Marion Vallet est sage-femme DE, instructrice en méthode de l’ovulation Billings, formatrice en physiologie de la fertilité M2M Formation et animatrice en éducation affective et sexuelle des jeunes Cycloshow et Teenstar.

Sophie Saab-Tsnobiladzé est médecin généraliste, consultante en FertilityCare et NaProTechnology.

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Conseil éditorial : Nathalie Ferron
Édition : Nathalie Mayevski
Design couverture : Antartik
Illustrations et photos : Sébastienne Ocampo, Adobe Stock, Shutter Stock

© 2022 Éditions Leduc (ISBN : 979-10-285-2152-3) édition numérique de l’édition imprimée © 2022 Éditions Leduc (ISBN : 979-10-285-2223-0).

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PRÉAMBULE

En 2018, l’application Clue qui permet de suivre le cycle féminin comptait 2,5 millions d’utilisatrices dans 180 pays du monde, à peine cinq ans après son lancement par la Danoise Ida Tin. Plus récemment, nous avons appris par la presse que l’équipe de football féminine des États-Unis, championne du monde en 2019, a bénéficié d’entraînements sportifs adaptés au cycle menstruel de chaque joueuse, et ce grâce aux travaux de la chercheuse américaine Georgie Bruinvels1. Paradoxalement, paraissait en 2017 un livre intitulé Le Grand Mystère des règles2.

Eh oui ! Le cycle et les règles restent toujours un mystère pour les femmes aujourd’hui ! À l’heure de #metoo, #balancetonporc, #PayeTonUterus ou encore #PayeTonGyneco, il est grand temps de réaliser que les femmes ont plus que jamais besoin de reprendre le pouvoir, tout au moins le contrôle sur leur propre corps, sur leur féminité, sur leur sexualité.

Pourtant, cela fait plus d’une dizaine d’années que la France est revenue à l’accouchement physiologique, notamment grâce à des personnalités telles que les docteurs Bernadette de Gasquet et Michel Odent ou encore les sages-femmes Jacqueline Lavillonnière, Isabelle Brabant et bien d’autres. Ces professionnels ont sillonné le pays (et parfois le monde) pour aller transmettre leur savoir et former des équipes médicales, qui ont ensuite été davantage à l’écoute des besoins des femmes, des couples et des enfants, limitant ainsi la systématisation regrettable du travail et de l’accouchement3.

Parallèlement à cela, face au scandale des pilules de 3e génération, aux récents articles scientifiques sur les effets indésirables du dispositif intra-utérin (DIU) Mirena® ou sur ceux de la stérilisation par obstruction des trompes Essure®4 (commercialisé par le laboratoire Bayer® et retiré de la vente en 2017), et enfin face aux conséquences néfastes des traitements comme Androcur® ou Lutényl®5, les femmes ne savent plus comment faire pour gérer leur fertilité. Nombreuses sont celles qui décrivent les effets secondaires importants (nausées, prise de poids, dépression, infections multiples, perte de libido…) de leurs contraceptifs6.

Par ailleurs, avec l’avènement du label « bio », associé à une prise de conscience écologique, les femmes aspirent à un retour à la nature, au physiologique. Les pédagogies de développement personnel et d’autoconscience sont à la mode. Les femmes veulent se réapproprier leur corps qui, par le passé, était « tombé » entre les mains du médecin et des laboratoires pharmaceutiques.

Certaines femmes osent parler de leurs appréhensions au sujet de leur santé gynécologique. Elles sont partagées entre leur envie de vivre leur sexualité de façon épanouie et la crainte de l’inconnu et des risques potentiels liés à la contraception. Elles se retrouvent en grand nombre sur des forums de discussion pour échanger et trouver des alternatives, comme le décrit l’ouvrage de la journaliste Sabrina Debusquat, J’arrête la pilule7. Souvent aussi, après la naissance d’un enfant, elles s’interrogent sur leur fertilité. Les médecins et les sages-femmes, alors à leur chevet, peuvent recueillir leurs questions, leurs interrogations, leurs inquiétudes aussi.

Empowerment de la femme et fertilité. Quel est le rapport ? L’empowerment peut se définir comme l’autonomisation d’un individu, sa capacité d’agir de manière autonome. Or, la gestion de la fertilité des femmes – et plus généralement des couples – est devenue, depuis l’avènement de la contraception médicale en 1967, une affaire de professionnels de santé. Aujourd’hui, la majorité des femmes françaises ont besoin d’une ordonnance ou d’un acte médical pour contrôler leur fertilité.

Ces dernières années, nous sommes revenus à une appréciation plus générale de l’accouchement physiologique, de la grossesse physiologique, de l’allaitement physiologique. C’est un bon premier pas ! Mais qu’en est-il du cycle ovulatoire physiologique ? Et si les femmes avaient aussi le désir de reprendre le contrôle de leur fertilité ? Nous rencontrons tous les jours en consultation des femmes qui se posent des questions bien légitimes sur leurs cycles : sur leurs longueurs, leurs irrégularités parfois, sur les saignements qu’elles ne décodent pas toujours, sur les douleurs de règles trop souvent banalisées, sur le « normal » et le « pathologique ». Et nous sommes frappées de constater que nos patientes ne trouvent pas toujours de réponses à des interrogations pourtant récurrentes.

Marion

« Jeune sage-femme, je m’étais sentie mal à l’aise avec ces questions et j’avais éprouvé un sentiment étrange et angoissant de n’avoir pas tout appris sur cette spécificité si complexe de la femme. Il me manquait des clés de lecture de la pathologie gynécologique par manque de connaissances en physiologie. C’est en observant mon cycle et ma fertilité grâce à la méthode de l’ovulation Billings® que j’ai découvert ma physiologie et perçu tout l’intérêt et la richesse de suivre, jour après jour, les différentes phases de mes cycles. J’ai éprouvé beaucoup de joie et de satisfaction à acquérir ainsi l’autonomie nécessaire à une bonne gestion de ma fertilité de femme, et par la suite de notre fertilité de couple. Cela a été précieux pour compléter ma formation médicale initiale bien insuffisante sur ce sujet. Pourtant, ne sommes-nous pas, sages-femmes, celles et ceux qui adressont nos patientes aux médecins dès lors que la frontière du “normal” est franchie ? Quand donc “adresser” si je ne connais pas avec précision la physiologie, à commencer par ma propre physiologie ? Et après ce constat qui nécessite une remise en question, comment accompagner les femmes dans leurs questionnements si nous-mêmes, professionnels de la physiologie de la femme, nous ne savons pas toujours leur répondre ? Pour ces raisons, j’ai souhaité partager avec vous mes découvertes, qui se révèlent très utiles tous les jours au cabinet. Ce livre, nous l’avons écrit pour le grand public, mais également pour tous les soignants intéressés par le sujet de la fertilité. »

Sophie

« Je suis un médecin qui aime le bon sens et la physiologie. Depuis le lycée, puis à la fac de médecine, mes professeurs m’ont enseigné que l’ovocyte ne vit que 24 heures, et donc qu’un couple n’est fertile que quelques jours par mois. Le cycle de la femme s’exprime à travers son fonctionnement normal, ce n’est pas une maladie. Par ailleurs, mes maîtres m’ont toujours inculqué un principe important : être consciente des effets indésirables des médicaments (la iatrogénie) et donc prescrire à bon escient, et seulement en cas de nécessité, lorsque le médicament est indispensable et représente la meilleure option. Soit, avec emphase, le fameux Primum non nocere, en premier ne pas nuire. Pourquoi donc, dans ce contexte, prescrire un médicament, le contraceptif, qui va modifier voire supprimer un versant entier de la physiologie de la femme ? N’y a-t-il pas un autre moyen de prendre en charge la fertilité, un autre regard possible ? Je me rappelle m’être dit : “Celle ou celui qui découvrira un moyen scientifique et fiable d’identifier les périodes de fertilité du cycle féminin… découvrira un trésor !” Ma surprise fut grande de constater, dans les années 2000, que ces méthodes scientifiques et fiables existaient déjà depuis trente ans ! Ce sont les méthodes d’observation du cycle féminin (MOC). Oui, il est possible de savoir au quotidien où en est une femme dans son cycle. Quel dommage que ces différentes techniques ne nous aient pas été présentées à la fac ! Je les ai alors étudiées dans le but de les proposer à mes patientes. Avec leurs multiples utilités (différer ou favoriser une grossesse, prendre en charge les pathologies gynécologiques et les causes de l’infertilité), j’ai pu apporter, à ma modeste échelle, une réponse adaptée à chaque femme, notamment à celles qui se trouvaient dans une “impasse contraceptive” (contre-indications à une ou plusieurs classes de contraceptifs, et/ou effets indésirables d’autres classes de contraceptifs). J’ai également identifié une perspective complètement nouvelle en médecine, et qui ne m’avait pas encore été enseignée : le cycle ovulatoire est non seulement nécessaire, mais indispensable à une bonne santé mentale et physique de la femme. J’en apprends tous les jours davantage sur les bénéfices des hormones physiologiques féminines pour l’organisme de la femme. Mais comment partager ces connaissances passionnantes avec le plus grand nombre ? Comment expliquer aux femmes qu’elles sont la solution, et non le problème ? Comment transmettre ces éléments à mes confrères professionnels de santé, et notamment aux étudiants ? Ce livre a pour but de partager avec vous les richesses du cycle féminin que j’ai eu la chance de découvrir ces dernières années. »

La période des tabous médicaux et des idées reçues à propos des règles, du cycle, de l’ovulation et des « méthodes naturelles » n’est pas encore révolue. Sommes-nous donc restés bloqués dans les années 1930 sur la découverte du docteur Ogino ? Il est grand temps de faire évoluer nos pratiques pour passer d’une gynécologie « Ogino » à une gynécologie centrée sur la femme et sa singularité. Cela fait bien longtemps que nous avons compris qu’un cycle ne dure pas forcément 28 jours et que la femme n’ovule pas assurément au 14e ! Non, les femmes ne sont pas des robots ! Mais alors comment « fonctionnent-elles » vraiment ? C’est ce mystère que nous avons voulu décortiquer et développer à deux voix, sage-femme et médecin, pour permettre aux femmes de mieux se comprendre et de mieux appréhender leur cyclicité.

Grâce à l’expérimentation de notre propre empowerment, nous nous sommes senties plus libres. En ayant connaissance des différentes phases de notre cycle et de ses mystères, nous avons pu faire coïncider nos projets de couple et de famille. Pour vous apporter les meilleures réponses, nous nous sommes plongées dans la littérature des publications médicales et avons découvert que bon nombre de scientifiques avaient déjà travaillé sur cette question. Ce n’est pas récent !

D’abord, dans les années 1920, les scientifiques Kyusaku Ogino et Hermann Knaus ont constaté de manière indépendante que l’ovulation avait lieu en moyenne 14 jours avant le premier jour des règles. Découverte du siècle sur la fertilité qui a permis de mieux comprendre le cycle ! À partir de cette donnée, le docteur Leo Latz, gynécologue-obstétricien, a publié en 1932 l’ouvrage Rythme d’infertilité et de fertilité chez les femmes8. Il y décrivait déjà les formules qu’une femme pouvait utiliser pour prédire la période de fécondité de son cycle en fonction de ses cycles précédents. Il nous faut rappeler qu’à l’époque – il y a près de cent ans – cette méthode basée sur le calendrier était l’une des plus efficaces ! Dans les années 1950, d’importantes découvertes scientifiques fondamentales ont été faites quant au rôle essentiel de la glaire cervicale (ou mucus cervical) sur la santé reproductive. Ainsi, en 1964, le docteur John Billings a mis en évidence le rôle du mucus cervical dans la fertilité en réalisant une étude en Australie auprès de nombreuses femmes. Par la suite, le professeur Erik Odeblad a identifié et décrit les différents types de cellules du col utérin, les différentes sortes de mucus cervical qu’elles produisent et leurs interactions avec les hormones.

Ces importantes découvertes ont fixé les bases du développement des méthodes modernes de planification familiale naturelle (PFN ; en anglais NFP, Natural Family Planning) qui reposent principalement sur les observations du mucus cervical.

Ce vaste corpus de preuves et de connaissances a continué à s’enrichir au XXIe siècle grâce à des recherches approfondies sur les différentes méthodes d’observation du cycle, appelées habituellement en France « méthodes naturelles de régulation des naissances ». Mais pourquoi n’en avons-nous jamais entendu parler au collège, au lycée et surtout lors de nos études médicales ?

Dans ce livre, nous avons souhaité vous apporter des réponses claires à des questions que vous vous êtes sûrement déjà posées : vos questions de femmes (et d’hommes aussi !) sur le cycle et la fertilité. Enjoy your empowerment!

1.  Article (anglais) en ligne sur https://www.theguardian.com/lifeandstyle/shortcuts/2019/jul/10/how-period-tracking-can-give-all-female-athletes-an-edge [dernière consultation le 28 juillet 2019]

2.  Jack Parker, Le Grand Mystère des règles, Paris, Flammarion, 2017.

3.  En témoigne la récente mise à jour des recommandations de bonnes pratiques (RBP) éditées par la Haute Autorité de Santé autour de l’accouchement physiologique.

4.  Communiqué de presse de l’ANSM du 18 septembre 2017 sur https://ansm.sante.fr/actualites/information-suite-a-larret-de-la-commercialisation-en-france-par-la-societe-bayer-pharma-ag-du-dispositif-de-sterilisation-definitive-essure-communique

5.  Information de sécurité de l’ANSM du 8 octobre 2018 sur https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/acetate-de-cyproterone-androcur-et-generiques-et-risque-de-meningiome-recommandations-de-lansm-pour-la-prise-en-charge-des-patients

6.  Lire les résultats de l’enquête de Sabrina Debusquat sur https://jarretelapilule.fr/les-faits/sondage-les-femmes-et-la-pilule-resultats/

7.  Sabrina Debusquat, J’arrête la pilule, Paris, Les Liens qui libèrent, 2017.

8.  Leo Latz, The Rythm of Sterility and Fertility in Women, Latz Foundation, 1939.

COMMENT LIRE CE LIVRE ?

Notre souhait, par ce livre, est de vous faire découvrir en votre cycle féminin un allié essentiel de votre santé et de votre fertilité. L’événement-clé du cycle est l’ovulation et non les menstruations ; c’est pourquoi nous parlerons de cycle ovulatoire et non de cycle menstruel dans cet ouvrage.

Nous voulons aussi vous faire connaître les méthodes d’observation du cycle (MOC), outils à la fois naturels et performants qui pourraient bien révolutionner la gestion de votre cycle. Les MOC sont des méthodes scientifiques fondées sur l’observation par la femme de ses biomarqueurs de fertilité. Un biomarqueur est un signe biologique, corporel, objectif. Une femme qui utilise une MOC suit non seulement la date de ses règles, mais aussi celles de sa période de fertilité et de sa phase post-ovulatoire. Elle peut ainsi identifier précisément, au jour le jour, où elle en est dans son cycle.

Si vous ouvrez ce livre pour la première fois, nous vous conseillons de le lire du début à la fin, car certains éléments ne prendront sens qu’avec la complémentarité des informations apportées dans les différents chapitres. Vous pourrez avoir, dans un deuxième temps, une lecture plus thématique. Vous verrez qu’un même sujet peut être traité dans plusieurs chapitres. Nous avons donc placé, en fin d’ouvrage, un index pour que vous puissiez retrouver facilement les sujets qui vous intéressent.

Les histoires sont des cas cliniques de vrais patients, dont les noms et les éléments caractéristiques ont été modifiés. Lorsque nous avons choisi une histoire, c’est qu’elle nous semblait représentative (plusieurs patients dans cette situation), intéressante et éclairante pour illustrer un point du livre. Dans nos propos, il n’y a aucun jugement envers les femmes et les couples qui gèrent leur fertilité autrement qu’avec une MOC. Libre à vous d’utiliser tel ou tel contraceptif, cependant nous souhaitons vous donner des informations précises sur ces contraceptifs, qui vous étonneront ou vous déstabiliseront peut-être. Lorsque nous décrivons, dans ces histoires cliniques, l’attitude d’un confrère, ce n’est pas pour sous-entendre que nous sommes des praticiennes parfaites qui ne commettent jamais d’erreur. Ce n’est pas le cas. Nous ne jugeons pas la personne du médecin ou de la sage-femme décrits, nous analysons une manière de pratiquer la médecine et la maïeutique, qui a pu blesser certaines patientes et briser leur confiance dans le corps médical. Nous avons pris un autre chemin dans notre propre exercice médical et nous vous proposerons cette nouvelle perspective dans le livre. N’hésitez pas à nous écrire chez notre éditeur, les Éditions Leduc, pour nous faire part de vos remarques !

Les paragraphes Illustration illustrent de quelle manière les MOC peuvent aider les femmes et les professionnels de santé dans de nombreux contextes, tels que la gestion de la fertilité, la compréhension de certains symptômes, ou l’aide au diagnostic de certaines pathologies.

Les paragraphes Illustration sont des points d’information médicale ou des alertes sur des situations pour lesquelles il est conseillé de consulter un professionnel de santé.

Ce livre a pour but de vous informer. Il ne remplace pas une consultation auprès de votre sage-femme ou de votre médecin. Si vous avez un doute sur la nécessité de consulter… il vaut mieux consulter. Ce livre ne remplace pas non plus une formation et un suivi auprès d’instructeurs en MOC. Rien ne vaut l’apprentissage accompagné d’une méthode scientifique et un suivi personnalisé.

Enfin, en annexe, vous trouverez des documents qui nous semblent importants, comme notre manifeste en faveur des MOC, signé par plus de 300 professionnels de santé en 2018, une fiche d’information sur les MOC que vous pourrez transmettre à votre sage-femme ou à votre médecin en véritable ambassadrice du cycle, et d’autres ressources encore.

PARTIE 1

QUELQUES CLÉS POUR BIEN COMPRENDRE VOS CYCLES

CHAPITRE 1

LA CASCADE DU CYCLE

La plupart des femmes dans le monde s’imaginent que le cycle est une succession de 4 à 5 jours de règles qui revient tous les mois. Entre ces périodes, elles pensent qu’il ne se passe rien… En réalité, c’est tout l’inverse ! Le cycle féminin, ou cycle ovulatoire, est un ensemble d’événements à la fois subtils et puissants, essentiels pour la bonne santé de la femme, au-delà de la procréation !

PARLONS DES RÈGLES

Lorsqu’elles étaient jeunes filles, de nombreuses femmes se sont fait surprendre par leurs premières règles. Elles n’ont pas senti le sang s’écouler pour la première fois et ne l’ont réalisé que lors d’un passage aux toilettes ou à la douche. Malheureusement, encore au XXIe siècle, cette première expérience peut être pour une jeune fille non avertie extrêmement traumatisante, et peut le rester de nombreuses années. Quelle tristesse ! Notre souhait est d’entrer avec vous dans le déroulement du cycle, afin de vous le faire comprendre… et de vous le faire aimer ! Il est effectivement important que chaque femme, quel que soit son âge, apprécie son corps et en comprenne le fonctionnement.

Mais alors, quel est le sens de cet écoulement de sang ? Vais-je mourir ? Suis-je normale ? Vais-je avoir mal ? Est-ce que je perds trop de sang ? La couleur est-elle normale ? Est-ce que mes règles ne sont pas trop longues ? trop courtes ?…

Nous l’avons dit, pour la majorité des femmes, comme pour la communauté scientifique d’ailleurs, le cycle est une période qui s’étend du premier jour des règles à la veille des suivantes. Ainsi dans un cours de médecine (cours de l’université de Grenoble1) disponible en ligne, nous pouvons lire : « Le cycle menstruel se définit par l’activité cyclique de la fonction endocrine de l’ovaire qui se traduit par l’écoulement des règles qui dure 6 à 7 jours, répété de manière rythmique avec un intervalle de 24 à 35 jours. » Cette définition ne parle que d’écoulement de sang. Mais que se passe-t-il lors de ces jours sans saignement, soit la majeure partie du temps ? De nombreux événements vont se succéder de manière très précise et ordonnée, comme dans une pièce de théâtre avec des actes et des scènes, des acteurs principaux, des figurants, un décor, etc. Le plus souvent, cette pièce est un drame car l’acteur principal meurt en quelques heures. Ce drame, salutaire pour la femme, permet de rejouer la pièce environ 400 fois au cours de sa vie. Elle ne vivra (en moyenne) que 2 à 3 comédies qui connaîtront un dénouement heureux… 9 mois plus tard !

PLANTONS LE DÉCOR : PARLONS D’ANATOMIE !

Cette cascade du cycle féminin va se dérouler dans le corps de la femme. Pour le comprendre, nous devons détailler ensemble l’anatomie de la femme et plus précisément de son appareil génital.

L’appareil génital féminin

Les ovaires

Les ovaires sont au nombre de deux. Ils ont la forme de deux coques d’amandes et mesurent environ 4 à 5 cm de longueur. Ils sont attachés aux os du bassin par deux ligaments : les ligaments ovariens.

Ces ovaires, malgré leur petite taille, contiennent tout le patrimoine folliculaire, c’est-à-dire l’intégralité du stock de follicules et d’ovocytes et ce, depuis que la femme est un fœtus ! Qu’est-ce qu’un follicule ovarien ? C’est une sorte de petit sac, rempli de liquide, qui contient un ovocyte. Chaque ovocyte est ainsi entouré par une bulle de protection. Dans le noyau de l’ovocyte (plus communément appelé l’ovule) se trouve le patrimoine génétique que la femme transmet à son enfant, soit la moitié des chromosomes de celui-ci.

À sa naissance, une fille dispose d’environ 1,5 million de follicules. Il n’en reste plus que 400 000 à la puberté répartis sur les deux ovaires… On appelle cela la réserve ovarienne. Ces follicules sont comme endormis avant la puberté. Ils sont bloqués dans leur développement jusqu’au jour où ils seront stimulés par les hormones provenant du cerveau : la FSH et la LH. Nous en reparlerons.

Les trompes utérines

Les trompes utérines (ou trompes de Fallope) sont deux canaux qui partent du fond utérin en direction des ovaires. Elles sont très fines et longues (environ 12 à 14 cm) et se terminent par des franges, sortes de doigts qui viennent entourer l’ovaire. Elles sont en mouvement et viendront aspirer l’ovule hors de l’ovaire.

Les trompes sont tapissées dans la lumière de leur canal par des cellules ciliées. En phase péri-ovulatoire, sous l’influence des hormones, ces cellules se multiplient, ce qui entraîne une accélération du battement ciliaire. Les cils battent dans un sens, puis dans l’autre, tantôt pour remonter les spermatozoïdes, tantôt pour faire descendre l’embryon dans la cavité utérine après la fécondation, et en parallèle de la contraction des muscles des trompes.

L’utérus

Central dans l’appareil reproducteur féminin, l’utérus est un organe creux, médian, siégeant dans la partie moyenne du petit bassin (ou pelvis). Sa forme est globalement celle d’une poire à l’envers. Il est composé de trois parties : le fond utérin, le corps utérin et le col utérin. Il mesure habituellement environ 8 cm sur 4 et peut aller jusqu’à 32 cm lors de la grossesse – impressionnante capacité d’adaptation !

L’utérus est généralement fléchi vers l’avant et posé sur la vessie. On dit alors qu’il est « antéversé », c’est-à-dire qu’il penche vers l’avant du corps. Il est dans le même temps « antéfléchi », car il forme un angle à 120° avec le col de l’utérus. Le col, quant à lui, est plutôt postérieur au fond du vagin, tourné vers l’arrière. Rattaché au bassin par des ligaments solides, il est maintenu dans sa position par les muscles du périnée.

Coupe sagittale de l’appareil génital féminin

L’utérus est composé d’un muscle très puissant qu’on appelle le myomètre. Lors des règles, ce muscle se contracte pour détacher la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus, l’endomètre. Lieu d’implantation de l’embryon lors de la nidation, celui-ci subit une croissance importante au cours du cycle, sous l’influence des hormones. Son épaisseur passe ainsi de 0,2 à 5 mm. L’endomètre est le « berceau » du fœtus pendant la grossesse.

À noter ! On a longtemps pensé que la cavité utérine était un environnement stérile, c’est-à-dire sans bactéries. Il n’en est rien ! Plusieurs équipes ont récemment mis à jour leur présence. Ce riche microbiote2, présent dans l’utérus, serait nécessaire au développement du fœtus durant la grossesse. Une étude chinoise a d’ailleurs montré la variété bactérienne de l’appareil génital féminin : des lactobacilles au niveau vaginal et, dans l’utérus, on retrouve des Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus et Sphingobium. Ces bactéries aux noms inquiétants sont nécessaires à l’organisme !

Le col de l’utérus

Le col de l’utérus, comme son nom l’indique, est la partie la plus étroite de l’utérus. De forme cylindrique, il mesure environ 4 à 5 cm de longueur et 2 cm de diamètre. Il est composé d’un espace interne, appelé l’endocol, et d’une partie externe, l’exocol.

Véritable porte d’entrée entre le vagin et l’utérus, le col a besoin d’un système de protection anti-infectieuse très puissant. C’est le rôle du mucus cervical, produit par les seules cellules de l’endocol, et dont nous reparlerons plus loin.

Le col, surtout au niveau de la jonction entre endocol et exocol, est très sensible aux agressions extérieures : virus et bactéries. On le surveille régulièrement en effectuant un frottis cervico-vaginal. Vous pourrez comprendre cet examen plus en détail dans la 4e partie, chapitre 1.

Le vagin

Situé entre le col de l’utérus et la vulve, le vagin est un organe très souple et élastique. Sa cavité est un espace virtuel, puisque ses parois sont posées l’une contre l’autre. Il est composé d’une muqueuse et de replis. Les cellules y sont très nombreuses et forment ainsi plusieurs couches.

Par ailleurs, le vagin est très riche en bactéries. C’est le microbiote vaginal. Si on peut en dénombrer plus de 200 sortes différentes, ces bactéries sont en majorité des lactobacilles – ou flore de Döderlein – qui protègent le vagin des infections qui pourraient provenir de l’extérieur. En effet, les cellules vaginales contiennent du glycogène qui est transformé en acide lactique par les lactobacilles, lorsque ces cellules se renouvellent. Ainsi une acidité naturelle est maintenue dans le vagin, avec un pH idéal à 4-4,5.

Enfin, dans la partie basse du vagin, certaines cellules ont un rôle spécifique. On les appelle plis ou poches de Shaw, du nom du médecin qui les a découvertes et décrites en 1959. Ces cellules, sous l’influence combinée des œstrogènes et de la progestérone, vont être activées et absorber la partie aqueuse du mucus cervical. Les œstrogènes seules, au contraire, les désactivent.

Les plis ou poches de Shaw

La vulve

La vulve est la seule partie externe de l’appareil génital féminin. Elle est composée de plusieurs organes : les grandes lèvres, les petites lèvres, l’hymen et le clitoris.

Les grandes lèvres et les petites lèvres sont des rideaux de peau qui protègent l’entrée du vagin.

L’hymen est une peau très fine qui réduit aussi considérablement l’orifice vaginal de la femme vierge. Il va souvent s’ouvrir et saigner lors de la première union sexuelle, et cela peut provoquer une douleur, une sensation de brûlure. La qualité de ce premier rapport et la douceur de la relation peuvent atténuer cette douleur. Mais chaque femme aura sa propre expérience, et douleur et saignement ne sont pas systématiques.

Le clitoris est l’organe du plaisir. Il n’a d’extérieur qu’un petit bourrelet : le gland du clitoris. Le reste de son corps, sa partie la plus grande – que l’on appelle les piliers tant leur structure est imposante – est interne. La stimulation du clitoris lors de caresses, d’effleurements, va permettre à la femme d’éprouver du plaisir, de jouir. De même, lors de la pénétration, les frottements sur les piliers du clitoris vont permettre à la femme de parvenir à l’orgasme. Les connaissances scientifiques sur le clitoris ont progressé très récemment. Nous ne disposons ainsi que depuis quelques années de schémas corrects de son anatomie. Auparavant, si le clitoris était bien reconnu comme un organe important sur le plan sexuel, il était représenté de petite dimension. Les récentes recherches en anatomie ont montré que ses piliers sont étendus, entourant le vagin, et impliqués dans l’orgasme féminin même lors de la pénétration vaginale. Un organe dédié exclusivement au plaisir : vous voyez que le corps de la femme est très bien fait !

Le clitoris en 3D

Maintenant que nous en savons davantage sur l’anatomie féminine, nous allons découvrir la cascade d’événements composant le cycle ovulatoire.

LES DIFFÉRENTES PHASES DU CYCLE OVULATOIRE

Le cycle ovulatoire se décompose en quatre phases distinctes.

Première étape : la phase folliculaire

Cette première étape du cycle se divise elle-même en deux temps distincts : la période pré-ovulatoire infertile et la phase ovulatoire fertile.

La période pré-ovulatoire

Pendant cette première phase, le cerveau, comme le directeur artistique, donne l’ordre d’un nouveau cycle en envoyant un messager chimique, une hormone : la FSH (Follicle Stimulating Hormone), chargée de stimuler, « réveiller » les ovaires. À l’intérieur des deux ovaires, une vingtaine de follicules (constitués chacun d’un ovocyte et de son enveloppe protectrice) se met alors en croissance. Ces follicules, sortis de leur état de dormance, sont ceux arrivés à maturité au terme de plusieurs semaines de maturation. La temporalité de cette maturation est également cyclique, plus précisément trimestrielle jusqu’à la stimulation finale, sous l’influence de la FSH.

La phase fertile ovulatoire

Le début de la phase fertile démarre lorsqu’un follicule prend la dominance et se met à produire une quantité croissante d’œstrogènes. Suite à cela, les autres follicules vont alors régresser. Par la voie de la circulation sanguine, le cerveau perçoit le niveau élevé d’hormones et, par là, que le follicule dominant est prêt pour l’ovulation. En réponse, il déclenche une production massive d’hormone de l’ovulation, la LH (Luteinizing Hormone). Sous son influence, les récepteurs à la surface du follicule modifient celui-ci afin de le préparer à l’ovulation. Le follicule « lutéinisé » se transforme alors en corps jaune et produit une autre hormone, la progestérone. Environ un jour et demi après le pic de LH, l’ovulation a lieu et la trompe vient capter l’ovule expulsé.

Que sont les œstrogènes et à quoi servent-ils ?

Les œstrogènes sont au nombre de trois : l’œstradiol (abrégé en E2), l’œstriol (E3) et l’œstrone (E1). Le plus essentiel pour la fertilité est l’œstradiol, dont nous allons beaucoup parler dans ce livre.

L’œstradiol est environ 10 fois plus efficace que l’œstrone et 80 fois plus que l’œstriol en ce qui concerne les effets œstrogéniques. C’est l’hormone de la femme, sa meilleure amie en quelque sorte ! Grâce à elle, la femme est en bonne santé, elle est stimulée dans son désir sexuel, et a souvent une énergie débordante. L’œstradiol active, au niveau du cerveau, deux familles de neurotransmetteurs : la sérotonine, impliquée dans la régulation de l’humeur, et la dopamine, engagée dans la gestion de la motivation et du plaisir. L’œstradiol est également indispensable pour le bon fonctionnement du cerveau, des muscles, de la peau, des os, de la circulation sanguine et de divers métabolismes. C’est notamment le cas de la sensibilité à l’insuline, améliorée par l’hormone, et qui protège la femme de l’« insulinorésistance » dont nous parlerons dans le chapitre sur le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Dans l’appareil génital féminin, l’œstradiol a plusieurs rôles. C’est une hormone de croissance et de prolifération cellulaire. Grâce à elle, les cellules cibles se multiplient, le battement des cils dans les trompes de Fallope est accéléré, les cellules vaginales prolifèrent et se renouvellent donc plus vite. Cela permet de conserver une bonne acidité (pH à 4-4,5) au niveau du tissu vaginal et ainsi de le protéger des infections génitales. Enfin, l’œstradiol va épaissir l’endomètre (muqueuse utérine) et permettre la production croissante de mucus cervical fertile dans le col de l’utérus, et dont le rôle majeur sera expliqué dans le troisième chapitre.

Deuxième étape : l’ovulation

L’ovulation est l’événement central du cycle ! Grâce au pic de LH, le follicule va se rompre quelques heures plus tard. Après avoir quitté son enveloppe folliculaire, l’ovule (ou ovocyte) est aspiré par les franges de la trompe de Fallope et va vivre 12 à 24 heures, à moins qu’il ne rencontre un spermatozoïde dans la trompe.

À noter ! Contrairement à ce qui est souvent expliqué dans l’enseignement secondaire et supérieur, l’ovulation n’a pas forcément lieu à J14 du cycle ! Une femme, d’un cycle à l’autre, n’ovule pas systématiquement le même jour, ce qui explique les possibles variations en durée de la phase folliculaire. Chaque cycle est particulier, et l’ovulation peut avoir lieu à tout moment, sauf si elle a déjà eu lieu dans ce cycle. Il est donc impossible de prévoir la date de l’ovulation ! Mais ce n’est pas grave car, grâce aux méthodes d’observation du cycle (MOC), l’ovulation ne se prédit pas : elle s’observe !

Troisième étape : la phase post-ovulatoire ou lutéale

Le follicule vidé de l’ovule et du liquide folliculaire se transforme en corps jaune (corpus luteum) et devient le lieu de production d’œstradiol et de progestérone (hormone pro-gestérone, qui signifie « pour la gestation, la grossesse »). Cette hormone est multitâche ! Elle referme le col et épaissit le mucus cervical. Elle stoppe aussi la croissance de l’endomètre et vient l’enrichir en vaisseaux sanguins et en nutriments pour une éventuelle grossesse. Enfin, elle ralentit le battement des cils dans les trompes, permettant une meilleure progression de l’embryon s’il y a eu une fécondation.

Pendant ce temps, le corps de la femme ignore le devenir de l’ovule. Il ne sait pas s’il a été fécondé ou s’il est mort en 24 heures. Le corps jaune produit les deux hormones en quantité croissante jusqu’à atteindre un maximum au bout de 5 à 7 jours, en attendant le signal d’implantation de l’embryon, à savoir l’hormone β-hCG (bêta-hormone chorionique gonadotrope) produite par les premières cellules du placenta (encore à l’état embryonnaire). S’il n’y a pas de signal, cela signifie qu’il n’y a pas eu de fécondation. Le corps jaune va alors dégénérer et mourir, ce qui entraîne la chute des taux d’œstrogènes et de progestérone. Il se transforme ensuite en corps blanc, le corpus albicans.

À noter ! Idem la phase lutéale ne dure pas toujours 14 jours. Chaque femme est unique ! La durée normale de la phase lutéale est comprise entre 11 et 16 jours mais, contrairement à la phase folliculaire, elle est généralement stable pour une femme d’un cycle à l’autre. Lors de certains déséquilibres hormonaux, la variation de durée de cette phase peut justement aider à poser le diagnostic.

Illustration Seule une femme utilisant une MOC pourra identifier précisément, au jour près, la phase du cycle dans laquelle elle se trouve. Une femme n’observant pas ses biomarqueurs d’activité ovarienne ne saura pas si elle est en phase pré-ovulatoire ou post-ovulatoire. Il peut pourtant être très utile d’avoir cette information pour analyser la phase post-ovulatoire (durée, présence de saignements, signes d’insuffisance en progestérone…) ou pour prendre un traitement spécifiquement en phase post-ovulatoire (traitement du syndrome prémenstruel ou SPM, prévention de la fausse couche…).

Quatrième étape : les règles

Faut-il s’étonner que les règles ne soient pas la première phase du cycle mais seulement la quatrième ? Pourtant oui, elles n’en sont que le dénouement ! Pas de règles si l’ovulation n’a pas eu lieu environ 14 jours auparavant. Elles sont la conséquence directe de cette cascade du cycle si une grossesse n’a pas démarré.

Les règles ou menstruations correspondent à la période qui dure entre 4 et 7 jours et pendant laquelle la femme va voir du sang s’écouler par le vagin et s’extérioriser à la vulve. Ce sang provient de la destruction et de l’élimination de la muqueuse utérine, qui va s’affiner environ 11 à 16 jours après l’ovulation.

Nous pouvons établir un parallèle entre le cycle féminin et le cycle des saisons. La phase fertile est comparable au printemps avec ses bourgeons et ses fleurs qui éclosent. La nature se réveille après la pause hivernale. Vient ensuite le temps de la maturation des fruits qui correspond à l’ovulation et la phase post-ovulatoire. Après l’été vient l’automne et les feuilles qui tombent. Il en est de même pour le cycle où les règles surviennent après la phase ovulatoire et post-ovulatoire. L’appareil génital féminin revient alors à son niveau basal, pour se reposer quelque temps avant de recommencer inlassablement.

En résumé

• Les cycles ne durent pas exactement 28 jours. Il est normal qu’ils varient légèrement, les femmes n’étant pas des robots ! Chaque femme est unique, et chaque cycle est particulier. La durée normale d’un cycle varie entre 24 et 35 jours.

• Pour une même femme, d’un cycle à l’autre, c’est la durée de la phase folliculaire qui peut varier, car elle est fonction de la date de l’ovulation. Or il est impossible de la prévoir, car contrairement à l’idée reçue l’ovulation n’a pas obligatoirement lieu à J14 ! L’expulsion de l’ovule peut survenir à tout moment du cycle – sauf si cela a déjà eu lieu ! Ces variations ne doivent pourtant pas vous inquiéter.

• D’une femme à l’autre, la durée de la phase lutéale varie et ne dure pas forcément 14 jours ! Sa durée normale est comprise entre 11 et 16 jours, mais reste relativement stable pour une femme d’un cycle à l’autre.

Illustration Seule une femme utilisant une MOC peut identifier précisément la phase du cycle dans laquelle elle se trouve. Elle sait constamment si elle est dans une phase fertile ou non.

Ces informations essentielles sont à diffuser largement car nombreuses sont celles qui ne les connaissent pas encore ! Tout cela sera abordé plus en détail dans la deuxième partie, chap. 3.

1.  Disponible sur http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/gyneco/gyneco/26/lecon26.html

2.  Article en ligne (sur abonnement) sur https://www.jim.fr/medecin/actualites/congres/21_gyneco/e-docs/leffet_du_microbiote_sur_la_sante_debute_avant_la_conception__170873/document_actu_con.phtml

et Chen Chen et al., “The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases”, in Nature Communications 8, 2017, article 875.

CHAPITRE 2

QUI PILOTE TOUTE CETTE CASCADE DU CYCLE ?

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