf permet aussi de mettre en évidence des diminutions de la perfusion cérébrale dans certaines régions chez des patients avec une maladie d’Alzheimer. En poussant plus loin cette technique, d’autres aspects comme l’étude des connections cérébrales peuvent être mis en image (Horwitz, 2005). L’IRM permet aussi de faire de la spectroscopie, et donc la détection de métabolites spécifiques in vivo au sein même du cerveau. La combinaison de mesures basées sur la volumétrie et la spectroscopie a démontré 90 % de précision par rapport aux tests neurologiques (Kantarci, 2002). Dans le futur, il est possible que l’imagerie de molécules hyper-polarisées, comme le C-13 Pyruvate, permette de visualiser, en quelques minutes, les régions dont le métabolisme cellulaire est réduit.

Parallèlement aux progrès de l’imagerie, des marqueurs biologiques peuvent être dosés afin d’étudier la charge amyloïde ou la présence de protéine tau phosphorylée. Ces dosages sont réalisés sur des échantillons sanguins et surtout sur des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR). La maladie d’Alzheimer est associée à une élévation de la protéine phospho-tau et à une réduction du peptide Aβ1–42 (Blennow, 2003). Par ailleurs, Simonsen et al. (2007) ont identifié 17 protéines dont le niveau d’expression est modifié de manière significative chez les malades MCI, ouvrant ainsi la voie à d’autres avancées en biologie. Ces biomarqueurs pourraient donc permettre d’identifier les populations de malades MCI à risque de progresser vers la maladie d’Alzheimer. La détection et la quantification de β-secrétase (BACE-1), une des enzymes responsables du clivage de l’APP (amyloid precursor protein) dans le LCR de malades MCI, sont prometteuses. Encore peu nombreuses à ce jour sont les études évaluant l’imagerie chez les patients affectés par une mutation d’un gène familial appelé ApoE4, qui ont un facteur de risque plus élevé de développer la forme sporadique (non familiale) de la maladie d’Alzheimer, c’est-à-dire la forme la plus fréquente (Ossenkoppele, 2013). Mais il est certain que les études d’imagerie moléculaire vont de plus en plus être couplées à des dosages biologiques ou à des études génétiques.

3 L’imagerie plus spécifique de la maladie

L’imagerie moléculaire actuelle utilise également des molécules très spécifiques des voies métaboliques et des processus pathologiques, comme l’imagerie de la plaque amyloïde, ou l’imagerie des neurofibrilles, qui permet de déterminer la concentration de ces anomalies dans le cerveau.

Plusieurs molécules marquées au fluor 18 – le [18F]-florbetapir (Amyvid®, Lilly) ; le [18F]-PIB ou flutemetamol (Vizamyl®, GE Healthcare) ; le [18F]-florbetaben (NeuraCeq®, Piramal) – ont reçu récemment une autorisation de mise sur la marché en Europe et aux États-Unis.

Ces molécules se fixent avec une forte affinité sur la plaque amyloïde, et permettent donc de déterminer de manière non invasive la localisation et la concentration des plaques séniles ß-amyloïde dans le cerveau de patients adultes atteints de troubles cognitifs, en cours d’évaluation pour une maladie d’Alzheimer ou pour une autre cause (Camus, 2012 ; Nordberg, 2013 ; Tosun, 2013 ; Villemagne, 2013). Ces nouvelles molécules suivent les travaux préliminaires et les résultats déjà obtenus sur plus de 2 000 patients et dans plus de 20 centres à travers le monde, avec le C-11 PIB, un autre radio-isotope pour la TEP à courte demi-vie (t1/2 : 20 min), dont la demi-vie rend la commercialisation difficile. Plusieurs études comparatives ont permis d’observer l’accumulation du C-11 PIB dans des lésions chez des malades au stade prédémentiel (Klunk, 2003). Un examen négatif avec un de ces traceurs indique une densité très faible à nulle de plaques amyloïdes, ce qui n’est pas compatible avec un diagnostic de MA, alors qu’un examen positif indique une densité modérée à importante de plaques amyloïdes, qui est compatible avec le diagnostic de MA, mais ne permet pas d’établir isolément un diagnostic de MA puisque des plaques neuronales β-amyloïde peuvent être présentes dans la matière grise de patients atteints d’autres démences neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence associée à la maladie de Parkinson), ainsi que chez les personnes âgées asymptomatiques. On voit donc que l’intérêt d’un examen négatif est au moins aussi important que celui d’un examen positif, en permettant d’écarter un diagnostic de maladie amyloïde. Les statistiques indiquent que 10 à 15 % de ces malades évoluent vers la MA chaque année. Se pourrait-il que l’imagerie moléculaire puisse identifier ces malades avant même qu’ils ne présentent des symptômes ? Ce genre de résultat a bien sûr beaucoup de retentissement et a revigoré la recherche. Des études longitudinales sont en cours et donneront un aperçu plus définitif sur ce sujet. Il est clair que si de nouvelles thérapies visant à réduire l’accumulation de plaques amyloïdes étaient mises au point, l’impact prophylactique chez ces malades serait très important et pourrait augmenter leur qualité de vie durant de nombreuses années.

Parallèlement à l’imagerie amyloïde, l’imagerie de la protéine tau est en plein développement et plusieurs radiotraceurs sont en phase d’étude internationale. Cette imagerie semble plus spécifique de la maladie d’Alzheimer et est très prometteuse (Mach, 2014).

L’imagerie de l’inflammation dans le cerveau en relation avec le développement de la maladie d’Alzheimer est encore à l’état de recherche : plusieurs études ont démontré une réduction du risque en fonction de l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens et ont aussi démontré l’association de cellules microgliales activées qui pourraient produire des substances neurotoxiques conduisant à la mort de neurones et à la démence (Eikelenboom, 2002). Tomasi et al. (2008) ont étudié l’utilisation de C-11 PK11195, un ligand qui permet l’imagerie du récepteur benzodiazépine périphérique présent sur ces cellules microgliales activées, mais absent des cellules normales du cerveau. Ils ont démontré que la présence des cellules microgliales est associée à une dysfonction neuronale et à une détérioration des fonctions cognitives. Quel est le rôle de ces cellules ? Seraient-elles responsables de l’accumulation des fibrilles amyloïdes dans la MA ? D’autres radiotraceurs sont en cours de développement dans ce but, comme le DPA-714 (Arlicot, 2012). Il est encore trop tôt pour savoir ce que sera l’apport de ces produits.

4 La progression de la maladie et le suivi des thérapies spécifiques

Du point de vue médical, il est très important de préciser le diagnostic pour pouvoir prescrire le bon médicament à la dose appropriée et au bon rythme. L’imagerie peut permettre de sélectionner le malade, d’enrichir les populations à risque et de confirmer l’efficacité du traitement tout en minimisant les risques d’effets secondaires. Bien sûr, pour que ceci devienne réalité, il va falloir, d’un côté, industrialiser les méthodes d’imagerie en ayant les molécules préparées de manière standardisée, un protocole d’imagerie de suivi, avec une quantification des changements longitudinaux, et un logiciel adapté facilitant l’évaluation des images et, d’un autre côté, obtenir des traitements approuvés par les agences du médicament. L’augmentation des populations de patients est particulièrement importante pour les études cliniques thérapeutiques, puisqu’il y a des délais importants entre le déclenchement des symptômes et la conversion de MCI en MA modérée. Parce que les effets thérapeutiques peuvent se manifester par le ralentissement de la progression de la maladie, il est capital d’avoir des méthodes d’analyse très précises ayant une puissance suffisante pour détecter de petits changements biologiques. Ceci est très important dans la mise au point des protocoles d’études cliniques, particulièrement pour le calcul du nombre de patients et de la durée de traitement.

5 Conclusion

Il est clair que l’imagerie moléculaire aidera à préciser le diagnostic des démences. L’utilisation du FDG TEP et des techniques IRM facilitera de plus en plus la quantification de la progression de la maladie. D’autres molécules comme le DatSCAN, de par son affinité spécifique pour le transporteur de la dopamine, faciliteront le diagnostic différentiel. L’imagerie des processus d’inflammation pourrait également apporter une vue supplémentaire sur les facteurs compliqués associés au diagnostic des démences, mais les plus grandes avancées sont certainement la mise à la disposition du corps médical des marqueurs des plaques amyloïdes en TEP et le développement des marqueurs de la protéine tau en TEP.

Chapitre 3

Les besoins du patient en perte cognitive,
de ses proches et de ses soignants

Jean-Émile Vanderheyden

1 – Introduction

La fragilisation de la personne en perte cognitive, par le processus d’involution mentale surtout, mais aussi physique, va entraîner l’apparition de besoins liés à une dépendance progressive chez cette personne, mais aussi d’autres besoins spécifiques chez ses proches et ses soignants. La connaissance de ces divers besoins spécifiques est indispensable pour orienter au mieux une prise en charge globale et adaptée au cas par cas.

2 Besoins de la personne en perte cognitive

Lorsque les premiers signes de la perte cognitive apparaissent, la personne sujette à ce processus, en raison surtout de troubles de mémoire à court terme, a besoin d’être rassurée, encadrée, guidée dans la vie de tous les jours. Il est important de bien communiquer, non pas seulement en lui parlant « comme d’habitude », mais face à face « entre 4 yeux » et lentement, afin qu’elle puisse, tant que possible, bien comprendre, faire bien attention et donc tenter de mémoriser ce qui lui est dit. Il est également important de la faire écrire pour soutenir sa mémoire. Il est tout aussi souhaitable de continuer de sortir cette personne de ses quatre murs, de garder des contacts avec des personnes extérieures, pas trop nombreuses cependant pour garder une stimulation bien sûr, mais aussi des points de repère connus. En effet, pour le patient, il n’y a rien de plus grave que de perdre tous ses points de référence, ce qui pourrait arriver s’il est noyé dans des contacts débordants et très variés.

Au fur et à mesure que la maladie progressera, il faudra également assurer tous les besoins liés à la perte d’autonomie et à l’apparition de la dépendance, à la fois mentale, mais aussi physique. Sur le plan mental, il faudra veiller à créer dans la maison des petites pancartes sur chaque porte, sur chaque armoire pour rappeler à quoi sert cette porte ou bien ce qui est déposé derrière, particulièrement dans la cuisine. Il faudra également penser aux avoirs de la personne en les confiant à une personne de confiance ou, si nécessaire, à une personne tutelle confirmée par le juge de paix, surtout s’il y a des risques de conflit entre les proches.

Sur le plan physique, l’attention sera mise sur la trophicité musculaire, la coordination des mouvements, l’instabilité posturale à la marche et enfin, l’apparition éventuelle de signes extrapyramidaux. En ce qui concerne la trophicité musculaire, on observe régulièrement l’apparition insidieuse d’une atrophie musculaire, touchant surtout les membres inférieurs et liée à une nette diminution des mouvements, des déplacements, etc. Ceci est évidemment bien nuisible et s’appuie sur le dicton « la fonction fait l’organe ». Il est donc important d’encourager la personne démente à continuer à avoir des activités de marche et d’entretien musculaire, entre autres par vélo fixe. Une attention particulière sera également portée à l’alimentation, particulièrement les protéines et les vitamines, afin de favoriser une bonne trophicité résiduelle.

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© De Boeck Supérieur s.a., 2017
Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

EAN 978-2-8073-1528-0

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Notes

1. Voir à ce sujet le chapitre 31 de cet ouvrage.