Les nouvelles allergies

Dr Catherine Quéquet

Les nouvelles
allergies

Comment
les reconnaître ?

Comment
les combattre ?

Tous droits de traduction,
d’adaptation et de reproduction
réservés pour tous pays.

© 2022, Groupe Elidia
Éditions du Rocher
28, rue Comte Félix Gastaldi – BP 521 – 98015 Monaco

www.editionsdurocher.fr

ISBN : 978-2-268-10701-1
EAN Epub : 9782268107295

Introduction

« Moi, j’ai dit bizarre ? Comme c’est bizarre… » Cette réplique de Louis Jouvet dans le film Drôle de drame convient parfaitement à l’évocation de certaines allergies. Chacun, chacune a son lot d’idées reçues et d’informations à leur sujet, parfois erronées. Dans ce livre, de façon souvent ludique, nous allons nous intéresser à des choses que vous ne soupçonnez peut-être pas. L’allergologie est une incroyable aventure, qui ne cesse d’étonner tant elle évolue. Il suffit de lire certaines publications pour se rendre compte du nombre croissant de ces étranges allergies et de leurs circonstances de déclen- chement. Vous doutiez-vous qu’un rapport sexuel peut causer une allergie ? Et les acariens, vous pensez tout savoir sur eux ? Mais pouvez-vous imaginer qu’ils sont capables de migrer et de changer de pièce ? Les singularités ne manquent pas, au détour des articles médicaux. Il est question de sperme, de bière, de caviar, de cannabis, de surf, d’or… Les facteurs déclenchants, les allergènes émergents se multiplient, alors pourquoi ne pas partager cela avec vous? Je vous convie donc à découvrir cette face moins connue de ces allergies et de leurs acteurs. Ces informations seront d’une aide précieuse pour la compréhension et la gestion des allergies contemporaines.

Première partie
À la découverte
des nouvelles allergies

Chapitre 1

Qu’est-ce qu’une allergie ?

L’allergie est une réaction inadaptée et exagérée de l’orga- nisme à des substances de l’environnement. Avant de débuter la lecture, il est indispensable de souligner qu’il n’existe pas un mais plusieurs types d’allergies. D’ailleurs rappelons que le terme allergie (allos : « autre », ergon : « réaction ») a été posé pour la première fois par le pédiatre autrichien Clemens von Pirquet en 1906. Il le résume comme « l’état d’un individu qui, sensibilisé à une substance (allergène), y réagit ultérieurement de façon exagérée ».

Allergie immédiate IgE-dépendante respiratoire et alimentaire

Vous entendez, dans une situation allergique, les mots

« rhinite », « conjonctivite », « asthme », « allergie alimen- taire », « choc anaphylactique ». Tous signifient que la personne atteinte déclenche des réactions à mécanisme immédiat, dit « IgE-dépendant » ou « IgE-médié ». Ces réactions sont

« secondaires » à l’interaction entre l’environnement et une prédisposition génétique familiale appelée « atopie ». Il faut donc rechercher, dans ce contexte, des antécédents allergiques chez les ascendants, parents et grands-parents.

En fait, une personne atopique ne devient pas allergique par hasard. En effet, elle possède cette capacité de fabriquer des anticorps appelés Immunoglobulines E (IgE) spécifiques dirigés contre des protéines (allergènes) contenues dans les acariens, les animaux, certains aliments, les pollens, etc. L’idée reçue que l’allergie apparaît du jour au lendemain est totalement erronée puisqu’il existe une période initiale dite

« de sensibilisation ». Cette phase préalable correspond à une fabrication d’IgE sans déclencher de symptômes lors du contact avec l’allergène. Elle peut varier de quelques mois à plusieurs années. Lorsque ce contact se répète au fil du temps, la maladie allergique s’installe avec son cortège de symptômes variables selon l’allergène. C’est alors qu’apparaissent les premiers signes cutanéo-muqueux (poussées d’eczéma, urticaire, œdème de Quincke), respiratoires (rhinite, asthme) ou généralisés avec le choc anaphylactique.

Le risque atopique selon Kjellman (1977)

• 12 % pour l’enfant si aucun des parents n’est allergique.

• 20 % si un parent est allergique.

• 43 % si les deux parents sont allergiques.

• 72 % si les deux parents ont les mêmes manifestations allergiques.

On dit que l’allergie est « immédiate IgE-dépendante », car ces symptômes se déclenchent rapidement, dans les minutes ou les quelques heures qui suivent le contact avec l’allergène responsable. Cette chronologie a une grande importance dans l’enquête allergologique qui est menée, surtout dans le cadre d’une allergie alimentaire. Deux exceptions cependant sont à signaler : la réaction à l’alpha-gal de la viande et la réaction au natto. Nous y reviendrons.

Le diagnostic d’une allergie de ce type se déroule toujours selon le même protocole. Il débute par un interrogatoire quasi policier et minutieux du patient par l’allergologue. Ceci permet d’informer le praticien sur différents éléments qui vont l’orienter dans son bilan. Les motifs de consultation sont en effet souvent multiples. Il peut s’agir d’une rhinite permanente, souvent liée à la présence d’acariens, d’animaux de compagnie ou de moisissures dans l’habitat. En revanche, le caractère saisonnier (chaque année à la même époque) est inhérent aux contacts répétés avec différents pollens. Le « rhume des foins » lié aux pollens de graminées en est l’exemple le plus connu. L’appareil respiratoire n’est pas épargné puisqu’une toux, des sifflements pulmonaires s’associent souvent aux symptômes ORL.

Quant à la peau atopique, elle peut se couvrir de plaques d’eczéma réparties sur tout le corps chez le tout-petit ou chez l’adulte, évoluant de façon cyclique par l’alternance de poussées et de phases de rémission. D’ailleurs, il est désormais acquis que ce n’est pas l’allergie alimentaire qui suscite les poussées d’eczéma atopique, mais bien la fragilité de la peau qui permet la sensibilisation puis l’allergie aux aliments.

Concernant les allergies alimentaires, le cortège de symptômes se compose d’urticaire locale ou généralisée, accompagnée ou non d’un œdème de Quincke. Mais le signe majeur d’allergie sévère reste le tant redouté choc anaphylac- tique. Hormis le facteur alimentation, d’autres origines à ce phénomène ne sont pas à négliger comme certains médica- ments (antibiotiques, curares) ou des piqûres de venins d’hyménoptères (guêpe, abeille, frelon).

On considère, en matière d’urgence, que le diagnostic d’anaphylaxie est hautement probable lorsqu’au moins un de ces trois critères¹ est confirmé.

Critère 1 : Survenue brutale (minutes ou quelques heures) de signes pathologiques impliquant la peau et/ou les muqueuses (urticaire, prurit ou érythème, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) sans argument pour une exposition a` un allergène.

Cette survenue est associée a` au moins un des signes suivants :

a. Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxie).

b. Diminution de la pression artérielle systolique (PAS < 90 mm Hg) ou signes témoignant d’une dysfonction d’organe (hypotonie, syncope, incontinence).

Pour illustrer ce critère, prenons comme exemple, le cas de l’adulte X ou l’enfant Y qui, pendant un repas (ou dans les quelques minutes ou heures qui suivent), se couvre de boutons rouges (urticaire) qui démangent (prurit) avec des lèvres gonflées (œdème de Quincke). La personne, dans un premier temps, ne comprend pas ce qui lui arrive. Si ces signes s’associent à un essoufflement (dyspnée), des sifflements pulmonaires (bronchospasme), un bruit strident venant du fond de la gorge (stridor), le choc anaphylactique est fort probable. C’est alors qu’aux urgences, lors de la mesure de sa capacité respiratoire, on observe une diminution de son taux d’oxygène (hypoxie) et du débit d’air à l’expiration. En effet, une crise d’asthme avec bronchospasme déclenchée par une allergie alimentaire est un signe de gravité du choc anaphylac- tique et doit être traitée comme tel avec une injection d’adré- naline et non par des bronchodilatateurs comme cela est le cas pour la crise d’asthme classique, liée aux pneumallergènes². La tension restant basse, l’adulte X ou l’enfant Y ressent une sensation de malaise ou peut passer au stade de coma.

Critère 2 : Deux ou plusieurs signes après exposition a` un probable allergène :

a. Atteinte cutanée et/ou des muqueuses (urticaire, prurit ou érythème,

œdème des lèvres, de la langue ou de la luette).

b. Troubles respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxie).

c. Baisse de la tension artérielle (< 90 mm Hg) ou une chute de plus de 30 % par rapport a` la tension de base chez l’adulte.

d. Troubles gastro-intestinaux persistants (douleur abdominale, vomissements).

Dans ce cas de figure numéro 2, monsieur ou madame X ou l’enfant Y pense avoir mangé un aliment suspect d’être un allergène pendant le repas. Cela peut arriver par exemple en mangeant un plat industriel dont l’étiquetage n’a pas été vérifié au préalable ou lors d’une contamination indirecte ou allergie par procuration. Ces thèmes sont développés plus loin.

Critère 3 : Une chute de la tension artérielle en dessous de 9 ou une baisse de plus de 30 % par rapport à sa tension de base chez l’adulte après exposition à un allergène connu. Pour l’enfant, la baisse de tension peut aller en dessous de 7.

Dans cette situation 3, monsieur ou madame X ou l’enfant Y sait qu’il a mangé un allergène auquel il est réactif.

Certains signes avant-coureurs peuvent alerter l’allergique sur l’évolution défavorable des réactions et doivent l’engager à pratiquer l’injection d’adrénaline en intramusculaire avant d’appeler les secours. Il s’agit de la sensation de picotements ou de fourmillements des paumes des mains et plantes des pieds ; une modification de la voix qui devient plus rauque ; l’apparition d’un goût métallique dans la bouche ; des nausées et vomissements, des maux de tête.

En revanche, si la personne n’a jamais présenté de réactions de ce type auparavant, il faut en premier lieu l’allonger, la mettre en position latérale de sécurité, avertir les secours. Surtout ne pas prendre sa voiture pour l’amener aux urgences, mais plutôt attendre le SAMU ou les pompiers et les conseils du médecin régulateur.

À retenir

Un grand nombre de cas décrits dans cet ouvrage sont liés à un choc anaphylactique. Leur traitement d’urgence repose sur l’injection en intramusculaire d’adrénaline dans la face antéro-externe de la cuisse et une hospitalisation d’au moins sept heures pour surveillance. C’est pourquoi l’allergique doit toujours être en possession de ses stylos auto-injecteurs d’adrénaline (Anapen(r), Emerade(r), Epipen(r), Jext(r)) lorsque l’allergie est déjà connue ou après son diagnostic.

Numéros d’urgence

SAMU : le 15

Sapeurs-pompiers : le 18

Numéro d’urgence européen : 112

Numéro d’urgence pour les sourds et malentendants : 114 (télécharger l’application Urgence 114 sur les stores pour IOS ou Android ou envoyer un SMS au 114 ou appeler par le biais du site urgence114.fr)

Les tests permettant un bilan allergologique doivent toujours être effectués en dehors d’une grossesse en cours (principe de précaution), d’une phase aiguë (pour éviter d’aggraver la poussée actuelle), de la prise d’antihistaminiques (car ils diminuent la réactivité cutanée et faussent l’interpré- tation) et au moins 4 à 6 semaines après un choc anaphy- lactique (risque de récidive du choc en cas de délai plus court). Appelés prick tests, ils sont réservés aux cas d’allergie immédiate. De fait, celle-ci est confirmée lorsqu’il y a une pertinence entre le déroulement des événements allergiques et la positivité des pricks. Ces examens sont fiables, repro- ductibles et non douloureux. Il s’agit de piquer la peau au travers d’une goutte d’allergène, à l’aide d’une petite pointe, sans faire saigner. La lecture s’effectue 15 à 20 minutes plus tard. Un test est considéré comme positif si une papule et une rougeur apparaissent dans ce délai, à l’endroit où a été déposé l’extrait d’allergène. Contrairement à une idée reçue, ils peuvent être réalisés chez le nourrisson dès le premier mois pour les allergies alimentaires. Ils se « positiveront » un peu plus tard, vers l’âge de 2 ans et demi à 3 ans, pour les allergies respiratoires. Le choix des allergènes testés est orienté par les informations fournies lors de l’interrogatoire.

Les Intradermoréactions (IDR) sont des petites injections faites en intradermique (comme la technique de l’IDR à la tuberculine pour le dépistage de la tuberculose) avec les concen- trations progressivement croissantes des allergènes testés. Elles sont réservées uniquement aux tests médicamenteux et aux venins d’hyménoptères en milieu hospitalier.

Pour ce qui est des allergies alimentaires, le bilan peut être complété par un Test de provocation orale (TPO) réalisé uniquement en milieu hospitalier. Cet examen a plusieurs objectifs :

• Diagnostic : il permet l’identification d’un allergène ali- mentaire, surtout dans les cas de multi-allergies qui sont de plus en plus fréquents.

• Évaluation du seuil de réactivité d’une personne. Cela permet d’une part de savoir si l’allergique peut manger des produits contenant des « traces » d’allergène sans danger ou si l’éviction doit être totale. Parallèlement, ce seuil permet d’établir les différentes étapes du protocole d’induction de tolérance alimentaire.

• Surveillance de l’efficacité de ce traitement, qui se base sur un principe d’Induction de tolérance alimentaire (ITO) à l’aliment avec sa réintroduction régulière au domicile après le TPO. Il vise à obtenir (dans le meilleur des cas) une consom- mation de l’allergène alimentaire régulière.

L’Induction de tolérance alimentaire (ITO) s’adresse plus spécifiquement aux enfants. Le principe se base sur la notion de désensibilisation alimentaire, grâce à un protocole établi en milieu hospitalier après le test de provocation orale. Cette technique repose sur le principe de l’ingestion quotidienne à la maison, pendant plusieurs mois, de petites quantités progressivement croissantes de l’aliment qui était jusqu’alors interdit. Attention, l’ITO a ses limites, comme des antécédents de choc anaphylactique, et ne doit jamais être tenté seul à domicile. Un suivi spécialisé avec contrôle du TPO tous les six mois permet d’adapter les doses et d’espacer les prises. Pour l’instant, tous les allergènes alimentaires ne sont pas concernés, mais l’ITO à l’arachide et celle au lait de vache cuit sont les plus étudiées.

Les dosages biologiques des IgE spécifiques constituent également une aide complémentaire, en particulier en cas d’allergies multiples, mais aussi de ce qu’on appelle les allergies croisées³.

Auparavant, les expressions d’allergie « au chat », « au lait de vache » ou « à l’œuf » étaient utilisées. Au fil des ans, les techniques diagnostiques et la recherche en immunologie se sont affinées. Elles permettent désormais d’identifier beaucoup plus précisément les allergènes responsables. Le caractère de sensibilité à la cuisson et à la digestion est spécifique pour certains d’entre eux. Connaître le potentiel allergénique d’un aliment avec ou sans cuisson devient un élément essentiel pour la mise en place d’un régime d’éviction.

Pour illustrer ce propos, prenons le cas des allergiques à la pomme qui peuvent la manger cuite sans aucun problème sur une tarte, dans une compote ou des confitures. Ces personnes réagissent à des protéines de la famille des PR10 (protéines de défense des végétaux) qui sont détruites par la cuisson. En revanche, la consommation d’une pomme crue déclenchera des démangeaisons dans la bouche ou un gonflement des lèvres. D’ailleurs, ces mêmes allergiques sont souvent réactifs également au pollen de bouleau par allergie croisée appelée

« syndrome pomme/bouleau ».

En ce qui concerne le blanc d’œuf, les deux principaux allergènes réagissent de façon totalement différente à la chaleur. L’ovalbumine est détruite par la cuisson, alors que l’ovomucoïde y est résistant et persiste après le chauffage. Pour les allergiques, ce n’est donc pas du tout la même chose dans l’organisation de leur alimentation !

Désormais, les différents allergènes sont appelés, dans le cadre diagnostique de l’allergologie moléculaire, selon la dénomination IUIS⁴ en utilisant les trois premières lettres du genre suivi de la première lettre de l’espèce et du numéro d’ordre de découverte.

Voici quelques exemples.

• Pour le bouleau :

Bet v 1 = Betula verucosa 1 pour le premier allergène découvert.

• Pour l’arachide :

Ara h 1 = Arachis hypogea 1.

Ensuite il y a les autres Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8, Ara h 9.

• Pour le chat :

Fel d 1 = Felix domesticus 1.

Et pour parfaire l’information, reprenons la définition d’un allergène majeur : il s’agit d’une protéine déclenchant des réactions allergiques chez plus de 50 % des allergiques. L’allergène mineur, lui, concerne moins de 50 % de cette population.

Pour exemple : l’allergène Fel d 1 du chat est un allergène majeur puisque plus de 90 % des allergiques au chat y réagissent. En revanche, Fel d 2 est un allergène mineur, puisqu’il fait réagir moins de 50 % des allergiques au chat.

Eczéma de contact de mécanisme retardé non IgE-médié

L’allergie de contact, contrairement à la précédente, se différencie par :

• Un délai d’apparition plus long, d’au moins 48 heures après le contact allergénique avec la peau (cosmétiques, matériaux ou produits industriels, etc.).

• Un mécanisme immunologique totalement différent.

• L’absence d’anticorps IgE spécifiques et d’un terrain atopique prédisposé.

• Il s’agit de poussées d’eczéma pouvant aller d’une plaque rouge et sèche, évoluant en cas de persistance du contact aller- génique vers une phase plus critique avec vésicules et papules, et même suintement et surinfection.

• Il est aussi important de pouvoir distinguer l’allergie de contact et l’irritation due par exemple à un cosmétique.

Distinction entre allergie et irritation

Irritation

Allergie

Sensations de tiraillements

Oui

Non

Picotements

Oui

Non

Brûlures

Oui

Non

Démangeaisons

Non

Oui ++

Rougeurs de la peau

Oui

Oui

Gonflement de l’endroit concerné

Oui

Oui

Présence de peau sèche qui s’effrite (desquamation)

Oui

Oui

Présence de petites cloques, de vésicules, de papules

Non

Oui

Peau craquelée, fissurée

Oui

Non

Le bilan allergologique est toujours précédé de cet inter- rogatoire si précieux qui pourrait se résumer à : où, quand, comment, avec quoi ?

Surtout, retenez ce conseil : lorsque vous avez des réactions de ce type avec des cosmétiques ou tout autre produit, ne les jetez pas et apportez-les en consultation, avec si possible l’emballage. Cet eczéma de contact s’explore par le biais de tests épicu- tanés ou patch tests qui se déroulent en deux temps. Le premier consiste en la pose de ce que l’on appelle la batterie standard européenne, comportant 28 à 30 allergènes les plus classiques ou d’autres « batteries » choisies en fonction de l’histoire clinique. La lecture s’effectue 48 et 72 heures plus tard. Il y a également la possibilité d’effectuer des tests avec les produits apportés par les patients (si leur composition ou le pH le permet). L’option du ROAT (test d’applications répétées ou Repeated Open Appli- cation) est proposée lorsque les autres examens n’ont pas apporté la preuve formelle de l’implication d’un produit dans la genèse

de lésions eczémateuses.

Allergies alimentaires non IgE-médiées

Nous avons vu précédemment que les allergies alimen- taires étaient majoritairement d’origine IgE-dépendante. Cependant, d’autres formes d’allergie alimentaire à expression digestive et de mécanismes plus complexes non IgE-médiés ont vu le jour comme le SEIPA⁵ dont la première description date de 1967. C’est beaucoup plus tard que l’implication du système immunitaire digestif a été évoquée par les scienti- fiques. En ce qui concerne l’œsophagite à éosinophiles, elle apparaît dans les publications dès 1981, mais son mécanisme

exact reste encore à préciser. Quant aux protéines de lait de vache, elles ont pour particularité de pouvoir également déclencher des allergies alimentaires non IgE-dépendantes à réactions cutanée (poussée d’eczéma) et/ou digestives avec un gonflement abdominal, un reflux gastro-œsophagien, une diarrhée chronique qui, si elle perdure, peut aboutir à une perte de poids visible sur la courbe dans le carnet de santé⁶. Nous y reviendrons dans l’ouvrage.

L’urticaire

L’urticaire⁷, loin d’être toujours d’origine allergique, se caractérise par l’apparition fugace ou chronique de plaques rouges. Celles-ci ressemblent à des piqûres d’ortie qui démangent et s’accompagnent parfois d’un œdème des lèvres ou des paupières.

La fréquence des allergies alimentaires s’accroît constam- ment, et leurs facteurs déclenchants sont de plus en plus diversifiés. Il est donc important de ne pas négliger les diffé- rentes caractéristiques de ces nouvelles allergies ou de ces facteurs de déclenchement inédits, que vous allez retrouver tout au long de cet ouvrage.

1.Dits critères de Sampson.

2.Acariens, animaux, pollens, moisissures.

3.Par homologie de structure moléculaire de deux substances différentes.

4.International Union of Immunological Societies.

5.Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires.

6.Cassure de la courbe de poids.

7.Attention, on fait fréquemment l’erreur, mais urticaire est un nom féminin !