© Dunod, 2017

11 rue Paul Bert, 92240 Malakoff
www.dunod.com

ISBN : 978-2-10-076117-3

Remerciements

Ce livre n’aurait pu être réalisé sans le concours direct ou indirect de nombreuses personnes auxquelles nous exprimons notre gratitude.

Merci en premier lieu à tous ceux que nous avons rencontrés ou lus et qui nous ont confié de façon constructive, souvent hélas après coup, comment et pourquoi on aurait pu mieux gérer telle ou telle situation à risque. Nous ne pouvons les nommer tous tant ils sont nombreux, divers et souvent amers de ne pas avoir été entendus. La plupart se reconnaîtront à la lecture des cas cités.

Venant de milieux professionnels distincts, nous avons vécu tous trois des situations variées. Durant la phase d’élaboration de ce livre, nous nous sommes partagé les premières rédactions et chacun amendait le travail des autres. Le croisement d’expériences initialement très différentes nous a amenés à nous interroger et finalement à tirer les invariants qui donnent naissance aux applications sectorielles des mondes industriel, tertiaire et régalien. Chacun de nous remercie les autres pour ses apports, compléments et modifications enrichissants. Il est clair qu’on est plus fort quand on est plusieurs !

L’un d’entre nous fréquente un groupe de travail de l’IMdR (Institut pour la maîtrise des risques). Il remercie les membres de ce groupe de travail pour les débats et discussions qui, par leur richesse, ont souvent permis après coup de stimuler notre propre pensée.

Nos remerciements vont à tous ceux qui ont participé à la réalisation de ce livre, notamment :

– Clotilde Magne, pour sa relecture attentive, ses remarques pertinentes et ses belles illustrations qui traduisent bien en images les idées fortes du texte rédigé ;

– Philippe Le Poac, président de l’Institut pour la maîtrise des risques (IMdR), qui nous a fait l’honneur de rédiger une préface éclairée et pragmatique rappelant en quelques lignes les défis auxquels nous sommes confrontés ;

– Valérie Briotet, pour la vision globale qu’elle a apportée, les précieux conseils qui en ont découlé ainsi que pour son appui dynamique et ciblé.

Toute notre gratitude va bien entendu vers nos proches qui nous ont patiemment écoutés, soutenus et approuvés dans cet objectif de donner du sens à des éléments trop souvent encore ignorés et jugés sans intérêt.

Préface

Il est des exemples connus d’accidents graves pour lesquels des signaux précurseurs existaient.

Le 3 mars 1974, un DC-10 de Turkish Airlines s’écrase dans la forêt d’Ermenonville, faisant 346 victimes à cause de l’ouverture intempestive d’une porte de soute à bagages, incorrectement fermée à l’escale de Paris. L’ouverture de la porte a provoqué une dépressurisation de la cabine et un effondrement du plancher, sectionnant les câbles de commande de l’avion. Pourtant, déjà, le 12 juin 1972, au-dessus de Windsor (Canada), la porte de soute d’un DC-10 de la compagnie American Airlines s’était ouverte inopinément, entraînant l’effondrement seulement d’une partie du plancher et une perte partielle des commandes. L’équipage avait réussi à faire un atterrissage d’urgence sans faire de victime.

Le 28 mars 1979, l’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island aux États-Unis entraîne la fusion partielle du cœur de la centrale. Un ordre de fermeture avait été envoyé à une vanne mais cette dernière était restée bloquée en position ouverte. L’information relayée en salle de commande était celle liée à l’ordre de commande et non celle liée à la position réelle. Les opérateurs mal informés avaient ensuite pris de mauvaises décisions. Pourtant, en septembre 1977, un incident similaire s’était déroulé à la centrale de Davis Besse alors que le réacteur était à 9 % de puissance. La vanne bloquée avait été fermée après une vingtaine de minutes et il n’y avait eu aucune conséquence.

Le 1er février 2003, la navette spatiale Columbia se désagrège en vol lors de sa rentrée dans l’atmosphère, entraînant la mort des sept astronautes à bord. L’enquête trouvera la cause de cet accident : un morceau d’isolant s’était détaché du réservoir extérieur, lors du décollage de la navette, et avait endommagé la protection thermique située sur le bord d’attaque de l’aile gauche de la navette. Le phénomène était connu : la quasi-totalité des vols de navettes avait donné lieu à des pertes d’isolant thermique du réservoir externe. Pourtant, les managers du programme Navette spatiale pensaient que le choc d’un morceau d’isolant sur l’aile ne posait pas de problème de sécurité.

Les auteurs de cet ouvrage étudient et approfondissent d’autres cas de catastrophes.

Dans tous les exemples évoqués, des signaux précurseurs existaient mais n’ont pas été entendus. La question mérite d’être creusée : pourquoi ?

Les auteurs s’attachent à analyser les freins qui nous empêchent souvent d’identifier et d’utiliser les signaux précurseurs pertinents afin d’en tirer profit, à la fois pour prévenir un risque ou saisir une opportunité.

Il est évidemment toujours facile de refaire l’histoire quand on en connaît la fin et de juger a posteriori que les signaux étaient évidents et auraient dû être pris en compte.

Mais si l’on se place avant l’événement final, cela devient moins facile. Néanmoins, le manager doit identifier en permanence les signaux qui sont pertinents pour l’avenir de l’entreprise ou de l’institution dont il est responsable. Dès lors, la question devient : comment ?

Ce n’est pas toujours l’accident tragique qui est à redouter. C’est parfois l’arrivée d’un concurrent inattendu ou l’émergence d’une nouvelle technologie qui bouleverse le modèle économique de l’entreprise et menace sa survie.

Le manager doit non seulement écouter les signaux faibles internes de son entreprise ou institution. Il doit aussi avoir une veille permanente sur son environnement extérieur et y déceler ce qui est naissant aujourd’hui et sera déterminant demain.

Cela devient d’autant plus difficile dans un monde qui évolue de façon toujours plus rapide.

L’analyse qui est faite à un moment donné doit être révisée en permanence : les auteurs proposent le concept de décision agile. Celle-ci doit allier pertinence et anticipation. C’est le défi permanent du manager.

Philippe Le Poac,
président de l’Institut pour la maîtrise des risques (IMdR)

Introduction

L’Histoire est pavée de grandes décisions qui ont façonné ce que nous sommes. Anticipées, prises à temps ou tardives, elles pilotent en termes d’évolutions voire de ruptures fastes ou néfastes notre société, et plus largement notre monde.

Qu’elles soient de tous ordres (politique, militaire, économique, financière ou industrielle, etc.), elles procèdent toutes de la logique macroscopique suivante :

• Évaluation de la situation sur laquelle on veut agir. Le décideur est tributaire des signaux qu’il perçoit directement ou indirectement, de ses interprétations, de sa capacité d’observation et d’écoute, et de son ressenti.

• Examen des évolutions possibles fastes ou néfastes. La réflexion du décideur est largement conditionnée par sa logique, ses priorités du moment et ses valeurs innées et acquises, ainsi que par le pouvoir d’influence qu’exercent sur lui ses collaborateurs et, parfois, ses proches.

• Décisions pour infléchir le possible vers le souhaitable. En pratique, le plan d’actions proposé dépend des conditions économiques du moment (il serait ruineux de financer tout ce qui est séduisant !), des contextes géopolitiques (alliances et ruptures envisageables) et des climats sociaux et sociétaux (seuil de tolérance publique en particulier).

L’Histoire qualifie souvent les décisions de bonnes ou de mauvaises selon les conséquences qu’elles ont eues. Or les conséquences sont non seulement tributaires des éléments connus et (ou) appréhendables et (ou) prévisibles au moment de la décision, mais aussi des évolutions inattendues, voire des ruptures qui apparaissent à l’issue de la décision et de façon indépendante.

Attendre de disposer de façon exhaustive de l’ensemble des éléments n’est pas possible. En effet, cela conduit à des décisions trop tardives pour infléchir une évolution redoutée ou espérée (cas de l’Amoco Cadiz qui était déjà échoué lorsque la décision des conditions de son remorquage lui est parvenue).

Intégrer à tout instant de nouveaux éléments pour modifier une décision prise par souci d’actualisation conduirait à interrompre de façon incessante la mise en œuvre effective des décisions et donc à rester dans un immobilisme opérationnel, voire une situation chaotique, manquant de cohérence. C’est par exemple le cas des changements de normes ou de réglementations trop fréquents qui nécessitent, s’ils sont déclarés applicables rétroactivement sur les ouvrages en cours, de reprendre de nombreuses tâches réalisées et donc induisent des retards et des dépassements de budget importants.

Exemple

Le Charles de Gaulle a vu sa construction ralentie de façon à « étaler » le budget de construction. Entre-temps, une nouvelle norme est apparue dans la réglementation européenne qui imposait de revoir la protection radiologique des locaux administratifs, placés juste au-dessus des compartiments des réacteurs. Les corrections se sont révélées plus complexes que prévu et ont augmenté le budget de façon importante, créant même un risque de diminution de la stabilité du bateau. Or, si le calendrier de construction initial avait été respecté, il n’aurait pas été possible de faire appliquer de façon rétroactive la réglementation et le coût d’ensemble du bâtiment aurait été moins élevé.

Qualifier une décision de bonne ou de mauvaise sur la seule base de ses conséquences ne peut donc pas être retenu. Le problème pratique qui se pose est de qualifier une décision à l’instant de la prendre. En définitive, comment juger bonne une décision au moment où on la prend ? Les mots clefs qui peuvent être avancés sont les suivants :

 • Pertinence. Une bonne décision cherche à agir sur les leviers perçus comme les plus efficaces pour passer d’une situation telle qu’évaluée à une nouvelle situation souhaitée. Elle prend en compte les évolutions possibles de la situation à changer et les facteurs qui, en principe, influent dessus. La décision prise cherche à favoriser les facteurs positifs tout en inhibant au mieux les éléments qui pourraient conduire à une évolution perverse.

Mise en situation

Quand un sous-marin navigue au schnorchel1 (une immersion assez faible pour hisser le périscope et observer les alentours) et que l’officier de quart aperçoit au périscope un navire changer de route pour venir droit vers le sous-marin, il ordonne de descendre immédiatement à l’immersion de sécurité (55 mètres de profondeur, ce qui permet d’éviter toute collision avec un bateau). La décision est pertinente, parce que si l’on part du principe que le navire ne voit pas le sous-marin, ce dernier se fera aborder. Quand bien même le sous-marin ferait surface, il y a fort à parier que le navire l’apercevrait trop tard et, la surprise jouant, il n’aurait pas le temps de s’arrêter ou de changer de cap pour éviter le sous-marin. L’évolution perverse possible est que les groupes électrogènes ne s’arrêtent pas immédiatement (étant donné qu’ils aspirent l’air dans le bord et que le tube d’air doit être fermé parce que le sous-marin descend, cette aspiration puissante causerait une dépression dangereuse à l’intérieur du sous-marin. La conséquence est que, à partir de 200 millibars de dépression, les hommes s’évanouissent). Mais ce danger est plus facilement maîtrisable que le risque d’abordage.

• Concertation. En général, une bonne décision est rarement le fait d’un homme seul. Elle sera d’autant plus comprise et appréciée que la majorité des acteurs concernés auront été écoutés et compris par celui qui prend la décision. La concertation pré-décisionnelle est un élément important de légitimité et d’appropriation, donc de bonne mise en application et par suite de succès. D’aucuns affirment qu’une bonne décision peut être prise sans concertation : nous estimons que ce n’est qu’une apparence dans ce cas. En effet, la concertation peut être extrêmement rapide, fugitive, comme un regard lancé vers le ou les collaborateurs avec lesquels un grand lien de confiance s’est tissé au cours du temps. Dans ce regard se lit l’approbation confiante ou le doute inquiet mais, d’évidence, concertation il y a.

Exemple

Ainsi, Hitler, persuadé d’être meilleur stratège que tout son entourage, décida-t-il sans concertation de lancer ses troupes sur l’Ukraine au lieu de prendre le contrôle de Moscou, ce qui eût fortement affaibli la position de Staline. Cependant, ses généraux n’osaient plus le contester.

• Anticipation. Une décision cherche à s’appuyer uniquement sur des certitudes ou des propositions démontrées, mais l’expérience montre que ce n’est jamais le cas. Attendre d’être sûr pour décider est la tactique de celui qui n’influera jamais sur les événements. Étant sûr de ce qui vient, il ne peut alors se tromper, il a sans doute laissé échapper des possibilités qui demandaient de l’audace et auraient pu être davantage bénéfiques. Et l’indécision ne peut à l’évidence que conduire à des évolutions néfastes. Une décision est prise sur la base de l’intime conviction de celui qui la prend. Ni trop tôt (on peut encore affiner les éléments d’information et donc réduire la part d’aléas), ni trop tard (les effets néfastes de la non-décision commencent déjà à apparaître).

Exemple

Ainsi, arrivé aux îles du Cap-Vert en baie de La Praya, Suffren découvrit la flotte anglaise au mouillage. Il décida de rapidement profiter de la situation, bien qu’il fût en infériorité numérique, pour entrer dans la baie avant que les Anglais n’aient le temps de s’organiser. L’effet de surprise lui permit de causer suffisamment de dégâts à la flotte anglaise pour que cette dernière soit obligée de réparer. La perte de temps occasionnée permit à Suffren d’atteindre le cap de Bonne-Espérance avant les Anglais, et donc de s’y ravitailler en toute quiétude. L’anticipation sur les difficultés de sa mission lui permit alors, loin de la métropole, de tenir les Anglais en échec pendant de longs mois.

Le commandant du Titanic a-t-il pris la bonne ou la mauvaise décision lorsqu’il a donné l’ordre de barre ultime ? Certains considèrent que c’était la mauvaise si on en juge par les conséquences. Mais au moment où il fallait la prendre, et compte tenu des éléments connus du commandant et de ses officiers, n’était-ce pas la bonne ? La question que nous devrions nous poser est la suivante : « Si j’avais été placé dans les mêmes conditions d’environnement et que je percevais les mêmes informations que le commandant, n’aurais-je pas tout simplement réagi exactement de la même façon ? » Même s’il est clair aujourd’hui, à dire d’experts, que cette décision contribua fortement à la perte du navire…

Étude de cas

Le naufrage du Titanic : chronologie des signaux précurseurs

1

Les événements tragiques avérés constituent un retour d’expérience qui ne peut être pris en compte car trop lointain dans le temps, de trop faible probabilité et en dehors du champ du ressenti possible (« Le Titanic est insubmersible ! »).

2

Cet accident n’a pas eu de conséquences dramatiques. Le défaut de conception n’a pas été corrigé. Le commandant du Titanic (qui était à l’époque le commandant de l’Olympic) a lui aussi omis de tenir compte de ce défaut.

3

Une collision avec un iceberg est exclue de toute image mentale des parties prenantes (passagers, équipage, armateur, médias).

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Le Titanic ne tient aucun compte de ces messages car il ne se sent pas concerné. Il est insubmersible et n’a d’ailleurs pris aucune des dispositions requises car il les croit inutiles.

Il se considère comme différent (supérieur) des navires qui lui envoient des messages (« cela n’arrive qu’aux autres ! »). Ces messages l’indisposent même car ils mobilisent la TSF que les passagers veulent utiliser pour leurs besoins personnels.

Persuadé de son invulnérabilité, seules comptent pour lui l’atteinte du record et la notoriété que cela va donner à la compagnie et au navire.

9

Le Titanic ne prend pas de dispositions de veille supplémentaire (jumelles pour les veilleurs, réduction de vitesse) car son image mentale est totalement axée sur :

• « Nous sommes insubmersibles. »

• « Ce qui arrive aux autres ne peut pas nous arriver. »

• « Nous devons battre le record de la traversée. »

10

« Ce qui arrive au Californian ne peut pas nous arriver. N’encombrons pas la radio et réservons-la pour les messages des passagers. »

11

Les opérations de secours sont très peu performantes en raison de l’absence de veille TSF des navires à proximité (qui ont tardé à capter le SOS émis par le Titanic) et du très faible entraînement sécurité.

L’image mentale « insubmersible » est tellement ancrée dans les esprits que, le lendemain du naufrage, le communiqué publié par la White Star (propriétaire du Titanic) mentionnait : « Le Titanic ne risque pas de couler car il est insubmersible. Les passagers n’ont pu connaître au pire que quelques désagréments » (refus allant jusqu’au déni de la réalité).

Figure 1 – Les 3 piliers de la bonne décision

Réunir pertinence, concertation et anticipation est le but à atteindre pour améliorer l’excellence de nos décisions dans tous les domaines. Cet impératif de conjonction impose à tout responsable de dérouler l’ensemble de la logique de décision sur la base d’une perception largement anticipatrice et prospectrice d’événements. Anticiper le futur en se servant des leçons du passé et aussi de sa réflexion présente, en équilibrant les deux : telle est la feuille de route qui conduit à la bonne décision. Le temps est cependant un facteur important qui menace cette feuille de route. Ainsi :

• Anticiper, c’est se donner le temps de réfléchir avant que ne survienne un événement désagréable ou contraignant.

• Se concerter, c’est prendre le temps de peser les diverses options avant de réagir, parfois presque par réflexe.

• Choisir avec pertinence, c’est savoir prendre le temps de discerner les éléments essentiels au milieu de tous les mouvements et contraintes du système complexe.

En fait, ne pas prendre du temps est souvent désastreux. « Le temps ne respecte pas ce qui se fait sans lui » dit, à juste titre, Paul Morand (qui reprend d’ailleurs Hérodote : « La hâte est la mère de l’échec »).

L’une des clefs principales d’accès à la bonne décision est ainsi naturellement l’exploitation des signaux précurseurs pour anticiper le futur dont ils témoignent déjà. Nous pourrions les considérer comme des indicateurs de la ou des tendance(s) à venir. Il est bien rare qu’un événement important apparaisse de façon soudaine, sans qu’aucun signe précurseur ne l’ait précédé. Ainsi, le tsunami de Sumatra nous a rappelé, un peu tard, que les animaux sentaient venir la catastrophe et avaient fui bien avant que la vague n’arrive. Malheureusement, bien peu nombreux furent les hommes qui remarquèrent cela. D’ailleurs, dans la majorité des cas où la décision (ou le manque de décision) a eu des conséquences néfastes (accident industriel grave, catastrophe naturelle notable ou rupture sociétale marquante), il y a toujours eu quelques personnes pour affirmer que l’événement était prévisible. Ils avaient d’ailleurs vainement tenté de le signaler, mais personne ne leur avait prêté attention. Souvent découragés, parfois considérés comme des « Cassandre », ils avaient abandonné leurs efforts pour alerter et s’étaient consacrés à assumer leurs tâches propres. « C’était couru d’avance ! », « Il était évident que cela devait se passer ! », « Je le sentais venir ! »… entend-on alors, mais c’est trop tard car le pire est déjà passé !

À l’inverse, quand leurs alertes ont été entendues et que la hiérarchie a pris une bonne décision, personne ne se rend compte de la catastrophe évitée, puisque l’événement redouté n’a pas eu lieu et que les actions correctrices entreprises font partie de la routine. Il est par conséquent très difficile de mettre en valeur l’effet des contributions de chacun dans la détection de signaux précurseurs et dans la prise de bonnes décisions. Par conséquent, nous devrions être plutôt fiers que notre travail quotidien se passe de façon sécurisée et cela devrait nous inciter à nous poser la question suivante : « Pourquoi cela a-t-il bien fonctionné ? » Peut-être pourrions-nous découvrir toutes les « petites » contributions de chacun et entrevoir ainsi la variété des signaux précurseurs ?

Exemple

Souvenons-nous en effet de l’affaire du « bug de l’an 2000 » : tout le monde s’est inquiété du risque de désorganisation des systèmes d’information au passage du 1er janvier 2000 puisque toutes les horloges risquaient de basculer au 1er janvier 1900. Aussi, chacun s’affaira à prévenir ce désagrément. Or, le 1er janvier 2000, rien ne se passa. Nombreuses furent les personnes qui se moquèrent alors des « Cassandre » en affirmant que nous nous étions inquiétés inutilement. Pas si sûr : il est vraisemblable que le travail de chacun a permis d’éviter une sérieuse désorganisation. Cependant, comme elle ne s’est pas produite, nous ne saurons jamais ce qui aurait pu se passer…

L’expérience, la faculté d’observation et la capacité de déduction de ces quelques individus leur ont permis de capter des signaux et de leur donner un sens. Chacun de ces signaux aurait certainement pu être capté par d’autres, mais la force de ces individus a été :

– de s’interroger sur le « pourquoi » de l’apparition de signaux nouveaux ou différents de l’accoutumée ;

– de recouper différentes informations jusqu’à rétablir une certaine cohérence d’ensemble dans l’apparition de ces écarts vis-à-vis du normal (ou du prévu) ;

– d’en déduire une évolution probable nécessitant d’avoir une vigilance toute particulière.

Pourquoi dans certains cas tout se passe-t-il bien alors que dans d’autres, cela ne se déroule pas bien, voire au plus mal ? Quels sont les éléments individuels, organisationnels, culturels et environnementaux à favoriser pour que nos décisions concilient pertinence, concertation et anticipation ?

Au cours des chapitres suivants, nous analyserons le mécanisme permettant à un signal émergent d’être détecté, de conduire à sa prise en compte effective et de contribuer à l’élaboration d’une réaction appropriée. L’identification et la qualification des différents facteurs d’influence, des freins et des blocages qui enrayent son bon déroulement nous permettront de vérifier, à partir d’exemples ou de cas réels, combien il est difficile d’utiliser les signaux précurseurs. Une fois le mécanisme démonté, nous pourrons entrevoir des voies d’amélioration, dont certaines ont déjà fait leurs preuves dans quelques secteurs d’activités et permettent de favoriser la détection et le traitement de l’information perçue afin de provoquer une bonne décision.

Les pistes données en fin d’ouvrage ne sont ni dogmatiques ni exhaustives. Elles sont enracinées dans le concret et le vécu. Elles ne demandent qu’à être mises en œuvre et affinées progressivement. Cela peut prendre du temps, mais l’enjeu est de taille !

Notes

1. Tube qui permet d’alimenter en air le moteur du sous-marin, quand il navigue à quelques mètres sous la surface de la mer, pour lui permettre de recharger ses batteries d’accumulateurs.

Chapitre 1

Les signaux précurseurs et leurs caractéristiques

Executive summary

►► Un signal se définit ainsi :

1. Un signe destiné à avertir, à donner un ordre.

2. Un dispositif conçu pour avertir de quelque chose.

3. Un fait ou un événement marquant le début d’une évolution.

►► Pourquoi un signal est-il « faible » ? Est-ce sa caractéristique ou est-ce le fait de celui qui perçoit le signal ?

►► Comment caractériser le signal ? Par son niveau de manifestation et son niveau d’accessibilité.

►► La séquence de veille se décrit comme une ouverture d’esprit, une recherche de signaux et une prise de décision en conséquence.

Définitions

Dans un premier temps, définissons ce que recouvre la notion de « signal précurseur ». En effet, la littérature est abondante dans le domaine des signaux annonciateurs d’événements importants (fastes ou néfastes) ; de nombreux chercheurs tentent de caractériser cette notion afin de permettre à tout un chacun de s’organiser pour réduire les risques de ne pas prendre les bonnes décisions. Ainsi voyons-nous apparaître les termes de « signaux faibles » et de « signaux forts », de « signaux précurseurs » ou « annonciateurs », de « signaux d’alerte précoce »… La lecture des idées présentées nous a inspirés et laissé entrevoir la difficulté de répondre à la question suivante : saurions-nous détecter de tels signaux avant-coureurs et saurions-nous les exploiter à bon escient ?

De la littérature semblent se dégager deux courants de pensée :

1. Les signaux avant-coureurs ont des caractéristiques intrinsèques peu claires. Ils sont « fragmentaires, incomplets, isolés, de fiabilité à vérifier, ambigus et d’une utilité qui n’est pas évidente », pour reprendre les termes de J.-M. Sepio (14 mai 2012). Ils relèvent davantage de l’indice que de la preuve, d’où le qualificatif récurrent de « signal faible ». C’est l’avis de G. Le Houx, A. Lhostis et G. Lallement (Alerte et signaux faibles, février 2013), Ansoff et Mc Donnell (1984), O. Mevel, S. Blanco…

2. Les signaux sont d’autant plus faibles que les personnes qui les perçoivent en tiennent peu compte. Leurs caractéristiques sont d’autant plus difficiles à définir qu’elles dépendent de la sensibilité de celui ou celle qui les détecte (T. Portal, C. Roux-Dufort, D. Bourg, E. Cohen, M. Anglietta…) ou de sa crédibilité (E. Guillaume, F. Koornneef, A. Hale, Y. Dien, J.-C. Lecoze, N. Dechy).

Certains s’insurgent même contre le terme de « signal faible » en argumentant qu’il serait sain de s’occuper d’abord des signaux « forts ». En effet, des indices de catastrophes imminentes nous apparaissent souvent sans que nous ne réagissions de façon appropriée : les Ottomans prirent Constantinople quand, dit l’Histoire, les théologiens discutaient du sexe des Anges. Cet empire avait pourtant commencé son expansion vers l’Europe un siècle plus tôt… Tout cela témoigne vraisemblablement d’un besoin de clarifier les choses et de bien comprendre de quoi nous parlons.

Selon le Larousse, le « signal » se définit de la façon suivante :

a) Tout signe, geste, cri, son, etc. destiné à avertir, à donner une consigne, un ordre.

b) Dispositif qui produit ou porte un signe conventionnel adéquat pour prévenir de quelque chose.

c) Fait, événement qui annonce quelque chose ou en marque le début.

Remarquons de suite que, au moins dans les deux premiers alinéas, le signal est caractérisé par une action intentionnelle (a), complétée d’un dispositif qui se déclenche au franchissement d’une limite prédéfinie (b). La troisième définition, vraisemblablement une extension des deux premières, crée une ambiguïté par le sens vague des mots « fait » et « événement » dont les caractéristiques sont différentes :

• Ils peuvent marquer des ruptures.

Exemple

Dans le cas de l’accident de Tenerife qui causa la mort de 583 personnes par la collision de deux Boeing 747 sur la piste, nous pourrions considérer que l’annonce de l’attentat terroriste à l’aéroport international de Las Palmas marque cette rupture de la routine habituelle. Elle déclenche l’enchaînement fatal qui conduit à l’accident. Pourtant, personne n’aurait imaginé un accident à Tenerife, au contraire, c’était à Las Palmas qu’il devait se produire.

• Ils sont la traduction d’une évolution lente, parfois imperceptible, mais « factuelle ».

La rupture est en général plus facile à constater que l’évolution lente parce que le mouvement est assez brutal. Au contraire, l’évolution lente se constate le plus souvent après une prise de conscience progressive, avec le recul du temps.

L’évolution lente peut également montrer deux tendances qui parfois se superposent :

1. Une dégradation continue et routinière des barrières de sécurité, en faisant référence au modèle de Reason (par exemple, la baisse progressive des investissements nécessaires à la maintenance de l’usine Union Carbide à Bophal avant l’accident de 1984).

2. Un long cheminement vers un incident ou un accident (par exemple, les manipulations financières de plus en plus importantes de Nick Leeson à la Banque Barings de Singapour et ses demandes toujours plus importantes de fonds de couverture auprès de la maison mère de Londres).

Ainsi, dans les deux premières définitions, le signal pourrait être qualifié de « fort » puisqu’il est intentionnel et, le plus souvent, prévu pour annoncer intentionnellement une action à faire. Cependant, s’agissant de gestes, cris, ceux-ci peuvent être plus ou moins forts selon la conviction ou la volonté de la personne qui en est l’auteur. Par exemple, le cri trop faible du blessé tentant d’avertir le sauveteur que le plafond va s’écrouler sur eux.

La troisième définition du Larousse (définition c) ci-dessus) mérite un éclaircissement. Si le fait ou l’événement est attendu pour provoquer le « quelque chose » ou en marquer le « début », il relève des définitions a) ou b). En revanche, si ce « signal » ne peut être considéré comme un fait annonciateur qu’après l’arrivée de l’événement, comment pourrait-il être détecté ou interprété avant ?

Exemple

Sauf à être suffisamment perspicace, comment pouvait-on prévoir les horreurs de la deuxième guerre mondiale à partir de l’élection, régulière, d’Adolf Hitler en 1933 (notamment, en ayant lu Mein Kampf et en ayant la lucidité de comprendre qu’Hitler appliquerait son programme) ? Ou, plus subtil, comment pouvait-on prévoir la chute de la banque Lehman Brothers en 2008 à partir de la régulière montée des « subprimes » sans anticiper une catastrophe et guetter d’autres signes plus précis ? En effet, à première vue, une élection ne semble pas présenter de rapport immédiat avec une guerre. De même, une évolution statistique de produits financiers n’est pas suffisante à elle seule pour provoquer un krach boursier.

Pourtant, si beaucoup ne voient pas de rapport et découvrent une catastrophe au moment où elle survient, certains sont capables de faire des rapprochements et de prévoir l’imminence de la catastrophe, sans pour autant nécessairement en décrire les caractéristiques précises à l’avance. Il est donc des personnes avisées capables de détecter des signaux « trop faibles » pour le plus grand nombre, mais « assez forts » pour eux. Une autre possibilité est qu’un signal « faible » soit perçu par un grand nombre d’observateurs qui, échangeant entre eux, prennent conscience que la même information les a frappés.

Nous retrouvons là les sujets de discussion de nombreux chercheurs : le signal est-il faible parce que ses propres caractéristiques ne permettent pas, intrinsèquement, d’avertir du danger ? Ou bien est-il faible parce que les personnes qui le perçoivent le négligent, étant donné que ce signal ne représente rien de significatif dans leur esprit ?

Pourquoi, quand apparaissent des signaux, ne réagissons-nous pas toujours ? Si nous trouvons des éléments de réponse, nous devrions alors obtenir des pistes pour contrebalancer la mauvaise tendance à ne pas réagir de façon appropriée. D’un autre côté, si les caractéristiques des signaux sont suffisamment peu éloquentes, comment pourrions-nous les « amplifier » de façon que des décideurs sortent d’un immobilisme souvent dicté par la peur de mal décider et soient au contraire encouragés à les prendre en compte ? La recherche des adéquations entre caractéristiques des signaux et résonance amplificatrice de leur signification à hauteur des veilleurs et décideurs est une voie de progrès prometteuse.

Dans ce qui suit, nous utiliserons le terme générique de « signal précurseur » et nous le définirons comme un indice d’une possible altération, dégradation, fragilisation ou rupture du système complexe auquel nous nous intéressons :

• Altération : le système complexe se détourne de sa vocation initiale (par exemple, un avion utilisé pour percuter une tour).

• Dégradation : la richesse (ou l’intérêt) du système complexe est diminuée (par exemple, des locaux dont la ventilation est en panne).

• Fragilisation : réduction en nombre et (ou) en qualité des dispositions de robustesse (par exemple, redondances) et (ou) des dispositifs de détection de dysfonctionnement (par exemple, indépendance entre l’exécution d’une tâche et son contrôle).

• Rupture : passage brutal d’une situation qui paraît normale à une situation inédite, dangereuse, ou à la destruction de tout ou partie du système complexe.

L’altération, la dégradation ou la fragilisation peuvent également concerner l’environnement de notre système complexe, ou bien ses conditions d’utilisation.

Caractérisation

L’observation des chaînes de précurseurs et leur interprétation requièrent d’allier vigilance et rigueur à curiosité et imagination. Il faut souligner que les profils bénéficiant de ces alliances ne sont pas légions. Très souvent en effet, la rigueur s’accompagne d’une factualité pénalisante pour l’imagination. De même, la vigilance requiert une focalisation qui ne laisse que peu de place à la curiosité.

Figure 1.1 – L’observation des signaux précurseurs

L’observation d’un signal n’est pas toujours aisée en raison de sa faible manifestation (faculté du signal de se faire remarquer) d’une part et, d’autre part, de sa faible accessibilité (faculté de l’observateur de le remarquer). On distingue en effet différentes familles selon :

– les niveaux de manifestation :

1. Signaux « fortement émergents » ou « noyés dans le bruit de fond ».

2. Signaux « métiers » ou « environnementaux » (« périphériques »).

3. Signaux « identifiés » ou « inconnus ».

– les niveaux d’accessibilité :

1. Formels, quantifiables et (ou) qualifiables, donc accessibles à tous.

2. Informels, faisant exclusivement partie du savoir-faire et du retour d’expérience d’un individu, donc non utilisables par un collectif.

3. Protégés par le législateur (dossiers médicaux, vie privée…) ou par l’organisation (dossiers sensibles).

4. Signaux « attendus » (espérés, redoutés ou recherchés) ou « non recensés ».

Si l’observation d’un signal n’est pas aisée, il n’en reste pas moins que la principale difficulté rencontrée est son interprétation. La recherche de sens nécessite en effet l’observation coordonnée (ou concertée) de plusieurs signaux non nécessairement liés par des relations de causes à effets.

Ces relations peuvent être regroupées en quatre catégories : l’indépendance (pas de lien), l’enchaînement (lien de cause à effet direct), la conjonction (lien de cause à effet conditionné à la manifestation simultanée d’un autre précurseur), la disjonction (lien de cause à plusieurs effets possibles à déterminer).

Ces relations sont présentées dans le tableau 1.1 qui explicite de façon synthétique l’action que devrait engager le veilleur et ses conditions principales de succès lorsqu’il capte un signal S1 et que l’occurrence de l’événement E est redoutée. Selon la relation liant S1 et E (qui est ou pas connue du veilleur), les activités du veilleur doivent s’orienter dans différentes directions (le langage utilisé est celui des arbres des causes) :

Tableau 1.1 – Liaisons typiques entre signaux et réactions requises du veilleur

Type de lien

Schématisation

Action à engager par le veilleur

Condition de succès de l’action

Indépendance

S1 ⇒ E ?

Rechercher de quels événements possibles (directement ou via d’autres signaux précurseurs) S1 pourrait être un précurseur.

Mener les analyses de risques dans lesquelles S1 peut être un précurseur. Ce cas de figure est représentatif de scénarios fastes (opportunités) ou néfastes non explorés et donc non maîtrisés. Il permet parfois de révéler unévénement autre que celui recherché. (sérendipité)

Enchaînement

S1 ⇒ E

Donner l’alerte.

Professionnalisme.

Conjonction

Rechercher S2 car c’est la conjonction de S1 et S2 qui indique l’occurrence prochaine de E. Tant que S2 ne se manifeste pas, le lien entre S1 et E ne peut être pris en compte.

La conjonction (S1, S2) en tant que précurseur de E doit avoir été établie au préalable. Et si c’est vérifié, succès si on détecte S2 ou si S1 disparaît.

Disjonction

Rechercher les autres précurseurs de E dans les analyses de risques et mener des investigations pour savoir si S1 n’a pas d’autres effets (E’).

La disjonction (S1 ; E, E’) doit avoir été établie au préalable, au moins pour ce qui concerne E.

En pratique, les chaînes de précurseurs utilisables se composent largement de maillons de conjonction, de disjonction et d’enchaînement.

Mise en situation

Un exemple élémentaire est celui d’un moteur de voiture qui chauffe : l’odeur de chaud ne signifie qu’il y a un début d’incendie que si elle s’accompagne de fumée (car « il n’y a pas de fumée sans feu ! ») et que la fumée provient bien du véhicule lui-même et non pas de la voiture qui la précède et dont la carburation est, par exemple, mal réglée.

Figure 1.2 – Exemple de signaux en conjonction

De façon générale, les chaînes de précurseurs se présentent comme schématisé ci-après :

Figure 1.3 – Diagramme d’une chaîne de précurseurs

Il est clair que l’interprétation de l’un quelconque des signaux précurseurs repose sur la connaissance des arborescences en aval (du précurseur vers l’événement redouté ou espéré).

Mise en situation

Mettons que je détecte S4 (parce que c’est un signal que je n’avais jamais détecté auparavant et qu’il m’intrigue). Si les analyses préalables ont montré que S4 pouvait être un précurseur de S1, je cherche S1. Si je détecte l’émergence de S1 (d’autant plus facilement et précocement que je le cherche), et que je sais que, associé à S2, il est représentatif de l’occurrence prochaine de E, alors je focalise mes recherches sur S2. Si je détecte l’émergence de S2, je sais alors que l’arrivée de l’événement E est proche et je suis à même de prendre toutes les dispositions nécessaires. En revanche, si S2 ne se manifeste pas, je n’ai aucune indication sur la signification de l’émergence de S1.

Il est rare qu’un signal ne veuille rien dire et il est clair que, dans ce cas, un processus inconnu est en train de se dérouler et que je suis condamné à chercher en aveugle la manifestation du signal suivant.

Tout lien de type « indépendance » est préjudiciable à la bonne prédiction. L’utilisation des signaux précurseurs est d’autant plus faisable que les arborescences de risques auront été plus exhaustives. La facilité (voire la faisabilité) de la recherche de signaux complémentaires qui suit la capture d’un précurseur est en effet directement liée à la plus ou moins grande connaissance de ce qu’il faut chercher (« On a plus de chance de trouver lorsqu’on sait quoi chercher ! »). L’organisation du traitement du retour d’expérience est censée nous aider à élaborer ces arbres de causes.

L’essentiel

►► Les événements imprévus sont-ils des signaux ? Nous devons faire preuve au départ de vigilance, de curiosité, de rigueur et d’imagination.

►► À la détection d’un événement, nous devons faire l’effort d’en rechercher les précurseurs et des indications complémentaires avant de caractériser cet événement comme signal. Alors, nous devons décider de l’action à mener.