À lire également en
Que sais-je ?

COLLECTION FONDÉE PAR PAUL ANGOULVENT

Bernard Bonnici, La Politique de santé en France, no 2814.

Didier Stingre, Le Service public hospitalier, no 3049.

Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, no 3710.

Aquilino Morelle, Didier Tabuteau, La Santé publique, no 3826.

Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, Les Assurances maladie, no 3942.

Anne Laude, Didier Tabuteau, Les Droits des malades, no 4015.

Cet ouvrage en est à sa sixième édition. À l’origine, il a été rédigé grâce à la collaboration de Jean-Marc Macé pour la partie géographique et de la regrettée Françoise Lucas-Fontaine pour la documentation.

ISBN 978-2-7154-0675-9

ISSN 0768-0066

Dépôt légal – 1re édition : 2004
6e édition mise à jour : 2021, mai

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2021

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

INTRODUCTION

Une organisation complexe

En France on utilise dans la pratique courante le terme d’« hôpital » pour parler des établissements hospitaliers publics et privés à but non lucratif et celui de « clinique » pour les établissements hospitaliers privés à but lucratif. Quand on évoque l’ensemble de ces institutions, on choisit la périphrase d’« établissement hospitalier ». À l’étranger, il n’y a qu’un terme : « hôpital ». C’est le sens du titre de cet ouvrage, même si, de facto, nous consacrons à l’hôpital public, plus complexe, une partie significative de ce « Que sais-je ? ».

L’hôpital est une institution qui semble familière. Son fonctionnement, les règles qui la gouvernent demeurent toutefois assez mal connues, d’autant qu’elles connaissent de rapides évolutions. Ainsi, en 2009 une loi dite « hôpital, patient, santé et territoire » est venue modifier la gouvernance de cette vieille dame ; l’encre à peine séchée, une nouvelle majorité éprouvait la nécessité en 2016 de présenter au Parlement qui la votera une « loi de modernisation de notre système de santé » qui, notamment, réforme encore l’hôpital. Toutefois, elle changera moins les choses que les mots. Aussi, au-delà des mots et des modes, nous avons cherché à tracer les grands traits de l’organisation hospitalière, à saisir les étapes qui en rythment la vie, à connaître ses acteurs, leurs rôles, leurs contraintes et leurs intérêts.

Cette organisation porte certes la marque de notre époque, de ses exigences, de la science médicale, mais aussi celle de l’histoire. Il est vraisemblable que l’épidémie de la Covid-19 laissera, elle aussi, sa trace en la matière. Depuis à peine plus d’un siècle, les découvertes scientifiques et leurs applications ont bouleversé la compréhension du corps humain et la pratique de la médecine. L’hôpital a accompagné cette évolution en gardant souvent les valeurs du passé pour ce qu’elles ont de meilleur, mais en ne réussissant pas toujours à se libérer d’archaïsmes pesants.

En cette troisième décennie du XXIe siècle, en France, l’hôpital soigne et prend en charge tous les malades. On y naît et on y meurt1, on y accueille 24 heures sur 24, et le plus souvent gratuitement, toutes les détresses, toutes les maladies et accidents, cela sans discrimination d’origine, de sexe ou de fortune. Peu de pays au monde, même quand ils sont riches, offrent ce type de service à leurs concitoyens.

L’hôpital est le centre de référence local ou régional des techniques médicales, car elles sont onéreuses. Un système de planification en vigueur pendant plus de trois décennies a tenté, sans succès, de les répartir équitablement sur le territoire national. Il en est de même de l’expertise médicale et paramédicale de plus en plus spécialisée sans laquelle ces substances, appareils, salles dédiées utilisant toutes les techniques contemporaines2 ne seraient que curiosités inutiles ou objets de décoration plus ésotériques qu’esthétiques. L’hôpital est au centre du réseau des savoirs et des techniques médicales.

L’hôpital est un lieu de recherche et d’enseignement surtout dans les centres hospitaliers et universitaires (CHU), mais aussi, tout au moins en principe, dans les autres établissements hospitaliers.

Enfin, l’hôpital doit aussi se consacrer à la prévention et à l’éducation pour la santé, rôle qu’il remplit avec plus ou moins de détermination et d’efficacité selon les disciplines et les personnes concernées.

L’hôpital est donc par nature une organisation complexe de par la multiplicité des rôles, des acteurs, des techniques et des attentes souvent contradictoires du public et des autorités de tutelle.

L’hôpital est un hôtel3 sans aucune période de fermeture.

Il est le bâtiment civil qui, pour sa construction, après la centrale nucléaire, fait appel au plus grand nombre de corps de métiers. De très nombreux réseaux le parcourent : réseau d’eau chaude à haute température pour éviter la prolifération des légionelloses, réseau d’eau froide, réseaux de gaz médicaux, téléphoniques, informatiques (y compris des réseaux d’images médicales), Wi-Fi, électriques, réseau de vide, réseau d’égouts… Les hôpitaux modernes disposent en outre de transporteurs automatiques de charges légères (prélèvements divers pour examens de laboratoire, dossiers médicaux…) et de charges lourdes : des « tortues4 » acheminent le linge, les repas et autres charges pondéreuses. Les ascenseurs, la « circulation verticale », sont la plaie de tous les directeurs d’hôpitaux – il n’y en a jamais assez, ils tombent en panne, sont l’objet de dégradations et, quand on tente de les destiner aux membres du personnel, aux visiteurs, aux brancardiers, à l’évacuation des déchets et linges souillés, ces usages réservés ne sont jamais véritablement respectés.

La recherche nécessaire de la stérilité dans tout l’hôpital, et d’abord au bloc opératoire et dans les chambres accueillant des malades immunodéprimés, requiert une organisation et des équipements spécifiques et surtout une vigilance de chacun, à chaque instant.

L’usage de produits radioactifs s’accompagne de précautions particulières, y compris dans l’évacuation des déchets et des substances absorbées par le malade…

Sans nuire à la prise en charge de l’urgence, l’organisation hospitalière doit être d’une prudence attentive et méticuleuse.

L’hôpital doit répondre à des exigences contradictoires. Il lui faut, nous l’avons vu, accueillir le public et se conformer à des normes d’asepsie difficilement compatibles avec une ouverture sur la ville5, pleinement justifiée au demeurant.

Les urgences accueillent de façon imprévue par essence toutes les détresses de la cité : maladie somatique ou mentale, coma, accident, tentative de suicide… L’hôpital est le seul lieu d’accueil permanent du désordre et des détresses de nos contemporains et de notre vie en société.

Mais, comme toute organisation, l’hôpital cherche aussi l’ordre. Il tente de programmer les admissions, les interventions médicales ou chirurgicales et les sorties des patients pour, à son tour, planifier les charges de travail du personnel et accueillir de nouveaux patients. L’organisation des équipes a pris une importance centrale depuis que, dans cette activité de main-d’œuvre, sont appliqués les trente-cinq heures et les règlements européens qui plafonnent la durée maximale hebdomadaire à quarante-huit heures, y compris pour les médecins, et obligent à une récupération immédiate tous ceux qui viennent de prendre une nuit de garde.

L’hôpital public enfin doit respecter, nous y reviendrons, plus de 40 familles de règlements très hétérogènes depuis le Code des marchés publics, en passant par les normes incendies, les nouvelles « vigilances » qui concernent le sang et ses dérivés, les médicaments, le matériel médical, le libre accès des patients à leur dossier, le respect des procédures de la Commission nationale informatique et liberté (CNIL)… Si chacun de ces règlements n’est pas sans justification, il n’est pas déraisonnable de penser qu’ils sont vraisemblablement inapplicables simultanément et qu’un directeur qui doit privilégier la qualité, la continuité et la permanence des soins est aussi un directeur qui prend le risque d’être poursuivi et condamné pour non-respect de tel ou tel de ces règlements ou de telle ou telle de ces normes. Dans ce secteur également, l’excès de précaution conduit à l’insécurité juridique.

Être responsable de tout ou partie d’un hôpital c’est, pour les mêmes raisons, exercer un des plus beaux métiers que l’on puisse imaginer. Le lecteur conçoit la richesse, la diversité, l’importance humaine, sociale, politique mais aussi économique de cette très ancienne et très moderne institution, le plus souvent premier employeur de la commune et du canton qui l’accueille6. Elle est au centre des aspirations contradictoires de nos contemporains. Elle ne peut être comprise, gérée et, le cas échéant, réformée que si ses dimensions économiques, organisationnelles, scientifiques et techniques, philosophiques et éthiques sont analysées.

Chaque génération, chaque époque recherche un équilibre par essence instable. La France, souvent mieux que d’autres pays occidentaux, a réussi cet exercice au cours des dernières décennies, même si, dans les pages qui vont suivre, il nous arrivera d’être critique et de penser que l’hôpital français pourrait encore mieux remplir les rôles qui lui ont été depuis toujours assignés.

1. En 2006, selon l’INSEE (état civil), 70 % des Français sont morts dans une institution sanitaire ou médico-sociale.

2. Les technologies biomédicales utilisent aussi bien les nouveaux matériaux (nanotechnologie, plastique, verre, acier…) que l’électronique, l’informatique, l’optique du microscope au laser en passant par la fibre optique, la radiologie, les ultrasons, la résonance magnétique nucléaire et, le plus souvent, combinent toutes ces techniques.

3. Plus de 50 % de la blanchisserie industrielle française est hospitalière !

4. Ces chariots électriques programmables parcourent l’hôpital et prennent seuls les ascenseurs pour conduire leur charge à destination. Le qualificatif de « tortue » provient de leur lenteur de déplacement et des charges qu’ils semblent porter sur leur dos.

5. Nous sommes tous porteurs de germes et, notamment, la propreté de nos semelles de chaussures, loin d’être parfaite, fait entrer la rue dans l’hôpital.

6. C’est notamment le cas à Paris où l’AP-HP est, avec environ 100 000 personnes, médecins inclus, le premier employeur de la région parisienne.

CHAPITRE PREMIER

La diversité hospitalière :
description, origine et conséquences

I. – Décrire l’institution

Depuis la loi du 21 juillet 2009, loi « hôpital, patients, santé et territoire », dite HPST, tous les établissements publics participent de droit au service public hospitalier, les autres, sous certaines conditions, tous les autres donc, le peuvent aussi.

Le terme « hôpital » cache une diversité juridique, institutionnelle, médicale et géographique. Elle s’explique notamment par l’histoire et les missions plus ou moins spécifiques de chaque établissement hospitalier.

1. La diversité juridique et institutionnelle

Nous venons de rappeler en exergue de cet ouvrage que l’usage a consacré en France la distinction entre « hôpital public » et « clinique privée ». Nous nous y serions tenus si les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), anciennement qualifiés de participants au service public hospitalier (PSPH), qui ont une importance (14 % des lits) somme toute assez proche de celle des établissements privés à but lucratif (19 %), n’étaient pas aussi des « hôpitaux ». En outre, depuis quelques années, certaines cliniques privées se font appeler « hôpital privé ».

Il nous a donc semblé impossible d’ignorer dans cet ouvrage les établissements de soins à but lucratif, les cliniques privées, même si nous ne pouvons le plus souvent que les évoquer en soulignant leurs éventuelles différences avec les hôpitaux publics, mais sans entrer dans le détail de leur organisation au demeurant moins contrainte par des textes.

La distinction public/privé n’est d’ailleurs ni simple ni unidimensionnelle. Par exemple, des institutions, comme les centres de lutte contre le cancer qui sont la propriété exclusive de l’État, ont pour président du conseil d’administration le préfet du département, mais demeurent des institutions de droit privé et, à ce titre disposent d’une convention collective spécifique et ne sont pas soumises au Code des marchés publics…

Le tableau 1 ci-après tente de présenter les principaux caractères de chaque grande catégorie d’établissements de soins.

La référence est l’hôpital public.

Cet établissement public, auquel s’applique le droit public, dont les membres du personnel sont des agents des fonctions publiques1...