Avertissement

Les connaissances médicales progressent rapidement et sont soumises à des changements ou des évolutions en fonction des résultats de la recherche et de l’expérience clinique.

L’auteur s’est efforcé de livrer des informations à jour et exactes, particulièrement quant aux indications d’hospitalisation ou de traitement, aux doses et aux effets secondaires.

Cela ne décharge pas l’utilisateur de son devoir de contrôler avec les documents usuels (Dictionnaire Vidal, notices des boîtes de médicaments), les propositions thérapeutiques, et de délivrer des ordonnances sous sa propre responsabilité.

En ce qui concerne les indications d’hospitalisation ou de transfert en réanimation, l’utilisateur doit garder à l’esprit qu’elles sont générales et que chaque malade est particulier et doit être évalué en fonction du contexte clinique, social et psychologique.

Couverture : Primo & Primo

Mise en pages : Patrick Leleux PAO

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon.

ISBN : 9782311661804

© Février 2022 – Editions Vuibert 5 allée de la 2e D.B., 75015 Paris

www.vuibert.fr

Présentation des rédacteurs

Axel Ellrodt est ancien praticien hospitalier et a exercé en établissement privé. Il est l’auteur de l’ouvrage original. Il a relu, rédigé et mis à jour l’ensemble des textes de la 7e édition, écrit les nouveaux chapitres « Covid » et « Anémie ».

Nicolas Peschanski est praticien hospitalier dans le service Urgences-SAMU-SMUR du CHU de Rennes et professeur associé de médecine d’urgence à la Faculté de médecine de l’Université Rennes-1. Il a coordonné la relecture de cette 7e édition, et relu et mis à jour l’ensemble des textes.

Mathieu Benhaddour est médecin urgentiste aux Urgences et SAMU 76A du CHU de Rouen. Il a corrigé la partie 2, Intoxications – Affections liées à l’environnement sauf les chapitres « Le toxicomane en manque », « L’IAA aux urgences », « Soumission chimique aux urgences » ; la partie 14, Infections.

Nicolas Lemaire est médecin urgentiste aux Urgences du CHU de Rouen. Il a relu et mis à jour la partie 1, Traitement de la douleur aux urgences ; les chapitres « Le toxicomane en manque », « L’IAA aux urgences » dans la partie 2, Intoxications – Affections liées à l’environnement ; la partie 3, Psychiatrie.

Clément Boniol est médecin urgentiste aux Urgences et SAMU 76A du CHU de Rouen. Il a relu et mis à jour la partie 10, Métabolisme, sauf les chapitres « Hypokaliémie » et « Hyperkaliémie » ; la partie 12, Dermatologie ; la partie 16, Autres affections.

Yann-Erick Claessens est médecin urgentiste au Centre hospitalier Princesse-Grace de Monaco et professeur de médecine d’urgence. Il a relu et mis à jour la partie 9, Hématologie de la 6e édition.

Leslie Meresse-Prost est médecin urgentiste au CHU de Nantes. Elle a relu et mis à jour la partie 2, Intoxications – Affections liées à l’environnement et rédigé « Soumission clinique aux urgences ».

Julien Le Moullec est médecin CCA en Médecine polyvalente et aux Urgences du CHU de Nantes. Il a relu et mis à jour la partie 7, Appareil digestif, sauf « Ictère ».

Patrick Ray est médecin urgentiste et professeur de médecine d’urgence au CHRU de Dijon. Il a relu et mis à jour la partie 5, Pneumologie ; la partie 15, Personnes âgées ; le chapitre « Covid », le chapitre « Ictère » ; la partie 9, Hématologie sauf « Thrombopénie », « Hémophilie », « Anémie ».

Mélanie Roussel est médecin urgentiste aux Urgences et SAMU 76A du CHU de Rouen. Elle a relu et mis à jour la partie 4, Neurologie.

Julien Segard est médecin urgentiste, praticien hospitalier aux Urgences-SMUR du CH Saint-Nazaire et SAMU44 du CHU de Nantes. Il a relu et mis à jour la partie 6, Cardiologie, sauf les chapitres « L’HTA aux urgences » et « Péricardite ».

Myriam Vouin est médecin urgentiste aux Urgences et SAMU 76A du CHU de Rouen. Elle a relu et mis à jour le chapitre « Ischémie aiguë des membres » dans la partie 6, Cardiologie ; la partie 11, Rhumatologie ; la partie 13, Urologie.

Olivier Ellrodt est réanimateur médical au Groupe hospitalier Sud-Ile-de-France (Melun). Il a relu et lis à jour le chapitre « Choc » dans la partie 6, Cardiologie.

Nicolas Peschanski remercie Perrine Rossi, médecin ophtalmologue.

Avant-propos

Cette 7e édition a une nouvelle fois mobilisé une équipe de collaborateurs sans lesquels elle n’aurait pas vu le jour, dans des conditions difficiles dues à la pandémie de covid-19. Je les remercie tous vivement et notamment Nicolas Peschanski pour son dynamisme et sa compétence. Un remerciement particulier à Pierre Taboulet à qui nous empruntons toujours.

Ce livre concerne les urgences adultes non traumatiques. Ce n’est pas un traité et les sujets abordés ont été choisis selon leur représentativité aux urgences. Le chapitre « Covid » fait son entrée et sera, je l’espère, vite inutile. Un chapitre « Anémie » a été ajouté. Tous les chapitres ont été relus et mis à jour selon les connaissances actuelles.

Priorité a été donnée à la clinique et à de nombreux détails pratiques utiles dans l’urgence, toujours en essayant de tenir compte des difficultés rencontrées sur le terrain. Le style est souvent télégraphique, sous la contrainte du nombre de pages limité : il faut encore pouvoir tenir dans des poches de blouses et faciliter la consultation rapide !

Un effort important a été fait sur la navigation à l’intérieur du livre grâce aux nombreux renvois aux pages concernées. Chaque fois que possible, des liens internet sont indiqués en bibliographie, lorsqu’une recommandation ou un article sont téléchargeables librement, ou vers des vidéos de démonstration accessibles ou des calculateurs. Des sources présumées stables ont été choisies, mais il est à craindre que certains liens seront cassés à mesure que le temps passera. Pour des raisons de longueur d’« URL » excessive, certaines adresses sont remplacées par des adresses raccourcies soit par TinyURL, soit par Urlz. En cas de liens cassés, il sera toujours possible de retrouver les documents en collant leur intitulé dans un moteur de recherche.

Comme les éditions précédentes, j’espère que cette 7e édition aidera les médecins jeunes ou moins jeunes à bien soigner leurs patients qui sont la préoccupation ultime de cet ouvrage.

Axel Ellrodt

Sommaire

Bric à brac

Bric à brac

❯ « ABC »… les règles de base aux urgences

– Slogan mnémotechnique anglais : perméabilité des voies respiratoires (Airway), ventilation et oxygénation (Breathing) et circulation.

– Ajouter :

- stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’être ;

- immobilisation des fractures ;

- compression des plaies hémorragiques.

– Signes vitaux : c’est vital ! Les fonctions élémentaires aussi :

fréquence respiratoire orientation

pouls conscience

pression artérielle coloration normale, pâle, cyanotique

température possibilité de marcher

recherche de marbrures capacité de s’alimenter

–  La tachypnée (> 20/min), signe précoce d’état grave : chocs, acidose, hypoxie qu’elle compense et masque perfidement.

– Le départ du patient fait partie de la consultation aux urgences :

- modalités matérielles du retour : à pied ? en ambulance, seul ou pas ?

- le suivi du patient doit être « verrouillé » : mot écrit pour son médecin ; et consignes adéquates au patient, dont celle de consulter s’il ne va pas mieux.

❯ Âgés (les sujets…)

– Prenez du temps pour les interroger, sans leur couper sans arrêt la parole. Sinon, ils se perdent et vous n’aurez rien.

– Réfléchissez avant de prescrire des médicaments. Nécessaire ? Adapter la dose ?

– Une créatinine de 90 µmol/L est souvent témoin d’une insuffisance rénale.

– Leurs méninges ont une fâcheuse tendance à se décoller, comme chez les alcooliques : fréquence des HSD aigus ou chroniques après des chutes.

– Pensez à mesurer leur TA debout pendant ≥ 5 min lorsqu’ils viennent pour « malaise », dès l’examen aux urgences.

– Infarctus indolore. Infections apyrétiques. Tout peut se traduire par une « chute mécanique » en apparence.

– Causes fréquentes de confusion des vieillards : médicament, IDM, insuffisance cardiaque, infection et choc septique, déshydratation, sevrage ou prescription des benzodiazépines, hypotension orthostatique, état de mal épileptique partiel non convulsif. La démence a bon dos !

– Sourd ou confus ? Dément ou aphasique ? Il voit bien ?

– En gériatrie, rarement un seul diagnostic, consultez le 1 + 2 + 3 de Jean-Pierre Bouchon : une affection aiguë décompense une ou des maladies chroniques qui affectaient progressivement le vieillissement d’une fonction, https://goo.gl/0UoCQB.

– Pas de familiarité : pas de « Mamie » ni « Papy ».

❯ Agités (les patients…)

Beaucoup de mauvaises choses non psychiatriques peuvent entraîner une agitation : médicaments, hypoxie, choc, hémorragie, douleur, rétention urinaire, aphasie non diagnostiquée…

❯ Alcoolique

– Minimum syndical : 100 mg de vitamine B1 IM ou IV. Très dénutri ou confus, 1 ampoule de vitamine PP en prime. La vitamine B1 per os : inutile aux urgences. Les polyvitamines : sont trop pauvres en B1.

– TR à tout alcoolique qui ne va pas : méléna ?

– Malaise ou PC mystérieux chez un alcoolique, TR et sondage gastrique explorateur peuvent trouver l’hémorragie.

Urgences médicales

❯ Ancrage (ce n’est pas qu’en médecine hélas)

– Traduction de « anchoring ». Il s’agit de l’ancre (marine) qui nous empêche d’explorer les diagnostics plus loin. Biais cognitif qui consiste à s’ancrer, s’accrocher, à la première impression clinique ou diagnostic commun qui se dégage et à négliger les autres possibilités. Source fréquente d’erreur diagnostique pour tout grade de médecin.

– Variante : syndrome de l’étiquette : patient « étiqueté » de tel diagnostic, par l’infirmier de tri, d’autres médecins, qu’il faut savoir remettre en cause.

– Corollaire : biais de confirmation : vous ne retenez que les éléments qui confirment la première impression et négligez les éléments qui ne collent pas mais mènent au vrai diagnostic.

– Voir https://goo.gl/3CLzt1 et https://goo.gl/y02eCu (Vick A., et al. Clinical reasoning for the infectious disease specialist: a primer to recognize cognitive biases, Clin Infect Dis, 2013).

❯ Antibiotiques

– Ils ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques.

– Limitez les prescriptions de générateurs de résistances multiples : quinolones, amoxicilline-clavulanate, ceftriaxone.

– Beaucoup allongent le QT (quinolones, macrolides). Les quinolones sont sources de neuropathies périphériques en plus des atteintes musculaires et tendineuses.

– Les traitements courts ont la côte !

❯ Chute, chute mécanique

– Pensez à l’alcool, même chez les vieillards et au CO. Et à la maltraitance, soyez aux aguets (« quelqu’un vous fait du mal ? »).

– Regardez et palpez le scalp.

– Ne vous ancrez pas trop vite à la bouée de la chute « mécanique ». Les vieux patients qui ne savent pas pourquoi ils sont tombés offrent (inventent) gentiment une cause simple et rassurante, la glissade. L’infection ou l’infarctus qui les affaiblit peut les faire trébucher là où ils passent sans encombre d’habitude.

– Mettez le patient debout, recherchez une hypotension orthostatique. On le néglige, on le paie ensuite par l’incertitude du diagnostic et des examens complémentaires inutiles, le malade le paie à la récidive par la fracture du col.

❯ « Constantes », les variables vitales… ou signes vitaux vous aident à évaluer la gravité M

– Regardez les signes vitaux relevés au triage, éventuellement mesurez-les de nouveau, des tachycardies et hypertensions se seront calmées : la mesure de la FR est souvent fantaisiste (voir « Fréquence respiratoire »), il faut mesurer la FR plusieurs fois, et pas au pif.

– Les SV sont la base des scores validés de dépistage d’un état grave. Les scores populaires du moment sont qSOFA (à vos applications !) et mieux, le NEWS-2 (National Early Warning Score) https://goo.gl/uSqdRs. Ces scores fonctionnent (voir p. 604). Ils ne remplacent pas le jugement clinique, ils le complètent et peuvent servir de base à une surveillance infirmière (généralisé au Royaume-Uni pour le NEWS).

NEWS-2 (signes vitaux) https://goo.gl/uSqdRs

Valable pour patients > 16 ans, non enceintes

Notez par rapport au NEWS-1 une seconde échelle pour la SpO2 concernant les patients chez qui l’objectif est entre 88 % et 92 % (BPCO en général)

Calculez-le : http://medicalcul.free.fr/news2.html

Paramètre

Score

3

2

1

0

1

2

3

Fréquence respiratoire (par min.)

≤ 8

9-11

12-20

21-24

≥ 25

SpO2 (%)

Échelle 2

≤ 91

92-93

94-95

≥ 96

SpO2 (%)

Échelle 1

≤ 83

84-85

86-87

88-92

≥ 93 (sous air)

93-94 (sous O2)

95-96 (sous O2)

≥ 97
(sous O2)

Sous air ou sous O2 ?

O2

Air

Pression artérielle systolique

≤ 90

91-100

101-110

111-219

≥ 220

Fréquence cardiaque (par min.)

≤ 40

41-50

51-90

91-110

111-130

≥ 131

Conscience

Conscient

CoVPDA*

Température

≤ 35,0

35,1-36,0

36,1-38,0

38,1-39,0

≥ 39,1

* Note : CoVPDA = Co : confusion nouvelle, Confus, réagit seulement à la Voix (V), seulement à la Parole (P), seulement à la douleur (D), Aréactif (A)

- Un score ≥ 5 est associé à une plus forte probabilité de décès ou d’admission en réanimation => réévaluation clinique/senior : ce malade a t-il un sepsis ? Est-il pour la réanimation ? Le bloc ?

- Tout score à 3 pour un paramètre = attention ! Patient à ré-évaluer

❯ Consignes ou instructions de sortie

Bric à brac

– Les consignes c’est bien, mais brèves, les longues ne sont ni lues ni comprises. Passez le message : si vous avez de nouveaux signes ou si votre état s’aggrave, revenez aux urgences (ou appelez le 15 selon les cas). Message oral et écrit, en langage clair, pas de jargon.

– Ce n’est pas un contrat juridique prévoyant tout.

– R. Bukata. With discharge Instructions, less is more : https://goo.gl/85v58T

❯ Demander un examen d’imagerie

– Sans avoir examiné le patient : peut être délétère.

– Indiquez ce que vous recherchez, un résumé succinct (« occlusion fébrile », « dyspnée fébrile sans foyer », « hémiplégie droite installée en 10 jours avec vomissements »).

❯ Doigts (osez !)

– Fécalome : urgence digitale, fait partie des « petits maux, grandes misères » et pourrit la vie des vieillards, notamment. À chercher en cas de constipation et de diarrhée : l’eau passe autour du fécalome, pouah : diarrhée ! On donne du lopéramide et ça s’aggrave : infection urinaire, rétention aiguë.

– Faites le TR, dans la foulée fragmentez et évacuez le plus possible d’un ou 2 doigts la tête de fécalome en faisant pousser, sous Kalinox® éventuellement. Vous rendez à votre patient un service incommensurable que les médecins trop pressés refusent. Ils font faire (par d’autres) un lavement (planter une canule dans la pâte à modeler et passer de l’eau, comment ça lave ?).

– Dans le temps, les généralistes le faisaient à domicile !

❯ EBM : oui mais attention aux pièges (très très bref)

– La population incluse dans l’étude est-elle généralisable à vos patients ?

– Les études contrôlées ne renseignent pas bien sur les effets secondaires.

– Un résultat « significatif » c’est de la mathématique. Il faut regarder la « taille » de l’effet, c’est-à-dire la signification clinique. Si ce n’est pas dans le résumé, c’est louche. Il faut chercher.

– Le critère de jugement est-il important pour le patient (décès, jours de réanimation, invalidité) ou est-ce un critère moins fiable ? Critère de substitution (marqueur, image, etc.), critère composite additionnant pommes et carottes d’importance différente pour le patient ? Le critère est-il dur (décès, on ne peut se tromper, par exemple) ? Ou mou : marqueur, ou « hospitalisation » qui est une décision médicale pas forcément aveugle au traitement ?

– Comment sont exprimés les résultats ? Belles courbes et corrélations ne disent pas tout. Les résultats sont très rarement exprimés en risque absolu, mais en risque relatif, plus flatteur : le Miraculate® dans un essai contrôlé sur 2 000 patients diminue de 30 % le « risque » d’AVC (durée 3 ans). Pas mal, mais la réalité est autre : 30 % (10 % par an) de quoi ? Si le risque de base d’AVC (placebo) est de 3 % par an, le risque réel, absolu, de faire un AVC diminue, passe de 3 % à 2,7 % : il baisse de 10 % de 3 % soit 0,3 %. On a un « NNT », nombre de patients à traiter par an pour éviter un AVC de 334 ! Moins sexy. Vous voulez de ce traitement ? Quels sont les effets secondaires ? Ne sont-ils pas plus élevés que les bénéfices ? Le diable est dans les détails.

– Combien de comparaisons ont été faites ? Si on multiplie les calculs de « p » a-t-on corrigé en conséquence (= rendu le test plus robuste) : en général non. Multiplier les comparaisons augmente le risque de trouver un résultat significatif par pur hasard. Statistiques de base.

– Le protocole d’analyse de départ a-t-il été changé en fonction des résultats (c’est très vilain, antiscientifique, on favorise l’hypothèse que l’on chérit). En fait oui souvent et dans les meilleurs journaux où l’on a trouvé que les critères de jugements publiés n’étaient pas ceux prévus. On augmente le risque d’avoir un résultat significatif par pur hasard. Pourvu que le public ne l’apprenne pas ! Et très difficile à dépister, il faut rechercher le protocole sur www.clinicaltrials.gov. Plus facile de gober résumé et dithyrambes des analyses de l’article ça et là. Jetez un œil à http://compare-trials.org/

– Association, corrélation, n’impliquent pas une relation de cause à effet. Ces corrélations basées sur des études d’observation, contrairement à l’étude contrôlée ou « RCT » (Randomised controlled trial), ne peuvent prétendre prouver une causalité. C’est en se basant sur une « grande » étude d’observation que l’on a promu l’hormonothérapie post-ménopausique pour s’apercevoir plus tard avec les «RCT» que l’on promouvait… des ennuis. Les études d’observations sont productrices d’hypothèses à vérifier par d’autres moyens, dont les RCT. Les résumés faits dans la presse médicale sont trompeurs (L’ananas protège de l’AVC, au lieu de « associé à une moindre fréquence d’AVC »). Il peut exister des raisons qui font que les personnes ayant un mode de vie particulier protecteur ou dangereux consomment plus ou moins d’ananas, qui n’y est pour rien. Il se peut aussi que l’on ait testé 100 aliments et qu’on ne publie les résultats que pour les tests significatifs (multipliés, ils le sont plutôt par hasard, voir plus haut). Degré zéro de la recherche.

– Tests diagnostiques et rapport de vraisemblance. RV positif : > 1, négatif : < 1. Un RV > 10 ou < 0,1 apporte une quasi certitude, à l’opposé, entre 0,5 et 2, il n’apporte pas grand chose. Entre les deux, ça dépend…

– Pour le reste : à vos cours de fac !

– Mais attention aux dérives de l’EBM : Ioannidis JP. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett, J Clin Epidemiol, 2016, https://goo.gl/8jC9MC

❯ ECG (urgentistes, vous en lisez jusqu'à 5 fois plus que les cardiologues…)

L’urgentiste formé se facilite la vie. Formez-vous ! (www.e-cardiogram.com,
hqmeded-ecg.blogspot.com).

❯ Échographie par l’urgentiste

– L’urgentiste formé se facilite la vie. Formez-vous ! (www.winfocus-france.org, www.sfmu.org, collège régional de médecine d’urgence).

❯ En général

– Qu’est-ce qui a vraiment fait que votre patient est venu ou qu’il a appelé son médecin (qui vous l’adresse). Ce motif initial très précieux est la clef du diagnostic des cas difficiles. Parfois, la clef est dans le constat des pompiers, ou la lettre du médecin.

– De l’interrogatoire ++ et l’examen clinique + viennent la quasi-totalité des clefs et erreurs.

– Humilité, comme personne et comme médecin, avec les malades, le personnel, les collègues.

– Un diagnostic, même brillant, c’est bien. Évaluer la gravité c’est parfait.

– Détaillez sur l’observation les signes négatifs pertinents.

– Un traitement contre une maladie X n’en fait pas le diagnostic. Exemple : salbutamol + théophylline chez un vieillard et insuffisance cardiaque…

– Un patient aux urgences a un diagnostic et un seul, rarement deux, pour expliquer ses nouveaux symptômes. Sauf en gériatrie (voir « Âgés » plus haut).

– Pas de « clochard » hypotherme au bain. Ce ne sont pas les poux qui vont périr.

– On frappe avant d’entrer dans un box, on se présente avec sa fonction et on dit bonjour.

– Ayez conscience de vos limites supérieures et demandez conseil. Y’a pas de honte…

❯ Épidémies : attention à l’obnubilation

– Les épidémies de SARS, de covid-19 ont été l’occasion devant une fièvre, une céphalée, une douleur thoracique ou un malaise, des douleurs abdominales, entre autres, de retarder un diagnostic de méningite, infarctus du myocarde, œdème pulmonaire, tamponnade, pyélonéphrite, appendicite. Restons aux aguets.

– Le « business as usual » ne disparaît pas avec une épidémie surtout à symptômes polymorphes.

❯ Épistaxis

– Ne croyez pas que l’HTA constatée a déclenché l’épistaxis ; c’est le plus souvent l’inverse, bien sûr. Il n’y a pas plus d’épistaxis chez les hypertendus que chez les normotendus.

– N’oubliez pas la compression digitale, penché en avant, après mouchage ; ne retardez pas le méchage.

❯ Être ou ne pas être

– Ce qui existe, existe. Ce qui a existé, a existé. Ne méprisez pas un signe noté par un collègue, un symptôme décrit par le malade (Sir Osler : « écoutez le malade, il vous donne le diagnostic » +++), même si vous ne le constatez pas vous-même au temps t + n.

– Si on a constaté une fièvre, une tachycardie, un quelconque signe ou symptôme, même si vous ne le trouvez pas, gardez-le dans votre raisonnement.

❯ Femme enceinte

– Pesée, température, pression artérielle, bandelette urinaire, minimum syndical pour toute femme visiblement enceinte vue aux urgences.

– Une femme en âge de l’être est enceinte jusqu’à preuve du contraire (p. 411).

❯ Fréquence respiratoire : comptez-la, elle compte !

– La normale est de 12 à 20. Elle n’est pas prise au sérieux. La mesure à l’accueil / orientation n’est ni fiable ni reproductible : tenez-en compte mais vérifiez-la. Certains êtres supérieurs ne comptent pas. Au jugé : 16 ! Même en comptant, sur 15 secondes, on se trompe facilement d’un point. Multiplié par 4 : 4 points d’erreur. On passe facilement la barre des normes. Il faut donc la vérifier.

– La saturation ou SpO2 ne la remplace pas. L’accélération de la fréquence respiratoire permet justement de préserver la SpO2 en cas d’hypoxie tissulaire par hypovolémie, anémie, atteinte pulmonaire. Les acidoses, l’angoisse, des intoxications, la déshydratation, le traumatisme thoracique, les lésions neurologiques l’accélèrent ou la ralentissent.

– Elle peut être le signe vital anormal le plus précoce. Elle fait partie des scores d’alerte (voir « Constantes »).

– Flenady T, et al. Accurate respiratory rates count: So should you! Australian Emergency Nursing Journal, 2017. https://goo.gl/vsxMNj

– Lovett, PB, et al. The vexatious vital, Ann Emerg Med, 2005, PMID: 15635313

❯ Gaz du sang

– Pas de ponction artérielle quand la SpO2 à l’oxymètre suffit à votre décision.

– Les gaz veineux + SpO2 suffisent souvent (voir p. 239 ).

– Hypoxie et hypocapnie ne sont pas synonymes d’embolie pulmonaire (l’OAP et les pneumonies réalisent ce même profil gazométrique).

❯ Hémoculture, pic de fièvre, frissons, des mythes

– On y reviendra (voir p. 691 ). Ce qui compte c’est le volume pas le nombre de fois. Sauf pour l’endocardite… Prélever 4 flacons bien remplis en une fois épargne la douleur, le risque d’AES, divise par 2 le risque de souillure, et permet l’antibiothérapie précoce de nos urgences et sepsis. Commencer par les aérobies, en cas de perte de la veine, nos bactériémies sont majoritairement des aérobies.

– Prélever au pic ou au frisson est un brin naïf. La bactérie en vadrouille dans les vaisseaux ferait monter la fièvre ou frissonner ? Le frisson et les pics ne sont pas une « décharge » bactérienne mais une réaction aux médiateurs chimiques de l’inflammation (qui ne poussent pas en culture…). Décharge cytokinique, oui.

– https://goo.gl/vMDko9 https://tinyurl.com/yxdptf2k

❯ Hémorragie, hémoglobine

– Ne vous rassurez pas trop vite devant une Hb normale, c’est la règle à la phase toute initiale d’un choc hémorragique où la volémie chute. L’hyperleucocytose (adrénergique) est un petit signe des grandes hémorragies.

– Exercice mythologique fictif. Prêtresse dans un temple grec vous saignez à la carotide un monoceros, le sang remplit le vase dédié, la licorne (c’est ça) expire rapidement : la concentration de l’Hb aura-t-elle diminué ? La licorne saigne-t-elle du concentré globulaire sans plasma ?

❯ Iatrogénie : un réflexe salvateur

– Nombre de patients atterrissent aux urgences du fait de leurs traitements. Toujours évoquer une cause iatrogénique !

– En particulier chez le sujet âgé : son traitement est-il compatible avec l’âge ? La fonction rénale ?

– La liste de médicaments : redondances ? Interactions ? Tout est nécessaire ? Lesquels sont pris ? Ou pas pris mais qui le devraient ?

❯ Infection sans fièvre et fièvre sans infection

– Les vieillards infectés sont souvent apyrétiques. Et la leucocytose n’a quasiment pas de valeur.

– Un tableau infectieux avec une température < 37 °C doit faire évoquer un choc septique à Gram –.

– La fièvre n’est pas toujours le fait d’une infection : cancer, inflammation, thrombose, médicament, déshydratation, etc.

– Ne vous échinez pas à faire baisser une fièvre bien tolérée qui a le mérite d’être un indice évolutif.

❯ Lavement évacuateur : pas de guerre chimique

– On voit encore faire des lavements avec des mélanges cruels : savon, eau oxygénée (radicaux libres) voire… du vin ! C’est toxique (rectites caustiques), le lavement, c’est mécanique : de l’eau tiède du robinet. Le fécalome (voir « doigt ») lui, se traite d’abord au doigt pour enlever la tête, ce qui suffit le plus souvent à avoir une débâcle bienvenue pour le patient.

❯ Lire, encore et toujours

– On trouve ce que l’on cherche, et on ne cherche que ce que l’on connaît, donc il faut lire et apprendre, jusqu’à la retraite, et après pour les auteurs.

❯ Malaise chez une jeune femme

– Recherchez retard de règles et métrorragies mais ne vous fiez qu’à la ß-hCG. Dans le cadre d’un malaise ou d’une douleur abdominale ou de signes gynécologiques, la patiente qui dit ne pas possiblement être enceinte est enceinte dans jusqu’à 11 % des cas, 4 % avec contraception… Ramoska EA, et al. Reliability of patient history in determining the possibility of pregnancy. Ann Emerg Med. 1989. PMID: 2462800

– L’hystérie n’est pas un sexe, c’est un diagnostic précis.

❯ Mangé quelque chose (vous avez, j’ai, il a…)

– En général oui, 3 fois par jour. C’est un mode de raisonnement ahurissant, source d’erreurs par ancrage (voir ce mot). Une présentation pour nausée, vomissement, diarrhée, mal au ventre nécessite parfois de raisonner en notant les ingesta, sans s’y bloquer. Ce n’est pas parce qu’on vomit et qu’on a mangé du poisson ou des fruits de mer qu’ils sont responsables. Quelques millions de gens en ont fait autant hier, ils sont aux urgences ? Manger du poulet comme 10 millions le même jour n’implique pas manger du campylobacter ou de la salmonelle. C’est ainsi que l’on rate une appendicite, un infarctus ou un syndrome vestibulaire, entre autres…

– Si ceux qui ont mangé la même chose sont malades ensemble, c’est une autre histoire.

❯ Nom de la maladie

– Lorsque vous connaissez le diagnostic, ou pouvez en confier un, dites-le. Mettre un nom sur les symptômes fait partie du traitement et soulage notablement le patient.

– « Le médecin, son malade, la maladie » du Dr Michael Balint (PUF 1960, et Payot 1966). Et c’est si facile !

❯ Observation

– L’observation médicale reflète votre pensée. La conclusion doit comporter un diagnostic, à défaut, une évaluation de la gravité, des hypothèses et une stratégie diagnostique, un plan thérapeutique. Les suivants vous liront, il faut que ce soit profitable.

❯ Oxygène : comme les antibiotiques !

– « C’est pas automatique ». Pourquoi tant de patients arrivent-ils aux urgences affublés d’un masque à oxygène inutile ?

– L’O2 c’est pour l’hypoxie. Trop d’O2 est nuisible. Pas seulement pour les hypercapnies chroniques. L’hyperoxie est potentiellement toxique (poumon, myocarde, cerveau).

– La plupart des recommandations (hors BPCO) modernes en réanimation visent une SpO2 de 95-97 %.

– Un objectif de SpO2 de 90 %-94 % est raisonnable pour la plupart des malades, mais 88-92 % en cas de BPCO à risque d’hypercapnie. Cf. https://tinyurl.com/yyvx82da

❯ Paresthésies des extrémités

– Pensez à un syndrome de Guillain-Barré et ne vous satisfaites pas de spasmophilotrucs...

❯ Perfusion et « garde-veine »

– Coûteux, dangereux et gênants pour le malade. Si vous voulez garder la veine, posez un cathéter avec obturateur.

– Psychologiquement, c’est un statut de malade grave (le goutte-à-goutte !), ce n’est pas souhaitable si c’est inutile…

– Attention ! Le populaire « B26 » de l’Assistance Publique et autres Bionolytes® contiennent x g de NaCl/L et n g/L de KCl. KCl sans connaître créatinine et kaliémie = M.

– Pas de mélanges artisanaux de sels alors que des solutés tout prêts et sans manipulation existent pour une majorité de situations hors réanimation.

❯ Pharmacien de ville

– Le patient ne connait pas son traitement ? Appelez son pharmacien. Pages jaunes, Google maps, plans, etc., on trouve vite avec une rue et le mot pharmacie. Le pharmacien vous dira ce que prend « son patient ».

– Remerciez-le s’il appelle pour des précisions ou une erreur dans votre prescription.

❯ Principe de pensée diagnostique

– En médecine, on cherche d’abord à éliminer le grave. Il faut reconnaître le fréquent, ne pas s’y bloquer (voir plus haut « Ancrage ») puis éliminer ce qui pourrait être grave et ressemblant.

– Aux urgences : cherchons en priorité ce qui nécessite une action rapide pour éviter que cela ne s’aggrave ou récidive. Hypoglycémie, choc, intoxication CO ou cardiotrope, hémorragie méningée, AIT, etc.

❯ Radiographie de thorax

– Examen non systématique. Demandez-les « debout » avec un profil (si le malade tient debout : vérifiez-le). Les clichés assis ou couchés sont d’interprétation hasardeuse.

– Pas d’expiration forcée pour le pneumothorax.

❯ Rares (maladies)

– On remercie les auteurs de : Orphanet Urgences avec leurs fiches pour l’urgentiste : https://goo.gl/BVEszl Visitez-le pour avoir en tête ce que vous pourrez y chercher.

– Et le livre : Maladies rares en médecine d’urgence dirigé par YE. Claessens et L. Mouthon (2013).

❯ Rassurer, expliquez

– Point fondamental du traitement. Souvent, on ne dit rien au malade qui s’inquiète, sent éventuellement sa douleur empirer, s’agite.

❯ Règles de prédiction. Une grande aide, mais...

– Ottawa nous offre ses règles (Wells, rachis, crâne, cheville et pied, genou, hémorragie méningée, etc.), il y en a d’autres (Genève, HEART, etc.).

– Mais les rares publications qui comparent la règle à la performance d’un médecin indiquent que le médecin fait généralement bien. La règle est en général intelligemment conçue, insensible au stress et à la fatigue, pas faite pour tous les patients, utilisez-la pour progresser, vous aider et documenter vos décisions. Souvent la règle prévoit de faire prévaloir votre synthèse clinique. Si vous ne suivez pas la règle, pensez-y à 2 fois, vous avez ou tort, ou raison... www.emlitofnote.com/?p=3812

❯ Rien ! Il n’y a rien ! Vous n’avez rien !

– Dire à un patient qu’il n’a « rien », ce n’est pas terrible. Il a un ou des symptômes, alors… Si en plus l’évolution nous prend en défaut, on a l’air fin. Un patient qui reconsulte aux urgences a toujours quelque chose !

– On doit dire que l’on a cherché ce qui est urgent à traiter, grave ou fréquent et qu’il n’y a pas lieu pour l’instant de faire plus d’investigations, sources d’inconvénients : irradiation qui augmente le risque de cancers… perte de temps. Mais si les symptômes changent, si cela ne s’améliore pas, il faudra consulter de nouveau, aux urgences ou chez son médecin (selon la situation) en tenant compte des délais pour voir un médecin en ambulatoire.

– Lorsque le radiologue nous dit « il n’y a rien », c’est rassurant mais… ni l’ultrason, ni le scanner, ni l’IRM ne voient tout, les radiologues divergent sur les interprétations (voir les chapitres AVC, AIT, vertiges, hémorragie méningée), et sont comme nous dans un degré de forme variable. Sans compter ce qu’un examen donné ne peut pas voir par essence. On dit de l’échographie qu’elle est « opérateur-dépendant ». Lapalissade ! Comme le scanner ou l’IRM (choix de la technique, lecture), et comme… notre examen clinique.

❯ Syndrome méditerranéen

– Les Méditerranéens peuvent être gravement malades, si, si.

– Mais on peut appeler l’angoisse ou l’hystérie par leur nom à Sparte ou en Islande. L’individu n’a pas forcément les caractéristiques moyennes présumées de son groupe social.

❯ Température

– Le thermomètre tympanique imposé dans les hôpitaux n’est pas fiable pour le diagnostic de fièvre, sa fonction, mais il est propre et chic. La température rectale est le meilleur choix, il déplait.

– Mesure de la température corporelle. Choix des « thermomètres médicaux », revue Prescrire, 1998 ; 18 (190) : 913.

– Niven DJ, et al. Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis, Ann Intern Med, 2015, PMID: 26571241.

– Bijur PE, et al. Temperature measurement in the adult emergency department: oral, tympanic membrane and temporal artery temperatures versus rectal temperature, Emerg Med J, 2016, PMID: 27334759.

❯ Thyroïde, y penser

– Tachycardie, ACFA, bradycardie, décompensation cardiaque, hypothermie, « AEG », psychose, agitation, trouble du sommeil, anxiété récente, dépression récente, diarrhée durable ou constipation récente, choc, paupières gonflées et pseudo-conjonctivite détournant de l’exophtalmie, amaigrissement. Hyperthermie après un stress au sens large (p. [1]). Coma brady-tout à grosse langue et ROT lents, hyponatrémie constante.

– CPK un peu élevée (Ho), neutropénie (Hr), hypercalcémie (Hr).

– Demandez une TSH, on peut l’avoir en urgence (justifiez et appelez).

❯ Toux

– Pensez aux causes souvent oubliées : rhinite +++, insuffisance cardiaque, asthme, reflux gastro-œsophagien, sinusite, IEC et sartans, embolies pulmonaires, laryngites, sténoses laryngées ou trachéales.

❯ Vertiges (on y revient en détail p. 204)

– Occasion sensationnelle de rater un AVC ou AIT y compris chez un jeune (dissection notamment).

– La sémiologie pour l’urgentiste a changé. Elle demande un effort, celui de visionner quelques vidéos, mais elle est fiable et plus simple que la sémiologie classique. Cela se travaille à l’avance.

– Tous « positionnels », ce qui compte c’est si le mouvement le déclenche. Il les aggrave tous, centraux et périphériques. Le VBP a une définition précise.

❯ Violences (en dehors des traumatismes évidents)

– Pensez à la maltraitance. Notamment devant des tableaux cliniques bizarres sans « rien » trouver, avec les vieillards, les femmes, les enfants, les infirmes.

– Demandez « quelqu’un vous fait du mal » ?

– Traumatismes et chutes à répétition, douleurs abdominales, vomissements, céphalées inexpliquées, troubles du sommeil ou de la vigilance, tentative de suicide, troubles psycho-comportementaux.

– Entourage bizarre : chantage, manipulations, séduction, menaces, entrave à l’entretien privé patient-médecin, insistance pour faire hospitaliser sans motif raisonnable, refus véhément de l’admission, demandes à répétition d’examens complémentaires.

– La suspicion de maltraitance peut être signalée avec l’accord de la victime majeure mais en tant que médecin ou témoin, voisin, passant, c’est une obligation légale pour les mineurs (< 18 ans) et les personnes non en mesure de se protéger en raison de leur âge ou de leur incapacité physique ou psychique. Documenter et fax au procureur de la République : numéro via le commissariat ou le protocole de service.

– Maltraitance : dépistage, conduite à tenir aux urgences : SFMU, www.sfmu.org, https://tinyurl.com/yxqp48qf

❯ www et applications

Quelques ressources et blogs d’intérêt :

– http://lecrat.fr pour les médicaments, la grossesse et l’allaitement ;

– http://pharmacie.hug-ge.ch/infos-medicaments/recommandations-d-utilisation : ressources très utiles sur les modes d’administration des médicaments

– https://emcrit.org/category/emnerd/ : analyses en détail et pertinentes de publications récentes ; en sommeil depuis le covid-19 ;

– https://emcrit.org/category/pulmcrit/ : sujets d’urgence vitale et réanimation ;

– https://emcrit.org/ibcc/toc/ : Internet Book of Critical Care

– http://stemlynsblog.org/ : actualité urgentiste. Analyses percutantes ;

– http://www.emlitofnote.com/ : idem ;

– http://www.ti.ubc.ca/therapeutics-letter/ : Revue critique en thérapeutique.

Applications utiles que j’utilise, il y en a d’équivalentes. Elles facilitent la vie :

– MedCalx pour les règles cliniques (Genève, CURB 35, PSI, etc.) les scores, conversions, dermatomes, le DEP, les dents, etc ;

– Google traduction : traduire des phrases courtes et simples ; les faire lire (ou dicter par l’appli) au patient, pour faire dicter à un patient son antécédent à l’application et le comprendre. Toujours un risque d’erreur, ceci dit ;

– Google ou autre moteur pour chercher un médicament mal orthographié par le patient.
Google pardonne et trouve, contrairement au Vidal. Ou pour un médicament étranger ;

– Camscanner : prend ou convertit vos photos en pdf assemblé, et allégé recadré, optimisé en netteté et couleur. Impeccable pour envoyer un document utile. Foule d'équivalents.

– https://covidreference.com/ (Les infatigables BS Kamps et C Hoffmann) Livre mis à jour régulièrement sur le covid-19 (les noms n’ont pas de genre en anglais) et analyses d’articles.