QUE SAIS-JE ?

L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris

MARC DUPONT

Directeur d’hôpital à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris

FRANÇOISE SALAÜN RAMALHO

Historienne

Le texte du présent ouvrage n’engage que ses auteurs.

978-2-13-061421-0

Dépôt légal – 1re édition : 2010, juin

© Presses Universitaires de France, 2010
6, avenue Reille, 75014 Paris

Introduction

L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris est, parmi les grandes institutions françaises, l’une de celles auxquelles il est fait le plus souvent référence et paradoxalement demeure une des plus mal connues.

Sa notoriété tient à son histoire, qui témoigne d’une ambition continue de secourir les pauvres, les blessés et les malades ; à sa taille exceptionnelle – un ensemble comprenant près de 50 sites hospitaliers, employant près de 92 000 personnes ; et beaucoup à la renommée de ses équipes médicales. Son identité semble parfois floue – du moins de l’extérieur – pour plusieurs raisons : la complexité du système de santé français, au sein duquel le contour exact de l’établissement apparaît incertain ; les évolutions des quarante dernières années, qui ont fait converger les activités de l’établissement sur des missions hospitalières ; la force des mots et notamment l’expression aujourd’hui anachronique des « enfants de l’Assistance publique ».

À bien y regarder, le nom actuel, et récent sous cette forme, d’« Assistance publique-Hôpitaux de Paris  » (l’AP-HP) donne les clés essentielles à qui veut comprendre la réalité de l’institution.

Le mot assistance renvoie à sa mission originelle, l’AP, dont a pu dire qu’elle était fille de la République et du catholicisme social, ayant rompu dès sa création avec les perspectives charitables et philanthropiques. La référence au caractère public de l’établissement renvoie aux obligations majeures des hôpitaux publics qu’il gère aujourd’hui de façon exclusive, réunis en une seule entité juridique au service de la population. Enfin, l’AP-HP s’est progressivement développée dans un lien étroit avec la collectivité parisienne, d’où elle tire son origine : elle réalise encore à Paris la plus grande partie d’une activité à présent largement francilienne.

Un premier « Que sais-je ? » a été publié en 1999, alors que l’établissement célébrait son cent cinquantenaire. Les quatre mots clés qui viennent d’être évoqués portent en filigrane les réflexions dont cet anniversaire avait été l’occasion et qui demeurent actuelles : sur le devenir de l’hôpital public, qui a connu, ces dernières années, de profondes réformes ; sur ses missions ; et sur la place de l’établissement dans l’organisation sanitaire de la région Île-de-France.

Place singulière : l’AP-HP n’est, au plan juridique, que l’un des 2 850 établissements de santé français ; mais elle regroupe à la fois certains des sites hospitaliers les plus prestigieux de notre pays et presque le douzième des capacités d’hospitalisation de l’hôpital public.

Chapitre I

L’assistance publique à Paris : Approche historique (des origines à 1970)

I. – Les origines (VIIe siècle-1849)

En 1849, quand est promulguée la loi constitutive de l’Assistance publique à Paris, cette administration hérite d’un patrimoine hospitalier de 27 structures. Fondée à des époques différentes, chacune témoigne des courants qui ont traversé l’histoire de l’hôpital depuis le Moyen Âge et porte la marque des nombreuses influences qui ont contribué à le façonner.

1. De la charité à la bienfaisance (VIIe siècle-1801). L’ère de la charité. – Expression de la charité chrétienne, l’hôpital du Moyen Âge a pour mission d’accueillir et d’héberger tous ceux qui, fragilisés par la vieillesse, la pauvreté ou la maladie, réclament protection. À partir du Ve siècle, les institutions charitables se multiplient ainsi dans tout l’Occident chrétien. Si certaines ne disposent parfois que de quelques lits, les maisons-Dieu ou hôtels-Dieu des grands centres urbains constituent de vastes refuges de toutes les misères.

Fondé au milieu du VIIe siècle, l’Hôtel-Dieu de Paris est érigé sur l’île de la Cité, cœur religieux, politique et judiciaire de la ville. Outre son origine épiscopale, il revêt différentes caractéristiques illustrant l’empreinte de l’Église chrétienne sur l’hôpital médiéval. Dès leur admission, les malades accueillis à l’Hôtel-Dieu se confessent et reçoivent la communion ; des messes sont célébrées à leur intention tous les jours. Car l’Hôtel-Dieu s’attache tout autant aux soins des âmes qu’à ceux des corps. Conséquence de cette priorité donnée au spirituel : la faible médicalisation de l’hôpital, qui reçoit pourtant toutes les catégories de malades (excepté certains contagieux), les blessés, ainsi que les accouchées et les aliénés. La présence d’un médecin et d’un chirurgien chargés de visiter les malades n’est pas attestée à l’Hôtel-Dieu avant le XIIIe siècle.

L’essentiel des soins est alors prodigué par les sœurs, chargées du service des salles de malades et des offices (linge, cuisines…). Fondation pieuse, l’hôpital médiéval tire l’essentiel de ses revenus de la charité privée (dons et legs, quêtes). Dès le XIIIe siècle, le pouvoir royal, en témoignage de sa protection, accorde à l’Hôtel-Dieu de Paris différents privilèges (exemption de taxes, recettes des pardons…) qui constituent une part importante de ses revenus.

Symbole de l’hôpital chrétien, l’Hôtel-Dieu de Paris offre un exemple caractéristique de la municipalisation des institutions hospitalières à la fin du Moyen Âge. Traversant une grave crise financière, le chapitre des chanoines demande, en avril 1505, à la municipalité de gérer les attributions temporelles de l’établissement. Par arrêt du Parlement du 2 mai 1505, l’administration de l’Hôtel-Dieu est sécularisée et confiée à la municipalité, sa gestion spirituelle restant du domaine du chapitre de Notre-Dame.

A) Le rôle de la royauté. – La prise en main de la gestion hospitalière par les municipalités est largement soutenue par le pouvoir royal qui, dans la seconde moitié du XVIe siècle, revendique et exerce de façon plus nette un droit de contrôle sur l’ensemble des établissements hospitaliers. L’immixtion progressive des pouvoirs publics dans les questions d’assistance au début de l’époque moderne est à mettre en relation avec la montée du paupérisme et le danger qu’il représente alors pour l’ordre social et moral. À Paris, en raison de la densité de la population indigente et de l’ampleur des détresses à secourir, les questions liées à la pauvreté se révèlent particulièrement complexes. Elles génèrent la mise en place de structures spécifiques, qui procèdent d’une volonté de police urbaine et dépassent souvent le cadre hospitalier.

Dans le but de réduire la mendicité devenue un fléau social, François Ier crée, par lettres patentes du 7 novembre 1544, le Grand Bureau des pauvres, chargé d’organiser la distribution des secours à domicile et l’assistance des pauvres valides par le travail. Vaste système d’aumône publique, le Grand Bureau des pauvres coordonne l’activité de l’ensemble des établissements charitables de la ville. Il bénéficie du concours de l’Hôtel-Dieu et dispose de deux hospices : celui de la Trinité (ou hospice des Enfants-Bleus), destiné à l’hébergement et à l’instruction des enfants indigents et celui des Petites-Maisons qui accueille les vieillards, les infirmes et les mendiants.

Au siècle suivant, le pouvoir royal s’affirme et écarte progressivement les municipalités de l’administration hospitalière, comme à Paris au moment de la création de l’Hôpital général. En 1656, Louis XIV organise dans la capitale – avant de l’étendre à la province – un système d’assistance obligatoire, inspiré par le souci du maintien de l’ordre et fondé sur le principe de l’enfermement des miséreux. L’édit royal du 27 avril 1656 portant création de l’Hôpital général pour l’enfermement des pauvres valides rattache cinq établissements à l’organisation. La Pitié, fondée vers 1612, reçoit essentiellement les enfants, les hommes étant accueillis à Bicêtre, créé en 1634. Destinée à l’hébergement des femmes, La Salpêtrière fait l’objet d’importants travaux à partir de 1657 et ses capacités d’accueil – environ 3 000 personnes – en font rapidement l’établissement principal de l’Hôpital général. L’administration dispose également de la Savonnerie et de la Maison Scipion, qui devient par la suite le magasin général d’approvisionnement des structures relevant de l’Hôpital général. Bientôt, en effet, d’autres maisons sont rattachées à cette institution, comme le refuge de Sainte-Pélagie, les Enfants-Rouges ou encore les établissements des Enfants-Trouvés. En janvier 1690, la création d’un conseil supérieur, superposé aux bureaux de l’Hôtel-Dieu et de l’Hôpital général, ébauche une première coordination entre les activités de soins et d’accueil.

L’intervention des pouvoirs publics dans les questions hospitalières se révèle satisfaisante au plan financier puisque les rois, à partir de François Ier, ordonnent la levée de taxes communales destinées à l’assistance hospitalière et à domicile. À la fin du XVIIe siècle, afin d’alimenter les finances de l’Hôpital général, Louis XIV décide par ordonnance (25 février 1699) d’attribuer aux pauvres le bénéfice de la levée d’une taxe sur les spectacles.

B) La situation à la fin de l’Ancien Régime. – À la veille de la Révolution, les structures hospitalières et d’assistance à Paris constituent un ensemble disparate : les établissements, soumis à des régimes juridiques et des modes de financement divers, offrent des situations matérielles et des conditions d’accueil très hétérogènes. Cette disparité se retrouve dans la destination même de ces établissements dont les fonctions se juxtaposent plus qu’elles ne se complètent.

L’Hôtel-Dieu accueille principalement à cette époque les malades curables, d’autres structures étant venues compléter le dispositif sanitaire de la capitale. Depuis le début du XVIIe siècle, son bureau directeur administre l’hôpital Saint-Louis, créé par Henri IV en 1607 pour l’accueil spécifique des malades contagieux et érigé à l’extérieur de l’enceinte de la ville. Également administré par l’Hôtel-Dieu, l’hospice des Incurables (futur hôpital Laennec) est affecté, depuis 1637, au traitement des infirmes et des personnes atteintes d’affections chroniques ou incurables. À la fin du XVIIIe siècle, l’état de délabrement dans lequel se trouve l’Hôtel-Dieu, l’encombrement des salles et leurs conditions d’hygiène désastreuses, sont dénoncés par Jacques Tenon dans ses Mémoires sur les hôpitaux de Paris (1788). Le chirurgien décrit un modèle architectural nouveau et préconise le démembrement du vieil Hôtel-Dieu en quatre structures afin de permettre une meilleure répartition des malades en fonction des pathologies.

Conçues à l’origine comme des dépôts de mendicité réservés aux miséreux valides, les maisons de l’Hôpital général ont été amenées à s’ouvrir à toute une population d’infirmes, d’incurables et d’aliénés, se transformant ainsi en de véritables hospices ou asiles. Cet élargissement de leur destination s’est encore accentué au moment de la création des dépôts de mendicité en 1764, même si ces structures n’ont jamais totalement suppléé à l’activité des hôpitaux généraux. Par ailleurs, en raison de l’encombrement continuel de l’Hôtel-Dieu, les maisons de l’Hôpital général ont peu à peu été contraintes d’offrir des soins à leurs pensionnaires atteints de maladies. En 1780, par lettres patentes du 22 juillet, Louis XVI demande la création, au sein de l’Hôpital général, d’infirmeries destinées aux malades. Ces structures de soins, qui visent à désengorger l’Hôtel-Dieu, contribuent à accentuer l’orientation médicale de l’Hôpital général ; elles annoncent les activités futures de La Salpêtrière ou de Bicêtre.

À côté des établissements relevant de l’Hôtel-Dieu ou de l’Hôpital général, Paris compte, à la veille de la Révolution, nombre de maisons hospitalières fondées pour la plupart aux XVIIe et XVIIIe siècles, dans un contexte de renouveau du catholicisme. Cette résurgence de la charité chrétienne s’est notamment traduite par une multiplication des congrégations hospitalières, parmi lesquelles la Compagnie des Filles de la Charité, créée en 1633 par saint Vincent de Paul et Louise de Marillac, et qui propose un modèle nouveau de sœurs soignantes. Ce courant charitable a généré la fondation de nombreux établissements hospitaliers, comme l’hôpital de La Charité, créé en 1601 par les frères Saint-Jean-de-Dieu et réservé aux hommes atteints de maladies curables. À la fin de l’Ancien Régime, de généreux donateurs agissant au nom du progrès fondent également des hôpitaux, comme Jacques-Denis Cochin en 1782 pour l’accueil des pauvres du faubourg Saint-Jacques, ou le fermier général Nicolas Beaujon en 1784 dans le faubourg du Roule. L’hospice des paroisses Saint-Sulpice et du Gros-Caillou, fondé en 1778 par Mme Necker, rue de Sèvres, témoigne en outre d’une tendance nouvelle : la progressive médicalisation de l’hôpital.

C) Les ambitions de la Révolution. – Au cours des premiers mois de la période révolutionnaire, les membres du Comité de mendicité, créé le 2 février 1790, élaborent un ambitieux projet d’assistance aux déshérités, sur la base des idées humanistes exprimées par les philosophes de la seconde moitié du XVIIIe siècle. Rejetant la charité chrétienne, inspirée surtout par la recherche du salut, ils lui substituent la bienfaisance, fondée sur la philanthropie et expression de la solidarité entre les hommes. Au nom de ces principes nouveaux, l’assistance est désormais présentée comme un devoir social. La Nation, tenue pour responsable de l’exclusion économique des citoyens déshérités, se doit d’assurer la gestion des hôpitaux et la distribution des secours.

Afin d’assumer la charge de l’assistance, il est alors affirmé que l’État doit pouvoir disposer des ressources nécessaires. La vente des biens charitables au profit de la Nation est décidée le 19 mars 1793 par la Convention. Appliquée le 11 juillet 1794, cette mesure déclenche une crise grave au sein de l’institution hospitalière, brutalement privée d’une grande partie de ses ressources. Devant le bilan catastrophique de la nationalisation du patrimoine hospitalier, le Directoire s’efforce de rétablir la situation en promulguant la loi du 16 vendémiaire an V (7 octobre 1796). Acte essentiel qui pose les bases de la législation hospitalière du siècle suivant, ce texte confie la gestion des hôpitaux à l’autorité communale. Ils deviennent des institutions publiques placées sous la surveillance d’une commission administrative de cinq membres désignés par les municipalités.

Comme les hôpitaux, les services de secours sont dotés d’une organisation nouvelle : la loi du 7 frimaire an V (28 novembre 1796) crée dans chaque commune les bureaux de bienfaisance, chargés de l’assistance à domicile. À Paris, ces structures nouvelles se substituent aux bureaux de charité administrés jusqu’alors par le Grand Bureau des pauvres. Les 48 bureaux de bienfaisance de la capitale sont fédérés par une commission de bienfaisance. Les hôpitaux et hospices parisiens sont désormais, quant à eux, gérés par une commission administrative communale, conformément au droit commun. L’assistance hospitalière et les secours à domicile se présentent comme deux secteurs distincts, gérés par des organismes indépendants, mais qui concourent au même objectif : l’assistance aux démunis.

2. L’œuvre du Conseil général des hospices (1801-1849). – En 1801, l’arrêté du 17 janvier 1801 met en place une nouvelle administration : le Conseil général des hospices, chargé de la gestion des établissements hospitaliers parisiens. Un second arrêté du 19 avril 1801 confie à cette administration la gestion des secours à domicile. Présidé par le préfet de la Seine, le Conseil général des hospices, collège de 11 membres nommés par le ministre de l’Intérieur, constitue un organe de délibération, dont les décisions sont exécutées par une commission administrative de huit membres (cinq pour les hospices, trois pour les secours à domicile). Cette organisation, qui se maintient jusqu’en février 1848, réalise pour la première fois l’unité administrative entre les différents services de soins et d’assistance parisiens.

Ce regroupement, spécifique à la capitale, permet d’assurer une coordination efficace entre les établissements hospitaliers et les bureaux de bienfaisance pour mieux répondre aux besoins croissants de Paris en matière d’assistance.

A) Les conditions de la médicalisation de l’hôpital. – Un an après sa mise en place, le Conseil général des hospices promulgue un Règlement général pour le service de santé des hôpitaux et hospices civils, daté du 23 février 1802, qui définit le cadre de l’organisation médicale des établissements hospitaliers parisiens. Ce texte fondateur prévoit différentes mesures visant à assurer un recrutement médical de qualité. Ainsi, la création du concours de l’internat et de l’externat permet, dès le début du XIXe siècle, de jeter les bases de la constitution d’un corps médical hospitalier d’élite. En 1802, le système de recrutement des médecins et chirurgiens des hôpitaux et hospices diffère de celui des médecins du bureau central d’admission, installé la même année. Cette distinction est abolie par un règlement du 9 décembre 1829 qui unifie le recrutement des médecins : désormais, les médecins et chirurgiens des hôpitaux, reçus au concours, sont affectés au bureau central avant de devenir chefs de service dans les hôpitaux en fonction des vacances de poste. Sur les bases d’un recrutement mieux organisé et plus sélectif, le personnel médical connaît une forte progression numérique au cours de la première moitié du XIXe siècle. Entre 1803 et 1849, l’effectif des médecins progresse de 35 à 90, celui des chirurgiens augmentant dans le même temps de 26 à 38 et celui des pharmaciens de 11 à 19. Près de 200 internes sont recensés dans les hôpitaux parisiens en 1849.

Dès le début du XIXe siècle, les hôpitaux parisiens prennent une part active à l’enseignement médical. Le décret du 4 décembre 1794 a créé trois Écoles de santé (Paris, Montpellier et Strasbourg) qui dispensent un enseignement médical rénové en profondeur. Recentré sur la pratique, structuré autour de la clinique, cet enseignement au lit du malade utilise les ressources inépuisables de l’hôpital. Base de la médecine nouvelle, la méthode anatomoclinique qui est élaborée au début du XIXe siècle contribue à faire de l’hôpital le lieu privilégié de la connaissance et de la pratique médicales. Décrite par Bichat et Laennec, cette méthode repose sur l’identification d’un signe clinique observé sur le vivant et mis en relation avec une lésion organique relevée sur le cadavre. Or, seul l’hôpital offre cette possibilité de confronter observations et autopsies.

Dans le premier tiers du XIXe siècle, les hôpitaux parisiens drainent l’élite de la médecine française. L’essentiel du savoir des spécialités médicales s’y constitue, élaboré par des médecins et chirurgiens qui contribuent à la réputation internationale de l’École de Paris. Parmi les enseignements cliniques qui se multiplient dans les hôpitaux parisiens au début du XIXe siècle, il convient de citer Pinel à Bicêtre pour les maladies mentales, Alibert à Saint-Louis pour la dermatologie, Jules Guérin à l’hôpital des Enfants-Malades pour la pédiatrie…

Science fondée sur le savoir clinique, la médecine pratiquée dans les hôpitaux parisiens au milieu du XIXe siècle offre peu de réponses thérapeutiques aux malades qui s’y présentent. Les taux de mortalité très élevés permettent d’en juger : en 1848, un malade sur huit meurt dans les services de médecine, contre un sur quatorze dans les services de chirurgie. Pourtant, ces chiffres reflètent une certaine amélioration : au début du siècle, plus d’un malade hospitalisé sur six décédait (tous services confondus). Faute de pouvoir apporter de réels progrès d’ordre médical, le Conseil général des hospices est néanmoins parvenu à améliorer les conditions matérielles d’hospitalisation et à rationaliser l’organisation de ses établissements.

B) La réorganisation hospitalière. – Dès 1801, le Conseil général des hospices s’engage dans un processus de réorganisation et de centralisation visant à améliorer l’offre de secours hospitaliers. L’arrêté du 27 novembre 1801 classifie les hôpitaux de Paris en fonction de leur destination. Les hôpitaux généraux (Hôtel-Dieu, La Charité, Cochin, Necker, Beaujon et Saint-Antoine) sont destinés à l’accueil des malades atteints d’affections ordinaires. La catégorie des hôpitaux spéciaux rassemble l’hôpital des vénériens (futur Ricord), la Maternité, Saint-Louis (pour les maladies de la peau) et l’hôpital des Enfants-Malades, réservé aux moins de 15 ans. Les deux grands hospices de Bicêtre (pour les hommes) et de La Salpêtrière (pour les femmes) accueillent une population disparate de malades chroniques, d’infirmes et de vieillards. En 1801 est également décidée la création d’un bureau central, chargé de répartir les malades dans les hôpitaux en fonction de leurs affections. Dès le début du siècle est ainsi mise en place une organisation visant à optimiser l’utilisation des ressources hospitalières existantes.

Peu de créations hospitalières sont à placer à l’actif du Conseil général des hospices. On notera cependant l’acquisition en 1834 de l’hôpital de Lourcine (futur Broca), l’ouverture en 1833 de l’hospice de La Reconnaissance à Garches (Fondation Michel-Brézin) et la création en 1834 de l’Infirmerie spéciale de Saint-Lazare.

L’effort d’équipement porte surtout pendant cette période sur l’amélioration de l’existant. Au cours des années 1830-1840, des travaux d’aménagement ou d’agrandissement sont réalisés dans plusieurs hôpitaux (Saint-Antoine, Bicêtre, Enfants-Malades, Beaujon). Entre 1837 et 1849, la capacité d’accueil des hôpitaux parisiens augmente de façon significative : 6 524 lits en 1849, contre 5 184 en 1837. Le projet du futur hôpital Lariboisière, à l’œuvre dès 1839, vise à compléter le dispositif sanitaire : après Beaujon (1785), Necker (1792) et Saint-Antoine (1795), cet hôpital doit desservir le nord de Paris qui se développe alors fortement. Durant tout le premier XIXe siècle, l’administration hospitalière parisienne se préoccupe également d’améliorer les conditions matérielles d’hospitalisation et d’instaurer des préceptes d’hygiène : suppression complète des lits multiplaces, remplacement des lits en bois par des lits en fer, réfection des latrines, etc.

Autre conséquence de la centralisation administrative réalisée en 1801 par le Conseil général des hospices : la mise en place de services généraux de gestion économique et le regroupement des lieux de stockage de fournitures et de production. Sur le modèle de la meunerie-boulangerie, service centralisé depuis la fin du XVIIIe siècle, le Conseil général des hospices crée un entrepôt général des vins, installé en 1816 dans les bâtiments de l’ancien hospice des Enfants-Trouvés, sur le parvis de Notre-Dame. Ce bâtiment était, depuis 1795, le siège de l’apothicairerie générale des hospices civils de Paris, devenue pharmacie centrale des hôpitaux et transférée en 1812 à l’hôtel Miramion, sur le quai de la Tournelle.

On le voit : l’action menée par le Conseil général des hospices durant toute la première moitié du XIXe siècle s’est révélée positive à de nombreux égards. Lors de sa création en 1849, l’Assistance publique hérite de structures hospitalières en voie de réorganisation et de rénovation, où se pratique une médecine nouvelle et où la centralisation, garant d’efficacité et de rationalisation, est à l’œuvre.

II. – Naissance d’un service public d’assistance (1849-1893)

1. Le régime juridique de l’Assistance publique. – La Révolution de 1848 entraîne la disparition du Conseil général des hospices, dissous en février et remplacé par un gouvernement provisoire. Reprenant les idées proclamées au moment de la Révolution, la Constitution de 1848 définit l’assistance aux pauvres comme un droit reconnu par la société à tout citoyen indigent. Cette valeur républicaine d’assistance publique constitue dès son origine une racine forte de l’administration mise en place en 1849, au point d’être inscrite dans sa dénomination. L’Administration générale de l’Assistance publique à Paris est instituée, le 10 janvier 1849, par une loi très courte qui se limite à en définir la structure administrative et les missions. La nouvelle institution est investie de missions qui se situent dans le strict prolongement de celles exercées par le Conseil général des hospices depuis 1801.

La grande innovation de la loi du 10 janvier 1849 réside dans l’adoption d’un mode de direction unique qui remplace le système collégial antérieur. Est confiée au seul directeur de l’Assistance publique à Paris l’autorité dirigeante et exécutive, exercée jusqu’alors respectivement par le Conseil général des hospices et la commission administrative.

Nommé par le ministre de l’Intérieur sur proposition du préfet de la Seine, le directeur de l’Assistance publique est investi d’une autorité très étendue : il dirige les services intérieurs et extérieurs, prépare les budgets, contrôle les dépenses et nomme le personnel hospitalier. Il exerce également la tutelle des enfants trouvés, abandonnés ou orphelins ainsi que celle des aliénés. Cette concentration des pouvoirs dans une direction unique apparaît comme la conséquence des critiques formulées à l’encontre du système antérieur : absence d’unité, dilution des responsabilités, dispersion de l’autorité, autant de défauts que la loi de 1849 cherche à gommer en instaurant une administration unitaire.

Dans sa tâche, le directeur est assisté par un Conseil de surveillance, réuni pour la première fois le 28 juin 1849 et présidé par le préfet de la Seine. Il exerce une compétence strictement consultative : par ses avis, il conseille le directeur sur les questions importantes. Ses membres se répartissent la surveillance des hôpitaux et hospices, qu’ils sont tenus de visiter de façon régulière.

La loi hospitalière du 7 août 1851 précise qu’« il n’est pas dérogé, par la présente, à la loi du 10 janvier 1849 sur l’organisation de l’Assistance publique dans la ville de Paris » (art. 20 du titre II). Les dispositions de cette loi à caractère général se combinent donc avec celles de la loi du 10 janvier 1849, base du régime d’exception de l’Assistance publique à Paris : les pouvoirs exercés dans les hôpitaux de province par les commissions administratives sont à Paris entre les mains du directeur de l’Assistance publique.

2. Les missions de l’Assistance publique. – En charge d’un vaste ensemble de structures placées au service de la population indigente de la capitale, l’Assistance publique a pour mission d’apporter des réponses adaptées à tous les problèmes, sanitaires comme sociaux, posés par la pauvreté. En raison de l’étendue de la misère à Paris et de la diversité des formes qu’elle revêt alors, les activités de l’Assistance publique concernent une part importante de la population : indigents, enfants abandonnés, vieillards, malades sans ressources.