« Le Fil rouge »

Section 1      Psychanalyse

créée par      Chrisitan David
                     Michel de M’Uzan
                     Serge Viderman

dirigée par   Françoise Coblence
                     Paul Denis
                     Catherine Ducarre

Vassilis Kapsambelis

Le schizophrène
en mal d’objet

ISBN 978-2-1308-2276-9
ISSN 0768-5459

Dépôt légal – 1re édition : 2020, septembre

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2020
170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

À Sophie, première lectrice depuis trente ans

Du même auteur

Les Médicaments du narcissisme. Métapsychologie des neuroleptiques, Les empêcheurs de penser en rond, Paris, 1994.

Thérapeutique médicamenteuse des troubles psychiatriques de l’adulte (dir. avec Daniel Ginestet), Paris, Flammarion, 1996.

Termes psychiatriques français d’origine grecque, Paris, Masson, Paris, 1997.

L’Angoisse, Paris, Puf, « Que sais-je ? », 2007.

Le Besoin d’asile. Des lieux pour les psychoses (dir.), Paris, Doin, 2011.

Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique (dir.), Paris, Puf, 2018.

Introduction

À une époque où le traitement de la schizophrénie semble se résumer aux différents médicaments psychotropes et à des techniques d’entraînement cognitif et d’accompagnement social, il m’a semblé nécessaire de décrire certaines de ses grandes lignes en termes de relation thérapeutique : relation entre un thérapeute ou une équipe soignante et le patient schizophrène, qui évolue, s’enrichit et se transforme sur plusieurs années, voire décennies, sous l’effet de leur travail en commun. La description de cette relation thérapeutique se fera dans le langage psychanalytique, seul à pouvoir exprimer ce qui se déroule entre un être humain et ses « objets » d’investissement. Cependant, les traitements décrits, eux, sont autant psychiatriques que psychanalytiques – et souvent, dans la pratique que je connais, les deux combinés. Le but sera d’en déduire, d’abord quelques caractéristiques générales, communes à ces traitements ; ensuite et dans la mesure du possible, quelques éléments généraux sur l’organisation et le déroulement de la vie psychique, qui peuvent apparaître de façon plus marquée du fait des particularités de ces patients.

SCHIZOPHRÉNIES ET PSYCHOSES

Il sera question ici, principalement, de patients schizophrènes, ce qui signifie que ces derniers ne se confondent, ni avec les patients organisant une psychose chronique à partir de la troisième décennie de leur vie (dont les paranoïas restent l’exemple le plus caractéristique), ni avec les patients ayant présenté différentes formes de psychose au cours de leur enfance, et que l’on rencontre à l’âge adulte¹. La raison en est que ces patients, les schizophrènes, établissent (et nécessitent) une relation thérapeutique complexe, spécifique, qu’il est impossible de réduire à celles établies avec des patients présentant d’autres types de fonctionnement psychotique. Cette affirmation nécessite quelques explications, et un bref détour par la situation psychiatrique actuelle des psychoses.

La tendance dans la psychiatrie académique contemporaine est d’étendre la conception de la schizophrénie de façon à faire disparaître toute mention à des psychoses chroniques non schizophréniques, qui gardaient encore une place – même modeste – dans les classifications antérieures. Il semblerait que, dans les années à venir, nous allions vers deux grands groupes : le « spectre de la schizophrénie » pour les adultes (incluant toutes les psychoses de l’adulte), le « spectre de l’autisme » pour les enfants (incluant tous les troubles de l’enfance plus ou moins apparentés aux psychoses, aux syndromes autistiques et aux dysharmonies, selon la terminologie traditionnelle). Ces regroupements tendent à effacer non seulement des éléments essentiels de la recherche en psychopathologie générale, comme les processus, les interrelations entre fonctionnements psychotiques différents, les transformations des uns aux autres, mais aussi les qualités particulières des différentes relations thérapeutiques qui leur correspondent.

Ceci expliquant sans doute cela, une certaine méfiance s’installe à l’égard de la médecine mentale, la validité de son savoir, son aptitude à accueillir la pathologie qui lui est destinée, avec comme exemple le plus médiatisé ce véritable mouvement animé d’adultes qui revendiquent le fait d’être « autistes », avec le soutien complaisant de certains médecins et associations. Ces mouvements, en conflit avec une psychiatrie officielle de moins en moins satisfaisante dans sa compréhension de l’être psychique, se basent sur des particularités, réelles ou supposées, de fonctionnement mental, qu’elles refusent de considérer comme des « symptômes » ou « maladies », tenant à se démarquer de tout ce qui pourrait être considéré comme psychose ou schizophrénie, et aux traitements correspondants. Réaction compréhensible face aux chemins pris par la psychiatrie contemporaine, reflet de la méfiance grandissante de l’homme occidental à l’égard de tout ce qui se revendique comme science, elles ajoutent encore à la confusion, et éloignent d’autant tout ce qui a été acquis pendant des décennies comme relation thérapeutique : à savoir le patient cheminement à deux (ou à plusieurs), dans des conditions souvent difficiles, pour des personnes dont les « particularités » n’excluent pas une profonde souffrance psychique.

Délimitée de cette façon, différente aussi bien aux psychoses de l’enfant devenues adultes qu’aux psychoses chroniques d’homme ou de femme de maturité, la schizophrénie dont il sera question ici apparaît comme un « mal de l’adolescence ». Toutefois, cette formulation renvoie moins à une période précise de la vie – dont la durée varie d’ailleurs d’une culture à l’autre, d’un contexte sociologique à l’autre – et davantage à une problématique spécifique, qui lui donne ses principales caractéristiques psychopathologiques (même si, dans leur grande majorité, les pathologies concernées débutent effectivement à l’adolescence et aux commencements de l’âge adulte). Cette psychopathologie spécifique de la schizophrénie ne constituera pas l’objet principal du présent ouvrage, qui reste la relation thérapeutique et son évolution. Toutefois, il serait utile de rappeler ici, en préambule, certains de ses éléments de base, car ils seront implicites tout au long de ces pages, sans connaître de développement particulier autre que celui qui apparaîtra à travers le propos principal du livre.

SCHIZOPHRÉNIE ET ADOLESCENCE

Considérer que la schizophrénie est en lien étroit avec la problématique de l’adolescence, quelle que soit la durée temporelle de celle-ci, qui reste relative, renvoie à une affirmation de Freud qui n’a jamais varié, et qu’il expose dans la troisième partie de ses Trois essais sur la théorie sexuelle. Elle nous servira de fil conducteur tout au long de cet ouvrage ; elle considère que l’objet, perdu au moment où la pulsion orale devient autoérotique (au moment où l’instinct d’autoconservation relatif à l’alimentation devient pulsion), est retrouvé avec la puberté.

Tandis que, du fait des processus pubertaires, le primat des zones génitales est établi […] a lieu du côté psychique la trouvaille de l’objet, en faveur de laquelle s’est effectué, dès l’enfance la plus précoce, un travail préparatoire. Lorsque la toute première satisfaction sexuelle était encore liée à l’ingestion de nourriture, la pulsion sexuelle avait un objet sexuel en dehors du corps propre, dans le sein maternel. Elle le perdit seulement plus tard, peut-être précisément à l’époque où il devint possible à l’enfant de former la représentation globale de la personne à laquelle appartenait l’organe qui lui dispensait la satisfaction. La pulsion sexuée devient alors en règle générale autoérotique, et ce n’est qu’après le surmontement de la période de latence que se réinstaure le rapport originel. Ce n’est pas sans de bonnes raisons que la tétée du sein de la mère par l’enfant est devenue le prototype de toute relation amoureuse. La trouvaille de l’objet est, à proprement parler, une retrouvaille.

Freud, 1905d, p. 160-161.

Cette position, diversement appréciée et commentée en un siècle de travaux freudiens, indique à mon sens l’idée exacte que Freud se fait de l’objet. Il doit d’abord exister, indépendamment de l’être humain, un objet « objectif » en quelque sorte, autrement dit : un objet destiné à devenir pour lui objet de perception. Il doit même en exister un dans la préhistoire de la personne : un objet d’avant sa propre perception, à savoir un homme et une femme qui se proposent de donner naissance à un être humain et d’en prendre soin, et qui le créent déjà dans leur imagination et dans leurs fantasmes ; qui le conçoivent avant même sa conception : « l’objet », remarquent Pasche et Renard, « peut agir sur le sujet avant que celui-ci en ait la moindre représentation » (1956, p. 521). Mais cet objet ne peut devenir objet pour lui (objet au sens objectal), et finalement être retrouvé « objectivement » par lui, qu’à la condition qu’il soit perdu et représenté à travers le travail de représentance de la pulsion ; Winnicott a bien exploré ces processus, j’y reviendrai, et nous verrons dans le deuxième chapitre l’étroite corrélation entre objet et activité perceptive.

En ce sens, la vie relationnelle de l’enfant, aussi riche et variée soit-elle, et peuplée d’objets bien réels, reste auto-érotique dans le sens de Freud (et soutenue, dit-il dans les Trois essais, par le fait que tout au long de l’enfance, l’enfant « apprend à aimer » [1905d, p. 161] les personnes qui lui apportent leur aide et satisfont ses besoins, autrement dit, il bâtit toujours ses relations sur le mode de l’étayage, tel que décrit dans ces essais). Car ce qui qualifie en fin de compte un objet du point de vue freudien est la rencontre entre un mouvement pulsionnel et un objet « en dehors du corps propre ». Et c’est pour cette raison que la rencontre bouche–sein reste unique dans le modèle qu’elle représente, et prototypique du fait de sa primauté, jusqu’au moment où une nouvelle pulsion, celle qui apparaît avec la puberté, fait à nouveau appel à un objet « en dehors du corps propre ».

Nous appelons schizophrénie des troubles mentaux qui s’associent à ce mouvement précis : les processus mis en route lorsqu’une nouvelle pulsion apparaît, la génitalité, et cherche à nouveau à rencontrer un objet « en dehors du corps propre ». C’est pour cette raison que la schizophrénie diffère aussi bien des différentes psychoses de l’enfant parvenues à l’âge adulte, que des psychoses de l’âge adulte proprement dit.

Les hypothèses renvoyant la schizophrénie – les psychoses en général – à des troubles primaires du développement du psychisme humain n’ont pas manqué, soutenues par l’hypothèse génétique et le modèle de fixation-régression, et alimentées par le goût des psychanalystes pour le primaire et l’archaïque. Quelle que soit leur pertinence, qui est incontestable – car le futur schizophrène arrive à la puberté avec un équipement psychique dont la qualité et la solidité seront fortement sollicitées pour l’accueil du nouvel objet dans de bonnes conditions –, il ne reste pas moins vrai que les psychoses de l’enfant diffèrent grandement des schizophrénies, aussi bien cliniquement que dans le travail thérapeutique engagé avec elles. Et ceci reste vrai pour les psychoses de l’enfant rencontrées à l’âge adulte, jeunes adultes qui ne ressemblent en rien à un schizophrène, sauf dans les situations où l’enfant psychotique a justement vécu avec une certaine acuité désorganisatrice l’épreuve de la puberté, ce qui souvent n’est pas le cas ; et lorsque ceci arrive, il développe en effet une clinique proche de la schizophrénie. Et elles diffèrent en ceci que leur travail psychique, leurs relations aux autres, et même leur « délire » (lorsqu’ils développement certains récits imaginatifs que le clinicien peu attentif peut prendre pour du délire) se déroulent dans une remarquable ignorance du monde environnant et de l’autre, de ses souhaits, de son intentionnalité, et même parfois de son existence réelle ; non pas dans une lutte contre cette extériorité et cette altérité, mais dans son ignorance.

De même, les psychoses de l’adulte – celles qui débutent à partir de la fin de la troisième décennie de la vie – ont trouvé une certaine solution pour l’accueil du nouvel objet que la pulsion génitale présente comme exigence à partir de la puberté. Il s’agit, on le sait, de la « solution délirante ». Depuis cette première découverte, due essentiellement à Freud, les travaux psychanalytiques ont permis d’enrichir nos connaissances en identifiant, dans la fétichisation et la réification de l’objet, une deuxième grande solution, qui constituera les pathologies qui seront appelées « psychoses froides » ou « non délirantes » (Kestemberg, 1978 ; Angelergues, 1982), dont on connaît les rapports avec une dimension – parfois importante, parfois discrète – que l’on rencontre dans les pathologies qualifiées de limite.

Nul doute que l’objet ainsi trouvé, qu’il soit objet de délire ou objet–fétiche, n’a que peu de rapports avec l’objet de la génitalité, et que le travail de la psychose réside précisément dans sa profonde dénaturation ; nous verrons dans le deuxième chapitre de quelle façon est largement perturbé, dans ces pathologies, le processus de reconnaissance–méconnaissance–connaissance qui caractérise d’habitude toute rencontre objectale au sens restreint, génital, du terme.

Cependant, il est tout à fait remarquable que dans tous les cas de ces psychoses de l’adulte, quelque chose de fondamental des enjeux de la puberté est toujours respecté : l’exigence que l’objet soit trouvé « en dehors du corps propre ». D’où le fait qu’on ne délire jamais seul, et que l’entourage amical, affectif, professionnel, de voisinage, s’y trouve fortement impliqué, même à son insu ou à son corps défendant ; d’où aussi le fait que les hallucinations (au sens clinique du terme) viennent régulièrement contribuer à cette indispensable extériorité. Car si, d’un point de vue strictement intrapsychique, les hallucinations cliniques ne sont rien d’autre que des traces mnésiques jamais intégrées et élaborées – ce qui confère à leur manifestation la dimension traumatique que nous connaissons par d’autres pathologies relatives aux traumas –, il importe d’observer que, dans le cas des psychoses non schizophréniques, l’activité hallucinatoire connaît les transformations nécessaires pour « incarner » un objet, un autre, le situer en dehors de soi, le mêler inextricablement avec le monde extérieur. Délirer, c’est se servir nécessairement des produits de l’activité perceptive, quitte à en fabriquer quelques-uns de toutes pièces. De même, se constituer un objet-fétiche nécessite la participation plus ou moins consentante, voire ignorante ou complaisante, d’un autre ; d’où les réactions de catastrophe lorsque cet autre en vient à faire défaut.

LA SCHIZOPHRÉNIE ET LA QUESTION DE L’OBJET

C’est dans cet espace temporel particulier, celui qu’ouvre la puberté et ses suites, que s’enracine la spécificité de la schizophrénie, entre psychoses de l’enfant qui s’organisent sans tenir compte de l’objet « à l’extérieur du corps propre » (et peuvent poursuivre de cette façon tout au long de l’âge adulte), et les psychoses de l’adulte qui en tiennent bien compte, même si elles ne le font qu’à leur façon, fort éloignée de l’objet génital, et en pratique de façons multiples. Pourquoi spécificité ? Parce que le schizophrène passera des années, parfois des décennies, et parfois toute sa vie, dans une situation à la fois d’acceptation et de non–acceptation de l’objet ainsi défini ; de reconnaissance de son existence en tant qu’irréductible à son propre être, et de déni de cette même existence. Des années de lutte contre l’objet : pas de lutter contre tel ou tel objet, mais contre le fait même qu’un objet soit là, et contre le fait même que sa personne en éprouve l’irréductible besoin. Le schizophrène s’insurge contre l’idée même de la nécessité d’un objet pour construire son existence propre ; et en même temps se meurt sans lui. Il échoue aussi bien dans l’autisme – alors que le terme a été inventé pour lui – que dans le délire ; il pratique mal aussi bien l’un que l’autre, et c’est ce double échec qui constitue à la fois son tourment, son originalité et sa chance.

Cette situation d’incompatibilité absolue, sans dialectique ou compromis possibles – cette position de contestation du principe même de l’objet, tout en vivant cruellement son inextinguible besoin – est le trait distinctif de la schizophrénie, comme plusieurs auteurs qui se sont intéressés plus particulièrement à cette pathologie n’ont pas manqué de le remarquer, chacun à sa façon. Les « méthodes de travail » psychique du schizophrène, écrit Paul-Claude Racamier (1978), « s’attaquent à la conflictualité même et à l’ambivalence, en partant du conflit originaire qui dans les psychoses oppose de façon presque insoluble l’aspiration par l’objet aux pulsions du moi » (p. 15). On peut en dire autant pour tout traitement de patient schizophrène, comme on le verra dans le premier chapitre. Et je pense que c’est cette incompatibilité moi–objet qui se trouve à la base de ce que Racamier a décrit comme paradoxalité, et dont il a décliné les différentes formes sous lesquelles elle se manifeste dans la clinique de la schizophrénie. Car la caractéristique principale de la schizophrénie, si l’on veut bien ne pas la confondre avec les psychoses en général, comme le fait trop souvent la psychiatrie aujourd’hui, et comme la psychanalyse en a eu la tendance, en établissant une continuité de facto entre psychoses de l’enfant et psychoses de l’adulte – le terme même de « position schizo-paranoïde » en témoigne – est cette indétermination indéfiniment conservée concernant l’objet dans la nécessité de sa réalité.

Or, c’est bien cette impossible dialectique que Freud (1914c) décrit à l’occasion de l’introduction du narcissisme en psychanalyse. C’est dans ce texte que l’investissement du moi, et l’investissement de l’objet, apparaissent comme antinomiques et en concurrence, véritables vases communicants, l’accroissement de l’investissement de l’un se traduisant nécessairement par l’appauvrissement de l’autre : « Nous voyons également, en gros, une opposition entre la libido du moi et la libido d’objet. Plus l’une consomme, plus l’autre s’appauvrit » (p. 220). Ainsi, tout mouvement vers l’objet aboutit à cette « hémorragie narcissique » si bien perçue et décrite par Federn (1952), de ce fait il conduit à des replis défensifs majeurs, et néanmoins, il est sans cesse renouvelé. Pourtant, Freud indique qu’il existe des solutions à cette opposition, comme celle qu’il envisage à la troisième partie de cet essai, consacrée à la modalité narcissique de l’investissement de l’objet. On peut d’ailleurs se demander pourquoi les schizophrènes ne la trouvent pas, ou pas tout de suite ; la réponse est à rechercher sans doute du côté de leur difficulté à utiliser l’une des deux grandes modalités du rapport à l’objet dans la vie psychique, à savoir l’identification, inversement symétrique à l’autre grande modalité, celle de l’investissement. Toujours est-il que les hypothèses – essentiellement économiques d’ailleurs – de Freud dans la première partie de ce texte illustrent parfaitement les enjeux de cette forme de dipôle² constitué par le moi et l’objet, tels que mis en relief dans le cas des psychoses, et tout particulièrement dans la schizophrénie.

Ainsi, dans ce texte, Freud jette les bases d’une véritable théorie sexuelle des psychoses. Le désinvestissement des objets – Freud reste particulièrement discret sur les facteurs déclenchant ce désinvestissement, si ce n’est le « refusement », la frustration – ne concerne pas uniquement ceux du monde extérieur, mais aussi leurs représentations : « Je situe la différence entre ces affections et les névroses de transfert dans cette circonstance que la libido, devenue libre par refusement, ne demeure pas attachée à des objets dans la fantaisie, mais se retire sur le moi » (p. 230). La « stase » ainsi produite conduit à une situation qui a des points communs avec l’hypocondrie, « nous pouvons aussi envisager la représentation d’une stase de la libido du moi et la mettre en relation avec les phénomènes de l’hypochondrie et de la paraphrénie [schizophrénie] » (p. 228). Tantôt, cette situation devient intenable pour le moi, qui finit donc par investir à nouveau des objets, mais « ce nouvel investissement libidinal se produit à partir d’un autre niveau et sous d’autres conditions que l’investissement primaire » : c’est la constitution d’un objet de délire. « D’où provient donc en fin de compte dans la vie psychique cette obligation de sortir des frontières du narcissisme et d’investir la libido sur des objets ? », s’interroge Freud, pour répondre : « Cette obligation apparaît lorsque que l’investissement du moi en libido a dépassé une certaine mesure. Un solide égoïsme préserve de l’entrée en maladie, mais à la fin l’on doit se mettre à aimer pour ne pas tomber malade, et l’on doit tomber malade lorsqu’on ne peut aimer » (p. 229). Mais dans d’autres situations cliniques, même les ressources d’un tel réinvestissement s’épuisent, et le patient glisse progressivement dans une forme de repli sur soi, qui est souvent annoncé par un investissement hypocondriaque des manifestations de la vie de son corps.

C’est exactement ce que nous observons dans certaines schizophrénies dont l’évolution, après trois ou quatre décennies, a été moins favorable. Au plan clinique, on commence à la déceler lorsque les efforts d’ouverture vers le monde extérieur échouent, et prend place telle ou telle plainte, telle fixation ou préoccupation tenace concernant une partie ou fonction de la sphère corporelle, d’abord discrète, puis de plus en plus envahissante, comme on le verra dans l’évolution de certains patients (chapitre 4). Dans les formes les plus graves, hospitalières, elle se concrétise finalement dans une dégradation étendue du corps, entre négligence et auto-maltraitance. On en comprend le mécanisme. Sommé d’avoir un objet « en dehors du corps propre » – et il ne peut ignorer cette sommation, l’épreuve de la puberté étant constitutive de sa particularité –, le schizophrène finit par utiliser l’ultime ruse anti-objet. Puisqu’on ne peut éviter de passer par les produits de l’activité perceptive, alors que tout objet est récusé, il y a peut-être une solution au paradoxe ainsi posé : se servir de la confusion entre les deux grands groupes de perception, à savoir la perception extéroceptive (celle des cinq organes de sens) et la perception proprioceptive (celle du corps et de son monde interne). C’est vrai que, selon l’hypothèse de Freud (1915c) dans Pulsions et destins de pulsions, une telle indistinction du début de la vie devient rapidement caduque grâce à l’activité musculaire. Mais comme un solide apragmatisme, une inhibition rigoureuse de toute action, protège contre ce critère de distinction, il y a toujours moyen de traiter son corps comme l’ultime objet extérieur. Ce qui est possible si l’on accepte de vivre dans un corps étranger – et souvent persécuteur, et haï : la « machine à influencer » de Tausk (1919) illustre la façon dont une telle idée peut secondairement devenir élaboration délirante.

Toutefois, même dans cette dernière phase de l’évolution, tout espoir de réobjectalisation n’est pas perdu : la patiente insistance des soins infirmiers – car ces patients se retrouvent souvent en institution –, la bataille quotidienne pour qu’ils se lavent, se nourrissent, se vêtissent chaud en hiver et léger en été, pour qu’ils tiennent compte de tel ou tel dérangement ou symptôme corporels, continue de ramener l’objet à l’extérieur, quitte à ce que celui-ci soit franchement persécutif, et assume de l’être.

LES ÉTAPES DU TRAITEMENT

On n’en est pas là. Entre le début de la schizophrénie, marquée par l’échec d’intégration psychique des modifications liées à la puberté, et cette phase terminale d’essence hypocondriaque dominée par la mort, le patient schizophrène connaîtra bien des turbulences et des évolutions, avec des destins très divers. Car en définitive seule une petite minorité de patients connaîtra l’« évolution catastrophique », selon une expression qu’utilisait Racamier, décrite plus haut, et une bonne partie pourra reprendre la dynamique interrompue au tout début de sa vie d’adulte, avec des dommages plus ou moins prononcés, parfois à peine perceptibles.

C’est cette évolution, et ses turbulences à travers la relation thérapeutique, que je me propose de décrire par la suite. Je distinguerai trois grandes étapes dans la rencontre thérapeutique aves ces patients. D’abord, l’étape de l’interposition objectale, phase inaugurale de tout traitement de schizophrène, qui consiste dans le fait qu’une intervention extérieure vient s’interposer entre le patient et ses objets, et par conséquent se propose, et même s’impose à lui, comme objet à investir. Objet dont la violence séductrice, inhérente au rôle qu’il se donne, n’est compensée que par l’espoir qu’il permettra au patient de trancher le dilemme impossible moi–objet. Ensuite, l’étape érotomaniaque, forme de stabilisation et d’évolution positive de l’étape précédente, par laquelle le patient va sortir de la schizophrénie proprement dite – on verra de quelles façons. En enfin, l’étape de « l’objet de l’objet », au cours de laquelle le patient s’interrogera, peut-être pour la première fois, sur la nature et les visées de l’objet qui s’est ainsi imposé à lui, aux temps lointains de leur rencontre inaugurale.

Chacune de ces étapes est riche en enseignements, non seulement sur la pathologie schizophrénique, mais aussi sur le fonctionnement mental lui-même, permettant peut-être d’éclairer certains aspects du psychisme humain que d’autres destinées, très éloignées de la schizophrénie, peuvent laisser dans l’ombre. Chacune nécessitera aussi son développement théorique particulier – concernant la métapsychologie dans le deuxième chapitre, la psychanalyse dans le troisième –, car les notions utilisées dans cet ouvrage, empruntées à l’une et à l’autre, seront influencées par leur objet d’étude, et par l’expérience vécue dont elles rendent compte.

CHAPITRE 1

L’interposition objectale

L’abondance des écrits sur les approches psychanalytiques des états psychotiques, et plus particulièrement sur les schizophrénies, s’est relativement peu préoccupée de la question de l’acceptation, de la part de ces patients, d’entrer dans une relation thérapeutique. Sans doute, cette acceptation, et quels que soient les mouvements ambivalentiels, voire destructeurs qui peuvent l’accompagner, est-elle suffisamment présente, du moins en apparence – mais on verra que les apparences peuvent être trompeuses en l’occurrence –, dans toute entreprise thérapeutique impliquant un psychanalyste en tant que tel, pour que cette question ne mérite pas de développements particuliers. Et nous savons, par ailleurs, qu’il existe un certain nombre de patients psychotiques, dont certains schizophrènes, peut-être moins sévèrement perturbés que d’autres par leur maladie, qui trouvent le courage d’entrer dans un traitement psychanalytique, psychothérapie individuelle ou psychodrame.

Toutefois, nombreux sont encore les psychanalystes, psychiatres ou psychologues de formation, qui participent aux traitements de patients schizophrènes, parfois non consentants, dans le cadre de leurs fonctions hospitalières, notamment en psychiatrie publique, mais aussi en pratique privée. Dans ce cas, on observe deux cas de figure.

Dans le premier, une sorte de séparation ou de « clivage fonctionnel » est opéré dans l’activité et dans la pensée du thérapeute. Selon cette séparation, un certain exercice dans les lieux de la psychiatrie, basé essentiellement sur les règles (et les contraintes) de l’art, est destiné aux patients non consentants, et plus généralement aux patients « lourds » de la pratique publique. Un autre exercice thérapeutique, incluant une approche plus psychanalytique, est développé, souvent dans un deuxième temps, à l’intention des patients qui, faisant de la nécessité loi, finissent par consentir à un traitement régulier. Ce cas de figure possède, tout compte fait, sa légitimité : on peut exercer simultanément deux métiers différents et il est parfois plus éthique de les séparer, si on les considère vraiment différents, que de les confondre.

L’autre cas de figure est celui qui consiste à essayer de penser de façon psychanalytique la totalité des traitements du psychisme humain, et donc les traitements des patients gravement atteints, parfois non consentants, que l’on rencontre dans les services publics de la psychiatrie, notamment de secteur. Ce qui comporte déjà une certaine contradiction : comment peut-on « penser de façon psychanalytique » des traitements plus ou moins contraints ? L’expérience a souvent montré par le passé toutes les difficultés d’une « orientation psychanalytique » d’un service de psychiatrie et des traitements qui y sont appliqués ; Racamier (1990) a rédigé sur cette question quelques pages pleines de cet humour féroce dont il avait parfois l’habitude. Au cours des années 1960 à 1990, l’esprit plus libéral que les psychanalystes ont spontanément su insuffler dans ces services a parfois mis les équipes soignantes à rude épreuve, et n’a pas toujours su éviter une certaine naïveté. Il n’a pas toujours été possible non plus de se départir d’une sorte d’« application de la psychanalyse à la psychiatrie » – transports plus ou moins mimétiques des techniques psychanalytiques et de leur théorie vers l’espace psychiatrique institutionnel – et le développement de ce que René Angelergues appelait de ses vœux, à savoir d’une « intelligence psychanalytique » du fait psychiatrique, ce dernier gardant par ailleurs sa spécificité, est resté problématique.

Mais, au moment du bilan – moment où la psychiatrie officielle semble s’éloigner de la psychanalyse – on doit constater que cette orientation psychanalytique a été, de plusieurs points de vue, une véritable révolution pour la psychiatrie aliéniste. Elle a su imposer un véritable respect pour le fonctionnement mental des patients gravement perturbés et perturbateurs (respect que l’on appelle aujourd’hui « droits du patient », ces derniers n’ayant pas forcément gagné au change des appellations) ; elle a montré à quel point la mentalité sécuritaire répondait davantage à la peur des médecins et des soignants qu’à la dangerosité des soignés et qu’elle était donc à comprendre en termes de contre-transfert et de contre-attitudes ; elle a su intégrer dans une réflexion métapsychologique l’ensemble des traitements psychiatriques, institutionnels et médicamenteux compris ; elle a conduit à des guérisons partielles des patients destinés à passer la totalité de leur vie à l’asile ; elle a permis d’accumuler un savoir précieux sur les pathologies psychotiques les plus invalidantes.

L’ENGAGEMENT DU TRAITEMENT

Longtemps, au tout début de sa maladie, mais aussi régulièrement par la suite, le schizophrène tente de maintenir l’investissement de l’objet – l’intérêt pour ses proches, pour ses activités, pour le monde ; mais, comme je l’indiquais en introduction, le moindre mouvement d’investissement entraîne une menace terrible de désinvestissement et de perte du moi, une « hémorragie narcissique » selon Federn (1952). Il s’agit de la situation de dilemme insoluble que je viens d’exposer en introduction. Ainsi, à d’autres moments, il semble, et parfois se revendique, indifférent au monde, ou coupé de lui. En réalité ses façons d’être et ses agissements, surtout en période de début de la maladie ou de crise, témoignent d’une intense relation avec ce monde dont il prétend n’avoir que faire. Ceci devient évident lorsque, perdu et errant dans les rues, il pense capter les pensées de tout passant (pensées qui toutes sont tournées vers lui), interprète la moindre perception (panneaux et feux de signalisation, devantures de magasins et mouvements de voitures, propos de tel passant et attitude de tel autre), guide la marche du monde et est guidé par ses signes. Mais ceci reste tout aussi vrai lorsqu’il cesse d’aller aux cours et se retire dans sa chambre, ne parlant à personne, mais faisant parler de lui tout le monde : ses parents qui s’affolent de ses propos soliloques et énigmatiques et de ses conduites étranges, ses amis qui le sollicitent avec insistance, ses enseignants qui s’inquiètent de sa disparition, la famille élargie qui s’enquiert régulièrement de son état. C’est que le schizophrène n’est ni un patient autiste qui traverse le monde indifférent à son existence (notamment à son existence vivante), ni un patient psychotique adulte qui prélève avec une certaine précision, dans le monde environnant, ce qui s’accorde avec son organisation délirante, gardant des relations le plus banalement ordinaires avec le reste de l’environnement. D’un côté il sait d’une certaine façon que si, pour protéger le moi, il faut renoncer à l’objet, en fin de compte, il n’aura ni l’un, ni l’autre. De l’autre côté il s’essaie aux défenses plus typiquement psychotiques, comme le délire – mais, là encore, il ne réussit que partiellement, car le fait de délirer présuppose en soi l’acceptation d’un objet « en dehors du corps propre », et consécutivement un moi en état de fonctionner de façon relativement satisfaisante. D’où la pauvreté du délire schizophrénique, son faible « rendement » au sens du travail psychique, sa difficulté à se constituer un objet de délire de bonne qualité. Mais le moi du schizophrène utilise aussi d’autres moyens de défense, dont les toxicomanies et plus généralement les addictions, ou encore des emprunts aux mécanismes névrotiques ou apparentés.

Et c’est ainsi que, au début de sa pathologie, ou dans ses moments dits féconds, le schizophrène, souvent perplexe, parfois agressif, toujours profondément...