Jean-David Zeitoun

La grande extension

Histoire de la santé humaine

Pour Hélène et Alexis

INTRODUCTION

Gabrielle est venue rendre visite à son grand-père de 97 ans, qui se remet d’une chute récente. André est né en 1924, l’année de l’invention du vaccin contre le tétanos. Ayant perdu son père d’une détérioration respiratoire à la suite de séquelles de la grippe espagnole de 1918, il a principalement été élevé par sa mère et sa tante. Grâce à l’investissement de ces deux femmes, André a vécu son enfance et son adolescence avec un sentiment élevé de sécurité. Il a eu une pneumonie à l’âge de 29 ans, mais facilement traitée par des antibiotiques. Contrairement à son père, il n’en a gardé aucune complication.

André a pu mener une vie normale, rencontrer sa future femme et avoir trois enfants dont la mère de Gabrielle, née en 1959. Il a effectué sa carrière dans une entreprise du secteur énergétique et profité de son existence sans inquiétude pour sa santé. Dans les années 1970, on savait que la mortalité cardiovasculaire était en régression. Même son cancer de la prostate à l’âge de 70 ans ne l’a pas angoissé, et son traitement n’a pas significativement dégradé sa qualité de vie. André s’était nettement plus inquiété quand sa fille, la mère de Gabrielle, avait eu un cancer du sein quelques années auparavant. C’était une petite tumeur mais elle n’avait que la trentaine et pas encore d’enfants. La famille avait eu peur que les traitements la rendent infertile et qu’une future grossesse ne réactive le cancer. Gabrielle est née en 1995, elle pu grandir en bonne santé. Son carnet ne signale qu’un asthme allergique persistant.

Lors de sa visite, elle raconte à son grand-père que les humains gagnent un trimestre de vie supplémentaire par an. Si elle interrogeait aujourd’hui des démographes sur l’âge statistiquement probable de son décès, certains envisageraient de prolonger la tendance, une longévité supérieure à 90 ans. Et si elle posait la même question à ceux qu’on appelle les transhumanistes, la réponse émancipée du prolongement linéaire serait encore plus optimiste, certainement supérieure à 100 ans.

Il serait néanmoins honnête de dire à Gabrielle que le monde est devenu trop complexe pour autoriser la moindre prédiction à si long terme. Les incertitudes sont telles qu’il est déraisonnable de rédiger une équation de la santé mondiale à l’échelle du siècle. La réalité est qu’il est plausible que Gabrielle ne puisse pas vivre aussi longtemps que son grand-père. Il est possible qu’elle ne puisse même pas s’en approcher.

L’histoire de la santé n’est pas l’histoire de la médecine car la santé n’est déterminée qu’à 10-20 % par la médecine. Ce pourcentage était encore inférieur aux siècles précédents. Les trois autres déterminants de la santé sont le comportement, l’environnement et la biologie, c’est-à-dire en gros l’âge, le sexe et notre génétique. Les histoires de la médecine centrées sur le soin ne permettent pas de compréhension d’ensemble de l’extension de la santé humaine. L’histoire de cette extension est une histoire d’extirpation. Avant les premiers progrès, la santé humaine était prise dans une interminable stagnation. De la révolution néolithique il y a douze mille ans jusqu’au milieu du XVIIIe siècle, l’espérance de vie des humains occidentaux, ceux du « monde connu », n’avait pas significativement évolué. Elle était bloquée aux alentours de 25-30 ans. Ce n’est qu’à partir de 1750 que l’équilibre historique a pu être positivement modifié. Plusieurs éléments ont brutalisé le contexte et engendré une hausse pratiquement continue de la longévité. Il y a deux cents ans, les femmes suédoises tenaient le record mondial avec une longévité de 46 ans. En 2019, c’étaient les femmes japonaises qui occupaient la première place, avec une durée de vie moyenne estimée à 88 ans.

Même sans atteindre ce record, les populations des pays industrialisés peuvent aujourd’hui s’attendre à vivre au moins 80 ans, et les quasi-centenaires comme André ne sont plus une rareté. La santé et l’excellente longévité du grand-père de Gabrielle reposent sur une accumulation de progrès qui viennent de loin. Depuis 1750, chaque génération a pu vivre un peu plus que la précédente et préparer la suivante à vivre encore plus longtemps. Ce sont ces progrès que ce livre raconte.

Ce livre ne traite que de l’amélioration de la santé. Il n’aborde donc pas toute l’histoire qui précède le XVIIIe siècle, au cours de laquelle l’espérance de vie humaine a globalement stagné. Par ailleurs, il est fortement centré sur l’Occident, car les données vitales y sont largement plus disponibles qu’ailleurs.

L’accroissement continu de la longévité

En examinant seulement la longévité des humains après 1750, la régularité de la hausse est remarquable. Interrompue par certaines guerres et pandémies, elle reprend son cours ascendant immédiatement après. Cette amélioration de la longévité a aussi eu pour conséquence une réduction des inégalités naturelles entre les humains, même si elles ont été partiellement remplacées par les inégalités sociales. Il y a toutefois trois choses que le motif monotone de la courbe de longévité ne dit pas.

Premièrement, cette hausse continue repose sur des causes discontinues au cours du temps. Selon les périodes, les humains ont dû recourir à des approches variées pour lutter contre la mauvaise santé et la mort. Dès que certaines maladies ont été écrasées, d’autres ont émergé et ont dû être prises en charge, avec des moyens différents.

Deuxièmement, l’extraordinaire linéarité de la courbe pourrait laisser penser que l’ascension a été une marche tranquille, alors que cela n’a pas été le cas. Or, à chaque étape de la grande extension de l’espérance de vie, des facteurs contradictoires ont essayé de tirer la courbe vers le bas contre d’autres forces qui la poussaient vers le haut. La courbe nous apprend finalement que la réaction humaine a été efficace pour perpétuer un objectif qui ne dit pas son nom de longévité pour tous. Les choses se sont passées comme si les humains, malgré leurs propres incohérences, étaient devenus dépendants des améliorations de leurs vies biologiques et ne pouvaient supporter de vivre moins longtemps que leurs parents.

Une troisième information n’est pas contenue dans la courbe : ce sont ses prochains points, c’est-à-dire la trajectoire d’espérance de vie de la génération de Gabrielle.

Un futur incertain

Sous l’effet de biais de raisonnement que nous rencontrons souvent, nous aurions tendance à croire que la hausse constante de longévité ne veut plus s’arrêter. Pourtant cette tendance est devenue incertaine. Alors qu’ils étaient occupés à leur propre développement, les humains récents ont involontairement fait émerger deux types de risques. Ces risques sont tellement énormes que ce sont des méta-problèmes. Il s’agit des risques comportementaux et environnementaux. Les risques comportementaux correspondent à la consommation excessive d’alcool, au tabagisme, à une mauvaise alimentation et à l’inactivité physique. Les risques environnementaux sont les différents types de pollution et depuis peu le changement de climat, un processus en cours qu’on ne peut pas complètement arrêter. Ces risques ne sont pas tous inédits mais l’ampleur de leur impact est une donnée nouvelle. Ils ont déjà été responsables d’un fardeau sanitaire inimaginable, fait d’une addition de morts, de maladies et de malheur.

Les causes de ces risques sont principalement, voire exclusivement humaines. Ce sont des symptômes qui prouvent que les sociétés industrielles produisent autant d’insanté que de santé. Les humains ont créé un réservoir de maladies chroniques variées, dont témoignent peut-être le cancer du sein précoce de la fille d’André ou encore l’asthme de Gabrielle, maladie dont la fréquence a triplé en trente ans. L’histoire familiale de Gabrielle n’est donc pas anecdotique. Elle représente les contrastes du paysage de la santé mondiale au XXIe siècle.

Cette situation a amené les humains à commettre une erreur stratégique. Ils ont fait énormément d’efforts pour atténuer les effets des risques, et pas assez pour traiter les risques eux-mêmes et leurs causes. Les humains ont ainsi dramatiquement réduit le rendement de leurs dépenses de santé : il est devenu de moins en moins cher de produire des ordinateurs mais de plus en plus coûteux de gagner des semaines de vie.

Ce sont particulièrement ces trois phénomènes cachés par la linéarité de la courbe de durée de vie que ce livre va essayer d’expliquer : l’évolution des déterminants de la santé, le fait que l’amélioration se soit parfois faite contre les humains eux-mêmes, et enfin le caractère peu prévisible de la santé future.

La pandémie de Covid-19 est une illustration brutale des conséquences d’une manipulation excessive de l’environnement par les humains. Il est trop tôt pour dire si cette pandémie aura un effet durable sur la santé et la longévité humaines — son effet immédiat peut être tenu pour acquis. Il est aussi trop tôt pour savoir si cette pandémie changera le monde. La grippe espagnole ne l’a pas changé alors que sa mortalité était très supérieure. Mais il est déjà sûr que l’émergence de nouveaux pathogènes comme le coronavirus SARS-CoV-2, est déterminée par les activités humaines. Ce n’est pas une conséquence du hasard. C’est encore un exact symptôme du talent de nos sociétés à produire toujours plus de risques qu’elles ne sont pas capables de gérer.

Ce livre ne prétend pas être une prescription de ce que les humains devraient faire. Mais il cherche au moins à expliquer ce que l’histoire nous dit quand on lui demande comment nous en sommes arrivés là. Les humains ont récemment prouvé qu’ils étaient prêts à abandonner certains avantages durement acquis. En acceptant le confinement et la fermeture des entreprises, ils ont démontré que la santé pouvait être leur priorité. C’est une vraie innovation par rapport au reste de l’histoire moderne, où l’économie a été le critère dominant des décisions politiques. Pour la première fois, une majorité de pays ont explicitement choisi d’asphyxier l’activité économique et de générer des pertes d’argent énormes et irrécupérables. Leur seul objectif était de sauver de la santé et des vies. Si les humains veulent continuer à faire de la santé leur priorité, aux dépens d’une certaine économie, il leur sera utile de comprendre ce qui a marché et ce qui a échoué. Une information adéquate sur les déterminants historiques de la santé pourrait être un ingrédient critique de l’action publique. Elle viendrait compenser une de nos faiblesses les plus problématiques, à savoir notre manque d’imagination.

I

L’ÈRE MICROBIENNE

1

De la préhistoire à l’ère préindustrielle : trente ans d’espérance de vie

La santé des humains préhistoriques et préindustriels a été, en moyenne, massivement mauvaise. La plupart des Homo sapiens (de l’ordre de 999/1 000) ont vécu leur vie dans une insécurité sanitaire majeure. La santé des humains dans leur forme biologique actuelle a le plus souvent connu la stabilité dans la médiocrité. La bonne santé n’était pas une perspective très probable, et le progrès encore moins. Les données historiques disponibles ne permettent pas de faire émerger des informations quantitatives précises. S’il est très difficile de reconstruire des statistiques vitales certaines, on pense cependant que l’espérance de vie, c’est-à-dire la durée de vie moyenne à laquelle on peut s’attendre à un moment donné, variait entre 25 et 30 ans dans la plupart des pays du monde.

Certaines moyennes sont plus trompeuses que d’autres, et celle-là l’est particulièrement car il existait une grande dispersion. Cette longévité de 25-30 ans ne dit presque rien des histoires individuelles des humains préhistoriques et préindustriels. Elle ne signifie pas que presque tout le monde mourait entre 25 et 30 ans — en fait, c’était même assez rare. Cette durée de vie moyenne est le produit mathématique d’un grand écart. La mortalité infantile était très élevée. Il est probable que jusqu’au XVIIIe siècle au moins la moitié des enfants mouraient avant l’âge de 10 ans. Beaucoup décédaient même en très bas âge, c’est-à-dire au cours de leur première année. Cette mortalité infantile importante explique un fait historique : longtemps, l’espérance de vie à 15 ans a été supérieure à l’espérance de vie à la naissance1. L’enfance était un piège qui retenait à peu près autant d’humains qu’il en laissait s’échapper. Une fois que les petits humains avaient passé cette vallée de la Mort, ils pouvaient espérer vivre un peu plus longtemps que ce que suggérait la moyenne générale.

Les trois causes de mortalité :
microbes, sous-nutrition, violence

Au cours de la préhistoire et de l’histoire préindustrielle, c’est-à-dire jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, quelques maladies se partageaient le marché humain de la mauvaise santé. Un petit nombre de causes expliquaient un grand nombre de morts. Les pathologies aujourd’hui variées et fréquentes étaient rares, et inversement. Trois groupes de causes semblent avoir été ultradominants : les infections microbiennes, la sous-nutrition, la violence.

Les infections se comportaient de façon à la fois endémique et épidémique. Pour l’endémie, cela signifie qu’un assez petit nombre de maladies microbiennes étaient constamment présentes, de façon normale, au sein des populations. En plus de cet état normal, des épidémies ponctuelles survenaient régulièrement. Ces épidémies ajoutaient des pics de maladie et de mortalité. La grippe, la tuberculose, la variole, la lèpre, le choléra ou encore les pestes sont des exemples d’infections historiquement documentées dont la mortalité passée a été considérable, et dont l’évolution a souvent été endémo-épidémique. Tout le temps là et parfois encore plus.

Pourtant les humains préhistoriques et préindustriels ne connaissaient pas l’existence des microbes2, notamment parce que longtemps ils n’ont pas eu les moyens techniques de les voir. Ils croyaient majoritairement aux miasmes, soit, étymologiquement, au « mauvais air ». L’air était considéré comme mauvais car il sentait mauvais et véhiculait les maladies. On pensait que les miasmes étaient le produit de la décomposition de matières. La mauvaise odeur, sensoriellement évidente, en était le signe principal. Les humains préindustriels supposaient que le mal venait « d’en haut », ce que dit l’étymologie du mot « épidémie » (du grec epi, qui veut dire « sur », et demos, « le peuple »). Cela les amenait à surestimer le risque au-dessus d’eux et à sous-estimer le risque situé à leur niveau, comme celui lié au toucher, par exemple. Ce contresens historique prolongé explique que pendant des milliers d’années les humains préindustriels aient involontairement ignoré un mécanisme fondamental de transmission des microbes : le lien féco-oral.

La deuxième grande cause de mauvaise santé et de mort était la sous-nutrition. Elle avait aussi un profil endémo-épidémique. Elle était chronique, mais surtout aggravée par les famines, elles-mêmes influencées par les conditions climatiques. La sous-nutrition n’était pas totalement détachée du problème microbien. Les microbes et le défaut nutritionnel ont toujours entretenu des relations biologiques qui se répercutent sur les statistiques. Ces relations biologiques sont réciproques. Les microbes et la sous-nutrition sont solidaires, ils fonctionnent ensemble quand ils peuvent. Les humains dénutris sont plus vulnérables aux infections et à leurs complications. Les infections aggravent la sous-nutrition. L’ensemble augmente la mortalité populationnelle plus que la simple superposition des deux phénomènes. Les infections et la mauvaise nutrition se multiplient au lieu de seulement s’additionner.

Enfin, les violences — notamment les guerres — ont souvent été des causes significatives de mortalité humaine. Ce ne sont pas des pathologies au sens médical mais leur impact sanitaire a été substantiel.

Un fait majeur est que la médecine a longtemps été sans effet important sur la santé individuelle et encore moins populationnelle. Il n’existe pas de relation constante entre l’histoire médicale et les chiffres de vie ou de mort. Il y a toujours eu des champions en médecine, qui ont développé des thèses marquantes, vraies ou fausses, mais toujours intelligentes. Hippocrate, Avicenne et Ambroise Paré figurent parmi les exemples les plus connus. Bien que leurs travaux fussent brillants, même leurs trouvailles géniales n’ont pas eu d’impact mesurable sur la santé humaine. Leur importance historique est indéniable, mais ils n’ont pas laissé de trace statistique. La majorité des humains ont connu des pratiques médicales et chirurgicales dramatiquement inefficaces, quand elles n’étaient pas excessivement dangereuses.

Ainsi, alors qu’il existe comme on l’a vu en introduction, quatre déterminants de la santé (la médecine, la biologie, l’environnement et le comportement), deux seulement ont eu un impact au cours de la préhistoire et de l’histoire préindustrielle : l’environnement et le comportement. L’environnement était un réservoir de microbes contre lesquels on ne savait pas bien lutter. Et l’environnement était aussi imparfaitement manipulé pour en extraire les ressources alimentaires. Enfin, les informations historiques disponibles montrent que les comportements violents étaient beaucoup plus fréquents qu’aujourd’hui, qu’il s’agisse de violences quotidiennes ou de guerres — soit encore un profil endémo-épidémique.

John Graunt et les débuts de la démographie

« La disponibilité de données de populations et le développement d’une approche réductionniste, combinant les idées baconiennes et cartésiennes, ont créé les conditions d’une étape cruciale : l’application de la pensée populationnelle aux données de santé. »

Alfredo Morabia, « Epidemiology’s 350th Anniversary: 1662-2012 », Epidemiology, 2013.

Les premières estimations quantitatives et systématiques de la santé d’une population reviennent à John Graunt (1620-1674). Né à Londres, Graunt est considéré comme l’inventeur de la démographie mais aussi, ce qui est moins connu, de l’épidémiologie3. À partir de cinquante ans de données issues des fameux bulletins de mortalité londoniens (bills of mortality), Graunt procéda avec son ami William Petty aux premières analyses statistiques vitales. Les termes de « statistiques » et de « démographie » n’existaient pourtant pas à son époque. Les bulletins de mortalité étaient hebdomadaires et émis pour chacune des cent trente paroisses de Londres4. Sur chaque feuille, on trouvait deux types de données : les chiffres de mortalité et, en face, les causes supposées de décès. Ce que les bulletins de mortalité notifiaient comme des causes de mort n’étaient le plus souvent que des symptômes (« fièvre », « vomissement ») ou des organes (« dents », « estomac »).

Graunt construisit les premières tables de mortalité, outil central de l’analyse démographique. Le produit de son travail, intitulé Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality, fut publié en 1662. Graunt dut partir de pas grand-chose car le matériel examiné était dispersé sur des milliers de pages non ordonnées. Après avoir corrigé les erreurs de classification, Graunt fit émerger une quantité d’informations inédites. Il fut le premier à rapporter qu’il y avait plus de naissances de garçons que de filles. Il montra que les femmes consultaient deux fois plus les médecins que les hommes, mais que les hommes mouraient plus, ce qui est une récurrence dans l’histoire de la santé. Il prouva aussi que la croissance démographique de Londres était due à l’immigration. Il put surtout mesurer une intuition qu’il avait, à savoir que les pestes survenaient et tuaient de façon aléatoire. Le constat de cette irrégularité l’amena à évoquer une origine environnementale des pestes. Il observa que la population diminuait durant les années de peste, mais que ces pertes étaient compensées par une hausse des naissances les années suivantes.

Il remarqua aussi autre chose qu’il n’attendait pas : en dehors des épidémies de peste, les causes de mort étaient pratiquement stables. Graunt découvrait l’endémie sans la nommer. Les documents historiques suggèrent qu’il était fasciné par le caractère prédictible des tendances de mortalité à l’échelle populationnelle5. Il appelait d’ailleurs ces autres causes de mort les « maladies chroniques » (chronical diseases). Rétrospectivement, l’erreur de Graunt est ironique. Il ne pouvait pas le deviner mais les causes régulières de maladie et de mort étaient microbiennes, soit l’exact inverse de ce qu’on appelle maintenant une maladie chronique.

Table de mortalité de John Graunt pour l’année 1801 en Angleterre.

Pour schématiser, les maladies aiguës sont souvent d’origine microbienne alors que la majorité des maladies chroniques ne le sont pas. Les Anglo-Saxons les appellent d’ailleurs les non-communicable diseases (maladies non transmissibles). Graunt les considérait comme chroniques car elles ne disparaissaient jamais. Elles n’avaient rien de chronique pour les malades, qui en mouraient d’ailleurs rapidement.

1. Angus Deaton, La Grande Évasion. Santé, richesse et origine des inégalités, PUF, 2015.

2. Les termes de « microbe », « germe », « agent pathogène » ou « agent infectieux » sont des synonymes exacts. Ils seront souvent employés indifféremment dans ce livre.

3. L’épidémiologie est la science de la santé populationnelle. Étymologiquement (epi-demos-logos), elle est la science de ce qui est au-dessus de la population, ce qui la frappe. Elle n’est pas la science des épidémies.

4. Niall Boyce, « Bills of Mortality: tracking disease in early modern London », The Lancet, 2020.

5. Alfredo Morabia, « Epidemiology’s 350th Anniversary: 1662-2012 », Epidemiology, 2013.

2

1750-1830 : une amélioration fragile de la santé

Évolution de l’espérance de vie à la naissance en France

Source : données chiffrées INED

Les premières baisses de mortalité en Europe

C’est à partir du milieu du XVIIIe siècle que les choses vont changer de façon suffisante pour pousser la santé vers le haut, du moins en Europe et ensuite aux États-Unis. Alors que la stagnation avait été la norme pour environ 8 000 générations d’Homo sapiens, la mortalité commença à baisser et l’espérance de vie à augmenter. Cette première période de l’extension de la santé (1750-1830) est caractérisée par une amélioration fragile. Les progrès furent irréguliers, avec des régressions, lents et minimes mais réels. George Rosen (1910-1977), médecin américain et auteur d’un livre majeur sur l’histoire de la santé publique1, considère l’intervalle 1750-1830 comme une « période pivot », structurante pour l’avenir de la santé mondiale, et un « héritage qui continue de nous affecter ».

Les démographes ont étudié les données de plusieurs pays d’Europe pour les transformer en informations historiques2. Ces données fragmentaires et hétérogènes restent marquées d’incertitude, mais elles permettent tout de même de se faire une idée de l’évolution de la mortalité dans les pays concernés au cours de la période. L’approche des démographes peut être directe ou indirecte. Elle est directe s’il existe des registres d’état civil. Or tous les pays ne se sont pas dotés d’un dispositif d’état civil au même moment. Les pays scandinaves ont commencé avant les autres, leurs statistiques sont donc antérieures : la Finlande en 1722, puis le Danemark, l’Islande et la Norvège en 1735, et la Suède en 1736.

L’approche indirecte s’appelle la reconstitution (ou reconstruction). C’est en fait une correction car, si elle repose bien sur des données existantes, ce ne sont pas les plus utiles. Il s’agit le plus souvent de registres paroissiaux où étaient notés les baptêmes, les mariages et les décès. À partir de ces éléments, les démographes tentent de retracer la mortalité. Ils procèdent par extrapolation pour tirer des conclusions d’ensemble. C’est ce qui a été fait pour la France et l’Angleterre. On ne dispose pas d’informations équivalentes pour les autres pays d’Europe, comme l’Allemagne, l’Italie ou l’Espagne, mais les données ultérieures accessibles suggèrent que ces pays ont commencé plus tard à abaisser leur mortalité. Cet écart amène les démographes à formuler l’hypothèse que les pays ayant créé les premiers des systèmes de données sont aussi ceux qui ont pu, avant les autres, améliorer leur santé : « To measure is to know3. »

L’approche directe a deux avantages sur la reconstitution : ses données sont de meilleure qualité et sont plus larges car théoriquement exhaustives pour un pays donné. Les résultats sont donc à la fois plus solides et plus généraux. À l’inverse, les sources paroissiales sont incomplètes et passibles d’erreurs. Leurs données restent locales et fragiles. Les résultats sont sans doute plus incertains en moyenne. À partir de ces deux sources de données — états civils et registres paroissiaux —, il a été possible pour les démographes de produire des tables de mortalité pour tous les pays cités. On a ainsi pu comparer, mais avec prudence, la mortalité de ces pays d’Europe au cours de la période délimitée par Rosen (1750-1830). La baisse de la mortalité semble effective dès 1750. Mais l’observation comparée fait ressortir deux grands traits caractéristiques de la mortalité des Européens de l’époque : l’irrégularité dans le temps au sein d’un pays et l’hétérogénéité entre les pays.

L’irrégularité se traduit graphiquement par des fluctuations intenses de la courbe. Les pics témoignent de crises de mortalité causées par les famines et les épidémies. L’Europe était encore un continent de crises sanitaires. On observe néanmoins que ces crises tendaient à s’espacer et donc à se raréfier. Les humains ont commencé à améliorer leur santé en atténuant les crises.

Par ailleurs, ces crises semblent différer d’un pays à l’autre. Elles étaient moins fortes dans les pays les plus peuplés, la masse d’humains en diluant sans doute l’importance. L’Angleterre paraît avoir été moins vulnérable que la France. La Finlande était particulièrement sensible aux crises, probablement aussi à cause de son climat. Il pouvait lui arriver de perdre 8 % de sa population certaines années. Cela correspondrait à plus de 5 millions de décès annuels dans la France de 20214. Il n’empêche que les crises commençaient à s’espacer, ce qui exerçait déjà un effet mathématique sur la mortalité. Ces mêmes pays — France, Angleterre, pays scandinaves — ont mis plus de temps pour améliorer le régime normal de mortalité, c’est-à-dire la mortalité hors crises, celle des périodes de rémission.

Évolution annuelle 1720-1920 du taux brut de mortalitéen France, Angleterre, Suède, Norvège et Finlande

Source : J. Vallin. La mortalité en Europe de 1720 à 1914 : tendances à long terme et changements de structure par sexe et par âge.
Annales de démographie historique, 1989. Le déclin de la mortalité. p. 31-54.

L’autre trait principal du tableau européen est l’hétérogénéité. Les différences entre les pays portent aussi bien sur leurs niveaux de départ que sur les trajectoires. Les reconstitutions anglaises indiquent que la mortalité britannique au milieu du XVIIIe siècle aurait été plus faible que celle de la France. Ces estimations suggèrent que nos voisins partaient avec une avance sur nous. Mais cet avantage présumé a été contesté par Louis Henry (1911-1991), le démographe à l’origine de l’analyse française. Pour réfuter la différence de santé initiale entre les deux pays, il invoqua des problèmes de méthode5.

Selon Henry, les estimations anglaises avaient commis deux erreurs : la non-prise en compte des migrations et la sous-prise en compte des décès infantiles. Premièrement, Henry pensait que les travaux anglais avaient ignoré le troisième indicateur des démographes (les deux premiers étant la natalité et la mortalité) : les migrations. Les personnes qui étaient parties ne mouraient plus localement. Elles n’étaient donc pas comptabilisées. Comme les données anglaises étaient locales, il est possible que les mouvements de personnes aient biaisé les analyses et faussé leurs résultats. Ensuite, d’après Henry, ces mêmes études n’avaient pas corrigé un biais important, le sous-enregistrement des sépultures pour les enfants très jeunes. En excluant une part de la mortalité infantile, les historiens anglais ont pu surestimer l’état de santé de leur pays et faire penser à tort qu’il était supérieur au nôtre. Au total, on ne peut pas être tout à fait sûr que l’Angleterre ait eu au XVIIIe siècle une mortalité tellement éloignée de celle de la France.

Mais les lignes de départ n’étaient pas les seules à distinguer les pays, il y avait aussi la course elle-même. La forme que prenait la baisse de mortalité variait d’un pays à l’autre : elle semble avoir été régulière en Suède mais discontinue en France et en Angleterre. Ce résumé simplifié illustre l’histoire de la santé mondiale depuis qu’elle progresse. Les positions ne sont jamais définitives. Certains pays partent plus tôt mais terminent en retard. Ils promettent initialement une meilleure santé à leur population mais la pénalisent ensuite. Les retards sont rattrapables et on peut perdre les avances obtenues.

Les racines du changement :
les Lumières et la Révolution

Afin de progresser pour la première fois de l’histoire, il fallait un contexte qui permette le changement. Ce nouveau contexte peut être résumé en deux mots : les Lumières et la Révolution. La théorie précéda la pratique. Il fallait rendre le changement cognitivement possible. Les Lumières allaient donner les moyens intellectuels d’enclencher ce changement, en proposant de nouvelles idées et de nouvelles connaissances. La France menait le mouvement. Diderot, Voltaire, d’Alembert et Rousseau en étaient les champions. Les Lumières ont mis l’accent sur la valeur sociale de l’intelligence, la pertinence du doute méthodique et de la raison. Dans un des chapitres de l’Encyclopédie, Diderot soulignait que le déclin ou la croissance d’une population sont fortement influencés par la mortalité infantile. Selon lui, un souverain qui se préoccuperait de l’un devrait nécessairement être attentif à l’autre. Diderot a aussi défendu la nécessité d’un système d’assurance pour la santé et contre la maladie.

L’autre événement dynamisant pour la santé fut la Révolution française, dont l’influence ne fut pas seulement nationale. Avec son regard d’Américain du XXe siècle, Rosen notait qu’en dépit de la complexité de l’Europe à la fin du XVIIIe siècle, ses pays avaient quelque chose en commun : « Le changement était accepté comme inévitable. » Les Lumières avaient rendu le progrès concevable, mais la Révolution allait en donner l’envie.

Comment s’est opérée la baisse de mortalité des Européens après 1750 ? La réponse est forcément incertaine mais les informations historiques nous donnent de sérieux indices. Il est possible de résumer ce qui s’est passé en trois points : un segment de population, un groupe de maladies et une approche.

Les enfants étaient le segment de population. Les premiers humains à avoir vu leur santé progresser furent les plus jeunes. Leur mortalité avait toujours été un fardeau dramatique. Les démographes ont estimé que le risque de décès avant l’âge de 10 ans dans la France de 1750 était de presque 50 %6. En réduisant la mortalité infantile, les humains ont d’emblée ciblé, sans le savoir et presque sans le vouloir, le problème qui tirait le plus la courbe de longévité vers le bas. La mortalité infantile exerçait un effet disproportionnellement important sur la durée de vie moyenne, pour des raisons purement mathématiques. Les moyennes sont sensibles aux extrêmes. Sauver plus d’enfants était logiquement la plus efficiente des choses à faire.

Deuxième point, les maladies dont la fréquence a baissé furent les maladies microbiennes. Elles dominaient de loin le classement des causes de maladie et de mort, notamment chez les enfants. Ces deux premiers points — mortalité infantile et maladies microbiennes — sont suffisamment établis. Toutefois, s’ils nous disent ce qui s’est passé, ils ne répondent pas à la question du comment.

[...]

1. George Rosen, A History of Public Health, MD Publication, 1958.

2. Jacques Vallin, Annales de démographie historique, Société de démographie historique et EHESS, 1989.

3. Selon le physicien britannique William Thomson, ou lord Kelvin (1824-1907).

4. La France déplore entre 550 000 et 600 000 décès par an ces dernières années, soit environ dix fois moins. L’année 2020 a été une exception à cause de la pandémie de Covid-19 (654 000 morts en 2020).

5. Louis Henry, Didier Blanchet, « La population de l’Angleterre de 1541 à 1871 », Population, 1983.

6. Aujourd’hui, elle est inférieure à 4/1 000 avant l’âge de 1 an.

Image de couverture © Azul do Atlántico / Getty Images

© Éditions Denoël, 2021

L’amélioration de la santé humaine est une anomalie à l’échelle de l’évolution.

Pendant des dizaines de milliers d’années, les humains ne vivaient pas plus de trente ans en moyenne. La grande extension de notre espérance de vie a commencé autour des années 1750 en Occident. Lente mais continue, elle est principalement due à la désinfection et à une meilleure alimentation. C’est ainsi que, en deux siècles, notre longévité a doublé. Depuis 1950, les progrès de la médecine et de la pharmacie ont permis de gagner encore vingt-cinq années de vie.

Mais, en parallèle, les humains ont fait émerger deux énormes risques, environnemental et comportemental, qui causent les maladies chroniques et rendent possible une rétrogression de la santé humaine.

La pandémie de Covid-19 n’est pas le fait du hasard. Elle est une illustration sévère des dysfonctionnements des sociétés humaines et notamment de leur rapport à l’environnement. Le SARS-CoV-2 est un produit naturel, mais son émergence et sa persistance sont des produits humains.

Le grand récit de la santé humaine

Jean-David Zeitoun est né en 1979. Il est docteur en médecine, diplômé de Sciences Po et docteur en épidémiologie clinique. Il a publié plus d’une centaine d’articles scientifiques, dont la moitié dans des revues internationales. Il vit à Paris.

Cette édition électronique du livre
La grande extension de Jean-David Zeitoun
a été réalisée le 12 avril 2021
par les Éditions Denoël.

Elle repose sur l’édition papier du même ouvrage
(ISBN : 9782207162781 - Numéro d’édition : 377621)
Code Sodis : U37010 - ISBN : 9782207162811.
Numéro d’édition : 377624