Carrefour des psychothérapies
Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies est un véritable outil de formation pour les professionnels de la santé mentale.

Chacun pourra y découvrir :

des thérapies fondamentales ou innovantes à la croisée de plusieurs champs psychothérapeutiques ;

des références théoriques pour mieux comprendre les thérapies ou les problématiques rencontrées ;

des références de terrain avec un focus pratique pour être directement opérationnel et efficace.

Celles-ci y sont développées par les plus grands auteurs francophones et internationaux ainsi que les jeunes talents et répondent à tous les besoins des professionnels.

Chapitre 1

Modèle théorique de la thérapie des schémas

La thérapie des schémas est une méthode originale et intégrative développée par Young et ses collègues (Young, 1990, 1999). Elle est une expansion des concepts et des traitements cognitivo-comportementaux habituels. Elle rassemble des éléments issus de différentes écoles (la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l’attachement, la Gestalt-thérapie, le constructivisme et la psychanalyse) en un modèle conceptuel et thérapeutique riche et unificateur.

La thérapie des schémas propose un nouveau système de psychothérapie, particulièrement adapté aux patients souffrant de troubles psychologiques chroniques très enracinés, considérés jusqu’alors comme difficiles à traiter. Dans notre expérience clinique, les patients atteints de troubles de personnalité caractérisés, ainsi que ceux présentant des troubles de personnalité sous-tendus par des problèmes caractériels importants, répondent extrêmement bien à la thérapie centrée sur les schémas (parfois associée à d’autres approches thérapeutiques).

1. De la thérapie cognitive à la thérapie des schémas

Pour expliciter les raisons qui ont conduit Young à développer la thérapie des schémas, il est important d’examiner le champ de la thérapie cognitive et comportementale. Les chercheurs et les praticiens cognitivo-comportementalistes ont réalisé d’importants progrès dans le développement de traitements psychologiques efficaces pour les troubles de personnalité, notamment les troubles dépressifs, les troubles anxieux, les troubles sexuels, les troubles des conduites alimentaires, les troubles somatoformes et les troubles liés à l’abus de substances. Ces traitements sont généralement de courte durée (environ 20 séances) et sont centrés sur la modification des symptômes, le développement d’habiletés et la résolution des problèmes de la vie du patient.

Cependant, bien que de nombreux patients puissent être aidés par ces traitements, pour beaucoup d’autres, il n’en est rien. Les études de suivi thérapeutique montrent généralement des taux de succès élevés (Barlow, 2001) ; dans la dépression par exemple, le taux de succès après traitement initial est de 60 %. Mais le taux de rechute est d’environ 30 % après un an (Young, Weinberger et Beck, 2001), ce qui laisse un nombre significativement élevé de patients pour lesquels le traitement n’a pas été efficace. La thérapie comportementale et cognitive actuelle doit accepter le défi de développer des méthodes efficaces pour gérer ces patients chroniques, difficiles à traiter.

Les troubles de personnalité peuvent mettre en échec la thérapie cognitive et comportementale pour plusieurs raisons. Certains patients nécessitent un traitement pour des troubles concomitants, tels que l’anxiété ou la dépression, mais ils ne parviennent pas à progresser au cours de la thérapie ou alors ils rechutent une fois le traitement terminé. Prenons l’exemple d’une patiente qui consulte pour le traitement d’une agoraphobie. On lui propose un programme de contrôle respiratoire, de restructuration des idées catastrophiques et d’exposition progressive aux situations phobogènes ; elle réduit alors de façon importante sa crainte des symptômes de panique et surmonte son évitement dans de nombreuses situations. Cependant, une fois le traitement terminé, la patiente rechute de son agoraphobie. Une vie entière de dépendance, avec des sentiments de vulnérabilité et d’incompétence – ce que nous appelons ses schémas de dépendance et de vulnérabilité – l’empêche de s’aventurer seule dans le monde. Elle manque de confiance en elle pour prendre des décisions, n’a pas réussi à acquérir des habiletés telles que la conduite automobile, la gestion de son entourage, la gestion de son argent et le choix de son avenir. Elle préfère laisser ses proches décider à sa place. Sans l’aide du thérapeute, la patiente est incapable de maintenir les bénéfices thérapeutiques obtenus.

D’autres patients viennent en thérapie comportementale et cognitive pour le traitement de toutes sortes de troubles psychiatriques, mais après la cure de leurs symptômes, il apparaît que le thérapeute doit se centrer sur les problématiques de personnalité. Par exemple, un patient entreprend une thérapie classique pour un trouble obsessionnel compulsif (TOC). Après un programme comportemental d’exposition avec prévention de la réponse, il parvient rapidement à supprimer les pensées obsédantes et les rituels compulsifs qui envahissaient sa vie. Lorsque ces symptômes de TOC ont disparu, et qu’il a disposé de suffisamment de temps pour reprendre d’autres activités, il doit faire face à l’absence quasi complète de vie sociale qui résulte de son mode de vie solitaire. Ce patient a un schéma d’imperfection, auquel il s’adapte en évitant les situations sociales. Il est tellement sensible au rejet et aux affronts qu’il perçoit que, depuis l’enfance, il évite la plupart des relations interpersonnelles. Il devra continuer à se battre avec son éternel évitement pour construire une vie sociale satisfaisante.

Enfin, d’autres patients viennent en thérapie comportementale et cognitive sans symptôme spécifique pouvant servir de cible à la thérapie. Leurs problèmes sont vagues, diffus, sans facteurs déclenchants nets. Ils ressentent que quelque chose d’important est absent de leur vie ou va de travers. Ces patients ont en fait des problèmes de personnalité : ils sont à la recherche d’un traitement pour des difficultés chroniques dans leurs relations interpersonnelles ou professionnelles. Comme ils n’ont aucun symptôme psychiatrique significatif, ou qu’ils en ont au contraire trop, la thérapie cognitive et comportementale est difficile à utiliser chez eux.

Les patients présentant des troubles de la personnalité répondent parfois difficilement à certaines conditions de la thérapie cognitivo-comportementale.

La thérapie cognitivo-comportementale pose plusieurs conditions que les patients porteurs des troubles de la personnalité ne peuvent pas toujours remplir. Ces patients présentent des caractéristiques psychologiques qui les distinguent des autres patients souffrant de troubles psychiatriques, faisant d’eux des sujets parfois peu répondants au traitement cognitif et comportemental.

En effet, le patient doit tout d’abord pouvoir adhérer aux procédures thérapeutiques : la thérapie cognitive et comportementale suppose que les patients soient motivés pour soigner leurs symptômes, mettre en place des habiletés, résoudre leurs problèmes actuels. Stimulés par le renforcement positif, ils devront se conformer aux procédures thérapeutiques nécessaires. Cependant, dans le cadre des troubles de la personnalité, la motivation et l’approche de la thérapie sont complexes, et les patients sont souvent récalcitrants ou en difficulté pour adhérer aux techniques de la thérapie comportementale et cognitive. Il arrive qu’ils n’accomplissent pas les tâches assignées. Ils font parfois preuve d’une grande réticence pour apprendre des stratégies d’autocontrôle (schémas de manque de limites, par exemple). Ils sont souvent davantage motivés pour obtenir le réconfort du thérapeute que pour apprendre des stratégies qui pourraient leur rendre service.

Autre condition de la thérapie cognitive et comportementale : avec un peu d’entraînement, les patients doivent avoir accès à leurs cognitions et à leurs émotions, et être capables de les verbaliser dans la thérapie. Cependant, les patients présentant des troubles de personnalité sont souvent bien en peine de le faire. Ils se montrent fréquemment détachés de leurs émotions, à cause d’un évitement cognitif et affectif. Ils bloquent les pensées et les images qui les perturbent. Ils évitent l’introspection. Ils évitent les souvenirs pénibles et les émotions négatives, ainsi que beaucoup de comportements et de situations qui leur permettraient de progresser. Des émotions négatives telles que l’anxiété ou la dépression sont activées par des stimulus liés à des souvenirs d’enfance, rendant impérieux l’évitement de ces stimulus dans le but de se soustaire à l’activation émotionnelle. L’évitement devient une stratégie habituelle d’adaptation aux émotions négatives, extrêmement difficile à modifier. De plus, les sujets ayant des schémas de dépendance aux autres peuvent se focaliser par excès sur la recherche de ce que veut le thérapeute et, de ce fait, éprouver des difficultés à parler de leurs propres pensées et émotions.

Autre condition : les patients parviennent à modifier leurs comportements et leurs cognitions dysfonctionnels grâce à des méthodes telles que l’analyse empirique, l’analyse logique, l’expérimentation, les étapes progressives et la répétition. Or, dans notre expérience, les patients présentant des troubles de personnalité ont des pensées irrationnelles et des scénarios de vie autodéfaitistes souvent résistants aux techniques cognitivo-comportementales. Après des mois de thérapie, il peut n’y avoir que peu d’amélioration durable.

Les patients présentant des troubles de personnalité sont particulièrement rigides sur le plan psychologique et répondent généralement peu rapidement aux techniques de la thérapie cognitivo-comportementale. La rigidité est une caractéristique des troubles de personnalité (American Psychiatric Association, 1994, p. 633). Les problèmes de ces patients sont égo-syntoniques : leurs scénarios de vie autodéfaitistes font partie d’eux-mêmes et ils ne s’imaginent pas les modifier. Ces troubles font partie du cœur de leur personnalité et les changer serait pour eux voir mourir une partie de leur être. Lorsqu’on leur propose une remise en question, ces patients s’accrochent de façon rigide et parfois agressive à ce qu’ils ont toujours considéré comme des vérités absolues pour eux-mêmes, et pour le monde qui les entoure.

La thérapie cognitive et comportementale présuppose également que les patients puissent établir une relation collaborative avec le thérapeute en quelques séances. De telles difficultés sont plutôt considérées comme des obstacles qui doivent être surmontés pour obtenir la compliance du patient vis-à-vis des procédures thérapeutiques. La relation thérapeutique n’est généralement pas considérée comme un « ingrédient actif » du traitement. Cependant, les patients porteurs de troubles de la personnalité ont souvent de la difficulté à former une alliance thérapeutique, ce qui reflète les difficultés relationnelles qu’ils rencontrent en dehors de la thérapie. Beaucoup de patients difficiles à traiter ont eu des relations interpersonnelles dysfonctionnelles qui ont commencé tôt dans leur vie. Les perturbations au long cours dans les relations avec les proches sont une autre caractéristique des troubles de personnalité (Million, 1981). Ces patients éprouvent souvent des difficultés à former des relations thérapeutiques sûres. Certains d’entre eux, notamment ceux à personnalité borderline ou dépendante, sont tellement occupés à essayer d’obtenir du thérapeute qu’il comble leurs besoins affectifs, qu’ils sont souvent incapables de se concentrer sur leur vie personnelle en dehors de la thérapie. D’autres, tels que ceux ayant des personnalités narcissiques, paranoïaques, schizoïdes, obsessionnelles-compulsives, sont souvent si hostiles ou détachés qu’ils sont incapables de collaborer avec le thérapeute. Les relations interpersonnelles étant souvent le problème central chez ce genre de patients, la relation thérapeutique est un des meilleurs champs d’intervention pour le diagnostic et le traitement.

Enfin, la thérapie comportementale et cognitive exige des patients des buts précis pour guider les orientations thérapeutiques. Souvent, les patients porteurs de troubles de personnalité ont des problèmes vagues, chroniques et envahissants. Ils sont malheureux dans de nombreux domaines de leur vie et ce, aussi loin qu’ils remontent dans leurs souvenirs. Ils estiment, par exemple, qu’ils ont été incapables d’établir une relation amoureuse à long terme, qu’ils ne sont pas parvenus à utiliser toutes leurs capacités professionnelles, ou bien ils trouvent leur vie trop vide. Ces thèmes de vie très larges sont difficiles à définir en tant que cibles pour la thérapie comportementale et cognitive.

Nous verrons plus loin comment certains schémas spécifiques compliquent parfois pour les patients l’accès aux bénéfices de la thérapie comportementale et cognitive.

2. Développement de la thérapie des schémas

Pour toutes les raisons que nous venons de décrire, Young (1990, 1999) a développé la thérapie des schémas. Son but est de traiter les patients présentant des troubles de personnalité que la thérapie comportementale et cognitive n’avait pas suffisamment pu aider : « les échecs thérapeutiques ».

DÉFINITION

La thérapie des schémas est une approche systématique qui, à partir de la thérapie cognitive et comportementale, intègre des techniques tirées de différentes écoles de psychothérapie. Suivant le patient, la thérapie des schémas peut être d’une durée courte, intermédiaire ou longue. C’est une expansion de la thérapie cognitive et comportementale qui insiste sur l’exploration de l’origine des problèmes dans l’enfance et l’adolescence, sur les techniques émotionnelles, sur la relation thérapeutique et sur les styles d’adaptation dysfonctionnels.

Une fois que les troubles psychiatriques caractérisés ont été réduits, il est licite de proposer la thérapie des schémas pour traiter des souffrances fondées sur des problématiques de personnalité qui persistent tout au long de la vie des patients. La thérapie est souvent entreprise en association avec d’autres méthodes telles que la thérapie cognitive comportementale et un traitement psychotrope. La thérapie des schémas a pour but de traiter les aspects liés à la personnalité, plus chroniques, et non pas des symptômes psychiatriques aigus (tels qu’un état dépressif majeur ou bien des attaques de panique récidivantes). Elle s’est avérée utile pour traiter la dépression chronique, l’anxiété chronique, les troubles du comportement alimentaire, les problèmes de couple et les difficultés à long terme dans les relations intimes. Elle est également utile pour traiter certains criminels et pour prévenir la rechute chez les toxicomanes.

La thérapie des schémas aborde les thèmes psychologiques centraux qui sont précisément ceux des patients porteurs de troubles de personnalité. Comme nous le verrons en détail dans la section suivante, nous appelons ces thèmes centraux les Schémas Précoces Inadaptés. La thérapie des schémas aide les patients et les thérapeutes à clarifier les problèmes envahissants chroniques et à les organiser de façon compréhensible. À partir de ce modèle, les patients peuvent envisager leurs problèmes de personnalité sous un angle égo-dystonique et devenir capables de s’en débarrasser. Le thérapeute se fait l’allié du patient pour combattre les schémas, en utilisant des méthodes cognitives, émotionnelles, comportementales et interpersonnelles. Lorsque les patients répètent des scénarios de vie dysfonctionnels provoqués par leurs schémas, le thérapeute les confronte de façon empathique aux nécessités du changement. Grâce au re-parentage partiel des patients, le thérapeute comble partiellement des besoins affectifs laissés insatisfaits depuis leur enfance.

3. Les Schémas Précoces Inadaptés

Histoire du concept de schéma

Nous allons maintenant passer à une étude détaillée des principes de base de la théorie du schéma, en commençant par l’histoire du mot « schéma ».

Le terme de « schéma » est utilisé dans de nombreuses disciplines. De façon générale, un schéma est une structure, un cadre, un contour. Dans la Grèce ancienne, les stoïciens, particulièrement Chrysippe (279-206 av. J.-C.), présentaient les principes de la logique sous la forme de schémas d’inférence (Nussbaum, 1994). Pour Kant, un schéma est un concept commun à tous les membres d’une catégorie. Ce mot est également utilisé dans la théorie des ensembles, la géométrie algébrique, l’enseignement, l’analyse littéraire et la programmation informatique, pour ne citer que quelques disciplines dans lesquelles le concept de schéma est employé.

Le mot « schéma » a une histoire particulièrement riche dans le cadre de la psychologie, et plus généralement dans le domaine des sciences cognitives. Le schéma y constitue un modèle imposé par la réalité ou par l’expérience qui permet aux individus d’expliquer des faits, d’en appréhender la perception et de guider leurs réponses. Un schéma est une représentation abstraite des caractéristiques spécifiques d’un événement, une sorte d’empreinte de ces éléments les plus remarquables. En psychologie, ce mot est le plus souvent associé à Piaget, qui a détaillé en termes de schémas les différentes étapes du développement cognitif de l’enfant. Pour la psychologie cognitive, le schéma est un programme cognitif abstrait qui intervient comme guide dans l’interprétation de l’information et la résolution de problèmes. Ainsi, nous pouvons utiliser un schéma linguistique pour comprendre une phrase ou un schéma culturel pour interpréter un mythe.

Si l’on passe maintenant de la psychologie cognitive à la thérapie cognitive, Beck (1967) utilise les schémas dès ses premiers écrits.

DÉFINITION

En psychologie et en psychothérapie, on estime généralement qu’un schéma est tout grand principe organisateur ayant pour but d’expliquer les expériences vécues par un individu.

La psychothérapie apporte une notion importante : les schémas, dont beaucoup se constituent précocement au cours de la vie, continuent à être enrichis tout au long des expériences ultérieures, auxquelles ils vont se superposer, même s’ils ne servent plus à rien. Certains auteurs parlent du besoin d’une « continuité cognitive », dont le but est le maintien d’une vision stable de soi-même et du monde, même si celle-ci est en fait imprécise ou erronée. Selon cette définition large, un schéma peut être positif ou négatif, adapté ou inadapté ; les schémas peuvent se constituer au cours de l’enfance ou dans la vie ultérieure.

Définition du Schéma selon Young

Young (1990, 1999) a émis l’hypothèse que certains de ces schémas – notamment ceux qui se développent au décours des expériences nocives de l’enfance – constituaient le noyau des troubles de personnalité, des problèmes caractérologiques et de nombreux troubles de personnalité.

DÉFINITION

Notre définition étendue et révisée du Schéma Inadapté Précoce est la suivante :

un modèle ou un thème important et envahissant ;

constitué de souvenirs, d’émotions, de cognitions et de sensations corporelles ;

concernant soi-même et ses relations avec les autres ;

constitué au cours de l’enfance ou de l’adolescence ;

enrichi tout au long de la vie de l’individu ;

et dysfonctionnel de façon significative.

En résumé, les Schémas Précoces Inadaptés sont des modèles cognitifs et émotionnels autodéfaitistes qui apparaissent très tôt dans le développement et se répètent tout au long de la vie. Il faut remarquer que, d’après cette définition, le comportement d’un sujet n’appartient pas au schéma lui-même ; selon la théorie de Young, les comportements inadaptés se développent en réponse à un schéma. Ainsi donc, les comportements sont dictés par les schémas, mais n’en font pas partie. Nous explorerons davantage cette idée lorsque nous discuterons des styles d’adaptation, plus loin dans ce chapitre.

Caractéristiques des Schémas Précoces Inadaptés

Examinons maintenant quelques-unes des caractéristiques principales des schémas. (Nous utiliserons indifféremment les termes « schéma » et « Schéma Précoce Inadapté ».) Considérons les patients qui ont un des quatre schémas les plus puissants et les plus néfastes de notre liste de 18 schémas : Abandon/Instabilité, Méfiance/Abus, Manque Affectif et Imperfection/Honte. Lorsqu’ils étaient de jeunes enfants, ces patients ont été abandonnés, maltraités, négligés ou rejetés. Au cours de l’âge adulte, ces schémas sont activés par des événements de leur vie, qu’ils perçoivent inconsciemment comme identiques aux expériences traumatiques de leur enfance. Lorsque l’un de ces schémas est activé, ils ressentent une forte émotion négative, telle que la tristesse, la honte, la peur ou la colère.

Les schémas ne sont pas tous basés sur des traumatismes ou des mauvais traitements durant l’enfance. En fait, un individu peut développer un schéma de Dépendance/Incompétence sans même avoir connu un seul événement traumatisant infantile. Il est possible qu’il ait plutôt été complètement surprotégé au cours de son enfance. Cependant, si ces schémas n’ont pas tous une origine traumatique, ils sont tous destructifs et sont principalement causés par des expériences nocives qui se sont répétées régulièrement au travers de l’enfance et de l’adolescence. Ces expériences nocives ont un effet cumulatif, et leur effet global conduira à l’apparition d’un schéma caractérisé.

Les Schémas Précoces Inadaptés se battent pour survivre. Comme déjà signalé, ceci est l’effet de la recherche humaine de la continuité. Le schéma représente, pour l’individu, ce qu’il connaît. Bien qu’il le fasse souffrir, ce schéma lui est familier et il se sent à l’aise avec lui. Il « sonne juste ». Les gens se sentent attirés par les événements qui activent leurs schémas. C’est une des raisons qui rend les schémas si difficiles à modifier.

FOCUS L’influence des schémas

Les patients considèrent leurs schémas comme des vérités a priori, et de ce fait ces schémas influencent le cours des expériences ultérieures. Ils jouent un rôle majeur dans la façon qu’ont les patients de penser, de ressentir, d’agir et d’entrer en relation avec les autres ; ils les conduisent paradoxalement à recréer involontairement, dans leur vie adulte, les conditions de leur enfance qui leur ont été si néfastes.

Les schémas apparaissent au cours de l’enfance ou de l’adolescence en tant que représentations de l’environnement de l’enfant et sont basés sur la réalité. Dans notre expérience, les schémas des individus reproduisent très précisément l’ambiance de leur environnement précoce. Par exemple, lorsqu’un patient nous dit que sa famille était froide et non affectueuse lorsqu’il était jeune, il a habituellement raison, même s’il ne peut pas comprendre pourquoi ses parents avaient des difficultés à montrer leur affection ou à exprimer leurs sentiments. Il peut se tromper en cherchant la cause de leur comportement, mais son impression de base sur le climat émotionnel et sur la façon dont il a été traité est généralement exacte.

La nature dysfonctionnelle des schémas se manifeste plus tard au cours de la vie, au moment où les patients commencent à perpétuer leurs schémas dans leurs interactions avec les autres, avec des perceptions qui ne sont plus exactes ni adaptées. Les Schémas Précoces Inadaptés, ainsi que les moyens dysfonctionnels permettant aux patients de s’adapter à ceux-ci, sous-tendent souvent des symptômes de troubles de personnalité tels que l’anxiété, la dépression, l’abus de substances et les troubles psychosomatiques.

Les schémas sont dimensionnels, ce qui signifie qu’ils peuvent avoir différents niveaux d’envahissement et de gravité. Plus sévère est le schéma, plus grand sera le nombre de situations qui pourront l’activer. Ainsi, par exemple, si un individu est l’objet de critiques extrêmes, précoces, fréquentes de la part de ses deux parents, alors son contact avec n’importe quelle autre personne est susceptible d’activer son schéma d’Imperfection. En revanche, si un individu fait l’objet de critiques qui surviennent plus tard, si elles sont occasionnelles, légères, exprimées par un seul de ses parents, alors cet individu est moins susceptible d’activer son schéma dans sa vie ultérieure ; ce schéma pourra être déclenché, par exemple, uniquement par les personnages du même sexe que le parent critique et à condition que ceux-ci représentent l’autorité. En général, plus sévère est le schéma, plus intense et plus durable sera l’émotion négative associée à son activation.

Comme indiqué précédemment, il existe des schémas positifs et des schémas négatifs, de même qu’il existe des schémas précoces et des schémas tardifs. Comme notre centre d’intérêt est essentiellement représenté par les Schémas Précoces Inadaptés, nous ne définirons pas ces schémas positifs et tardifs dans notre théorie. Cependant, certains auteurs considèrent que pour chacun de nos Schémas Précoces Inadaptés il existe un schéma adapté correspondant (voir la théorie de la polarité d’Elliott ; Elliott et Lassen, 1997). Du point de vue des stades psychosociaux d’Erikson (1950), on pourrait expliquer que l’achèvement fructueux de chaque stade aboutit à un schéma adapté, et qu’au contraire son échec conduit à un schéma inadapté. Toutefois, nous nous intéressons dans ce livre à la population de patients de psychothérapie qui présentent des troubles chroniques et non pas à une population normale ; par conséquent, nous nous concentrerons sur les Schémas Précoces Inadaptés, car nous pensons qu’ils sous-tendent la pathologie de la personnalité.

Origines des Schémas

Les besoins affectifs fondamentaux

Notre idée de base est que ces schémas sont la conséquence de besoins affectifs fondamentaux qui n’ont pas été comblés au cours de l’enfance. Nous avons proposé cinq besoins affectifs fondamentaux chez l’être humain :

1. la sécurité liée à l’attachement aux autres (qui comprend : la stabilité, la sécurité, l’éducation attentive et l’acceptation) ;

2. l’autonomie, la compétence et le sens de l’identité ;

3. la liberté d’exprimer ses besoins et ses émotions ;

4. la spontanéité et le jeu ;

5. les limites et l’autocontrôle.

Nous croyons que ces besoins sont universels. Ils existent chez tous les individus, bien que certains sujets aient des besoins plus importants que d’autres. Un individu sain sur le plan psychologique est une personne qui parvient à combler de façon adaptée ses besoins affectifs fondamentaux.

Par interaction entre le tempérament inné de l’enfant et son environnement précoce, il résultera de la frustration plutôt que de la satisfaction dans le domaine de ces besoins affectifs de base. Le but de la thérapie des schémas est d’aider les patients à trouver des moyens adaptés pour satisfaire leurs besoins affectifs fondamentaux. C’est la finalité de toutes nos interventions.

Le rôle des expériences précoces de la vie

Les expériences nocives de l’enfance sont à l’origine des Schémas Précoces Inadaptés. Les schémas qui se développent le plus tôt et qui sont les plus forts trouvent leur origine dans la cellule familiale. Dans une certaine mesure, la dynamique de la famille d’un enfant correspond pour lui à celle du vaste monde. Lorsque les patients se trouvent en tant qu’adultes dans des situations qui activent leurs Schémas Inadaptés Précoces, ce qu’ils sont en train de vivre correspond à un drame de leur enfance, mettant habituellement en jeu un parent. D’autres influences, telles que leurs pairs, l’école, divers groupes d’appartenances ou la culture environnante, prennent une importance croissante au fur et à mesure que l’enfant grandit, et peuvent également conduire au développement de schémas. Cependant, les schémas développés plus tard sont généralement moins envahissants ou moins puissants. (L’Isolement Social est l’exemple d’un schéma qui se développe habituellement plus tard dans l’enfance ou dans l’adolescence et qui peut ne pas refléter la dynamique de la cellule familiale.)

Nous avons observé quatre types d’expériences de vie précoces qui concourent à la constitution des schémas inadaptés.

1. La frustration des besoins. Elle survient lorsque l’enfant vit une carence des besoins fondamentaux dans son environnement précoce : il lui manque des éléments importants tels que la stabilité, la compréhension ou l’amour. Il acquiert alors des schémas tels que le Manque Affectif ou l’Abandon.

2. La traumatisation ou la victimisation. Dans ce cas, l’enfant est victimisé ou maltraité et il développe des schémas de Méfiance/Abus, d’Imperfection/Honte ou de Peur du danger ou de la Maladie.

3. L’excès de satisfaction des besoins. L’enfant reçoit de ses parents un excès de bonnes choses qu’il serait sain pour lui de ne recevoir qu’en quantité plus modérée. Dans le cas des schémas de Dépendance/Incompétence et de Droits Personnels Exagérés/Grandeur, l’enfant est rarement maltraité ; au contraire, il est plutôt gâté, choyé. Les besoins affectifs centraux de l’enfant ne sont pas comblés pour ce qui est du domaine de l’autonomie ou des limites. Dans ce cas, on a affaire à des parents qui s’impliquent trop dans la vie de l’enfant, le surprotègent, ou bien au contraire, lui donnent un excès de liberté et d’autonomie, sans aucune limite.

4. L’internalisation ou l’identification sélective avec des personnes importantes. L’enfant s’identifie à un parent dont il internalise les pensées, les émotions, les expériences et les comportements. Prenons l’exemple de deux patients qui viennent en traitement, tous les deux en tant que rescapés d’abus infantiles. Le premier est une femme, Ruth, qui a pris le rôle de la victime. Lorsque son père la battait, elle ne ripostait pas. Elle était plutôt passive et soumise. Elle était la victime du comportement abusif de son père, mais elle ne l’a pas internalisé. Elle a vécu un sentiment de victime, mais elle n’a pas internalisé le sentiment d’être un abuseur. Le second patient, Kévin, se battait contre son père abuseur pour se défendre. Il s’est identifié à son père, il a internalisé ses pensées, ses émotions, ses comportements, et il est finalement devenu lui-même un abuseur. (Cet exemple est extrême. En réalité, la plupart des enfants vivent l’expérience de la victime et prennent pour leur compte des pensées, des émotions ou des comportements de l’adulte pathologique.) Dans un autre exemple, deux patients présentent un schéma de Manque Affectif. Enfants, ils ont eu tous les deux des parents froids. Tous les deux se sont sentis seuls et mal-aimés. Doit-on en déduire que, une fois adultes, ils sont l’un et l’autre devenus froids sur le plan affectif ? Pas nécessairement. Comme nous le verrons plus tard dans le chapitre consacré aux styles d’adaptation, plutôt que de s’identifier à leurs parents froids, les patients peuvent s’adapter à leur sentiment de manque affectif en devenant attentionnés envers les autres, ou bien s’adapter en s’arrogeant des droits excessifs et des prétentions. Notre modèle ne considère pas que les enfants réalisent une internalisation et une identification à propos de tout ce que font leurs parents. En fait, nous avons observé que leurs internalisations et leurs identifications se font de façon sélective sur certains aspects des personnes de leur entourage proche. Certaines de ces identifications et internalisations deviennent des schémas, et d’autres deviennent des styles d’adaptation ou des modes (voir la section consacrée aux modes de schémas, plus loin dans ce chapitre).

Nous considérons que le tempérament détermine en partie la façon dont un individu va procéder à l’identification et l’internalisation des caractéristiques d’un personnage proche. Par exemple, un enfant au tempérament dysthymique ne va probablement pas internaliser le style optimiste d’un de ses parents. Le comportement du parent est tellement contraire à la prédisposition de l’enfant que celui-ci ne pourra l’assimiler.

Le rôle du tempérament émotionnel

Des facteurs autres que l’environnement précoce de l’enfant jouent également des rôles majeurs dans le développement des schémas. Le tempérament émotionnel de l’enfant est particulièrement important. Comme la plupart des parents le réalisent assez vite, chaque enfant a, de façon innée, un tempérament unique et distinctif. Certains enfants sont plus irritables, d’autres sont plus timides, d’autres plus agressifs. L’importance de la biologie dans les fondements de la personnalité fait l’objet de nombreuses recherches. Par exemple, Kagan et ses collègues (Kagan, Reznick et Snidman, 1988) ont conduit des recherches sur les traits du tempérament présents au cours de l’enfance et ont trouvé qu’ils étaient remarquablement stables au cours du temps.

Nous proposons sept dimensions hypothétiques pour le tempérament émotionnel, qui nous paraissent innées et relativement non modifiables par la seule psychothérapie :

Émotif

↔

Aréactif

Dysthymique

↔

Optimiste

Anxieux

↔

Calme

Passif

↔

Distractif

Obsessionnel

↔

Agressif

Irritable

↔

Jovial

Timide

↔

Social

On peut concevoir le tempérament d’un individu comme un ensemble de points pris chacun sur une de ces dimensions (à n’en pas douter, d’autres aspects du tempérament seront identifiés dans le futur).

Le tempérament émotionnel interagit avec les situations difficiles de l’enfance pour former les schémas.

1. Des tempéraments différents exposent différemment les enfants au cours de leur enfance : un enfant agressif sera davantage exposé à un parent maltraitant qu’un enfant calme et passif.

2. Différents tempéraments rendent des enfants différemment sensibles à des circonstances de vie similaires : deux enfants peuvent réagir très différemment. Considérons par exemple deux garçons qui ont tous les deux été rejetés par leur mère. L’enfant timide se mettra progressivement en retrait par rapport au monde, et deviendra de plus en plus dépendant de sa mère. L’enfant sociable s’aventurera dans le monde et se créera d’autres relations, plus positives. On a montré que la sociabilité était une caractéristique saillante chez les enfants débrouillards, qui s’adaptent et font leur vie malgré les abus ou les négligences.

3. Dans notre expérience, un environnement particulièrement aversif ou extrêmement favorable peut prendre le dessus d’un tempérament émotionnel, et ceci de façon significative. Par exemple, un environnement familial sécurisant et pourvoyeur d’affection peut faire qu’un enfant timide devienne très sociable dans un bon nombre de situations. D’autre part, si l’environnement précoce est suffisamment rejetant, même un enfant sociable aura tendance à s’isoler.

4. Un tempérament émotionnel extrême peut prendre le dessus d’un environnement ordinaire et produire une pathologie, sans justification apparente dans l’histoire du sujet.

Les domaines de Schémas et les Schémas Précoces inadaptés

Dans notre modèle, 18 schémas sont regroupés à l’intérieur de cinq grandes catégories de besoins affectifs non comblés que nous appelons les « domaines de schémas ». Nous verrons plus loin dans ce chapitre comment ces 18 schémas ont été validés. Dans cette section, nous discutons des cinq domaines et des schémas qu’ils contiennent.

Domaine I : séparation et rejet

Les patients ayant des schémas dans ce domaine sont incapables de former des liens sûrs et satisfaisants avec les autres. Ils pensent que leurs besoins de stabilité, de sécurité, d’attention, d’amour et d’appartenance ne seront jamais comblés.

Typiquement, les familles d’origine sont :

instables (Abandon/Instabilité) ;

maltraitantes (Méfiance/Abus) ;

froides (Manque Affectif) ;

rejetantes (Imperfection/Honte) ;

ou coupées du monde extérieur (Isolement Social).

Les patients dont les schémas se situent dans ce domaine sont souvent les plus sérieusement touchés. Beaucoup d’entre eux ont vécu une enfance traumatisante ; en tant qu’adultes, ils errent d’une relation autodestructive à une autre et ils évitent les relations trop intimes. La relation thérapeutique est primordiale dans le traitement de ces patients.

Schéma d’Abandon/Instabilité

C’est la perception du manque de stabilité ou de fiabilité dans le lien relationnel qui existe entre le sujet et les personnes importantes de son entourage. Ce schéma s’accompagne du sentiment que ces personnes importantes ne continueront pas à donner appui, lien relationnel, force ou protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (par exemple, elles ont des accès de colère), peu fiables ou ne sont pas toujours présentes ; parce qu’elles mourront bientôt ou qu’elles abandonneront le patient pour quelqu’un de « mieux » que lui.

Schéma de Méfiance/Abus

Le patient s’attend à ce que les autres le fassent souffrir, le maltraitent, l’humilient, lui mentent, trichent et profitent de lui. En général, la souffrance infligée est perçue comme intentionnelle ou résultant d’une négligence extrême et injustifiable. Ceci peut aussi inclure le sentiment d’être constamment défavorisé par rapport aux autres ou de toujours « tirer la courte paille ».

Schéma de Manque Affectif

Le patient a la certitude que les autres ne lui donneront pas le soutien affectif dont il a besoin. On distingue trois catégories principales :

1. manque d’apports affectifs : absence d’attention, d’affection, de chaleur ou d’une présence amicale ;

2. manque d’empathie : absence de quelqu’un de compréhensif qui écoute, avec qui on puisse parler de soi-même ou échanger des sentiments ;

3. manque de protection : absence de quelqu’un de fort qui guide et conseille.

Schéma d’Imperfection/Honte

Le patient se juge imparfait, mauvais, inférieur ou incapable ; en faire la révélation entraînerait la perte de l’affection des autres. Ceci peut inclure l’hypersensibilité aux critiques, au rejet et aux réprimandes. Il peut exister une gêne à se comparer aux autres et un manque de confiance en soi. Le patient peut ressentir la honte des imperfections perçues, qui peuvent être internes (par exemple : égoïsme, colère, désirs sexuels inacceptables) ou externes (par exemple : défaut physique, gêne sociale).

Schéma d’Isolement Social

C’est le sentiment d’être isolé, coupé du reste du monde, différent des autres et/ou de ne faire partie d’aucun groupe ou communauté en dehors de la famille.

Domaine II : manque d’autonomie et de performance

L’autonomie est la capacité qu’a un individu à se séparer de sa famille et à fonctionner de façon indépendante, comme le font les gens du même âge que lui. Les patients ayant des schémas dans ce domaine ont des attentes vis-à-vis d’eux-mêmes et du monde qui ne correspondent pas à leur capacité (perçue) à survivre, à agir indépendamment et à parvenir à une réussite suffisante. Lorsque ces patients étaient enfants, leurs parents faisaient tout à leur place et les surprotégeaient ; ou bien, à l’autre extrême (beaucoup plus rare), ils s’occupaient à peine d’eux (les deux extrêmes conduisent à des schémas dans le domaine de l’autonomie). Souvent, ces parents ont contribué à saper leur confiance en soi et n’ont pas su renforcer leurs compétences en dehors de la maison. Par conséquent, ces patients ne sont pas capables de se forger une identité propre et de créer leur propre vie. Ils ne sont pas capables de se fixer des objectifs personnels et de maîtriser les habiletés nécessaires. Pour ce qui est de la compétence, ils demeurent des enfants dans leur vie d’adultes.

Dépendance/Incompétence

Ces patients se croient incapables de faire face aux responsabilités journalières sans l’aide des autres (par exemple : gérer son argent, résoudre les problèmes de tous les jours, faire preuve de bon sens, aborder de nouvelles tâches, prendre des décisions). Ils disent souvent : « je suis incapable de... ». Ce schéma se manifeste souvent par une passivité ou un manque d’initiative envahissants.

Peur du Danger ou de la Maladie

C’est la peur exagérée d’une catastrophe qui peut survenir à tout moment et à laquelle on ne pourra pas faire face. Ces craintes portent sur une des catastrophes suivantes :

santé : crise cardiaque, sida ;

émotions : par exemple perdre la raison, perdre le contrôle ;

catastrophe naturelle ou phobie : ascenseurs, crimes, avions, tremblement de terre.

Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Il s’agit d’un attachement émotionnel excessif à une ou plusieurs personnes, souvent les parents, au détriment d’une adaptation sociale normale et d’une individualisation accomplie. C’est très souvent la croyance qu’au moins l’un des individus liés ne peut pas survivre à l’autre ou ne peut être heureux sans l’autre. Le patient peut avoir le sentiment d’être étouffé par les autres, de faire fusion avec eux, ou bien il doute de lui-même et de sa propre identité. Il a le sentiment d’être vide, sans but ; ou, dans des cas extrêmes, il se questionne sur sa propre existence.

Échec

Ce schéma correspond à la croyance selon laquelle on a échoué, on échouera inévitablement, on est incapable de réussir aussi bien que les autres (études, carrière, sports, etc.). Souvent, le patient se juge stupide, inapte, sans talent, ignorant, inférieur aux autres, etc.

Domaine III : manque de limites

Les patients qui ont des schémas dans ce domaine n’ont pas développé des limites adéquates en matière de réciprocité et d’autocontrôle. Il peut s’agir du manque de limites internes, du manque de responsabilité envers les autres ou de l’incapacité à soutenir des buts à long terme. Ils peuvent avoir des difficultés à respecter les droits des autres ou à coopérer, à tenir leurs engagements ou à se fixer et atteindre des objectifs à long terme. Ces patients se présentent comme égoïstes, gâtés, irresponsables et narcissiques. Le milieu familial typique est représenté par des parents faibles, trop indulgents, qui ne peuvent imposer une discipline ou bien qui s’estiment supérieurs aux autres. Lorsqu’ils étaient enfants, ces patients n’ont pas été éduqués à obéir aux règles qui s’appliquent à tout le monde, à prendre les autres en considération, à coopérer de façon réciproque, à se fixer des objectifs, à prendre des responsabilités ou à développer leur autocontrôle. En tant qu’adultes, ils leur manquent la capacité à contenir leurs impulsions et à différer une satisfaction immédiate au profit d’un bénéfice à long terme. (Le schéma de Droits Personnels Exagérés peut être parfois une forme de compensation pour un autre schéma, tel que le Manque Affectif ; dans ce cas, l’excès d’indulgence n’est habituellement pas à l’origine du schéma, comme nous le verrons au chapitre 10.)

Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Ce schéma correspond à l’affirmation que l’on est supérieur aux autres, et que l’on a, de ce fait, des droits spéciaux et des privilèges. Les patients qui ont ce schéma ne se sentent pas liés par les règles de réciprocité qui guident les relations sociales normales. Ils estiment qu’ils doivent pouvoir faire ou obtenir exactement ce qu’ils veulent, sans considérer ce qu’il en coûte aux autres ; ou bien ils ont une tendance excessive à affirmer leur force ou leur point de vue et à contrôler les autres à leur propre avantage. Ils sont préoccupés de façon excessive par leur supériorité (succès, célébrité, valeur) dans le but de parvenir au pouvoir (et non pas dans le but primordial de rechercher l’approbation ou l’attention). Ils sont particulièrement exigeants, dominateurs, et ils manquent d’empathie.

Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Le problème central est l’incapacité ou le refus d’un autocontrôle suffisant, ainsi que l’incapacité ou le refus de la frustration dans l’accomplissement des objectifs personnels. Le patient ne peut supporter d’être frustré dans ses désirs et il est incapable de modérer l’expression de ses émotions et impulsions. Dans la forme atténuée de ce schéma, le patient essaie à tout prix d’éviter ce qui lui est pénible : il évite la souffrance, les conflits, les confrontations, les responsabilités, les efforts personnels trop importants en matière d’engagements, d’intégrité et d’accomplissement personnel.

Domaine IV : orientation vers les autres

Les patients ayant des schémas dans ce domaine accordent une importance excessive aux besoins des autres, au détriment de leurs propres besoins. Ils agissent ainsi dans le but d’obtenir leur approbation, de maintenir un lien affectif, ou d’éviter des représailles ou un abandon. Lorsqu’ils interagissent avec les autres, ils ont tendance à se concentrer presque exclusivement sur les réponses des autres personnes plutôt que sur leurs propres besoins. Ils n’ont souvent par la conscience de leurs propres émotions et de leurs envies personnelles. Lorsqu’ils étaient enfants, ils n’avaient pas la liberté de suivre leurs tendances naturelles. En tant qu’adultes, ils ne ressentent pas de commande interne, mais une commande d’origine externe, et ils suivent les désirs des autres. L’origine familiale typique de ce schéma est l’acceptation conditionnelle : s’il veut se sentir aimé de ses parents ou bien obtenir leur approbation, alors l’enfant doit réduire de façon importante ses besoins personnels. Dans de telles familles, les parents attachent davantage d’importance à leurs besoins et leurs désirs personnels – ou à leur statut social – qu’ils font passer avant les besoins de leur enfant.

Assujettissement

Le schéma d’assujettissement correspond à une soumission excessive au contrôle des autres, parce qu’on se sent forcé d’agir ainsi, en général pour éviter colère, représailles ou abandon. Il existe deux formes majeures :

1. l’assujettissement des besoins : suppression de ses propres désirs et préférences ;

2. l’assujettissement des émotions : suppression de ses propres réponses émotionnelles, particulièrement la colère.

Selon ce schéma, les émotions et les besoins du sujet sont perçues comme n’ayant aucune valeur ni aucune importance. Le schéma se manifeste souvent par une docilité excessive et par un empressement à faire plaisir, mais le patient présente une hypersensibilité aux situations dans lesquelles il ressent qu’il se « fait avoir ». Il existe presque toujours une colère refoulée, provoquant des symptômes tels qu’un comportement passif/agressif, des explosions de colère non contrôlées, des symptômes psychosomatiques ou un retrait affectif.

Abnégation

Les patients qui ont un schéma d’abnégation ont le souci de combler les besoins des autres au détriment des leurs. Ils agissent ainsi dans le but d’épargner aux autres de la douleur, d’éviter de se sentir coupables d’égoïsme, d’augmenter leur estime de soi ou de maintenir un lien affectif avec une personne qu’ils perçoivent comme nécessiteuse. Ce schéma résulte souvent d’une hypersensibilité aux souffrances des autres. Le patient peut éprouver le sentiment que ses propres besoins ne sont jamais satisfaits et développer un ressentiment envers ceux dont il s’occupe. (Ce schéma recouvre le concept de co-dépendance.)

Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Le problème central est un besoin excessif de l’attention, de l’estime et de l’approbation des autres, au détriment du développement d’une personnalité forte et authentique. Chez ces patients, l’estime de soi est formée à partir des réactions des autres et non à partir d’opinions et de valeurs personnelles. Le patient accorde souvent une importance exagérée au style de vie, aux apparences, à l’argent, à la concurrence ou à la réussite – être le meilleur, le plus populaire – afin d’obtenir attention, admiration ou approbation (ceci sans l’intention initiale de prendre le pouvoir ou le contrôle). Fréquemment, le sujet finira par faire des choix de vie qui ne lui apporteront pas de satisfaction. Ces patients sont hypersensibles au rejet, ou envieux de ceux qui ont mieux réussi qu’eux.

Domaine V : sur-vigilance et inhibition

Dans ce domaine, les patients répriment l’expression spontanée de leurs sentiments et de leurs impulsions. Le problème principal est le contrôle exagéré des réactions, des sentiments et des choix, pour éviter les erreurs ou pour maintenir des règles personnelles rigides concernant la conduite et la performance, souvent aux dépens d’autres aspects de la vie : plaisirs, loisirs, amis, ou au détriment de la santé. L’origine typique est une enfance sans joie, retenue et stricte, dans laquelle le contrôle de soi et le déni de soi-même l’emportaient sur la spontanéité et le plaisir. Ces enfants n’étaient pas encouragés à jouer et à rechercher le bonheur. Ils ont plutôt appris à être hyper-vigilants à l’égard des événements négatifs de la vie et à considérer la vie comme morne. Dans la famille de l’enfant, le travail, le devoir, le perfectionnisme, l’obéissance, la dissimulation des sentiments et l’évitement des erreurs, sont des considérations beaucoup plus importantes que le bonheur, la joie et la détente. Ces patients sont souvent pessimistes et préoccupés ; ils considèrent que tout dans leur vie pourrait se désagréger s’ils ne se montraient pas toujours vigilants et attentifs.

Négativité/Pessimisme

Ce schéma envahissant est centré sur les aspects négatifs de la vie (par exemple, la douleur, la mort, la perte, la déception, le conflit, la trahison, la culpabilité, le ressentiment, les problèmes non résolus, les erreurs possibles) et il en minimise les aspects positifs. Il implique généralement l’attente exagérée que, dans des contextes divers (travail, situation financière, relations interpersonnelles), tout pourrait tourner au pire. Ces patients ont une peur exagérée de commettre des erreurs et ils en craignent les conséquences : ruine, humiliation, perte, situation désagréable. Comme ils amplifient les événements potentiellement négatifs, ces patients sont fréquemment soucieux, anxieux, pessimistes, mécontents et indécis.

Surcontrôle Émotionnel

Ces patients exercent un contrôle excessif sur leurs réactions spontanées (actions, sentiments, paroles), leur but étant d’éviter la perte du contrôle de leurs impulsions ou la désapprobation d’autrui. Les secteurs les plus concernés par ce surcontrôle sont :

l’inhibition de la colère et de l’agressivité ;

le contrôle des impulsions positives (la joie, les sentiments affectifs, l’excitation sexuelle, l’amusement) ;

la difficulté à reconnaître ses propres faiblesses ou à exprimer facilement ses propres sentiments ou besoins ;

l’importance excessive accordée à la raison par rapport aux émotions.

Ces patients sont souvent ennuyeux, stricts, distants, froids.

Idéaux Exigeants/Critique Excessive

Ce schéma implique la conviction que l’on doit s’efforcer d’atteindre et de maintenir un niveau de perfection très élevé, habituellement dans le but d’éviter la désapprobation ou la honte. Cette exigence amène à une tension constante et à une critique permanente de soi-même et des autres. Le patient souffre d’altérations importantes dans les secteurs de la santé, de l’estime de soi, des relations interpersonnelles, du plaisir et de la détente.

Ce schéma se manifeste typiquement par :

du perfectionnisme : le sujet a besoin de « bien » faire les choses, attache une importance excessive aux détails et sous-estime son niveau de performance personnel ;

des règles rigides : il faut faire son devoir. Ces règles s’appliquent dans de nombreux domaines de la vie : la morale, la culture, la religion ;

une préoccupation constante du temps et de l’efficacité : il faut toujours faire plus et mieux.

Punition

Le sujet a tendance à se montrer intolérant, très critique, impatient et à « punir » les autres et lui-même s’ils n’atteignent pas le niveau de perfection qu’il exige. Il lui est difficile de pardonner les erreurs ou les imperfections – chez lui-même ou chez les autres, parce qu’il est incapable de prendre en compte les circonstances atténuantes, qu’il manque d’empathie et de flexibilité ou qu’il est incapable d’admettre un autre point de vue.

Vignette cliniqueLe cas de Nathalie

Pour illustrer le concept de schéma, examinons le cas de Nathalie, jeune femme qui demande une thérapie. Nathalie a un schéma de Manque Affectif. Ses parents étaient froids ; bien qu’ils aient satisfait tous ses besoins physiques, ils n’ont pas su lui donner suffisamment d’attention ou d’affection. Ils n’ont pas essayé de la comprendre. Dans sa famille, Nathalie se sentait seule.

Nathalie consulte pour un problème de dépression chronique. Elle explique à sa thérapeute qu’elle est dépressive depuis toujours. Malgré des années de thérapie, sa dépression persiste. Nathalie est en général attirée par des hommes peu enclins à donner de l’affection. Son mari, Paul, correspond à ce modèle. Lorsque Nathalie s’approche de Paul pour obtenir de l’affection et de la tendresse, il s’irrite et la repousse. Ceci active le schéma de Manque Affectif de Nathalie, qui se met en colère. Cette colère est en partie justifiée, et représente par ailleurs une réaction au comportement de son mari, qui l’aime mais ne sait pas le lui montrer.

La colère de Nathalie contribue encore davantage à l’isoler de son mari, perpétuant ainsi le schéma de Manque Affectif. Ils sont tous les deux pris dans un cercle vicieux dirigé par son schéma. Dans son mariage, Nathalie continue à vivre le manque affectif de son enfance. Avant de se marier, Nathalie avait rencontré un homme plus démonstratif sur le plan affectif, mais il ne l’attirait pas sexuellement, et elle se sentait étouffée par la tendresse qu’il lui manifestait. Cette tendance à être surtout attiré par des partenaires qui activent un schéma central est un phénomène que nous observons couramment chez nos patients (« chimie du schéma »).

Cet exemple illustre la façon dont le manque affectif au cours de la petite enfance peut conduire au développement d’un schéma, lequel va inconsciemment se rejouer et se perpétuer dans la vie ultérieure, conduisant à des relations interpersonnelles dysfonctionnelles et à des symptômes de troubles de personnalité.

Schémas conditionnels et inconditionnels

Initialement, nous considérions que les Schémas Précoces Inadaptés étaient inconditionnels et que les postulats sous-jacents de Beck (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) étaient conditionnels. Actuellement, nous estimons que certains schémas sont conditionnels et d’autres inconditionnels. Généralement, les schémas les plus précoces et les plus centraux sont des croyances inconditionnelles, alors que les schémas développés plus tard sont conditionnels.

Les schémas inconditionnels ne laissent aucun espoir au patient : quoi qu’il fasse, le résultat sera le même. Le sujet sera incompétent, fusionnel, incapable d’être aimé, inadapté, exposé au danger, mauvais – et rien ne pourra y changer. Le schéma représente ce que l’enfant a subi sans avoir aucune possibilité de choix. En revanche, les schémas conditionnels envisagent la possibilité d’un espoir. Le sujet a la possibilité de modifier le dénouement. Par l’assujettissement, l’abnégation, la recherche d’approbation, le surcontrôle émotionnel, des idéaux exigeants, le sujet pourra peut-être éviter une issue négative, au moins de façon temporaire.

Schémas inconditionnels

Abandon/Instabilité

Méfiance/Abus

Manque Affectif

Imperfection

Isolement Social

Dépendance/Incompétence

Peur du Danger ou de la Maladie

Fusionnement/Personnalité Atrophiée

Échec

Négativité/Pessimisme

Punition

Droits Personnels Exagérés/Grandeur

Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants

Schémas conditionnels

Assujettissement

Abnégation

Recherche d’Approbation et de Reconnaissance

Surcontrôle Émotionnel

Idéaux Exigeants/Critique Excessive

Les schémas conditionnels représentent souvent des tentatives d’adaptation développées à partir de schémas inconditionnels. Vus sous cet angle, les schémas conditionnels sont « secondaires ». En voici des exemples :

Idéaux Exigeants en réponse à Imperfection. La croyance du sujet est : « si je parviens à être parfait, alors je vaudrai la peine d’être aimé. »

Assujettissement en réponse à Abandon. La croyance du sujet est : « si je fais tout ce que l’autre désire sans jamais me mettre en colère, alors cette personne restera avec moi. »

Abnégation en réponse à Imperfection. « Si je comble tous les besoins de l’autre et que j’ignore les miens, alors cette personne m’acceptera malgré mes défauts, et je ne me sentirai plus incapable d’être aimé. »

Il est habituellement impossible de satisfaire en permanence les exigences des schémas conditionnels. Il est difficile, par exemple, de s’assujettir complètement et de ne jamais se mettre en colère. Il est difficile de parvenir à un degré d’abnégation suffisant pour satisfaire tous les besoins des autres. Les schémas conditionnels peuvent tout au plus être l’antichambre des schémas centraux : le sujet est destiné à échouer bientôt et il devra donc à nouveau affronter la réalité du schéma central. (Les schémas conditionnels ne peuvent pas tous être reliés à des schémas plus précoces. Ces schémas sont conditionnels dans la mesure où, si l’enfant fait ce qu’on attend de lui, les conséquences qu’il redoute pourront souvent être évitées.)

Interférence de la thérapie des schémas avec la thérapie cognitivo-comportementale

Un certain nombre de Schémas Précoces Inadaptés sont capables de saboter la thérapie cognitivo-comportementale. À cause de ces schémas, certains patients ont des difficultés à remplir les exigences de la thérapie cognitivo-comportementale, comme nous l’avons signalé précédemment.

Par exemple, si l’on considère l’exigence selon laquelle les patients doivent être capables de former très rapidement une alliance thérapeutique positive, les patients qui ont des schémas dans le domaine de Séparation et de Rejet peuvent se révéler incapables d’établir ce lien positif et simple sur une courte période de temps.

De la même façon, la thérapie comportementale et cognitive exige que les patients aient une notion claire de leur identité et qu’ils puissent définir des objectifs thérapeutiques précis : il arrive que les patients dont les schémas sont situés dans le domaine du Manque d’Autonomie et de Performance ne sachent ni qui ils sont ni ce qu’ils veulent, si bien qu’ils seront en difficulté pour établir des objectifs thérapeutiques spécifiques.

La thérapie cognitive et comportementale suppose que les patients aient accès à leurs cognitions et leurs émotions et qu’ils puissent les verbaliser. Les patients dont les schémas sont dans le domaine de Dépendance aux Autres sont parfois trop axés sur les demandes du thérapeute pour se concentrer sur eux-mêmes et pour exprimer leurs propres pensées, leurs propres sentiments.

Arguments empiriques en faveur des Schémas
Précoces Inadaptés

On dispose d’une somme importante d’études sur les Schémas Précoces Inadaptés de Young. La plupart des recherches ont utilisé la version longue du Questionnaire des Schémas de Young (Young et Brown, 1990), même si des études avec la version courte sont en cours. Le questionnaire des schémas de Young a été traduit en de nombreuses langues, dont le français, l’espagnol, le néerlandais, le turc, le japonais, le finnois et le norvégien.

PRATIQUE SPÉCIFIQUE Validation du Questionnaire des Schémas de Young

La première étude portant sur les propriétés psychométriques de ce questionnaire a été menée par Schmidt, Joiner, Young et Telch (1995). Cette étude a montré que la fidélité et la cohérence interne de ce questionnaire sont élevées. Elle a également révélé la qualité de la convergence et de la discrimination de cet instrument pour la mesure de la souffrance psychologique, de l’estime de soi, de la vulnérabilité cognitive à la dépression et de la symptomatologie des troubles de la personnalité.

Les auteurs ont réalisé une analyse factorielle sur des échantillons cliniques et non cliniques. Ces échantillons ont révélé une correspondance étroite avec les schémas de Young et leurs relations hiérarchiques. Dans un échantillon d’étudiants, 17 facteurs se sont révélés, parmi lesquels 15 des 16 schémas initialement proposés par Young (1990). Un des schémas initiaux, la Non-Désirabilité Sociale, est apparu comme non significatif et deux facteurs sont apparus alors qu’ils n’étaient jusqu’alors pas pris en compte. Pour améliorer la validation de cette structure factorielle, Schmidt et ses collaborateurs (1995) ont administré le questionnaire à un deuxième échantillon d’étudiants appartenant à la même population. Sur les 17 facteurs mis en évidence au cours de la première analyse, 13 ont nettement été reproduits dans le second échantillon. Les auteurs ont également découvert trois facteurs d’ordre supérieur. Dans un échantillon de patients, 15 facteurs sont apparus, qui correspondent à 15 des 16 facteurs originaux proposés par Young (1990).

Dans cette étude, le questionnaire a fait preuve de convergence avec le Personality Diagnostic Questionnaire (version révisée Hyler, Rieder, Spitzer et Williams, 1987). Il a également montré une validité en discrimination avec les mesures de la dépression (Beck Depression Inventory, Beck, Ward, Mendelson, Mock et Erbaugh, 1961) et de l’estime de soi (Rosenberg Self-Esteem Questionnaire, Rosenberg, 1965) dans une population d’étudiants non cliniques.

Cette étude a été reproduite par Lee, Taylor et Dunn (1999) sur une population clinique australienne. En accord avec les résultats antérieurs, il a été identifié 16 facteurs primaires, parmi lesquels figurent 15 des 16 schémas de Young. Seule la Non-Désirabilité Sociale n’a pas été confirmée. (Nous avons, depuis, éliminé ce schéma pour le fusionner avec le schéma d’Imperfection). De plus, l’analyse factorielle confirme certains des domaines de schémas proposés par Young. Enfin, cette étude montre que le Questionnaire des Schémas de Young possède une très bonne stabilité interne et que sa structure factorielle est stable sur plusieurs échantillons cliniques provenant de différents pays et utilisés pour des diagnostics différents.

Lee et ses collaborateurs (1999) ont étudié certaines des raisons pour lesquelles les études avaient montré des structures factorielles différentes selon qu’on s’adressait à une population clinique ou normale. Ils ont conclu que les échantillons d’étudiants avaient probablement présenté un effet de dispersion et qu’il était peu probable que la plupart de ces étudiants aient souffert de troubles psychopathologiques extrêmes. Les auteurs estiment que la réplication de la structure factorielle est liée à l’existence, dans un échantillon aléatoire d’étudiants d’université, des schémas qui sous-tendent les troubles psychologiques dans les populations cliniques. Young suggère que les Schémas Précoces Inadaptés sont également présents dans les populations normales, mais que ce n’est que dans les populations cliniques qu’ils apparaissent exagérés.

D’autres études ont porté sur la validité des schémas individuels. Freeman (1999) a exploré la théorie du schéma de Young comme modèle explicatif aux processus cognitifs non rationnels. Avec des participants non cliniques, il a trouvé que les Schémas Précoces Inadaptés cotés le plus bas correspondaient à des niveaux d’adaptation interpersonnelle très élevés. Ceci confirme les hypothèses de Young qui définissent ses schémas comme négatifs et dysfonctionnels.

Carine (1997) a cherché si la présence des schémas de Young pouvait discriminer les patients souffrant de troubles de personnalité parmi d’autres patients. Il a montré une prédictibilité de 83 %. Pour conforter la théorie de Young, Carine a également trouvé que l’affect apparaît être un élément intrinsèque aux schémas.

Bien que le Questionnaire des Schémas de Young n’ait pas été construit dans le but de mesurer des troubles de personnalité selon les critères du DSM, il apparaît des associations significatives entre les Schémas Précoces Inadaptés et les symptômes des troubles de personnalité (Schmidt et al., 1995). Le score total du questionnaire est fortement corrélé au score total du Personality Diagnostic Questionnaire – Revised (Hyler et al., 1987), lequel a été construit pour la mesure des troubles de personnalité du DSM-III-R. Dans cette étude, les schémas Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants et Imperfection étaient ceux qui présentaient les plus fortes associations avec des symptômes de troubles de la personnalité. Certains schémas se sont avérés significativement associés avec les troubles de personnalité théoriquement prévus. Par exemple, Méfiance/Abus est étroitement associé au Trouble de personnalité paranoïaque. Dépendance est associé au Trouble de personnalité dépendante. Contrôle de Soi/Autodiscipline Insuffisants est associé au Trouble de personnalité borderline. Enfin, Idéaux Exigeants est associé au Trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive (Schmidt et al., 1995).

Biologie des Schémas Précoces Inadaptés

Dans cette section, nous proposons une vision biologique des schémas fondée sur les recherches récentes consacrées à l’émotion et à la biologie du cerveau (LeDoux, 1996). Il ne s’agit que d’hypothèses concernant les mécanismes possibles du développement et de la modification des schémas. On ne dispose pas actuellement de résultats de recherches pouvant établir la validité de ces hypothèses.

Les études récentes suggèrent qu’il y ait, non pas un seul, mais plusieurs systèmes émotionnels dans le cerveau. Les différentes fonctions de survie – la réponse au danger, la recherche de nourriture, la reproduction et la recherche de partenaires, l’élevage de la progéniture, le lien social – mettent en jeu des émotions différentes et chacune semble posséder son propre système neuronal. Nous allons nous intéresser au réseau cérébral associé au conditionnement de la peur et des traumatismes.

Systèmes cérébraux mis en jeu dans le conditionnement de la peur et des traumatismes

Les études sur la biologie du cerveau ont désigné des endroits du cerveau dans lesquels pourrait se produire l’activation de schémas à partir de situations traumatiques de l’enfance, telles que l’abandon ou la maltraitance. LeDoux (1996) résume de la façon suivante les recherches sur la biologie des souvenirs traumatiques :

Durant une situation d’apprentissage traumatique, les souvenirs conscients sont mis en place par un système mettant en jeu l’hippocampe et les aires corticales qui lui sont liées, et les souvenirs inconscients s’établissent par des mécanismes de conditionnement de la peur qui opèrent via un système basé sur l’amygdale. Ces deux systèmes fonctionnent en parallèle et stockent des types différents d’informations en relation avec l’expérience. Lorsque plus tard on rencontre des stimuli présents dans le traumatisme initial, chaque système peut retrouver ses propres souvenirs. Dans le cas du système amygdalien, le souvenir retrouvé consiste en l’expression de réponses physiques qui préparent la réponse au danger, et, dans le cas du système hippocampique, des souvenirs conscients apparaissent (p. 239).

Donc, selon LeDoux, les mécanismes cérébraux qui enregistrent, stockent et récupèrent les souvenirs émotionnels d’un événement traumatique sont différents des mécanismes qui traitent les souvenirs conscients et les cognitions de ce même événement. L’amygdale stocke des souvenirs émotionnels, alors que l’hippocampe et le néocortex stockent les souvenirs cognitifs. La réponse émotionnelle peut survenir sans la participation des processus mis en jeu dans la pensée, le raisonnement et la conscience.

Caractéristiques du système amygdalien

Selon LeDoux, le système amygdalien présente des caractéristiques qui le distinguent du système hippocampique et des zones corticales supérieures.

1. Le système amygdalien est inconscient : les réactions émotionnelles peuvent se constituer dans l’amygdale sans aucun enregistrement conscient des stimuli. Comme a déjà pu le dire Zajonc (1984), les émotions peuvent exister sans les cognitions.

2. Le système amygdalien est plus rapide : un signal de danger va cheminer, depuis le thalamus, à la fois vers l’amygdale et le cortex, mais le signal atteindra l’amygdale plus rapidement que le cortex, si bien que l’amygdale aura déjà eu le temps de déclencher sa réponse au danger. Comme l’a dit également Zajonc, les émotions peuvent apparaître avant les cognitions.

3. Le système amygdalien est automatique : lorsque l’amygdale estime qu’il y a un danger, les émotions et les réponses physiologiques se produisent automatiquement. En revanche, les structures mises en jeu dans les processus cognitifs ne répondent pas de façon automatique ; elles sont caractérisées par la souplesse de leur réponse : lorsqu’on a les cognitions, on a le choix.

4. Les souvenirs émotionnels de l’amygdale semblent être stockés de façon définitive. LeDoux écrit : « les souvenirs inconscients de peur établis via le système amygdalien semblent gravés dans le cerveau de façon indélébile. Ils nous accompagneront probablement notre vie durant » (p. 252). L’absence d’oubli des stimuli dangereux est une règle importante pour la survie. Ces souvenirs résistent à l’extinction. À l’occasion d’un stress, des peurs que l’on croyait éteintes réapparaissent souvent de façon spontanée. L’extinction empêche l’expression des réponses conditionnées de peur, mais elle n’efface pas les souvenirs sous-jacents à ces réponses. « L’extinction met en jeu le contrôle cortical sur les efférences amygdaliennes plutôt qu’un effacement complet des souvenirs de l’amygdale » (p. 250). (C’est pourquoi nous considérons qu’il n’est probablement pas possible de guérir complètement les schémas.)

5. Le système amygdalien est incapable de discrimination fine. Lors de stimuli traumatiques, il suscite des réponses conditionnées de peur. Lorsqu’un souvenir émotionnel est stocké dans l’amygdale, une exposition ultérieure à des stimuli légèrement similaires à ceux présents au cours du traumatisme déclenchera la réaction de peur. Le système amygdalien procure une représentation grossière du monde extérieur, alors que le cortex supérieur fournit des représentations plus détaillées et plus précises. C’est le cortex supérieur qui a la responsabilité, sur la base d’une évaluation cognitive, de réprimer les réponses. L’amygdale suscite des réponses, mais elle est incapable de les inhiber.

6. Le système amygdalien est antérieur, sur le plan évolutif, au cortex supérieur. Lorsqu’un individu est confronté à une menace, l’amygdale déclenche une réaction de peur qui a très peu varié au cours de l’évolution depuis les espèces animales inférieures. L’hippocampe est également une partie très ancienne du cerveau, mais il est connecté au néocortex, lequel contient les structures corticales les plus évoluées.

Ouvrage original :
YOUNG, J.E. - KLOSKO, J.S. - WEISHAAR, M.E.
Schema Therapy. A Practicioner’s Guide
© 2003 The Guilford Press

La mise à jour de cette édition a été réalisée à l’initiative et sous la supervision des éditions de Boeck Supérieur et de différents experts, avec l’accord préalable des éditions Guilford Press, que nous remercions.
Nos remerciements vont également à Sylvia Martin ainsi qu'à Stéphanie Pelissolo et Jean-Marie Fichel pour cette actualisation.

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Pour la traduction française.

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