Pour contacter l’auteur :

sylvie.tenenbaum@sfr.fr

© Éditions Albin Michel, 2016

ISBN : 978-2-226-42202-6

À Mamie J., la terre lui soit légère.

À tous mes ascendants, qu’ils reposent en paix.

À mes descendants : que leur vie soit pleine et libre !

S’il existe une maladie du vivant humain,

ce serait par définition la dépression.

Pierre Fédida

L’arbre généalogique est vivant en nous et le

déroulement de notre existence peut être

concrètement déterminé par l’histoire

des générations qui nous ont précédés.

Élisabeth Horowitz

Le généalogique est constamment présent

dans la dynamique de nos vies.

Didier Dumas

Introduction

« Sur le plan psychologique, l’homme demeure un être jamais achevé ; la maladie peut être un instant privilégié, favorisant sa maturation et son devenir. »

Dr Pierre Solignac

L’une des maladies les plus répandues, à l’échelle de la terre, serait la dépression. Or, si elle est aussi ancienne que l’humanité, le milieu médical ne l’a considérée comme telle qu’au milieu du XXe siècle. C’est une affection psychique complexe qui a des conséquences graves : la vie des personnes dépressives est totalement bouleversée, dans tous les domaines. La douleur morale règne sur leur quotidien, l’avenir est sombre – quand il est encore possible de l’imaginer. Le risque suicidaire est réel tant la souffrance et la lassitude de vivre sont grandes. Haine de soi, sentiment de totale impuissance, angoisse, corps malade : l’énergie vitale, que plus rien ne vient nourrir, se dérobe.

Or la dépression, je devrais dire les dépressions, réunit un ensemble de symptômes variables selon les causes, les contextes d’apparition, l’évolution, l’intensité, la fréquence et la durée. On ne devient pas dépressif par hasard, ce n’est pas une fatalité et les causes sont nombreuses, en premier lieu l’histoire de vie et l’hérédité. Quant aux traitements des troubles dépressifs, ils sont de plusieurs sortes, les plus efficaces étant l’association des antidépresseurs (dans les cas de dépression grave) et de la psychothérapie.

Dans cet ouvrage, je parlerai des dépressions liées à l’hérédité, de l’influence des générations précédentes. Si nous rencontrons fréquemment l’expression « Nous sommes un maillon de la chaîne », nous pouvons de façon légitime nous poser la question de savoir ce qui nous a été transmis, par qui, et ce que nous allons à notre tour transmettre à nos descendants. Car il ne s’agit pas que d’un patrimoine génétique, mais d’un nombre incalculable d’éléments qui rendent notre famille unique, avec tout l’héritage psychique inconscient. Nos ascendants, des plus proches (nos parents) aux plus lointains (nos ancêtres), ont déterminé en partie, à notre insu, nos destinées. Les transmissions transgénérationnelles donnent à vivre aussi bien les affres de l’enfer que les félicités du Jardin d’Éden. Les arcanes de l’inconscient familial, de génération en génération, sculptent la vie des descendants.

C’est pourquoi la prise en compte de cette mémoire généalogique est une étape souvent essentielle dans la thérapie de la dépression. Elle permet, en se libérant de cette pression, de recouvrer la paix. Et la léguer à ses enfants : le plus beau cadeau qu’ils recevront. Ainsi pourront cesser les symptômes physiques et psychiques qui se perpétuent, les répétitions douloureuses, les syndromes d’anniversaire, les loyautés dont certaines n’ont plus lieu d’être. Les émotions ancestrales créant la confusion des sentiments ne viendront plus perturber le quotidien. L’expérience démontre qu’au cours d’une psychothérapie il arrive régulièrement que la symptomatique d’un patient, en particulier s’il est dépressif, ne relève pas de sa propre histoire de vie, mais en grande partie de celle de certains ascendants (parents ou ancêtres). Il faut alors comprendre en quoi cet héritage psychogénéalogique inconscient joue un rôle dans cette dépression et réparer le maillage transgénérationnel. Un travail qui demande du courage et de la persévérance, la volonté de vivre sa « vraie » vie.

1.

Au cœur de la dépression

« L’œuvre de Jean Starobinski L’Encre de la mélancolie nous révèle à quel point la mélancolie imprègne la civilisation occidentale – de la médecine à la cosmologie, de la littérature à la théologie, en passant par les arts visuels. »

Pierre Fédida

Mieux connaître la dépression

« Pourquoi, mon âme, es-tu si triste ? Et pourquoi me troubles-tu ? »

(Psaume de David, XLII, 6-12)

Qu’est-ce que la dépression ? « Une tristesse vitale qui se caractérise par la nostalgie et le remords vis-à-vis du passé, l’ennui vis-à-vis du présent, l’angoisse envers l’avenir, l’auto-accusation et l’anesthésie affective. » (Daniel Widlöcher)

Étymologiquement, le terme est issu du mot latin depressio signifiant « enfoncement ». Il ne décrit pas les tristesses ou les abattements qui, de façon normale, font partie de la vie quotidienne, mais bien une véritable maladie psychique. Il n’existe pas une mais des dépressions, dont certaines sont dues à des causes physiologiques. La dépression est à la fois un symptôme (ce dont se plaint le patient) et un syndrome (l’association des symptômes qui forment le tableau clinique d’une maladie). Si la dépression est une terrible épreuve pour le malade, elle est aussi très difficile à vivre pour son entourage.

La dépression ne doit pas être confondue avec la « déprime », sorte de « coup de grisou », de mal-être passager (qui ne facilite pas la vie mais ne dure généralement pas longtemps), ni avec le stress, terme tellement utilisé, dont la définition a changé de sens : de syndrome d’adaptation généralisé (SAG) à un changement, même heureux, il est devenu synonyme de malaise, de mal-être.

Quelques chiffres

La dépression touche plus de trois millions de personnes en France. C’est la pathologie mentale la plus répandue, avec cette précision : « Une personne sur dix peut au cours de sa vie présenter un épisode dépressif1. » Si elle représente la « deuxième affection la plus fréquente au monde selon l’OMS (Organisation mondiale de la santé), elle touche 6 % de la population des pays occidentaux2 ». Dans ses formes les plus graves, elle mène au suicide : huit cent quatre mille suicides dans le monde en 2012, selon la même source, ce qui signifie une personne toutes les quarante secondes : « 15 % des déprimés décèdent de suicide. » Sur un plan mondial, la dépression touche inégalement les femmes (20 %) et les hommes (10 %). « En Europe, le taux de suicide (12,3 pour 100 000) est plus élevé que la moyenne mondiale. 35 000 personnes y perdent ainsi la vie chaque année. […] D’après l’OMS, d’ici 2020, la dépression deviendra la deuxième cause d’invalidité à travers le monde, après les troubles cardiovasculaires3. » Sur un autre plan, financier, « la dépression coûte autant que les maladies coronariennes et presque la moitié de tous les cancers (coûts directs et indirects : suicides, absentéisme, etc.)4 ».

La dépression en psychanalyse

Très tôt dans l’ensemble de son œuvre, Sigmund Freud apporte une théorie novatrice de la vie psychique fondée sur l’existence de l’inconscient. Cette notion existait déjà, sous d’autres noms, mais nul avant Freud ne l’avait formalisée ainsi. Pour lui, les maladies mentales trouvent leur source dans les forces inconscientes. Il caractérise les états dépressifs selon trois critères :

– la peine ;

– une estime de soi ou une idée de soi très mauvaise ;

– une grande diminution de la capacité à rester en relation avec les personnes aimées, à montrer des sentiments.

D’après Sacha Nacht et Paul-Claude Racamier, la dépression « est un état pathologique de souffrance psychique consciente et de culpabilité, accompagné d’une réduction sensible des valeurs personnelles et d’une diminution de l’activité psychomotrice et organique, non attribuables à une déficience réelle5 ». Pour la psychanalyse, la dépression est liée à une perte, terme général, car il peut s’agir de la perte de l’idée de soi comme d’un deuil. Dans ce cas, la tristesse peut se transformer en haine de l’objet perdu (une personne, mais aussi une illusion, un lieu, etc.) qui n’est plus là, haine qui va se retourner contre soi. « On tient en main la clé du tableau clinique, disait Freud, lorsqu’on reconnaît que les auto-reproches sont des reproches contre un objet d’amour, qui sont renversés de celui-ci sur le moi propre. (Car), en s’identifiant à l’objet perdu, le patient garde en somme le souvenir de l’objet, il le conserve comme un fantôme caché, il s’érige en mémorial6 », le terme objet étant entendu dans un sens symbolique. La question du narcissisme est fondamentale dans la dépression, tout comme les liens entre les différentes composantes que sont le moi idéal (narcissique), l’idéal du moi (le modèle parental) et le surmoi (à l’autorité implacable), et donc la culpabilité.

Françoise, 53 ans : « J’éprouve depuis l’adolescence un gros sentiment de culpabilité, en permanence. Je ne sais pas de quoi je suis coupable. Peut-être de n’avoir pas été désirée ? De ne pas être à la hauteur ? Je ne peux jamais être naturelle, spontanée ; je fais mes phrases dans ma tête avant de parler pour ne pas froisser ou peiner l’autre, ne pas dire de bêtises. Je me dévalorise constamment et j’ai la peur au ventre quand je dois parler en public. Et pourtant c’est mon métier ! Je me sens seule, malgré mon mari. J’aurais voulu avoir au moins un enfant, mais mon mari ne voulait pas. À 42 ans, j’ai été enceinte, c’était un œuf blanc7 : mon mari était soulagé et moi j’ai mis longtemps à m’en remettre… Enfant déjà, mon frère était un vrai petit virtuose du violon, il était très doué et occupait toute la place. Tout le monde l’admirait. Ma mère me disait que j’étais une enfant difficile. Elle était nerveuse, impatiente et m’avait donné ce surnom : “la Catastrophe”… Je l’avais oublié… Je me souviens avoir toujours eu mal au ventre et au dos. J’admirais les gens forts. Ma mère disait aussi : “Profite de la vie, ma fille, ne fais pas d’enfant, c’est trop galère !” Elle a éclaté en sanglots quand je lui ai dit que j’étais enceinte ! Depuis dix ans, je dors très mal, de plus en plus mal, je suis toujours au bord de la rupture tellement je suis fatiguée… J’ai l’impression d’avoir enfermé toutes mes émotions, je ne sais pas où, ni pourquoi. Je ressens comme un grand vide en moi, je suis insignifiante. Je n’ai pas le sentiment de vivre, ma vie n’a pas de sens. »

Pour la psychanalyse, il n’existe pas de tableau clinique particulier de la dépression, contrairement à la névrose. La dépression est qualifiée de trouble psychique douloureux dû à une perte. Il s’agit d’une approche très différente de celle de la psychiatrie.

La dépression en psychiatrie

En 1977, le psychiatre Henri Ey définissait ainsi la dépression : « Il s’agit d’un processus pathologique extrêmement complexe […]. Sont ajoutés aux troubles de l’humeur deux autres phénomènes : l’inhibition (sorte de freinage ou de ralentissement des processus psychiques de l’idéation qui réduit le champ de la conscience et les intérêts, replie le sujet sur lui-même et le pousse à fuir les autres et les relations avec autrui), et la douleur morale. […] Le malade a l’impression de marcher négativement par rapport au temps […], de tourner en sens inverse de la terre, et le temps fuit pour lui d’une manière atroce8. »

Le terme dépression est souvent utilisé à tort pour désigner une déprime. « Actuellement, le soleil noir de la dépression caractérisée est sous-exposé, l’anneau de la déprime qui l’entoure est surexposé9. » L’intensité et la durée sont les critères à prendre en compte pour parler de l’une ou de l’autre, comme le disait déjà Hippocrate. Dans Face aux ténèbres, William Styron donne une parfaite description de la dépression : « Languissante morosité, engourdissement, apathie, bizarre fragilité, confusion, impuissance, incohérence anarchique, morne hébétude, déliquescence, lutte exténuante, débâcles instinctuelles, épuisement de tous les instants, dégoût de soi-même, sensation proche bien qu’indiciblement différente de l’authentique douleur, sensations maléfiques, épouvantable et diabolique malaise, féroce intériorité de la souffrance, cataclysme immédiat qui bouleverse l’organisme, tourbillon de l’extrême souffrance, souffrance implacable, série d’épreuves noyées dans une brume d’horreur, la noire tempête de la dépression, ténèbres oppressantes, désespérance au-delà de la désespérance… » Les critères utilisés pour reconnaître une dépression sont ceux présentés par le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Petite histoire du DSM

Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders est l’ouvrage de référence de la psychiatrie et de la clinique actuelles. Rédigé par la Société américaine de psychiatrie, il est devenu la « bible » enseignée en psychopathologie. La CIM – Classification internationale des maladies (10e révision), une liste de classifications médicales codant notamment les maladies, signes, symptômes, circonstances sociales et causes externes de maladies ou de blessures, publiée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) – en constitue le cinquième chapitre, très utilisé en Occident. Son histoire commence en 1952 avec la parution du premier, le DSM-I, qui décrit soixante pathologies mentales. Il sera suivi en 1968 par le DSM-II qui en diagnostique cent quarante-cinq. Les DSM-I et II reprennent les idées de la psychanalyse qui classait les troubles mentaux en deux grandes catégories appelées « structures » : les névroses et les psychoses. Cette forte influence psychanalytique en psychopathologie n’a rien d’étonnant, aucune théorisation n’ayant jusqu’alors obtenu l’unanimité dans le monde de la psychiatrie.

Le DSM-III (paru en 1980) et sa version révisée, le DSM-III-R (paru en 1987), se veulent indépendants de toute école, s’appuyant sur une étude purement empirique des troubles mentaux sans s’occuper des causes. Sont alors décrits des troubles correspondant à des critères extrêmement précis, le désir des auteurs étant de produire un répertoire scientifique fondé sur l’observation et donc valable dans le monde entier. Des troubles classiques, telle la névrose hystérique, par exemple, disparaissent en tant que tels, morcelés selon divers autres troubles dans lesquels ils apparaissent. Tout comme la dépression. Certains psychiatres les critiquent, accusant leurs auteurs de banaliser certains aspects des pathologies. Si des troubles sont fractionnés, d’autres naissent, critères et symptômes étant réorganisés, redéfinis, et surtout démultipliés. Ainsi, le DSM-III-R décrit deux cent quatre-vingt-dix-sept pathologies classées selon plusieurs grandes catégories d’après des études épidémiologiques ou des recherches en laboratoires sur diverses molécules.

Le DSM-IV (paru en 1994) et sa version révisée, le DSM-IV-R (paru en 2000), n’en compteront pas moins de quatre cent dix. Le DSM-V est paru en 2013, édité par l’APA, l’Association de psychiatrie américaine. Il suscite de très nombreuses critiques, tant aux États-Unis qu’en Europe. De la part des psychanalystes, qui ont créé le mouvement Stop DSM, et des psychiatres de tous les pays. Tous multiplient pétitions, livres et articles contre cette version qu’ils jugent dangereuse, car elle « fabrique des maladies mentales sans fondement scientifique et pousse le monde entier à la consommation de médicaments psychotropes […] “Les patients atteints de maladies mentales valent mieux que cela”, écrit Thomas Insel […], expliquant la faiblesse de ce DSM-V sur le plan scientifique. […] L’une des principales critiques […] concernant la mainmise de l’industrie pharmaceutique sur les experts et son élaboration10 ». L’on assiste à une réduction des pathologies : un patient sera « anxio-dépressif » ou « dysthymique » (la thymie est l’humeur), mais pas dépressif.

Dès le DSM-IV, la pathologisation du moindre trouble est devenue excessive et dangereuse dans la mesure où tout comportement banal devenait pathologique et entraînait des examens et des traitements coûteux et inutiles. Si l’idée de départ était bonne, les auteurs ont vite été dépassés par l’influence de ceux qui leur fournissent les fonds (des sommes fabuleuses) nécessaires à la production de ce catalogue qui, au fil des ans, s’est déshumanisé et compliqué à l’excès. Ce qui explique le titre de l’article cité plus haut : « DSM-V, le manuel qui rend fou ? ».

Parallèlement, dans les années 1950, des chercheurs attribuent la dépression à un déséquilibre des neurotransmetteurs cérébraux (molécules chimiques transmettant l’influx nerveux d’un neurone à l’autre). En 1980, l’on décrit l’« épisode dépressif majeur », entériné par la CIM-10 qui, en affinant les critères, parle d’« épisode dépressif léger à sévère » selon l’intensité des symptômes. De façon générale, les nouvelles descriptions sont utilisées par tous les professionnels de la santé mentale, malgré quelques différences de points de vue et des contradictions évidentes. Il faut souligner que ce que l’on appelle « l’approche par critères », ce qui est l’objet des classifications des DSM, « mène à la création d’un nombre de plus en plus important de sous-catégories diagnostiques, rendant les limites de la vraie maladie dépressive plus artificielles11 ».

Dans les derniers DSM, les dépressions sont classées parmi les troubles de l’humeur et les troubles cyclothymiques (c’est-à-dire l’évolution dans la durée de l’alternance répétée d’états maniaques et dépressifs).

Faire un diagnostic de dépression n’est pas toujours simple tant les symptômes sont nombreux et la variabilité interindividuelle importante. Car il s’agit souvent d’une souffrance dont on ne parle pas, que l’on cache. Plus une personne se sent mal, triste et fatiguée à l’extrême, moins elle s’exprime sur ses tourments : elle ne se plaint pas et attend, parfois trop longtemps, que sa douleur morale soit réellement invivable avant de consulter. Le patient dépressif ne sait pas toujours qu’il est malade, il peut aussi n’admettre qu’avec réticence sa pathologie car il en a honte. Si des tests existent (seuls ceux proposés par des professionnels, psychiatres ou psychologues, ont une réelle valeur), rien ne remplace l’examen clinique fait par une personne compétente (psychiatre, psychologue ou psychothérapeute) et dont l’éthique respecte cette phrase qui fait partie de l’engagement d’Hippocrate : Primum non nocere (D’abord, ne pas nuire). Comme pour toutes les maladies, cette étape est indispensable, car le risque suicidaire de cette pathologie dépressive est très important. Sachant en outre que les marqueurs biologiques soit n’existent pas, soit n’ont pas encore été trouvés de façon certaine.

« Le dépressif est vieux avant l’âge. Il a trois fois plus de troubles digestifs, génito-urinaires et cardio-vasculaires, deux fois plus de cancers, de maladies endocriniennes, ostéo-articulaires, etc.12 » Les pathologies physiques liées à la dépression se multiplient et, ajoute le même auteur, « les déprimés entre vingt et vingt-neuf ans ont autant de problèmes de santé que les non-déprimés âgés de quarante-cinq à cinquante-neuf ans, les femmes dépressives entre quarante-cinq et cinquante-neuf ans ont un niveau de santé équivalent à une personne de plus de quatre-vingts ans ».

Les personnalités dépressives

La personnalité est la composante des éléments émotionnels, pulsionnels et cognitifs d’un individu. Chacune est unique, en fonction d’innombrables combinaisons possibles de tous ces facteurs. Ainsi, les personnalités dites pathologiques présentent des particularités qui, sans entrer dans la catégorie des symptômes psychiques, se distinguent par une manière d’être et de faire considérée comme hors de la normalité – cette notion ayant beaucoup varié au cours des siècles. Les personnalités pathologiques ne sont pas malades mentales. Dans la personnalité dite « psychasthénique », « les activités psychiques, physiques et émotionnelles sont parasitées par les hésitations. […] La piètre adaptation à l’environnement affectif et socioprofessionnel et la souffrance qui en résulte conduisent à chercher à soulager cette souffrance par des médicaments13 ». Ces traitements ne sont alors pas adaptés car inefficaces. À l’évidence, les personnes ayant une personnalité psychasthénique, « structurellement dépressives », sont plus enclines à souffrir un jour ou l’autre d’une dépression. Mais, en l’état, elles ne sont que plus sensibles et plus vulnérables. Il peut exister une baisse significative de l’humeur, une réelle tristesse, une forte dose de pessimisme – voire une réelle douleur morale, sans qu’il soit justifié de parler de dépression.

Les symptômes de la dépression

De quoi se plaint le patient ? Même si les descriptions de la dépression ont varié au fil du temps, elles conservent cette notion de douleur morale décrite par Hippocrate. Pour le DSM-IV, le syndrome dépressif associe, dans sa forme typique, plusieurs éléments.

Une humeur (thymie) dépressive. Le sujet se dit déprimé, triste, sans espoir : l’expression de son visage, le son de sa voix et son attitude le confirment.

Un vécu pénible, douloureux, de son quotidien, avec les manifestations d’une vie psychique difficile à supporter. La pensée, appauvrie, n’est préoccupée que de ses tourments.

L’anhédonie, une disparition des expériences de joie et de plaisir. Rien de ce qui faisait plaisir avant la dépression ne fait plus envie.

L’aboulie : plus rien ne l’intéressant, le patient ne se sent plus en capacité de faire des choix, de prendre des décisions : il est démotivé.

Des pensées à tonalité pessimiste. Ne demeure qu’une infime parcelle d’espoir qui l’amènera chez un médecin ou un psy pour se faire aider. Car sa vision de la vie est sombre, comme de la sienne : « Nul(le), inutile », tels sont les qualificatifs fréquemment entendus. Ainsi s’exprime le plus souvent la dévalorisation de soi, la perte très significative de l’estime de soi. L’autocritique est quasiment constante, aggravée par le sentiment d’être indigne et de ne mériter que le rejet par les autres. La « boucle tourne » très bien entre perte d’estime de soi et culpabilité.

Une intensité de la souffrance psychique allant de la simple tristesse à la véritable douleur ou détresse morale. Le danger suicidaire peut devenir important si les idées noires deviennent de plus en plus obsédantes.

Lettre d’Odile, 42 ans (pharmacienne) : « C’est la Toussaint : chrysanthèmes, tombes. Angoisses. Souffrir. Trop de travail, trop d’heures. Donner des explications, se justifier pour tout, tout le temps. Boulot, clients, collègues, administration. Avoir mal partout, souffrir tête et corps, pas possible d’écrire. Penser ne pas être aimée. Je ne veux plus démontrer, persuader, agir, argumenter, faire, défaire, refaire, corriger, crier, hurler, accabler, dénoncer, recommencer, expliquer, ré-expliquer, vivre, revivre, plaindre, compatir, consoler, aider, porter à bout de bras, doigts, etc. Vingt ans de prison, vingt ans de trop, trop mal et trop vieille pour changer de métier. Trop dur pour moi qui suis trop exigeante, clients trop difficiles à satisfaire. Tiers payant détesté : trop de papiers. Pieds détestés qui font trop mal.

Au revoir Maman que j’aime, traîne pas là, ça n’en vaut pas la peine. Salut ! Sous ta carapace, pose une armure en béton. Merci pour les balades, les îles et tous ceux que j’aimais. Merci de ne pas m’avoir laissée tomber. Adieu mon petit chien, que de joies tu m’as apportées !

Pardonne-moi ma petite Maman que j’aime, j’aime, j’aime, très exigeante mais un peu poltronne. Je t’aime très fort mais tout est trop dur, ubuesque, dantesque, kafkaïen. Je vais m’endormir doucement. »

Odile, grise de souffrance, incapable de parler, m’avait donné cette lettre : après l’avoir lue, écriture toute cassée, j’ai appelé sa mère et le SAMU. Aujourd’hui, elle va mieux.

Le patient se plaint de fréquents « trous de mémoire », de problèmes de concentration et d’attention. Lire ou regarder un film est difficile, parfois impossible. Il lui est pénible d’investir les activités habituelles : baisse de la productivité intellectuelle, pensées répétitives et pauvres, toute action demande des efforts inouïs. Le passé est très investi, soit pour le regretter, soit pour se persuader, s’il était heureux, que plus jamais un tel bonheur ne pourra revenir.

De l’asthénie (un état de fatigue générale, physique et psychique, s’accompagnant d’une diminution du dynamisme psychomoteur, d’un relâchement de l’attention et d’un déficit de la volonté) qui peut résumer les plaintes du patient qui n’a plus envie de rien, ni même assez d’énergie pour accomplir les tâches quotidiennes, et encore moins pour faire des projets, même minimes.

Le patient décrit des symptômes somatiques, à explorer systématiquement : troubles du sommeil quasi constants (insomnie d’endormissement, réveils multiples et surtout insomnie de la seconde période de la nuit). Un réveil précoce est très évocateur. Dans les formes graves, ces trois types sont présents. Et l’on sait combien le manque de sommeil, ou un sommeil de mauvaise qualité, peut grandement contribuer à la fragilisation. Il peut s’agir aussi d’hypersomnie : mieux vaut dormir le plus longtemps possible quand la vie est trop pénible.

Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents : anorexie/boulimie et perte rapide de poids et/ou boulimie seule, ou hyperphagie avec prise de poids.

Une anxiété qui masque l’inhibition, le blocage des réponses émotionnelles chez un sujet qui reste, malgré lui, incapable de réactions ou d’initiatives et qui peut parfois en souffrir. La limitation de cette fonction peut être provoquée par une peur. Lorsqu’elle est importante, elle peut aboutir à une agitation stérile et épuisante. Avec une aggravation du risque suicidaire par l’énergie motrice fournie. Dans toutes les formes de dépression, l’anxiété est présente : c’est ce que l’on appelle le versant anxieux, parfois dominant au regard du versant dépressif proprement dit. Lorsque l’anxiété est intense, elle peut empêcher l’inhibition comportementale de se manifester : c’est alors que nous rencontrons cette agitation. Si le versant anxieux domine, le patient, qui désire avant tout être compris, se plaint davantage que lorsque la tristesse est au premier plan. Si ce versant dépressif domine, les sentiments de culpabilité et de responsabilité sont plus explicites tandis que l’anxieux adopte plus facilement un rôle de victime.

Des modifications du caractère, comme de l’intolérance et des replis agressifs ou irritables vis-à-vis de l’entourage. Le patient ne supporte plus le bruit et s’agace vite lorsque le niveau sonore monte ou si son besoin de silence est dérangé. Ce qui entraîne généralement une grande culpabilité. Cette attitude de retrait altère, freine ou empêche carrément la communication avec l’entourage. Le patient a bien conscience qu’il « n’est plus le même » et s’en veut encore davantage. Mais « c’est plus fort » que lui. Ce repli chargé de ruminations douloureuses (à ne pas confondre avec la délectation morose, une certaine complaisance à ne voir que les aspects négatifs de la vie) se traduit, sur le plan social, par un isolement qui ne cède à aucune sollicitation, marque d’amitié ou de réconfort.

Une dépression peut être masquée par des signes somatiques : des troubles digestifs et surtout des douleurs : diffuses ou chroniques, céphalées, rachialgie (douleurs des rachis cervical et lombaire), myalgie (douleurs musculaires), des troubles sexuels (baisse de la libido, impuissance, frigidité), une sensation d’oppression thoracique, des vertiges, des palpitations (ces dernières nées de l’anxiété).

Le DSM-IV précise qu’un syndrome dépressif « s’organise autour d’un ensemble de plusieurs symptômes présents depuis plus ou moins deux semaines et représentant un changement, objectif donc observable, par rapport au fonctionnement antérieur du sujet. Les éléments que l’on retrouve toujours sont l’humeur dépressive, un retentissement psychomoteur et des symptômes somatiques ». Le patient dépressif décrit très bien une sensation de vide et, le plus souvent, tristesse et fatigue finissent par se confondre. Le sujet dépressif se réveille très tôt le matin avec l’impossibilité de se rendormir et vit alors le pire moment de sa journée, car son état s’améliore en général, un peu, en début de soirée (à l’inverse du patient à dominante anxieuse qui voit le soir augmenter ses peurs). Il ne se plaint que rarement et dit ne rien ressentir. L’on parlera de dépression chronique lorsque celle-ci est installée depuis au moins deux ans. La durée d’une dépression est très variable en fonction de sa sévérité et des réactions aux traitements, quels qu’ils soient. Et, bien sûr, des raisons en amont de cette maladie. Si, chez certaines personnes, « la dépression n’est qu’un accident de parcours, pour d’autres, [elle est] le début d’une maladie dont les conséquences sont souvent lourdes, pouvant évoluer14 » au long cours.

Un patient dépressif peut souffrir d’addictions (alcool, substances illicites, médicaments, comportements) qu’il évoque parfois longtemps après le début de la thérapie car il en a honte. Et l’on sait que les addictions (quelles qu’elles soient) sont des déclinaisons symptomatiques de la dépression. Les personnes qui ne s’aiment pas « cherchent à l’extérieur ce qu’elles ne trouvent pas en elles15 ».

Les signes cliniques de la dépression

Qu’observe le thérapeute ? Tout d’abord, la démarche est lente, la personne souvent « se traîne ». Elle se tient un peu penchée en avant, les épaules rentrées, la tête plutôt tournée vers les pieds. Elle ne s’installe pas confortablement : elle est souvent « écroulée », quand ce n’est pas affalée, comme si elle avait du mal à se tenir, tout simplement. Mais ce qui est le plus frappant, c’est « l’attitude de figement qui s’accompagne de tristesse. […] Se figer est une attitude qui simule la mort et réalise déjà une sorte de mort psychique ; c’est, en même temps, mesurer à tort ou à raison, que les conditions de l’existence ne sont plus acceptables et ne permettent plus aucune autre forme de lutte16 ». Les signes psychomoteurs sont évidents :

– ralentissement des mouvements, de la formation des idées ;

– lenteur et rareté des gestes, du débit verbal et de la mimique.

En cas de dépression grave, c’est l’incurie (le manque de soin, d’hygiène, de nourriture correcte) qui est très frappante. Je me souviens d’une patiente qui s’appuyait aux murs de l’entrée pour aller jusqu’à mon bureau. Elle ne s’alimentait quasiment plus. Souvent, l’apparence est globalement négligée : les vêtements ne sont pas toujours très propres, ou bien pliés ou défroissés, le patient ne semble pas s’être coiffé ni même lavé depuis un certain temps. L’expression du visage est infiniment triste et sombre, dure, parfois amère, sans qu’il y ait de changement notable durant toute la durée de la séance. Le regard est fixe, défocalisé. Le discours, sur un ton souvent bas, est lent, monocorde et la pensée semble bridée. Le patient n’accompagne pas sa parole de mouvements. En revanche, il peut pleurer, sans la mimique des pleurs ou bien à gros sanglots qui semblent incoercibles.

Notes

1. La Lettre d’information de l’Inserm, no 20, décembre 2012.

2. Institut du cerveau et de la moëlle épinière : Système nerveux et pathologies, 2014.

3. La Lettre d’information de l’Inserm, ibid.

4. Monique Brémond et Alain Gérard, Vrais déprimés. Fausses dépressions, Flammarion, coll. « Champs », 1998, p. 61.

5. Cités par Chantal Poulain, Dépression et psychiatrie, son site, 3 octobre 2010.

6. « Deuil et mélancolie », in Métapsychologie, Gallimard, coll. « Idées », 1971.

7. Un œuf blanc, ou clair, est vide : la division cellulaire ne se fait pas.

8. Henri Ey et Paul Bernard, Manuel de psychiatrie, Elsevier Masson, 2010.

9. Monique Brémond et Alain Gérard, op. cit., p. 180.

10. Sandrine Cabut, « DSM-V, le manuel qui rend fou ? », Le Monde, Sciences, 17 mai 2013.

11. Monique Brémond et Alain Gérard, op. cit., p. 30.

12. Alain Ehrenberg, La Fatigue d’être soi. Dépression et société, Odile Jacob, 2000, p. 187.

13. Op. cit., p. 43.

14. Bernard Granger, La Dépression, Le Cavalier bleu, coll. « Idées reçues », 2006, p. 35.

15. Sylvie Tenenbaum, Vaincre la dépendance affective. Pour ne plus vivre uniquement par le regard des autres, Albin Michel, 2010, p. 17.

16. Daniel Widlöcher, Les logiques de la dépression, Fayard, 1985, p. 233 et p. 249.

Les différentes formes de dépression

« D’où vient ce soleil noir ? De quelle galaxie insensée ses rayons invisibles et pesants me clouent-ils au sol, au lit, au mutisme, au renoncement ? »

Julia Kristeva

La dépression névrotique

Due à des problématiques anciennes non résolues, elle est caractérisée par un sentiment de perte avec un versant anxieux très important. La personne, autocentrée, revit un abandon (réel ou imaginaire) accompagné d’un sentiment de honte lié à ce qu’elle perçoit, ou a perçu, comme un rejet. Dans ce cas, le rôle de la dépression est de combler ce vide vécu comme un manque. Cette forme de dépression est accompagnée de symptômes hystériques ou obsessionnels ou phobiques. Le trouble hystérique entraîne un comportement fondé sur le besoin existentiel de séduire lié à une dépendance affective dénotant un immense besoin des autres. Les somatisations (conversions hystériques) sont fréquentes, ainsi que les grandes variations émotionnelles, la dramatisation des émotions, une grande intolérance aux frustrations, des exigences et une ambivalence relationnelles pénalisant la vie affective. Le trouble obsessionnel est caractérisé par un perfectionnisme exacerbé, avec des préoccupations constantes (des obsessions) pour l’ordre et les détails, un grand besoin de maîtrise, tant de soi que des autres, associée à une réelle psychorigidité et une rigueur importante.

Le patient qui en souffre vit ce que l’on appelle une faille narcissique : il cherche à être rassuré sur sa valeur personnelle et à être soutenu.

La dépression endogène (sans déclencheur extérieur à soi)

Elle correspond à la phase dépressive de la maladie bipolaire. Les personnes souffrent des symptômes de la dépression, auxquels s’ajoute l’impossibilité d’anticiper quoi que ce soit : elles sont exclusivement dans le présent, dans l’incapacité de prédire, de faire des projets ou d’avoir des objectifs. Cette forme de dépression peut s’accompagner de délires de culpabilité exagérés et infondés. Les malades craignent d’être punis, ou bien vivent de grandes peurs (des terreurs parfois) : de perdre leur argent et leurs biens matériels (le délire de ruine), ou bien de perdre ou de penser avoir perdu un membre ou un organe (le délire de négation ou syndrome de Cotard). Cette symptomatique bien particulière est rare, en liaison avec une psychose en raison de l’existence de phases délirantes. La dépression s’insère parfois dans un autre tableau clinique où peut apparaître un problème d’ordre neurobiologique (en particulier au niveau de l’hypothalamus). Pourtant, ce qui peut sembler étonnant, le patient « va bien » entre deux périodes dépressives. Ce qui est extrêmement déroutant pour son entourage, qui n’y comprend rien. La dépression endogène ne survient généralement pas après la trentaine.