© Dunod, 2019

ISBN : 9782100799817

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Sommaire

Présentation des auteurs9

Introduction13

1 Le modèle TAI (ou Traitement Adaptatif de l’Information)17Ludwig Cornil et Martine Iracane

2 Stabilisation du patient et EMDR35Olivier Piedfort-Marin

3 Lieu sûr/lieu calme et installation de ressources53Marie-Jo Brennstuhl, Hélène Dellucci

4 Indications et contre-indications de l’EMDR63Emmanuel Augeraud

5 De la conceptualisation de cas au plan de traitement77Martine Iracane

6 Le protocole EMDR standard95Les procédures EMDR standard :huit phases et trois voletsJenny Ann Rydberg

7 Le plan de ciblage standard105Martine Iracane

8 Les cognitions dans la thérapie EMDR117Hélène Dellucci, Gabrielle Bouvier

9 Le protocole des scénarios futurs de la thérapie EMDR127Eva Zimmermann

10 Protocoles EMDR spécialisés143Jenny Ann Rydberg

11 Les blocages du traitement159Martine Iracane

12 EMDR, violences domestiques, troubles de l’attachement et dissociation173Michel Silvestre et Hélène Dellucci

13 Traumatismes transgénérationnels et EMDR193Hélène Dellucci

14 EMDR et vicariance du psychotraumatisme205Gabrielle Bouvier et Hélène Dellucci

15 L’EMDR et les histoires narratives en adoption215La blessure d'abandon et son impactchez l'enfant et ses parents adoptifsAnnie Delplancq

16 Pratique de la thérapie EMDR avec les enfants233Michel Silvestre

17 Couple et thérapie EMDR241Michel Silvestre

18 EMDR et thérapie des états du moi247Olivier Piedfort-Marin

19 L’utilisation de l’EMDR avec les troubles dissociatifs269Eva Zimmermann et Olivier Piedfort-Marin

20 Le protocole des empreintes précoces305Le retraitement EMDR des mémoires préverbalesHélène Dellucci et Gabrielle Bouvier

21 Le protocole des lettres321Une méthode doucepermettant le retraitementde traumatismes relationnelsHélène Dellucci

22 La Boîte de Vitesses333Modèle Bi-Axial pour un traitement EMDR intégratif dans la prise en charge de Traumatismes Complexes et ChroniquesHélène Dellucci, Gabrielle Bouvier, Marie Jo Brennstuhl

23 Les techniques d’oscillation347Construire une attention doubleHélène Dellucci et Marie Jo Brennstuhl

24 Le protocole inversé359Adapter l’EMDR aux personnes instableset souffrant de TSPT complexeHélène Dellucci et Marie Jo Brennstuhl

25 EMDR et trouble de la personnalité371Un défi en psychothérapieEmmanuel Augeraud

26 La prise en charge du trauma dans la psychose389Psychose, dissociation et psychotraumatismeJenny Ann Rydberg et Andrew Moskowitz

27 Dépression et EMDR399De l’intérêt de travailler en EMDRavec les patients souffrant de dépressionNathalie Malardier

28 EMDR et psychologie positive411Martine Regourd-Laizeau et Joanic Masson

29 EMDR et coaching437Martine Regourd-Laizeau, Joanic Masson et Ingrid Petitjean

30 EMDR et culture453Pascale Amara

31 Intervention EMDR immédiate477Protocoles EMDR d’urgenceJenny Ann Rydberg

32 Intervention EMDR rapide489Protocoles EMDR d’événements traumatiques récentsJenny Ann Rydberg

33 Les protocoles EMDR R-TEP et G-TEP503Les protocoles EMDR de l’épisode traumatique récentJenny Ann Rydberg

34 Traiter les peurs et les phobies spécifiques avec l’EMDR517Monika Miravet et Marie-Jo Brennstuhl

35 EMDR et anxiété531Marie-Jo Brennstuhl

36 Le protocole de groupe EMDR-IGTP ou technique des quatre champs541Michel Silvestre

37 La prise en charge du deuil et deuil bloqué547Thérapie EMDR et deuilMartine Iracane

38 Le potentiel de la thérapie EMDR en gynécologie565Eva Zimmermann

39 Le potentiel de la thérapie EMDR en obstétrique581Eva Zimmermann

40 EMDR et addiction599Marie-Jo Brennstuhl, Cyril Tarquinio et Fanny Bassan

41 EMDR et douleur chronique615Marie-Jo Brennstuhl

42 EMDR et fibromyalgie631Marie-Jo Brennstuhl et Pascale Tarquinio

43 EMDR et syndrome du membre fantôme643Cyril Tarquinio, Pascale Tarquinio,
Marie-Jo Brennstuhl et Fanny Bassan

44 Prise en charge des troubles de la sexualité avec la psychothérapie EMDR659Cyril Tarquinio, Pascale Tarquinio et Laura Vismara

45 Maladies cardiovasculaires et EMDR675Cyril Tarquinio, Pascale Tarquinio et Laura Vismara

46 Cancer et thérapie EMDR : contribution !691Cyril Tarquinio, Pascale Tarquinio,
Eva Zimmerman, Laura Vismara

Table des matières 707

Présentation des auteurs

Ouvrage coordonné par :

Cyril Tarquinio

Professeur de psychologie clinique à l’Université de Lorraine (Metz), APEMAC/EPSAM EA 4360, directeur du Master de psychologie clinique, fondateur et directeur du centre Pierre Janet, éditeur en chef de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier), psychothérapeute, superviseur EMDR, Institut français d’EMDR (France).

Marie-Jo Brennstuhl

Maître de Conférences à l’Université de Lorraine (Metz), APEMAC/EPSAM EA 4360, Centre Pierre Janet, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR, Institut français d’EMDR (France).

Hélène Dellucci

Docteur en psychologie, chargée de cours à l’Université de Lorraine (Metz), psychothérapeute, formatrice et superviseur EMDR, Institut français d’EMDR (France).

Martine Iracane

Chargée de cours à l’Université de Lorraine (Metz), psychothérapeute, formatrice et superviseur EMDR, Institut français d’EMDR (France).

Jenny Ann Rydberg

Enseignante associée à l’Université de Lorraine (Metz), Centre Pierre Janet, éditrice associée de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier), psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR (France).

Michel Silvestre

Docteur en psychologie, chargé de cours à l’Université de Lorraine, psychothérapeute, formateur EMDR Enfants et superviseur, facilitateur EMDR, Institut français d’EMDR (France).

Pascale Tarquinio

Chargée de cours à l’Université de Lorraine, Centre Pierre Janet, psychologue, psychothérapeute, superviseur, facilitateur, Institut français d’EMDR (France).

Eva Zimmermann

Psychothérapeute FSP, formatrice, superviseur, facilitateur EMDR, Institut romand de psychotraumatologie (Suisse), Institut français d’EMDR.

Avec la participation de :

Pascale Amara

Psychologue, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR (France).

Emmanuel Augeraud

Psychiatre des hôpitaux, psychothérapeute, psychothérapeute EMDR, enseignant en TCC, addictologue (France).

Fanny Bassan

Chargée de cours à l’Université de Lorraine (Metz), Centre Pierre Janet, psychologue, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR (France).

Gabrielle Bouvier

Psychiatre FMH, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR (Suisse).

Ludwig Cornil

Psychologue, responsable pédagogique de l’Institut Français d’EMDR, formateur EMDR, superviseur, facilitateur EMDR (Belgique).

Olivier Piedfort-Marin

Psychologue, superviseur, facilitateur EMDR, vice-président EMDR Europe, Institut Romand de Psychotraumatologie, chargé de cours à l’Université de Lorraine (Metz), éditeur associé de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier) (Suisse).

Annie Delplancq

Psychologue clinicienne pour enfants, superviseur, facilitateur EMDR, (Belgique).

Nathalie Malardier

Psychologue clinicienne, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR, (France).

Joanic Masson

Psychologue, psychothérapeute EMDR, Maître de Conférences (HDR) en Psychologie clinique et pathologique, Centre de Recherche Psychologie, Université de Picardie Jules Verne, (France).

Monika Miravet

Psychologue clinicienne, psychothérapeute, superviseur, facilitateur EMDR (France).

Andrew Moskowitz

Professeur de psychologie clinique, Touro College de Berlin, éditeur associé de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier) (Allemagne).

Ingrid Petitjean

Coach, formatrice MT. Cosynergie, fondatrice et experte de la méthode Target (France).

Martine Regourd-Laizeau

Docteur en psychologie, chargée de cours Université de Lorraine (Metz), psychologue, psychothérapeute EMDR, (France).

Laura Vismara

Chargée de cours Université de Lorraine (Metz), Centre Pierre Janet, professeur de psychologie clinique à l’Université de Cagliari, éditrice associée de l’European Journal of Trauma and Dissociation (Elsevier) (Italie).

Introduction

Cet Aide-Mémoire vient compléter et enrichir l’ouvrage paru en 2017 intitulé Pratique de la psychothérapie EMDR. Il le complète car il permet de rendre compte des avancées dans le domaine depuis deux années. Il l’enrichit car de nouveaux textes sont proposés dans cet Aide-mémoire qui ne figuraient pas dans l’ouvrage inaugural. Ces deux livres constituent ainsi un socle solide et inégalé dans le domaine qui permet de rendre compte de ce qu’est la psychothérapie EMDR, de son usage et des théories qui l’organisent. Ces ouvrages seront à partir de maintenant réédités et revus régulièrement afin de devenir les références dans le domaine. L’équipe éditoriale est constituée des meilleurs experts, pédagogues et scientifiques francophones, tous reconnus dans le champ de l’EMDR et souvent bien au-delà. Ces derniers ne sont pas dépositaires de théories rocambolesques et n’ont pas attendu l’EMDR pour exister. Ils sont honnêtes, rigoureux et intègres sur le plan intellectuel et clinique, mais avant tout ils sont passionnés et généreux. Et c’est sans doute la raison pour laquelle les ouvrages réalisés avec eux sont de si grande qualité. À vrai dire nous avons tous œuvré pour fabriquer les ouvrages dont nous voulions disposer pour mieux pratiquer l’EMDR et faire en sorte que cette forme psychothérapeutique soit encore mieux diffusée. Pour ma part, j’ai été honoré de travailler avec chacun de ces spécialistes à la réalisation de ces livres. J’ai rarement croisé des professionnels aussi investis dans leur travail et aussi remplis d’humanité. C’est une grande fierté pour moi d’avoir leur confiance !

Cet Aide-Mémoire sera un soutien incontournable non seulement pour la formation initiale des psychothérapeutes EMDR, mais également pour la formation permanente des professionnels curieux de faire évoluer en permanence leurs pratiques et leurs réflexions. Aujourd’hui, l’EMDR s’enseigne à l’Université dans le cadre de Masters qui consacrent de plus en plus de temps à la formation des étudiants. Des Diplômes d’Université existent en France grâce notamment à l’engagement de l’Institut Français d’EMDR. Et sur le plan européen, des collaborations fortes et des diplômes communs s’organisent entre l’Université de Lorraine par exemple et l’Université Libre de Bruxelles. La machine est bien en marche et l’EMDR deviendra universitaire, ce qui la protégera des « copyrights » et des zones d’influence (d’ombre) que certains veulent étendre pour contrôler les choses, souvent à leur profit. L’avenir de l’EMDR sera de considérer que les savoirs n’appartiennent à personne et qu’il ne suffit pas d’avoir un semblant d’idée pour que cela fasse science. Un ouvrage n’est pas une preuve scientifique, tout au plus un compte rendu plus ou moins bien fait d’un état de l’art, mais il n’est pas « l’art » ! Les théories organisatrices de l’EMDR, et par conséquent de ce qu’est une psychothérapie, nécessitent, pour les comprendre, de la rigueur intellectuelle et de l’expérimentation. Il nous faut tester, évaluer, comprendre, transformer. La métaphysique, l’irrationnelle et la métaphore n’ont plus leur place dans ce domaine. De la même manière qu’une formation à l’EMDR sans une recherche clinique et fondamentale solide s’effondrera sur elle-même !

Cet Aide-Mémoire a été conçu comme un support pédagogique et professionnel susceptible d’aider tous ceux qui s’intéressent à l’EMDR et qui pourront trouver dans les chapitres proposés un complément solide pour les accompagner dans leur pratique, qu’ils soient débutants ou spécialistes.

Cyril Tarquinio

Chapitre 1Le modèle TAI
(ou Traitement Adaptatif
de l’Information)

Ludwig Cornil et Martine Iracane

En 25 ans, Francine Shapiro a transformé le champ de la psychothérapie. En soi, la stimulation bilatérale n’est pas l’élément le plus novateur : on pourrait attribuer cette découverte à la chance, au contexte de vie de Shapiro. Mais Shapiro a su, à partir de cette observation, élaborer dès 1995, une méthode de thérapie dont l’efficacité a été observée cliniquement.

Le TAI comme hypothèse de travail

Lorsqu’elle a été confrontée à des résultats positifs de sa nouvelle intervention, Shapiro a été contrainte de chercher un cadre théorique pour expliquer les guérisons spontanées qu’elle a vues à plusieurs reprises sous ses yeux. La force de son modèle théorique, qu'elle a nommé le Modèle de Traitement Adaptatif de l'Information, réside dans sa simplicité. Comme tous les modèles théoriques, le Modèle de Traitement Adaptatif n’est ni vrai ni faux, mais il est seulement une approche approximative à la réalité.

Pendant des siècles, le rasoir d'Occam a été un principe directeur dans la science : si plusieurs théories expliquent les mêmes phénomènes, sélectionnez la théorie qui est la plus simple et contient le moins d’hypothèses et d'éléments.

Bien sûr, ce principe n’est pas toujours tenable. Envisagez l'évolution de la physique newtonienne à la complexité de la physique quantique. Même s’il est recommandé de donner la préférence à des explications simples pour des phénomènes complexes, il faut faire attention de ne pas trop simplifier. Ceci est l'une des critiques qui ont été exprimées parfois : le modèle de Shapiro est trop simple pour être vrai. Mais comme il ne s’agit jamais de la vérité quand on parle d’un modèle de la réalité - juste d’une approximation de cette réalité – la question de la vérité peut être laissée sans réponse et remplacée par le terme « utilité. » Shapiro elle-même appelle son modèle une « hypothèse de travail. »

Le modèle TAI est très utile et permet comme un modèle théorique est censé le faire, de :

fournir une explication pour les phénomènes cliniques ;

servir de base pour la conceptualisation de cas ;

prédire des effets thérapeutiques possibles ;

servir de guide aux nombreux points de décision au cours du traitement.

▶  TAI comme modèle de traitement d’information

Le TAI est un modèle de traitement d'informations dans lequel des expériences sont constituées d’informations. Tous les stimuli que nous vivons au cours d'une expérience à travers nos sens - à un niveau conscient ou inconscient – forment l'information sensorielle de cette expérience, ainsi que les informations sous la forme de pensées, de sentiments, d’émotions et de sensations qui sont présents dans le même temps.

Lorsque quelqu'un dans une salle de concert, écoute une musique envoûtante, les informations de cette expérience consistent en plus de l'information sensorielle (entendre et sentir la musique, regarder le spectacle visuel) à ressentir l'atmosphère de la pièce, l'impact émotionnel, les réactions physiques à la musique, et l'évaluation cognitive de l'événement. Toutes ces informations font partie d’une expérience qui est stockée dans la mémoire, une expérience dont nous pouvons ensuite vivement nous rappeler lorsque nous voulons partager cette expérience avec les autres. La mémoire du concert est stockée dans un réseau de mémoire avec des souvenirs similaires associés. Nous pouvons comparer le concert à d'autres concerts que nous avons vécus et évaluer si le dernier concert était mieux ou pire.

Sur un plan fondamental, voilà ce qui arrive constamment : tout ce que nous expérimentons ne prend de sens que dans un réseau de mémoire existant. Même si un patient n’a jamais vu la chaise ultra-moderne sur laquelle son thérapeute l’invite à s’asseoir, la perception de la chaise aura activé un réseau dans lequel sont stockées les expériences passées avec des chaises. Le patient voit suffisamment de similitudes avec d'anciennes chaises pour reconnaître l'objet comme une chaise. Si ce n’est pas le cas, le patient reste sans aucun doute debout avec des yeux interrogateurs…

Les informations contenues dans chaque situation / expérience seront automatiquement liées avec les réseaux de mémoire associés. Habituellement, nous ne sommes pas conscients de cela, mais ces réseaux de mémoire activés automatiquement vont colorer notre perception.

Si nous possédons des réseaux de mémoire pleins de souvenirs positifs d’expériences avec des chiens, voir un chien évoquera des sentiments positifs et nous aimerons que le chien se rapproche pour faire connaissance. Par contre, si nous avons appris dans le passé que les chiens sont dangereux, alors nous serons plus prudents et prendrons le temps d'évaluer la situation de sécurité. Le réseau de mémoire qui vient d’être activé, contient d'autres informations qui détermineront également notre comportement.

Un réseau de mémoire est un groupe d'informations associées constitué d'expériences qui partagent des perceptions sensorielles, des cognitions, des émotions ou des sensations physiques similaires et sont donc liées les unes aux autres.

Les concepts de « traitement d’information » et « réseaux associatifs » ne sont pas une invention de Shapiro. Une telle conception des choses existe dans le champ des sciences neuro-cognitives (Lang, 1977 ; Lang, 1979 ; Bower, 1981) depuis le début des années 80 (Michell, 1982).

Francine Shapiro postule que les réseaux de mémoire sont des structures neurologiques réelles (Shapiro, 2001), organisés autour de certaines expériences fondamentales de thèmes centraux, autour desquelles les expériences ultérieures sont regroupées de façon associative. Cela peut inclure une pensée négative, une émotion ou sensation récurrente, une situation répétitive ou une personne en particulier. Mais des informations positives aussi peuvent se retrouver regroupées dans les réseaux de mémoire associatifs positifs, par exemple tous les souvenirs des moments de réussite dans sa vie.

▶  Un système de traitement d’information inné

Le TAI présuppose un système d’informations inné qui permet aux nouvelles informations de se relier et d'intégrer des réseaux de mémoire existants. Chez une personne en bonne santé, de nouvelles expériences sont « digérées » grâce à ce système inné. Seules les informations utiles sont conservées afin que l'expérience à son tour puisse aider la personne dans le futur. En d'autres termes, nous apprenons de ce que nous vivons.

Supposons que quelqu'un ait été manipulé sur internet en ayant réagi à un email venant d’un très tendu ami en détresse à l'étranger et en demande urgente d'un soutien financier. La personne apprend alors rapidement qu'elle devra à l’avenir être plus prudente, elle devra digérer la perte de son argent et à n’en pas douter traitera les emails de ce type qui lui parviendront avec plus de méfiance, on ne l’y reprendra plus. L’expérience est traitée, l'information est intégrée dans la base de données des informations sur lesquelles se fonde la personne pour naviguer dans le monde. L'information est devenue adaptative.

Francine Shapiro postule que, tout comme nos corps ont la capacité de guérir spontanément les blessures physiques, nous avons aussi un système pour traiter les blessures psychologiques. Et tout comme le mécanisme de la guérison physique, le mécanisme de la guérison psychique est inné et présent chez tous.

Chacun de nous a subi des blessures émotionnelles dans la vie, a connu des situations psychologiquement stressantes. Beaucoup d'entre elles sont traitées à travers le temps par ce système de traitement de l'information innée.

Nous nous souvenons tous de la première fois que nous avons eu un petit ami ou amant. Nous nous souvenons aussi comment cette première relation a pris fin, comment nos cœurs se sont cassés et à quel point nous avons pensé que nous ne pourrions plus jamais être heureux. Et peut-être qu'il a fallu un certain temps pour retrouver confiance ; mais le système de traitement de l'information a fait son travail, a donné une place à cette expérience (au sein de l'ensemble des réseaux de mémoire adaptative). Nous avons continué notre vie et très probablement nous avons encore pu vivre des moments heureux.

Quand nous disons que nous avons digéré quelque chose, que c’est du passé, comment le savons-nous ? Parce que nous n’avons plus de réactions émotionnelles lorsque nous pensons au souvenir, notre corps ne devient plus tendu, nos pensées ne sont plus les pensées d’avant.

Mais qu’arrive-t-il quand l’expérience n’est pas traitée ?

Informations stockées de façon dysfonctionnelle

Pourquoi est-ce que certaines personnes ressentent encore de la douleur et du chagrin et souffrent toujours émotionnellement et physiquement lorsqu’elles pensent à la fin de cette première histoire d'amour ? Comment est-il possible que ce souvenir leur donne le sentiment d’être sans valeur ou inondé par des sentiments d'impuissance, même après dix ou vingt ou même cinquante ans plus tard ?

Le modèle TAI suppose que ces réactions sont causées par des expériences non résolues qui sont stockées de façon dysfonctionnelle dans leurs propres réseaux neuronaux. Le matériel dysfonctionnel se réfère à l'hypothèse que ces réseaux sont entièrement distincts des réseaux plus adaptatifs et ne parviennent pas à se connecter à ceux-ci, contenant des informations adaptatives, positives. Comme si le mécanisme de traitement inné, qui lie les informations à des réseaux neuronaux adaptatifs existants, n’était pas en mesure de traiter l'information, et de ce fait, l’expérience reste stockée dans un réseau neuronal séparé dans sa forme brute, avec les images originales, les pensées, les sentiments et les sensations corporelles. L'information devient figée dans le temps et ne change plus, comme si une capsule de temps s’était créée (Croitoru, 2014).

Une capsule de temps est une boîte ou un tube métallique dans lequel les objets sont enfermés ; ils y sont typiquement représentatifs pour une certaine période de temps. Le but est de donner une image de cette période de temps à des générations à venir. La capsule est scellée et le contenu n’évolue plus, le temps dans la capsule s’arrête.

Les réseaux neuronaux isolés vont se comporter de manière totalement indépendante et le contact avec des informations adaptatives existantes n’est pas possible. Même si la personne vit des expériences positives dans l'amour, ou entend régulièrement comment les autres l’apprécient, c’est comme si ces informations positives ne pouvaient pas « pénétrer » dans la capsule, et ne faisaient pas de contact avec le réseau de mémoire isolé. Il y a une scission au sein de la personne : quelque part elle sait qu'elle a de valeur, mais elle ne peut pas le sentir. Pire encore, à un moment où elle est encore un peu en contact avec son estime de soi, c’est comme une mince couche de glace qui casse immédiatement à la suite d’une remarque négative, ou présumée négative.

Chaque commentaire négatif ouvre la capsule, active le réseau de mémoire isolé et la personne se sent sans valeur, expérimente la douleur, la lourdeur dans son corps, le manque d'énergie et les pensées négatives sur elle-même : « vous voyez, je ne vaux rien. » La personne n’est plus en mesure d'apprendre, le mécanisme de traitement est bloqué.

▶  Les réseaux neuronaux à la base de la santé
et de la pathologie

La prémisse fondamentale du modèle TAI est basée sur l'existence de ces mémoires non traitées, stockées dans des réseaux neuronaux isolés. L'hypothèse de base du modèle TAI affirme que les plaintes actuelles, les symptômes avec lesquels le client se connecte à un thérapeute, sont le résultat de l'activation des informations du passé non traitées, sauf si elles sont causées par des facteurs biologiques ou biochimiques.

À titre d'exemple, une femme qui est terrifiée par l'examen annuel de sa performance au travail, elle perdra son sang-froid à la moindre critique qui sera formulée, même de façon constructive. Elle sera incapable de répondre de façon mature et rompra le contact avec son interlocuteur en baissant la tête et en fixant le sol. Elle ne peut plus répondre et quand le patron lui demande ce qui ne va pas, elle devient émotionnelle, se met à pleurer et ressent l'irrésistible envie de fuir. Comment est-il possible que cette femme qui fait une forte impression dans d'autres circonstances, gère les tâches imposées, peut fonctionner sans problème, avoir des contacts positifs avec ses collègues et avec les clients et qui mérite vraiment la promotion, présente ce comportement étrange ?

Parce que les souvenirs des critiques systématiques qu’elle a connues de la part de son père en tant qu’enfant et adolescente n’ont jamais été traités et sont stockés dans leur forme brute dans un réseau de mémoire associatif isolé. Toute expérience réelle qui peut être liée à l'information associative dans cette capsule de temps – dans ce cas, obtenir des critiques – peut ouvrir la capsule et lui faire vivre les mêmes sentiments, pensées et sensations qu'elle a vécus dans sa jeunesse. En outre, elle perd le contact avec toutes les expériences positives qui sont stockées dans un autre réseau adaptatif et qui sont à ce moment-là inaccessibles. Elle ne peut faire qu’une chose, fuir, tout comme avant.

Ce que le modèle de TAI postule est que la situation réelle n’est pas le vrai problème, mais simplement un déclencheur pour des événements non traités du passé. La situation actuelle déclenche un réseau neuronal dysfonctionnel. Les émotions négatives, les sensations physiques et les perspectives reviennent à la surface et créent la plainte que la personne amène en thérapie.

Le problème est que la personne n'a pas toujours conscience de l'effet du déclenchement des circonstances actuelles et se concentre sur le symptôme : la dame ne peut pas faire face à des évaluations de la performance au travail. Il peut en effet exister des similitudes entre la situation actuelle de déclenchement et certaines expériences du passé non traitées (dont on ne peut pas avoir conscience). Les émotions stockées, les sensations et les réactions corporelles dysfonctionnelles vont alors s’imposer à la personne comme de vrais réflexes et vont déterminer son comportement. La personne non seulement nous décrira ces sentiments et ces émotions négatives, comme la honte, la peur, la tristesse, mais revivra le passé dans le présent. Comme le dit Shapiro : le passé est le présent (Shapiro, 1995). En tant que thérapeutes, nous pouvons alors avoir la sensation de voir un enfant devant nous, qui parle avec les mots et l'intonation d'un enfant. Le patient vit des émotions, des pensées et des perspectives qui correspondent au niveau de développement de l'enfant qu’il était au moment de l'expérience difficile. Cela explique aussi pourquoi un patient adulte lors d'une séance d'EMDR peut avoir l'impression que ses jambes ne touchent plus le sol. Lors du traitement d'un souvenir de l’enfance, le schéma corporel de l’époque stocké alors dans la capsule de temps se trouve activé. En tant que fille de quatre ans, elle était en effet positionnée différemment dans le siège que la femme adulte puisqu’à l’époque, le contact avec le sol n’était pas possible.

▶  Limites du mécanisme inné de traitement de l'information

Comment est-il possible que ce mécanisme de traitement de l'information, postulé par Shapiro, échoue et ne réussisse pas à traiter certaines expériences, rendant l'information de ces expériences immobiles parfois pendant des années dans les réseaux neuronaux isolés, qui, lorsqu’ils sont déclenchés, continuent à créer des problèmes ?

Pour répondre à cette question, Shapiro utilise une métaphore de la médecine. Là, le pouvoir de guérison innée du corps est son point de départ.

Le corps est dans une certaine mesure capable de se guérir. Les patients ne font appel à un médecin que s’ils pensent qu'ils ne guériront pas spontanément - et très souvent cela est une erreur, parce que même si la perception des patients est parfois différente, les médecins apprennent dans leur formation qu’ils ne guérissent pas les patients, mais qu’ils permettent – grâce à leurs interventions, au corps de guérir.

Un enfant qui se coupe le doigt sur un morceau de papier ou dont le genou saigne après une chute à vélo, a seulement besoin d’une désinfection minimale des plaies et surtout de réconfort. Le saignement cesse par lui-même, des croûtes apparaissent et tombent après quelques jours. Les blessures ont guéri spontanément.

Chez un adolescent qui chute au cours d'un événement sportif et se casse un doigt, on va simplement immobiliser ce doigt un certain temps, et de préférence dans la bonne position de sorte que l’os cassé puisse se reformer de la bonne façon. L'intervention du médecin se limite ici au positionnement correct de la fracture, de sorte que le corps puisse activer son travail de guérison.

Bien sûr, il y a des situations où l'intervention d'un médecin peut nous sauver la vie, parce que le traumatisme physique dépasse la capacité de guérison du corps. Dans le cas d’accident de voiture avec rupture d’une artère ou d'un larynx écrasé, le corps lui-même ne sera pas restauré sans aide extérieure.

Shapiro se pose la question de savoir s’il doit exister une différence entre un traumatisme psychologique et un traumatisme physique. Elle refuse d’accepter la scission entre l'esprit et le corps – qui a été créée historiquement dans la culture occidentale, mais qui n’existe pas dans beaucoup d'autres cultures – et elle suggère que, tout comme un homme peut guérir spontanément d'un traumatisme physique, il peut guérir spontanément d’un traumatisme psychologique.

Ceci est en fait quelque chose qui arrive constamment. L'exemple de la première rupture indique clairement que la plupart des gens ont pu traiter cette expérience. Ils repensent maintenant à l'époque où ils étaient enfants et rient à l'idée qu'ils pensaient qu'il ou elle était l'amour de leur vie et qu’une vie sans lui ou sans elle ne semblait plus possible.

Mais sur une plus petite échelle, chacun de nous s’est déjà coupé le doigt même si cela fut sans conséquences émotionnelles. Nous avons aussi déjà été choqués par la colère excessive de certains automobilistes au volant de leur voiture. Si ces situations nous apparaissent comme si bénignes, c’est parce que des mécanismes de traitement de l’information sont activés et nous permettent de gérer au mieux ces situations sur le plan émotionnel.

Ainsi, chacun d’entre nous est donc capable d’intégrer des informations provenant de situations difficiles et d’en tirer les apprentissages pour, à l’avenir, s’adapter de façon plus efficace encore.

Mais comme avec le mécanisme de la guérison physique, il y a des limites au mécanisme de la guérison mentale. Certaines épreuves sont parfois si difficiles que le système de traitement de l’information est dans l'impossibilité de les traiter.

▶  Une expérience trop difficile

Qu’est-ce qu’une situation trop difficile ? Les faits objectifs ou l’expérience subjective qu’en a la personne ? Le DSM 5 fait le choix de l’objectivité : l’État de Stress Post Traumatique résulte d’une confrontation à la mort, à une menace de mort, à une grave atteinte corporelle, à des violences sexuelles. L’accent est mis sur la menace réelle de l’intégrité physique. Le diagnostic « Trouble de l’Adaptation » dans le DSM-V donne plus de place à la subjectivité. Des facteurs de stress, quelles qu’en soient la gravité ou l’intensité, génèrent des troubles émotionnels, comportementaux. Mais le diagnostic ne peut être posé que 6 mois après la fin des facteurs de stress. Le modèle EMDR ne différencie pas les vécus traumatiques des expériences négatives répétitives (maladie chronique d’un proche, problèmes relationnels.). Mol et al. (2005) a montré qu’elles produisent au moins autant de symptômes de TSPT que les événements traumatiques, ce qui sera confirmé par Gold et al. (2005) et Van Hoof et al. (2009). Le Critère A du TSPT dans le DSM-V ne mentionne pas le vécu du patient. Cependant, aux émotions originelles comme la peur, l’horreur ou l’impuissance, s’ajoutent, avec le temps, d’autres troubles : anhédonie, dissociation… C’est la réponse subjective du patient à l’événement qui va justifier l’intervention thérapeutique.

▶  TAI comme explication pour l'efficacité de l'EMDR

Un mécanisme inné qui cherche la santé physique et mentale est l'un des principes de base du modèle TAI. L'hypothèse de base est que les procédures utilisées en EMDR sont déclencheurs d’un état physiologique qui autorise le traitement de l'information et qui rend possible le contact de l'information dans le réseau dysfonctionnel avec les informations nécessaires pour arriver à une solution adaptative.

Il s’agit d’un traitement adaptatif de l'information qui se déroule sur un niveau neurophysiologique, au niveau de la liaison des réseaux de mémoire.

Une femme peut savoir qu'elle n’est pas coupable de son viol quand elle était adolescente, mais se sentir coupable néanmoins. Ceci est un bon exemple de l'existence de réseaux de mémoire qui coexistent. Dans le réseau de l'information adaptative se trouve l’information correcte : la femme adulte sait qu’elle avait seulement 14 ans, était amoureuse du garçon de 24 ans, mais encore ignorante en termes de sexualité. Elle voulait l'amour, il voulait du sexe. Elle sait qu'il aurait dû la respecter quand elle ne voulait pas aller plus loin, mais elle se le reproche quand même quand elle pense à ce qui est arrivé. Dans le réseau traumatique se retrouvent toujours les mots du garçon : « le fait que tu m'aies embrassé et que tu n’aies pas résisté, signifie que tu voulais autant du sexe que moi. » La culpabilité qui lui a été imposée fait partie du réseau de mémoire dysfonctionnel. Ce réseau associatif peut contenir encore d’autres expériences – expériences pas nécessairement d’ordre sexuel ou relationnel – mais des moments de culpabilité par le fait d’avoir soi-même créé des expériences négatives. Elle pourrait être une de ces patientes qui disent se sentir généralement rapidement coupable.

Plutôt que de partir d'une position d'autorité pour tenter de convaincre la femme de son innocence, le thérapeute EMDR invitera la patiente à prendre contact avec le souvenir du viol. En évoquant le souvenir et en retournant au moment le plus difficile de cette expérience, la patiente est aidée à prendre conscience de ses réactions. Le réseau de mémoire dysfonctionnel est activé et les informations contenues dans le souvenir sont revécues. La patiente a une représentation de l'événement, sent la réaction émotionnelle et physique actuelle et verbalise la pensée négative « c’est de ma faute. »

Grâce à la stimulation bilatérale et les instructions à la patiente, (« laisser venir ce qui vient »), on crée une situation dans laquelle l’information congelée peut se remettre en mouvement. Après chaque série de stimulations bilatérales ce mouvement de l’information peut être suivi. On voit souvent un mouvement de vague, la conscience du patient est d'abord plus investie dans le réseau dysfonctionnel, avant d'établir progressivement – série après série – des connexions avec des informations plus adaptatives.

La patiente mentionnée ci-dessus, a initialement éprouvé encore plus de culpabilité lorsque les détails du viol lui sont revenus au cours du traitement. Son corps pouvait de nouveau sentir la douleur. À un certain moment apparaissait un lien avec le réseau de l'information positive : l'image de sa nièce qui a le même âge qu'elle avait alors. Un peu plus tard, elle a décrit les rêves irréalistes dont parle sa nièce. Après une autre série de stimulations bilatérales elle a réalisé qu'à l’âge de 14 ans elle aussi se croyait adulte. Peu de temps après, la prise de conscience est apparue que son ex-petit ami était un adulte et elle encore une enfant ; elle a pu arriver à une expérience profonde de « Je suis OK, ce n’est pas de ma faute ».

En EMDR ces moments de perspicacité sont des moments où le réseau dysfonctionnel contacte des informations adaptatives. Bien sûr, la patiente savait bien avant la séance EMDR, que c’était lui l’adulte et elle l’enfant – et donc pas la responsable – mais cette information n'était pas reliée au réseau traumatique, et donc inaccessible lorsque le réseau traumatique était déclenché.

À la fin d'une séance réussie, le patient est capable de se rappeler du souvenir, qui se présente d'une manière plus positive, avec une perspective différente, un sentiment de calme et des pensées sur soi plus positives.

La réponse normale d'un patient est de s’éloigner des mémoires difficiles. Un patient se permettra de penser à un souvenir et d’activer le réseau traumatique seulement s’il se sent suffisamment en sécurité et soutenu dans le contact avec son thérapeute. Au lieu d'éviter les informations du réseau traumatique, le mécanisme inné de traitement de l'information peut être stimulé par la stimulation bilatérale et faire en sorte que de nouvelles associations puissent se produire avec les réseaux d'information plus positifs. Avec chaque série de stimulations bilatérales l'information nouvelle et adaptative est assimilée dans le réseau neuronal, et l'information dysfonctionnelle subit une transformation jusqu’au moment où il a atteint un état sain, fonctionnel (Shapiro, 2001).

Enfin, l’intérêt du Modèle TAI est de s’inscrire dans une approche en trois temps : passé-présent-futur. En effet, l’un des principes centraux de ce modèle est de considérer que les déficits ou les troubles psychologiques du présent sont le fait d’expériences passées stockées en mémoire et physiologiquement stockés. Le traitement des situations du passé conduit à des réponses plus adaptées dans le présent et le futur.

Ainsi pour atteindre sa pleine efficience intégrative, la thérapie EMDR basée sur le modèle du TAI posera les bases d’une orientation vers les trois temps du traitement : le passé, le présent et le futur.

Les limites du modèle TAI

Le modèle TAI, s’il permet de comprendre l’origine et le processus de guérison des symptômes chez un patient, fournit peu d’explications sur la formation des réseaux dysfonctionnels. Shapiro évoque le déséquilibre crée par le traumatisme et le stress dans la période développementale où l’enfant est fragile. Elle fait le constat qu’alors, le système du TAI se bloque. Mais elle ne dit pas comment et pourquoi ce blocage se produit, ni ce que serait une expérience trop difficile. Ce manque de cadre théorique fait défaut à l’EMDR et freine sa reconnaissance en tant que mouvement thérapeutique à l’instar de la thérapie comportementale ou la psychanalyse.

C’est Daniel Siegel (1999) qui, dans son livre The Developing Mind, répond à ces questions en faisant référence à une fenêtre de tolérance. Cette fenêtre est individuelle et reflète la capacité de chacun à faire face à de hauts niveaux d’excitation émotionnelle. Certaines personnes ont une fenêtre large qui leur permet de conserver un bon fonctionnement cérébral face à un niveau élevé de perturbation (parfois les capacités d’intégration sont même augmentées par le stress). Chez d’autres, la fenêtre est étroite et l’excitation émotionnelle fait perdre au cerveau sa faculté d’intégration, provoque un fonctionnement désorganisé.

Selon le modèle TAI, les informations ne peuvent être traitées si la personne, lors d’une expérience négative, sort de sa fenêtre de tolérance (soit dans le sens d’une sur-activation, soit dans celui d’une sous-activation). Dans la sur-activation, le système sympathique domine et la personne éprouve une telle anxiété qu’elle n’est plus en capacité d’intégrer l’information.

Dans la sous-activation, le système parasympathique prédomine entrainant une désactivation du cerveau. Siegel décrit une troisième possibilité, la « rage explosive » qui est le résultat d’une sur-activation sympathique et parasympathique. La personne ressent un sentiment d’implosion intérieure. Dans ces trois façons de quitter la fenêtre de tolérance, le cerveau perd sa fonction intégrative et selon le modèle TAI l’intensité de l’affect a figé l’expérience dans un réseau associatif isolé (Shapiro, 1995). Il se peut que la peur, l’impuissance ressentis lors de l’expérience originelle aient disparu. Le patient ne remplit alors plus les critères de l’ESPT du DSM-V. Cependant, l’expérience peut continuer d’agir comme facteur de conditionnement à l’échec de tout traitement de l’excitation émotionnelle.

Selon Shapiro (2007), l’estime de soi se constitue par un maillage d’expériences vécues dans l’enfance. Un environnement chaleureux validant les expériences va permettre de développer la tolérance aux affects, un moi souple. Les nouvelles expériences et informations, positives et négatives, enrichiront les réseaux de mémoire existants. Un individu est en bonne santé lorsqu’il peut intégrer et apprendre des expériences positives et négatives (Shapiro, 2007)

Traitement accéléré ou adaptatif ?

Un dernier point à mentionner est que lors de la première édition de son manuel EMDR (Shapiro 1995) le modèle du Traitement Adaptatif de l’Information s’appelait encore le modèle de Traitement Accéléré de l’Information. Dans la deuxième édition (Shapiro, 2001) le mot « accéléré » a été remplacé par « adaptatif » dans le titre du modèle TAI, mais dans le reste du livre, Shapiro continue à utiliser l'expression « traitement de l'information accéléré ». Elle postule que par les procédures EMDR, y compris la stimulation bilatérale, l'information est amenée à une résolution adaptative d'une manière accélérée. Du moins cela était son observation.

Pour cette observation, concernant les changements au cours du traitement EMDR qui semblent se produire plus rapidement qu'avec les thérapies conventionnelles (Shapiro, 2001), elle tente de répondre avec le modèle TAI.

Tout d'abord, les souvenirs sont regroupés. Cela revient à dire que, dans un réseau qui se compose de mémoires dysfonctionnelles liées, il suffit généralement d'intégrer un nombre limité de souvenirs. Le traitement d'un seul souvenir assure que l'affect positif et des cognitions positives peuvent généraliser à d'autres souvenirs dans le même réseau neurophysiologique. Cela signifie que pour une femme qui pendant des années a été abusée par son père, à travers d'innombrables expériences de violence, seules les expériences les plus chargées d’affect doivent être traitées pour obtenir un effet de généralisation à toute la question de l'abus par le père. Concrètement, cela signifie que, après le traitement d'un souvenir, l'affect négatif en évoquant un autre souvenir similaire peut avoir diminué ou disparu.

Une deuxième explication de la vitesse de l'EMDR, en congruence avec le modèle TAI, est que l'EMDR intervient directement dans le matériel dysfonctionnel qui est à la base de la pathologie. Donc, au lieu d’apprendre des techniques de relaxation pour mieux faire face à l'anxiété, on va travailler directement avec la cause de l'anxiété : les informations stockées dans les réseaux neurophysiologiques. La désensibilisation, les prises de conscience, la restructuration cognitive et les associations avec des affects positifs et des ressources sont vues comme des effets secondaires d'un processus adaptatif qui a lieu à un niveau neurophysiologique (Shapiro, 2001).

Une troisième raison de la vitesse de l’EMDR est le fait que l'on utilise un protocole très structuré qui se concentre spécifiquement sur l'activation de l'information dysfonctionnelle, en stimulant le mécanisme de traitement et en gardant le traitement de l'information dysfonctionnelle dans la bonne direction pour arriver à une intégration adaptative.

Toujours dans l'hypothèse qu'il existe des réseaux de stockage isolés comme des réalités neurophysiologiques, la proximité physique de ces réseaux dans le cerveau peut conduire à la conclusion logique que le résultat du traitement EMDR ne dépend pas nécessairement du temps.

Pour une bonne application du protocole EMDR il est indispensable de comprendre le modèle théorique qui le sous-tend. Tout ce qui se passe en EMDR est basé sur l’idée que la pathologie est issue des expériences de vie difficiles non intégrées et que la santé mentale est la conséquence d’une bonne intégration de ce que l’on vit. Malgré le fait qu’il s’agisse seulement d’une hypothèse de travail, le modèle TAI nous donne des lunettes qui aident à comprendre les plaintes de nos patients et qui nous guident dans l’approche thérapeutique EMDR.

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Chapitre 2Stabilisation du patient et EMDR

Olivier Piedfort-Marin

L’EMDR est une méthode puissante. Sa puissance se présente dans les résultats positifs et parfois même exceptionnels de nombreux traitements. Cette puissance s’exprime aussi dans des émotions et sensations physiques perturbantes qui peuvent apparaître pendant le retraitement et par des symptômes transitoires parfois intenses en cours de traitement. Par ailleurs certains patients viennent en thérapie dans un état psychique fragile. Il convient donc de s’assurer que le patient puisse faire face au retraitement des souvenirs de traumatismes ou autres expériences adverses et perturbantes. Ce chapitre clarifie le concept de stabilisation en psychotraumatologie et en EMDR et propose des mesures concrètes pour stabiliser les patients qui en ont besoin.

Concepts et principes de la stabilisation

▶  La stabilisation comme concept médical

La stabilisation est à la base un concept médical que tous les médecins connaissent, indépendamment de leur spécialité. Ce principe implique qu’un patient doit présenter les conditions suffisantes pour pouvoir subir un traitement, une intervention chirurgicale ou un examen intrusif. Par exemple certains patients ne se verront pas proposer une intervention chirurgicale lourde si leur condition somatique n’est pas assez bonne et stable. Les médecins feront alors en sorte que le patient améliore et stabilise sa condition avant d’envisager l’opération. Avant une intervention chirurgicale l’anesthésiste s’assure que le malade a les conditions qui lui permettront de supporter l’anesthésie et l’intervention chirurgicale. Cela permet aussi de prévoir les risques possibles et les mesures à prévoir si un de ces risques devait se présenter. Par ailleurs, Primum non nocere : d’abord ne pas nuire. Tel est le principe qui doit guider tout médecin lorsqu’il prend en charge un patient. Il devrait en être de même pour les psychothérapeutes.

▶  La thérapie par phase de Janet

De nombreux auteurs proposent que le traitement des séquelles de traumatisations se fasse selon un modèle en trois phases. La première phase est communément nommée phase de stabilisation. La seconde phase cible le travail sur les souvenirs traumatiques, et la troisième phase cible la réhabilitation. Ce modèle de traitement est soutenu depuis les années 1970 par de nombreux auteurs qui voient chez les patients ayant des séquelles post-traumatiques complexes des difficultés importantes à se confronter (trop tôt) aux souvenirs des expériences traumatisantes (Cloitre et al., 2011 ; Courtois et al., 2009 ; Herman, 1992 ; Najavits, 2009 ; Phillips & Frederick, 1995/2001 ; Steele, Boon & Van der Hart, 2018 ; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2010). L’approche par phase est particulièrement recommandée pour le traitement des troubles dissociatifs, des Troubles de Stress Post-Traumatiques complexes (TSPT-C) et d’autres troubles sévères d’origine traumatique.

Le contenu de la phase de stabilisation peut se résumer ainsi :

développement d’une relation de travail harmonieuse entre le patient et le thérapeute ;

sécurisation dans la vie réelle (pas de contact avec le ou les agresseurs ; amélioration de la situation financière, sociale et administrative) ;

activation des ressources ;

réduction des symptômes ;

amélioration de la régulation des affects.

▶  Traitement standard et traitement individualisé

Lorsque Francine Shapiro a développé l’EMDR, le scepticisme prévalait face à cette méthode d’apparence étrange. L’attention des spécialistes s’est portée sur la réalisation d’études de qualité pour obtenir une reconnaissance scientifique et valider les innombrables expériences cliniques positives, ce qui fut fait, en particulier à travers les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé.

Les études scientifiques contrôlées ont des critères d’inclusion et d’exclusion stricts dans la sélection des participants. Par ailleurs un protocole de recherche est pré-défini et ne laisse que peu de place aux souhaits du patient. Tout cela a pour but d’harmoniser autant que possible le groupe de sujets et l’intervention thérapeutique testée et d’éliminer le maximum de facteurs potentiels. Néanmoins cela éloigne ces études de la réalité clinique usuelle à laquelle sont confrontés les cliniciens.

Il convient donc de se baser sur les résultats des études scientifiques pour nous guider dans notre travail clinique et en même temps de maintenir notre attention sur le patient en tant qu’être humain unique qui doit rester au centre du processus thérapeutique. Le risque est grand de vouloir coincer les patients dans un moule conceptuel plutôt que d’accepter qu’un concept – quel qu’il soit – n’est qu’un guide général. Chaque psychothérapie est une rencontre unique et non réplicable, et Shapiro (2018, p. 86) nous rappelle bien que « les besoins et réponses de chaque client sont uniques. »

▶  Le concept de stabilisation en EMDR

En EMDR la notion de stabilisation est évoquée principalement en lien avec le traitement des troubles dissociatifs (Shapiro, 2018), troubles pour lesquels le traitement par phase est aussi proposé dans la littérature EMDR (Van der Hart, Nijenhuis, & Solomon, 2010 ; Van der Hart et al., 2013, 2014). Les phases 1 (anamnèse) et 2 (préparation) de la thérapie EMDR peuvent être considérées comme équivalentes à la phase de stabilisation telle qu’elle est conçue en psychotraumatologie générale.

Shapiro met en avant la nécessité lors de la phase d’anamnèse d’évaluer si l’EMDR est une indication pour le patient et de prendre en considération les réponses variables que les patients et patients peuvent avoir lors de la confrontation au trauma par l’EMDR et entre les séances. Certains patients supportent difficilement les réactions parfois intenses.

Les facteurs de sécurité du client sont décrits comme autant d’éléments à investiguer et le cas échéant à améliorer (Shapiro, 2018, pp. 87-97). On peut comprendre ces facteurs comme autant de facteurs évaluant la stabilité du patient. Elle conseille ainsi d’évaluer les éléments de stabilité suivants :

le niveau de confiance entre le patient et le thérapeute ;

la capacité de résistance à la perturbation émotionnelle ;

la stabilité sociale ;

la présence de soutien dans l’environnement social du patient ;

l’état de santé général, y compris la présence de possibles troubles neurologiques ou d’épilepsie,

la consommation d’alcool et de drogue ;

l’analyse de l’impact du traitement sur la famille ;

l’analyse du moment le plus adéquat pour le travail de confrontation au trauma.

▶  La controverse sur l’utilité de la stabilisation en EMDR

Alors qu’un certain consensus s’est développé parmi les spécialistes des troubles dissociatifs et du TSPT-C sur le besoin d’une phase de stabilisation parfois importante, certains auteurs ont commencé à remettre cela en question (de Jongh et al., 2016). Les arguments principaux de ces auteurs sont :

La remise en question de la validité du diagnostic de TSPT-C et de trouble dissociatif,

L’absence d’un nombre suffisant d’études scientifiques de haute qualité sur l’efficacité des traitements mettant l’accent sur la stabilisation,

Le principe selon lequel, en l’absence de preuve de l’efficacité des traitements basés sur la stabilisation, ce sont les études montrant l’efficacité du travail de confrontation au trauma qui devraient guider la pratique clinique.

Ces principes ont eu une certaine influence sur la dernière prise de position de l’ISTSS à propos du TSPT-C (ISTSS, 2018). Il y est rappelé que la « médecine personnalisée » permet les meilleurs effets de traitement et implique une diversité de traitements pour mieux satisfaire une large majorité de patients. Par ailleurs les auteurs de cette prise de position proposent de futures pistes de recherches sur les traitements du TSPT-C, y compris des traitements multi-modaux flexibles, en cohérence avec le principe de traitement centré sur le patient.

Cette controverse est très présente aussi dans le champ de l’EMDR, quand bien même Shapiro (2018) est on ne peut plus claire quant à la nécessité d’une stabilité minimale avant de pouvoir entamer le travail de retraitement des souvenirs traumatiques par stimulation bilatérale alternée (SBA). Il convient de considérer la stabilisation comme un concept médical devant réguler la pratique de la psychothérapie. L’expérience issue de la pratique permet ainsi de combler les lacunes des lignes directrices issues de la recherche et générales par définition. Ainsi être psychothérapeute ne devrait pas se limiter à l’application de lignes directrices générales mais devrait porter sur la rencontre avec une personne en souffrance et l’accompagnement de cette personne vers la guérison, en se centrant sur ces ressources, et selon les principes d’une prise en charge individualisée centrée sur le patient.

Le concept de stabilisation adapté à l’EMDR

▶  Ce qui est nécessaire pour un retraitement efficace

Pour pouvoir faire un retraitement EMDR en sécurité et de manière efficace, le thérapeute doit pouvoir s’assurer que le patient a certaines compétences requises.

Le patient doit pouvoir se sentir à l’aise et en sécurité avec le thérapeute. En effet lors de la phase de retraitement, le patient doit pouvoir retransmettre au thérapeute les éléments qui ont émergé pendant les SBA afin que le thérapeute puisse évaluer correctement l’évolution du retraitement. Si le patient manque de confiance ou n’ose pas se confier à son thérapeute, cela peut poser problème. Le thérapeute doit pouvoir être relativement sûr et confiant que le patient pourra lui communiquer les éléments émergés avec une bonne fiabilité.

Le patient doit pouvoir faire face à l’émergence possible d’émotions et de sensations physiques intenses, de pensées et d’images hautement perturbantes, de prises de conscience déstabilisantes. Le retraitement des souvenirs pouvant être accompagné d’une péjoration transitoire des symptômes, les patients devraient avoir précédemment acquis des moyens de gérer ces symptômes, par exemple des attaques de panique, des accès de colère, du désespoir, etc. Lorsque les patients utilisent des moyens auto-dommageables pour la régulation émotionnelle (alcool, substances, abus de médicaments, comportements excessifs divers, comportements auto-dommageables), le thérapeute EMDR doit s’assurer que le patient a précédemment acquis des comportements alternatifs pour faire face aux perturbations émotionnelles afin d’éviter autant que possible une rechute. En outre les patients particulièrement déconnectés aux niveaux émotionnel et sensoriel doivent être préparés en ce sens aussi et, si possible, apprendre au préalable à mieux se connecter à leurs émotions et sensations physiques.

Parfois des événements amnésiés, comme des violences sexuelles vécues dans l’enfance, vont (re)venir à la conscience accompagnés de perturbations émotionnelles et cognitives importantes. Le thérapeute doit s’assurer que le patient puisse faire face à de telles perturbations, selon bien sûr les hypothèses qu’il ou elle a posé pour tenter d’expliquer les troubles du patient.

Le thérapeute EMDR doit aussi s’assurer que des conditions médicales n’empêchent pas un retraitement en toute sécurité. Par exemple des crises d’épilepsie, des troubles neurologiques, des problèmes cardio-vasculaires ou respiratoires peuvent amener le thérapeute à attendre une meilleure condition médicale avant de procéder au retraitement grâce à l’EMDR.

Pendant le processus de retraitement adaptatif de l’information avec l’EMDR, des connexions se font entre les éléments des souvenirs de l’événement perturbant, stockés de manière dysfonctionnelle, et des éléments mnésiques stockés de manière fonctionnelle. Ainsi, le thérapeute doit s’assurer que des réseaux mnésiques comportant les ressources adaptatives existent, c’est-à-dire que le patient peut se référer à des expériences positives pouvant être activées en vue d’un retraitement adaptatif. Enfin il faut garder à l’esprit que le retraitement par EMDR nécessite un niveau d’énergie important qu’un état médical instable ou qu’un état de fatigue importante ne permet pas toujours.

▶  Évaluation de la stabilité du patient

L’évaluation de la stabilité des patients est subjective et intersubjective. Comme c’est le thérapeute qui évalue l’état de stabilité du patient, cette évaluation dépend des connaissances du thérapeute, de sa compréhension de la situation passée et présente du patient, de sa propre régulation émotionnelle, de son sentiment d’efficacité personnelle dans la contenance et le soutien qu’il peut donner au patient et dans sa capacité à supporter des émotions intenses chez autrui.

Dans son manuel Shapiro (2018) n’est guère diserte à ce sujet. Arne Hoffman propose des critères plus objectivables pour tester la stabilité des patients et s’assurer de l’état de préparation du patient pour faire le retraitement EMDR :

le test du quotidien : le patient est-il bien intégré dans sa vie professionnelle, familiale et sociale ;

le test du lieu sûr : le patient parvient-il à faire l’exercice du lieu sûr de manière satisfaisante ;

le test de la stimulation bilatérale : le patient arrive-t-il à supporter les SBA ;

le test de l’anamnèse : le patient peut-il parler de sa vie, de son enfance et de ses expériences de vie difficiles sans être débordé d’émotions ni se couper des affects, et peut-il évoquer aussi des ressources.

Dans l’évaluation de la stabilité du patient ajustée au besoin de l’EMDR, on s’assurera de la présence de réseaux de mémoire adaptatifs, c’est-à-dire de ressources susceptibles de faciliter le retraitement des souvenirs traumatiques.

La stabilisation en EMDR

▶  Développer une bonne alliance thérapeutique

Selon Shapiro (2018), le développement d’une bonne alliance thérapeutique est un critère important dans la stabilisation des patients, mais elle ne décrit pas comment cette alliance peut se mettre en place. Il convient donc d’utiliser d’autres approches thérapeutiques pour cette tâche importante. Selon leur approche de base (psychodynamique, systémique, comportementaliste, etc.) les thérapeutes EMDR seront enclins à utiliser des moyens différents. Même parmi les psychotraumatologues il peut exister des points de vue différents. Avec des patients qui ont un attachement sécure et n’ont pas vécu de trahisons de la part de leurs parents ou de thérapeutes précédents, développer une bonne alliance thérapeutique ne prendra que quelques séances, voire seulement une ou deux. Par contre, les patients qui ont vécu des maltraitances et trahisons de la part de leurs parents ou d’autres personnes significatives ont de la peine à faire confiance et à se reposer sur autrui. Soit ils sont très méfiants, soit ils font trop facilement confiance et perdent tout jugement critique qui pourrait permettre de guider la thérapie de manière optimale. Les patients qui ont vécu des trahisons ou des maltraitances de la part d’autres thérapeutes précédents ou qui ont vécu des échecs thérapeutiques répétés auront aussi des difficultés à se sentir en confiance avec un nouveau thérapeute, quand bien même ils sont venus avec l’objectif de faire de l’EMDR. Les aider dans ces difficultés par l’EMDR en ciblant les situations de trahison ou maltraitance pose problème puisqu’ils ont justement besoin d’un minimum de confiance pour entrer dans le traitement EMDR à proprement parler.

Pour suivre une thérapie EMDR il est nécessaire que le patient soit observant quant à sa présence aux rendez-vous. L’EMDR demande en effet un suivi régulier et des séances complètes, en particulier lorsque la phase 4 est engagée. Il est donc important que le patient ait démontré auparavant qu’il était capable d’un suivi régulier et de venir aux séances à l’heure.

Solutions possibles

Dans ces cas je recommande un travail de thérapie verbale en vue de développer une alliance suffisante avant de passer à l’utilisation de l’EMDR en tant que telle. Un tel travail devrait avoir pour but de verbaliser les problématiques relationnelles de manière générale et en particulier lorsqu’elles émergent en séance ; cela comprend aussi le respect du cadre thérapeutique, comme le respect des horaires et de la charge financière.

Il faut aider le patient à différencier les réactivations dans le setting thérapeutique sur la personne du thérapeute de problématiques relationnelles en lien avec des expériences adverses ou traumatiques du passé (transfert). Cela peut se faire par une analyse des interactions qui ont lieu dans le cadre thérapeutique et dont le thérapeute est un témoin privilégié. Cette analyse doit être respectueuse et compassionnelle. L’analyse du transfert et du contre-transfert est une source riche pour la compréhension de cette phase de la thérapie (Piedfort-Marin, 2018). Alors que la thérapie EMDR tend à promouvoir les actions thérapeutiques – le savoir-faire – il convient dans ces cas de valoriser le savoir être du thérapeute.

▶  Abandonner les comportements auto-dommageables

Les comportements auto-dommageables et excessifs comme l’abus d’alcool, de substances ou de médicaments, d’autres abus ou excès comportementaux comme le jeu excessif, une sexualité compulsive, etc., sont autant de signes que le patient a des problèmes de régulation émotionnelle. Demander au patient de diminuer ce comportement peut se révéler être un test intéressant. Par exemple à un patient qui a des excès d’alcool lorsqu’il se sent psychiquement mal, on lui demandera de limiter sa consommation d’alcool en lui disant que cela cache sans doute un problème de régulation émotionnelle et que l’EMDR nécessite une certaine régulation des affects. Le thérapeute teste ainsi la capacité du patient à se passer d’alcool et il teste aussi sa motivation cibler les traumatismes avec l’EMDR.

Dans les cas de séquelles plus graves, comme des comportements auto-dommageables, voire auto-agressifs, le thérapeute devra être attentif, au-delà d’une difficulté patente de régulation des affects, à un possible trouble dissociatif sous-jacent, ce qui impliquerait des mesures de stabilisation spécifiques. La thérapie comportementale dialectique (Linehan, 2017) peut être une approche intéressante pour apprendre aux patients à gérer leurs émotions autrement que par des actes auto-dommageables comme des scarifications ou des brûlures. Dans tous les cas, une analyse des situations où ces comportements ont lieu permettra au thérapeute et au patient de mieux comprendre ces symptômes, premier pas vers une meilleure gestion. Par la suite ces symptômes pourront aussi faire l’objet d’un plan de ciblage, manière structurée de comprendre l’origine d’un symptôme tout en préparant la phase de la thérapie qui sera dédiée au retraitement EMDR en tant que telle.

Solutions possibles

Informer le patient que l’EMDR nécessite une baisse ou un arrêt de la consommation d’alcool, de substance ou de médicament, puis observer sa compliance. Selon la sévérité de ces excès, un travail de modification comportementale associée à une bonne motivation vont amener à un état satisfaisant, alors que dans les cas graves une approche addictologique s’avérera nécessaire.

Dans les cas de comportements auto-dommageables et en l’absence de trouble dissociatif (sévère), on pourra opter pour une phase de thérapie comportementale dialectique selon Linehan ou de thérapie cognitivo-comportementale dans le but de diminuer les symptômes et de donner au patient plus de contrôle sur ceux-ci.

L’utilisation de la technique EMDR de l’éponge (ou technique d’absorption) peut s’avérer très intéressante pour activer des ressources qui aideront le patient à faire face à des comportements problématiques en vue de les surmonter.

▶  Améliorer la régulation émotionnelle

Les difficultés de régulation émotionnelle peuvent prendre des formes très différentes et avoir divers degrés de sévérité. Leurs évaluations sont une difficulté majeure en psychotraumatologie, et donc aussi en EMDR. Parfois c’est en retraitant un traumatisme avec l’EMDR que l’on se rend compte que le patient n’est pas encore prêt et qu’il n’a pas encore les capacités suffisantes pour réguler ses affects pendant le retraitement ou entre les séances.

Solutions possibles

Exercice du lieu sûr ou du lieu calme

Exercice du contenant (ou du coffre-fort)

Exercice du faisceau lumineux

Exercices hypno-imaginatifs comme par exemple « Déposer ses bagages »

Cohérence cardiaque

Pratique de la pleine conscience

Méditation

Yoga

Neurofeedback

L’exercice du lieu sûr peut être un bon test pour s’assurer que le patient a bien internalisé un sentiment de sécurité intérieur. En demandant à un patient s’il peut visualiser un lieu connu synonyme de sécurité, on va découvrir s’il a à disposition (dans ses réseaux mnésiques) le concept de sécurité dans la réalité. On va aussi découvrir si le lieu sûr est attaqué par des monstres et des animaux menaçants ou encore des êtres humains agressifs, signes que le patient n’a pas de sentiment interne de sécurité. Ou encore si le patient a besoin d’un accompagnant dans son lieu sûr, comme un animal ou un être humain connu ou imaginaire ; cela peut signifier que cette personne a internalisé le sentiment de sécurité, mais pas seul. Selon la problématique traitée cela impliquera des choix cliniques différents. Certains patients, malgré un passé traumatique sévère, arrivent à s’imaginer un lieu sécure dans lequel ils peuvent être seuls et le thérapeute peut observer une bonne détente physiologique ; on peut alors en conclure à une meilleure résilience chez ces patients, et pronostiquer un processus thérapeutique plus aisé.

Selon les différents cas de figure, on recommandera une pratique régulière entre les séances de l’exercice du lieu sûr, ne serait-ce que pour contrôler que la notion de sécurité interne soit stable.

D’autres exercices hypno-imaginatifs peuvent aider le patient à développer ses capacités de régulation émotionnelle. L’exercice du contenant (ou coffre-fort) est un classique : on demande au patient de mettre les éléments perturbants comme des images dans un contenant, par exemple un coffre-fort, puis de fermer celui-ci à clé et de décider où on veut le mettre. Cet exercice pourra être utilisé pendant le retraitement EMDR si le patient est submergé par des éléments du trauma.

L’exercice du faisceau lumineux peut aussi aider le patient à apaiser des sensations physiques, des douleurs ou des émotions perturbantes. On demande au patient de se concentrer sur la sensation désagréable. On lui demande de donner une forme à cette sensation, de décrire cette forme, sa couleur, sa taille. Ensuite on lui demande quelle couleur est associée à la guérison. On lui demande d’imaginer qu’un faisceau lumineux de cette couleur, venant d’une source inépuisable dans le cosmos, se dirige vers la forme, entre en elle et/ou vibre autour d’elle ou en elle. Il arrive souvent que la forme change alors de taille ou de couleur et que la sensation perd en intensité. Il existe différentes versions de cet exercice et le thérapeute pourra l’adapter à chaque patient.

« Déposer les bagages » est un récit métaphorique qui peut être très aidant (Piedfort-Marin & Reddemann, 2016). On invite le patient à s’imaginer marcher dans un paysage vallonné puis arriver sur un plateau. On invite alors le patient à arrêter sa marche et à déposer ses bagages, puis à prendre un chemin qui l’amène vers un lieu ressourçant. Lorsqu’il a repris assez de force, il retourne vers l’endroit où il avait laissé ses bagages. Un être bienveillant apparaît et lui donne un cadeau. Le thérapeute encourage sans excès le patient à garder le cadeau et à remercier l’être bienveillant. Puis il doit décider quels bagages il reprend avec lui pour la suite de sa marche. Le thérapeute adaptera cet exercice en fonction de ce qu’il connaît du patient.

Il existe de très nombreux exercices hypno-imaginatif et la créativité des thérapeutes et des patients offre des possibilités illimitées. Le développement de l’auto-compassion me semble une ressource indispensable pour la phase de confrontation aux souvenirs traumatisants. Cela peut être acquis par des exercices d’apaisement de l’enfant intérieur blessé (cf. chapitre 18 « EMDR et thérapie des états du moi »).

Des techniques comme la cohérence cardiaque, la pleine conscience, le yoga, la méditation ou encore le neurofeedback peuvent aussi aider les patients à augmenter leur capacité de régulation émotionnelle. On sera néanmoins prudent avec la méditation et la pleine conscience. En guidant le patient à se concentrer sur ses sensations physiques, on peut rendre la personne plus en contact avec des symptômes dont elle n’avait pas conscience jusqu’alors et cela peut en déstabiliser certaines.

▶  Développer l’accès aux ressources

Comme on l’a vu l’accès aux ressources est essentiel pour une thérapie EMDR. Certains patients – par exemple des personnes dépressives – ont l’impression qu’ils n’ont pas de ressources. Les personnes émotionnellement labiles ou à traits histrioniques peinent à garder leur attention sur les choses positives de leur vie. Par ailleurs certaines personnes, de part un vécu carencé et/ou traumatique sévère, ont effectivement peu de ressources. Le thérapeute doit alors aider le patient à reconnaître les ressources qu’il a déjà, puis à l’aider à développer de nouvelles ressources. Il convient de faciliter l’internalisation des ressources, ce qui facilite alors un renforcement du moi. Il faut parfois commencer par aider le patient découvrir ses ressources, par exemple en lui faisant observer son quotidien pour y découvrir les petits moments de bonheur. Des exercices hypno-imaginatifs peuvent aider à créer au développement de ressources et au renforcement du moi. Avec l’EMDR, en particulier par des SBA lents, on peut renforcer ses moments de ressources afin qu’ils s’ancrent davantage, c’est-à-dire qu’on renforce les réseaux mnésiques qui portent ces expériences et ces ressentis. Il en ressort souvent des états émotionnels adaptatifs et des cognitions positives. En l’absence de ressources on aidera le patient à s’identifier à des personnes qui possèdent les ressources qu’il souhaite voir se développer en lui.

Enfin de nombreuses procédures ont été proposées qui intègrent l’EMDR avec la thérapie des états du moi ou d’autres approches (par exemple Phillips, 2008/2017 ; Knipe, 2008/2017).

Solutions possibles

Pour renforcer l’accès aux ressources, on peut demander au patient de tenir un journal des joies ou un journal des expériences positives du quotidien. Puis en séance le thérapeute demande au patient de choisir un des événements positifs de la semaine et le renforcera avec des stimulations lentes. Dès que le patient passe à un élément négatif, le thérapeute le recentre sur l’événement positif. Peu à peu le thérapeute aidera le patient à mettre à jour les émotions agréables et par la suite des cognitions positives. L’objectif de cette procédure est d’entraîner le patient à se concentrer sur du positif et à stopper tout passage à un élément négatif. Ce procédé est particulièrement utile pour les patients émotionnellement labiles.

Développement et installation des ressources (RDI ou DIR en anglais), de Korn et Leeds (2002).

Exercices hypno-imaginatifs pour le renforcement du moi : exercice de l’arbre, exercice des cinq éléments, exercice du jardin intérieur (Piedfort-Marin & Reddemann, 2016).

L’évaluation de l’état de stabilité du patient traumatisé est un défi pour nombre de psychothérapeutes EMDR. Comme chaque cas est différent, il convient de se baser sur des principes de base pour guider une pratique EMDR à la fois efficace et précautionneuse. En thérapie – en donc aussi en thérapie EMDR – les blocages et impasses ont souvent comme origine l’oubli de principes de base. Ce chapitre permettra aux thérapeutes EMDR de se situer par rapport à ces principes et leur donnera des outils pour penser un traitement respectueux et favoriser un retraitement efficace par l’EMDR.

Bibliographie

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Piedfort-Marin O., Reddemann L. (2016). Psychothérapie des traumatismes complexes : Une approche intégrative basée sur la théorie des états du moi et des techniques hypno-imaginiatives. Bruxelles : Satas.

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Chapitre 3Lieu sûr/lieu calme
et installation de ressources

Marie-Jo Brennstuhl, Hélène Dellucci

Le travail en thérapie EMDR nécessite au préalable un temps de stabilisation et de régulation, comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent.

Des outils viennent compléter ces pré-requis. En effet, la thérapie EMDR ne se réduit pas aux mouvements oculaires, mais propose une prise en charge globale et intégrative, ainsi qu’un temps de préparation avant de pouvoir entamer le travail de désensibilisation et de retraitement de l’information.

L’installation d’un lieu sûr est en soi une étape nécessaire, faisant partie intégrante de la thérapie EMDR.

Ce protocole peut tout à fait être complété par des protocoles d’installation de ressources qui seront utiles à différents temps du traitement.

Lieu sûr/Lieu calme

▶  Introduction

La recherche et l’installation d’un lieu sûr n’ont pas été inventées en même temps que la thérapie EMDR. L’hypnose et les TCC, par exemple, utilisent également cette méthode.

L’objectif principal est de créer un lieu de sécurité, un ancrage, un refuge ou même un signe-signal qui permettra au patient, à chaque fois que cela est nécessaire, avant, pendant ou après la séance, de pouvoir s’apaiser en réactivant une ressource, lorsqu’il est submergé par ses émotions.

Il paraît alors fondamental que ce « lieu sûr ou lieu calme » soit bien installé au préalable du traitement, afin que cette sécurité fasse partie des bases fondamentales de la thérapie.

L’objectif est de créer un conditionnement qui va permettre au patient, s’il a été suffisamment été exercé, de réactiver la réponse de sécurité et de relaxation ressentie dans le lieu sûr, à chaque fois qu’il en aura besoin.

Un lieu sûr bien installé va permettre de rassurer le patient et de le mettre en confiance pour la suite de la thérapie. Il y aura toujours un endroit vers lequel il pourra se tourner si l’exposition aux symptômes traumatiques est trop intense.

L’installation du lieu sûr permet également d’introduire les Stimulations Bilatérales Alternées dans la relation thérapeutique, sans aborder d’affects perturbants.

▶  Protocole

Afin de créer ce principe d’ancrage, le protocole du lieu sûr va allier différents éléments sensitifs, kinesthétiques, olfactifs, visuels et / ou auditifs, en lien avec la sensation de relaxation induite.

Il sera alors demandé au patient de choisir un lieu qui évoque pour lui le calme et la sécurité. Bien sûr, ce lieu peut être réel, imaginaire, passé ou actuel.

Il faut néanmoins éviter que ce lieu soit perturbé par des personnes ou des souvenirs négatifs et il est nécessaire de bien vérifier qu’il ne déclenche que des sensations positives.

Si le patient ne dispose pas d’un lieu sûr, il est tout à fait possible de l’aider à le construire en lui suggérant des endroits qui peuvent être calmes et sécurisants pour d’autres : des paysages de mer ou de montagne, des endroits « cocoon »…

La sensation de sécurité n’est pas toujours innée ou facile à obtenir, notamment chez les patients traumatisés complexes. L’étape du lieu sûr est donc une première étape de vérification sur le niveau de stabilisation du patient. Tant que le lieu sûr n’est pas installé, cela est le signe qu’il est trop tôt pour aborder le travail sur le trauma pour l’instant, et qu’un temps de réassurance et de sécurisation sera nécessaire avant de poursuivre.

Lorsque le lieu a pu être sélectionné, il s’agira de prendre un temps pour bien le définir et surtout identifier les ressentis et sensations positives qui émergent lorsque l’on s’imprègne de cet endroit.

Afin de créer une réponse conditionnée, ce lieu sûr ainsi que les sensations corporelles qu’il procure, seront associés à un mot-clé, choisi par le patient (exemple : calme, sérénité, paix, montagne, vacances…). La répétition de ce mot-clé va permettre l’ancrage et l’association du mot et de l’état.

Des stimulations bilatérales alternées lentes permettent de soutenir et d’appuyer cet ancrage.

Une fois le lieu sûr défini et installé, il est important de vérifier s’il est suffisamment solide pour aider à faire face aux situations de stress et d’émotions négatives.

Pour cela, il est demandé au patient de laisser revenir de petits éléments stressants ou négatifs du quotidien à sa conscience. Une fois la perturbation perceptible, le patient pourra réactiver son lieu sûr en utilisant le mot-clé, et laisser revenir les sensations positives de calme et de sécurité.

Cette étape de l’exercice permet d’une part de vérifier que le lieu sûr fonctionne et est solidement installé, mais permet d’autre part de venir renforcer la confiance en soi de l’individu et ses capacités à faire face aux émotions qui pourraient le submerger.

Le patient est ensuite invité à s’exercer entre les séances, à domicile, afin de continuer l’installation et l’ancrage du lieu sûr, ainsi qu’à le tester in-vivo sur des situations quotidiennes.

Le lieu sûr / calme une fois installé, pourra être utilisé en début de traitement, pour calmer des abréactions, pour clôturer une séance incomplète ou pour que le patient puisse s’auto-réguler entre les séances.

Protocole d’installation du lieu sûr / calme

Image : « Je voudrais que vous pensiez à une expérience que vous avez eue, ou à un endroit où vous avez été, ou à un lieu imaginaire où vous vous sentez calme et en sécurité. Peut-être sur une plage ou à la montagne, ou en faisant une activité que vous aimez.

« Quelle image représente cet endroit ? Décrivez ce que vous voyez. »

Émotions et sensations : « Quand vous pensez à cet endroit sécurisant, à cette expérience, notez ce que vous voyez, entendez et ressentez. Quelles émotions ressentez-vous ? Où ressentez-vous cela dans votre corps ? »

Accentuation : « Concentrez-vous sur ce lieu sécurisant et calme, ses vues, bruits, odeurs, et les sensations dans votre corps. Dites-moi ce que vous notez. »

SBA : « Laissez venir l’image de cet endroit sécurisant et calme.

Concentrez-vous sur la sensation agréable dans votre corps et permettez-vous d’en profiter.

Maintenant, concentrez-vous sur ces sensations et suivez mes doigts des yeux (4-8 SBA lentes).

Comment vous sentez vous maintenant ? »

Si positif : « Concentrez-vous sur cela. (SBA). Comment vous sentez vous maintenant ? »

Si négatif : Diriger l’attention du patient loin de l’image, mettre de côté les parties négatives et retourner au positif. Si cela est possible, dire « Concentrez-vous sur cela. (SBA). Qu’est-ce que vous remarquez maintenant ? »

Si cela n’est pas possible, alors identifier avec le patient un autre lieu sûr / calme en vous assurant qu’il n’y a pas d’associations avec des personnes.

Utiliser d’autres exercices comme la pleine conscience ou un exercice de respiration.

Mot-clé : « Y a-t-il un mot ou une expression qui représente cet endroit sécurisant et calme ?

Pensez à _____ et notez les émotions et sensations agréables que vous ressentez quand vous pensez à ce mot. »

« Maintenant, concentrez-vous sur ces sensations et le mot-clé et suivez mes doigts. » (4-8 SBA lentes).

« Comment vous sentez-vous maintenant ? »

Répétez et augmentez les sentiments positifs avec des séries de SBA tant que l’expérience continue à se renforcer.

Auto-réplique : « Maintenant, répétez ce mot _____ et notez comment vous vous sentez. »

Réplique avec dérangement : « Et maintenant, laissez venir une situation légèrement perturbante (SUD 1-2) et les sensations qui l’accompagnent. Notez les changements qui interviennent dans votre corps lorsque vous laissez venir ce mot _____. Que remarquez-vous maintenant ? »

Auto-réplique avec dérangement : « Maintenant je voudrais que vous pensiez à une autre situation légèrement perturbante (SUD 2-3). Notez à nouveau les changements qui interviennent dans votre corps lorsque vous pensez à ce mot. »

Exercer de manière autonome : « Je voudrais que vous effectuiez cet exercice à plusieurs reprises d’ici notre prochaine séance, et surtout, à chaque fois que vous vous sentiez gêné(e). »

« Notez dans votre journal les déclencheurs, les images, les croyances, les émotions et les sensations que vous avez eues et nous en parlerons lors de notre prochaine rencontre. »

Installation de ressources

▶  Introduction

L’installation du lieu sûr / calme est une étape fondamentale de la thérapie EMDR. Nécessaire, mais pas toujours suffisant.

Il est parfois important – en fonction des patients et des problématiques – de venir renforcer les ressources de l’individu, voire tout simplement de les développer !

Cela permet d’avoir accès aux réseaux de mémoires adaptatifs, ou d’en créer. Il sera alors plus facile pour le patient de faire face aux affects négatifs dans sa vie quotidienne, mais aussi en lien avec le traitement.

Il s’agit alors de booster et de renforcer la confiance en ses capacités, de développer des stratégies de coping plus adaptées, ainsi que son sentiment d’efficacité personnelle.

▶  Protocole de développement d’installation de ressources (DIR)

Le protocole de développement et d’installation de ressources (DIR) a pour objectif d’identifier et renforcer des ressources positives (confiance, compétence, maîtrise…) pour faire face de manière adaptée à certaines situations.

Généralement, les ressources se situeront dans trois domaines :

Ressources de maîtrise : ressources permettant de faire face à des situations ou expériences difficiles (compétence, fierté, confiance, force, compassion…)

Ressources relationnelles : ressources permettant au patient d’interagir de manière plus adaptée avec l’environnement et les autres (persévérance, courage, franchise…)

Ressources symboliques : ressources issues de personnages symboliques, animaux, nature…

Le protocole DIR peut être répété et appliqué à différents moments de la thérapie EMDR, dès qu’une ressource sera nécessaire à la poursuite du travail, ou même pour installer une ressource qui vient d’être « gagnée » après le travail sur une cible et l’installation d’une Cognition Positive (CP).

Les ressources installées deviennent ensuite de véritables aides au traitement, qui peuvent être utilisées en stabilisation, lors d’une abréaction, pour favoriser le tissage cognitif, pour faciliter la clôture d’une séance incomplète etc.

Protocole de Développement et Installation de Ressources (DIR)

Identifier la situation spécifique :

« Dans quelle situation spécifique aimeriez-vous être capable de réagir de façon plus positive / efficace ? »

Identifier la qualité :

« De quelle qualité avez-vous besoin ou avez-vous le plus besoin lorsque vous pensez à _____ ? »

ou « Comment aimeriez-vous vous sentir afin d’être capable de mieux réagir (face à cette situation difficile) ? »

Identifier l’expérience de cette ressource :

« Vous rappelez-vous un moment où vous avez incarné cette qualité ? »

ou « Vous rappelez-vous un moment où vous avez observé cette qualité chez quelqu’un ou au travers de quelque chose ? »

Image :

« Décrivez cette expérience. »

« Quelle image représente le mieux cette qualité ? »

Émotions et sensations :

« Lorsque vous pensez à cette ressource positive, remarquez-vous les images, les sons, les odeurs, les goûts. Que remarquez-vous ? »

Renforcer :

« Concentrez-vous sur cette expérience positive, les images, les sons, les odeurs, les goûts, et remarquez où dans votre corps vous avez déjà un peu de cette qualité. »

« Prenez le temps de ressentir cette expérience. »

« Dites-moi ce qu’il en est. »

Renforcer la ressource avec des SBA :

« Entrez en contact avec l’image de cette ressource (qualité) et concentrez-vous sur la sensation corporelle. Autorisez-vous à ressentir cela pleinement. »

« Restez en contact avec cela et suivez mes doigts. » (8-10 SBA lentes)

« Comment est-ce maintenant ? »

Si c’est positif : « Continuez avec ça. (SBA lentes). « Que remarquez-vous maintenant ? »

Répéter avec plusieurs séries de SBA, jusqu’à ce que la ressource soit complètement installée.

Si c’est négatif : rediriger l’attention du patient sur une autre expérience associée à cette ressource ou envisager une autre ressource.

Mot-clé :

« Y a-t-il un mot ou une expression qui représente cette ressource positive ? »

« Pensez à _____ et notez les sensations agréables que vous ressentez quand vous pensez à ce mot. »

« Maintenant, concentrez-vous sur ces sensations et le mot-clé et suivez mes doigts. » (8-10 SBA lentes)

« Comment vous sentez vous maintenant ? »

Répéter avec plusieurs séries de SBA lentes jusqu’à ce que cela soit complètement renforcé.

Auto-réplique :

« Maintenant, je voudrais que vous laissiez revenir ce mot (ou cette expression et que vous notiez comment vous vous sentez. »

Projection dans le futur en utilisant la ressource positive :

« Maintenant, imaginez une situation que vous voudriez mieux gérer ou dans laquelle vous voudriez réagir de façon plus efficace. Imaginez un film ou vous pourriez vous voir réagir comme vous le souhaitez en utilisant votre ressource. Que remarquez-vous maintenant ? »

Ajouter plusieurs séries de SBA lents jusqu’à ce que le scénario souhaité ait été définitivement établi.

La longueur des séries peut varier en fonction de la capacité du patient à rester en contact avec la réponse souhaitée sans activer une association négative.

Il est aussi possible d’installer cela petit à petit, un segment de l’expérience à la fois, afin de minimiser une contamination éventuelle.

Projection dans le futur avec dérangement (optionnel) :

« Maintenant, pouvez-vous imaginer un défi qui pourrait survenir dans cette situation ? Regardez le film et imaginez-vous réagissant comme vous le souhaitez en utilisant votre ressource. Que remarquez-vous ? »

▶  Technique de l’éponge

La technique de l’éponge s’utilise généralement pour faire face à des situations stressantes. Il s’agit d’aider à la stabilisation du patient, mais aussi de le maintenir dans sa fenêtre de tolérance.

Cette technique d’absorption des affects négatifs et de la perturbation peut s’utiliser dans de nombreuses situations afin d’aider le patient à développer ses ressources pour faire face.

Cette technique peut également être utile en début de séance afin de diminuer du stress ou des perturbations autres qui pourraient venir entraver ou retarder le retraitement qui doit se poursuivre sur une cible en cours.

Technique de l’éponge

Chercher une situation stressante :

Cherchez une situation stressante dans la vie quotidienne et demandez le SUD.

Chercher trois qualités :

« De quelles qualités auriez-vous besoin pour mieux faire face à ce stress ? »

Rassemblez trois qualités spécifiques comme : force, calme intérieur, capacité à mettre des limites, etc.

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Choisir une qualité :

« Avec quelle qualité aimeriez-vous commencer ? »

Prenez la qualité que le patient choisit, ou qui évoque chez le patient le plus d’affects.

Chercher une situation / expérience :

« Y a-t-il eu une situation dans laquelle vous avez remarqué que vous disposiez déjà un peu de cette qualité ? »

Laissez le patient décrire clairement une situation dont il se souvient et pour laquelle il montre quand même quelques réactions positives.

Image :

« Quelle est l’image qui décrit le mieux cette situation ? »

Cherchez l’image qui évoque le plus cet affect.

Émotions et sensations :

« Lorsque vous pensez à cette ressource positive, remarquez-vous les images, les sons, les odeurs, les goûts ? Que remarquez-vous ? »

« Concentrez-vous sur cette expérience positive, les images, les sons, les odeurs, les goûts et remarquez où dans votre corps vous avez déjà un peu de cette qualité ? »

« Prenez le temps d’intensifier cette expérience. »

Renforcer :

« Entrez en contact avec l’image _____ et la sensation corporelle. Êtes-vous en contact ? »

Si oui : « Restez en contact avec cela et suivez mes doigts » – SBA.

Faites une série de 4-6 SBA lentes et demandez ensuite « Comment est-ce maintenant ? »

Demandez de manière ciblée s’il y a un changement dans la sensation corporelle.

Lorsque celle-ci est devenue plus forte, faites encore une série.

S’il y a un pont d’affect vers du matériel négatif, cherchez une autre situation dans laquelle le patient disposait de cette qualité.

Faire les étapes 3 à 7 pour les trois qualités.

Renforcer le contact avec les trois qualités :

« Entrez en contact avec les sensations corporelles de la première qualité, gardez cette sensation dans le corps. Ajoutez les sensations corporelles qui vont avec la seconde qualité. Maintenant, ajoutez les sensations corporelles qui vont avec la troisième qualité. Êtes-vous en contact avec tout ça ? »

Si oui : SBA lentes.

Réévaluer le SUD :

« Laissez revenir à nouveau la situation stressante _____ et remarquez à combien elle vous paraît perturbante maintenant de 0 à 10 ? »

Normalement le SUD est nettement plus bas.

Nouveau SUD :

La thérapie EMDR est une psychothérapie intégrative qui permet une désensibilisation et un retraitement de l’information traumatique.

Pour réaliser ce retraitement, il est nécessaire de venir stabiliser le patient, mais aussi de le préparer à se confronter au matériel traumatique et d’augmenter ses capacités de faire face.

Pour cela, l’installation d’un lieu sûr / calme ainsi que le renforcement et le développement des ressources à travers le DIR ou la technique de l’éponge viennent accompagner et compléter le travail en EMDR.

Bibliographie

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Korn DL & Leeds AM. (2002). « Preliminary Evidence of Efficacy for EMDR Ressource Development and Installation in the Stabilization Phase of Treatment of Complex Posttraumatic Stress Disorder. », Journal of Clinical Psychology, 58(12), 465.

Chapitre 4Indications et contre-indications de l’EMDR

Emmanuel Augeraud

L’EMDR est reconnu et validé par la médecine basée sur les preuves (INSERM, 2004 ; HAS, 2007 ; OMS, 2013) comme étant le traitement psychologique de choix du Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) au même titre que le « gold standard » que sont les thérapies cognitivo-comportementales (Seidler & Wagner, 2006 ; Chen et al., 2015 chez l’adulte ; Gillies et al., 2013 chez l’enfant).

Ce chapitre va tenter de répondre aux questions suivantes :

La thérapie EMDR a-t-elle d’autres indications que le TSPT ?

Existe-t-il des contre-indications ? Si oui quelles sont-elles ?

Indications

Lorsque l’on évoque un TSPT, on parle de conséquences de traumatismes. Le TSPT est la seule pathologie psychiatrique du DSM 5 (APA, 2013) qui a une cause connue, un ou plusieurs traumatismes. Il convient de mentionner que les événements traumatiques se divisent en deux groupes distincts selon les caractéristiques propres de l’événement causal (Terr, 1991). Les événements de type I qui représentent généralement des événements soudains, inattendus et d’une durée limitée comme un accident, un sinistre ou encore un désastre naturel. Les événements de type II sont habituellement de longue durée, répétitifs, cumulatifs, souvent infligés volontairement par un être humain et peuvent être davantage anticipés par les victimes. Il s’agit par exemple de violence conjugale, d’abus physiques ou sexuels, de torture ou encore d’expériences de combat.

La psychologue Américaine Eldra Solomon et sa collègue criminologue Kathleen Heide distinguent une troisième catégorie de trauma (Solomon & Heide, 1999). Ces traumas de type III désignent des événements multiples, envahissants et violents présents durant une longue période de temps. Ils sont induits par un agent stressant chronique ou abusif, par exemple : les camps de prisonniers de guerre et de concentration, la torture, l’exploitation sexuelle forcée, la violence et les abus sexuels intrafamiliaux, etc.

Si les traumas de type I peuvent avoir pour conséquence un TSPT, les traumas de type II et III, dits aussi traumas complexes ou développementaux, peuvent avoir, quant à eux, une expression psychopathologique variée et appartenant à quasi toute la nosographie psychiatrique du DSM.

Ainsi chercheurs et cliniciens ont traité avec l’EMDR différents troubles psychiatriques.

C’est le cas pour des sujets souffrant (liste non exhaustive) :

de troubles psychopathologiques dont

des troubles anxieux comme les phobies (De Jongh et al., 2002), le trouble anxieux généralisé (Gauvreau & Bouchard, 2008), le trouble panique (Fernandez & Faretta, 2007 ; Feske & Goldstein, 1997), le trouble obsessionnel compulsif (Marr, 2012)

des troubles de l’humeur

unipolaire chez l’adolescent (Bae et al., 2008) et chez l’adulte (Hofmann et al., 2014 ; Hase et al., 2015)

bipolaire (Oh & Kim, 2014) chez l’adulte

de troubles psychotiques (De Bont et al., 2013 ; Croes et al., 2014 ; Van den Berg et al., 2015)

de troubles de la personnalité comme le trouble de la personnalité limite (Brown & Shapiro, 2006 ; Mosquera et al., 2014), le trouble de la personnalité narcissique (Mosquera & Knipe, 2015) ou la personnalité dissociative (Lazrove & Fine, 1996) et autres pathologies complexes de la personnalité (Fensterheim, 1996)

d’addictions

avec substance (Hase et al., 2008 ; Zweben & Yeary, 2006 ; Carletto et al., 2017)

sans substance

comme le jeu (Henry, 1996)

comme le sexe (Cox & Howard, 2007)

de troubles somatiques et somatoformes

comme la douleur

du membre fantôme (Schneider et al., 2008 ; Brennstuhl et al., 2017)

chronique (Grant & Threlfo, 2002 ; Friedberg, 2004 ; Mazzola et al., 2009)

comme la dysmorphophobie (Brown et al., 1997)

comme certaines dermatoses (Gupta & Gupta, 2002)

comme certains troubles sexuels (Leiblum & Wiegel, 2002)

de deuils (Solomon & Rando, 2007)

de traumatismes :

récents

désastres naturels (Natha & Daiches, 2014 ; Fernandez, 2008)

terrorisme (Coletti & Patterson, 2008)

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