Éloi Laurent

ET SI LA SANTÉ
GUIDAIT LE MONDE ?

L’espérance de vie
vaut mieux que la croissance

Éditions les liens qui libèrent

Pour Sylvie, Lila, Jonas : ma vie
À la mémoire de Gérard

INTRODUCTION

Un nouveau siècle commence

Le 7 avril 2020, la moitié de l’humanité était immobilisée et toute l’économie mondiale paralysée dans le but de limiter la propagation mortelle de la pandémie de Covid-19 déclenchée par la destruction des écosystèmes et la marchandisation de la biodiversité. Le 7 avril 2020 commençait vraiment le XXIe siècle, clôturant un XXe siècle débuté avec la Première Guerre mondiale, le 28 juillet 1914. Mais ce nouveau siècle pourrait bien tourner court.

Quelques semaines avant son avènement, en janvier, des incendies géants alimentés par le changement climatique – que seule la pluie finirait par pouvoir éteindre – ravageaient l’Australie, bouleversant l’existence de dizaines de milliers de personnes, dégradant la santé de centaines de milliers d’autres et anéantissant un milliard de vies animales. Quelques semaines plus tard, en juin, on comptait 38 degrés en Sibérie et la planète enregistrait les douze mois consécutifs les plus chauds jamais mesurés par des thermomètres. La France entamait un nouvel été étouffant, entre sécheresse historique et canicules à répétition. L’Ouest des États-Unis s'embrasait de nouveau.

Pour parvenir à vivre dans ce monde que nous avons rendu radicalement incertain, où la poursuite de l’aventure humaine elle-même n’est plus assurée, il faut prendre le risque d’espérer. Pour pouvoir espérer, il faut commencer par tenter de comprendre.

Si le 7 avril 2020 marque notre histoire, c’est que la moitié des gouvernements de la planète faisaient ce jour-là le choix de préférer la santé de leurs populations à la croissance de leurs économies faute d’avoir pris soin de la vitalité de leurs écosystèmes. Le début du XXIe siècle tient dans ce triptyque : la vie, la santé, l’économie, dans cet ordre de priorité. La vigueur de la biosphère conditionne les capacités humaines qui permettent l’activité économique. Le 7 avril 2020, l’économie – à la fois comme organisation sociale et comme système de pensée – était donc enfin remise à sa juste place, subordonnée, où elle doit désormais demeurer pour cesser de nuire à la santé humaine et à la vie sur Terre.

Au demeurant, c’est un sacrifice beaucoup plus lourd que « l’économie » ou « la croissance » qui a été consenti avec le confinement puis avec la société masquée : c’est la coopération qui a été entravée et avec elle le tissage des liens sociaux, la première source du bonheur humain. La réponse à la pandémie de Covid-19, qui nous oblige à être solidaires en étant solitaires, a infligé aux communautés à travers le monde la plus douloureuse des punitions : la désocialisation. Le contact ? Proscrit. La confiance ? Périlleuse. L’espace public ? Inquiétant, fantomatique, vide. La leçon est implacable : notre humanité ne survivra pas à la dégradation de notre habitat. Dit autrement, détruire la Nature est un suicide social et accessoirement une folie économique dont nous n’avons pas les moyens.

Tout indique que ces réalités sont de mieux en mieux connues, comprises et surtout acceptées. Les signes d’espoir quant à l’ampleur du changement des mentalités en cours se multiplient et sont visibles partout sur la planète : jamais sans doute la prise de conscience écologique n’a été aussi rapide et autant partagée. Mais encore faut-il être au clair sur le sens de la transition systémique qu’il est devenu vital d’opérer dans nos attitudes et nos comportements. Les dernières données du sondage Gallup sont à cet égard, au premier abord, tout à fait encourageantes : en 2019, les deux tiers des Américains – qui sont parmi les plus réfractaires dans le monde aux sacrifices écologiques – disaient préférer « la protection de l’environnement à la croissance de l’économie », une part en progression de 30 points en seulement une décennie, le niveau le plus élevé depuis vingt ans. Mais ces réponses d’apparence sympathique sont en réalité sans valeur tant il est difficile d’imaginer question plus mal posée : la décision qui s’impose à nous ne consiste pas à choisir « la croissance ou l’environnement », pas davantage « l’économie ou l’écologie ». Si nous continuons de dégrader notre environnement, nous mutilerons notre santé et nous anéantirons notre économie. Si dilemme il y a, il est entre la préservation commune de ces trois dimensions de l’existence humaine et leur altération simultanée.

Revenons aux sources de la pandémie de Covid-19, à l’automne 2019, dans la ville de Wuhan, en la province du Hubei. Cette mégalopole du monde émergé, dont le nom même évoque la contraction de trois ensembles urbains, est au carrefour de neuf régions au cœur de l’empire du Milieu, au centre de la mondialisation chinoise. Son taux d’urbanisation est de 80 %, égal à celui de la France, 20 points au-dessus du taux national (l’agglomération de Wuhan a plus que doublé sa population au cours des vingt dernières années, pour atteindre 11 millions d’habitants, la taille humaine de l’Île-de-France). La ville s’est littéralement nourrie de la destruction des écosystèmes et de la biodiversité autour d’elle, dans un développement parasitaire plutôt que symbiotique, jusqu’à provoquer la crise de la frontière homme-animal par l’anéantissement de l’habitat puis la marchandisation des chauves-souris et des pangolins, porteurs sains de milliers de coronavirus, potentiellement mortels quand nous, humains, les contractons. Ironie suprême : les marchés d’animaux vivants en cause dans la transmission du Covid-19 (et avant elle dans celle du SRAS) font office de pharmacies pour la médecine traditionnelle chinoise.

Élargissons la focale : le fait que l’épidémie de Covid-19 ait fait irruption en Chine, puissance révélée par le XXIe siècle, pays par excellence de la croissance économique (10 % de croissance annuelle du produit intérieur brut en moyenne de 1978 à 2018), dans une hyper-ville qui est aussi une non-ville, symbole à la fois de l’agglomération et de la mondialisation caractéristiques de notre économie de flux et de plateformes, ne doit rien au hasard. Ce système, permis, guidé et alimenté par la croissance, est insoutenable en un sens très précis, dénué de tout jugement de valeur : il travaille à sa propre perte au lieu d’œuvrer à sa perpétuation. La Chine n’est pas « un modèle de croissance » : c’est le contre-modèle en crise d’une stratégie économique qui a trop longtemps donné la priorité à la croissance et a de ce fait détruit et la santé, et l’environnement, ce que les dirigeants du pays ne peuvent plus faire semblant d’ignorer en raison des conséquences locales et globales de cette aberration écologique qu’est le développement chinois.

Quelle meilleure illustration, quel plus cinglant avertissement de l’illusion périlleuse de la croissance, portée à incandescence en Chine mais inventée, il y a un siècle environ, en Occident ? Nous nous pensions riches de notre destruction de la biosphère et de notre domination des espèces qui la peuplent et dont nous sommes en fait les partenaires, nous voici en quelques jours, par centaines de millions, isolés, immobilisés et bâillonnés. En un mot, dominés par notre domination.

Voilà, à grands traits, une interprétation possible de ce qu’il s’est passé. Cette interprétation peut-elle se révéler féconde ? Seulement si, au-delà de la critique, elle ouvre sur de nouveaux horizons.

C’est ici qu’interviennent l’espérance de vie et la pleine santé, dont ce livre soutient qu’elles doivent devenir nos boussoles communes, à même de nous orienter les yeux grands ouverts dans un monde où bien-être humain et vitalité des écosystèmes sont irrémédiablement entrelacés et projetés ensemble à toute allure dans une spirale de plus en plus vicieuse qu’il nous faut à tout prix inverser.

Partons de l’espérance, restée comme le veut le mythe au fond de la boîte de la funeste Pandore1, quand tous les maux, dont les maladies, se sont répandus sur la Terre. En mathématique, l’espérance est l’attente raisonnée qu’un événement se produise, au sens statistique du terme. Mise au point par Pascal puis Bernoulli au XVIIe et XVIIIe siècle, l’espérance mathématique est la valeur moyenne d’une variable aléatoire, c’est-à-dire la chance calculée que quelque chose d’incertain se passe, la pondération de la possibilité d’un événement hasardeux par ses probabilités de se produire. Mais la beauté sonore de cette expression – l’espérance de vie – nous promet et nous offre beaucoup plus qu’une technique statistique.

L’espérance de vie est née de la liberté de mourir. L’invention des tables de mortalité, au XVIIe siècle, est un geste sacrilège d’émancipation humaine par lequel nous avons collectivement échappé aux sentences divines2. Savoir quand on peut mourir, c’est s’approprier sa mort, même de manière approximative, c’est vouloir consciemment ou non la retirer des mains de Dieu. Mais c’est aussi envisager la mort non comme un verdict moral sur la vie, mais comme un phénomène social, comme un horizon partagé, comme un fait politique autant que biologique.

Explorer les probabilités de mourir, c’est se lancer dans la recherche des causes de la mort et dans celles, mitoyennes, des risques que la vie soit prématurément interrompue.

En osant ouvrir le grand livre de la mort pour en parcourir les sinistres pages, on peut suivre le cours, et partant une partie du sens de la vie. L’enquête « Global Burden of Disease »3 (littéralement le fardeau mondial de la maladie) nous dit ainsi avec une précision saisissante de quoi l’on meurt dans le monde en distinguant les causes de la mort et les risques de mourir4. À chaque mort, une explication unique. Pour chaque mort prématurée, un facteur de risque mis au jour.

On meurt aujourd’hui pour trois raisons principales, par ordre croissant d’importance : les blessures subies ou auto-infligées (qui fauchent 4 millions de personnes), les maladies transmissibles (10 millions de morts) et les maladies chroniques (41 millions).

Notre monde se dessine avec clarté derrière ces sombres chiffres : la violence entre humains est devenue marginale dans la mortalité (elle compte pour moins de 8 % des décès mondiaux), le développement est aussi une pathologie (les pays riches souffrent surtout des maladies de l’opulence, comme le diabète, ou de l’excès, comme le tabagisme) et le sous-développement est une injustice (les pays pauvres souffrent encore massivement de maladies infectieuses évitables et curables qui ont été éradiquées ailleurs, comme la malaria ; au Kenya, la première cause de mortalité est la contamination de l’eau5).

Enseignement essentiel de ces données : alors que la pandémie infectieuse de Covid-19 monopolise légitimement les débats, occupe quotidiennement nos esprits et mobilise comme jamais notre intelligence collective, ce sont les maladies non transmissibles ou chroniques qui emportent chaque année les trois quarts des quelque 55 millions de personnes qui meurent dans le monde, 50 % de plus qu’en 1990 (les maladies cardiovasculaires, cancers, maladies respiratoires, diabète représentant 80 % des décès « prématurés » dus aux maladies non transmissibles).

On perçoit alors distinctement la dimension collective de la mort, le fait que l’on ne meurt jamais seul. Que les maladies chroniques ne soient pas transmissibles doit d’ailleurs être relativisé : d’une part, l’hérédité joue un rôle non négligeable dans leur apparition et leur développement (les cellules familiales influent sur les cellules du corps humain) ; d’autre part, on parle dans bien des cas de véritables « épidémies de maladies chroniques » (comme l’obésité des enfants britanniques ou le diabète de type 2 des Hispano-Américains), tant il est vrai que ces pathologies se diffusent non par des sécrétions biologiques mais par des structures sociales.

Le calcul de l’espérance de vie, découvert dès 1680 par Leibniz6, qui suppose un bref détour par la technique, permet de saisir en un coup d’œil ces grandes régularités de l’humanité et révèle une profondeur sociale et environnementale encore plus riche et passionnante que les chiffres de la mortalité et de la morbidité.

L’espérance de vie à la naissance d’une population représente la durée de vie moyenne (l’âge moyen au moment de la mort) d’une génération virtuelle de cette population qui serait soumise aux conditions de mortalité de l’année où cet indicateur est estimé. Ce calcul neutralise donc les effets de taille et de structure des groupes étudiés pour permettre des comparaisons internationales pertinentes. Mais il est beaucoup plus utile que cela.

Paradoxalement, tout l’intérêt de cet indicateur tient dans sa virtualité. Ainsi, si l’espérance de vie à la naissance d’une femme française en 2019 était de 85 ans et demi – une des plus élevées au monde tous groupes humains confondus –, cette femme n’existe pas à proprement parler dans les faits. Il ne s’agit pas de l’âge moyen constaté au décès des femmes françaises en 2019 (il est plus faible) ni de la longévité moyenne probable de ces mêmes femmes (elle est inconnaissable). Il s’agit de la durée moyenne de leur vie, si toute leur vie, à chaque âge qu’elles connaîtront, les femmes nées en 2019 faisaient l’expérience des conditions de mortalité de toutes les femmes françaises vivant cette année-là, ce qui est une fiction. Mais c’est une fiction des plus fécondes.

Il y a une somme – une mine – d’informations humaines dans un instrument de mesure sociale aussi bien imaginé que celui-là.

L’espérance de vie raconte d’abord le cycle de vie de chacune et chacun : elle peut être calculée à n’importe quel âge (à la naissance, à 30 ou 65 ans) et mesurer ainsi la plus ou moins forte dégradation de la vie des individus à mesure qu’ils vieillissent et se rapprochent de leur mort.

Mais l’espérance de vie est aussi et surtout une grandeur sociale, produit du passé, de l’histoire de la vie qui a précédé son calcul (car elle mobilise la pyramide des âges et les tables de mortalité) comme de la géographie, inégalement généreuse avec les humains. Elle reflète plus largement les injustices sociales de santé (en fonction du lieu de vie mais aussi du niveau de revenu ou d’éducation) et de manière générale les conditions sociales de l’existence déterminées par le genre ou la classe sociale, mais aussi l’emploi ou la densité des liens sociaux. Tous ces paramètres induisent en effet des écarts considérables d’espérance de vie, notamment en France, de 5 à 7 ans en moyenne selon le facteur considéré7 (l’écart d’espérance de vie entre les hommes les plus riches et les plus pauvres est dans notre pays égal à la différence entre l’espérance de vie des hommes aujourd’hui et celle d’il y a 60 ans).

Les comparaisons entre les différents pays du globe ne sont pas moins frappantes : les chiffres disponibles montrent que presque une étape entière de la vie, quinze ans en moyenne, sépare les pays qui ont pu et su investir dès le début du XXe siècle dans le développement humain (comme la France) du reste du monde. Il y a une différence de trente-cinq ans, la moitié d’une vie mondiale, entre les pays les plus avancés en la matière et les pays les moins développés humainement (cet écart est de l’ordre d’un quart de siècle quand on considère les régions du monde plutôt que les pays).

L’espérance de vie peut de plus rendre compte de la qualité de la vie, à travers le calcul de l’espérance de vie en bonne santé (qui détermine l’âge auquel les problèmes de santé commencent à peser lourdement sur l’existence de tous les jours et qui peut elle aussi être calculée à presque tous les âges de la vie). Car une longue vie n’est pas toujours une bonne vie. La France est ainsi le pays de l’Union européenne où l’espérance de vie à la naissance est la plus élevée pour les femmes, mais glisse au treizième rang quand on considère leur espérance de vie en bonne santé. Cet écart met en évidence des défis importants pour les politiques publiques, en l’occurrence les failles potentielles du système de santé français s’agissant des femmes âgées (fait notable plus général, qui lui aussi interroge : l’espérance de vie en bonne santé stagne en France depuis une décennie alors que l’espérance de vie a continué sa progression).

Si elle rend compte du destin individuel, l’espérance de vie est donc bien l’expression empirique du destin des générations, de leur devenir historique, culturel et géographique que traduit l’approche « populationnelle » de la santé humaine. C’est plus classiquement la notion de santé publique, formalisée il y a un siècle, qui est ici éclairante, la santé devenant visiblement solidaire dans le cas d’une épidémie (étymologiquement, qui se transmet « par le peuple ») ou d’une pandémie, qui touche « tout le peuple » et donc l’unifie, rendant interdépendant chacun de ses membres dont la vie même dépend dans les faits de celle des autres, par exemple de leurs comportements plus ou moins civiques dans l’espace public. Quand nous entrons aujourd’hui dans un bus, un tram, un métro où tout le monde est masqué, nous pouvons avoir le sentiment d’entrer dans un bloc opératoire dont nous serions les patients. C'est que l’épidémie fait de nous des soignants les uns pour les autres.

L’espérance de vie est également un indicateur politique et démocratique, qui mesure l’état du système de santé et de soin et joue un rôle capital dans l’équilibre et l’équité du système de protection sociale, notamment le système de retraites. Mais c’est aussi, plus profondément encore, un indicateur de civilisation, qui témoigne du traitement des personnes âgées, par exemple en France, où de nombreux signes pointent vers une dégradation au cours des dernières années (s’il fallait résumer le défi sanitaire de la dépendance en une statistique, ce serait le bond de 25 % de la morbidité et la mortalité causées par la maladie d’Alzheimer sur la dernière décennie en France, de loin la plus forte progression de toutes les pathologies). L’espérance de vie est le reflet de l’appréciation de la vie, de la permission accordée par tous à chacune et chacun de vivre. L’espérance de vie est une expression de la considération pour la vie.

C’est enfin et peut-être surtout un indicateur de bien-être humain dynamique, de progrès social comme de soutenabilité. Ce qui nous permet d’espérer vivre.

Dans le doublement de l’espérance de vie mondiale au xxe siècle (son quasi-doublement en France), on lit certes les innovations médicales et techniques qui ont notamment permis de déchiffrer et de faire reculer les maladies infectieuses, mais on voit surtout la démocratisation de la qualité de vie, à travers l’expansion du droit du travail et des protections sociales, les progrès de l’enseignement public et de l’accès aux soins, l’accès du plus grand nombre à une meilleure hygiène et une meilleure alimentation.

Il faut à cet égard se garder en matière sanitaire autant du biais techniciste que du biais économiciste : ce ne sont à l’évidence pas les progrès de la médecine qui expliquent que l’écart d’espérance de vie entre les hommes blancs et noirs à la naissance aux États-Unis aient été réduits de 1900 à 2015 de 14 ans à 4 ans (de 30 % à 6 %) ; et ce ne sont assurément pas les reculs de la médecine qui expliquent que l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre ouvriers et cadres supérieurs se soient creusé en France depuis 50 ans (pour atteindre presque 7 ans aujourd’hui). Les classes favorisées ont toujours vu dans l’histoire leur espérance de vie s’allonger bien avant les classes populaires.

Récemment, c’est l’allongement du grand âge qui a été démocratisé (surtout dans les pays de l’OCDE), les plus de 60 ans concentrant ces dernières décennies l’essentiel des gains d’espérance de vie. Comme dans un cycle de vie historique, l’espérance de vie a en effet d’abord augmenté chez les plus jeunes (dans la première moitié du xxe siècle) avant de progresser chez les plus âgés (dans la seconde moitié, surtout le dernier quart pour la France et jusqu’à aujourd’hui).

À l’inverse, dans le recul de l’espérance de vie aux États-Unis entre 2014 et 2017, régression inédite depuis la Seconde Guerre mondiale, on mesure l’ampleur systémique de la dislocation des classes moyennes et populaires, ravagées par le désespoir social et la crise des opioïdes, qui met à nu les failles et les fractures du pays. La crise de l’espérance de vie aux États-Unis dit beaucoup mieux que tout autre indicateur, notamment économique, l’appauvrissement humain du pays et sa crise démocratique existentielle.

Mais notre santé est plus essentiellement encore ce qui nous relie aux autres êtres de nature et à notre habitat. C’est l’interface par excellence entre le bien-être humain et les écosystèmes, comme l’explicitent les approches « Une seule santé » et « Santé planétaire » développées depuis une quinzaine d’années à la lisière des communautés médicale et environnementale : notre santé dépend de celle des autres espèces et réciproquement ; notre santé dépend de celle de notre planète et inversement. Interdépendance et coopération sont les deux principes vitaux de notre monde.

Parce qu’elle repose sur les conditions de mortalité dites « du moment » (de l’année en réalité), l’espérance de vie est sensible à ces enjeux et notamment aux événements environnementaux saisonniers, comme les épisodes de grippe ou de canicule. La critique qui lui est parfois adressée de postuler de manière irréaliste, voire irénique, des conditions de mortalité inchangées tout au long de la vie et d’ignorer de ce fait la dégradation pourtant sensible de l’environnement est à la limite du contre-sens : l’espérance de vie change pour tous les âges chaque année, en tout cas, elle en a le pouvoir statistique, de sorte que des conditions de mortalité elles-mêmes changeantes accompagneront les individus tout au long de leur existence et se refléteront bien dans l’évolution de leur espérance de vie (je peux naître en espérant vivre 85 ans, puis n’espérer plus que quarante années de vie à 35 ans sous le coup de canicules sévères pour retrouver l’espoir de vivre encore vingt ans à 65 ans du fait d’une amélioration de l’adaptation de la ville où je réside au changement climatique). L’espérance de vie est en constante évolution.

On peut ainsi, et c’est éminemment précieux par les temps qui courent, repérer les années où l’espérance de vie recule du fait d’un événement sanitaire extrême et en mesurer précisément l’impact8.

Ainsi, pour la première fois depuis 1970, on a mesuré en 2015 un recul de l’espérance de vie dans dix-neuf pays de l’OCDE, attribué à une épidémie de grippe particulièrement grave qui a fauché des dizaines de milliers de personnes âgées fragiles et autres individus particulièrement vulnérables. Les plus fortes réductions d’espérance de vie ont eu lieu en Italie (7 mois) et en Allemagne (6 mois), effaçant l’équivalent de deux années de gain.

En France, selon l’Ined, les épidémies de grippe saisonnière réduisent l’espérance de vie à la naissance l’année où elles frappent de 0,1 à 0,3 an, du même ordre de grandeur que la première vague de Covid-19, qui pourrait conduire à une baisse comprise entre 0,1 et 0,2 an pour l’année 2020. Les données de l’Insee, qui mesurent l’espérance de vie en France depuis 1950, montrent d’ailleurs que la plus forte baisse de celle-ci (hommes et femmes confondus) en près de sept décennies s’observe pour les hommes entre 1961 à 1963, de 67,5 ans à 66,8 ans, recul qui coïncide avec des conditions hivernales particulièrement rigoureuses. C’est aujourd’hui du côté des vagues de chaleur plutôt que des grands froids qu’il faut tourner le regard et notre préoccupation : la canicule de 2003, qui a causé selon les calculs entre 15 000 et 19 000 morts en France, a ainsi conduit à un recul de 0,1 an de l’espérance de vie cette année. Si les dégâts humains de ces phénomènes restent la plupart du temps invisibles, c’est qu’ils ont été suivis d’un rebond, parfois directement lié aux pertes exceptionnelles de vies humaines, qui les fond dans une tendance continue à la hausse.

Mais les crises écologiques minent aussi l’espérance de vie de manière insidieuse : au plan mondial, la pollution de l’air par les particules fines réduit ainsi l’espérance de vie de près de 2 ans en moyenne, une amputation dix fois plus lourde que les grippes contemporaines les plus féroces en Europe (si les normes de l’OMS en matière de pollution de l’air étaient respectées en France, l’espérance de vie à 30 ans pourrait augmenter de 3 mois et demi à 7 mois et demi selon la ville étudiée).

Pour se faire une idée de ce que nos crises écologiques laissées à elles-mêmes pourraient signifier pour notre espérance de vie dans un avenir proche, l’épisode historique le mieux documenté et le plus pertinent est sans doute celui de la grippe dite « espagnole » de 1918, qui a précipité l’espérance de vie mondiale dans une chute vertigineuse, de près de 15 ans pour les hommes et de l’ordre de 10 ans pour les femmes, soit bien plus que la catastrophe de la Première Guerre mondiale, pourtant si meurtrière, qui venait tout juste de prendre fin (pour certains pays comme la France, le choc de la Première Guerre mondiale, qui a fait perdre aux hommes 25 ans d’espérance de vie, fut le plus rude).

Après tout, l’augmentation continue de l’espérance de vie est un phénomène très récent dans l’histoire de l’humanité et qui apparaît comme tout à fait inhabituel : entre le XVIe siècle et le XIXe siècle, l’espérance de vie au Royaume-Uni a fluctué au gré des chocs divers (guerres, maladies, etc.) entre 30 et 40 ans9. La stabilisation de cet indicateur autour de sa tendance, qui traduit l’atténuation des chocs subis (qui s’observe très bien dans le cas français en comparant la période 1950-1970 et 1970-2017), est aussi remarquable dans les cinquante dernières années que sa progression continue.

Compte tenu de toutes ces qualités de forme comme de substance, on comprend difficilement pourquoi ce n’est pas l’espérance de vie qui guide les politiques publiques au XXIe siècle en lieu et place du défaillant produit intérieur brut et de son aveuglante croissance. Les deux impensés majeurs du PIB et de la croissance que sont les inégalités sociales et les crises écologiques, l’espérance de vie permet de les percevoir au moins en partie. Non seulement l’espérance de vie est sensible aux injustices, mais elle les révèle. Elle peut en effet rendre compte d’une multitude d’inégalités (éducation, revenu, genre, catégorie socio-professionnelle, territoire, etc.) là où le PIB les masque toutes. Idem pour les crises écologiques, que la croissance nourrit mais néglige de comptabiliser, tandis que l’espérance de vie y réagit instantanément via leurs conséquences sanitaires. C’est de plus un indicateur de flux autant que de stock quand le PIB mesure imparfaitement le revenu mais pas du tout la richesse. En somme, l’espérance de vie possède à peu près toutes les qualités d’un bon indicateur de développement au XXIe siècle tandis que la croissance du PIB était déjà mal adaptée au siècle précédent. Il y a quelque chose de vertigineux à devoir constater que la fiction démographique en dit plus long et plus juste sur notre monde que la réalité économique. Il y a quelque chose de rassurant à pouvoir penser que, si nous sortons de la croissance, ce sera pour entrer dans l’espérance.

L’espérance de vie est donc bien la mesure de notre prospérité dans ce monde devenu incertain de notre fait, alors que la puissance publique continue de s’appuyer sur le critère abstrait, fragile et au fond insécurisant, de l’espérance d’utilité. Cette prospérité qui ne signifie pas l’abondance matérielle mais, étymologiquement, la fidélité à nos attentes. Être prospère aujourd’hui, c’est se donner les moyens de tenir parole sur la poursuite de l’aventure humaine dans vingt ou trente ans. Être prospère, c’est donc d’abord être en bonne santé.

Dans notre âge de l’incertitude et de l’inquiétude écologique, le soin apporté à notre santé nous est avant tout une protection. L’espérance de vie est autant un bouclier qu’une boussole. Pour emprunter au champ lexical des politiques climatiques, c’est une démarche d’adaptation autant que d’atténuation. Plus nous apporterons de soin à notre santé, mieux nous saurons affronter les crises qui sont déjà là et devant nous (les « comorbidités », c’est-à-dire les pathologies secondaires comme le diabète, se sont révélées de dramatiques vulnérabilités face au Covid-1910, notamment en France). Et plus nous apporterons de soin aux écosystèmes qui sont la clé de notre santé, plus notre vie sera longue et plaisante. Et si la santé guidait le monde ? Mais c'est déjà le cas, répondra-t-on et on en voit le résultat sur nos vies ! Non : la santé sous-tend notre monde, mais ne le guide pas. Elle s'est rappelée à lui au printemps 2020 justement parce que la croissance, qui mène encore les politiques, nous a conduit au bord de l’abîme. Comment retrouver notre chemin ? En faisant de l’espérance de vie la pierre angulaire ce que j’appelle ici la pleine santé, comme on parlait autrefois, au milieu du XXe siècle, de plein emploi (dont la pierre angulaire était le taux de chômage).

La pleine santé fait d’abord référence à la plénitude du bien-être humain, dans la lignée de la définition de l’OMS de 1946 : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » Le terme anglais « health » partage la même racine indo-européenne que le mot français « holistique », qui vise la totalité d’un phénomène ou d’une question. La pleine santé souligne donc aussi la solidarité sanitaire entre humains : ma santé ne peut pas s’épanouir en dégradant la tienne.

Mais la pleine santé actualise cette définition pour y intégrer la santé des écosystèmes qui sous-tend la nôtre. Pleine santé s’entend donc comme la santé d’une humanité pleinement consciente de l’importance vitale de son environnement et dont les systèmes économiques n’ont de sens et d’avenir qu’encastrés dans la biosphère, qui leur a donné la vie, les nourrit et les emportera dans sa chute si elle devait advenir. Rappelons que nous n’avons réussi dans notre longue histoire qu’à vaincre définitivement un seul virus : la variole, éradiquée le 9 décembre 1979. Notre existence sur la planète consiste donc fondamentalement à vivre avec plutôt que contre.

La pleine santé inscrit une espérance de vie elle-même sociale dans un cadre encore plus large, le défi écologique. Elle s’écarte résolument de la posture moralisatrice qui a attribué pendant des siècles jusqu’à aujourd’hui, selon diverses modalités rhétoriques, la responsabilité de leur santé aux individus, en déplorant leurs comportements avant-hier « impies », hier « imprévoyants », de nos jours « à risque ». Alors que la reconnaissance des inégalités sociales de santé a beaucoup fait progresser une approche holistique de la santé, la pleine santé va au bout de cette démarche d’encastrement. Cette perspective structurelle s’avère nécessaire à l’heure où, en matière sanitaire comme écologique, on insiste beaucoup trop sur le levier des changements de comportement individuel.

La pleine santé, comme le plein emploi, se présente donc comme un véritable ensemble dont les composantes forment un tout cohérent, en l’occurrence un système social-écologique.

La pleine santé se positionne à l’interface des sociétés humaines et des écosystèmes. Du côté humain, elle combine la dimension biologique et mentale, physiologique et psychologique et met en jeu toutes les grandes questions du bien-être : le bonheur subjectif déterminé avant tout par les liens sociaux et les attaches naturelles, les inégalités sociales qui pèsent sur les destins sanitaires des individus, la solidité de l’infrastructure écologique des fonctions humaines – respirer, boire, manger –, ce qui nous conduit naturellement vers les murs porteurs de nos sociétés et de nos économies, les écosystèmes.

Du côté des systèmes naturels, la biodiversité (son abondance et sa résilience) sous-tend le bon fonctionnement des écosystèmes. Ceux-ci rendent aux humains des « services écosystémiques » qui soutiennent leur bien-être (la littérature récente évoque de manière plus large et moins instrumentale des « contributions de la Nature »). Cette logique prévaut bien entendu en sens inverse : quand les humains détruisent la biodiversité, comme ils le font aujourd’hui massivement via leurs systèmes agricoles, ils dégradent ces contributions et, en bout de chaîne, portent atteinte à leurs conditions de vie. Le cas des mangroves est un des plus parlants : ces écosystèmes maritimes favorisent la reproduction animale, stockent le carbone et constituent de puissantes barrières naturelles contre les raz-de-marée. En les détruisant, les communautés humaines s’appauvrissent et s’affaiblissent. Il y a là une boucle sociale-écologique où s’entrelacent les deux cercles sociaux et naturels, il faudra y revenir et préciser comment se déploie et s’enroule cette boucle sociale-écologique, dont le nœud central est la santé.

Se dessine ainsi non seulement un système d’analyse et de compréhension de notre monde, dans lequel les liens sociaux se nouent aux liens naturels, mais aussi un programme politique, qui prend la forme d’un État social-écologique libéré de la croissance et visant la pleine santé, agissant au plan local, national et européen.

L’espérance de vie n’est ni une statistique froide, ni une loi d’airain et encore moins l’attente passive d’un sort déjà écrit. C’est le fruit d’un contrat social, l’expression d’une volonté aussi bien individuelle que politique dont je fais dans les pages qui suivent l’indicateur phare de la pleine santé : espérer, en anglais comme en espagnol, c’est attendre un enfant, se préparer à l’accueillir, à l’élever, à l’aimer.

1. Pandore, « orné de tous les dons » car, nous dit Hésiode, « chacun des habitants de l’Olympe lui avait fait un présent pour la rendre funeste aux hommes industrieux ». « Pandore, tenant dans ses mains un grand vase, en souleva le couvercle, et les maux terribles qu’il renfermait se répandirent au loin. L’Espérance seule resta. Arrêtée sur les bords du vase, elle ne s’envola point, Pandore ayant remis le couvercle, par l’ordre de Jupiter qui porte l’égide et rassemble les nuages. Depuis ce jour, mille calamités entourent les hommes de toutes parts : la terre est remplie de maux, la mer en est remplie, les maladies se plaisent à tourmenter les mortels nuit et jour et leur apportent en silence toutes les douleurs, car le prudent Jupiter les a privées de la voix. Nul ne peut donc échapper à la volonté de Jupiter », Hésiode, Les Travaux et les jours, le mythe de Pandore.

2. Dupâquier, Jacques, L’Invention de la table de mortalité. De Graunt à Wargentin (1662- 1766), PUF, 1996.

3. Publié dans The Lancet en novembre 2018, la dernière enquête complète disponible « Global Burden of Disease 2017 » fournit pour la première fois une estimation indépendante des données sanitaires clés pour chacun des 195 pays et territoires et du globe, en utilisant une approche standardisée et reproductible. Les estimations de la mortalité et de l’espérance de vie remontent à 1950, avec des comparaisons systématiques entre 1990 et 2017 et 2007 et 2017 pour un total de 359 maladies et blessures.

4. Chaque mort a une cause unique, qui s’additionne au sein des trois grandes catégories identifiées : la cause principale de décès aujourd’hui est les maladies cardiovasculaires qui sont des maladies chroniques ; tandis que chaque mort prématurée est associée à un facteur de risque, regroupé en grande catégorie : risques comportementaux, risques environnementaux, risques professionnels et risques métaboliques.

5. . La mort est toujours vécue comme une injustice, mais la mortalité évitable, par prévention ou traitement, est une insupportable inégalité.

6. Qui évoque le calcul de la « moyenne longueur de la vie humaine », qu’il dénomme aussi « vie future moyenne et présumptive », calculé par lui à la naissance, puis pour un âge quelconque.

7. On retrouve des ordres de grandeur comparables chez nos voisins européens, par exemple au Royaume-Uni, où les hommes de Blackpool, la collectivité locale la plus démunie d’Angleterre, meurent 7,4 ans plus tôt que les hommes de Wokingham, la moins démunie, et auront 16,5 ans de moins de vie en bonne santé.

8. Voir la courbe établie par l’Insee, https://www.insee.fr/fr/statistiques/4277640?sommaire=4318291.

9. Riley J. C., « Estimates of Regional and Global Life Expectancy, 1800-2001 », Population and Development Review, vol. 31, no 3 (sept. 2005), pp. 537-543.

10. Une étude italienne a ainsi révélé dès avril 2020 que la très grande majorité (96,2 %) des patients décédés à l’hôpital du Covid-19 avaient des comorbidités, principalement des maladies chroniques, les plus fréquentes parmi ces patients étant l’hypertension (69,2 %), le diabète de type 2 (31,8 %), la cardiopathie ischémique (28,2 %), la bronchopneumopathie chronique obstructive (16,9 %) et le cancer (16,3 %). Istituto Superiore di Sanità, « Characteristics of SARS-CoV-2 patients dying in Italy. Report based on available data on April 29, 2020 ».