Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre des pratiques et de théories d’orientation très diversifiées.

PARTIE 1

Conceptualisation des cas

1 Notions de base

2 Le modèle modal

3 Transmission du modèle modal aux patients

CHAPITRE 1

Notions de base

La thérapie des schémas (Young et al., 2008) est, aujourd’hui, et ce depuis quelques années, de plus en plus perçue comme une évolution intéressante de l’approche thérapeutique cognitivo-comportementale. Jeffrey Young développa la thérapie des schémas au Centre de thérapie cognitive d’Aaron Beck à Philadelphie, d’abord pour ces patients qui ne rencontraient pas de succès thérapeutiques convaincants à l’issue d’un traitement avec une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) classique. Ce sont typiquement des patients avec des motifs interpersonnels compliqués ou fortement changeants et, souvent, des symptômes ou problèmes très variables. Du point de vue diagnostic domine souvent un trouble de la personnalité ou l’accentuation de traits de personnalité. Sur le fond, la thérapie des schémas se distingue des TCC dans le traitement de ce groupe de personnes surtout par les trois caractéristiques suivantes :

À côté des aspects cognitifs et comportementaux de la problématique, l’expérience émotionnelle occupe une place éminemment centrale. Pour cela seront spécialement insérées des interventions orientées vers les émotions qui ont été développées dans le sillage de la Gestalt-thérapie et du psychodrame, telles que les dialogues de chaises ou les exercices d’imagerie. Cette démarche est justifiée par le fait que les motifs problématiques des patients avec troubles de la personnalité sont généralement maintenus par des émotions problématiques. Ainsi, les patients avec trouble de la personnalité borderline (TPB), qui éprouvent souvent une intense haine de soi, rapportent qu’ils peuvent parfaitement comprendre intellectuellement le caractère inapproprié de cette haine de soi. Cet insight cognitif ne modifierait cependant en rien leur émotion. De tels problèmes peuvent être parfaitement pris en charge avec des méthodes émotionnelles.

Plus largement que jusqu’à présent en TCC seront introduits dans la thérapie les aspects biographiques. Par ailleurs, seront mis en œuvre des approches et des cadres thérapeutiques jusqu’ici surtout rattachés aux thérapies relevant de la psychologie des profondeurs. À cet égard, les informations biographiques seront avant tout mises à contribution pour valider les problèmes actuels du patient sur la base de son histoire développementale. Le patient doit apprendre à comprendre les motifs actuels comme le résultat de conditions développementales défavorables. On ne partira cependant pas du principe que le traitement doit être spécifiquement consacré à l’élaboration intensive de la biographie, comme cela peut être le cas en psychanalyse.

La relation thérapeutique joue un rôle prééminent en thérapie des schémas. D’un côté, la relation thérapeutique sera conceptualisée en tant que reparentage limité : en ce sens, le thérapeute adopte un style relationnel actif, attentionné et partiellement de nature parentale envers le patient. À cet égard, le style relationnel sera adapté tout exprès au patient, c’est-à-dire à ses problèmes et schémas. Au-delà de cela, justement auprès de patients avec troubles de la personnalité, on partira du principe que la relation thérapeutique est cette relation dans laquelle peuvent et devraient être expérimentés en premier des motifs d’interaction modifiés. De ce point de vue, la relation thérapeutique est alors aussi très explicitement un terrain d’entraînement pour travailler les problèmes du patient.

La thérapie des schémas est une démarche à la fois complexe tout en étant très structurée qui permet de conceptualiser les problématiques les plus diverses et de les traiter. À l’origine, elle n’était pas une méthode psychothérapeutique spécifique à certains troubles mais une méthode très générale couvrant un large spectre de troubles. C’est au cours de l’évolution de la thérapie des schémas qu’ont été développés plusieurs rameaux spécifiques aux troubles de la personnalité, qui seront exposés plus tard (cf. chap. 2, sect. 2.3). Le modèle initial des schémas inadaptés2 ou dysfonctionnels sera présenté et illustré tout d’abord à l’aide d’exemples. Ensuite sera présentée l’évolution vers le modèle modal de schémas, seront énoncés les modes de schémas et leur diagnostic, et décrites les interventions qui en découlent. La plupart des réflexions et interventions présentées peuvent être en principe conçues et réalisées aussi bien avec le modèle des schémas qu’avec le modèle modal de schémas. Ainsi, le thérapeute pourra expérimenter le dialogue des chaises dans lequel un patient se confronte à ses standards démesurés et à son perfectionnisme, c’est-à-dire, dans le modèle modal, un dialogue entre les chaises « mode Parent exigeant » et « mode Adulte sain » ; si un thérapeute travaille au contraire avec le modèle des schémas, le même dialogue de chaises pourra être conceptualisé comme un dialogue entre le schéma « Exigences Élevées » et le côté sain du patient.

1.1 Schémas inadaptés

Les schémas inadaptés reçoivent, en thérapie des schémas, une définition relativement large : il s’agit de thèmes de vie exerçant une influence générale, qui incluent aussi bien cognitions, émotions, souvenirs, perceptions que conduites et motifs interpersonnels. Il sera admis au départ que les schémas ont été acquis pendant l’enfance et qu’ils peuvent, à travers les mécanismes de coping et le comportement interpersonnel du patient, soit se renforcer, soit s’affaiblir au cours de sa vie (ils se maintiennent cependant souvent tels quels). Dès qu’un schéma existant est actualisé, se manifestent typiquement d’intenses sentiments tels que peur, tristesse ou abandon. Young et collaborateurs (2008) ont défini sur la base d’observations cliniques 18 schémas qui s’organisent au total en cinq « domaines de schémas » (tableau 1.1). La définition de ces schémas provient, en premier lieu, d’observations et de réflexions cliniques (elle n’est pas dérivée de données empiriques ou scientifiques).

TABLEAU 1.1 Aperçu des schémas inadaptés classés par domaines de schémas (Young et al., 2008)

Domaines de schémas

Schémas

Séparation et rejet

1. Abandon/Instabilité

2. Méfiance/Abus

3. Carence Affective

4. Imperfection/Honte

5. Isolement Social/Exclusion

Restriction de l’autonomie et de la performance

6. Dépendance/Incompétence

7. Vulnérabilité aux Préjudices et aux Maladies

8. Fusionnement/Personnalité Atrophiée

9. Échec

Perturbation du rapport aux limites

10. Droits Personnels Exagérés/Grandeur

11. Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Orientation vers les autres

12. Assujettissement

13. Abnégation

14. Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Vigilance et inhibition excessives

15. Négativité/Pessimisme

16. Inhibition Émotionnelle

17. Exigences Élevées/Attitude Critique Excessive

18. Punition

Les schémas peuvent apparaître seuls ou combinés. La plupart des personnes – voire toutes – présentent des schémas inadaptés sous une forme ou une autre. Cela évolue ensuite vers un trouble psychique si lesdits schémas sont si fortement prononcés qu’ils s’accompagnent d’un vécu émotionnel perturbé et des symptômes correspondants ou de problèmes fonctionnels. Chez les patients présentant de graves troubles de la personnalité existent souvent beaucoup de schémas hautement accentués. Chez les personnes qui viennent en thérapie pour des problèmes existentiels circonscrits, qui ne remplissent pas les critères diagnostiques d’un trouble de la personnalité et qui ont dans l’ensemble une bonne capacité fonctionnelle, se trouvent souvent seulement un ou deux schémas au premier plan. Le tableau 1.1 donne un aperçu des domaines et schémas de Young.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Heike D.

Heike D., infirmière d’environ 40 ans, vient d’être admise dans le service de soins de jour après une hospitalisation prolongée avec un diagnostic de dépression depuis chronicisée. Madame D. rapporte qu’elle a eu de gros problèmes sur son lieu de travail où elle a été harcelée, ce qui expliquerait finalement son « effondrement » dépressif. Le plus remarquable chez elle est son extrême effacement. Après environ deux semaines, certains collaborateurs ne connaissent toujours pas son nom avec certitude ; elle semble à peine se manifester et est très en retrait. Dans les groupes thérapeutiques, elle est très silencieuse. Quand son concours est explicitement sollicité, elle confirme pour l’essentiel les dires des autres et a l’air dans l’ensemble très adaptée, obéissante et assujettie. Elle évite en partie les situations qui vont de pair avec des exigences, par exemple des entretiens nécessaires avec l’assistante sociale pour clarifier sa situation professionnelle actuelle compliquée. Dans les situations où l’évitement n’est plus possible, par exemple parce que l’assistante sociale persiste sur le fait qu’un formulaire soit rempli pour éviter des conséquences négatives, Madame D. devient quelquefois subitement et étonnamment « incisive ». L’avancement dans la thérapie spécifique au trouble dépressif connaît une certaine stagnation parce que Madame D. semble éviter de cibler l’activation comportementale. Le manque de progrès thérapeutiques n’est pas explicable par une déficience intellectuelle ou un déficit de la compréhension.

Le questionnaire des schémas révèle que Madame D. a un schéma Assujettissement très prononcé, ce qui signifie qu’elle s’oriente constamment très fortement par rapport aux perspectives d’autres personnes. À cet égard, elle rapporte qu’elle se sent sans pouvoir, impuissante et rabaissée par les autres, qu’elle n’aurait cependant aucune bonne idée lui indiquant comment elle pourrait être plus autonome et agir en étant davantage orientée vers son propre intérêt. Au cours d’exercices d’imagerie diagnostiques associés à l’actuel sentiment d’impuissance, Madame D. rend compte de scènes de son enfance où il devient clair qu’elle a grandi dans des conditions extrêmement stressantes. Sa mère était elle-même très soumise et très peu sûre d’elle, et avait de temps à autre souffert de dépression ; le père était malade alcoolo-dépendant et avait dans ce contexte de fréquents et imprévisibles accès d’agressivité verbale, exerçant parfois aussi de la violence physique. La famille était propriétaire d’un établissement gastronomique réclamant que les enfants de la famille se comportent toujours discrètement et convenablement.

Dans les exercices d’imagerie, Madame D. apparaît en tant que « petite Heike » assise dans le couloir, sans défense et soumise, et n’osant pas confier ses problèmes à ses parents parce qu’elle s’inquiète pour le bien-être de sa mère et redoute l’agressivité de son père. Dans le cadre de tels exercices d’imagerie, elle arrive au cours de la thérapie à réaliser des exercices dans lesquels le thérapeute d’abord et ensuite la patiente elle-même, en tant que Madame D. adulte, entrent en scène et consolent la petite Heike, s’occupent d’elle et accordent une place à ses besoins. Il sera aussi possible d’accompagner ces interventions en confrontant Madame D. avec empathie à l’idée que son retrait et son comportement trop adapté lui attirent aujourd’hui finalement des conséquences négatives et qu’elle devrait oser apparaître plus courageuse et davantage dans le sens de son propre intérêt. Ce traitement mène d’un côté à ce que Madame D. devienne de fait plus présente et apprenne à faire valoir davantage ses besoins. D’un autre côté, elle rapporte, après que le motif sous-jacent a été rendu explicite, d’autres domaines problématiques qui ne seraient pas arrivés au grand jour sans le diagnostic des schémas et les interventions correspondantes. Elle rapporte en particulier une relation sexuelle avec un travailleur saisonnier qu’elle avait en réalité déjà interrompue deux ans plus tôt parce que ce partenaire l’avait menacée de violences physiques. Il arrive pourtant assez souvent que son ex-partenaire travaille à proximité sur des chantiers et qu’il la contacte alors en insistant pour la rencontrer. Elle lui obéit en acceptant alors constamment des actes sexuels, bien que cela ne soit pas du tout son besoin. La patiente met cela d’elle-même également en lien avec son fort schéma d’Assujettissement.

1.1.1 Schémas du domaine « Séparation et rejet »

Dans ce domaine, les problèmes d’attachement sont au premier plan. Les schémas de ce domaine vont tous, d’une certaine manière, de pair avec la sensation que les relations avec les autres personnes ne sont pas sûres et fiables. En fonction du schéma se distingue la qualité de ces sentiments : ainsi, le schéma « Abandon/Instabilité » est relié au sentiment d’être sans cesse délaissé ; sous l’« Isolement Social » se trouve au premier plan le sentiment de non-appartenance ; sous le schéma « Méfiance/Abus » subsiste surtout le sentiment d’être menacé par les personnes de référence.

Abandon/Instabilité

Les patients présentant ce schéma sont émotionnellement fortement convaincus que les relations importantes ne tiendront de toute façon jamais dans la durée et qu’ils seront dès lors toujours plus ou moins confrontés à la peur d’être abandonnés ou laissés en plan par les autres. Ils rapportent, de leur enfance, souvent des expériences d’abandon vécu, par exemple abandon de la famille par l’un des parents, mort relativement prématurée d’importantes personnes de référence, etc. Livrées à ce schéma, les personnes concernées se choisissent souvent, de fait, des partenaires peu fiables qui confirment sans cesse le schéma ; et même si les relations sont fiables et qu’aucun danger réel ne les menace, les victimes de ce schéma ont à la moindre occasion des inquiétudes de perte ou d’abandon d’une ampleur irréaliste.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame U.
Abandon/Instabilité

Madame U., 25 ans, étudiante en gestion, vient en psychothérapie pour des attaques de panique et un vécu dissociatif. Les deux symptômes se manifestent avant tout lorsqu’elle a passé un temps prolongé en famille et qu’elle « doit » ensuite à nouveau regagner son domicile actuel pour les études. Elle a une relation étroite avec sa famille, les autres relations seraient par contre plutôt superficielles. Elle a rarement la sensation d’être vraiment proche des autres personnes ; ses relations amoureuses auraient été jusqu’ici plutôt sans suite. Elle peut à peine s’imaginer avoir une relation vraiment intime, bien qu’elle ne sache pas exactement non plus ce qui l’en dissuade. En en parlant, la patiente devient très triste, ne pouvant pas s’imaginer que quelqu’un soit là pour elle vraiment longtemps. Cela aurait éventuellement à voir avec son histoire : sa mère biologique est tombée gravement malade lorsqu’elle était petite fille et est décédée alors qu’elle n’était âgée que de 2 ans. Le père s’est remarié deux ans après ; sa belle-mère a été comme une vraie mère pour elle, l’entente avec les demi-frères et demi-sœurs est très bonne. La belle-mère est cependant également décédée très tôt à cause d’une hémorragie cérébrale quand la patiente était âgée de 16 ans.

Méfiance/Abus

Ce schéma est caractérisé pour l’essentiel par la conviction et l’attente d’être un jour abusé, maltraité ou humilié par les autres. Les personnes en proie à ce schéma sont constamment sur leurs gardes par rapport aux autres parce qu’elles craignent d’être intentionnellement blessées ou abusées. Si quelqu’un se comporte amicalement à leur égard, elles en déduisent qu’il y a un but caché derrière. Lorsque ces personnes entrent en contact avec le sentiment profondément enfoui associé à cela, celui-ci est en règle générale une grande peur du danger. Ce sentiment peut devenir parfois presque si tout-puissant que les personnes concernées se sentent extrêmement menacées dans presque toutes les situations sociales. Les patients ayant ce schéma rapportent typiquement des expériences d’abus dans leur enfance. Cela ne doit pas être nécessairement des abus sexuels ; l’abus émotionnel ou verbal peut aussi entraîner un sévère schéma d’Abus. En cas de maltraitance, c’est souvent à la famille d’origine de la personne concernée à laquelle on pense en premier. Or l’abus de pairs, notamment le harcèlement et les moqueries par des camarades de classe, peut justement conduire à un schéma d’Abus très prononcé, souvent apparié à un fort schéma d’Imperfection/Honte, surtout s’il s’étend sur une longue période de temps.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame L.
Abus

Madame L., 26 ans, infirmière, a été sévèrement abusée, sexuellement et physiquement, par son beau-père dans sa jeunesse. Adulte, elle a une profonde méfiance envers les hommes et est persuadée de ne jamais trouver un homme qui la respectera. À la vérité, elle n’arrive pas à s’imaginer qu’un homme, quel qu’il soit, puisse de façon générale être bon avec une femme. Elle choisit toujours des aventures avec des hommes qu’elle rencontre sur Internet et fait sans cesse l’expérience de violence et d’abus réels. Pour mieux maîtriser la douleur liée d’un côté à l’aspiration à l’affection et d’un autre côté aux abus répétés, elle ne peut rencontrer pratiquement aucun homme sans consommer d’alcool.

Carence Affective

Typiquement, les patients ayant ce schéma rapportent de leur enfance que « jusque-là, tout s’est bien passé », alors qu’en l’occurrence on s’est peu occupé d’eux convenablement et affectueusement, ou qu’on les a peu protégés, soutenus et aimés. Bien souvent, ce schéma ne s’accompagne pas de sentiments très intenses, mais il est plutôt caractérisé par l’absence du sentiment d’être protégé et aimé. Les personnes en proie à ce schéma n’en ont souvent pas de « perturbations sensibles » et n’en souffrent pas trop de prime abord. De l’extérieur par contre, ce schéma pourra souvent être perçu très distinctement, notamment en raison de l’impression de ne pas approcher de la personne concernée ou d’à peine l’atteindre avec l’aide qu’on lui offre, comme s’il y avait un point aveugle dans son champ perceptif. Comme la tonalité émotionnelle associée à ce schéma n’est en soi pas vécue de façon très accablante, celui-ci ne deviendra souvent un problème qu’après que la situation de vie de ces personnes sous l’influence de ce schéma ne sera devenue ingérable.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame S.
Carence Affective

Madame S., 38 ans, employée de banque, est en règle générale très efficace, accomplit tout jusqu’à pleine satisfaction, a une vie de femme mariée satisfaisante et a aussi de bonnes relations interpersonnelles. Malgré tout, elle rapporte qu’elle n’a, dans aucune relation, la sensation d’être vraiment proche des autres ni d’être aimée par ceux-ci. Elle croit, par ses bonnes performances au travail et son engagement pour les amis et la famille, chercher en fin de compte à atteindre une attention qu’elle ne ressent cependant jamais vraiment même si, au fond, elle en reçoit souvent. Cela a longtemps bien fonctionné. Ces derniers temps, elle arrive – sans doute en raison d’une multiplication croissante des charges au sein de la famille et au travail – de plus en plus à la limite et se sent pour cela complètement lessivée. La thérapeute l’interroge sur ce qui peut contribuer à son équilibre au quotidien comme les hobbies, l’attention accordée à soi ou les temps pour soi ; tout cela, la patiente ne le tient cependant pas pour important. De son enfance, elle rapporte que « tout s’est en fait bien passé », toutefois ses deux parents étaient toujours très occupés et souvent absents. Elle a toujours eu l’impression que c’était trop pour ses parents de « faire en plus l’effort de s’occuper de nous, lorsque nous étions enfants ».

Imperfection/Honte

Ce schéma décrit le sentiment d’être imparfait, mauvais, inférieur ou indésirable. Les personnes en proie à ce schéma ont l’impression qu’elles n’auront jamais aucune valeur, qu’elles n’obtiendront des autres jamais d’amour, d’attention ou de respect, quels que soient les efforts qu’elles consentiront dans ce sens. Cela s’accompagne souvent d’un profond sentiment de honte à l’égard de sa propre personne. Ce schéma est souvent apparié au schéma Méfiance/Abus et figure souvent au premier plan chez les patients ayant un trouble de la personnalité borderline. Ces personnes rapportent typiquement avoir été victimes dans leur enfance de remarques très fortement dévalorisantes et de traitements très humiliants.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur R.
Imperfection/Honte

Monsieur R., 23 ans, aide-soignant, vient en consultation psychothérapeutique pour un trouble de la personnalité borderline. Il ne peut poursuivre son activité professionnelle qu’au prix de gros efforts parce qu’il a une honte de soi insupportable. Il a l’impression d’être en aucune manière attrayant ou intéressant pour les autres, même s’il s’entend souvent dire le contraire. De telles observations lui sont complètement énigmatiques : pourquoi sa petite amie reste avec lui est une énigme à ses yeux. De son enfance, il rapporte que ses parents les ont beaucoup frappés, lui et sa sœur, et qu’ils étaient très agressifs verbalement. Son père a souvent qualifié les enfants de « sales gosses », surtout en état alcoolisé. Ceci était parfaitement indépendant de son propre comportement.

Isolement Social/Exclusion

Ce schéma décrit la sensation d’être coupé du reste du monde, de ne pas y appartenir ou d’être radicalement « différent » des autres personnes. Les personnes concernées ne se sentent absolument pas incluses en groupe, même si, de l’extérieur, elles peuvent paraître assimilées et intégrées au groupe. Elles rapportent souvent, dans leur enfance, avoir vécu par exemple très isolées, en dehors de la localité, en tant que primo-arrivantes ne pas avoir appris le dialecte local, ne pas avoir été intégrées au jardin d’enfants ou dans la vie associative. Typique est aussi la perception d’un décalage entre l’origine personnelle et le parcours scolaire et professionnel, par exemple le fait que des enfants de condition modeste, au lycée, ne se sentent pas appartenir aux enfants de la classe moyenne. Dans ces cas, ce schéma peut aussi s’apparier avec le schéma Imperfection/Honte, surtout si son propre background social a été vécu comme de moindre valeur.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur J.
Isolement Social

Monsieur J., 48 ans, technicien, rapporte se sentir sans cesse complètement seul, ne pas arriver à se sentir inclus dans les groupes, même lorsqu’il participe à la conversation et, dans l’ensemble, n’avoir en fait encore jamais eu l’impression, au cours de sa vie, d’être « vraiment » inclus nulle part. Interrogé sur son enfance, il rapporte que, lorsqu’il était âgé de 9 ans, la famille avait déménagé dans un petit village dont au début il comprenait à peine le dialecte. Il s’y était mal acclimaté et avait obtenu peu de soutien à ce sujet de ses parents qui étaient très occupés avec leur travail et leurs propres problèmes. À la différence de ses camarades de classe, il n’était allé ni au club de sport ni à l’école de musique, et se souvient s’être souvent senti très seul de ne pas avoir participé aux manifestations sportives ou musicales, défilés et activités similaires du village.

1.1.2 Schémas du domaine « Restriction de l’autonomie et de la performance »

Avec les schémas de ce domaine se trouve au premier plan la restriction de sa propre autonomie et capacité de performance. Les personnes qui présentent un ou plusieurs de ces schémas se vivent comme dépendantes et ont des difficultés à prendre des décisions personnelles de façon autonome. Par des décisions autonomes, elles craignent de mettre en danger la relation à d’importantes personnes de référence ou, dans le cas du schéma « Vulnérabilité aux Préjudices et aux Maladies », de provoquer en quelque sorte le destin, ou se voient d’emblée échouer fondamentalement dans les situations de performance.

Il est à noter que ces schémas peuvent être acquis d’une part par imitation directe d’un modèle, notamment si d’importantes personnes de référence s’employaient sans cesse à prévenir des maladies, voire présentaient un trouble obsessionnel compulsif avec peurs de contamination (schéma « Vulnérabilité aux Préjudices et aux Maladies »), ou si les personnes en proie à ces schémas se sont vues sans cesse enlever des tâches (« Allons bon ! Tu n’y arriveras pas tout seul ») qui étaient pourtant adaptées à leur tranche d’âge (schéma « Dépendance/Incompétence »). D’un autre côté, ces schémas peuvent aussi constituer en droite ligne un mode d’adaptation chez des personnes à qui on a laissé trop d’autonomie enfant ou à qui il n’a pas été donné assez de guidance. Des patients notamment avec trouble borderline, qui ont été beaucoup négligés et livrés à eux-mêmes enfant, rapportent ainsi, souvent, qu’ils se sentaient extrêmement dépassés. Ce sentiment aurait amené à des conduites dépendantes pour s’assurer le soutien nécessaire.

Dépendance/Incompétence

Les patients présentant ce schéma se sentent souvent incapables et ne se voient pas aptes, sans l’aide d’autres personnes, à s’atteler à une tâche ou à faire face à des responsabilités, un sentiment typique chez des patients ayant un trouble de la personnalité dépendante. Ces patients rapportent souvent, déjà tôt dans l’enfance, avoir dû répondre à de telles exigences qu’ils ont déjà eu l’impression de ne pas pouvoir s’en sortir tout seul et d’avoir besoin d’une aide extérieure. D’autres patients, au contraire, rapportent plutôt avoir été très peu sollicités, à l’âge de l’adolescence, par exemple, n’avoir pas encore eu à assumer de façon autonome les démarches pour concrétiser des hobbies, n’avoir pas eu à prendre de responsabilités dans la famille, etc.

En thérapie, ce schéma se révèle souvent seulement au bout d’un moment, dû au fait que les personnes qui en sont la proie semblent certes collaborer conformément et « bravement » mais ne font pas de progrès au quotidien. Il faut aussi penser à ce schéma quand, au début de la thérapie, un patient apparaît très agréable, sympathique et raisonnable au thérapeute, saisit ses propositions avec enthousiasme et que, au fur et à mesure, le thérapeute se trouve malgré tout de plus en plus frustré de voir que « quelque part rien n’avance ».

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame T.
Dépendance/Incompétence

Madame T., 23 ans, étudiante, qui a l’air timide et dépendante, rapporte être jusqu’à aujourd’hui à peine capable d’assumer de façon autonome le suivi de ses dossiers, tel que l’envoi dans les délais des réinscriptions aux études, la transmission d’attestations d’étudiant réclamées par les allocations familiales, etc. Sa mère l’appelle toujours quand quelque chose arrive à échéance ; elle s’est très bien occupée de tout depuis toujours, et la patiente elle-même s’est vue confier très peu d’obligations. Madame T. se sent complètement dépassée dans sa vie actuelle. Elle aimerait vraiment prendre un job à côté, cependant elle ne sait pas du tout comment se lancer dans les recherches d’emploi, se sent incertaine au contact d’employeurs potentiels et n’a pas l’impression d’être à la hauteur de nouvelles activités.

Vulnérabilité aux Préjudices et aux Maladies

Ce schéma se distingue par une peur exagérée des catastrophes, maladies ou autres problèmes qui peuvent soudain toucher les gens. Il apparaît souvent chez des patients avec traits hypocondriaques ou anxiété généralisée. Ces patients rapportent souvent que, par exemple, leur mère ou grand-mère étaient extrêmement surprotectrice et/ou plaintive, les a sans cesse mis en garde contre de graves maladies et les a aussi très souvent exhortés enfants à respecter des règles d’hygiène exagérées : ne jamais manger de fruits non lavés, se laver les mains après les courses au supermarché en prévention des maladies, etc. Au-delà de cela, ce schéma peut de façon compréhensible être constaté chez des personnes qui ont été frappées dans leur vie, indirectement ou directement, par de graves et incontrôlables coups du destin. Ainsi, des enfants de déportés (qui eux-mêmes n’ont plus connu la déportation) « héritent » souvent du sentiment (diffus) d’une oppressante imprévisibilité du destin qui, sur le plan émotionnel, sera peut-être à attribuer au destin de déporté des parents.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame F.
Peur des Préjudices et des Maladies

Madame F., 31 ans, médecin, se dit ambivalente par rapport à son désir d’enfant. Interrogée sur la cause, elle indique, avec une évidente forte implication émotionnelle, que tout ce qui peut arriver à un enfant pendant la croissance, de la naissance à l’âge adulte, la terrifie. La grossesse pourrait se dérouler de façon problématique ; l’enfant pourrait souffrir de maladies terribles ; avoir un accident ou se retrouver d’une autre façon sévèrement entravé dans la vie.

Interrogée sur des situations de son enfance qui seraient reliées à des émotions bouleversantes similaires à leur manifestation actuelle, elle parle spontanément de sa grand-mère du côté maternel. Celle-ci était toujours très nerveuse quand la patiente enfant entreprenait quelque chose toute seule, sans aucune aide. Elle se souvient, par exemple, que sa grand-mère insistait sans cesse en disant qu’elle n’avait plus réussi à dormir et s’était fait un sang d’encre lorsque la patiente, à l’âge de 12 ans environ, avait participé pour la première fois à un camp d’ados avec son équipe de natation. Sa mère aussi s’était sans cesse ralliée aux craintes de la grand-mère.

Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Les personnes ayant ce schéma ont un faible sens de leur propre identité. Pour se sentir accomplies ou pouvoir prendre des décisions, elles doivent sans cesse se rassurer – typiquement, auprès d’une personne bien précise, souvent la mère. Elles n’ont pas le sentiment de pouvoir avoir un avis personnel ou une identité sans cette personne. Ces patients rapportent en conséquence souvent une proximité excessive, des liens très affectueux avec la personne de référence considérée. La conviction de devoir rendre des comptes à cette personne de référence peut en même temps être étonnamment en décalage par rapport au niveau de formation ou au statut professionnel du patient. Ce schéma ne libère typiquement pas de souffrance directe, puisque la relation avec la personne avec laquelle s’établit la fusion ne sera pas nécessairement vécue comme négative. Les problèmes apparaissent plutôt secondairement, parce que l’autonomie du patient est trop fortement entravée par le schéma ou que d’autres personnes de référence importantes, en particulier le partenaire, sont insatisfaites de cette relation fusionnelle. Sur le plan des symptômes, les obsessions ne sont pas atypiques.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame G.
Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Madame G., 25 ans, employée de bureau, vient à la consultation psychothérapeutique ambulatoire pour des pensées obsessionnelles agressives occasionnelles contre son partenaire. Au cours de l’exploration, un fort sentiment d’insécurité devient ici perceptible, non seulement en relation avec les obsessions, mais aussi avec d’autres pans de sa vie. À l’exception des pensées obsédantes, la patiente ne rapporte pourtant aucun problème et se dit particulièrement ravie du fait d’avoir des parents merveilleux avec qui elle entretient une relation privilégiée (elle ne voit rien à redire à cela non plus). Elle téléphone plusieurs fois par jour à sa mère, demande le conseil maternel même pour des broutilles et est heureuse de pouvoir parler de tous les sujets avec ses deux parents (y compris de problèmes sexuels avec son copain).

Échec

Ce schéma contient la conviction que l’on n’aura jamais de succès et qu’on est moins talentueux ou intelligent qu’à peu près tout le monde. Ceux qui en sont la proie ont souvent vécu des réactions très critiques par exemple à l’école ou à la maison, typiquement avec une dévalorisation générale de leur personne. De même, des expériences dans d’autres environnements sociaux très orientés vers la performance, avec des enjeux extrêmement élevés et relativement peu d’éloges (par exemple la musique classique, le sport en compétition) peuvent conduire à ce schéma. Au sens d’une « prophétie auto-réalisatrice », les situations de performance sont, pour ces personnes, dans certains cas, si problématiques qu’elles préfèrent éviter la confrontation, au lieu de s’y préparer raisonnablement. Cela peut effectivement conduire à des contre-performances qui, à leur tour, confirmeront le schéma, formant ainsi un cercle infernal.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur A.
Échec

Monsieur A., 24 ans, élève-enseignant, vient en psychothérapie à cause d’une humeur dépressive et d’une baisse de performance. À l’écoute de ce patient, il est clair qu’il pourrait normalement maîtriser sa discipline, seulement, trop peu engagé pour cela, beaucoup de choses restent en suspens. Lui-même rapporte avoir véritablement toujours l’impression d’être sûr de ne pas pouvoir terminer ses études parce qu’étant un tel raté. Cette perception n’a pas été corrigée non plus par les bonnes notes obtenues au premier semestre. Questionné sur l’arrière-plan biographique, Monsieur A. rapporte d’un côté avoir un frère de deux ans son aîné qui a « toujours tout reçu tout cuit dans le bec ». Par rapport à lui, il s’est toujours senti débile et inférieur. En outre, enfant et jeune ado, il a pratiqué la natation en club, ce qui l’a amené en compétition. Pendant des années, il a subi un « véritable dressage » qui n’a jamais produit le succès espéré – il s’était certes « donné à fond à l’entraînement », son entraîneur avait pourtant brigué de très bons classements.

1.1.3 Schémas du domaine « Perturbation du rapport aux limites »

Les schémas de ce domaine se distinguent du fait que les personnes concernées ont des difficultés à respecter les limites d’usage, en fonction de la situation, à se retenir par moment ou à s’astreindre au degré de discipline nécessaire au règlement d’affaires courantes. À cet égard, avec le schéma « Droits Personnels exagérés/Grandeur » se retrouve au premier plan une posture revendicative d’allure capricieuse ; avec le schéma « Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants », l’attention sera plutôt portée sur le manque de discipline et de persévérance. Comme avec les schémas du domaine « Restriction de l’autonomie et de la performance », ces schémas peuvent naître d’un côté par apprentissage direct ou par imitation, au sens d’une permissivité directe (si des enfants ne sont pas éduqués à respecter les limites ou s’ils voient des modèles importants, par exemple leur père, ne respecter de limites d’aucune sorte, ils auront éventuellement à l’âge adulte également des difficultés avec cela). Inversement, il est aussi possible que ces schémas naissent si l’abord des limites et de la discipline a été trop restrictif et rigide, au sens d’une contre-attitude rebelle.

Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Ce schéma décrit l’attitude consistant à entretenir une certaine idée de sa personne, à ne pas s’encombrer de règles ni de conventions et à détester être restreint ou freiné de quelque façon que ce soit. Il est typiquement associé au trouble de la personnalité narcissique. Les patients ayant ce schéma s’efforcent d’acquérir un pouvoir et un contrôle importants. Ils apparaissent face aux autres personnes souvent avec un comportement fortement concurrentiel. De leur biographie, ils rapportent souvent que d’importantes personnes de référence (souvent le père, ou – notamment dans les familles d’entrepreneurs – le « clan ») ont personnellement été perçues comme très orientées vers la performance ou le pouvoir. Selon le cas, les personnes concernées ont déjà été incitées enfants à établir avec leurs pairs ou leurs frères et sœurs des relations comportant, sous certains aspects, l’extension maximale d’un pouvoir ou d’une quelconque influence. Ces personnes ont quelquefois aussi été très gâtées enfants et/ou directement poussées à se sentir comme quelqu’un de spécial.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur C.
Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Monsieur C., 48 ans, chef de service dans une administration, vient consulter à cause de harcèlement au travail. Comme cible thérapeutique, il déclare « ne pas savoir comment il serait possible d’inculquer un peu de savoir-vivre à ces têtes de pioche ». Au contact, il est autoritaire et directif ; il ressort de ses propos qu’il côtoie ses collaborateurs avec une attitude très dévalorisante, souvent même profondément irrespectueuse. Interpellé sur ce comportement, il explique fièrement que « celui qui commence à avoir affaire à lui a certainement du mouron à se faire. »

Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Les personnes présentant ce schéma ont généralement des difficultés avec le contrôle de soi et la tolérance à la frustration. Elles lâchent souvent les activités ennuyeuses et ont peu de patience pour les tâches exigeant discipline et endurance. De l’extérieur, ces patients passent souvent pour des « fainéants » qui privilégient leur propre bien-être au détriment des obligations et de l’engagement personnel. Biographiquement, cela peut avoir des racines analogues au schéma « Droits Personnels Exagérés/Grandeur ». Il se retrouve toutefois aussi chez des personnes qui, durant l’enfance, ont été plutôt négligées, puisque, dans les contextes familiaux où se développent la négligence et/ou la maltraitance, en règle générale, les enfants n’obtiennent pas non plus de guidance adéquate pour apprendre l’autodiscipline.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur K.
Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Monsieur K., 36 ans, est artiste indépendant. À la vérité, il vit déjà depuis longtemps des minima sociaux. Interrogé sur ses activités, il indique pourtant constamment travailler à des projets artistiques ou musicaux. Tout bien considéré, hormis une publication people sur Internet, il poursuit ces activités de façon pas très sérieuse. En psychothérapie, où il consulte pour état dépressif et manque de perspectives existentielles, sur la question de ses buts, il donne l’impression d’être constamment dans le vague et franchement rétif à se décider pour un objectif personnel, ainsi qu’à s’engager pour cela.

1.1.4 Schémas du domaine « Orientation vers les autres »

Pour les personnes en proie aux schémas de ce domaine, il s’agit essentiellement de faire intervenir les besoins, désirs ou évaluations des autres comme critère de décision pour agir, et d’occulter leurs propres besoins, désirs et valeurs. À cet égard, l’art et la manière dont tout cela se passe peuvent être différents. En effet, le centre de gravité du schéma « Assujettissement » sera de s’adapter autant que possible entièrement au point de vue des autres. Avec l’« Abnégation » le focus repose plutôt sur le fait que la victime du schéma va se sentir chargée de résoudre tous les problèmes en suspens, et de s’occuper de tout et de tous. La « Recherche d’Approbation et de Reconnaissance » signifie au contraire vouloir faire les choses pour leur effet sur l’entourage et non parce qu’on voudrait soi-même les faire.

Souvent, quand on discute de leur origine biographique avec les patients, ces schémas indiquent plutôt un caractère secondaire. En ce sens, les schémas du domaine « Séparation et rejet » sont typiquement primaires. Des patients peuvent ainsi rapporter qu’une importante personne de référence (par exemple le père) était dépendante à l’alcool, et que sa violence sous l’empire de l’alcool était telle qu’elle était perçue comme très menaçante (schéma Méfiance/Abus). Pour ne pas irriter le père ivre, ces personnes déployaient alors un fort comportement de soumission qui s’agrégea en schéma d’Assujettissement au cours de la biographie. Il n’est pas rare non plus que ces patients fassent en plus état d’autres modèles s’étant comportés de la sorte ; ceci est notamment le cas quand est rapporté que la mère s’était aussi soumise typiquement au père alcoolisé.

Assujettissement

Les personnes avec ce schéma laissent toujours les autres prendre le dessus dans les relations et se conforment pour l’essentiel aux désirs et points de vue d’autrui, même si elles ne peuvent que les supposer. Pour ces personnes, il est souvent difficile, dans l’absolu, de ressentir et de nommer des besoins personnels, même si, par exemple, leur thérapeute se consacre, très dévoué, à leur recherche avec elles. Elles rapportent souvent de leur enfance que par exemple la mère apparaissait très soumise au père quand celui-ci devenait violent ou menaçant, ou que l’expression de leurs propres désirs ou besoins était sévèrement sanctionnée. Le cas de Madame D. (sect. 1.1) est un exemple de ce schéma.

Abnégation

Les patients ayant ce schéma s’emploient constamment à satisfaire les besoins d’autrui et à soutenir les autres. Contrairement au schéma Assujettissement, il est moins question de s’adapter entièrement aux autres mais plutôt que toute nécessité, toute exigence d’une situation soit rapidement détectée afin de la satisfaire autant que possible soi-même. Ces personnes connaissent typiquement un sentiment de culpabilité quand elles se centrent sur leurs propres besoins. Les personnes travaillant dans des métiers d’aide et de santé présentent souvent ce schéma. De même, dans les activités impliquant beaucoup d’énergie et de responsabilités, mais peu de reconnaissance et de rémunération (par exemple comité de parents, administrateur associatif, etc.) se trouvent sans cesse les mêmes personnes (par exemple quand la déléguée au comité de parents à la crèche se fait quand même élire aussi au conseil des parents d’élèves de l’école primaire, alors qu’elle ne voulait « vraiment » plus le faire). Ce phénomène souvent observé est dans bien des cas imputable à l’empreinte (éventuellement infraclinique) de ce schéma.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame K.
Abnégation

Madame K., 35 ans, infirmière, est professionnellement très bien considérée parce qu’elle accepte beaucoup de missions en plus des siennes, s’occupe de la démarche qualité, assure souvent des remplacements de collègues au pied levé et accomplit son travail toujours impeccablement. En dehors de ses occupations professionnelles, elle est engagée au conseil des parents et dans d’autres activités similaires. Elle vient en consultation psychothérapeutique avec une problématique de burn-out, et apparaît dans l’ensemble complètement stressée et surmenée par son engagement élevé. Interrogée sur les raisons qui font qu’elle doive toujours s’occuper de tout, elle apparaît presque surprise et pense que ce n’est quand même pas un gros problème d’accomplir pareilles choses qui en définitive doivent être accomplies.

Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Il est d’une extrême importance aux personnes en proie à ce schéma de faire bonne impression chez les autres. Elles accordent une grande importance à l’apparence physique, à la façon de se mettre en scène, au statut social élevé, etc. L’enjeu est ici moins de se revaloriser soi-même, au sens narcissique du terme, que de s’assurer les compliments et la reconnaissance des autres. Même en y regardant de plus près, il est souvent difficile aux personnes en proie à ce schéma de dire ce qu’elles-mêmes veulent réellement. L’avis (supposé) des autres ou le statut (présumé) demeure au premier plan.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame R.
Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Madame R., 32 ans, avocate, donne l’impression d’être une personne heureuse et parfaitement accomplie qui a beaucoup d’amis, s’adonne à des loisirs sportifs et culturels intéressants, et est mariée à un homme professionnellement très brillant. Elle consulte une thérapeute parce qu’elle ressent sa vie comme inauthentique (en son for intérieur, elle se sent inintéressante et insuffisante ; son style de vie très actif, elle le décrit de la manière suivante : « Je dois toujours “être de la partie” et “danser au bal le plus prestigieux” afin de donner au moins extérieurement l’impression d’être digne d’être aimée et intéressante. »).

1.1.5 Schémas du domaine « Vigilance et inhibition excessives »

Ces schémas se distinguent par le fait que l’expression spontanée des émotions sera dépréciée et évitée. Les émotions, un plaisir spontané et des besoins (de l’enfant) pourront être vécus notamment comme absurdes, inutiles, ne faisant pas avancer les choses. Il est encore une fois admis que des personnes ayant ces schémas puissent les avoir acquis par transmission directe, notamment quand des personnes de référence se sont moquées de sentiments spontanément exprimés ; les victimes de ces moqueries ont ainsi appris à avoir honte des sentiments. Il en va de même quand la performance et le succès ont toujours été mis en avant dans leur environnement, alors que d’autres aspects importants de la vie comme le plaisir ou la spontanéité n’ont, face à cela, jamais eu véritablement droit de cité.

Inversement, des patients présentant des schémas de ce domaine rapportent cependant parfois aussi avoir vécu leur propre émotivité très difficilement par le passé et éviter aujourd’hui les émotions pour cette raison. Cela peut être le cas, par exemple, si la famille d’origine était le lieu de disputes fréquentes et enflammées, si des personnes de référence (comme les frères et sœurs ou la mère) ont mêlé la personne concernée à ces disputes contre sa volonté et que cette dernière s’est vue, pour cette raison, confrontée à des émotions qui, par rapport à ces situations, étaient en premier lieu aversives et désagréables.

Négativité/Pessimisme

Ce schéma incite les personnes à voir partout et en premier lieu le mauvais, le négatif et le problématique. Elles ont tout le temps peur de commettre des erreurs lourdes de conséquences et sont très préoccupées par les déceptions, les faux pas et les situations pénibles jusqu’ici vécus. Souvent, le patient rapportera qu’un parent ou d’autres personnes de référence importantes avaient eu une vision négative du monde, et qu’elles ont modelé par là ce schéma. Pour l’entourage proche, ce schéma peut être très frustrant si les personnes concernées « retombent » sans cesse dans leur vision négative du monde.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur E.
Négativité/Pessimisme

Monsieur E., 46 ans, mathématicien, est présenté par son épouse à sa psychothérapeute dans le cadre d’un entretien avec l’entourage. La femme, qui dans le cadre de sa propre thérapie doit mettre en place des activités agréables, se plaint que son mari parvienne à peine à porter un regard positif sur le monde ; cela lui rend quelquefois la vie dure. Monsieur E. confirme ne pas être une personne émotionnellement très positive. De fait, le monde serait en fin de compte mauvais malgré tout ; dans la vie, on serait en permanence confronté aux contrariétés et aux soucis ; une vision gaie-positive de la vie lui apparaîtrait complètement irréaliste. La thérapeute le questionne sur sa situation professionnelle. Il fait alors état, d’une manière un peu verbeuse, de difficultés avec certains collègues, d’une mauvaise cohésion dans des projets coopératifs, etc. À côté de cela, sa situation professionnelle s’avère en réalité – comme sa femme l’introduit dans la conversation – tout bien considéré très florissante ; d’ailleurs, il travaille exactement dans le secteur d’activité qu’il visait déjà pendant ses études, compte tenu de ses centres d’intérêt personnels.

Inhibition Émotionnelle

Les personnes avec ce schéma ont peur ou se sentent mal à l’aise avec le fait de montrer des sentiments ou d’être spontané. Les sentiments sont souvent perçus comme étant ridicules ou sans importance et dévalorisés. Les patients rendent souvent compte de personnes de référence qui se sont moquées d’eux dans l’enfance quand ils étaient fâchés ou tristes. Dans ces cas, les émotions seront souvent vécues comme ridicules et « puériles ». Quelquefois, les personnes affectées par ce schéma sont aussi celles qui ont ressenti comme trop intenses les émotions exprimées dans leur famille, par exemple quand une partie de celle-ci extériorisait sans cesse des conflits éminemment affectifs, ou quand des membres de la famille venaient littéralement « pleurer sur leur épaule ». Dans ces cas, les émotions seront plutôt perçues comme menaçantes et débordantes. Pour corriger ce schéma, il est important de comprendre la qualité de l’évaluation des émotions (sont-elles ridicules ou menaçantes).

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur P.
Inhibition Émotionnelle

Monsieur P. vient en psychothérapie à cause d’un trouble dysthymique. Il apparaît globalement d’une humeur assez équilibrée mais montre néanmoins peu de gaieté. Lorsque la thérapeute essaie de le distraire avec des plaisanteries, il esquisse à peine un sourire. Lors de récits sur son frère avec qui il a un rapport très difficile, la thérapeute peut sentir une colère qui, malgré la demande dans ce sens, ne sera pas commentée par le patient. Questionné sur son expérience précoce de l’expression des émotions, le patient parle de son père qui n’a pas été très présent affectivement parlant et qui montrait très peu ses émotions. Sa mère, au contraire, était quelqu’un d’une émotivité débordante dont il n’a pas toujours su très bien quoi faire. Elle avait souvent d’âpres disputes avec son frère dans son enfance et venait ensuite régulièrement le voir en pleurant à chaudes larmes pour se faire consoler. Dans de tels contacts avec elle, il s’est souvent senti émotionnellement complètement submergé, raison pour laquelle il ne pourrait aussi, dans l’ensemble, vraiment pas supporter les émotions.

Exigences Élevées/Attitude Critique Excessive

Les personnes ayant ce schéma se sentent en permanence sous pression, qu’il s’agisse de choses à accomplir, de buts à atteindre ou d’être partout le meilleur. Il leur est extrêmement difficile de s’adonner à des plaisirs ou à des activités non basées sur la performance et de leur accorder de l’importance. Les personnes concernées sont souvent perfectionnistes et rigides. Elles éprouvent la plus grande difficulté à remettre en question leur standard de performance parce qu’elles le vivent comme une évidence absolue, même s’il est sans conteste inatteignable ou qu’il entraîne des conséquences négatives.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur N.
Exigences élevées/Attitude Critique Excessive

Monsieur N., 44 ans, médecin-chef dans un service de cardiologie, cherche une aide psychothérapeutique pour des symptômes dépressifs. La symptomatologie dépressive démarra peu après qu’il eut accepté la direction d’une toute nouvelle unité de soin, à laquelle étaient joints d’importants travaux de développement. Au cours de l’exploration, il apparaît clairement que Monsieur N. s’est fixé l’ambition de réaliser à la perfection et efficacement tous les projets planifiés, et d’en assurer pour la plus grande part lui-même la direction. Il admet, du moins par principe, que ce n’est déjà pas possible du point de vue purement temporel. Il reste toutefois pour lui évident de faire beaucoup d’heures supplémentaires, même si cela mène à ce qu’il n’ait pratiquement plus le moindre temps libre. Il est pour Monsieur N. impensable au début du traitement d’écarter ne serait-ce qu’un seul de ses objectifs et projets professionnels pour se décharger quelque peu.

Punition

Ce schéma décrit la conviction que les gens doivent être punis s’ils font des erreurs. Les personnes en proie à ce schéma sont très intransigeantes et impatientes envers elles-mêmes et les autres, et rendent souvent compte de modèles similaires dans leur enfance.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur T.
Punition

Monsieur T. n’est pas motivé à consulter en psychothérapie, même si son médecin traitant aimerait le lui suggérer fortement. Le médecin traitant a remarqué que Monsieur T., qui assure les missions de gardien d’immeuble et les tâches administratives dans un habitat collectif avec plusieurs propriétaires, se plaignait beaucoup et d’une manière agressive de ses voisins. Ceux-ci avaient enfreint les règles de la copropriété en entreposant des vélos dans la cave, là où c’est interdit, ou en ne respectant pas les heures dites calmes de la journée. Monsieur T., visiblement décidé à persister dans ce comportement, remet souvent ses voisins à leur place et entretient ainsi avec eux un rapport très négatif. Le médecin traitant se souvient encore des parents de Monsieur T. : ils étaient également très aigris et n’octroyaient que très peu de plaisirs à Monsieur T. lorsqu’il était petit garçon ; par ailleurs, ils se sont toujours estimés désavantagés par la vie.

1.2 Orientation vers les besoins

L’orientation vers les besoins de l’être humain est une caractéristique et une notion centrales de l’approche thérapeutique des schémas. À cet égard, l’orientation vers les besoins humains sera d’un côté considérée comme nécessaire à l’élucidation de la genèse des problèmes psychiques. Il est admis que les schémas inadaptés naissent quand les besoins de l’enfant ne sont pas satisfaits de façon adéquate. Ainsi se développe par exemple le schéma Isolement Social/Exclusion ou le schéma Abandon/Instabilité quand ne sont pas satisfaits des besoins appropriés de contacts sociaux avec des enfants du même âge ou de relations stables. Ceci est en accord avec un nombre croissant de recherches dont les conclusions confirment que les expériences traumatiques ou émotionnellement stressantes dans l’enfance sont fortement corrélées avec le développement de troubles psychiques.

L’orientation vers les besoins de l’être humain sera, d’un autre côté, considérée comme un important fil conducteur de la thérapie. Il sera admis au départ que les schémas encore persistants contribuent dans l’ici et maintenant à ce que les patients n’arrivent pas suffisamment bien à reconnaître, percevoir et satisfaire leurs besoins actuels. En ce sens, l’objectif de la thérapie est de permettre au patient de se tourner de manière adéquate vers ses propres besoins et de mieux les satisfaire. Les situations-problèmes actuelles et passées seront typiquement analysées afin de savoir quels besoins du patient ne sont pas ou n’ont pas été satisfaits dans cette situation, et comment ils peuvent être mieux satisfaits aujourd’hui. L’objectif n’est évidemment pas de faire en sorte que tout le monde suive tout le temps sans limites ses besoins ; ce serait irréaliste et non fonctionnel.

Des besoins au centre de la thérapie

Avec cela est reprise une idée très essentielle en particulier aux thérapies humanistes. Bien entendu, l’orientation vers les besoins d’un patient est un facteur essentiel dans presque toute psychothérapie. Une caractéristique de la thérapie des schémas réside en ceci que les besoins sont très explicitement placés au centre. L’orientation et la référence explicite aux besoins parcourent toutes les interventions de la thérapie des schémas. Ainsi, dans les exercices d’imagerie sera toujours fait référence aux besoins du mode Enfant vulnérable, dans les dialogues de chaises seront explicitement défendus les besoins et droits des patients, etc.

Young et collaborateurs (2008) définissent cinq groupes centraux de besoins de base humains. Chaque domaine de schémas peut heuristiquement être rattaché à l’un de ces groupes de besoins (voir tableau 1.2).

TABLEAU 1.2 Besoins essentiels et leur correspondance avec les divers domaines de schémas.

Besoins essentiels de l’être humain/de l’enfant

Domaines de schémas

Attachement sécurisé (sécurité, stabilité, acceptation, soins/protection)

Séparation et rejet

Autonomie, compétence, sentiment d’identité

Restriction de l’autonomie et de la performance

Limites réalistes et autocontrôle

Perturbation du rapport aux limites

Liberté dans l’expression des besoins et des émotions

Orientation vers les autres

Spontanéité et jeu

Vigilance et inhibition excessives

À l’instar de la liste des schémas inadaptés, cette liste de besoins de l’être humain a aussi été développée à partir du travail clinique et n’est pas empiriquement fondée. Il existe indubitablement des rapports avec des théories des besoins humains, notamment les approches de Rogers (1961) ou celles de Grawe (2004). Les facteurs communs à l’approche en thérapie des schémas et au concept de neuro-psychothérapie de Grawe sont étudiés en particulier par Roediger (2008). Malgré tout, la liste des besoins admise par Young reste davantage à comprendre comme un ensemble cohérent possédant une bonne applicabilité clinique que comme un modèle ayant fait l’objet d’une validation empirique systématique.

Comme cela a déjà été mentionné, il sera admis au départ que les schémas dysfonctionnels se développent quand des besoins de l’enfant ne sont pas satisfaits. Une spécificité par rapport à d’autres modèles de besoins réside en ceci que, dans le modèle des schémas, sera aussi admise au départ l’existence d’un besoin de limites et de discipline dont la non-satisfaction mène à des schémas tels que Contrôle de Soi insuffisant ou Grandeur. Ce besoin est à peine prouvé empiriquement ; selon une perspective pédagogique ou parentale, c’est cependant immédiatement compréhensible et important. Des schémas inadaptés de ce type peuvent encore naître quand des besoins sont frustrés, spécialement le besoin d’attachement, mais aussi quand des enfants se voient concéder trop de choses.

Dans le travail thérapeutique, l’orientation vers les besoins ressort notamment dans de nombreuses techniques d’intervention. En abordant toute une série de problèmes propres aux patients sera abordé le fait que certains besoins n’ont pas été satisfaits durant l’enfance pour que le patient puisse en prendre conscience. Passé cette étape, il sera possible de travailler avec lui sur les motifs qui l’empêchent de satisfaire ses besoins et, sur cette base, seront planifiées, par exemple, des tâches à la maison, différentes étapes de changements et des modifications comportementales.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Orientation vers des besoins avec Heike D.

Madame D., contrairement à l’accord conclu avec la thérapeute, n’a pas introduit, en thérapie de groupe, la question de savoir comment elle pouvait clairement mettre des distances avec son ex-copain. Le caractère dysfonctionnel de cette stratégie d’évitement est encore une fois discuté en thérapie individuelle. À ce propos, la thérapeute fait explicitement référence aux besoins de la patiente : « Madame D., je comprends bien que l’évitement, comme stratégie d’adaptation, prenne chez vous autant de place. Dans votre enfance, il était pour vous tout simplement vital d’éviter les situations de conflit et de tension. Si toutefois vous n’y renoncez pas maintenant, je crains que vous n’arriviez jamais à apprendre à satisfaire votre besoin absolument légitime de respect de vos propres limites. Le groupe pourrait être pour vous un lieu où vous pourriez prudemment essayer d’introduire vos aspirations et besoins personnels. Vous connaissez bien les autres patients ; personne ne vous portera préjudice et je suis là pour veiller à ce que vous ne soyez pas à nouveau blessée. D’ailleurs, je suis franchement convaincue que les autres membres du groupe peuvent très bien comprendre votre problème et que cela peut être pour vous une expérience très positive de vous y sentir soutenue. »

1.3 Coping des schémas

Un schéma donné ne s’accompagne pas nécessairement d’un comportement-problème bien précis. Comment une personne réagit avec ses schémas, c’est-à-dire comment un schéma s’exprime dans ses motifs interpersonnels, dépend essentiellement du style d’adaptation correspondant. Le concept de coping du schéma ou d’adaptation au schéma est étroitement lié au concept psychodynamique de mécanisme de défense. En thérapie des schémas seront – encore une fois heuristiquement – distinguées trois catégories différentes de styles de coping.

IllustrationTrois styles d’adaptation

On parlera de soumission quand la personne concernée « capitule » face au schéma et se comporte comme si le schéma était vrai.

Il y a ensuite évitement quand des situations sociales et/ou des émotions sont contournées par le retrait ou d’autres mécanismes comme l’utilisation de substances.

Il y a surcompensation quand la personne concernée apparaît extrêmement forte de caractère et sûre d’elle dans son comportement, comme si le contraire du schéma était vrai.

1.3.1 Endurer3

On parle du style de coping de soumission quand la personne concernée admet les sentiments associés au schéma, les ressent et se soumet en un certain sens aux « messages » du schéma. Dans le style d’adaptation soumis, la personne se comporte comme si le schéma était vrai et qu’il n’y avait pas d’autre possibilité dans le rapport aux autres personnes que d’accepter leurs mauvais traitements. Les motifs d’extrême soumission chez des patients avec un schéma Assujettissement ou le phénomène des patients abusés sexuellement pendant leur enfance qui replongent sans cesse dans des relations où se produit de la maltraitance sexuelle en sont un exemple.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame D.
Style de coping soumis

Madame Heike D. réagit sans cesse aux appels de son ex-copain, qu’elle sait violent, en allant le voir et en acceptant un contact sexuel qu’en réalité elle ne désire pas elle-même. Sur la question de savoir pourquoi elle le fait, elle déclare avoir l’impression de ne recevoir ni amour ni attention de personne. Chaque fois qu’elle s’offre encore une fois sexuellement à cet homme, elle n’en éprouve elle-même aucun plaisir, mais ressent au moins un « p’tit peu d’attention et de chaleur ». Quelqu’un d’autre ne pourrait de toute façon pas s’intéresser à elle. D’ailleurs, elle ne pourrait pas s’imaginer apporter sa propre façon de voir dans une relation. Elle serait beaucoup trop prudente pour cela et croit que personne ne le tolérerait, comme toujours.

1.3.2 Éviter

On parlera de coping de schéma évitant quand la personne concernée évite les situations qui déclencheraient le schéma ou les émotions qui y sont associées pour se protéger. Des conduites typiques allant de pair avec cela sont notamment l’évitement et le retrait social ou le manque de contact émotionnel avec d’autres personnes. Dans la situation thérapeutique, ce style d’adaptation est souvent activé quand le thérapeute a l’impression de ne pas entrer en contact avec le patient. Au-delà de l’évitement comportemental au sens strict existent d’autres conduites qui servent en principe à l’évitement émotionnel et qui peuvent de ce fait être classées dans ce style d’adaptation. Cela inclut en particulier l’utilisation de substances pour ne pas ressentir d’émotions. Des patients s’occupent quelquefois aussi sans interruption à maintenir pour ainsi dire une stimulation de base, ce qui leur permet de ne pas se confronter à leurs émotions. Pour cela peuvent par exemple être employés les jeux en réseau, le fait de travailler continuellement, la télévision ou la consommation d’autres écrans ou encore le grignotage. Quand de telles activités sont employées par des patients pour par exemple ressentir moins de peur, d’abandon ou autre, on parlera également de coping de schéma évitant.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame T.
Évitement d’un schéma d’Abus

Sabine T., 27 ans, patiente borderline abusée sexuellement pendant son enfance, rapporte qu’il lui est presque impossible d’établir un contact avec les hommes. À l’occasion, des connaissances ou des amies la convainquent de venir à des soirées ou d’autres événements où il y a des opportunités de contact avec des hommes. Quand un homme essaie de l’aborder, elle est prise d’une panique absolue, se sent mise au pied du mur et n’a plus qu’une envie : fuir (c.-à-d. : les émotions associées au schéma sont activées). Elle surmonte quelquefois ces situations en consommant de grandes quantités d’alcool. C’est par ce biais-là qu’elle parvient à « couper » ses sensations ; elle ne se sent pas vraiment intégrée, certes, mais stimulée et avant tout plus aussi désespérée. Il lui arrive alors d’atterrir dans le lit d’hommes dont elle vient juste de faire la connaissance. À cet égard, elle ne sent par contre pratiquement rien du tout lors du contact sexuel ; d’ailleurs sans alcool, elle n’a de toute façon encore jamais eu de sexualité. Elle a horriblement honte de sa consommation d’alcool et aussi des aventures qui s’ensuivent, quand elle y repense. Sans consommation d’alcool, il lui est pratiquement impossible de fréquenter un lieu de rencontres sans anxiété. Même si elle en prenait la ferme résolution, elle trouverait quand même le moyen d’annuler juste avant, parce qu’elle ne supporte pas la situation, ou boirait quand même de l’alcool.

1.3.3 Surcompensation

On parlera de surcompensation quand la personne concernée se comporte de façon proactive, comme si, en quelque sorte, le contraire du schéma était activé. Cela signifie s’infatuer par exemple en présence d’un schéma d’Échec et souligner fortement ses propres mérites ; en cas de schéma d’Abus, il s’agirait par exemple d’apparaître excessivement confiant et agressif envers les autres, voire de maltraiter les autres plutôt que se laisser encore maltraiter ; en cas de schéma d’Assujettissement, l’idée serait d’insister de manière rigide pour que les autres s’adaptent à sa propre idée, etc. La surcompensation se reconnaît en situation thérapeutique au fait de se sentir en tant que vis-à-vis (donc dans le contre-transfert) démesurément dominé, mis au pied du mur, voire menacé. Ainsi, des patients avec motifs narcissiques surcompensés dévalorisent aussi souvent leurs thérapeutes, les interrogent sur leur expérience et leur qualification d’un air provocateur et dévalorisant. Les patients présentant un mode de surcompensation obsessionnel-contrôlant, par contre, corrigent leur thérapeute chaque fois que possible, sans cesse avec la même obsession du détail.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame S.
Surcompensation

Nicole S., 25 ans, patiente avec troubles de la personnalité borderline et antisociale, a vécu dans son enfance la violence sexuelle et physique la plus sévère. À partir de l’âge de 15 ans environ, elle s’est retrouvée dans les milieux de la drogue et a participé elle-même comme agresseur à des délits violents, notamment dans le contexte de la drogue et de la prostitution. Au contact, Madame S. semble au début de la thérapie presque tout le temps en colère, agressive et hostile. Même sans raison extérieure apparente pour les autres, elle agresse les thérapeutes et le personnel soignant et s’en prend aux défauts de peu d’importance avec une extrême virulence. Après que Madame S. a été freinée gentiment (mais très clairement) dans l’expression de son agressivité et qu’il lui est devenu possible de discuter de sentiments plus profondément enfouis, elle rapporte percevoir le monde au fond comme extrêmement menaçant et ne pas avoir la moindre confiance d’être soutenue par qui que ce soit. Absurdement, ce sentiment concerne aussi la thérapeute et le personnel soignant, bien qu’elle puisse voir dans « des moments plus lucides » qu’ils sont vraiment aux petits soins avec elle.

À la différence des schémas eux-mêmes, le coping du schéma est souvent clairement observable en peu de temps et identifiable comme tel. On peut toujours parler de soumission quand des patients éprouvent fortement les émotions associées au schéma, apparaissent très adaptés et assujettis et ne peuvent pas prêter attention à leurs propres besoins. Il y a ensuite évitement quand des patients évitent des émotions ou des contacts et que, dans le contact en lui-même, leur présence n’est pas vraiment perceptible. Il y a surcompensation quand le thérapeute ou l’interlocuteur se sent dominé ou menacé. Le coping du schéma est ainsi de loin plus facile à opérationnaliser que les schémas eux-mêmes.

1.4 Le modèle modal en thérapie des schémas

À un seul et même schéma peuvent être associés des motifs de comportement et d’expérience très différents, lesquels ont déjà été en partie décrits sous le concept de coping de schéma. Un patient avec un puissant schéma d’Échec peut ainsi d’un côté se sentir triste, désespéré et sans recours si une erreur, fût-elle minime, lui échappe. D’un autre côté, il peut très bien montrer, d’une manière surcompensée, une extrême capacité de performance et nier ses propres erreurs. Mais peut-être évite-t-il aussi les situations de performance pour ne pas entrer en contact avec les émotions qui y sont associées.

Chez des patients présentant des troubles de la personnalité plus sévères peuvent encore se trouver, au premier plan, certains états associés aux schémas qui compliquent le travail du thérapeute. Cela peut être le cas chez des patients très fortement évitants, avec qui la relation peine à s’établir en thérapie. Ici, le style de coping évitant est fortement prononcé et surtout aussi obstinément actif. Dans le même ordre d’idées peuvent se produire, chez des patients avec surcompensation narcissique, des situations dans lesquelles le thérapeute a l’impression d’être sans cesse dominé et de ne pouvoir introduire aucun contenu venant de lui dans la séance de thérapie. Dans ces cas, la surcompensation narcissique est presque continuellement activée. Chez d’autres patients cependant, spécialement les patients borderline, ne se trouve pas forcément le plus souvent le même état au premier plan. Au contraire : différents états associés aux schémas peuvent aussi se succéder rapidement les uns à la suite des autres, ce qui complique encore d’une autre manière le travail avec les schémas. Une patiente peut, par exemple, à un moment donné, se montrer optimiste à l’idée de modifier certaines choses et, au moment suivant, ne plus du tout se sentir capable de le faire.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur M.
Persistance d’un état d’adaptation

Philippe M., 45 ans, programmeur qui présente des traits narcissiques, vient en thérapie pour de l’anxiété sociale selon ses dires. Il craint beaucoup les gens et hait les contacts humains car il se sent toujours extrêmement incertain et très vite dévalorisé. L’arrière-plan biographique aurait été, ce qu’il saurait lui-même, une situation continue de harcèlement pendant sa scolarité, durant laquelle il a été régulièrement moqué et humilié à cause d’une névrodermite prononcée. Même après avoir très bien réussi à contrôler la névrodermite (à présent non visible d’emblée chez le patient), il ne pourrait pas échapper aux sentiments qui lui sont associés.

Au contact de Monsieur M., il s’avère qu’il persiste sans relâche, malgré le décalage évident par rapport à ses descriptions, dans une espèce d’état de surcompensation

Il parle presque sans s’arrêter, explique en détail à la thérapeute quelles thérapies et approches il a déjà testées, corrige la thérapeute si elle veut apporter sa propre façon de voir ou une contribution personnelle, et paraît ni en contact avec soi ni avec ses émotions phobiques sociales ou avec la thérapeute. La thérapeute se sent déjà en peu de temps dominée et frustrée, et voit peu de possibilités d’approche dans ce motif d’interaction pour travailler les problèmes de Monsieur M. d’une manière pertinente. Celui-ci confirme certes l’existence d’un fort schéma d’Imperfection. Cependant les émotions qui vont de pair ne se manifestent pas dans la séance de thérapie. Dans ce cas, il est nécessaire de faire remarquer au patient la persistante surcompensation de ses schémas et d’y travailler directement.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame R.
Fluctuations rapides d’états associés aux schémas

Madame R., 39 ans, patiente avec trouble borderline, est suivie depuis un an et demi par sa thérapeute avec qui elle a construit une très bonne relation thérapeutique. La thérapeute arrive un peu en retard à la séance d’aujourd’hui ; la patiente attend devant son bureau dans une entrée annexe de la clinique.

La thérapeute s’aperçoit déjà en traversant la pièce que Madame R. semble être agacée. Elle l’aborde sur ce ton pour lui dire : « Ça vous est bien égal qu’il n’y ait même pas une seule chaise pour s’asseoir dans votre entrée débile, n’est-ce pas ? Mais vous n’en avez pas besoin, vous. » Questionnée sur sa contrariété, la patiente s’apaise et s’accuse d’ingratitude. Elle sait que la thérapeute fait beaucoup pour elle et qu’elle n’a absolument pas mérité son agressivité ; son agacement était parfaitement exagéré. La thérapeute conteste l’exagération de son agacement en soulignant que la patiente est en droit d’attendre que la séance commence à l’heure. Elle a bien le droit de s’énerver si sa thérapeute vient en retard ; elle ne sera pas une mauvaise personne pour autant. La patiente, qui a déjà établi une bonne relation avec la thérapeute, se met alors à pleurer et dit en sanglotant qu’elle se sent délaissée quand elle doit attendre.

L’approche des modes de schémas ou approche modale a été développée en raison de tels phénomènes de coping, obstinément actifs. Un mode de schéma désigne l’actuel état affectif et d’expérience associé à un schéma. En ce sens, les schémas sont pour ainsi dire des qualités ou des traits qui sont à la base des modes. Les modes de schémas sont en revanche plutôt des states ou états associés aux schémas qui peuvent être parfois très instables. Il est plus simple d’aborder ces états plutôt que recourir sans cesse aux schémas se trouvant derrière auprès de patients présentant de nombreux schémas différents, chez qui se manifestent des états soit successifs soit très persistants associés aux schémas. Sur le fond, les modes de schémas seront scindés en deux catégories : les modes reliés à une souffrance émotionnelle ainsi que les modes d’adaptation (voir chap. 2, sect. 2.1.1., tableau 2.2).

Parmi les modes avec participation émotionnelle seront définis d’un côté des modes dits infantiles, qui sont associés à de fortes émotions négatives, telles que la colère, la tristesse ou l’abandon. Ce concept partage de grandes similitudes avec le travail dit de l’« Enfant intérieur » mené dans de nombreuses thérapies. Ainsi, une patiente avec un schéma d’Abus se sentira par exemple menacée et à la merci des autres quand elle est en mode de l’Enfant abusé.

La seconde classe importante de modes émotionnellement stressants est celle des modes dits parentaux dysfonctionnels. Ils correspondent conceptuellement à peu près aux introjections dans la théorie psychodynamique et façonnent des aspects de l’expérience dans lesquels les patients se mettent eux-mêmes sous pression ou se haïssent. Une patiente avec un schéma d’Abus se dévalorise et se hait quand elle est en mode Parent punitif.

Comme modes d’adaptation seront désignés les états qui sont associés à l’adaptation aux schémas, c’est-à-dire par exemple des états d’évitement émotionnel ou de surcompensation dans lesquels les patients se stimulent ou se rehaussent eux-mêmes pour ne pas ressentir la souffrance associée au schéma. Ainsi, Monsieur M. (de l’exemple clinique ci-dessus) se distinguerait peut-être par un mode de surcompensation persistant, tandis que Madame R. serait plutôt caractérisée par un fréquent switch entre différents modes.

À côté des modes cités plus haut, qui figurent des vécus et des expériences pathologiques, seront définis comme modes « sains » le mode de l’Adulte sain et le mode de l’Enfant heureux. En mode de l’Adulte sain, un patient est en mesure d’avoir un point de vue réaliste et approprié sur sa personne et son environnement. Il peut d’un côté remplir ses obligations et, de l’autre, veiller à son bien-être et son bon plaisir. Cela correspond à peu près au concept psychodynamique d’une saine fonction-Moi. Au mode de l’Enfant heureux sont spécialement associés amusement, plaisir et soif de vivre tout enfantine.

Illustration En résumé

Les schémas peuvent se comprendre comme des qualités ou des traits ; les modes de schémas représentent, quant à eux, les états ou states qui en découlent. Les modes de schémas peuvent être divisés en :

modes Enfant,

modes parentaux dysfonctionnels,

modes d’adaptation et

les modes sains de l’Adulte sain et de l’Enfant heureux.

Comme les modes peuvent être bien mieux observés et directement abordés que les schémas, ils constituent un important point de départ pour aborder l’entretien et le travail thérapeutique avec des patients difficiles. Lorsque le thérapeute s’intéresse aux modes, il est nécessaire d’adapter le travail à l’état émotionnel actuel du patient de façon à obtenir les meilleurs progrès possibles dans le sens de l’identification et de la modification des schémas.

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Monsieur M.
Confrontation au mode Surcompensation

Après que la thérapeute a constaté que Monsieur Philippe M. ne sort pratiquement pas de son état surcompensateur à son contact, elle aborde directement cet état après environ une demi-heure au cours du premier entretien : « Monsieur M., je note, sur la base de ce que vous rapportez, que vous souffrez à l’évidence vraiment beaucoup de vos angoisses. En même temps, je note de façon intéressante que pour moi, ici dans l’échange entre nous, ces peurs ne sont pas du tout reconnaissables. Même quand je les aborde avec vous ou que vous m’en parlez, vous avez tout le temps l’air d’être très détaché et serein ; cela s’oppose fortement à ce que j’ai appris de vous jusqu’ici sur vos angoisses, maintenant dans l’entretien. Je suppose que là se trouve chez vous une espèce de surcompensation. Connaissez-vous la notion de surcompensation ? Cela veut dire que des patients se comportent justement comme si le contraire de leur problème se révélait vrai. Quand vous êtes comme ça, dans cette surcompensation, les autres reçoivent l’impression que vous êtes vraiment très nettement d’une extrême sérénité et insensibilité à la peur. Qu’en pensez-vous ? »

IllustrationEXEMPLE CLINIQUE

Le cas de Madame R.
Abord différentiel des différents modes présentés

Dans cette situation, la thérapeute se concentre sur la validation de la contrariété de la patiente parce que, dans le modèle modal, il sera supposé que la patiente n’arrive pas du tout à s’autoriser elle-même sa contrariété. L’autodépréciation de la patiente, qui sera associée à un mode « Parent punitif », est limitée par la thérapeute parce que la patiente doit apprendre à mieux limiter ce mode dans sa vie, pendant que la thérapeute sert de modèle à cela. La thérapeute essaie, au cours de la séance, de concentrer en premier lieu l’attention sur la tristesse et le mode de l’Enfant blessé, partant du principe que la patiente a tout d’abord besoin d’expériences d’apprentissage émotionnel dans ce mode, pour en somme être plus solide. Pour cela, elle peut par exemple réaliser un exercice d’imagerie sur le sentiment de solitude ou aider la patiente, à travers un dialogue de chaises, à exprimer sa colère et se dresser contre son mode Parent punitif.

Grâce au modèle modal, il sera possible d’établir des références directes à la problématique du patient et à son interaction en thérapie. Pratiquement toujours se manifeste aussi une connexion centrale entre différents modes et les problèmes rapportés par les patients. Dans les chapitres suivants, nous expliquerons comment la problématique d’un patient peut être représentée à l’aide d’un modèle modal du cas et quelles stratégies d’intervention peuvent être mises en place par rapport aux différents modes.

Illustration Questions fréquemment posées

(1) Pourquoi y a-t-il 18 schémas et non 15 ou 20 par exemple ?

Le nombre et la structure des schémas sont essentiellement une heuristique clinique : rien ne justifie qu’il doive y en avoir exactement 18. Parfois, certains schémas peuvent même être complétés par des auteurs ou utilisateurs isolés. Les analyses psychométriques de questionnaires montrent une structure factorielle acceptable avec le modèle à 18 schémas (Oei & Baranoff, 2007). Toutefois, cela ne se retrouve pas exactement dans toutes les traductions. En outre, ces résultats n’excluent pas que d’autres structures de schémas puissent être empiriquement plus pertinentes.

(2) Qu’est-ce qui distingue les schémas des présupposés de base ?

Pour l’essentiel, le concept de schéma est pris dans un sens plus large que le concept de présupposé de base. Alors que les présupposés de base couvrent principalement des aspects cognitifs (conscients), les schémas figurent aussi des aspects émotionnels, interpersonnels et d’autres facettes comportementales, et incluent des informations non conscientes et implicites.

(3) Il semble que les schémas ne soient pas tous classés au même niveau. Y a-t-il aussi des rapports hiérarchiques entre les schémas ? D’un côté, la Soumission serait, ainsi, un schéma, tout en désignant, d’un autre côté, aussi un mode d’adaptation à des schémas primaires ?

En effet, les schémas ne peuvent pas être rangés côte à côte. Ainsi, il semble qu’il y ait en quelque sorte des schémas « primaires », que l’on retrouve avant tout dans les schémas du domaine « Séparation et rejet », tandis que des schémas comme ceux du domaine « Orientation vers les autres » pourront souvent être envisagés comme schémas secondaires, c’est-à-dire comme motifs d’adaptation. Ces rapports mutuels n’ont pas été explicitement élaborés jusque-là. Dans le modèle modal, ceci est mieux résolu : les modes du Parent et de l’Enfant pourront être envisagés comme primaires, tandis que les modes d’adaptation représentent des styles d’adaptation secondaires à la douleur émotionnelle reliée aux modes du Parent et de l’Enfant.

(4) Qu’est-ce qui distingue donc maintenant strictement les schémas des modes ? La Punition peut être un schéma, mais il y a aussi un mode punitif,
pourquoi doit-on les distinguer ?

Effectivement, les construits de schéma et de mode ne sont pas aussi discriminants que le modèle le laisse croire de prime abord. La différence décisive réside en ceci que, dans le modèle modal, l’attention est entièrement focalisée sur quelle facette d’un schéma (donc quelles émotions ou plutôt quel motif d’adaptation associé au schéma) se trouve actuellement au premier plan face à un problème donné. Cette distinction n’est pas détaillée aussi clairement dans le modèle des schémas. Par ailleurs, les schémas figurent davantage des traits généraux alors que les modes représentent surtout des comportements de coping et des états émotionnels intenses, analogues au modèle Ego-State.

(5) Qu’en est-il au juste des schémas positifs ? Y en a-t-il aussi ?

À la base, le modèle des schémas vient initialement de la psychologie expérimentale, où il décrit le traitement de l’information chez des personnes psychiquement saines. Chaque être humain développe des schémas au sens de représentations du monde, de soi, des autres, des relations sociales, etc. Quand les enfants sont élevés par des parents aimants et attentionnés, il existe une probabilité élevée qu’ils développent un schéma de soi comme celui d’une personne ayant de la valeur, digne d’être aimée, et des schémas dans lesquels les autres sont figurés (à l’intérieur de limites réalistes) comme a priori dévoués et dignes de confiance.

Dans les modèles ici présentés, l’accent est mis pour l’essentiel sur des schémas et modes négatifs ou dysfonctionnels. Dans le modèle modal, on retrouve comme modes « sains » le mode Adulte sain et le mode Enfant heureux. Ceux-ci sont cependant bien moins élaborés et différenciés que tous les schémas et modes négatifs ou dysfonctionnels. Toutefois, en raison de la capacité d’intégration du modèle, il est toujours possible d’attribuer une place centrale dans le modèle à des schémas ou modes positifs avec d’autres approches, en fonction de l’approche clinique de chacun. À l’intérieur de l’approche en thérapie des schémas ici présentée, le travail de formulation et de validation de schémas positifs vient à peine de commencer.

Notes

1. N.d.T. : Young, Klosko et Weishaar (2017) parlent de « schéma précoce inadapté ».

2. N.d.T. : À la place d’« endurer » sera plutôt employé ici le terme de « soumission » qui est aussi la traduction souvent retenue dans la littérature francophone pour désigner ce style de coping.

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Ouvrage original : Schematherapie in der Praxis (2nd edition, 978-3-621-28224-6)
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