À lire également en
Que sais-je ?

COLLECTION FONDÉE PAR PAUL ANGOULVENT

Jean de Kervasdoué, L’Hôpital, no 795.

Bernard Bonnici, La Politique de santé en France, no 2814.

Béatrice Majnoni d’Intignano, Santé et économie en Europe, no 3620.

Aquilino Morelle, Didier Tabuteau, La Santé publique, no 3826.

Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, Les Assurances maladie, no 3942.

Anne Laude, Didier Tabuteau, Les Droits des malades, no 4015.

Ce travail doit beaucoup à mes discussions et à mes collaborations avec Patrick Hassenteufel et Alban Davesne. Il est aussi inspiré par mes rencontres avec Martine Bellanger, Marianne Berthod-Wurmser, Alain Letourmy, Marianne Olsson et Pierre Volovitch : qu’ils en soient tous remerciés. La dernière édition actualisée a grandement bénéficié de l’aide efficace de Floriane Geels. Un grand merci à elle !

ISBN 978-2-7154-0672-8

ISSN 0768-0066

Dépôt légal – 1re édition : 2004

9e édition mise à jour : 2021, mai

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2021

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Introduction

À la lumière de l’épidémie de Covid-19, l’importance des systèmes de santé ne fait de doute pour personne. Au cours des décennies précédant cette pandémie, les gouvernements se sont pourtant évertués à introduire des réformes de ces systèmes visant moins à étendre ou améliorer leur fonctionnement qu’à en limiter les dépenses. Peut-on et doit-on maîtriser l’augmentation des dépenses de santé ? Pourquoi ces dépenses augmentent-elles ? Pourquoi sont-elles plus élevées et augmentent-elles plus vite dans certains pays (États-Unis, France, Allemagne) que dans d’autres (Grande-Bretagne, Suède) ? Quelles sont les solutions retenues dans ces différents pays pour faire face à la demande croissante de soins de santé ? En quoi les organisations internationales et l’Union européenne influencent-elles les réformes en cours ? Quelles sont les conséquences sanitaires, sociales, politiques et financières des réformes menées ?

L’analyse du fonctionnement et des réformes des systèmes de santé d’autres pays développés montre que l’augmentation des dépenses de santé n’est pas toujours inéluctable, qu’elle est parfois due à des décisions politiques et à des choix institutionnels (comme le mode de rémunération des médecins ou bien le libre accès des patients à toutes les portes du système), et qu’il est possible de tenir ensemble égalité d’accès aux soins, excellents résultats sanitaires et finances publiques équilibrées.

La prise en compte des débats internationaux révèle en outre que les réformes, marquées par le développement de mécanismes marchands au sein des systèmes de santé, ne sont pas seulement dictées par les conséquences des évolutions technologiques (progrès de la médecine) et démographiques (vieillissement de la population). Elles sont aussi motivées par des préoccupations de politique économique qui visent à mettre les systèmes de santé hérités des Trente Glorieuses keynésiennes en conformité avec les nouvelles politiques macroéconomiques, fondées sur l’orthodoxie budgétaire, la centralité des mécanismes de marché et l’impératif de compétitivité. Ces objectifs économiques peuvent avoir pour conséquence de remettre en cause l’un des fondements des systèmes de santé européens – à savoir l’égalité d’accès aux soins, voire la qualité des soins.

Cet ouvrage est conçu en cinq chapitres. Le premier analyse l’histoire des systèmes de santé des pays développés. Le deuxième montre qu’il existe trois façons principales de les organiser (système libéral, système national de santé, systèmes d’assurance maladie), avec des résultats différenciés. L’ouvrage analyse ensuite les raisons mises en avant pour réformer les systèmes de santé, les causes de l’augmentation des dépenses de santé, ainsi que le type de propositions qui sont faites aujourd’hui, notamment par les organisations internationales. Le quatrième chapitre analyse les réformes menées au cours des trente dernières années dans les principaux systèmes de santé des pays développés (notamment britannique, suédois, américain, allemand et néerlandais), soulignant une tendance commune à l’introduction de la concurrence (entre fournisseurs de soins ou entre assureurs). Enfin, l’ouvrage décrit les trois étapes des réformes menées en France (contrôle de la demande de soins et des prix, tentatives de maîtriser l’offre de soins par voie contractuelle, puis politiques de restructuration du système de soins).

Loin d’être la seule possible, la politique française repose sur le choix central de la liberté des patients et des médecins, caractéristique de notre système. Ce choix a des conséquences financières (forte hausse des dépenses de santé) et sociales (niveau élevé d’inégalités sociales de santé) qui sont peu énoncées dans les débats publics.

CHAPITRE PREMIER

Le développement des systèmes de santé

Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de […] maladie […]1.

Si le droit à la santé a été proclamé dès 1948 par les Nations unies, rares encore sont les pays où ce droit a été réalisé pour tous. C’est qu’il faut mettre en place de très importants moyens financiers, techniques et humains pour permettre à l’ensemble des citoyens d’assurer sa santé : aménagement et entretien de lieux où se faire soigner ; formation et rémunération de professionnels ; invention, production et commercialisation de médicaments et de technologies médicales ; mise en place de systèmes collectifs de financement de l’ensemble. Jusqu’à présent, seuls les pays développés et surtout ceux d’Europe ont mis en place des systèmes de santé collectifs permettant effectivement à chacun d’assurer sa santé.

Un système de santé organise la rencontre entre la demande et l’offre de soins. Il s’agit, d’un côté, de donner les moyens financiers aux individus d’obtenir un revenu de remplacement en cas de maladie et de pouvoir couvrir les frais provoqués par la maladie. Il s’agit, de l’autre côté, d’organiser la production des soins : les lieux de soins (hôpitaux notamment), les professions médicales et, plus récemment, la production et la distribution des médicaments et autres technologies médicales.

L’histoire des systèmes de santé passe par l’histoire des politiques sociales visant à couvrir le risque maladie, et par celle des professions médicales. On peut distinguer trois phases :

le développement des politiques de santé pour les plus pauvres ;

la mise en place de mécanismes d’assurance maladie pour certains salariés ;

le développement de systèmes de santé à vocation universelle.

I. – Les premiers développements

Si les hôpitaux existent depuis très longtemps, c’est surtout au XIXe siècle que le développement des systèmes de santé va véritablement s’amorcer, d’une part avec la mise en place de politiques d’assistance pour les malades les plus pauvres, d’autre part avec les progrès substantiels de la médecine et le renforcement du pouvoir des médecins qui va de pair.

1. « Aux origines, l’hôpital, lieu de bienfaisance » (Destais, 2003, p. 25). – Les premières institutions de prise en charge de certains malades furent les « hôtels-Dieu », hôpitaux mis en place dès le Moyen Âge, organisés et gérés par l’Église. Dans la mesure où la médecine ne permettait pas vraiment de guérir les malades, il s’agissait surtout d’accueillir, mais aussi de surveiller et de tenir à distance du reste de la population les personnes les plus pauvres et marginalisées, malades et mourantes.

En Angleterre, dès le XVIe siècle, à la suite d’une législation sur les pauvres, les autorités publiques locales ont pris le relais des institutions gérées par l’Église. Avec les lois sur les pauvres et les responsabilités qui en incombent aux communes, les Anglais vont privilégier les soins en dehors de l’hôpital (appelés aujourd’hui médecine de ville ou soins ambulatoires, par opposition aux soins hospitaliers), tandis que d’autres pays d’Europe vont renforcer le développement de leurs hôpitaux. Ainsi en Suède, les autorités locales, qui paient des médecins pour travailler dans les zones rurales depuis 1600, lèvent de l’argent pour construire des hôpitaux dès 1765 ; les comtés (équivalents des régions en France) sont créés et rendus responsables du développement des hôpitaux à partir de 1862.

En France, c’est avec la Révolution que l’assistance remplace la charité : les hôpitaux sont nationalisés, et leur gestion est confiée aux autorités locales. Ils seront rendus à l’Église jusqu’en 1851, date à laquelle une loi érige l’hôpital en établissement public communal dont le conseil d’administration est présidé par le maire. Avec leur laïcisation, les hôpitaux sont repris au clergé pour être donnés aux médecins et deviennent de plus en plus les lieux de recherche et de développement du savoir médical.

Deux éléments de cette période marquent encore notre présent : d’une part, l’organisation et la gestion locale des soins hospitaliers ; d’autre part, la dualité des missions de l’hôpital, pris entre une logique sociale d’accueil de tous, et en particulier des plus démunis, et une logique médicale d’excellence et de performance technique (Destais, 2003, p. 27).

Au XIXe siècle se multiplient aussi en Europe les lois d’assistance qui généralisent et étendent les actions auparavant menées par l’Église ou les communes. Elles consistent à créer pour les plus démunis des hospices et des centres de soins gratuits, des maisons d’accueil ou de travail, des aides monétaires. En France, la IIIe République décide en 1893 de garantir l’accès aux soins pour les plus pauvres avec la loi d’assistance médicale gratuite, qui permet à tout malade « inscrit sur la liste des indigents » de se faire soigner gratuitement par un médecin qui est ensuite remboursé par l’Administration (Hassenteufel, 1997, p. 89). Alors que les politiques sociales visent à aider les plus pauvres à faire face à la maladie, les médecins vont affirmer leur pouvoir dans le monde des soins de santé.

2. L’affirmation du monopole et de l’autonomie des médecins2. – C’est au cours du XIXe siècle que d’importantes découvertes vont modifier les connaissances médicales et le pouvoir des médecins. La découverte des vecteurs des maladies (bacilles par Koch, bactéries et microbes par Pasteur) permet des avancées dans l’hygiène publique et de meilleurs résultats dans l’intervention des médecins, notamment en matière de chirurgie. Les progrès réalisés dans les diagnostics (analyses permises par la chimie et des moyens d’observation de plus en plus précis comme le microscope ou le stéthoscope) contribuent aussi à accroître l’efficacité de la médecine. Appuyés sur leur savoir, les médecins vont lutter contre leurs concurrents potentiels (guérisseurs, rebouteux et autres) afin d’asseoir la domination de leur profession dans le domaine des soins de santé. Ainsi, le statut des médecins garantissant leur monopole sur les soins est adopté en 1849 en Belgique, en 1858 en Grande-Bretagne, en 1892 en France, en 1935 en Allemagne.

Les médecins vont aussi s’opposer à tout pouvoir extérieur (administratif notamment) qui souhaiterait réglementer leurs pratiques. Ils vont obtenir leur autonomie par la mise en place d’instances d’autocontrôle où ils sont les seuls représentés. Ces instances définissent les règles d’accès aux professions médicales et contrôlent (voire sanctionnent en cas de fautes) les pratiques médicales : création du General Medical Council en 1858 en Grande-Bretagne, de la Chambre impériale des médecins (Reichsärztekammer) en 1935 en Allemagne, de l’Ordre des médecins en 1939 en Belgique et en 1940 en France (Hassenteufel, 1997, p. 32-33).

II. – Assurer le revenu des malades,
garantir le statut des médecins

À partir de la fin du XIXe siècle, de plus en plus de pays choisissent de garantir aux salariés les plus démunis des moyens de subsistance remplaçant leur salaire en cas de maladie et leur permettant de payer les soins de santé. Face à cette socialisation de la demande de soins, les médecins vont réagir très différemment selon les pays.

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