Préface

L’Un et le Multiple : Six Univers

Louis SASS, Josef PARNAS
et Giovanni STANGHELLINI

Le « Problème de l’Un et du Multiple » – concilier l’apparente diversité des choses avec la possibilité tout aussi réelle qu’elles partagent certaines caractéristiques essentielles (et qu’en fait elles puissent être des manifestations d’une même « substance » définitoire) – est constant, aussi bien en sciences qu’en philosophie. Dans la leçon intitulée L’Un et le Multiple, William James (1907) en fait d’ailleurs le « problème le plus central de tous les problèmes philosophiques » – central, dit-il, car « lourd » de conséquences pour l’approche globale de la vie et de la pensée (p. 125). Cette question concerne tout particulièrement les psychiatres et les psychologues cliniciens car les contours des troubles et symptômes variés qu’ils étudient sont par nature mal définis et se chevauchent. C’est certainement le cas de la schizophrénie – condition décrite comme le « symbole sacré » de la psychiatrie, et pourtant introduite pour la première fois par cette expression plutôt équivoque : « le groupe des schizophrénies » (Bleuler, 1950).

L’un des mérites singuliers de la superbe étude de Jérôme Englebert et Caroline Valentiny, Schizophrénie, conscience de soi, intersubjectivité, est le raffinement avec lequel ils traitent ce problème ou ensemble de ces problèmes. Englebert et Valentiny s’attachent à investiguer la présence, dans la schizophrénie, d’un possible noyau psychopathologique commun ou trouble générateur, mais d’une manière qui permet, voire souligne, une grande variabilité et nuance, comme en témoignent les six univers, les six mondes vécus de la schizophrénie qu’ils explorent et analysent en profondeur. Ce noyau psychopathologique a été décrit par divers phénoménologues, à la fois classiques et contemporains (dont les auteurs de cette préface), comme impliquant une perte de contact vital avec la réalité, une perte de sens commun ou d’évidence naturelle, et diverses perturbations de la conscience de soi ou de la perspective en première personne. Au cours des dernières années, ce noyau commun a été formulé de manière déterminante comme une perturbation de l’ipséité ou du Self de base (Sass et Parnas, 2003) caractérisée par trois dimensions interdépendantes (hyper-réflexivité, diminution de la présence à soi et perturbation de la « prise » ou « saisie » du champ de la conscience), et s’est vu opérationnaliser dans l’échelle EASE : Examination of Anomalous Self-Experience [Examen des anomalies de l’expérience de soi]. Englebert et Valentiny insistent particulièrement sur le fait que la schizophrénie semble impliquer non pas une diminution mais une hypertrophie de la conscience, et expressément de la conscience de soi sous ses diverses formes.

Schizophrénie, conscience de soi, intersubjectivité propose une introduction aiguisée à ces notions et à cet instrument, puis poursuit l’application des concepts pertinents dans six études de cas fascinantes portant sur des personnes atteintes de schizophrénie – trois qui ont publié des récits de leur maladie et trois qui ont été interviewés par les auteurs précisément pour ce projet. De cette façon, le livre offre non seulement un aperçu théorique éclairant de nombreux concepts clés de la psychopathologie phénoménologique, mais aussi des applications nuancées de ces concepts aux cas cliniques qui illustrent et enrichissent les concepts en cause. Englebert et Valentiny accomplissent ainsi, avec une admirable finesse, l’ambition de la phénoménologie herméneutique : ce que Wolfgang Blankenburg (cité dans leur livre) décrit avec justesse comme « une interpénétration réciproque de l’expérience et de la théorie – c’est-à-dire de rendre l’expérience transparente à la théorie et d’aider la théorie par l’expérience à obtenir la concrétude et la différenciation nécessaire » (Blankenburg, 1971, p. 203).

Toute l’analyse de Schizophrénie, conscience de soi, intersubjectivité est donc riche d’implications pour les débats sur la nature de l’expérience schizophrénique, mais aussi sur la validité et la valeur du concept même de schizophrénie. Le livre sera d’un grand intérêt pour les étudiants, les cliniciens et les chercheurs, ainsi que pour tous ceux qui souhaitent explorer les confins et points extrêmes de la nature humaine.

*
*     *

On peut résumer les débats sur la validité de la « schizophrénie » comme une opposition radicale entre ceux qui la considèrent comme une entité totalement distincte et ceux qui souhaitent en nier toute réalité objective. Selon un point de vue traditionnel, considéré parfois comme néo-kraepelinien, la schizophrénie comporte le même genre de réalité objective que les maladies médicales comme la tuberculose ou le cancer. Un expert l’a décrite comme « à sa base, essentiellement une entité, un trouble mental clairement définissable dont on doit étudier de manière univoque tout le continuum des manifestations » (Gottesman, 1991, p. 20). D’autres adoptent une position nominale, affirmant que nous devrions nous concentrer non pas sur les abstractions diagnostiques mais sur les phénomènes plus empiriques des symptômes individuels. Ceux-ci prétendent que nous ne pouvons identifier aucun symptôme ou constellation symptomatique claire qui soit universellement et exclusivement présent chez les patients ainsi désignés. Certains de ces critiques soutiennent que la schizophrénie est tout simplement un concept farfelu, rien d’autre qu’une fantaisie arbitraire imposée à un agrégat de manifestations symptomatiques.

Ceux qui connaissent ces débats reconnaîtront aisément les traces du Problème perpétuel de l’Un et du Multiple : la question du général et du particulier que James a décrite comme supposant le rapport de l’unité à la variété, de la cohésion à la multiplication. Comment, pouvons-nous nous demander, un individu schizophrène se rapporte-t-il à la catégorie générale de la schizophrénie ? Existe-t-il une « forme idéale » de schizophrénie, et, dans l’affirmative, quelles en sont les caractéristiques essentielles ? Existe-t-il une catégorie préexistante de la schizophrénie à laquelle les patients individuels peuvent ou non correspondre ? Ou voyons-nous simplement différents individus particuliers pour lesquels nous concoctons ensuite une catégorie dans notre esprit afin de les classer ? L’opposition, à l’extrême, est celle d’un platonisme qui postule des formes idéales, en réaction à un nominalisme qui ne reconnaît que les particularités, tout en considérant toute catégorisation comme arbitraire et illusoire.

Ceux qui connaissent les écrits de William James ne seront pas surpris d’apprendre son inclinaison, et celle de la philosophie pragmatique qu’il défendait, à rejeter les deux alternatives extrêmes et à reconnaître, sur le plan pratique, que l’intérêt intellectuel pourrait bien dicter, selon les circonstances, parfois une préférence pour l’Un et parfois pour le Multiple.

« Il importe absolument de remarquer que l’unité et la multiplicité sont choses coordonnées entre elles. Toutes deux sont primordiales ; toutes deux sont essentielles au même degré, et leur excellence est égale aussi. […] pour notre manière générale d’opérer sur le monde […] tantôt c’est de “conducteurs”, et tantôt c’est de “non-conducteurs” que nous avons besoin ; et la sagesse consiste à savoir distinguer ces deux cas au moment voulu » (James, 1907, p. 134).

« Le pragmatisme, dit encore James, tend à “assouplir” toutes nos théories » (p. 152). Les choses dans le monde (comme les individus et les patients) peuvent bien concorder selon un ensemble de critères et différer au maximum selon un autre ensemble. Car, comme il l’écrit, « Innombrables également sont les différentes espèces de liaisons que des choses spéciales peuvent avoir avec d’autres choses spéciales ; et dans son ensemble n’importe laquelle de ces liaisons forme un système d’une certaine sorte où les choses se trouvent exister conjointement » (p. 131). La question n’est peut-être pas, dès lors, de savoir si certaines choses constituent ou ne constituent pas une catégorie ou un type valable dans un sens ultime, exclusif et platonicien, mais est plutôt celle de l’utilité d’une catégorisation donnée à des fins particulières et dans des contextes spécifiques. La notion implicite, de ce point de vue, est qu’il n’y a tout simplement pas une manière unique de formuler les critères en question puisque ceux-ci, et les catégories qu’ils justifient, peuvent être formulés et conçus de façon variable. James a parlé « d’innombrables petits groupements qui rentrent dans des groupements plus vastes ; et ce sont là autant de petits mondes […] à l’intérieur de l’immense univers qui les comprend tous » (p. 132). Cela ne signifie pas, cependant, un subjectivisme ou un relativisme radical : reconnaître une pléthore de catégorisations potentiellement valides ne signifie pas que ces catégorisations sont dans l’ensemble purement imaginaires (« ce qui fait donc la valeur pratique du concept de l’unité, écrit James, c’est l’existence réelle, et pratiquement constatée, d’un nombre incalculable de réseaux bien définis dans l’univers » (p. 132)), ni n’implique que toutes les catégorisations imaginables soient possibles, utiles ou également valables. Le travail d’Englebert et Valentiny, nous semble-t-il, se situe dans l’esprit de William James, car ils rejettent implicitement la dichotomie du platonisme et du nominalisme comme un faux choix basé sur un cadre d’alternatives trop rigide.

Il y a longtemps, Karl Jaspers soulignait que, même si le domaine de la schizophrénie a toujours été contesté non seulement pour ses frontières, les limites de celles-ci, et même leur existence, c’est néanmoins un concept auquel nous revenons continuellement et inexorablement. Cela suggère qu’il y a probablement une utilité et une validité sous-jacentes (c’est-à-dire que la distinction originale de Kraepelin entre la démence précoce et la folie maniaco-dépressive doit posséder « un grain de vérité durable non présent dans d’autres groupements » (Jaspers, 1913, p. 568)). Un objectif central de la psychopathologie phénoménologique a été de capturer, avec autant de clarté et de discernement que possible, l’essence psychologique de ce mode d’être particulier.

L’hypothèse des troubles du soi et la notion d’hyperconscience ne nie pas que les symptômes d’une schizophrénie déclarée puissent varier considérablement, au fil du temps et entre les patients qui appartiennent néanmoins à cette catégorie, mais elle affirme qu’il existe un niveau d’analyse plus subtil à partir duquel on peut reconnaître des éléments communs centraux. Dès le début du XXe siècle, les écrits de Bleuler, Jaspers, Minkowski et Blankenburg, entre autres, ont repéré ces traits communs – parfois à tâtons, comme à travers un miroir voilé –, et leur formulation s’est avérée de plus en plus circonscrite et influente avec l’hypothèse des troubles de l’ipséité. Nul besoin de faire valoir ceci, pour les plus pragmatiques, comme le seul moyen légitime d’analyser ou de décrypter ce domaine dans le vaste univers de l’anomalie ou de l’anormalité de la vie psychique. Cela semble être pourtant d’une importance certaine – comme le suggèrent non seulement les remarques de Jaspers sur l’histoire du diagnostic psychiatrique, mais aussi l’expérience clinique d’innombrables psychiatres, psychologues et autres soignants qui travaillent avec des personnes présentant des pathologies mentales sévères.

La psychopathologie phénoménologique n’est pourtant pas synonyme d’étude et de catégorisation des symptômes mentaux ; elle se situe plutôt au cœur de toute tentative de comprendre les individus et les types d’existence humaine. Nous pouvons comprendre le type d’existence des personnes atteintes de schizophrénie, mais pour ce faire, nous devons saisir les perturbations, profondes et difficiles à décrire, qui caractérisent leur façon de vivre le monde, les autres et eux-mêmes. D’un côté, il y a l’idée – incarnée par la devise de Binswanger (1960, p. 134), « Chaque patient a sa propre schizophrénie » – qu’il existe autant de schizophrénies que d’individus affectés. Mais en même temps, il y a la recherche d’un terrain d’entente sur la modification caractéristique unitaire sous-jacente ou la vulnérabilité de base qui sous-tend les multiples manifestations de ce trouble. Une façon de résoudre cette contradiction apparente, pour comprendre la multiplicité de ces mondes-vécus schizophrènes, est de souscrire à l’expression « une racine – plusieurs branches » (Stanghellini et Rosfort, 2013).

La modification profonde et caractéristique de l’existence ou être-au-monde schizophrénique a été conceptualisée comme une forme typique de dépersonnalisation et de déséquilibrage enraciné dans un désordre du soi minimal ou préréflexif. Les personnes schizophrènes subissent, en effet, une dépersonnalisation particulière : le corps vivant devient un corps fonctionnel, un mécanisme chosifié au sein duquel les sentiments, les perceptions et les actions se déroulent comme s’ils avaient lieu dans un espace lointain. Ils endurent également un type spécifique de déréalisation et de désocialisation : la scène interpersonnelle devient une scène de théâtre, imprégnée d’irréalité, dont l’acteur principal ignore l’intrigue, a perdu le contact avec son propre rôle et est incapable de donner du sens aux objets qu’il rencontre et à ce que font les autres personnes. Les personnes atteintes de schizophrénie vivent le monde d’une tout autre manière que la plupart des gens. La dépersonnalisation/déréalisation schizophrénique typique peut également se décrire comme un sentiment d’éloignement et d’absence de vie, et comme la conscience aiguë d’être un observateur séparé de l’expérience d’exister. Parfois les personnes atteintes de schizophrénie vivent cette perturbation de base de manière explicite, parfois elle peut être plus tacite et se manifester malgré tout dans la manière dont elles se perçoivent et perçoivent le monde, et dans leur façon d’agir.

Si nous supposons que la racine ou le noyau de la vulnérabilité schizophrénique est un trouble du moi minimal, pourquoi les formes cliniques de la schizophrénie diffèrent-elles tellement selon les personnes ? Pourquoi les personnes qui souffrent de troubles du soi et qui subissent ces formes d’anomalies du soi, du corps et du monde développent-elles soit une forme psychotique (par exemple délirante) de schizophrénie soit une forme non-psychotique, de type « négatif » ou « pauci-symptomatique », ou encore un trouble de la personnalité schizotypique, caractérisé par exemple par la pensée magique, mais pas par un discours désorganisé, des illusions et des hallucinations ? Pourquoi les délires chez les personnes atteintes de schizophrénie empruntent-ils tant de thèmes différents, et pas seulement ontologiques, mais aussi, par exemple, persécuteurs, hypochondriaques, de référence, d’influence externe, etc. ? Si nous souscrivons à la conceptualisation « une racine – plusieurs branches » des formes multiples de la schizophrénie, nous devons être en mesure de reconnaître et peut-être d’expliquer pourquoi les phénotypes schizophrènes peuvent provenir de la racine commune des troubles du soi tout en assumant autant de caractéristiques différentes.

Le trouble du soi étant au cœur de la vulnérabilité à la schizophrénie, un facteur possible est qu’il sera réfracté à travers le prisme personnel du contexte de valeurs et de croyances qui déterminent ce que les choses et les événements du monde signifient pour nous (Stanghellini et Rosfort, 2015). Ce background individuel offre un arrière-plan préréflexif de sens et de signification au sein duquel et à partir duquel les personnes se comprennent elles-mêmes, comprennent les autres et leur monde. Il existe bien entendu d’autres sources possibles de variabilité. Il peut s’agir de différentes formes ou degrés de vulnérabilité neurobiologique, mais aussi du stress environnemental pendant l’enfance ou la période prodromique, ainsi que des différentes formes de réponse psychologique que celles-ci peuvent susciter (Sass et Borda, 2015).

En résumé : l’hypothèse des troubles du soi conçoit la schizophrénie comme une perturbation fondamentale du sens de soi. La notion d’« individualité » [selfhood] sert à étudier les structures et les dynamiques de l’expérience préréflexive. La notion de « personne » sert à enquêter sur la position réflexive et auto-interprétative à l’égard de l’expérience. L’attitude du patient face à sa maladie joue un rôle important dans l’élaboration des différentes formes de schizophrénie.

*
*     *

L’ouvrage d’Englebert et Valentiny nous permet, de façon remarquable, de mieux percevoir et définir la forme d’unité, parfois insaisissable, qui semble néanmoins traverser la diversité d’une variété de symptômes psychiatriques. Leur traitement de chacun des six univers met en avant un aspect ou un thème particulier, illustrant ainsi la diversité du spectre de la schizophrénie. Au cours des analyses successives, ils se centrent sur les anomalies de soi décrites dans EASE, sur les qualités atmosphériques associées à « l’humeur délirante » et sur la crise du sens commun ; puis sur diverses perturbations de l’expérience du soi de base, y compris l’hyper-réflexivité et la diminution de la présence à soi, sur les distorsions du temps vécu et les altérations du corps vécu. Ils sont cependant sensibles également aux entrelacements et à la complémentarité de ces différents thèmes, illustrant ainsi à la fois l’unité et la diversité de la condition schizophrénique. Une autre façon de faire émerger à la fois la diversité et l’unité de la schizophrénie se révèle être l’application de EASE. Comme le montrent les auteurs, de nombreux éléments de cette échelle sont représentés chez chacun des six patients étudiés, ce qui donne une preuve claire de la présence des troubles de l’ipséité ou du soi de base, mais ceux-ci s’expriment également à travers des profils qui diffèrent de manière intéressante.

On ne peut qu’admirer la subtilité, la profondeur et l’élégance de Schizophrénie, conscience de soi, intersubjectivité. L’exploration d’Englebert et Valentiny de six mondes empreints d’anomalies illustre les profils variés à travers lesquels peut se manifester la schizophrénie, tout en révélant les formes spécifiques des troubles du soi et de l’hyperconscience qui semblent être présents chez tous.

Références bibliographiques :

BINSWANGER, L. (1960). Mélancolie et manie. Paris : PUF.

BLANKENBURG, W. (1971). La perte de l’évidence naturelle : Une contribution à la psychopathologie des schizophrénies pauci-symptomatiques. Paris : PUF. 1991.

BLEULER, E. (1911). Dementia praecox ou groupe des schizophrénies. Paris : EPEL. 2001.

GOTTESMAN, I. (1991). Schizophrenia genesis : the origins of madness. New York : Freeman.

JAMES, W. (1907). L’Un et le Multiple. In Le pragmatisme. (pp. 123-154). Paris : Flammarion.

JASPERS, K. (1913). General psychopathology. Chicago : University of Chicago Press. 1963.

SASS, L.A. et BORDA J.-P. (2015) Phenomenology and neurobiology of self disorder in schizophrenia : Secondary factors. Schizophrenia Research, 169, 474-82.

SASS, L.A. et PARNAS, J. (2003). Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophrenia bulletin, 29(3), 427-444.

STANGHELLINI, G. et ROSFORT, R. (2013). Emotions and personhood. Oxford : Oxford University Press.

STANGHELLINI, G. et ROSFORT, R. (2015). Disordered selves or persons with schizophrenia ?. Current opinion in psychiatry, 28(3), 256-263.

Avant-propos

Nicolas FRANCK

Dans les classifications actuelles, le diagnostic de schizophrénie est principalement caractérisé par la coexistence de certains symptômes (dans le DSM-5, au moins deux parmi : idées délirantes ; hallucinations ; discours désorganisé ; comportement désorganisé ou catatonique ; aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle), par un mode évolutif sans intervalle libre, par un retentissement fonctionnel marqué et par l’absence d’autre cause identifiable de ses manifestations. L’hétérogénéité symptomatique et l’absence de critère de validité externe rendent ce diagnostic d’autant plus fragile qu’il s’agit au fond d’un diagnostic d’élimination. En effet, des tableaux psychotiques d’allure schizophrénique peuvent être causés par des troubles génétiques, métaboliques, endocriniens ou infectieux ou encore des lésions cérébrales focalisées, le diagnostic de schizophrénie ne pouvant être retenu qu’en leur absence. Cela souligne la fragilité des systèmes diagnostiques contemporains et l’intérêt de pouvoir mieux caractériser la dimension symptomatique. Identifier des marqueurs cliniques spécifiques de telle ou telle cause de schizophrénie (schizophrénie syndromique, dont une grande partie échappe encore probablement à notre sagacité diagnostique) ou de la schizophrénie idiopathique (celle des classifications) serait non seulement un apport majeur pour l’amélioration des connaissances concernant ces maladies, mais aussi un facteur de progrès thérapeutique.

Afin de réduire la part de subjectivité pouvant impacter la démarche diagnostique, les classifications ont ainsi appauvri la clinique schizophrénique, en laissant de côté la richesse du vécu délirant et des troubles de la conscience de soi. Elles s’appuient principalement sur une description comportementale et ne prennent pas en considération le ressenti subjectif.

Or comment mieux comprendre cette maladie aux contours, aux mécanismes et aux causes mal définis sinon en s’appuyant sur une assise clinique riche, pouvant être ensuite mise en perspective avec les travaux des sciences cognitives afin d’éclairer la physiopathologie et avec ceux de la génétique afin d’explorer son étiologie ?

En s’intéressant au vécu propre des personnes ayant une schizophrénie, la phénoménologie psychiatrique a ouvert des perspectives extrêmement prometteuses. L’expérience schizophrénique a ainsi été explorée et explicitée en particulier par Minkowski, Blankenburg, et Binswanger. Plus récemment, Parnas a décrit les troubles du soi minimal et construit un instrument psychométrique, l’EASE (Examination of Anomalous Self-Experience), permettant de les évaluer. Les bases cliniques que fournit cette approche peuvent ainsi permettre de caractériser des syndromes ou dimensions symptomatiques dont les mécanismes et les causes doivent être explorés avec les outils actuels de la science. Elles devraient également permettre à terme d’améliorer les traitements, à travers le développement d’interventions thérapeutiques (par exemple de remédiation cognitive) plus ciblées prenant en compte les spécificités individuelles, dans le cadre d’une médecine tendant à devenir personnalisée.

Le livre de Jérôme Englebert et Caroline Valentiny nous plonge au cœur de ce domaine foisonnant et passionnant, dont il nous fait saisir la complexité et la richesse par sa grande clarté et son caractère didactique.

« Et si la folie, du moins dans certaines de ses formes,
dérivait d’une intensification plutôt que d’un affaiblissement de la conscience,
et d’une aliénation non pas de la raison mais des émotions, de l’instinct, du corps ? »

Louis SASS, 1992, p. 4

Introduction

« Avec son corps, il a perdu sa demeure. Il a perdu toutes les demeures ; il a perdu la jouissance du phénomène demeure, il en a perdu le recueillement et presque l’idée […]. Ayant cessé d’être signifiante, toute demeure se dissipe autour de lui tout en restant là […]. De même que l’on jouit sans interruption de son corps, sans arrêt aussi sa pensée à lui tourne maintenant autour du corps soustrait inexplicablement, d’une soustraction qui n’a pas de nom, d’une soustraction méchante, comme un tu ne rentreras pas proféré indéfiniment. Et la pénitence dure, venue sans raison, demeurant sans raison. »

Henri MICHAUX, 1961, pp. 181-182

L’homme psychotique, nous dit Michaux, a « perdu toutes les demeures » (Michaux, 1961, p. 181). Devenu étranger à lui-même, incapable de « rejoindre sa base », il se retrouve « dans une solitude dont le solitaire n’a pas idée » (ibid., p. 181). Obligé de se tenir sur un socle vacillant, le voilà « sans nid », sans lieu où poser son être. Le familier s’est transformé en étrange. Son corps, « il ne peut en faire l’occupation, l’occupation par la sensibilité, la seule qui l’intéresserait, son réel à lui, base de tout autre réel et de la vie même, et pourtant sa vie continue, inexplicablement, seule, énucléée » (ibid.). « Jeté »1 dans une existence désertée par le lien – à soi, à l’autre, aux objets du monde – dans ce qu’il a de plus essentiel, dans ce qu’il engendre de spontanéité, de naturel, d’accordance, il semble piétiner en dehors du temps, cherchant désespérément l’accroche qui le ramènerait chez lui.

Les qualificatifs employés habituellement pour décrire la relation à une personne schizophrène soulignent la perplexité identitaire, ontologique et relationnelle dans laquelle celle-ci se trouve : le schizophrène est excentrique, distant, bizarre, inaccessible, lointain, perdu, ailleurs. Il est distant par rapport à une proximité qui nous apparaît de façon intuitive et qui fait partie de notre expérience quotidienne. Il est ailleurs si l’on se réfère à un ici qui serait le lieu usuel de la rencontre. Il semble inaccessible car quelque chose nous échappe, à son contact, témoignant d’un décalage par rapport à la manière dont les humains, généralement, interagissent.

D’emblée se pose ici une question essentielle : si la perte se produit à l’endroit de la rencontre, si le rendez-vous est manqué entre les deux termes de la communication, peut-on vraiment situer la défaillance dans le seul chef du schizophrène ? Ne s’agit-il pas plutôt de deux pôles qui ne se rejoignent plus, ne peuvent plus s’accorder ? Est-ce le schizophrène qui fait défaut à l’appel, ou sont-ce les bases mêmes de la relation qui se fracturent ?

Blankenburg, relayant les paroles de sa jeune patiente Anne Rau, la cite : « J’ai besoin d’une relation qui me guide […], une relation par exemple à une famille, à une femme – j’ai besoin d’un lien qui guide, sans que tout soit artificiel… […] Je devrais être aussi plus liée par la confiance. J’ai simplement l’impression d’avoir encore besoin de l’appui » (Blankenburg, 1971, p. 77). Le psychiatre rapporte que « dans tout son être, elle semblait solliciter une attitude maternante, surprotectrice de son entourage, tout en le condamnant d’emblée à l’échec » (ibid., p. 73). Plus loin, il ajoute : « A. réclamait un degré élevé d’attention tant pour le temps que pour l’intensité, mais l’utilisait quasi matériellement sans se laisser engager dans un processus d’explication authentique » (ibid., p. 79). « Elle voulait toujours obtenir des réponses à des questions, comme celle sur le devenir-adulte, sur la nature de son trouble, mais aussi, sur la question de savoir comment on s’y retrouve avec les notions et les petites évidences les plus habituelles de la vie quotidienne » (ibid., p. 74). Anna répétait sans cesse qu’il lui manquait quelque chose sans lequel elle ne pouvait exister tout simplement : « Que me manque-t-il vraiment ? Quelque chose de Petit, de drôle, quelque chose d’Important, mais sans quoi on ne peut pas vivre » (ibid., p. 77).

Soulignons ceci : Anna « voulait toujours obtenir des réponses ». Si quelque chose lui faisait défaut, lui manquait, le discours de Blankenburg suggère aussi la présence de phénomènes du domaine de l’excès. L’aliénation du schizophrène se résume-t-elle à un manque, à des déficiences (cognitives, relationnelles, sociales – comme souvent proposé) ou bien pouvons-nous y lire autre chose qu’une perte ? Blankenburg ajoute : « Ce qui était clair, c’était l’effort désespéré, toujours renouvelé, de saisir son propre état de façon aussi précise que possible, de le rendre compréhensible pour elle-même et pour le médecin » (ibid., p. 74). Et encore : « Dans ses propos, la patiente se plaignait, comme par le passé, bien que dans une mesure plus faible, de ce qu’elle restait accrochée aux questions et aux problèmes évidents que les êtres sains dépassent tout simplement » (ibid., p. 79). Vouloir toujours obtenir des réponses, faire un effort désespéré pour saisir son propre état, rester accrochée dans les questions : ces expressions véhiculent, en parallèle avec la notion de trop peu et sans nier celle-ci (qu’Anna exprime d’ailleurs elle-même), un aspect de trop. Là où Minkowski (1927) parle d’une perte de contact vital avec la réalité et de rationalisme morbide2, Blankenburg (1971) d’une perte de l’évidence naturelle et Stanghellini (2000, 2001, 2004) d’une perte du sens commun, Sass (1992)3 propose la notion d’hyper-réflexivité. Nous reviendrons sur ces notions dans la suite de cette étude et serons particulièrement attentifs à ces éléments tout au long de notre exploration.

Lorsque s’effondre le socle commun sur lequel nous nous tenons sans même, la plupart du temps, nous en apercevoir, lorsqu’est attaquée cette chose dont d’habitude nous n’interrogeons pas la présence, comment poursuivre ? Comment vivre s’il manque quelque chose « sans quoi on ne peut pas vivre » ? Comment l’existence s’aménage-t-elle pour tâcher de se tenir sur autre chose, lorsque le centre ne tient pas4 (Saks, 2007) ?

Bien entendu, au-delà de la question pathologique, c’est la nature de l’ancrage de l’être humain dans le monde qui est questionnée ici. Que cette petite chose, importante, sans laquelle on ne peut pas vivre, vienne à manquer, et c’est le fondement même de l’être qui est ébranlé. La transformation chez l’homme schizophrène, privé de sa base d’évidences, nous renseigne, en « clair-obscur », sur ce qui fonde l’existence humaine. Il n’est pas simple, pourtant, de le définir. Car cela suppose, comme le propose Blankenburg (1971), de s’interroger sur le rapport antéprédicatif et préréflexif qu’entretient le sujet humain avec ce qui l’entoure. Ce rapport échappe par essence à la réflexion et à l’objectivation, puisqu’il les précède et que, dès que l’on tente de le saisir dans une formule langagière, rationnelle, médiate, on en perd le caractère immédiat, non formulé, qui fait sa nature même. Ce rapport du sujet à son monde est cependant ce qui définit son expérience subjective. L’individu n’existe pas en tant qu’être isolé, et c’est à travers le prisme de son vécu (inter)subjectif que l’on peut tenter de mieux comprendre ce qui s’est modifié dans le tissu de sa vie relationnelle à lui-même, au monde et aux autres (Parnas et al., 2002).

Étudier l’(inter)subjectivité d’un individu suppose cependant de ne pas s’en tenir à l’étude de l’homme en laboratoire. Nous avons déjà débattu du fait que celle-ci n’est pas substituable à l’étude de l’homme en situation (Englebert, 2013). À une réduction de la complexité, nous préférons la mise en place d’un dialogue avec le complexe. Le prix à payer d’une telle pratique, outre la nécessité de réfléchir à d’autres paradigmes méthodologiques, tient en l’apparition d’un pli sur lequel butent tant le clinicien que le patient. Les protocoles de recherche classiques risquent de ne pas rencontrer la préoccupation qui est la nôtre, à savoir l’exploration de la subjectivité dans sa dimension relationnelle.

Tout en reconnaissant l’humanité première qui nous relie et nous permet d’envisager l’autre en tant que prochain, soulignons, armés des philosophies de Levinas (1995) et Ricœur (1990), l’altérité fondamentale de notre identité. L’expérience clinique suggère que les dynamiques relationnelles fondamentales se jouent de manière particulière chez le schizophrène : « Il y a quelque chose de profondément différent dans la schizophrénie, qui empêche que nous soyons empathiques envers ces expériences comme nous le serions envers des processus mentaux normaux » (Pienkos et Sass, 2012, p. 30). Forts de ce constat, l’empathie en œuvre dans la relation clinique ne se doit-elle pas d’être plus radicale, laissant à l’autre sa part d’altérité fondamentale ? En effet, dans la majorité des cas de psychopathologie sévère, « faire preuve d’un peu de compréhension humaine » (ibid.) ne suffit pas. Cette notion de Einfühlung se révèle bien plus complexe que ce que la science psychologique ne véhicule généralement. « Comprendre l’autre » ne nous paraît pas nécessairement synonyme de ce que propose la notion traditionnelle d’empathie, qui consiste à « se mettre à la place de l’autre ». Le propre du travail clinique avec le schizophrène ne suppose-t-il pas le dépassement de ce concept, en tenant compte justement de la dimension préréflexive de la relation ? Selon cette position, peut-être pouvons-nous admettre le caractère hautement incompréhensible de la schizophrénie, et pourtant ne pas nous en tenir à cette impasse. C’est selon nous le paradoxe auquel Jaspers (1913) a été confronté dans sa tentative de compréhension des mondes schizophrènes. S’il est souvent considéré comme celui qui postule la dimension incompréhensible de la schizophrénie, nous pensons plutôt qu’il a été le premier à mettre en exergue la nécessité de dépasser cet obstacle et de tenter d’aller à la rencontre, justement, de cet incompréhensible.

Techniquement, la pierre d’angle sur laquelle repose ce livre est de s’interroger sur la façon de procéder pour appréhender une manière d’être-au-monde si spécifique sans pour autant l’abandonner à une hétérogénéité sémiologique : « […] chacun a, pour ainsi dire, sa propre schizophrénie, selon sa propre biographie, ses propres problèmes et les alternatives qui en procèdent et cela en dépit d’une grande concordance dans la symptomatologie – comme le psychothérapeute de schizophrènes est toujours de nouveau amené à le sentir » (Binswanger, 1960, p. 134). La notion même de subjectivité, peut-être particulièrement dans le champ de la schizophrénie, implique l’approche d’un objet commun qui, de facto, se décline à l’infini.

Pour Sass :

« […] les deux aspects de la schizophrénie qui constituent le défi le plus important face à toute compréhension interprétative sont l’extrême diversité et l’étrangeté des signes et symptômes caractéristiques. Quelle qu’en soit l’essence, une certaine hétérogénéité et des qualités d’étrangeté font certainement partie des traits les plus saillants de la schizophrénie ; les modèles ou comparaisons qui ignorent ces aspects de la maladie se rendent dès lors eux-mêmes coupables d’inadéquation. Ce dont nous avons besoin, donc, c’est d’une interprétation qui nous aide à élucider les traits communs sans pour autant négliger la diversité, et à comprendre les patients schizophrènes sans minimiser leur étrangeté ou les contradictions de leurs mondes intérieurs » (Sass, 1992, p. 27).

C’est dans l’esprit de ces recommandations que se situe notre réflexion.

*
*     *

La schizophrénie est traditionnellement envisagée à travers ses divers symptômes : délire, hallucinations, désorganisation du discours et du comportement, émoussement des affects et perte de volonté, dysfonctionnements relationnels et sociaux. Le DSM-IV-TR (2000)5 fournit une liste de symptômes en lien exclusif avec ces manifestations. Les symptômes sont la plupart du temps appréhendés en termes de causalité psycho-socio-génétique, de déficits cognitifs et de déséquilibres neurophysiologiques. La recherche se focalise principalement sur l’évaluation de performances en neuropsychologie cognitive6.

« De nombreux psychiatres et psychologues de ce siècle […] considèrent la schizophrénie comme une diminution du niveau mental, une insuffisance primaire du niveau mental, ou une réduction des opérations psychiques à la simplicité du réflexe ou de l’automatisme mental […], ou bien comme la simple conséquence de certains dysfonctionnements de l’appareil cognitif. De telles représentations témoignent souvent d’une approche mécanique où la conscience schizophrène est conçue par analogie au fonctionnement d’un ordinateur ou d’une machine et dont les particularités sont attribuées à divers types de défauts, de déficiences, de ratés (tels que des perturbations dans la capacité à diriger l’attention, un déficit de compétences au niveau de la pensée abstraite ou une capacité réduite à catégoriser les objets ou les perceptions). La possibilité d’une surabondance de fonctionnement cognitif ou d’une radicale différence de qualité dans la nature de l’expérience du patient est peu explorée » (Sass, 1992, p. 18).

Sans nier l’utilité de la recherche en neurosciences et leur importance dans une perspective globale et intégrative, plusieurs auteurs (Sass, 1992 ; Parnas et Sass, 2007 ; Pienkos, 2015 ; Parnas et al., 2002 ; Stanghellini et Ballerini, 2007, 2011 ; Englebert, 2013) déplorent que de telles études ne prennent que très rarement en compte la dimension subjective de l’expérience de l’individu, risquant alors de passer à côté de phénomènes subtils essentiels à la compréhension des tableaux cliniques de la schizophrénie7. Dans la préface à l’édition française de La perte de l’évidence naturelle (Blankenburg, 1971), Pélicier souligne la nécessité de « tenter d’élucider l’incontournable de toute expérience psychiatrique, ce qui est passé sous silence, l’oubli de l’être aussi bien que ce qui est la base du présent, sa fondation dans la corporalité, ce qui ne se laisse ni complètement cerner, ni totalement objectiver mais qui est pourtant là » (Pélicier, 1991, p. 18).

À côté du modèle médical, une autre voie d’approche traditionnelle est celle qui considère la psychose comme le résultat de déficiences primaires dans la constitution de la psyché. Sass (1992) souligne que la « folie » est traditionnellement représentée dans nos modèles occidentaux par un homme « sauvage » et sans limites, débordé par des pulsions archaïques, incapable de maîtriser ses passions, jouet de forces démoniaques et primitives. Le modèle psychanalytique a contribué à nourrir ces représentations dans l’imaginaire collectif en reliant psychose et émergence de processus primaires, porosité des limites, irruption des profondeurs de l’inconscient dans l’actualité des relations et du rapport au monde8. Imaginons, avec Sass, une autre alternative qui sera décisive pour notre propos : « Et si la folie, du moins dans certaines de ses formes, dérivait d’une intensification plutôt que d’un affaiblissement de la conscience, et d’une aliénation non pas de la raison mais des émotions, de l’instinct, du corps ? » (Sass, 1992, p. 4). Cette vision n’est pas neuve mais « a été peu développée dans des détails cliniques » et « a presque entièrement été submergée par les notions plus traditionnelles de modèle psychiatrique médical, de psychanalyse, et d’avant-garde littéraire ou antipsychiatrique9 » (Sass, 1992, p. 5). Il poursuit que, pourtant,

« […] une attention active à ce que disent ou écrivent de nombreux schizophrènes peut mener, en fait, à une impression assez différente, plutôt étrange d’ailleurs : à la clarté du plein midi plutôt qu’à l’univers de la nuit, à un monde marqué non pas tant par les mystères de profondeurs cachées que par la troublante immensité d’espaces et par l’énigme de surfaces reluisantes et de lumière brillante, où la pureté du silence et de la solitude est moins brisée par des cris bestiaux que par le murmure incessant de témoins intérieurs » (Sass, 1992, pp. 5-6).

Il ne s’agit pas de nier les aspects inintelligibles, paradoxaux et parfois violents des manifestations schizophréniques, mais plutôt de pouvoir les resituer dans une perspective qui prenne en considération les dimensions souvent négligées que nous venons de suggérer.

« Il serait insensé de nier que la condition schizophrénique peut manquer d’ordre et d’intelligibilité, qu’elle peut manifester des formes de contradictions violentes et de quasi impénétrable obscurité […]. Mais peut-être ne devrions-nous pas être si prompts à évoquer ces images d’un chaos originaire et dionysiaque. Se pourrait-il que la désorganisation en question soit quelque chose de plus complexe, de l’ordre non pas d’un processus de débordement par des forces antagonistes mais d’un ébranlement du self – comme quelque chose qui se retourne sur lui-même jusqu’à, finalement, s’anéantir de sa propre main ? S’il en était ainsi, nous pourrions découvrir que les particularités de l’expérience schizophrénique sont moins une question de brutale contradiction que de paradoxe : les paradoxes de la réflexivité » (Sass, 1992, p. 8).

Le propos de notre recherche est l’exploration de l’expérience (inter)subjective de l’individu schizophrène. Notre ambition n’est pas de définir la schizophrénie, mais plutôt d’envisager la manière dont s’incarne la subjectivité schizophrénique. À nos yeux, ce qui est en jeu dans la pathologie mentale relève de la conscience au sens phénoménologique du terme, c’est-à-dire de l’intentionnalité (Englebert, 2013). C’est cette conscience, cette manière d’être-au-monde, que nous nous proposons d’investiguer. Notre objectif est d’approcher, en deçà du délire et/ou des manifestations hallucinatoires, l’expérience subjective de l’altération schizophrénique (cet en deçà étant envisagé non pas en vertu d’une quelconque antériorité chronologique, étiologique ou psychogénétique mais en tant qu’altération structurelle conditionnant les autres manifestations). Il s’agit de mieux comprendre le rapport particulier qu’entretient le schizophrène avec lui-même et avec le monde. Nous nous attacherons à explorer ces phénomènes par le biais d’analyses de descriptions détaillées de mondes vécus schizophréniques10. Nous travaillerons à partir d’analyses de textes (trois récits autobiographiques relatant une expérience personnelle de schizophrénie) et d’analyses d’entretiens (issus de rencontres avec trois patients schizophrènes). Notre objectif est multiple : appréhender le rapport-au-monde de chacun des sujets en tant que cas unique et particulier, nouer un dialogue avec la dimension complexe et peut-être en partie incompréhensible de la subjectivité, envisager les éventuelles tendances communes qui se dégageront de nos six analyses et enfin faire émerger les possibilités d’accès à la compréhension de l’intersubjectivité schizophrénique.

*
*     *

Comme son sous-titre l’y engage, cet essai repose sur la perspective méthodologique de la considération en première personne. La distinction des perspectives en première et troisième personnes est un apport récent et décisif de la philosophie phénoménologique à la méthode psychopathologique (Zahavi, 2005 ; Stanghellini, 2004, 2016 ; Parnas et al., 2013). Celle en troisième personne, qui est parfaitement incarnée par les dernières versions du DSM, consiste en l’attribution depuis une position externe de signes cliniques repérés indépendamment du ressenti exprimé par le patient. L’exemple classique de ces signes est l’objectivation – pourtant paradoxale – du délire et de l’hallucination du schizophrène. Ces symptômes cristallisent les difficultés qu’éprouve le sujet à se reconnaître affecté du trouble. Il a même été trouvé un nom, savant, à ce défaut de normativité : anosognosie. Et ce point d’insoumission est considéré par les modèles dominants comme une cible thérapeutique prioritaire. L’objectif de ces techniques orthopédiques est que le patient parvienne à « reconnaître » sa maladie en intégrant la position propre à son évaluateur et externe à sa subjectivité intrinsèque.

La prise en considération d’une perspective en première personne consiste en la démarche inverse qui concentre son attention sur l’expérience subjective exprimée par le patient. Ces signes cliniques autorévélés, dévoilant l’expérience du soi, deviennent l’élément psychopathologique structurant et mettent en évidence une manière d’être-au-monde schizophrénique. C’est cette ligne méthodologique que nous n’aurons de cesse de suivre dans cet ouvrage. Cette remise en cause de la vision omnisciente du médical permet une critique du pouvoir de domination qu’entraîne la perspective en troisième personne. Le pas de côté méthodologique qu’elle permet, reposant sur une démarche qualitative complétant la lecture en troisième personne, se révèle être un outil psychothérapeutique tout à fait pertinent. Celui-ci offre un accès à l’expression subjective du sujet schizophrène et ouvre la voie à une perspective intersubjective, co-construite. Cette perspective en « Je » permet également de désacraliser le problème de l’anosognosie et de repenser le processus de reconnaissance de la maladie (le mouvement de reconnaissance doit ainsi être réalisé également par le thérapeute), mais aussi de repenser le discours exprimé aux familles des patients concernant le trouble11.

Cette perspective en première personne permet la co-construction, au cœur d’une situation inédite, d’un langage portant sur l’expérience particulière vécue par le patient et les phénomènes uniques qui le traversent. Ces phénomènes trouvent alors une place dans l’expérience humaine et, de façon parfois déconcertante, les patients semblent adhérer à ce « pari fou » consistant à leur rendre la parole. Ceux-ci quittent soudainement leur position d’incompétence et se révèlent être un allié incontournable d’une nouvelle forme de « parcours de reconnaissance »12 de la maladie. Celui-ci n’étant pas préconçu, programmé et maîtrisé d’emblée par le clinicien. Au contraire, ce choix méthodologique permet de penser que la reconnaissance de la maladie est, selon une logique inversée, celle qu’a d’abord à fournir le psychothérapeute.

Dès lors, lorsque l’on parle de perspective en première personne, c’est peut-être autant de la première personne du pluriel – le « nous » – dont il est question. C’est ce que suggérait Binswanger lorsqu’il insistait sur le sentiment de « nostrité » (Wirheit) fondateur de l’expérience humaine. Sens et savoir individualisés devront toujours être secondaires à la possibilité de co-construire une intuition partagée, d’éprouver une atmosphère commune et de territorialiser de concert. Nous verrons enfin que l’aventure de la perspective en premières personnes (du singulier et du pluriel) est essentiellement incarnée. Telle attitude convoque les corps des protagonistes, condition sine qua non permettant l’éprouvé d’une situation commune et émotionnellement engagée.

*
*     *

Notre objet étant l’exploration de l’expérience (inter)subjective de l’individu schizophrène dans la lignée de la tradition phénoménologique, il nous faut, avant d’aller plus loin, déplier une question incontournable : le concept même d’« individu schizophrène » a-t-il un sens ? Jaspers (1913) évoquait le diagnostic de schizophrénie comme une catégorie controversée à l’essence mal définie, une sorte de diagnostic par défaut, très imparfait et pourtant, en un sens, la « moins pire des solutions ». Mais « malgré toutes ses limites, le concept de schizophrénie semble bien indiquer quelque facteur subtil sous-jacent au cœur de cette condition psychiatrique dont la meilleure conceptualisation est peut-être un syndrome » (Sass, 2014, p. 5). Quelque chose, donc, malgré l’étonnante diversité des symptômes, fédère, à bas bruit, l’expérience schizophrénique. Rümke (1958) a proposé la notion de praecox feeling qui signale au clinicien, du fait d’une récalcitrance de celui-ci à l’empathie (et ceci relève de l’intuition clinique plutôt que de la certitude), une possible schizophrénie. Mais cela ne dit toujours pas ce qui émerge de commun dans l’expérience schizophrénique.

La difficulté de notre entreprise réside d’une part dans l’extrême diversité des tableaux cliniques, d’autre part dans les possibilités d’accès à ces mondes vécus, qui transitent inévitablement par des traductions diverses, celle du langage d’abord, de l’interprétation ensuite, celle qui résulte des résonances mutuelles engendrées par la rencontre clinique, celle aussi de l’approche choisie pour appréhender ces univers. Nous reviendrons au thème de la traduction par la suite.

Une question se pose donc en amont de notre recherche : la diversité des expériences vécues (volet polymorphisme clinique), ainsi que les obstacles liés à la communication de ces expériences (volet traduction), sont-ils tels qu’il soit impossible de repérer des tendances communes qui feraient du concept de schizophrénie un regroupement d’expériences porteur de sens ? Ou au contraire, voit-on émerger des lignes souterraines qui, aussi variées soient-elles du point de vue de leur contenu, signalent une communauté d’expérience dans une manière d’être-au-monde et peuvent servir de guide ? Nous utilisons à dessein le terme de lignes souterraines car les nombreuses études des manifestations visibles (ou, pourrait-on dire, « objectives », bruyantes) mènent à diverses impasses épistémologiques13.

Face à ce grand écart entre d’une part la diversité des tableaux cliniques et d’autre part la volonté de comprendre ce que le diagnostic peut receler de commun, certains psychiatres et psychologues ont refusé de céder au recueil systématique et mécanique de symptômes, à la tentation, au fond, de ce que nous pourrions qualifier de simplification sémiologique. Ils ont préféré chercher dans la relation clinique les phénomènes signifiants pour le patient dans sa manière d’être-au-monde. À partir de leurs observations et de l’expérience clinique et relationnelle établie au contact d’individus schizophrènes, ils ont tenté de dégager le défaut fondamental, ou trouble générateur14, qui pourrait fédérer la diversité des tableaux cliniques. Ils ont ainsi élaboré diverses propositions qui viennent s’inscrire dans la lignée phénoménologique des conceptions de la schizophrénie. Citons pour exemples la perte de contact vital avec la réalité (Minkowski, 1927)15, la perte de l’évidence naturelle (Blankenburg, 1971)16, la perte du sens commun (Stanghellini, 2000, 2001, 2004, 2011)17, les troubles de l’ipséité (Sass et Parnas, 2003)18 ou encore la perte du corps commun et une expérience de déterritorialisation (Englebert, 2013, 2016 ; Englebert et Gauthier, 2011)19. Ces auteurs tâchent de mettre en évidence la racine de ce qui est troublé dans l’être-au-monde des schizophrènes, chaque proposition offrant l’avantage d’une certaine perspective, d’une fenêtre ouverte, en quelque sorte, sur les univers schizophréniques. Qu’on ne s’y trompe pas cependant : leur but n’est nullement de proposer une formule totalisante qui aurait pour ambition de fournir une réponse unique à l’altération schizophrénique : « Nous ne prétendons donc aucunement décrire quelque chose qui serait tout simplement le trouble fondamental. L’histoire de la recherche sur la schizophrénie nous invite au scepticisme à l’égard de tels projets. Il nous suffit de dégager un moment structural anthropologique basal et de l’analyser de plus près » (Blankenburg, 1971, p. 28)20. Ces propos ne se situent pas non plus dans une perspective étiologique. Il s’agit plutôt de tenter de saisir la nature de l’ancrage dans le monde, de la constitution du soi, du monde et du corps au sens phénoménologique, c’est-à-dire de développer une recherche qui « se bâtit sur l’expérience du malade […] : comment se constitue pour lui un monde du vivre particulier qui marque son expérience, son vécu, son comportement et sa façon de vivre » (Blankenburg, 1971, p. 49).

Notre objectif, qui vient s’inscrire dans cette filiation, n’est donc pas de proposer, ni de corroborer, une modélisation de l’expérience schizophrénique. Comme le souligne Blankenburg,

« […] il faut tenir compte du fait que le contenu des analyses phénoménologiques ne se laisse pas condenser dans des conclusions communicables en termes de formule. Les déclarations des patients ne servent ni de preuve ni d’objet d’application à une théorie déterminée. Le sens spécifique de l’herméneutique phénoménologique est bien plutôt d’encourager une interpénétration réciproque de l’expérience et de la théorie – c’est-à-dire de rendre l’expérience transparente à la théorie et d’aider la théorie par l’expérience à obtenir la concrétude et la différenciation nécessaire » (Blankenburg, 1971, p. 203).

C’est dans ce sens que nous avons voulu élaborer notre méthode.

1 QUESTIONS DE MÉTHODE1

« Cette méthode ne nous satisfait pas : elle est a priori ; elle ne tire pas ses concepts de l’expérience […], elle les a déjà formés, elle est déjà certaine de leur vérité, elle leur assignera le rôle de schèmes constitutifs : son unique but est de faire entrer les événements, les personnes ou les actes considérés dans des moules préfabriqués. »

Jean-Paul SARTRE, 1957, p. 39

La manière dont s’incarne, dans notre méthodologie, la consigne phénoménologique de suspendre tout a priori théorique2 est avant tout et surtout liée à l’attitude à partir de laquelle nous aborderons les phénomènes : à travers une approche non monolithique et centrée sur les propos des patients. Ainsi n’avons-nous pas, en amont de notre recherche, de plan strict d’analyse ; c’est la confrontation aux données brutes qui dictera l’orientation de notre discussion. Ce n’est que dans un second temps qu’interviendra une proposition de formalisation des matériaux à notre disposition. Nous estimons que la formalisation théorique, dans une recherche d’inspiration phénoménologique comme la nôtre, n’est pas l’étape initiale mais le moment ultime de la démarche. Précisons que, selon nous, le travail clinique n’implique pas nécessairement un détour par un moment abstrait de théorisation. La suspension du jugement au départ ne signifie pas cependant que nous ne nous réclamons d’aucun ancrage structurant, ni que nous ne sommes pas conscients qu’une théorie sous-jacente imprègne forcément notre approche des phénomènes3. Plus que d’une attitude sans théorie, nous avons tâché de rechercher consciemment une manière d’aborder les données qui soit disposée à la découverte et à l’étonnement. Cette préoccupation n’est pas simple et agira en sourdine de notre propos. Nous aurons l’occasion dans la discussion finale, après l’exploration des cas cliniques, de reprendre ces notions d’attitude naturelle et de suspension du savoir théorique. Il nous semble que se joue là un moment essentiel de l’attitude phénoménologique. À cette fin, les protocoles que nous mettons en place devraient pouvoir nous servir de garde-fous contre nos penchants naturels à la consonance cognitive et au maintien du statu quo pour ne laisser, dans la mesure du possible, « que » le phénomène tel qu’il se présente.

D’un point de vue phénoménologique, le soi et le monde sont considérés comme des pôles équiprimordiaux de l’expérience. Les deux niveaux du soi et du monde sont aussi fondamentaux l’un que l’autre. L’expérience de soi est inséparable de l’intersubjectivité. Merleau-Ponty (1945) situe en outre l’intersubjectivité dans le corps vécu. Celui-ci, base originaire et condition fondamentale de l’expérience, donne accès à l’intersubjectivité en tant qu’intercorporalité. Nous envisagerons donc l’expérience de soi comme indissociable du sens et du corps communs.

La tradition phénoménologique appréhende l’être-au-monde au travers des grandes coordonnées anthropologiques qui le fondent (Englebert et Follet, 2014). La relation au corps, à l’espace, à la temporalité sont autant de moments structurels qui déterminent les mondes vécus. Ce sont ces grandes coordonnées essentielles et la manière dont elles s’actualisent qui déterminent les conditions de possibilité de divers modes d’existence.

1 Trame méthodologique

Conscients que l’approche d’un phénomène n’est jamais entièrement neutre mais désireux de concevoir un dispositif qui permette à l’expérience de se révéler telle qu’elle est et non telle qu’elle est pré-pensée, nous nous sommes trouvés confrontés, précisément, à une « question de méthode » au fond typiquement clinique : comment mettre en place un principe organisateur des données à notre disposition, un filet flexible mais capable de recueillir l’expérience des patients sans nous disperser dans des dédales non pertinents ? Le risque, sans principe organisateur, était d’ouvrir un champ de données trop large et impraticable, vu la complexité des phénomènes étudiés, et de passer, à force de vouloir ratisser large, à côté de notre objet d’exploration qui est l’expérience de l’être-au-monde. Nous avons donc cherché à développer une méthode qui à la fois laisse émerger les phénomènes tels qu’ils sont vécus par les individus et qui puisse structurer le recueil de cette expérience d’une manière éclairante pour un observateur en situation4.

L’observation participante peut se comprendre par un double mouvement caractérisant l’observateur phénoménologue : l’un actif, l’autre passif. Selon l’interprétation proposée par Heidegger (1954), ces deux mouvements complémentaires se retrouvent dans l’étymologie du mot phénoménologie. Le terme logos dérive du verbe grec leghein qui possède deux significations : une active qui consiste à recueillir, assembler, regrouper, organiser ; et une passive, plus difficile à traduire, qui signifie approximativement laisser être, laisser faire, mais aussi se recueillir, contempler. Ce double mouvement phénoménologique caractérise l’observation participante qui propose de recueillir les phénomènes tout en laissant les choses parler d’elles-mêmes. Nous pensons que cette subtile dialectique du mouvement, qui devient vite un paradoxe si elle est mal comprise ou mal appliquée, est le fondement de la pratique clinique, qui oscille entre observation et écoute, d’une part, et compréhension et organisation, d’autre part, le tout à partir d’un principe d’interaction subjective (Englebert, 2013).

Concrètement, notre exploration de l’expérience des sujets de notre étude se décline en deux temps :

Dans un premier temps, nous recueillons l’expérience (inter)subjective de six sujets schizophrènes, à partir de trois récits de vie (ouvrages autobiographiques publiés à compte d’éditeur) et à travers la rencontre de trois patients interviewés au cours d’entretiens individuels (trois entretiens d’une durée d’une heure à une heure trente pour chaque patient). Nous structurons nos explorations au moyen d’un document qui propose l’investigation des anomalies de l’expérience de soi, à savoir l’échelle EASE (Examination of Anomalous Self-Experience) développée par Parnas et al. (2005, 2012)5. Cette échelle tient lieu, dans le souci dialectique que nous venons d’évoquer, de principe organisateur. Elle a été constituée à partir de descriptions faites par des patients présentant des troubles du spectre schizophrénique. Le questionnaire est divisé en plusieurs catégories dont chaque item a été défini à partir de ces descriptions. Nous présentons ce document au point suivant.

Dans un second temps, nous reprenons les éléments des récits et entretiens, sous leur forme organisée au moyen de l’EASE, et nous dépouillons les données afin de voir quels éléments saillants émergent de chaque récit/série d’entretiens. Nous proposons ensuite une analyse approfondie de ces éléments pertinents, analyse enracinée dans un éclairage mutuel de la théorie et des éléments cliniques.

2 Présentation de l’échelle EASE

2.1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE

L’échelle EASE a été développée pour conduire des entretiens qualitatifs approfondis avec des patients ; elle « cible des expériences que l’on pense hautement caractéristiques du spectre schizophrénique » (Sass, 2014, p. 8). Ce document a été constitué à partir d’entretiens avec 151 patients schizophrènes ainsi que sur base de descriptions classiques de phénomènes pathologiques subtils. L’échelle EASE « tente de mettre au jour un trouble générateur sous-jacent, une matrice organisationnelle de la structure de l’expérience ; comme telle, elle se centre sur les subtiles mutations de l’expérience qui peuvent, ou non, se refléter directement dans les symptômes tels que les hallucinations ou les délires » (Sass et Pienkos, 2013, p. 106)6.

L’EASE propose l’investigation de cinq domaines (Cognition et cours de la conscience, Troubles de la conscience de soi et de la présence, Expériences corporelles, Transitivisme – troubles de la démarcation de soi et Réorientation existentielle) qui s’efforcent de rendre compte d’un trouble ou d’une déficience dans le sentiment propre à chacun d’être un sujet, c’est-à-dire un centre autocoïncidant de l’action, de la pensée et de l’expérience. Nous l’avons choisi pour le large éventail d’expériences que reprend ce document tout en proposant une cohérence, puisque tous les troubles investigués s’articulent autour de phénomènes ayant pour point commun des troubles de la conscience de soi.

Nous l’utiliserons dans l’esprit proposé par ses auteurs : comme révélateur d’expérience, permettant non seulement d’organiser la saisie d’informations sur l’expérience subjective des patients, mais aussi de faire émerger une parole capable d’articuler ce vécu.

2.2 PRÉSENTATION PAR DOMAINE

Les cinq domaines d’investigation proposés par l’EASE sont chacun constitués d’un certain nombre d’items (57 items pour la totalité de l’échelle). Nous fournissons ci-dessous une brève description générale de chaque domaine ainsi qu’une sélection d’anomalies de l’expérience de soi (items) dont nous résumons le propos. Nous proposons, en annexe de cet ouvrage, une description succincte de chaque item accompagné d’un exemple tiré de nos explorations. Cet addendum nous semble méthodologiquement et cliniquement pertinent pour les praticiens en santé mentale.

Domaine 1 : Cognition et cours de la conscience (17 items).

Description générale du domaine :

« On peut considérer comme normal un sens de la conscience continu au cours du temps, fluide, habité par un sujet, et transparent à l’introspection (immédiatement ou directement donné), sans caractéristiques spatiales » (Parnas et al., 2012, p. 124)7.

Sélection d’anomalies de l’expérience de soi reprises dans cette catégorie :

Interférence de la pensée (item 1.1.) : Cet item réfère à l’apparition automatique de contenus de conscience sémantiquement déconnectés du cours de la pensée.

Perte de l’ipséité de la pensée (item 1.2.) : Les pensées semblent anonymes, perdent leur caractère de mienneté, comme si elles n’étaient pas générées par la personne (même si le patient ne doute pas qu’il en est en fait l’origine).

Pression de la pensée (item 1.3.) : Cet item traite de l’apparition très rapide de pensées ou d’images aux contenus distincts, sans cesse renouvelés, parfois simultanés, sans que le patient semble capable de maîtriser leur apparition/disparition. Le contenu présente un manque de cohérence et peut être tant bouleversant que neutre.

Perceptualisation du discours intérieur ou de la pensée (item 1.7.) : Les pensées ou le discours du patient acquièrent une qualité « perceptive » (acoustiques, palpables…). À ce stade le patient ne les entend pas à travers ses oreilles, mais il peut craindre que ses pensées fassent tellement de bruit que les autres puissent les entendre. Cela peut s’accompagner d’une distance expérientielle avec son propre discours intérieur.

Spatialisation de l’expérience (item 1.8.) : Les pensées, sentiments ou expériences sont vécues comme spatialisées (comme localisées dans un endroit particulier du corps ou comme présentant des caractéristiques spatiales).

Perturbations attentionnelles (item 1.12.) : soit des détails sont captés dans le champ perceptif, empêchant la concentration ou focalisant l’attention, soit le sujet éprouve des difficultés à diviser son attention8.

Domaine 2 : Troubles de la conscience de soi et de la présence (18 items).

Description générale du domaine :

« Un sentiment normal de l’existence, du vivre, implique une présence à soi automatique, non réflexive, et une immersion dans le monde (évidente pour soi, naturelle, automatique). Ce concept phénoménologique de la présence propose que, dans nos transactions quotidiennes avec le monde, le sentiment de soi et le sentiment d’immersion dans le monde sont inséparables […]. Cette présence non réflexive comporte deux composantes interdépendantes (ou moments) : une conscience de soi non réflexive, engageant une perspective en première personne qui soit préservée, une transparence ou une clarté de la conscience, autrement dit une mienneté préservée de l’expérience et une immersion/un enracinement non réflexifs dans le monde9 […] » (Parnas et al., 2012, p. 128).

Sélection d’anomalies de l’expérience reprises dans cette catégorie :

Sentiment amoindri du soi de base (item 2.1.) : Cet item concerne un sentiment de vide intérieur ; le patient ressent l’absence d’un centre interne ou le manque d’un sentiment d’identité. Il peut s’éprouver comme n’existant pas ou comme profondément différent des autres personnes. Ces ressentis peuvent s’accompagner d’un sentiment négatif envahissant de soi.

Distorsion de la perspective en première personne (item 2.2.) : Le sens de la mienneté est diminué ou décalé dans le temps ; le patient éprouve une distance expérientielle entre le soi et l’expérience ; ou encore le sentiment de soi peut être vécu comme relevant d’une localisation spatiale précise (normalement le sentiment de soi est considéré comme un point de référence absolu, c’est-à-dire sans localisation précise).

Présence diminuée (item 2.4.) : Le patient éprouve des difficultés à être affecté, mis en mouvement, attiré, stimulé par les objets, les gens, les situations. Il ne s’agit pas d’un retrait volontaire mais d’un phénomène qui gêne sa vie sans qu’il semble avoir de prise sur cet état. Il ne se ressent pas comme participant pleinement au monde. Cela peut s’accompagner de changements perceptifs.

Hyper-réflexivité, réflexivité accentuée (item 2.6.) : Cet item décrit une difficulté à se conduire spontanément, une perte de la naïveté et de l’aisance, une tendance à se saisir soi-même ou certains aspects de l’environnement comme l’objet d’une intense réflexion. Certains phénomènes a priori implicites (préréflexifs) deviennent l’objet d’une attention explicite (réflexive) de la conscience focale sans qu’il ne semble y avoir de contrôle sur ce processus.

Perte du sens commun, perplexité, manque d’évidence naturelle (item 2.12.) : Cet item concerne une perte de la capacité automatique, préréflexive, à saisir la signification des événements, des situations quotidiennes, des relations humaines, etc. Il peut s’agir des règles tacites qui régissent les comportements, de préoccupations pour des questions sémantiques ou touchant à la signification du monde et de certaines de ses caractéristiques communes, naturelles ou artificielles (exemple : pourquoi la neige est-elle blanche ?).

Hypohédonie (item 2.17.) : Sont cotées sous cet item les expressions d’une diminution de la capacité à éprouver du plaisir. L’hypohédonie survient presque toujours en lien avec d’autres phénomènes.

Domaine 3 : Expériences corporelles (9 items).

Description générale du domaine :

« On éprouve normalement une unité et une cohérence psychophysiques, une interaction ou une oscillation normale entre corps dans lequel on vit, en tant que sujet (en allemand Leib) et corps en tant qu’objet physique (Körper)10. En d’autres termes, notre expérience corporelle n’est ni purement objet, ni purement sujet : elle est ces deux aspects, simultanément » (Parnas et al., 2012, p. 136).

Sélection d’anomalies de l’expérience reprises dans cette catégorie :

Phénomènes du miroir (item 3.2.) : Cette catégorie reprend les descriptions de phénomènes impliquant de fréquents regards dans le miroir, ou au contraire l’évitement de son image spéculaire. Le patient peut également mentionner des transformations perçues, ou le fait qu’il ne se reconnaisse pas dans son propre reflet.

Inadéquation psychophysique et clivage psychophysique (item 3.4.) : Le patient perçoit son corps comme pas vraiment ajusté ; ce phénomène est habituellement associé au sentiment que l’esprit et le corps sont déconnectés, indépendants l’un de l’autre.

Expériences cénesthésiques (item 3.7.) : Sont cotées ici les sensations corporelles inhabituelles, mobiles, de décharges électriques, d’engourdissement, de raideur…

Domaine 4 : Transitivisme – troubles de la démarcation de soi (5 items).

Description générale du domaine :

« Perte ou perméabilité des limites entre soi et le monde. Ces troubles sont étroitement liés aux troubles de la conscience de soi et de la présence […] » (Parnas et al., 2005, p. 138)11.

Sélection d’anomalies de l’expérience reprises dans cette catégorie :

Contact corporel menaçant (item 4.3.) : Cet item regroupe les sensations désagréables provoquées par le toucher d’autrui, ou, dans les situations plus extrêmes, les vécus de disparition ou d’annihilation liés à une proximité de contact.

Autres phénomènes de transitivisme (item 4.5.) : Sont cotées ici les descriptions de sensations pouvant impliquer une démarcation corporelle inadéquate, une impression envahissante d’être d’une certaine manière trop ouvert, ou transparent, d’avoir une peau extraordinairement fine, de ne pas avoir de barrières, etc.

Domaine 5 : Réorientation existentielle (8 items).

Description générale du domaine :

« Le patient fait l’expérience d’une réorientation fondamentale de sa vision générale ou métaphysique du monde, et/ou de la hiérarchie de ses valeurs, de ses projets et de ses centres d’intérêt. Fondamentalement, les expériences d’anomalies de la conscience de soi sont ici mises en acte, et ainsi exprimées dans l’existence même du sujet. Pour les items 5.1 à 5.6 (expériences d’allure solipsiste), le patient se perçoit en quelque sorte comme étant un ou le sujet unique dans le monde (littéralement, ou au sens d’un phénomène de centralité). Il peut avoir le sentiment fugace de posséder des dons ou des pouvoirs extraordinaires (comme s’il était un créateur de génie). Il peut éprouver le monde comme le fruit de sa propre imagination (le monde devient dépendant de son esprit) ; il peut aussi ressentir les capacités constitutives de son propre esprit (accès expérientiel à son inconscient cognitif) » (Parnas et al., 2005, p. 139).

Sélection d’anomalies de l’expérience reprises dans cette catégorie :

Phénomènes primaires de référence à soi (item 5.1.) : Le sujet fait l’expérience d’un lien direct entre lui-même et les événements extérieurs ; il doit s’agir de phénomènes primaires de référence à soi, c’est-à-dire ne pouvant pas être expliqués par d’autres mécanismes (sentiments d’infériorité ou d’inefficacité, culpabilité dépressive, etc.).

Sentiments comme si le monde ressenti n’était pas réel, n’existait pas, et comme si celui-ci n’était qu’une apparence, une illusion, ou une tromperie (item 5.5.) : Sont cotées ici toutes les descriptions d’une impression de la non-existence ou de l’illusion du monde.

Grandeur solipsiste (item 5.8.) : Cet item reprend les propos du patient qui suggèrent un sentiment de supériorité de celui-ci par rapport à ses semblables (perçus comme bêtes ou superficiels), souvent accompagné de la conviction de posséder des dons ou des visions extraordinaires.

3 Données cliniques

3.1 TYPES DE DONNÉES : RÉCITS ET ENTRETIENS

Nous avons choisi de travailler à partir de trois récits autobiographiques publiés et de rencontres avec trois patients basées sur des entretiens semi-structurés12. Nous sommes donc en présence de deux types de données : celles tirées des textes écrits et celles recueillies lors des entretiens. L’EASE, qui nous sert de guide tant pour les entretiens que pour la lecture des récits autobiographiques, comporte l’avantage de pouvoir être utilisé à la fois lors d’entretiens semi-structurés et comme grille de lecture de textes écrits. C’est donc à travers les mêmes lunettes que nous abordons nos deux types de matériaux.

Les objectifs de ce double éclairage sont, d’une part, la volonté de recueillir un vaste éventail d’expériences et, d’autre part, le souci d’éviter un certain biais de sélection :

Les récits comportent l’avantage d’avoir été longuement réfléchis ; les auteurs ont pris le temps de laisser émerger et de façonner une parole qui a des chances de contenir de riches descriptions phénoménologiques de leur expérience. La rencontre, quant à elle, permet à l’examinateur de poser des questions, de chercher, avec le patient, à affiner l’expression de son vécu et à favoriser sa mise en forme. Les rencontres, qui plus est, sont porteuses de toute la richesse du non-verbal.

Quelles que soient les tendances communes que nous pourrions dégager en aval de notre recherche, il nous importe qu’elles ne soient pas seulement l’apanage de patients « érudits » ayant cherché spontanément à articuler une expression de leur vécu. Nous voulons mener une étude qui, bien qu’exploratoire à de nombreux égards, ait une chance de nous éclairer sur des caractéristiques de la schizophrénie qui ne concernent pas uniquement des patients d’un certain niveau intellectuel. Nous avons tenté de pallier en partie ce biais de sélection en étendant la recherche à des « non-écrivains », c’est-à-dire en recueillant également la matière d’entretiens oraux. L’utilisation du discours, cependant, pour les auteurs de textes comme pour les patients rencontrés en entretien, suppose la capacité des participants à articuler une parole cohérente à partir de leur expérience. Cela signifie aussi qu’il est impossible, dans ce cadre, de travailler avec des personnes n’ayant pas les compétences conceptuelles requises pour ce genre de recherche. Une des limites de notre propos est que nous n’avons accès qu’à des discours émis par des participants qui peuvent mettre en mots leur vécu13.

La question de l’accès à l’expérience schizophrénique, conditionnée par la possibilité pour le patient de la partager, du moins dans son expression verbale, se double d’une seconde question qui est celle de la traduction : « En phénoménologie psychopathologique, nous sommes confrontés non pas directement à l’expérience, mais à la représentation de l’expérience du patient construite sur base de communications verbales et de gestes d’expression, entre autres » (Parnas et Sass, 2007, p. 68). La traduction de l’expérience en mots n’est pas une reproduction de type copié-collé de l’expérience ; en effet, le langage n’est pas seulement descriptif : il est aussi intrinsèquement constitutif de l’expérience. Le discours, au fur et à mesure qu’il s’actualise, informe le rapport de l’être-au-monde, et par là le transforme. Le récit, en se structurant, restructure également l’expérience, appréhendée désormais à travers les significations advenues au moyen du récit. Si le rapport au monde et les significations de l’expérience se réélaborent dans la mise en paroles qui est aussi une mise en actes, l’identité s’en trouve transformée. C’est ce que suggère la notion d’identité narrative de Ricœur (1983, 1985, 1990) qui met subtilement en évidence qu’en se racontant, la conscience diffuse son identité tout en la créant. Les auteurs des récits partagent d’ailleurs tous à un moment du texte la nécessité qu’ils ont ressentie d’articuler une parole qui devienne constitutive de leur identité, qui puisse réélaborer cette dernière. L’échelle EASE, au-delà de son objectif de description et de communication, partage quelque chose de cette même ambition puisque la métaphore, au cœur de cet espace de co-construction d’un langage commun qu’est l’entretien, « doit être vue comme un moment fonctionnel de base du processus de symbolisation, en opérant tel un vecteur ou un medium linguistique, à travers lequel l’expérience s’articule elle-même et devient accessible à la réflexion. La métaphore est donc la première étape de l’accès d’une expérience pré-linguistique ou préréflexive à une formulation explicite pour soi-même comme pour autrui » (Parnas et al., 2005, pp. 122-123).

Double traduction, donc, du passage par le langage pour exprimer l’expérience d’une part et de la transformation de cette expérience à travers l’acte même de langage d’autre part. Dans le cas qui nous occupe, cette traduction est triple puisque toutes les citations tirées des récits publiés à partir desquels nous travaillons ont été traduites de l’anglais au français par nos soins. Cette mise en abyme, si elle se veut la plus fidèle possible, charrie cependant ses multiples accents.

3.1.1 Récits

Si les modélisations et recherches dans le domaine de la schizophrénie basées sur l’étude des mécanismes cognitifs, sociaux, fonctionnels sont nombreuses, le travail en psychopathologie à partir du discours de patients, voie plus discrète, possède aussi ses lettres de noblesse. De nombreux psychiatres et cliniciens citent, dans leurs ouvrages et articles, des propos recueillis auprès de leurs patients au cours du travail clinique. Nous pensons évidemment à W. Blankenburg (1971) et à son travail avec Anna Rau dans La perte de l’évidence naturelle, à M.A. Sechehaye (1950) relatant le vécu de sa patiente Renée dans Journal d’une schizophrène avant d’entreprendre en seconde partie de l’ouvrage une analyse interprétative qu’elle nomme la réalisation symbolique, à Ronald Laing (1960) citant ses patients à maintes reprises dans Le moi divisé. Songeons aussi aux très nombreuses citations de patients dans les ouvrages Madness and Modernism de Sass (1992) et The psychopathology of common sense de Stanghellini (2004) ainsi que les vignettes cliniques et propos de patients rapportés par de nombreux chercheurs dans leurs articles.

Cette section de notre étude s’appuie non pas sur des propos de patients recueillis çà et là, mais sur l’analyse de récits dans leur intégralité. L’analyse la plus connue d’un texte intégral écrit par un patient est certainement l’analyse de Freud (1911)14 des Mémoires de Schreber15, qui constitue l’unique étude de cas écrite par Freud concernant un patient psychotique. L’impact de cette étude sur la conception psychanalytique a été considérable. En outre, le texte de Schreber a exercé une puissante influence sur les représentations de la folie dans la psychiatrie moderne. D’autres psychiatres (Eugen Bleuler, Carl-Gustav Jung, Karl Jaspers, etc.) se sont penchés sur le compte rendu de Schreber afin de développer les notions essentielles de la conception actuelle de la schizophrénie. Plus récemment, Sass (1994) a proposé dans son ouvrage Les paradoxes du délire une lecture alternative des écrits de Schreber, qu’il met en parallèle avec la pensée développée par le philosophe analytique Ludwig Wittgenstein (d’où émergera le concept de solipsisme schizophrénique).

En explorant la littérature francophone et anglophone mettant en scène des récits personnels d’expérience de schizophrénie16, plusieurs ouvrages ont retenu notre attention. Parmi ceux-ci, nous avons sélectionné ceux qui nous paraissaient pertinents par rapport à notre objectif, c’est-à-dire l’exploration de l’expérience subjective d’individus schizophrènes17. Nous avons opté pour des récits écrits à la première personne et relatant l’expérience propre de l’auteur18.

Les trois ouvrages à partir desquels nous avons travaillé sont les suivants (accompagnés d’un bref résumé afin de situer le propos) :

1) Saks, E. (2007). The center cannot hold. New York : Hyperion.

Elyn Saks, professeur de droit et professeur adjointe de psychiatrie, relate, dans un récit très maîtrisé, son acquaintance de longue date avec la schizophrénie. Elle raconte ses premières expériences psychotiques, dont certaines remontent à ses six ans, et comment elle a dû, peu à peu, composer avec son trouble. Sa remarquable lucidité au sujet de la maladie lui permet de fournir des descriptions à la fois très personnelles et très révélatrices de sa condition.

2) McLean, R. (2003). Recovered, not cured. Crows Nest : Allen and Unwin.

Richard McLean est australien, designer graphique et illustrateur de profession. Au sortir d’un Bachelor ès Arts, il fait l’expérience d’étranges et subtils changements d’atmosphère. Des situations autrefois anodines prennent soudain des significations multiples et inquiétantes. Il se croit au cœur d’une vaste conspiration qu’il s’agit de déjouer sous peine de sérieuses menaces. Après quelques années au cœur de ce qu’il nomme le chaos, il finit par consulter un psychiatre. Le traitement que celui-ci lui prescrit s’avère assez rapidement efficace. Son style souple et détaché ainsi que la candeur de son récit font de cet ouvrage un texte éclairant et plein d’humour.

3) Schiller, L. et Bennett, A. (1994, afterword 2011). The quiet room. New York : Grand Central Publishing, Hachette Book Group.

Dans ce récit autobiographique originairement publié en 1994 et auquel l’auteur a ajouté une postface en 2011, Lori Schiller revisite le décours de sa maladie. Elle décrit la plongée au cœur de la schizophrénie, les traitements qui en ont résulté et le combat pour que sa vie, enfin, soit sienne (p. 258). Elle relate son expérience, aidée par sa partenaire d’écriture, Amanda Bennett, empruntant à certains moments la mémoire de ses proches ou de son médecin en leur donnant la parole au cours de plusieurs chapitres disséminés dans l’ouvrage19.

Dans chaque récit, nous relevons les éléments présentant des affinités avec les phénomènes décrits par l’échelle EASE. Nous les classons par domaine et par item afin de procéder à la cotation, puis nous élaborons une analyse de ces données. L’analyse de chaque récit est précédée d’une présentation anamnestique. Celle-ci n’est pas basée sur l’échelle EASE mais sur un résumé du parcours de l’auteur réalisé par nos soins à partir des ouvrages.

3.1.2 Entretiens

Les trois patients avec lesquels nous avons travaillé dans le cadre de cette recherche fréquentent une association extrahospitalière pour personnes psychotiques et ont tous un parcours de soin en psychiatrie.

Tous trois répondent à plusieurs critères généraux que nous avions établis avant de solliciter leur concours : 1. Ils ont tous été diagnostiqués schizophrènes par au moins un psychiatre selon les critères du DSM-IV-TR ; 2. Aucun d’entre eux ne se trouvait dans la phase d’un premier épisode psychotique au moment des entretiens (le premier patient a été diagnostiqué il y a deux ans, la deuxième il y a dix ans, le troisième il y a trente ans) ; 3. Aucun d’entre eux ne se trouvait en phase aiguë pendant la période au cours de laquelle se sont déroulés les entretiens20 ; 4. Les trois entretiens que nous avons menés avec chacun se sont déroulés sur une période de temps qui n’a pas dépassé trois semaines.

Il s’agit de trois patients adultes, deux hommes et une femme : Bari21 a 20 ans et est originaire d’Afrique centrale, Pierre a 66 ans et est né en Belgique et Samiah, 41 ans, est de nationalité belge et d’origine nord-africaine. Chaque analyse est précédée d’éléments d’anamnèse et de quelques indications sur la manière dont se sont déroulées les rencontres. Nous avons rencontré chaque patient trois fois. Chaque entretien a duré de une heure à une heure trente.

Nous avons respecté les consignes données par les auteurs de l’EASE quant au déroulement des entretiens, à savoir :

Les entretiens se déroulent de façon semi-structurée. Il n’est pas nécessaire de suivre l’ordre des items ; le discours du patient guide l’examinateur tout autant que ce dernier guide la réflexion du patient. Il s’agit d’une situation interactive. Cela nécessite de la part de l’examinateur une grande familiarité avec l’échelle.

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine
de spécialisation, consultez notre site web : www.deboecksuperieur.com

© De Boeck Supérieur s.a., 2017
Rue du Bosquet, 7 – B1348 Louvain-la-Neuve

EAN 978-2-8073-1952-3

Cette version numérique de l’ouvrage a été réalisée par Nord Compo pour De Boeck Supérieur. Nous vous remercions de respecter la propriété littéraire et artistique. Cette œuvre est protégée par le droit d’auteur et strictement réservée à l’usage privé du client. Toute reproduction ou diffusion au profit de tiers, à titre gratuit ou onéreux, de tout ou partie de cette œuvre, est strictement interdite et constitue une contrefaçon prévue par les articles L.335-2 et suivants du Code de la Propriété Intellectuelle. L’éditeur se réserve le droit de poursuivre toute atteinte à ses droits de propriété intellectuelle devant les juridictions civiles ou pénales.

Notes

1. Nous empruntons l’expression à Sartre lorsqu’il propose que la conscience « n’est rien que le dehors d’elle-même », qu’une « suite liée d’éclatements qui nous arrachent à nous-mêmes […] mais qui nous jettent au contraire au-delà d’eux, dans la poussière sèche du monde, sur la terre rude, parmi les choses » (Sartre, 1939b, p. 111).

2. L’adjectif « morbide » retenu par Minkowski renvoie à la notion de maladie. Le rationalisme qu’il évoque – qui traduirait cette tendance schizophrénique à interroger des phénomènes d’une façon rationnelle alors que la dimension émotionnelle serait évacuée (hypothèse que développe également Sass) – serait empreint de pathos et irrémédiablement frappé par la notion de désordre et de trouble. Cependant, le mot italien « morbido » issu de la même racine latine, renvoie lui aux notions de « mou », de « souple », voire de « délicat » et d’« harmonieux ». Cette seconde piste étymologique, qu’à notre connaissance Minkowski ne relaye pas, est certainement plus proche de la coloration que souhaite donner Sass au processus d’hyper-réflexivité.

3. Pour une synthèse théorique et une mise à jour du concept d’hyper-réflexivité, se référer à Englebert et al. (2017).

4. Toutes les citations d’articles et d’ouvrages rédigés originalement en anglais et pour lesquels il n’existe pas de traduction officielle ont été traduites par nos soins.

5. Nous avons choisi de lister les symptômes diagnostiques établis par le DSM-IV-TR et non par le DSM-5 car c’est à partir des critères du DSM-IV-TR que le diagnostic des patients de notre étude (du moins en ce qui concerne leur évaluation diagnostique la plus récente) a été posé. Les critères diagnostiques du DSM-5, hormis la suppression du N.B. du critère A et un changement mineur au critère F, ne diffèrent pas fondamentalement de ceux proposés par le DSM-IV-TR.

6. « La plupart des recherches sur les difficultés sociales dans la schizophrénie se focalisent sur les performances dans trois domaines principaux d’évaluation en neuropsychologie cognitive : Théorie de l’esprit, perception des émotions et des visages humains, et attribution d’intentionnalité. De telles études concluent régulièrement que les individus schizophrènes font preuve de moins bonnes performances à une variété de tâches évaluant les habiletés sociales par rapport aux individus sains et ceux présentant d’autres diagnostics. Ils tendent également à expliciter ces difficultés en termes de déficits cognitifs divers ou de perturbations dans la structure et le fonctionnement de certaines parties du cerveau » (Pienkos, 2015, p. 197).

7. « Ce que de telles études tendent à ne pas considérer est l’expérience subjective de l’intersubjectivité : la manière dont les interactions avec d’autres sont vécues par les personnes schizophrènes elles-mêmes » (Pienkos, 2015, p. 197).

8. Se référer par exemple à : Brunet, L. (2010). Limites, transferts archaïques et fonctions contenantes. In C. Chabert (Ed.), Les Psychoses : Traité de psychopathologie de l’adulte (pp. 133-171). Paris : Dunod.

9. Nous serions tentés d’ajouter à ces conceptions de la schizophrénie celles développées par la psychologie systémique, à travers les travaux de Bateson (1977, 1980) et Watzlawick (1972) qui soulignent les dimensions relationnelles de la genèse de la schizophrénie à travers notamment la notion de « double contrainte ». À nos yeux, ce courant de pensée insiste davantage sur l’aspect « inter » de la relation au détriment d’une réflexion sur la dimension proprement subjective de l’individu.

10. Nous nous appuyons sur les recommandations de Sass pour qui « des études de cas riches du point de vue descriptif seraient d’une aide considérable » (Sass, 2014, p. 9) à la compréhension de ces troubles. À cette fin, il suggère « l’utilisation de techniques d’interview qui soient subtiles et qualitativement riches » (ibid., p. 6).

11. Comme nous le verrons plus en détail dans le chapitre méthodologique suivant, les travaux initiés à Copenhague qui ont mené à la publication de l’échelle EASE (Examination of Anomalous Self-Experience) (Parnas et al., 2005, 2012) ont guidé la recherche présentée dans ce livre.

12. Les concepts de la reconnaissance et de l’aveu – que la perspective en première personne permet de concevoir de façon originale – convoquent une série de propositions philosophiques dont il est sans doute utile, pour notre propos psychopathologique, de proposer ici une généalogie (arbitraire, incomplète et dont le développement sera trop rapide). Alors que Foucault décrivait fort pertinemment les dispositifs d’aveu auxquels est soumis l’individu occidental : « […] l’aveu est devenu […] une des techniques les plus hautement valorisées pour produire le vrai. Nous sommes devenus […] une société singulièrement avouante. […] on avoue ses maladies et ses misères ; on s’emploie avec la plus grande exactitude à dire ce qu’il y a de plus difficile à dire. […] Quand il n’est pas spontané, ou imposé par quelque impératif intérieur, l’aveu est extorqué ; on le débusque dans l’âme ou on l’arrache au corps » (Foucault, 1976, p. 79), Honneth (1992), quant à lui, fait de la reconnaissance la confirmation performative, énoncée par autrui, de propriétés pratiques identiques et communes chez le sujet, échappant ainsi au mépris. Processus soumis à la « lutte », le sujet en quête de reconnaissance acquiert son autonomie à travers cet acte relationnel posant inéluctablement la problématique de la réciprocité. On citera également les préoccupations de Sartre (1943), à travers le concept de « mauvaise foi », pour les difficultés qu’a un sujet à éprouver sa liberté lorsqu’il est confronté aux différents rôles sociaux et différentes formes de contingences susceptibles de réfréner sa faculté à poser des choix et construire son projet existentiel. Cette mauvaise foi serait un mensonge que le sujet se fait à lui-même, une possibilité paradoxale que s’offre le sujet de ne pas se reconnaître en tant que sujet précisément doué de cette faculté d’autoreconnaissance. Le glissement est intéressant car, là où Foucault identifie une nécessité de reconnaissance imposée par une structure externe et autoritaire, et où Honneth, de façon presque inversée, suggère la nécessité d’une reconnaissance venant de l’extérieur pour constituer le sujet, on semble retrouver chez Sartre une conception quasiment intrapsychique, d’un individu aux prises, en son for intérieur, avec la nécessité de se reconnaître en tant que sujet libre (ou son incapacité – en cas de mauvaise foi – à y parvenir). Dernière figure, correspondant sans doute le mieux à la reconnaissance inhérente à la perspective en première personne et qui synthétise cette dimension à la fois subjective et intersubjective, la philosophie de l’« homme capable » de Ricœur. Dans son dernier livre, Parcours de la reconnaissance, il place celle-ci au cœur du lien social tout en insistant sur la double polarité d’une reconnaissance individuelle ainsi que mutuelle : « […] la voix active – “je reconnais” – ou à la voix passive – “je suis reconnu” » (Ricœur, 2004, p. 381). Il précise également qu’un tel parcours a également à se situer avec la dialectique entre reconnaissance et méconnaissance – « la méconnaissance de soi-même n’échappe pas au risque de se méconnaître elle-même » (ibid., p. 393) – dont on retrouve des variations subtilement différentes entre les notions de méprise et de mépris.

13. Le phénomène psychopathologique, par nature multiple et polymorphe, nécessite une réflexion épistémique approfondie et réclame l’émergence d’autres alternatives au paradigme empiriste (Englebert, 2013, p. 9).

14. Minkowski se proposait de « […] découvrir, à travers une foule de symptômes apparents, les quelques traits réellement caractéristiques et essentiels pour la forme étudiée » (Minkowski, 1927, p. 41).

15. Minkowski (1927) considère l’autisme schizophrénique comme un déficit dans l’accordage basique, non réflexif, entre la personne et son monde, c’est-à-dire une perte de contact vital avec la réalité. Il définit ce contact vital comme la capacité à résonner avec le monde.

16. Blankenburg (1971) caractérise la schizophrénie par une perte de l’évidence naturelle, soit une transformation dans le rapport au monde pré-intentionnel qui modifie les significations habituellement évidentes de la relation soi-monde.

17. Stanghellini (2000, 2001, 2004, 2011) propose l’hypothèse selon laquelle la question du sens commun est cruciale pour la compréhension des mondes schizophréniques. Le déficit relationnel observé chez le schizophrène serait lié à ce trouble du sens commun dans la mesure où le schizophrène perd la capacité d’attribuer une signification intuitive aux objets et aux situations.

18. Pour Sass et Parnas (2003), le trouble fondamental de la schizophrénie trouve son origine dans une perturbation du Self de base. Ce trouble de l’ipséité est constitué de deux facettes interdépendantes, l’hyper-réflexivité et le sentiment de soi diminué, auxquels s’ajoute un troisième aspect, concomitant et relié aux deux premiers, à savoir une perturbation dans l’adhérence, dans l’accroche au monde. L’hypothèse des troubles de l’ipséité postule l’existence de processus communs sous-jacents à des manifestations symptomatiques apparemment diverses.

19. Nous proposons de qualifier par la perte du corps commun les difficultés d’ajustement relationnel caractéristiques des sujets psychotiques. Les conventions sociales implicites se transforment en énigmes et impasses explicites qui laissent le sujet perplexe, livré au vacillement du socle social de son identité propre. Le sujet schizophrène expérimente un état de déterritorialisation que nous estimons caractérisé non pas par une absence d’adaptation à l’environnement mais par une tentative perpétuelle (et toujours échouée) de s’adapter. Nous reprenons à Bonfils (1987) la proposition selon laquelle le schizophrène serait un « roi sans royaume ». Le schizophrène révèle une problématique d’adaptation qui, par l’absurde, fait ressortir celle nécessaire et préréflexive de tout individu. Comme Sisyphe, l’homme schizophrène fait rouler perpétuellement son rocher, mais sans jamais atteindre le sommet de sa montagne (Englebert, 2016).

20. Minkowski n’avait pas plus l’intention d’enfermer la clinique dans un modèle clos : « Un de nos plus grands philosophes contemporains, M. Bergson, ne nous a-t-il pas rappelé, une fois de plus, que tout un côté de notre vie, et non le moins important, échappait à la pensée discursive. Les données immédiates de la conscience, les plus importantes, appartiennent à cet ordre de faits. Elles sont irrationnelles. Elles n’en font pas moins partie de notre vie pour cela. Il n’y a aucune raison de les sacrifier à l’esprit de précision. Il faut, au contraire, essayer de les saisir sur le vif. La psychologie […] se rapprochera enfin de la vie » (Minkowski, 1927, p. 105).

1. Nous empruntons ce titre à l’ouvrage de Sartre (1957). Dans Questions de méthode, ce dernier propose d’éviter l’erreur méthodologique qui consiste à ériger certains principes directeurs en thèses absolues ou en vérités concrètes. Il critique la démarche, l’erreur méthodologique, qui pousse le chercheur à ne trouver finalement que ce qu’il veut bien trouver en raison de présupposés théoriques qui lui font manquer son objet d’étude, le font passer à côté de la chose même. Il faut donc voir dans notre « emprunt » une volonté de nous inscrire dans cet esprit, qui postule que la connaissance du monde se situe toujours en partie au-delà de nous-mêmes, qu’elle n’est jamais close, et qu’elle débute avec la chose même, plutôt qu’un souci d’appliquer concrètement les propositions méthodologiques exposées dans l’ouvrage. C’est ce même esprit qui traverse l’œuvre de Sartre lorsqu’il ajoute ailleurs : « Vous saviez bien que l’arbre n’était pas vous, que vous ne pouviez pas le faire entrer dans vos estomacs sombres et que la connaissance ne pouvait pas, sans malhonnêteté, se comparer à la possession » (Sartre, 1939b, p. 111). Concernant l’utilité des Questions de méthode dans les champs de la psychologie clinique et de la psychopathologie, notamment les possibilités de « dépassement de la situation », nous nous permettons de renvoyer à Englebert (2016b) et à Cormann et Englebert (2016).

2. La méthode phénoménologique requiert l’abandon des attitudes naturelles qui sont liées à notre expérience et à notre pensée (épochè phénoménologique). La consigne est de suspendre tout jugement afin de revenir aux choses mêmes et de mettre entre parenthèses ce que nous croyons déjà connaître à leur propos. « La phénoménologie s’intéresse au monde tel que les êtres humains l’expérimentent dans un contexte particulier et à une époque donnée, plutôt qu’à des déclarations abstraites sur la nature du monde en général. Elle s’intéresse au phénomène qui apparaît dans notre conscience à travers notre relation au monde qui nous entoure. Selon la perspective phénoménologique, penser le monde des objets et des sujets comme séparés de l’expérience que nous en faisons n’a aucun sens […]. Le soi et le monde sont des composants de signification inséparables. Ici, la signification n’est pas quelque chose qui s’ajoute après coup à la perception ; plutôt, la perception est toujours intentionnelle et à ce titre constitutive de l’expérience elle-même » (Willig, 2001, p. 51).

3. Comme le souligne Blankenburg, « […] dans le pré-savoir de l’essence de ce sur quoi les énoncés doivent être portés, se dissimule déjà pourtant une part considérable de théorie qui co-détermine le type de démarche scientifique ; théorie qui est d’autant plus efficace qu’elle est moins, pour elle-même, érigée en thème. Presque toutes les descriptions dites pures sont ainsi nécessairement plus ou moins chargées à l’avance de théorie et ce d’autant plus que celui qui fait la description se l’avoue moins » (Blankenburg, 1971, p. 36).

4. L’observateur phénoménologue aura ici une approche plutôt centrée sur la narrativité, même s’il va de soi qu’il sera attentif aux traits sémiologiques en présence desquels il se trouvera. Si cette approche nous paraît essentielle, elle n’est cependant pas suffisante pour appréhender dans son ensemble le rapport au monde et la subjectivité du sujet schizophrène. Un paradigme plus complet devra inclure à cette démarche basée sur l’identité narrative, une méthode centrée sur l’identité territoriale, à travers un dispositif éthologique. Nous redéveloppons ce point clinique crucial dans le chapitre IV.

5. Nous nous référons à la traduction française réalisée par Cermolacce et Bovet en 2012.

6. Sass stipule que si l’on s’appuie sur les recherches menées avec des populations hétérogènes non schizophrènes, les troubles révélés par l’EASE s’avèrent assez rares en dehors du spectre schizophrénique (Sass, 2014 ; Sass et Pienkos, 2013 ; Sass et al., 2013).

7. Les descriptions générales des cinq domaines sont reprises telles quelles de l’échelle EASE (traduction française de 2012) tandis que les descriptions des items sélectionnés en sont fortement inspirées et ont été résumées par nos soins.

8. Pour rappel, une description complète de l’échelle accompagnée d’exemples cliniques se trouve en annexe du livre.

9. « En phénoménologie, on s’accorde généralement pour décrire ces deux aspects comme s’interpénétrant dans une dépendance mutuelle, au moins à un niveau phénoménal. En d’autres termes, une altération affectant l’un de ces deux moments marquera de son empreinte l’autre composante » (Parnas et al., 2004, p. 128).

10. Classiquement (Husserl, 1913), la phénoménologie décrit deux corps : le Leib et le Körper, ou le corps en tant que vécu et le corps en tant qu’objet. Le Leib est l’expérience directe et intuitive du corps […]. Le Körper est plutôt le corps explicitement perçu. Le Leib est émotionnel, le Körper est dévitalisé, l’un est mû par l’intentionnalité et la subjectivité, l’autre se résume à une mécanique objective. Le Körper est le corps qui peut être manipulé, alors que le Leib est le corps qui manipule le monde. Cette distinction du Leib et du Körper doit être dépassée pour y intégrer la dimension radicalement relationnelle de l’expérience corporelle. Nous renvoyons notamment à la notion de corps-pour-autrui développée par Sartre (1943).

11. Le phénomène de transitivisme se rapporte dans l’échelle EASE à la notion d’altérité et de différenciation du sujet. Il est intéressant de noter que dans l’AMDP (Association pour la Méthodologie et la Documentation en Psychiatrie) (1995, p. 111) – une des rares autres échelles à se concentrer sur la sémiologie fine et à considérer une perspective en première personne – le transitivisme est associé aux phénomènes de dépersonnalisation. Le concept y est défini de façon plus restreinte comme une attribution par le patient de ses propres intentions et actions à d’autres personnes. Le concept développé par l’échelle EASE apparaît donc plus large que celui défini par l’AMDP.

12. Sass (2014) recommande, pour évoluer dans des recherches encore exploratoires à ce stade, de recueillir des descriptions des troubles de l’expérience de soi à partir d’entretiens semi-structurés (à l’aide de l’EASE par exemple) et/ou de récits autobiographiques publiés. Il suggère en outre que l’échelle EASE pourrait aussi être appliquée à des dossiers médicaux (ce qui n’a pas encore été fait et constitue une perspective de recherche).

13. Sass souligne cette même limite en ce qui concerne plusieurs de ses recherches : « Une des limites de notre étude, comme pour toute recherche phénoménologique, est que nous devons largement nous appuyer sur des patients capables de décrire leur expérience ; ceci peut induire un biais de sélection en faveur de patients qui peuvent ne pas être typiques de l’entièreté du groupe diagnostique en question. Bien que cette question doive être gardée à l’esprit, il faut également reconnaître qu’il s’agit là d’une caractéristique nécessaire du travail phénoménologique, qui ne peut être évitée qu’au risque d’ignorer les caractéristiques subtiles de la subjectivité d’un patient » (Sass et Pienkos, 2013, p. 108). Comme déjà mentionné, notre souci d’étendre notre méthodologie au-delà de l’identité narrative vers une approche également territoriale et d’inspiration éthologique permet de rencontrer en partie ces questions (Englebert et Follet, 2014 ; Englebert, 2016).

14. Se référer à Le président Schreber : un cas de paranoïa (Freud, 1911).

15. Daniel Paul Schreber, juriste du royaume de Saxe, passa treize années dans les asiles psychiatriques entre 1884 et 1911, année de sa mort.

16. Par souci de cohérence méthodologique, nous nous en sommes tenus à des récits publiés à compte d’éditeur et n’avons pas retenu dans notre sélection les récits publiés à compte d’auteur ou diffusés sur le net, blogs et autres moyens informatiques.

17. Certains récits publiés, malgré leur caractère autobiographique, se veulent plus didactiques (voir par exemple Me, myself and them de Kurt Snyder, Oxford University Press, 2007) ou sont plus attachés à la forme du récit qu’à une plongée dans l’expérience proprement dite (voir par exemple Dialogue avec moi-même de Polo Tonka, éditions Odile Jacob, 2013, qui met en scène la rencontre de l’auteur avec son « vrai moi » avec lequel il essaie de renouer).

18. Nous n’avons pas retenu, par exemple, Journal d’une schizophrène de M.A. Sechehaye (1950), malgré la richesse de la première partie concernant l’expérience subjective de la patiente de Sechehaye, Renée. L’auteur nous rapporte, au moyen de descriptions très pertinentes, ce que Renée lui a décrit. Le récit est écrit à la première personne mais n’a pas été rédigé par Renée elle-même. Nous y faisons cependant référence dans nos analyses.

19. Nous avons choisi de nous centrer, pour la cotation de l’échelle EASE et pour notre analyse, sur les chapitres écrits à la première personne et non pas sur ceux rédigés par ses proches.

20. Critère recommandé par les auteurs de l’EASE.

21. Nous avons modifié les noms des patients afin de préserver leur anonymat.