Les virus émergents

Jean-François Saluzzo, Pierre Vidal et Jean-Paul Gonzalez (dir.)

DOI : 10.4000/books.irdeditions.3348

Éditeur : IRD Éditions

Année d'édition : 2004

Date de mise en ligne : 2 décembre 2013

Collection : Objectifs Suds

ISBN électronique : 9782709918022

http://books.openedition.org

Édition imprimée

ISBN : 9782709915397

Nombre de pages : 188

Référence électronique

SALUZZO, Jean-François (dir.) ; VIDAL, Pierre (dir.) ; et GONZALEZ, Jean-Paul (dir.). Les virus émergents. Nouvelle édition [en ligne]. Marseille : IRD Éditions, 2004 (généré le 28 novembre 2020). Disponible sur Internet : <http://books.openedition.org/irdeditions/3348>. ISBN : 9782709918022. DOI : https://doi.org/10.4000/books.irdeditions.3348.

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La récente émergence du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) rappelle la vulnérabilité de l’homme face aux maladies infectieuses. La diffusion possible de certains virus à l’échelle planétaire, liée au développement des transports et à leur rapidité croissante, fait que nous sommes désormais tous concernés. À travers de nombreux exemples, cet ouvrage présente le concept de virus émergents et analyse les facteurs qui favorisent cette émergence. L’homme y tient une place déterminante par les modifications majeures qu’il apporte à l’écosystème et par l’évolution très rapide de ses modes de vie (urbanisation, politiques de santé, pratiques socio-culturelles). Sont également exposées les propriétés évolutives des virus – en particulier des virus à ARN – au niveau biologique et moléculaire, qui jouent un rôle important dans leur adaptation à l’homme et leur diffusion.

Quelles menaces pour le futur ? L’un des risques majeurs réside dans l’extrême diversité des virus découverts dans les zones tropicales, virus potentiellement responsables des maladies émergentes de demain. Seule l’implantation durable de centres de recherche et de surveillance dans ces zones peut permettre la détection précoce de ces nouveaux agents. L’expansion des viroses existantes est également analysée, ainsi que les risques entraînés par l’apparition de virus mutants, susceptibles de provoquer une nouvelle pandémie de grippe.

Sommaire

Introduction

Préambule

Chapitre I. L’état de maladie virale et son diagnostic biologique

L’état de maladie

Le diagnostic biologique des maladies virales

Chapitre II. Facteurs d’émergence des maladies virales

Facteurs de risque d’origine anthropique

Les facteurs de risque naturels

Chapitre III. Les mécanismes biologiques et moléculaires d’émergence des maladies virales

La diversité virale

Évolution des virus

Exemples d’évolution biologique et moléculaire des virus

Chapitre IV. Le défi et le futur des maladies virales émergentes

Expansion des maladies virales existantes

Les menaces

Conclusion

Bibliographie

Introduction

Le concept de maladie émergente a été établi en 1989 à Washington, lors d’une réunion organisée par la Fondation Fogarty le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) et la Fondation Rockefeller sur le thème des maladies nouvelles. L’idée de maladies nouvelles avait pris forme depuis l’apparition du sida, syndrome nouveau associé à des virus nouveaux, au début des années 1980. Lors de cette réunion, trois questions essentielles furent débattues : aurait-il été possible de prévenir cette pandémie ? D’autres germes pourraient-ils reproduire des situations semblables ? Quels moyens devait-on se donner pour prévenir de telles épidémies ?

L’histoire des maladies infectieuses au cours des vingt dernières années présente d’autres exemples de maladies nouvelles telles que la maladie des légionnaires – due à une bactérie, Legionella pneumophilia – ou la maladie de Lyme – due à un spirochète, Borrelia burgdorferi. Le parallèle avec le sida est évident : il s’agit dans tous ces cas de maladies nouvelles associées à des germes nouveaux. Ce sont là trois exemples de maladies émergentes, c’est-à-dire de maladies radicalement nouvelles dont l’incidence parmi les populations humaines progresse rapidement, au point de poser un important problème de santé publique. Toutefois, la perception de nouveauté est toujours relative. Lors de la réapparition du choléra en Amérique du Sud en 1991, après une éclipse de plus de cent ans, la maladie a été perçue par les populations autochtones comme nouvelle, alors que le germe était très anciennement connu. De même, l’apparition de la bilharziose dans des périmètres récemment irrigués après la construction d’un barrage sur le fleuve Sénégal, là où elle était absente auparavant, peut constituer un exemple de maladie émergente, alors que le germe est connu depuis l’époque pharaonique.

Au début des années 1990, le concept de maladie émergente est donc créé. Des critères précis permettent d’identifier des syndromes ou des agents infectieux potentiellement « candidats » à l’émergence et qu’il est nécessaire de placer sous surveillance. Les agents infectieux répondant à ces critères peuvent dès lors être précisés. L’objectif est de mettre en place une politique scientifique de lutte élargie et cohérente. En 1991, aux États-Unis, le National Institute of Allergy and Infectious Diseases, après avoir adopté le concept de maladie émergente, en propose une première liste qui comprend en particulier la maladie de Lyme, la fièvre de Lassa, la dengue, le choléra et les fièvres hémorragiques virales. A priori, il n’existe que peu de relations entre ces différentes maladies infectieuses, d’étiologie différente (virale ou bactérienne). Leur point commun réside dans l’augmentation progressive ou soudaine de leur incidence dans les populations humaines. Dans cet ouvrage, nous nous limiterons aux maladies infectieuses d’origine virale, dont l’actualité, attestée par les différentes épidémies survenues ces dernières années, n’est plus à établir.

Le terme de maladie virale émergente s’applique aux cas suivants :

un syndrome qui associe de façon originale une étiologie et des symptômes non observés jusque-là par la médecine (maladie nouvelle stricto sensu) : exemple du sida ;

une affection qui n’a jamais encore été identifiée dans une zone géographique ou un environnement humain donné : exemple du virus West Nile aux États-Unis ;

une affection qui réapparaît là où elle avait disparu, ou dans un environnement nouveau : exemple de la fièvre jaune ou de la dengue hémorragique en Amérique du Sud ;

une affection dont l’étiologie est nouvellement décrite (maladie connue, virus nouveau) : exemple des fièvres hémorragiques dues aux virus Ebola, Lassa, Marburg.

La première phase dans l’étude du concept de maladie virale émergente va consister à retracer l’histoire des viroses décrites au long des cinquante dernières années. Rapidement, il apparaît que les arbovirologistes – spécialistes des virus transmis par les arthropodes (insectes ou acariens) – bénéficient dans ce domaine d’une expérience particulièrement précieuse. En effet, les arbovologistes ont découvert de nombreux arbovirus « nouveaux », le terme « nouveau » signifiant nouvellement décrit. Par ailleurs les arboviroses se caractérisent par des cycles complexes, qui font intervenir de multiples hôtes et vecteurs, et elles présentent des tableaux épidémiques variés, très dépendants des modifications de l’environnement et des comportements des hôtes ; de plus, les arbovirus possèdent un potentiel évolutif élevé qui explique la grande diversité des virus rentrant dans cette catégorie.

Ce domaine de la virologie a pris naissance à la suite de la démonstration du rôle tenu par le moustique Aedes aegypti comme vecteur de la fièvre jaune, qui demeure de nos jours encore la plus importante des arboviroses. Dans les années 1950, différents organismes mettent en place des réseaux de surveillance internationaux visant à recenser les virus transmis par les insectes et ceux présents dans des hôtes réservoirs (rongeurs, chauves-souris, oiseaux, animaux domestiques). Le bilan de ces investigations est surprenant : plus de 600 virus nouveaux sont décrits, pour la plupart dits « orphelins », c’est-à-dire qu’on ne peut les associer à aucune pathologie connue. Ces découvertes n’ont pas suscité à l’époque un grand intérêt et le risque potentiel de diffusion de ces virus qualifiés de « tropicaux » ne semblait aucunement inquiéter les autorités de santé. L’apparition du sida et la démonstration que les VIH provenaient de virus simiens présents chez différentes espèces de singe en Afrique et qui avaient pu s’adapter à l’homme puis diffuser hors du continent africain amenèrent les scientifiques à porter un regard nouveau sur les arbovirus, et d’une façon plus générale sur les zoonoses tropicales. Cet intérêt apparaît de nos jours justifié, avec la récente introduction aux États-Unis du virus West Nile (arbovirus transmis par les moustiques) ou la soudaine émergence du Coronavirus responsable du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère).

Dans cet ouvrage, nous nous proposons de présenter le concept de virus émergents à travers de nombreux exemples, d’évaluer les facteurs qui favorisent cette émergence et de répondre en partie à la question de leur origine en nous appuyant sur des travaux relatifs aux arboviroses que nous avons menés à l’Institut Pasteur de Bangui, dans le cadre d’une collaboration entre les virologistes de cet institut et les entomologistes médicaux de l’IRD Les résultats que nous rapportons, qui n’ont jamais été publiés au préalable, révèlent l’extraordinaire diversité des virus découverts dans cette région d’Afrique centrale, et ils attirent l’attention sur le risque potentiel de leur future émergence Ils permettent d’avancer l’hypothèse que les menaces du futur pourraient résulter de virus déjà présents, notamment dans les régions tropicales, et qui, à la suite de facteurs favorables, émergeront de leur foyer naturel (exemples récents du virus West Nile et du Coronavirus responsable du SRAS). Il en résulte que l’organisation de la lutte contre les maladies virales émergentes passe par une surveillance accrue de la circulation des virus en zone tropicale, surveillance qui de nos jours est quasi inexistante. Outre la nécessité de cette surveillance internationale, appréhender les facteurs d’émergence des virus constitue un volet complémentaire de la lutte contre les épidémies de demain. Ces facteurs sont à rechercher, d’une part, dans les modifications écologiques induites par l’homme et, d’autre part, dans l’évolution des virus eux-mêmes.

L’histoire des grandes pandémies nous enseigne que beaucoup de viroses humaines ont été à l’origine des zoonoses (maladies qui affectent les animaux), telles la variole ou la rougeole, dont les germes ont dû s’adapter à l’homme au cours d’un processus probablement long. Ce changement d’hôte a nécessité une évolution du virus, qui s’est réalisée selon des processus complexes. Une fois le franchissement de la barrière d’espèce réussi, les virus qui ont eu la possibilité de s’adapter à une transmission interhumaine efficace (respiratoire ou sexuelle) sont alors devenus une véritable menace pour l’homme. Mais la mise en place de ces cycles souvent complexes résulte également d’importantes modifications dans le comportement de l’espèce humaine. En effet, du temps où l’homme vivait en groupe de quelques dizaines d’individus, il était en contact avec des virus à transmission familiale ou chronique (herpès, Papillomavirus, rétrovirus, hépatite B) ou encore avec des virus agents de zoonoses, qu’il rencontrait notamment au cours de la chasse. Mais, à cette époque préhistorique, les épidémies ne pouvaient exister en raison des très faibles densités de population. Des changements radicaux se produisent il y a plus de 10 000 ans, avec l’avènement de la révolution agricole, qui rapproche l’homme des animaux récemment domestiqués et a pour conséquence des affections virales nouvelles, jusqu’alors inféodées aux animaux. Durant l’Antiquité, le développement des cités et des routes crée les conditions favorables à l’apparition des épidémies, désignées par le terme de « pestes ». Les transports, caravaniers d’abord, puis maritimes, permettent la diffusion des germes sur le continent eurasien et aboutissent au Moyen Âge à un équilibre, défini par l’historien Emmanuel Le Roy-Ladurie par le terme « d’unicité microbienne ». Les épidémies successives entraînent l’apparition d’un groupe d’individus devenus résistants par immunité acquise. De ce fait, les enfants nouveau-nés deviennent les cibles de ces germes qui seront alors à l’origine des maladies infectieuses de l’enfance (rougeole, variole, oreillons, rubéole). Cet équilibre sera de courte durée : l’arrivée de la Grande Peste en 1347 puis la diffusion des germes au xvie siècle dans le Nouveau Monde, où les populations indigènes sont décimées, sont la cause d’un effondrement démographique sans précédent dans l’histoire de l’espèce humaine. Dans un passé plus proche, à l’époque de la révolution industrielle, la tuberculose fait des ravages parmi les populations ouvrières regroupées dans les métropoles industrielles d’Europe du Nord. Il faut donc garder présent à l’esprit que, à tout moment, l’émergence d’agents infectieux, qu’ils soient d’origine parasitaire, bactérienne ou virale, découle des modifications apportées par l’homme à l’écosystème.

Dans cet ouvrage, notre propos se fondera sur l’affirmation prophétique de Charles Nicolle, prestigieux pastorien, lauréat du prix Nobel de médecine, qui écrivait en 1933 : « Il y aura donc des maladies nouvelles. C’est un fait fatal. Un autre fait, aussi fatal, est que nous ne saurons jamais les dépister dès leur origine. Lorsque nous aurons notion de ces maladies, elles seront déjà toutes formées, adultes pourrait-on dire. Elles apparaîtront comme Athéna parut, sortant tout armée du cerveau de Zeus. Comment les reconnaîtrons-nous, ces maladies nouvelles, comment soupçonnerions-nous leur existence avant qu’elles n’aient revêtu leurs costumes de symptômes ? Il faut bien se résigner à l’ignorance des premiers cas évidents. Ils seront méconnus, confondus avec des maladies déjà existantes et ce n’est qu’après une longue période de tâtonnements que l’on dégagera le nouveau type pathologique du tableau des affections déjà classées. »

L’exemple du sida illustre ces propos : cette maladie est longtemps restée ignorée dans son foyer naturel africain. Ce n’est qu’après avoir été introduits aux États-Unis et en Europe que la maladie et ses virus furent décrits. De même, les réseaux de surveillance des épidémies n’ont été en mesure de détecter le Coronavirus responsable du SRAS qu’après la diffusion de celui-ci hors de son foyer naturel. L’exemple du SRAS met en évidence le point sensible de notre système de surveillance des maladies nouvelles, système qui ne devient efficace que lorsque le germe pénètre dans les sociétés hyper-médicalisées du Nord, alors qu’il peut passer inaperçu dans son foyer initial. Visiblement, la leçon du sida est loin d’avoir été retenue : malgré les remarquables découvertes scientifiques de ces dernières années, la vulnérabilité de l’espèce humaine face aux virus, « les seuls prédateurs de l’homme », selon l’expression du prix Nobel de médecine Joshua Lederberg, demeure entière.

Il existe d’importantes différences dans l’appréhension des maladies infectieuses entre pays de l’hémisphère nord et de l’hémisphère sud, entre pays riches et pauvres, pas seulement au niveau de la surveillance. La perception même de la maladie diffère grandement selon les lieux et constitue un critère essentiel pour comprendre la notion de maladie émergente : les mêmes maladies peuvent être perçues comme de banales infections tropicales ou comme des fièvres épidémiques à surveiller de façon draconienne. C’est pourquoi il nous est apparu nécessaire, dans le chapitre I de cet ouvrage, de mieux préciser la notion de maladie infectieuse : elle varie selon l’origine et la condition sociale des individus, et selon les structures médicales environnantes. De même, la prise en compte des progrès de la science – notamment dans le domaine des techniques de diagnostic des maladies virales – est indispensable à la compréhension de la découverte des virus nouveaux. Le chapitre II est consacré à l’analyse des facteurs actuels d’émergence des maladies virales. Les facteurs anthriques s’avèrent déterminants, mais la nature, et notamment les changements climatiques, peut contribuer au déplacement des zones d’endémicité des maladies tropicales. Dans le chapitre III sont exposés les mécanismes biologiques et moléculaires d’émergence des virus. Ce ne sont pas seulement les facteurs anthropiques qui favorisent l’émergence des virus mais également les propriétés évolutives intrinsèques de ces derniers, qui jouent un rôle déterminant dans leur adaptation à l’homme et leur diffusion. Dans ce chapitre sont présentées les études menées en République centrafricaine dans le domaine de l’arbovirologie et des zoonoses tropicales. En effet, l’évolution biologique des virus et leur diversité naturelle plaident pour un rôle déterminant des zones tropicales dans l’émergence des virus qui demain seront responsables de redoutables épidémies.

Il est évidemment impossible de prédire quels virus seront à l’origine des grandes pandémies du futur. Toutefois, nous tenterons de déterminer au chapitre IV les conséquences de l’expansion géographique des grandes viroses (dengue, fièvre jaune, Ebola, etc.) en termes de santé publique et d’évaluer par des exemples les menaces de demain.

Mais face à ces menaces souvent très médiatisées, les chercheurs possèdent des outils de lutte. Ils envisagent même, pour les décennies à venir, d’utiliser les virus comme des « armes thérapeutiques », ce qui pourrait ouvrir d’extraordinaires perspectives pour le traitement non seulement des maladies infectieuses, mais aussi d’autres pathologies, comme certains cancers ou maladies cardio-vasculaires.

Préambule

En préambule, il nous est apparu nécessaire d’apporter quelques éléments qui favoriseront pour le lecteur la compréhension de la biologie des groupes de virus cités dans cet ouvrage. Nous commencerons par le groupe des arbovirus – virus transmis par les arthropodes – en prenant comme modèle le virus amaril, responsable de la fièvre jaune. Lors des études initiales sur l’épémiologie de la fièvre jaune, il est apparu qu’à côté d’un cycle urbain qui fait intervenir le moustique Aedes aegypti comme vecteur et l’homme comme hôte réceptif, il existe un cycle forestier (cycle selvatique), beaucoup plus complexe, qui implique les singes et certains moustiques selvatiques. Dès que ce cycle fut identifié par les épidémiologistes, on attribua le rôle de vecteur au moustique et celui de réservoir aux singes. En fait, il s’avère que le rôle des singes est très limité dans ce cycle : en effet, après avoir été infecté, le singe va multiplier le virus qui va circuler dans son sang (virémie), puis il va répondre à cette agression virale par la production d’anticorps neutralisants qui vont éliminer le virus. Cette période de virémie est de courte durée (3 à 5 jours), puis le singe devient immun. Par conséquent, on ne peut lui appliquer le terme de réservoir : le primate est l’hôte amplificateur du virus. C’est en effet au cours de cette période de virémie que le moustique peut s’infecter. Une fois infecté, le moustique le demeure toute sa vie ; mais son rôle ne se limite pas au maintien du virus, il peut également le transmettre à sa descendance par le processus de la transmission transovarienne (passage du virus dans les œufs lors de la ponte d’une femelle porteuse du virus). Cette propriété est essentielle pour expliquer le maintien dans la nature du virus de la fièvre jaune et de nombreux autres arbovirus. Par conséquent, le moustique est à la fois le vecteur et le réservoir du virus de la fièvre jaune. Il en est de même de la quasi-totalité des arbovirus décrits à ce jour.

En revanche, dans le cas des Arénavirus et des Hantavirus, deux groupes qui seront longuement présentés dans cet ouvrage, le rôle de réservoir est tenu par des rongeurs. Ceux-ci se contaminent par contact direct ou par transmission verticale (transmission du virus de la mère au nouveau-né). Une fois infecté, le rongeur le demeure toute sa vie, sans altération de ses fonctions vitales : il est porteur chronique du virus, qu’il élimine dans ses fèces et en particulier dans l’urine qui constitue la source de contamination humaine.

Les cycles de ces différents virus (arbo, Aréna, Hanta) font intervenir les animaux, domestiques ou sauvages : on parle alors pour caractériser leur circulation de zoonose et, selon l’intensité de leur circulation, d’enzootie (circulation à bas bruit, permettant d’assurer le maintien du virus) ou d’épizootie (amplification importante du virus). L’équivalent de ces termes pour l’homme est endémie et épidémie ; on utilise le terme de pandémie lorsque la diffusion du virus devient planétaire, comme dans le cas des VIH ou de certains virus de la grippe.

La plupart des virus nouveaux décrits ces dernières années et responsables d’épidémies humaines possèdent un cycle naturel qui fait intervenir des animaux sauvages ou domestiques. C’est notamment le cas des virus Sin Nombre, Nipah, Hendra, ou encore du Coronavirus responsable du SRAS. Tous ces virus présentent la particularité d’avoir franchi la barrière d’espèce et de passer de l’animal à l’homme. Pendant longtemps, on a considéré que cette notion de barrière d’espèce constituait une protection partielle de l’espèce humaine face aux germes qui circulaient parmi les animaux. Cette assertion repose sur le fait que les grandes viroses (poliomyélite, variole, rougeole, rubéole, oreillons, varicelle) sont dues à des virus strictement inféodés à l’homme, pour lesquels il n’existe pas de foyer animal. Or on sait de nos jours que certains de ces virus proviennent de virus d’origine animale : il semblerait en effet que le virus de la variole provienne d’un poxvirus de chameau et celui de la rougeole d’un virus de bovidés. Ces virus, qui au départ circulaient selon un mode zoonotique, se sont définitivement adaptés à l’homme ; il en est de même des VIH, qui dérivent de virus simiens et qui se sont adaptés à une transmission interhumaine, sans nécessité de retourner dans leur cycle zoonotique. À l’inverse, des virus comme celui de la fièvre jaune (et la quasi-totalité des arbovirus) ne se sont jamais adaptés à une transmission interhumaine. Sur un total de 175 germes pathogènes pour l’homme reconnus comme émergents ou réémergents, environ 75 % sont des agents responsables de zoonoses (Woolhouse, 2002). Comme nous le verrons, l’accroissement important des virus pathogènes pour l’homme issus de zoonoses résulte des altérations causées par l’homme à l’environnement : elles favorisent le contact avec de nombreux virus qui, depuis des millénaires, circulaient selon un mode enzootique discret duquel l’homme était exclu.

Chapitre I. L’état de maladie virale et son diagnostic biologique

La connaissance et l’analyse de l’étiologie de la maladie et des caractéristiques de la population touchée sont nécessaires pour comprendre et évaluer le risque d’émergence. Ce n’est qu’après avoir appréhendé la maladie sous ses multiples facettes et après avoir défini les populations à risque que l’on peut inventorier les thérapeutiques disponibles, évaluer la faisabilité d’une prévention, et lancer au besoin des recherches spécifiques.

Nous souhaitons donc présenter dans ce chapitre le concept de maladie définie par ses attributs culturels et biologiques : qui est malade, et pourquoi est-on malade ? Nous nous attacherons à faire ressortir la complexité de la notion de maladie, qui met en jeu la perception individuelle de la douleur, le vécu des patients, la reconnaissance de l’état de santé, le diagnostic, les thérapeutiques et leurs résultats. La notion de maladie intègre, d’une part, des aspects subjectifs, qui rendent les limites incertaines entre ce qui est défini comme un état de santé ou de maladie et, d’autre part, les données de la science qui, si elles se veulent objectives, ont aussi leurs limites et portent les interrogations de ceux qui les produisent : traiter ou pas, et comment ?

Les maladies se classent en deux grands types : les maladies systémiques, qui mettent en jeu le bon fonctionnement d’un ou plusieurs des sept grands systèmes vitaux de l’être : nerveux, cardio-vasculaire, digestif, respiratoire, cutané et locomoteur ; les maladies infectieuses, qui font intervenir un germe pathogène qui interfère avec les systèmes vitaux. Récemment, on a ajouté à ces deux grands groupes nosologiques les affections dues aux abus de drogues et aux intoxications.

Les maladies infectieuses, et notamment les maladies virales qui sont le propos de cet ouvrage, plus complexes dans leur nature, permettent un exposé élargi de la notion de maladie, applicable à toutes les affections. C’est donc cet objet d’analyse que nous avons choisi comme fil conducteur

Il n’y a pas, comme on le croit parfois, de vision univoque de la maladie : elle peut présenter plusieurs facettes (tableaux cliniques) selon le germe pathogène et la réaction de l’hôte ; ces aspects peuvent également être modulés par l’environnement physique (climat, altitude) et l’environnement culturel (paysan ou citadin), socio-politique et humain (sexe et âge).

Autrement dit, une même maladie ne se présente pas de la même façon pour chacun de ceux qui en sont atteints. De plus, elle est perçue différemment par les tiers selon leur proximité affective avec le malade. Enfin, le lexique de la représentation de la maladie est varié : il va du syndrome bénin à l’issue fatale, de la fièvre insidieuse ou maligne à la fièvre hémorragique. Il est aisé de voir l’aspect subjectif contenu dans certains de ces termes : l’usage du terme « fièvre hémorragique » est associé à une représentation dramatique, comme l’attestent les récentes épidémies dues aux virus Ebola et la médiatisation qui s’en est suivie.

On peut décrire différents types cliniques et épidémiologiques liés à un même virus, mais également en fonction des individus et des sociétés. Cela donne lieu à différentes approches préventives et thérapeutiques. Avant tout, c’est le médecin, dans son approche du patient, à l’écoute de l’histoire de la maladie, attentif aux signes cliniques et soucieux des tests diagnostics appropriés, qui décidera de nommer la maladie et de lui donner une réalité.

Devant la diversité des profils épidémiologiques et des tableaux cliniques possibles pour une seule et même maladie, il nous faut penser en termes « d’état de maladie » par opposition à « état de santé » et, pour une région donnée, en termes de « risque » endémo-épidémique pour la population autochtone. Un des exemples qui illustre au mieux cette diversité du point de vue épidémiologique est certainement la rougeole : cette maladie bénigne de l’enfance en Europe devient une affection sévère sur le continent africain, en raison de la malnutrition.

L’état de maladie

Les composantes de l’infection virale

L’état de maladie associé à une infection virale résulte pour le patient de la confrontation des facteurs d’agression directs du germe pathogène avec les facteurs de résistance de l’hôte (immunité, génétique). Les caractéristiques de la souche virale et les aptitudes de l’hôte à se protéger et à se défendre contre l’invasion du parasite et ses effets néfastes vont définir différents niveaux de l’état de maladie et de son évolution : le spectre clinique.

L’état de maladie apparaît quand les signes cliniques peuvent être observés et reconnus. Après la phase cryptique d’infection et d’incubation, la maladie virale est installée et le virus va affecter plus ou moins, et pour une durée variable, les fonctions vitales de son hôte. On observe des tableaux cliniques variés en fonction du tropisme du virus, de sa virulence, de sa pathogénicité et des réactions de l’hôte. La susceptibilité et la résistance de l’hôte au virus, et l’aptitude ou l’inhabilité du virus à infecter l’hôte vont se mesurer dans un équilibre instable entre l’échec de l’invasion de l’hôte par le virus ou son succès.

Une particularité importante de la relation hôte/virus réside dans le fait que l’infection n’aboutit pas toujours à l’état de maladie. L’infection peut rester inapparente ou asymptomatique, le sujet peut héberger le virus et le transmettre, mais ne pas être affecté : on parle alors de porteur sain et d’infection chronique (virus de l’herpès). L’infection à sa phase précoce peut aussi rester limitée par un état réfractaire du sujet (immun) ou par une pathogénicité limitée du virus, et aboutir, à moyen terme, à la disparition/destruction du germe sans manifestations cliniques apparentes. On parle alors d’infection abortive. Ces états d’infection inapparente sont importants à plusieurs titres : dans la stratégie de survie du virus dans la nature, où il épargne son hôte et se multiplie de façon modérée ; mais aussi dans le domaine de la santé publique, car ces hôtes inapparents peuvent transmettre le germe et être à l’origine de cas cliniques secondaires ou de l’émergence d’une épidémie. Tel est le cas notamment de la poliomyélite, pour laquelle seulement 1 % des sujets infectés présenteront des symptômes cliniques caractéristiques, alors que la majorité seront des porteurs sains qui jouent un rôle déterminant dans la diffusion du virus.

L’état de maladie est également défini par des éléments subjectifs, liés aux comportements socio-culturels de l’hôte et à son environnement. Les grands symptômes qui prévalent à l’état de maladie sont simples : la douleur, la fièvre et la fatigue. Mais une fièvre isolée, modérée, fait l’objet d’examens cliniques et biologiques dans les pays industrialisés alors qu’elle passe inaperçue en zone tropicale ; dans le premier cas, le sujet est considéré en phase de début de maladie, dans le second, la fièvre n’est pas reconnue et le sujet ne se reconnaîtra malade qu’à la phase aiguë de l’affection avec l’apparition d’autres signes cliniques plus « patents ». Plus l’atteinte est légère, plus la part de subjectivité est importante. Cette différence de perception de l’état de maladie est illustrée par la découverte dans les années 1980 d’une infection fébrile associée à un exanthème dû à un virus proche du virus Sindbis, et décrite en Scandinavie sous les termes éponymes de fièvre de Carélie, ou maladie d’Okelbo. Ce même virus Sindbis avait déjà été décrit comme un arbovirus (transmis par un moustique) présent en Afrique infectant les populations humaines sans manifestation clinique patente, sinon un état fébrile passager à la phase d’invasion. Il y est confondu, en raison de son apparition lors de la saison des pluies, avec les manifestations saisonnières endémiques du paludisme.

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