Couverture : studio Robert Laffont
Photo de couverture : © Astrid di Crollalanza

© Éditions Robert Laffont, S.A.S., Paris, 2024

ISBN : 978-2-221-27406-4

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« La santé est le trésor le plus précieux et le plus facile à perdre ; c’est cependant le plus mal gardé. »

Edmé-Pierre Chauvot de Beauchêne,
Maximes, réflexions et pensées diverses, 1819

Prologue

Les proverbes sont nombreux à vanter les bienfaits de la prévention : « Mieux vaut prévenir que guérir », dit-on chez les francophones ; « Une once de prévention vaut une livre de guérison », chez les anglophones ; ou encore, « Prudence est mère de sûreté », chez les germanophones. Il paraît en effet relever du bon sens que de chercher à empêcher la maladie de survenir, plutôt que d’attendre qu’elle advienne et de consacrer ensuite des ressources parfois démesurées pour la combattre. Cela est vrai pour l’accidentologie routière, les feux de forêt et, bien sûr, la survenue des maladies.

Et pourtant, faut-il vraiment prévenir plutôt que guérir, dans le domaine de la santé ? En septembre 2008, le président Nicolas Sarkozy, lors d’un discours prononcé à Bletterans, avait déclaré vouloir doubler au cours de son quinquennat la part des dépenses de santé consacrées à la prévention. Il n’en a rien été et, depuis, cette part a même baissé1.

En fait, la prévention reste le parent pauvre du système de soins, un peu partout dans les pays de l’OCDE. Elle est mal aimée. Elle n’intéresse pas nos dirigeants. Cette dépense publique n’est pas attractive d’un point de vue politique, car on ne peut généralement pas en mesurer les effets avant plusieurs dizaines d’années : la prévention n’est ni spectaculaire ni gratifiante.

La population non plus n’en est pas férue. Il faut dire qu’on lui assène des messages culpabilisants à longueur de journée : « Fais pas ci, fais pas ça. » Peut-être les professionnels de santé publique ne sont-ils pas les meilleurs vendeurs de leurs propres initiatives en la matière ?

Il y a quelques exceptions, par exemple les vaccins, qui sont plutôt bien promus. Les campagnes vaccinales font certes l’objet de polémiques récurrentes : pensons au vaccin contre l’hépatite B, à celui contre la grippe H1N1, et enfin, plus récemment, contre le Covid. Mais, bon an mal an, la population européenne est plutôt bien vaccinée. Durant la pandémie, le recours à des moyens coercitifs, comme l’obligation vaccinale pour les soignants ou le pass sanitaire, y a été pour quelque chose. On l’a vu en France, où l’introduction du pass sanitaire durant l’été 2021 a été suivie d’une forte augmentation de la couverture vaccinale de la population. Les vaccins sont plutôt convaincants en matière d’efficacité préventive2. Dans bien des cas, cependant, ils rejoignent l’approche de la médecine curative. Même si les choses ne furent pas si simples lors de l’épidémie de Covid, la plupart du temps, une fois les injections administrées par un professionnel de santé, c’en est fini, le patient espère être débarrassé du problème et passer à autre chose. C’est une approche très différente de celle qui consiste à vous enjoindre de manger cinq fruits et légumes par jour, pratiquer un exercice physique quotidiennement, mettre un préservatif à chaque rapport sexuel, boucler sa ceinture de sécurité en prenant le volant, ou encore enfiler un casque avant d’enfourcher un deux-roues. Il fallait donc faire le point, trier le vrai du faux, donner des recommandations de prévention acceptables et efficaces.

Tel est l’objet de ce livre : aborder toutes les questions qui tournent autour de la prévention. Sans pour autant faire un traité de médecine rébarbatif. Cet ouvrage se veut en fait un roman de la prévention. Dans lequel nous allons voir ensemble quand et pourquoi nous avons, collectivement ou individuellement, failli en matière de prévention, et parfois sur les tout derniers kilomètres. Certes, beaucoup de mesures sont déjà en place, mais, pour nombre d’entre elles, tantôt on n’a pas su bien les promouvoir, tantôt on a renoncé à les déployer véritablement et baissé les bras. Certaines sont rejetées par la population, voire par les médecins eux-mêmes, comme le dépistage du cancer colorectal, et nous tenterons de comprendre pourquoi. Beaucoup d’autres sont tout bonnement ignorées du grand public, sinon des autorités de santé, ou mal appliquées, comme la ventilation des lieux clos.

Cet ouvrage, vous le verrez, se veut romanesque. Il met en situation une vingtaine de personnages, tous fictifs et placés dans des circonstances imaginaires, mais toujours réalistes. Pourquoi cette approche ? Pour nous immerger dans une succession de scènes de la vie quotidienne devant nous parler et correspondre à notre quotidien. Entre ces épisodes viennent s’intercaler des opinions d’experts, eux aussi fictifs, mais appuyés sur la réalité de nos connaissances actuelles. Je commenterai ensuite, au regard des dernières avancées scientifiques, les idées qui font l’objet d’un large consensus et celles qui restent débattues, voire sont rejetées. Vous aurez donc toutes les cartes en main pour agir… ou non. Ceux qui veulent aller plus loin dans leur réflexion trouveront même, à la fin de chaque chapitre, quelques références bibliographiques qu’il m’a semblé utile de mentionner, très (trop) souvent en langue anglaise, lorsque je n’ai pas trouvé d’équivalent en français.

La prévention réclame souvent des changements profonds dans nos habitudes quotidiennes, et cela, pour toute la vie. Des modifications plus difficiles et beaucoup moins vendeuses que de dire : « Faites-moi cette injection, et après, basta ! » La prévention, au fond, n’est souvent pas très « fun ». Non que la médecine de soins, par exemple le fait d’avaler des antibiotiques, relève du comble du plaisir, mais un traitement curatif vise à soulager des symptômes, une souffrance, une douleur, et on lui en est en général immédiatement reconnaissant. Alors que la prévention reste une lutte contre un ennemi invisible, voire hypothétique.

Le Désert des Tartares, un roman de Dino Buzzati paru en 1940, raconte l’attente de l’ennemi par des soldats dans un fort perdu. Le lieutenant Drogo y passe sa vie, jusqu’à en oublier ses proches. Eh bien, la prévention est comparable à ce qui se passe dans ce désert des Tartares. L’ennemi que l’on redoute ne viendra peut-être jamais. C’est même l’objectif : que la maladie ne survienne pas. L’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou l’hyperglycémie se résument le plus souvent à des chiffres élevés dans les résultats d’examens complémentaires. Ce qui reste abstrait pour celui ou celle qui n’en ressent aucun symptôme. Si bien qu’on a parfois du mal à comprendre les raisons qui justifient de mettre en place des mesures de prévention. Voire, on doute que cela serve à quoi que ce soit.

La prévention ne serait-elle pas, finalement, une médecine à la Dr Knock ? « Tout homme bien portant est un malade qui s’ignore », faisait dire Jules Romains à ce personnage. Les professionnels de la nutrition, du sport ou de la lutte contre les addictions ne disent-ils pas, bien souvent, la même chose ? Et puis, l’espérance de vie des Français n’est-elle pas déjà très élevée ? N’a-t-elle pas doublé depuis un siècle ? Alors quoi encore ? On voudrait nous faire vivre toujours plus âgés avec cette foutue prévention ? La planète n’est-elle pas suffisamment affectée par le vieillissement de la population ? Les coûts qui pèsent sur les comptes publics ne s’envoleraient-ils pas de manière incontrôlable si votre marotte, professeur, se mettait à fonctionner, et qu’on nous « prolongeait » tous jusqu’à plus de cent ans ?

Eh bien, je vais parler de tout cela dans ce livre. Et combattre quelques idées reçues. L’espérance de vie à la naissance est certes un très bon indicateur du niveau socio-économique d’un pays, de la qualité de son système de soins et de l’accessibilité de ce dernier. La France, pays riche, offre une médecine à la portée de tous, abordable, performante, et présente l’une des espérances de vie les plus élevées au monde. Il faut dire que le robinet des dépenses publiques en matière de soins est ouvert quasiment sans retenue. Avec tous les moyens qu’ils y consacrent, les pays d’Europe occidentale arrivent à maintenir leur population en vie jusqu’à un âge très avancé. Mais pas nécessairement en bonne santé ! Pour cela, il faut, en plus d’un bon système de soins et d’un haut niveau de vie, une prévention de qualité acceptée par le plus grand nombre. Or, en matière de prévention, la France pourrait mieux faire. Beaucoup mieux. Savez-vous que le classement de l’Allemagne, de la Suisse ou de la France en matière d’espérance de vie en bonne santé est plutôt médiocre ? Que ces pays européens ne font pas le nécessaire pour que leur population vive le plus longtemps possible sans incapacités majeures ? Que leurs scores affichent plusieurs années de moins que ceux des Suédois ou des Japonais, pour prendre l’exemple de pays qui concourent en tête et sur lesquels je reviendrai dans ce livre ?

Des économistes ont montré que prolonger la vie en bonne santé permettait à la nation de faire des économies, même si cela peut sembler contre-intuitif. On pourrait en effet craindre que le fait de préserver les personnes âgées en augmentant leur espérance de vie pèse plus lourdement encore sur les comptes publics. Or, s’il est exact que les personnes âgées en bonne santé vivent plus longtemps que celles frappées de handicaps ou de maladies, les secondes exercent une plus forte pression sur le budget de la nation que les premières. Les raisons en sont multiples et, parfois, se cumulent. Les personnes âgées souffrant de pathologies chroniques sont maintenues en vie à bout de bras au prix d’une médecine de soins coûteuse, ce qu’évitent en général celles qui restent en bonne santé. Les seniors ayant perdu leur autonomie ont besoin d’une prise en charge à domicile, imposant le recours à des proches aidants, parfois secondés par du personnel qualifié. La perte d’autonomie rend parfois inévitable une institutionnalisation en maison de retraite (on dit Ehpad en France, EMS en Suisse). Autant de coûts élevés pour la société alors que les personnes âgées en bonne santé peuvent toujours contribuer à la richesse de la nation, indirectement : en gardant leurs petits-enfants par exemple, en évitant de s’appuyer sur des membres de leur famille, qui peuvent ainsi continuer à travailler dans le secteur productif, et, bien sûr, en continuant à consommer plus souvent et plus longtemps les produits de la culture, du commerce et du tourisme. Sans parler de l’essentiel, à savoir qu’il est quand même préférable, quitte à vivre longtemps, de rester en bonne santé.

Tout devrait donc concourir à ce que l’on privilégie les efforts de prévention tout au long de l’existence, afin de vivre le plus longtemps possible en bonne santé. C’est ce que font les Suédois ou les Japonais, et ce, plutôt mieux que les Français, les Suisses ou les Allemands. Ce n’est pas chose facile, et l’on ne transpose pas aisément un système d’un pays à un autre. Par ailleurs, ce n’est pas à l’âge de soixante-cinq ans que l’on doit prendre conscience de l’importance des bonnes habitudes. Mieux vaudrait le faire beaucoup plus tôt. Nous allons voir que dès la conception, au tout premier stade de la vie humaine, la prévention peut commencer à être actionnée ; ensuite, on peut adopter un mode de vie permettant de réduire les risques à long terme.

Que l’on me comprenne, il ne s’agit pas ici de jeter le bébé avec l’eau du bain : je ne nie pas que l’on fait déjà beaucoup en matière de prévention. Et que ces acquis, il faut les préserver. Les femmes enceintes sont incitées à ne pas fumer, ne pas boire d’alcool ni consommer d’autres drogues. On les protège aussi des radiations ionisantes. On réduit les risques d’infection chez elles, et on surveille de près leur situation professionnelle pour en limiter la pénibilité durant leur grossesse. Dès la naissance, on protège les enfants par de multiples vaccins, que l’on a même rendus obligatoires en France pour onze d’entre eux. On contrôle par ailleurs la santé des enfants avec des programmes élaborés de protection de la jeunesse. Les médecines scolaire et universitaire prennent ensuite le relais au moyen d’un suivi, certes perfectible mais gratuit, et particulièrement utile pour les personnes issues des segments les plus défavorisés de la population. Les programmes de l’Éducation nationale invitent les enfants à pratiquer des activités physiques régulières et ludiques. Le sport est largement promu par les associations et les collectivités locales, à tous les âges de la vie. Les cantines scolaires et universitaires, comme les restaurants d’entreprise, prennent soin de contribuer à une diététique quotidienne saine, équilibrée et abordable. La prévention des infections sexuellement transmissibles est largement développée, complétée aujourd’hui par une meilleure prise de conscience en matière de harcèlement scolaire et de violences conjugales et domestiques. La publicité sur l’alcool et le tabac est fortement encadrée. Des messages visant la promotion de la santé sont désormais incrustés dans toutes les campagnes commerciales liées à l’alimentation et aux boissons. L’étiquetage des denrées alimentaires et celui des boissons alcoolisées ou du tabac sont aussi fortement réglementés. La médecine du travail, enfin, assure une prévention des risques professionnels, et la législation est contraignante pour les employeurs à ce sujet. Ainsi, tout au long de la vie, les pouvoirs publics veillent quotidiennement à notre bien-être et à notre santé à travers de nombreux dispositifs.

De plus, en dehors du secteur sanitaire, différentes précautions sont prises pour protéger les populations des risques environnementaux et industriels. Des normes sur la qualité de l’air et de l’eau et des procédés assurant la sécurité des bâtiments ont été mises en place, allant des systèmes de ventilation et d’adduction d’eau potable jusqu’aux mesures de protection contre les incendies, en passant par les garde-corps des balcons, escaliers et fenêtres. La voie publique fait aussi l’objet de nombreux aménagements destinés à assurer notre sécurité. Les infrastructures routières obéissent à des normes contraignantes, et les véhicules qui les empruntent sont soumis à des visites techniques répétées. Leurs conducteurs et conductrices passent des permis, qui sont régulièrement remis en question en cas de défaillance ou d’infractions constatées. Des contrôles d’alcoolémie et de prise de stupéfiants sont réalisés de manière routinière, et imposés en cas d’accidents corporels, avec des seuils stricts au-delà desquels des sanctions sévères peuvent être appliquées. Et, pour compléter cet arsenal préventif, la vitesse, le port du casque, la ceinture de sécurité, l’interdiction d’utiliser son smartphone, de manger ou de boire au volant sont réglementés et surveillés. Ainsi, beaucoup de nos activités quotidiennes sont soumises à des restrictions, avec pour objectif premier la prévention des risques sanitaires.

On entend parfois dire, et c’est compréhensible, que tout cela est suffisant. Les Français sont-ils enclins à ce que l’on régente encore davantage leur vie ? Certains répondront peut-être que la prévention est particulièrement efficiente car, tout en représentant seulement 5 % des dépenses dédiées à la santé, elle en fait déjà beaucoup ! Et d’ajouter : « Pourquoi, alors, faudrait-il “doubler les dépenses de prévention” » ? A-t-on tellement envie de multiplier par deux les consignes et les contraintes, muselant un peu plus chaque jour nos libertés individuelles ? On l’a vu récemment, lors de la pandémie de Covid : lorsque l’on donne carte blanche aux experts de santé publique – l’auteur en sait quelque chose –, ceux-ci ont vite fait de cloîtrer la population chez elle, de l’obliger à présenter des pass sanitaires pour aller boire un café ou une bière au bistrot d’en face, de lui faire porter des masques au théâtre, dans le train ou au bureau. Nous entendons déjà les critiques que cela soulève : « Non merci, n’intervenez pas davantage dans nos vies, docteur ! »

Que font donc les Suédois ou les Japonais, que les Français, les Allemands ou les Suisses ne feraient pas ? Existerait-il des mesures de prévention réellement efficaces et acceptables par l’ensemble de la société, qui ne seraient pas, ou pas suffisamment, mises en œuvre en France et chez ses voisins ? Pour quelles raisons ne le seraient-elles pas ? Si le seul motif est d’ordre économique, alors on comprend la proposition d’augmenter la part des dépenses consacrée à la prévention. S’il s’agit en revanche d’un manque d’acceptation sociale, d’une réticence liée à la perception d’une atteinte à nos libertés individuelles, ne faudrait-il pas d’abord consulter la population dans le cadre d’un processus démocratique, et non laisser à une poignée d’experts et de technocrates le soin de diriger nos vies ? Et quel est le rôle que jouent, dans tout cela, les lobbies de l’alcool, du tabac, de l’industrie agroalimentaire, de l’industrie automobile et des industries de santé ?

Beaucoup d’entre nous ont un rapport culpabilisant à la prévention. Une réminiscence de nos vieilles racines chrétiennes, peut-être ? Faudrait-il donc souffrir pour gagner l’accès au paradis, c’est-à-dire, en l’occurrence, celui à une espérance de vie longue sans incapacités ? On propose souvent aux gens des régimes draconiens, on voudrait même parfois leur imposer l’abstinence totale en matière d’alcool ou de tabac. Et si on est prêt à prescrire, à l’extrême rigueur, des patches de nicotine ou des gommes sans saveur, suggérer le recours à des cigarettes électroniques aux liquides parfumés et au marketing attractif est fréquemment jugé impensable. Faudrait-il souffrir pour aller mieux ?

Nous avons aussi tendance à considérer la prévention d’un œil manichéen, comme si elle devait obéir à une loi du « tout ou rien ». Il faudrait alors choisir entre un laisser-aller général, où tout serait permis et, à l’autre extrémité du spectre, une stricte sobriété. Autrement dit, entre celui qui vous ordonne de « ne pas vous occuper de cela, ce sont des affaires privées qui ne regardent ni l’État ni les médecins », et celui qui vous assène que « vous ne devez plus boire un verre, plus toucher une cigarette, plus manger un burger ni un morceau de sucre », rien n’existerait.

Ce livre, lui, va vous prouver le contraire. Vous expliquer qu’il n’est pas nécessaire, dans la plupart des cas, de suivre des régimes alimentaires drastiques ni de prôner l’abstinence en quoi que ce soit, à part en cas d’allergie rare et très spécifique ou de maladies avérées, comme le diabète. Qu’il n’est pas utile non plus de renoncer aux nombreux plaisirs qui embellissent tant notre existence. Qu’il est beaucoup moins difficile, et souvent beaucoup plus efficace sur la durée, de commencer par remplacer de temps en temps les nuggets par des pois chiches ou des lentilles, les sodas par des fruits, et ainsi de suite, que de tout bannir d’un coup.

Je ne recommanderai pas de jeûne strict dans cet ouvrage, pas même intermittent. Je n’exclurai pas vos plats préférés. Si je propose parfois de manger moins de pain, ou de remplacer une bière par son équivalent sans alcool, je me refuse, au grand dam de certains confrères, à faire partie du clan des jusqu’au-boutistes, ceux qui prônent l’interdiction d’aliments pourtant appréciés. De même, je n’hésiterai jamais à vous suggérer de monter régulièrement les cinq étages de votre immeuble le soir, en rentrant du travail, tout en n’omettant pas de rappeler qu’on peut tout à fait apprécier le confort de l’ascenseur ou de l’escalator à chaque fois que son gamin est dans la poussette, son cabas rempli de courses, lorsqu’on souffre d’une entorse de la cheville ou d’un lumbago pas tout à fait rétabli. Je dirai qu’il est envisageable, pour beaucoup d’entre nous, de descendre à l’arrêt de bus qui précède le nôtre pour marcher davantage au quotidien, mais qu’il faut s’autoriser à y renoncer les jours de pluie ou de neige. Que des fumeurs pourront ne pas trouver déplaisant de s’adonner au vapotage ludique, celui qui permet de varier parfums et modèles, pour délaisser, même partiellement et transitoirement, les cigarettes, dont ils savent pertinemment qu’elles nuisent gravement à leur santé. Qu’il ne semble pas insurmontable d’accepter de prendre un traitement antihypertenseur quotidien, lorsque ses chiffres tensionnels sont au-dessus des limites, tant l’on sait que l’hypertension est un grand pourvoyeur de maladies du cœur et des artères. Une approche qui vaut également pour les traitements hypocholestérolémiants lorsque le mauvais cholestérol s’accroche un peu trop à nos vaisseaux. Certains accepteront de vérifier régulièrement qu’ils ne souffrent pas d’infections sexuellement transmissibles asymptomatiques, car ils assument leur vie sexuelle un peu débridée et souhaitent prendre les mesures préventives adéquates, sans pour autant renoncer aux plaisirs de la vie. Eh bien, cette attitude me convient. Comme inciter chacun de nous à ne pas laisser sa santé mentale partir à vau-l’eau mais décider d’en prendre soin.

Au fond, les politiques de prévention n’ont pas suffisamment développé de stratégies visant la réduction des risques et, lorsqu’elles l’ont fait ou le font, c’est trop rarement de manière ludique. Je pense qu’elles poursuivent, malheureusement trop souvent, une forme d’utopie un peu autoritaire, faite de radicalité. Alors que bien des exemples attestent des failles et échecs de cette vision. Depuis l’entre-deux-guerres, on sait ainsi que la prohibition de l’alcool aux États-Unis s’est avérée contre-productive. À mon sens, il faut transformer la perception tristounette que beaucoup de gens ont de la prévention, en la rendant plus joyeuse et plus gratifiante. Ce qui est possible et, de-ci de-là, tenté avec succès.

À Stockholm, des chercheurs ont réfléchi à la meilleure manière de favoriser le recours à l’escalier plutôt qu’à l’escalator dans les stations de métro. Dans l’une d’elles, ils ont pensé à habiller les marches d’un escalier de touches de piano déclenchant des sons et ont pu comparer la fréquentation de celui-ci avec celle de l’escalator, avant et après leur intervention. Eh bien, passer par l’escalier-piano s’est avéré beaucoup plus amusant et attractif qu’emprunter l’escalator, et nombre de personnes l’ont fait. Certaines en profitaient pour faire leurs gammes, d’autres jouaient un air connu en dansant sur les marches. Des enfants descendaient et remontaient plusieurs fois l’escalier pour rejouer les volées d’une mélodie improvisée. Même les chiens tenus en laisse par leur maître ne semblaient pas indifférents à l’expérience. Un plébiscite. Les chercheurs suédois ont opté pour un message joyeux, iconoclaste, qui s’est avéré plus efficace, là où des esprits ayant une vision plus conformiste de la santé publique auraient probablement placé des pancartes rappelant les bienfaits de l’exercice physique, en culpabilisant les paresseux, autrement dit ceux qui continuaient à emprunter l’escalier mécanique.

La prévention est l’affaire de tous. Reste qu’il vaut mieux comprendre quelles sont les bifurcations qui s’offrent à nous au cours de nos vies. Parfois, nous avons le choix entre des comportements à risque et, au contraire, des pratiques et un environnement plus sûrs. Dans cet ouvrage, nous explorerons donc ensemble les modifications de nos conduites ou de nos conditions de vie qui sont de nature à favoriser notre maintien en bonne santé. Vous ne trouverez, j’espère, pas trop d’injonctions de ma part, ni de « diktats sanitaires », car ce livre est plutôt conçu comme une randonnée à travers les moments de la vie. Un voyage dans lequel vous rencontrerez des panneaux indicateurs vous orientant vers différents chemins, assurant une prévention efficace. Et où je tâcherai de préciser le degré d’escarpement et de difficulté de ces derniers, afin que vous jugiez par vous-même s’ils vous semblent accessibles et à votre portée.

Dans le milieu médical, on met sous le terme général de « prévention » bien des choses. Or, ce domaine de la santé publique est vaste et je pense que mieux vaudrait parler de stratégie de réduction des risques, plus simple à interpréter, comprendre, appliquer. Pour les addictions, l’expression « réduction des risques » est un vocable usuel, car les addictologues professionnels, pragmatiques, savent combien il est difficile de renoncer à une substance ou à une conduite addictive. Tirons profit de cette expertise. Acceptons de ne pas prendre au mot tous les interdits des décideurs en matière de santé publique, probablement plus utopistes, qui défendent bec et ongles des principes en les teintant parfois de moralisme. Certes, ils visent le succès total de leurs interventions, mais cela revient à considérer comme des échecs les individus qui leur rapportent avoir bu un verre d’alcool lors d’une soirée, emprunté l’escalator à la place de l’escalier ou cédé à la viennoiserie à la place de la salade de fruits. Et, au fond, ce jusqu’au-boutisme peut faire baisser les bras des concernés… et avoir l’effet inverse de celui voulu.

Pour ma part, je préfère que vous vous laissiez séduire par les options les plus favorables à votre santé et à celle de vos enfants. Mon projet est de vous inviter à ajuster votre itinéraire de vie à votre propre personnalité, à votre propre volonté du moment. Au cours de ce voyage, nous nous autoriserons même à divaguer un peu, ensemble, comme chacun peut le faire lors d’une randonnée à pied ou à bicyclette, par une belle journée d’été, sur des routes secondaires et bucoliques. Nous prendrons bien sûr des chemins plus rocailleux, mais au préalable toujours je vous préviendrai. Comme pour les détours dans des pays voisins plus ou moins lointains, aux régimes politiques, systèmes de santé et niveaux de vie comparables à ceux de la France, l’Allemagne ou la Suisse. Des escapades qui permettront de découvrir ce qui a réussi là-bas et suscitera l’interrogation : « Et pourquoi pas chez nous ? »

L’observation de situations fictives, qui occupe la première partie de l’ouvrage sous forme de saynètes commentées de la vie quotidienne et fait intervenir des personnages de différents âges, m’a semblé être une bonne manière de rendre accessibles certains enjeux de la prévention. Que le lecteur me pardonne s’il trouve certains passages un peu caricaturaux ou simplistes. Il est vrai que, par souci didactique, j’ai parfois cherché à amplifier des contrastes qui m’auraient semblé, sinon, moins évidents à percevoir.

La seconde partie de ce roman est consacrée aux discussions sur la prévention entre les convives de la fête de Lucette, organisée à l’occasion de ses cent ans. Cette partie relève aussi entièrement de la fiction, comme l’était la mise en scène d’experts dans la précédente, lesquels sont tous le pur fruit de mon imagination. Après chacune de ces saynètes le médecin épidémiologiste en moi reprend la main et quitte un instant son monde imaginaire. Si le lecteur a navigué constamment entre fiction et réalité, l’auteur de ce livre voudrait lui garantir qu’il a en permanence recherché la rigueur scientifique dans l’ensemble de l’ouvrage. Ainsi les propos relatés dans ce livre, qu’ils émanent de Léa, Ahmed, Jelena, Maria ou de tout autre personnage, ont été soit fondés sur les meilleures connaissances scientifiques du moment, soit, s’ils ont été (volontairement) erronés, rapidement redressés et commentés.

En attendant de découvrir un monde prometteur construit sur une prévention convaincante, souvent même ludique, je n’ai qu’un message à vous faire passer : « Bonne route ! »

1. La France, 7e pays le plus riche de la planète en produit intérieur brut (PIB) en 2023, consacre 12 % de son PIB aux dépenses de santé, soit à peu près la même proportion que l’Allemagne (4e dans le classement cité plus haut). Ces dépenses ne cessent de croître, en moyenne de 3,5 % par an, depuis plus de trente ans. Or, la part des dépenses de santé consacrée à la prévention est chiffrée à 5 % en France, soit environ 15 milliards d’euros sur 275. Ce chiffre stagne depuis des années.

2. Voir le tableau à la fin du livre.

Première partie
Tranches de vie

I
Au bonheur des tout-petits

1
Sous cloche
Décembre 2022

C’est dès la vie fœtale que nous sommes exposés aux différents risques qui peuvent survenir durant la grossesse. Manon, célibataire, travaille au service de radiologie de l’hôpital de Poissy. Enceinte, elle vient de passer sa première échographie et s’apprête à déjeuner avec ses deux amies, Nathalie et Jelena. Écoutons les trois femmes évoquer, à table, nombre de questions que se posent Manon… et bien d’autres mères ou futures mamans.

Manon était plutôt sportive. Ses cheveux châtain clair lui tombaient négligemment sur les épaules lorsqu’ils n’étaient pas enserrés dans le calot peu élégant du service de radiologie où elle travaillait. Elle savait très bien que la grossesse était un chemin de patience et, parfois, de renoncements mais, malgré tout, ce jour-là, elle râlait avant de rencontrer sa sage-femme.

Elle feuilletait machinalement le petit fascicule que la secrétaire de la consultation prénatale lui avait remis, comme à toutes les autres femmes qui se présentaient à leur première visite, et ce qu’elle en lisait la décourageait. Heureusement, au même moment, elle reçut un message WhatsApp de Jelena, dans un groupe de chat partagé avec Nathalie, et qui la fit sourire : « Alors, t’as des jumeaux ? » Manon répondit : « Non, on vient de me faire l’écho, c’est bon, le bébé est bien accroché et y en a qu’un, ouf ! » Son amie poursuivit : « Tu nous rejoins pour le déj ? On sera avec Nath chez Pierrot. »

En sortant de la station de RER à La Défense, Manon était heureuse de retrouver ses amies et de quitter l’atmosphère aseptisée de l’hôpital. Elle avait un tas de questions à poser à Nath, qui avait une sacrée expérience en la matière puisque maman d’une Léa de seize ans et d’un Enzo de trois ans. Ce serait un petit peu plus délicat avec Jelena qui, après trois cycles de PMA, n’arrivait toujours pas à tomber enceinte d’Ogo, avec qui elle vivait depuis cinq ans. Mais Jelena n’était pas du genre envieuse, et leur amitié était solide comme le roc.

Manon avait besoin de ses amies, car les relations avec ses parents étaient plutôt tendues. Avec son père surtout, qui ne supportait pas l’idée qu’elle reste célibataire et indépendante. Or, elle n’avait aucune intention de vivre avec un mec, et encore moins de se marier un jour. Sa mère tentait de ménager la chèvre et le chou, mais se rangeait toujours du côté de son mari lorsque éclatait une dispute, c’est-à-dire, désormais, à chaque fois qu’ils se voyaient. Alors, elle avait espacé les visites. Elle était enfant unique, son père aurait aimé qu’elle reprenne la franchise du magasin familial de chaussures Minelli, à Boulogne, une fois son bac en poche, aussi n’avait-il jamais compris qu’elle embrasse de longues études puis une carrière médicale. Sa mère, au contraire, était fière d’elle, mais elle vivait dans l’ombre d’un mari dominant et n’exprimait pas son propre avis, en tout cas jamais directement. Les liens familiaux déjà ténus s’étaient donc encore un peu plus distendus avec l’annonce, le week-end précédent, de cette grossesse non désirée qu’elle avait décidé de mener à son terme. Leurs relations étaient désormais au bord de la rupture. « Mais si, je veux le garder, ce gosse. J’ai trente-trois ans, je ne serai pas la seule mère célibataire de France, et ni le chômage ni la précarité ne me menacent », leur avait-elle asséné avant de partir en claquant la porte derrière elle.

Nath et Jelena étaient attablées devant un verre de blanc au fond du bar à vins, toujours très animé à midi, qu’elles affectionnaient depuis que Jelena avait repris les rênes, à La Défense, d’une start-up de biotech dont les locaux se situaient à proximité.

— Pas sympa de me narguer comme vous le faites !

Les filles ne comprirent pas l’accès de mauvaise humeur de leur amie.

— Qu’est-ce qui t’arrive, Manon, tes hormones te rendent désagréable aujourd’hui ?

— Non, mais c’est vrai que je suis énervée depuis le début de la matinée. Être enceinte est devenu pire que d’entrer au couvent. Le seul ballon qui m’est autorisé, c’est ce gros ventre, à cause de mes abdos distendus. Fini les bières et les clopes, bien sûr. Tenez, vous voyez la petite planche apéritive devant vous ? Eh bien, fini aussi jusqu’à l’accouchement : plus de charcuteries ni de fromages, enfin, tant qu’on n’est pas sûrs de leur provenance.

— T’inquiète, chez Pierrot, tous les produits sont bios. Le serveur nous a même dit que leur brillat-savarin était moulé à la louche et au lait cru.

— Ben, justement, totalement verboten, je n’ai pas le droit au moindre fromage au lait cru. C’est tout juste si la Vache qui rit m’est encore autorisée.

Nathalie prit la demi-bouteille de chablis posée sur leur table et pointa l’étiquette.

— Tu as raison Manon, c’est de pire en pire. À mon époque, il n’y avait pas ces pictogrammes sur les bouteilles montrant un profil de gonzesse en cloque barré comme un panneau de sens interdit…

Jelena l’interrompit :

— Nath, tu dis « à mon époque » comme si t’étais vieille ! Mais vous ne trouvez pas que le monde est mal fait, les filles ? Vous tombez enceintes sans le vouloir ou presque, vous vous plaignez de tous les maux de la terre, et moi, je fais tout ce que je peux depuis plusieurs années pour entrer dans votre couvent, mais la mère supérieure s’y oppose à chaque fois. Je ne vois pas le moindre virage vers le bleu sur mes tests, cycle après cycle.

— Oui, pardon Jelena, on devrait discuter d’autre chose, mais j’étais tellement en colère ce matin que ça m’a défoulée de vous en parler. Et ton Ogobara, comment va-t-il ?

— Ogo repart au Mali dans un mois, il est en pleins préparatifs, mais je ne crois pas que je vais l’accompagner, cette fois.

— Il s’en va définitivement ?

— Mais non, ne dis pas n’importe quoi ! Il rentre juste pour le mariage d’un cousin dont il est le témoin. À vrai dire, c’est un prétexte, car il a surtout envie de revoir sa famille. Il n’est pas retourné au pays depuis la pandémie. Un prof a beaucoup plus de vacances que nous ! Et si j’ai renoncé à partir avec lui, c’est parce que le climat est de plus en plus tendu au Mali. Les Français n’y sont désormais plus les bienvenus, même à Bamako. Mais revenons à toi, tu accouches fin mai ?

— Oui. Si tout va bien, le 27 mai même. Il sera Gémeaux. Mon chef de service fait la gueule parce que, enceinte, je n’ai plus le droit de faire les radioscopies qu’il m’avait confiées. Ce sont des rayons X qui guident le chirurgien, mais ils nous irradient à fond et les tabliers de plomb qu’on nous fait porter ne protègent pas à 100 %. Si ce n’était que moi, ça me serait égal, mais je refuse que le bébé se prenne des rayons. Déjà qu’il n’aura pas de père, si en plus il naît irradié…

— Oh là, minette, joue pas les Calimero par-dessus le marché ! Cet enfant ne sera pas le seul dans cette situation. Et puis, il aura une super-maman, une jolie doctoresse qui explore les entrailles et sauve des vies !

— Tu parles ! Enfin, j’ai passé le stade des nausées, et maintenant, je suis plutôt en forme. D’ailleurs, j’ai une faim de loup. Quant à ton Calimero, bonjour la référence de vieille.

— Tu sais comment tu vas l’appeler ? demanda Nathalie sans relever la vacherie.

— Je ne veux pas connaître son sexe à l’avance, mais si c’est une fille, je la prénommerai Jade, et Arthur si c’est un garçon.

Tandis que Manon sortait son smartphone pour parcourir le menu, Jelena commenta :

— Elle va nous commander des fraises en plein mois de décembre, vous allez voir !

Manon faisait défiler la carte, dont elle avait flashé le QR code.

— Des fraises, peut-être, mais pas tout de suite. En revanche, je rêve depuis tout à l’heure de leur saucisson lyonnais au gratin dauphinois.

Nathalie fit signe au serveur.

— Garçon ? Un saucisson lyonnais, s’il vous plaît !

Puis elle poursuivit :

— T’es de quel groupe sanguin, toi ? Moi, je suis A négatif, et ça m’a causé quelques soucis durant mes grossesses. Quand je portais Léa, ils ont d’abord déterminé son groupe, ce que l’on peut faire par une simple prise de sang chez la mère. Comme le bébé était A positif, ils ont dû m’injecter des anticorps avant et après l’accouchement. Puis, lorsque j’étais enceinte d’Enzo, j’ai reçu une nouvelle injection d’anticorps parce que j’avais un peu saigné au cours du second trimestre. À sa naissance, ils l’ont placé dans une couveuse et surveillé pendant les premiers jours, car il était un peu jaune. Donc, prépare-toi : côté prélèvements, ça n’arrête pas. Dès le troisième jour, ils prennent une goutte de sang au niveau du talon du bébé, l’étalent sur un petit buvard et recherchent des maladies génétiques rares. Heureusement, aucun des deux n’en était porteur.

Le serveur apporta son plat à Manon, qui poursuivit :

— Merci… Oui, du côté du groupe sanguin, ça va, car je suis O positif. Tiens, Nath, je voulais te demander si tu avais allaité les tiens, je ne me souviens plus. Moi, j’hésite un peu. Maman est carrément contre, elle dit que c’est une aliénation de plus pour la femme, et je trouve qu’elle n’a pas tout à fait tort. Elle m’a prévenue que si j’allaitais mon bébé, j’en prendrais pour trois mois supplémentaires : restrictions sur les clopes, sur l’alcool, les médocs et tout le reste.

Nathalie but une gorgée de vin puis répondit :

— Oui, je les ai allaités tous les deux. Ahmed avait beaucoup insisté pour Léa, et ça avait été une source de conflit entre nous. « De quoi je me mêle ? » lui avais-je balancé. Non mais c’est vrai, quoi ! C’était cool pour lui, il ne se faisait pas réveiller en pleine nuit pour donner le sein à la petite. Qui a eu du mal à le trouver, d’ailleurs. Elle s’endormait sur ma poitrine et je tombais de sommeil au moment de la recoucher, jusqu’à ce qu’elle me réveille à coups de cris stridents deux heures plus tard, parce qu’elle avait déjà faim. Je n’en pouvais plus. Et j’entendais l’autre zigoto poursuivre sa nuit comme un sonneur, ce qui me faisait enrager davantage. Mes seins étaient énormes, je les trouvais hideux, on voyait mes veines sous la peau, une vraie laitière. Je m’étais promis de ne pas renouveler l’expérience. Mais lorsque Enzo est né, j’ai pensé que je ne pouvais pas le priver du sein de sa mère alors que Léa y avait eu droit. Comme j’avais lu tout ce que racontent les magazines et les psys sur l’importance de construire une relation avec son petit dès les premiers mois de la vie, j’ai remis le couvert. Je n’ai pas regretté, cela dit : Enzo a tout de suite trouvé mon sein, un vrai mec, quoi, et il ne me faisait pas aussi mal que Léa.

Manon réagit vivement :

— Y a un truc dingue, quand on nous parle grossesse ou allaitement, c’est toujours pour nous culpabiliser. Lorsque ce n’est pas ton mec, ce sont tes parents qui te mettent une pression d’enfer, jusqu’aux médecins et aux médias, qui expliquent d’emblée que toute femme est une mauvaise mère qui s’ignore. Impossible de rester sereine, dans cette histoire. Tout ce qu’on fait est critiqué, y en a marre, vous ne trouvez pas ?

Alors, docteur, en fait-on trop ou pas assez en matière de prévention, lors de la grossesse ?

Les grossesses sont des moments de la vie particulièrement encadrés par la médecine moderne, et la prévention y tient une place importante. Les recommandations faites aux femmes enceintes sont, il est vrai, souvent des injonctions fortes, car on vise à prévenir l’exposition à des dangers potentiellement graves pour la santé de la mère et du fœtus. Les femmes savent que la grossesse n’est pas une promenade insouciante. La mortalité en couches était extraordinairement élevée autrefois : au XIXe siècle, en Europe, plus de 600 femmes sur 100 000 mouraient avant ou après l’accouchement, sans parler du siècle précédent, où c’était le double. Les progrès de la médecine – moins de 10 morts maternelles pour 100 000 femmes aujourd’hui en France – justifient l’arsenal préventif encadrant actuellement les grossesses. Par ailleurs, si l’on peut le plus souvent, dans d’autres situations, s’accorder un délai de réflexion et rechercher l’adhésion du patient en le convainquant de l’intérêt des actions de prévention, il n’en va pas de même chez une femme enceinte. En dehors de la grossesse, on n’est jamais à quelques mois près pour parvenir à convaincre quelqu’un des bienfaits de la réduction des risques. En revanche, le chronomètre démarre dès qu’un enfant est conçu, voire avant dans certains cas. Une exposition du fœtus, même brève, à l’alcool, au tabac ou aux drogues peut ainsi engendrer des dommages irréparables par la suite. Les premiers mois de gestation représentent une période particulièrement sensible pour le développement neurologique et psychique de l’enfant. Certes, une coupe de champagne ou une bière occasionnelle n’entraîneront pas un syndrome d’alcoolisme fœtal, et ceux qui estiment que les médecins exagèrent en bannissant toute consommation d’alcool n’ont peut-être pas tout à fait tort, mais, dans cette situation précise, la stratégie d’abstinence totale qui est recommandée aujourd’hui aux femmes enceintes a une valeur d’entraînement positive auprès de toute la population concernée. D’une part, ces restrictions sont transitoires, même si elles durent neuf mois et que cela peut sembler long ; d’autre part, ce message de santé publique est à l’origine d’une réduction importante des expositions à risque pour le fœtus dans nos sociétés contemporaines. C’est, en quelque sorte, la rançon du succès. Reconnaissons toutefois que Manon a en partie raison lorsqu’elle dit qu’être enceinte de nos jours, c’est un peu comme entrer au couvent, car on place les femmes sous cloche, autant qu’on le peut.

La première mesure de prévention est d’accorder à la femme enceinte le repos qui lui convient. Les longs trajets domicile-travail, les emplois pénibles, les situations professionnelles hasardeuses, tout cela doit être rigoureusement détecté, évalué et prévenu. De nombreux médecins ont raison d’avoir l’arrêt de travail facile dans ce cas de figure, dès lors qu’il convient de préserver la santé de la mère et de l’enfant. Un accouchement prématuré n’est jamais une issue souhaitable, et l’on doit tout faire pour l’éviter ou, au moins, le retarder. Laisser la grossesse se dérouler jusqu’à son terme, en tout cas jusqu’à la trente-septième semaine d’aménorrhée, doit être un objectif prioritaire de la prévention. Parmi la longue liste des examens recommandés tout au long de la gestation, rappelons aussi le dépistage des infections urinaires asymptomatiques chez la femme enceinte, qui doit être effectué au moins lors de la première visite prénatale. Dans la pratique, ce dépistage est le plus souvent réalisé à chaque visite. La mise en culture des urines permet en effet de détecter une éventuelle bactériurie asymptomatique, qu’il faudrait alors traiter par des antibiotiques appropriés. Toujours dans le cadre des prélèvements bactériologiques, il est également recommandé de dépister chez toutes les femmes, par prélèvement vaginal ou cervical, la chlamydia et le gonocoque, ainsi que la syphilis par prélèvement sanguin. La recherche d’un diabète gestationnel doit être pratiquée systématiquement lors de la visite fixée entre vingt-quatre et vingt-huit semaines de grossesse. Des conseils hygiéno-diététiques, c’est-à-dire l’incitation à pratiquer une activité physique modérée et à observer une alimentation saine et variée, sont prodigués à la femme enceinte, qui doit en particulier éviter l’exposition à certains germes présents dans le lait cru, le poulet insuffisamment cuit, le fromage non pasteurisé ou les charcuteries. Une supplémentation quotidienne en acide folique ou vitamine B9 (à raison de 0,4 milligramme par jour) est utile durant le premier trimestre pour réduire le risque d’anomalies du développement neurologique de l’enfant, notamment de spina bifida, qui correspond à une malformation de la moelle épinière.

Le tabac doit être banni durant toute la grossesse. Les raisons en sont multiples. On sait aujourd’hui que fumer entraîne des risques de prématurité et menace la croissance du fœtus. La cigarette conduit à un plus petit poids de naissance du bébé, et augmente le risque de mort fœtale. Consommée pendant la grossesse, puis à proximité du nouveau-né, elle augmente aussi le risque de mort subite du nourrisson. On peut aider les femmes qui n’arrivent pas à s’arrêter de fumer spontanément en leur prescrivant des produits de substitution, comme les patches ou les gommes à base de nicotine, ou des équivalents sans combustion comme les e-cigarettes. Il n’y a pas encore eu d’essai clinique permettant de démontrer l’efficacité de ces mesures sur l’arrêt du tabagisme chez la femme enceinte, mais a contrario, aucune donnée ne rapporte non plus de risques associés aux substituts nicotiniques. C’est la combustion du tabac qui est dangereuse pour la santé de la mère et du fœtus. On doit donc largement préférer l’usage des alternatives, ce qui inclut le vapotage, lorsqu’elles permettent de réduire ou, mieux, d’arrêter totalement la consommation de cigarettes pendant la grossesse. C’est aussi une bonne opportunité pour la femme d’arrêter définitivement de fumer.

Au troisième jour après la naissance, on pratique, en France et dans beaucoup d’autres pays, une batterie d’examens de dépistage néonatal visant à rechercher plusieurs maladies génétiques rares et graves, afin de mettre en œuvre le plus rapidement possible des mesures correctrices ou préventives et de limiter l’impact d’une éventuelle pathologie sur la santé ultérieure de l’enfant. Dans une simple goutte de sang prélevée au niveau du talon du nouveau-né et mise sur papier buvard, on recherche systématiquement la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, la drépanocytose, l’hyperplasie congénitale des surrénales, la mucoviscidose et le déficit en MCAD.

En ce qui concerne le choix entre l’allaitement et le lait maternisé, il n’y a aujourd’hui pas de raison objective, dans les pays à haut niveau de revenus, de culpabiliser les mères ne souhaitant pas allaiter. Dans les pays plus pauvres, notamment si l’eau n’est pas potable ou si les difficultés de compréhension de la mère ne lui permettent pas de reconstituer correctement le lait à partir de la poudre, alors le problème est différent. Partout, cependant, il est légitime de promouvoir l’allaitement maternel à la fois comme un geste ancestral, un procédé commun à tous les mammifères et une occasion privilégiée de renforcer la relation entre le petit et sa mère. On n’est pas obligé pour autant d’inventer je ne sais quelle supériorité de l’allaitement, fantasmée et pseudo-scientifique, ni d’agiter des risques imaginaires en matière de développement psychologique chez les enfants nourris au lait en poudre. L’allaitement est une solution saine et efficace, qui a indéniablement des vertus nutritives et des effets bénéfiques pour l’enfant : c’est une réalité attestée par de nombreuses études. Cela dit, des générations d’enfants du XXe siècle ont été élevées au lait maternisé, et leur espérance de vie n’a cessé d’augmenter. Leurs parents n’en ont pas fait de grands névrosés simplement en leur donnant le biberon lors des premiers mois de la vie. En plus, l’allaitement maternel n’est pas aussi évident qu’on veut parfois nous le faire croire. Certains enfants ont en effet du mal à trouver le sein de leur mère ; certaines mamans n’ont pas beaucoup de lait ou souffrent de douleurs, voire de crevasses, lors du tirage du lait par leur petit. Dans ces cas, il existe d’excellents laits maternisés, et l’on devrait surtout conseiller aux mères de faire contre mauvaise fortune bon cœur. Lorsque l’allaitement est un vrai bonheur partagé, chacun peut en profiter pleinement, sans besoin de justifications médicales supplémentaires. L’idéal est donc de proposer les deux options dès la maternité, de manière objective et sans recours à quelque culpabilisation que ce soit, car, à celles qui sont décidées à ne pas faire l’expérience de l’allaitement maternel, il faut rapidement prescrire un médicament qui leur épargne les montées de lait, inutilement douloureuses.

Le dépistage et la prévention de la dépression du post-partum, qu’on appelle communément le baby-blues, sont importants avant même l’accouchement, dès le second trimestre de grossesse. La première étape consiste à évaluer le risque, que l’on sait plus élevé chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux de dépression, ou d’abus physique ou sexuel (voir à ce sujet le chapitre « Violentin »). Ce point nécessite aussi une attention particulière en cas de grossesse non désirée, de monoparentalité – comme c’est le cas de Manon –, d’événements de vie particulièrement stressants, de diabète gestationnel, de toute autre complication comme un accouchement prématuré ou une mort in utero, ou encore en cas de difficultés économiques et sociales. Les grossesses chez les adolescentes sont aussi des facteurs de risque de dépression post-partum.