© Dunod, 2020

ISBN : 9782100812271

© Dunod, 2012 pour la première édition

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Préface

Cette nouvelle édition de L’évaluation en clinique du jeune enfant a été totalement revue et augmentée. À la demande de nos lecteurs, nous avons élargi jusqu’à 6 ans, étape clé de la scolarisation, la tranche d’âge considérée et avons donc intégré de nouvelles épreuves.

En outre, de nouvelles éditions de tests ou d’épreuves d’évaluation paraissent régulièrement, mais d’autres disparaissent des maisons d’édition parce qu’obsolètes ou non rentables. Si ces changements témoignent du dynamisme de ce champ d’étude, ils nous obligent aussi à réactualiser nos connaissances. Par exemple, on a souvent observé dans les décennies précédentes un accroissement des performances des enfants dans les mêmes épreuves utilisées à quelques années d’intervalle, attribué généralement à l’élévation du niveau culturel et à l’amélioration des conditions de vie (effet Flynn). Mais ce n’est plus le cas depuis quelques années, puisqu’on observe une tendance inverse dont on ne sait si elle sera transitoire ou persistante. Il faut donc à nouveau ajuster les populations de référence des étalonnages pour situer plus objectivement les performances d’un enfant par rapport à celles des autres enfants du même âge. En même temps, certains subtests ou items peuvent avoir été modifiés et justifient aussi une réédition.

Il nous fallait donc intégrer ces changements à cet ouvrage et apporter de nouveaux exemples d’application des épreuves en diversifiant nos contributions et en restructurant partiellement la présentation des outils. Ces changements importants justifient simultanément une nouvelle édition et un changement de collection.

Il est évident que cette recension dans le champ de la clinique du jeune enfant ne prétend pas être exhaustive, loin de là, mais elle permet à chacun, étudiant ou professionnel, d’ouvrir le champ des possibles en s’assurant de la qualité des outils présentés. Simultanément, nous souhaitons favoriser les échanges entre la recherche et la pratique en clinique du jeune enfant pour une meilleure adéquation des réponses aux dépistage, diagnostic et prise en charge des jeunes enfants en difficulté.

C. Tourrette

Sommaire

Préface5

Introduction9

Partie 1Pourquoi et comment évaluer ?

1 Pourquoi évaluer ?15

2 L’évaluation : son objet et son cadre méthodologique23

3 La démarche évaluative en pratique et recherche cliniques55

Partie 2Les outils d’évaluation en recherche et en pratique cliniques

4 L’évaluation comportementale et développementale du jeune enfant79

5 L’évaluation du niveau de symptomatologie de l’enfant129

6 L’évaluation des caractéristiques tempéramentales de l’enfant167

7 L’évaluation des conduites d’attachement175

8 L’évaluation des interactions adultes-enfant191

Conclusion225

Bibliographie239

Table des matières 283

Introduction

L’évaluation en clinique du jeune enfant concerne tous les professionnels, qu’ils soient praticiens ou chercheurs, engagés dans la prévention et la prise en charge des troubles développementaux des bébés et des jeunes enfants. Elle constitue le socle de la prise en charge thérapeutique et permettra d’en mesurer les effets.

Même s’il n’existe pas de véritable consensus sur la définition de l’évaluation, ce terme est devenu un mot-clef du champ de la petite enfance, lequel s’est considérablement développé ces vingt dernières années. Une évaluation opportune des symptômes, des troubles de l'interaction ou du parentage et un diagnostic précis, tant pour le bébé et pour l’interaction parent-enfant, que pour les capacités parentales, sont devenus les éléments déterminants d’une intervention efficace. L’évaluation tient ainsi une place centrale dans l’examen clinique et relève de la démarche thérapeutique.

La démarche conjointe des patients (adultes et enfants) et des praticiens engagés dans l’évaluation se fait sur la base d’une confiance réciproque et d’une véritable alliance de travail, qui est déterminante pour l’engagement de chacun. Un peu différente dans le cadre des consultations parents-nourrisson que dans une thérapie d’adulte, l’alliance du praticien doit s’établir simultanément avec des personnes n’ayant ni les mêmes besoins ni les mêmes capacités. Elle s’impose comme un prérequis pour un travail efficace en vue d’une amélioration du fonctionnement familial et des troubles de l’enfant.

La démarche d’évaluation concernant un jeune enfant doit être multidimensionnelle, intégrée, dynamique et écologique : multidimensionnelle, en raison de l’interdépendance des différents aspects du développement ; intégrée, car elle doit aider à avoir une vue d’ensemble de l’enfant, en évitant le morcellement dû à des juxtapositions d’informations particulières. Elle doit aussi être écologique, c’est-à-dire attentive aux contextes, familiaux, culturels, sociaux, car l’évaluation n’a de sens que si elle établit une correspondance entre les comportements évalués et les comportements habituels de l’enfant dans son contexte de vie. La perspective dynamique interactionniste de l’évaluation est inhérente au fait que l’enfant n’existe pas en dehors du contexte dans lequel il vit, et que l’on doit le considérer dans ses interactions avec ses parents. Elle doit rendre compte des transformations et des réorganisations successives de l’enfant en interaction avec son environnement social et physique.

L’évaluation en clinique du jeune enfant concerne donc simultanément l’enfant, ses parents et leurs interrelations. Centrée sur l’enfant, elle permet d’apprécier son développement, de faire apparaître ses compétences acquises et émergentes et ses difficultés. L’observation de l’enfant en interaction dyadique ou triadique avec ses parents permet de repérer des dysfonctionnements éventuels et parfois des pathologies parentales.

Pour autant, l’évaluation du développement de l’enfant n’a rien de simple. La première raison de cette difficulté est la rapidité du développement précoce. Les premières années de la vie de l’enfant représentent la période majeure du développement moteur, cognitif, émotionnel, interpersonnel et du lien d’attachement. Aucune autre période de la vie ne réalise une transformation aussi étendue, dans un laps de temps aussi réduit, aboutissant à la constitution d’un être humain sociable, capable d’apprentissage, de jeu, et doté de langage. C’est une période de changement rapide, et guère de stabilité. L’évaluation en clinique du jeune enfant doit donc tenir compte des spécificités propres à cette tranche d’âge, en particulier l’interdépendance, qu’il s’agisse de l’interdépendance entre l’enfant et son environnement ou de l’interdépendance des différents aspects de son développement.Par exemple, le bébé a un répertoire expressif et comportemental assez limité, peu verbal et en constante évolution ; il est de ce fait plus difficile d’accéder à la nature de ses difficultés, exprimées dans un registre assez restreint de symptômes fonctionnels qui en masquent la signification réelle.

On sait que les risques pour le développement de l’enfant peuvent être de nature prénatale ou postnatale et sont alors surtout liés aux relations parents-enfant. Ils peuvent être liés à des situations particulières (abus, carences, dépression postnatale, psychopathologie parentale, pathologie somatique de l’enfant, adoption, etc.), ou représenter les premiers signes d’un trouble : autisme, retard mental ou troubles anxieux, dépressifs ou du comportement. Il faut donc porter une attention particulière aux mécanismes de ce développement dans ses différents aspects (affectif, attachement, cognition, développement moteur, du langage et de la communication) et à ses troubles possibles, de façon à intervenir au plus tôt, voire à les prévenir.

Un objectif de l’évaluation est de mettre en évidence, d’une part, les ressources et compétences de l’enfant, et d’autre part, de localiser ses points de vulnérabilité pour orienter la démarche thérapeutique. On peut craindre de poser une étiquette sur l’enfant, qui pourrait générer une stigmatisation, voire une exclusion. Mais il faut se rappeler que l’on diagnostique des troubles ou dépiste des symptômes, mais qu’on n’évalue pas des individus ; on peut seulement évaluer leurs capacités ou leurs difficultés, dans le but d’orienter le traitement. Les outils d’évaluation s’insèrent donc dans l’intervention thérapeutique. Utilisés en cours de thérapie, ils permettent d’en évaluer les effets et de la réorienter si besoin.

On peut remarquer qu’il n’existe encore que très peu de manuels consacrés spécifiquement à l’évaluation clinique du jeune enfant, que ce soit en anglais ou en français. On peut citer le manuel de Del Carmen-Wiggins et Carter (2006), et les chapitres consacrés à l’évaluation dans le Handbook of Infant Mental Health de Zeanah (2018). On peut trouver dans l’ouvrage de Guedeney, Le Foll, Vannier, Viaux et Wendland (2014) quelques illustrations de cette démarche évaluative, pratiquée par les praticiens en charge de l’enfant en difficulté comme par les chercheurs soucieux d’en comprendre les mécanismes et engagés dans une démarche de prévention.

L’évaluation du jeune enfant est à la fois clinique, développementale et psychométrique. Si l’on ne peut la pratiquer sans avoir de solides bases en psychologie du développement et en clinique, il faut aussi en connaître les outils : échelles, tests, questionnaires, leur intérêt et leurs limites.

C’est l’objet de cet ouvrage.

Partie​ 1Pourquoi et comment évaluer ?

1Pourquoi évaluer ?

D’un point de vue clinique, le processus d’évaluation s’intéresse principalement à la formation d’une alliance de travail avec les parents, mais aussi avec l’enfant L’évaluation ne peut donc être considérée comme un processus à appliquer d’une manière systématique, quelle que soit la situation. Bien au contraire, elle est fondée sur les réactions émotionnelles qui guident le clinicien, sur le transfert et le contre-transfert, ainsi que sur le comportement et les réactions de l’enfant durant la consultation. Dans cette perspective, l’évaluation devrait toujours chercher un impact thérapeutique. Paradoxalement, cette action thérapeutique est liée à la suspension du processus de diagnostic, au sens médicalement restreint du terme, et ce, pendant un certain temps, au profit d’un temps d’échange, de récit et de partage émotionnel. De plus, une grande part de l’appréciation du pronostic et du choix thérapeutique dépend de ce qui change ou non durant la période d’évaluation. Enfin, plus la situation est sérieuse du point de vue du développement et plus l’évaluation doit être longue, de manière à déterminer en quoi précisément l’enfant est à risque, quels sont les aspects positifs de la situation, quelles sont les manières d’atteindre le développement de l’enfant à travers la relation avec les parents. Ce n’est qu’au terme de ce processus que l’on peut poser un diagnostic, ou une absence de diagnostic, en tant que trouble de l’axe I des classifications des troubles mentaux. En effet, il y a longtemps eu une réticence à envisager l’idée de troubles mentaux pour de jeunes enfants, et donc à ne retenir que des troubles de la relation.

Il est clair cependant que les troubles mentaux précoces existent en tant qu’entités et ce quelle que soit la culture, même si leur forme et leur fréquence peuvent varier. L’autisme infantile en est un bon exemple, mais c’est le cas également des troubles anxieux, des troubles dépressifs, ou des troubles du comportement. Mais il est vrai que le champ de la santé mentale précoce a des caractéristiques spécifiques, qui l’éloignent du modèle médical traditionnel et de l’insistance sur le diagnostic : il est multidisciplinaire, avec une orientation développementale (tous les troubles se développent), et avec une insistance sur la prévention et sur l’importance des relations précoces parents-enfant. L’évaluation doit donc tendre à respecter la variabilité interculturelle, et ne pas se lier exclusivement à la recherche du diagnostic. Elle doit au contraire rester dans le cadre d’une relation avec la famille, et éviter de devenir une procédure standardisée et rigide. Utilisée dans un cadre légal, à la demande d’un juge des enfants ou des affaires familiales, l’évaluation du développement du jeune enfant se doit d’être faite de façon claire, transparente, en utilisant des outils et des situations validées, et basée sur des faits cliniques.

L’évaluation peut se faire selon différentes modalités, en fonction des objectifs et du contexte : individualisée dans la pratique clinique, elle peut être pratiquée de façon systématique avec des groupes contrôlés pour la recherche. Ces deux options ont en commun la recherche d’objectivation des comportements qui doit limiter la subjectivité du praticien et qui est une dimension fondamentale de la pratique de recherche et de clinique. C’est pourquoi des outils d’objectivation comme les tests, les questionnaires, ou les situations standardisées d’observation (Still Face, Strange Situation…) ont été développés.

La demande

La demande initiale de la part de parents d’un jeune enfant auprès d’un service de pédopsychiatrie est rarement celle d’une évaluation isolée. Adressés au service par l’école ou la crèche, par leur médecin, par la PMI, par le médecin scolaire, ou à leur propre initiative, leur demande est celle d’un avis diagnostique et thérapeutique et d’une aide face à des difficultés relationnelles ou des symptômes. Face à cette demande, le psychologue consultant ou le pédopsychiatre va d’abord s’enquérir de la plainte, de la préoccupation principale, et cherchera avant tout à établir une alliance de travail, c'est-à-dire une modification de la forme de la demande ; on tentera de passer de la demande de l’avis du spécialiste à un regard commun sur la situation, d’une relation hiérarchique à une relation de collaboration. L’évaluation intervient alors de façon cruciale dans ce processus, pour observer ensemble les points positifs et les secteurs préoccupants du fonctionnement et du développement. La recherche de ce qui fonctionne bien est essentielle dans ce moment initial de l’observation : on commence par elle, car c’est sur elle que l’on s’appuie pour restaurer chez les parents l’estime d’eux-mêmes et pour se donner le temps d’analyser ensemble la situation.

La demande institutionnelle est souvent plus argumentée et préparée : PMI, médecin scolaire, psychologue scolaire, Aide sociale à l’enfance (ASE) ou association mandatée par l’ASE ou par le Juge des enfants ou aux Affaires Familiales, consultation en vue d’adoption ou suivi d’adoption, mais alors la demande ne vient pas des parents eux-mêmes et ils peuvent même être très réticents : la construction d’une alliance de travail est donc le préalable essentiel, en se centrant d’abord sur ce qui préoccupe la famille comme premier objectif, et qui peut être très éloigné de ce qui a motivé la demande des professionnels vers le lieu de soins. Susan Mc Donough (1993) s’occupe ainsi aux États-Unis de familles très vulnérables, le plus souvent pauvres, afro-américaines, en situation d’exclusion, et devenues très méfiantes vis-à-vis des intervenants sociaux. Elle a développé un mode de guidance parentale et de thérapie comportementale basé sur l’évaluation de ce qui préoccupe les parents et sur la recherche des éléments positifs, en utilisant la vidéo. Ailleurs, l’évaluation peut parfois servir de médiation, lorsque la mère et/ou les parents sont réticents, par exemple en démontrant les compétences du bébé ; elle facilite alors l’échange.

En ce qui concerne le cadre de la recherche clinique, les évaluations pratiquées dans le cadre de protocoles de recherche requièrent des conditions d’application rigoureuses, standardisées, de façon à garantir la comparabilité des mesures et donc la possibilité de généraliser des résultats. Elles nécessitent également un nombre important de sujets (enfants et/ou adultes) pour que la recherche soit valide, en fonction de la puissance requise par les tests statistiques (voir plus loin). De fait, les populations incluses dans des protocoles de recherche n’ont généralement pas formulé elles-mêmes de demande (en particulier pour ce qui concerne les populations « tout-venant » utilisées comme éléments de comparaison pour les groupes cliniques). L’évaluation peut alors intervenir sans démarche des parents, mais avec leur accord. L’investissement des parents dans la recherche peut en être affecté si la demande du chercheur n’a pas été bien comprise ou si la lourdeur du protocole de recherche n’est pas compensée par un bénéfice personnel, quel qu’il soit. Les bébés, par contre, s’engagent généralement avec enthousiasme dans ces situations, pour peu que le chercheur ou clinicien s’implique dans la relation et que le bébé soit dans un état de disponibilité adéquat.

Il est évident que quel que soit le cadre de l’évaluation, celle-ci ne peut être pratiquée qu’avec l’accord explicite des parents et même de l’enfant, dès qu’il est en âge de s’exprimer, si on prend le temps de lui expliquer simplement les raisons de ce travail en commun. Il est évident que, comme le rappelle opportunément la conférence de consensus sur l’examen psychologique et l’utilisation des mesures en psychologie de l’enfant (Voyazopoulos et al., 2011), un examen psychologique ne peut être fait que dans l’intérêt prioritaire de l’enfant.

Les objectifs

Comme pour la demande, les objectifs de l’évaluation ne sont pas les mêmes lorsqu’on se trouve dans un cadre de pratique clinique ou de recherche. Néanmoins, elle doit toujours être pratiquée dans l’intérêt de l’enfant qui doit donc en tirer un bénéfice.

Dans le cadre clinique, les objectifs peuvent être d’objectiver les troubles, d’identifier les difficultés, de quantifier des symptômes. Ce peut être une aide au diagnostic comme un suivi du développement de l’enfant et de l’efficacité d’une thérapie. Intégrée dans l’intervention, l’évaluation peut aussi améliorer le fonctionnement des interactions parents-enfant, dès lors qu’elle permet, en démontrant les compétences du bébé, de réassurer les parents quant à leurs compétences parentales. L’évaluation est donc en elle-même une intervention à potentiel thérapeutique parce qu’elle permet l’exposition du problème principal et la réflexion à son propos, dans une ambiance qui soulage l’enfant et les parents. Par contre, le réseau complexe des relations entre l’enfant et son milieu, entre les différents aspects de son développement et la rapidité du développement précoce, rend bien difficile toute prédiction sur le développement et sur une pathologie ultérieure. Une évaluation peut être une aide au diagnostic mais ne permet pas de pronostic, auquel elle peut cependant contribuer, en évaluant en particulier les troubles associés.

Dans la pratique de recherche, l’évaluation peut être utilisée à des fins très diverses, par exemple pour mieux comprendre les fonctionnements interactifs, pour la mise au point d’instruments validés, pour des suivis de cohortes (par exemple validation a posteriori d’un traitement). Elle implique des comparaisons inter ou intragroupes. Mais on ne peut négliger le fait que cette évaluation ait, elle aussi, un impact sur l’enfant et ses parents.

Les différents temps de l’évaluation

La première étape est généralement constituée par un entretien avec les parents et l’enfant lors de la consultation. Un préalable pour le praticien est d’avoir une écoute empathique, avec ouverture et disponibilité. Le recueil des données anamnestiques est l’occasion d’accéder aux représentations parentales et à ce qui a motivé la consultation. Il va permettre d’analyser la demande telle qu’elle est formulée et le contexte particulier dans lequel s’inscrit la consultation. Les parents sont invités à raconter en détail leur histoire avec l’enfant, en se centrant d'abord sur ce qui les préoccupe le plus, de façon à ce qu'ils se sentent accueillis et compris dans leur demande, et que s'instaure une alliance de travail, qui peut elle-même faire l’objet d’une évaluation (Hervé et al, 2008). Nous leur demandons ensuite de partager avec nous leur compréhension des troubles, et leur proposons de regarder ensemble les forces et les difficultés de leur enfant dans diverses situations.

L’évaluation n’est pas le moment où l’on recherche des causes, où on interprète les données recueillies, ce qui sera fait dans un temps bien ultérieur. Il s’agit de sérier et d’organiser ce qui pose problème, et de définir une stratégie de recherche du niveau de fonctionnement sur les diverses dimensions du développement cognitif, émotionnel, sensoriel, moteur. Un point important est de penser à parcourir, même superficiellement, tous les domaines, quel que soit le problème qui mène initialement à la consultation ; par exemple, on vérifiera systématiquement l’audition devant un trouble du développement du langage, on cherchera aussi une dyspraxie visuelle devant une difficulté d’apprentissage de l’écrit ou chez un enfant décrit comme « agité », une maltraitance ou un abus devant une énurésie secondaire, etc. L’évaluation pourra être répétée dans le temps pour évaluer la dynamique de la progression de l’enfant, au cours de l’observation et au cours du traitement.

Cette première étape permet de poser des hypothèses de travail qui devront être étayées dans un deuxième temps par une objectivation des capacités et/ou des troubles de l’enfant et de la qualité des interactions parents-enfant à l’aide d’outils appropriés. Il peut d’ailleurs être intéressant d’enregistrer l’évaluation proprement dite en vidéo pour revoir en détail les comportements qu’elle a suscités et, le cas échéant, de la revoir avec les parents.

La restitution à l’enfant et à ses parents, qui succède au temps d’évaluation proprement dit, est une étape indispensable, inhérente à la démarche d’évaluation elle-même, puisqu’elle apporte des éléments de réponse étayés par l’objectivation et la quantification précédentes aux questions posées lors de la demande. On trouvera dans l’ouvrage de Voyazopoulos et al. (2011) des recommandations utiles pour la communication des résultats d’une évaluation.

Le temps de l’évaluation s’inscrit dans la démarche qui va de la demande de soins ou de conseils, même si elle n’a pas été explicitée comme telle, au suivi thérapeutique ou éducatif de l’enfant et de ses parents. S’ajoute un temps supplémentaire lorsque l’évaluation est pratiquée dans un cadre de recherche qui est celui de la publication des résultats. En effet, l’ensemble des procédures pour l’obtention et le traitement des données doit être rendu public pour qu’elles puissent être vérifiées et reproduites d’une part, et soumises à la critique de la communauté scientifique, d’autre part. C’est pourquoi les procédures sont standardisées, les outils utilisés validés et le traitement des données doit répondre aux exigences scientifiques.

Qui peut évaluer ?

Les professionnels intervenant dans le champ de la petite enfance sont de formations variées (pédiatres, pédopsychiatres, psychologues, infirmières, puéricultrices, psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, éducateurs de jeunes enfants, etc.). Chacun dans sa pratique peut être amené à procéder à des évaluations de certains aspects du développement et du fonctionnement de l’enfant. Le choix des outils sera évidemment fonction des symptômes présentés par l’enfant, mais aussi de la compétence de l’évaluateur. Rappelons ici les recommandations pour la pratique de l’examen psychologique de l’enfant formulées lors d’une conférence de consensus (Voyazopoulos et al., 2011) et le cadre déontologique et éthique des pratiques professionnelles des psychologues (cf. annexe). De même, quelle que soit sa formation, chaque praticien et/ou chercheur doit pouvoir se référer au cadrage professionnel et éthique de sa discipline.

Les épreuves de repérage/dépistage précoce et les inventaires comportementaux peuvent être utilisés par tous à condition que le praticien soit expérimenté, formé, et qu’il connaisse bien les indications et les limites de l’outil qu’il utilise. Les épreuves de psychomotricité et les épreuves de langage sont applicables de préférence par les spécialistes du domaine, psychomotriciens et orthophonistes. En revanche, celles qui relèvent de la sphère affective de l’enfant et de l’exploration des interactions parents-enfant relèvent plus spécifiquement des pédopsychiatres et des psychologues, et les tests de niveau cognitif et les épreuves projectives sont le domaine propre des psychologues. La connaissance des cadres théoriques de référence, des principes de construction, des qualités métrologiques et des limites interprétatives de ces épreuves est une condition première à leur pratique éclairée. Cette pratique doit se faire avec rigueur et déontologie, sens clinique et réflexion critique.

L’utilisation d’outils d’évaluation est conditionnée à la formation initiale du praticien, nous l’avons dit, mais aussi à la formation spécifique à cet outil : connaissance du concept central et du contexte théorique de cet outil : son utilité, telle qu’elle a été démontrée, mais aussi ses limites. Quelle que soit la qualité d’un instrument, il ne pourra apporter d’éléments de réponses à des questions pour lesquelles il n’a pas été conçu. Une bonne maîtrise des outils (sur le plan théorique comme sur le plan pratique) est indispensable et s’acquiert dans une formation spécifique complétée par une pratique clinique. On ne peut que regretter la lourdeur et le coût de certaines formations qui les rendent difficilement accessibles et en limitent donc l’usage. On trouvera en annexe un récapitulatif des outils cités avec des informations sur leurs qualités métrologiques et les prérequis à leur utilisation.

Où évaluer ?

Quel est généralement le lieu de l’évaluation ? Tout dépend de la demande qui a été exprimée et à qui elle a été adressée. Alors que l’observation du jeune enfant par la méthode d’Esther Bick a été longtemps pratiquée à domicile dans un souci de validation écologique des données recueillies, l’évaluation se fait, elle, rarement à domicile, mais généralement dans un cadre institutionnel : celui de la consultation ou du service à qui a été adressé l’enfant (pédopsychiatrie, PMI, CAMSP…). Lorsqu’elle est pratiquée dans un cadre de recherche, les enfants peuvent être évalués dans ces mêmes services ou parfois dans un laboratoire de recherche, et plus rarement à domicile. Plus que le lieu en lui-même ce qui importe c’est que l’enfant soit dans un environnement accueillant, adapté, et rendu familier, à travers l’interaction avec des personnes disponibles et attentives, de façon à ce qu’il puisse s’investir de façon positive dans la relation qui lui est proposée.

L’évaluation doit-elle se faire ou non en présence des parents ? Sauf circonstances particulières, les bébés et les jeunes enfants viennent accompagnés de leurs parents. Ils se sentent généralement sécurisés par leur présence, surtout dans des lieux non familiers et en présence d’étrangers, et sont ainsi plus disponibles pour participer activement aux évaluations. Cependant, comme l’évaluation d’un jeune enfant implique généralement qu’on puisse observer les interactions parents-enfant, c’est donc tout naturellement que les dyades et/ou les triades participent ensemble à cette démarche évaluative, même si un temps propre à chacun peut leur être consacré.

2L’évaluation : son objet
et son cadre méthodologique

L’objet de l’évaluation : enjeux et difficultés

L’évaluation en santé mentale du jeune enfant est pluridimensionnelle puisqu’elle peut concerner l’enfant lui-même (ses compétences, son fonctionnement), les relations parents-enfant, et/ou les parents de l’enfant (en cas de pathologie de l’un des parents par exemple) et le parentage (ce que les Anglo-Saxons appellent le caregiving), l’environnement dans lequel vivent l’enfant et sa famille. Cette évaluation va s’attacher à faire apparaître les compétences de l’enfant, ses ressources, qui seront autant de points d’appui pour l’intervention, autant que ses dysfonctionnements ou ses carences.

Nous évoquerons donc rapidement l’intérêt et les difficultés de focalisation sur l’un ou l’autre pôle de cette dynamique interactive, avant d’évoquer les aspects méthodologiques de l’évaluation et de l’observation que celle-ci comporte intrinsèquement. C’est prioritairement l’objectif de l’évaluation qui va orienter les choix : choix des situations et des outils d’évaluation.

L’enfant

C’est bien sûr sur le bébé ou le jeune enfant, objet de questionnements et de soins, que se focalise d’abord (mais pas seulement) le praticien dans le cadre de l’évaluation clinique. Que peut-on/doit-on évaluer chez le jeune enfant ? ses comportements, ses modes spécifiques de fonctionnement, son développement, ses troubles fonctionnels ? Certains comportements, considérés à des âges ultérieurs comme relevant de la clinique, peuvent relever du comportement normal dans la petite enfance. Par exemple, les conduites d’opposition dans la deuxième année traduisent l’émergence de l’autonomie et l’affirmation de soi. S’ils perdurent et s’expriment avec une forte intensité, ils peuvent devenir des signes pathologiques.

La fréquence, l’intensité et la durée des comportements permettent souvent de différencier développement normal et pathologique. Il faut donc disposer de normes de référence adaptées à l’âge de l’enfant. Il est indispensable d’évaluer le niveau de développement d’un enfant qui présente des difficultés pour voir si ces difficultés relèvent ou non d’un retard mental global. L’utilisation d’échelles de développement permet de vérifier que l’enfant se situe bien au niveau attendu en fonction de son âge, et de voir si ses compétences dans les différents domaines sont homogènes ou non. Elle s’impose d’autant plus que l’enfant semble présenter un retard ou est porteur de déficiences. On peut avec ces échelles déterminer le profil de compétences de l’enfant, ses forces et faiblesses dans tel ou tel domaine. De plus, une réévaluation de l’enfant avec la même échelle permet d’évaluer sa progression et de quantifier les changements, voire d’évaluer les effets d’une prise en charge thérapeutique.

La prise en compte de l’environnement de l’enfant et de ses relations avec ses parents, sa fratrie et ses pairs, et ses autres figures d’attachement (nounous, crèche, maternelle) apporteront un éclairage complémentaire pour identifier ses difficultés. Les enfants ne peuvent être considérés indépendamment de leurs caregivers et du contexte dans lequel ils vivent. Il arrive que certains problèmes comportementaux soient spécifiques au contexte et/ou au caregiver. Ils peuvent aussi refléter l’inadéquation entre le niveau de développement de l’enfant, la demande situationnelle et le support de l’entourage. Il faut donc s’intéresser en priorité aux relations entre l’enfant et ses caregivers et tenir compte des interactions entre l’enfant et ses parents.

Même si, lors de la consultation, le clinicien s’adresse directement à l’enfant et cherche à entrer en relation avec lui, c’est bien l’interaction entre l’enfant et ses parents qui est l’objet de l’évaluation, autant que les troubles ou symptômes de l’enfant ou sa capacité à entrer et à rester en relation avec le clinicien : le praticien s’efface derrière cette relation, qu’il observe et dont il va ensuite discuter avec les parents. Lorsque l’interaction est difficile à établir, les situations standardisées peuvent être l’occasion d’offrir un cadre contenant, stimulant et intéressant pour l’enfant. La mise en valeur des compétences de l’enfant par l’évaluateur peut aider à amorcer l’implication parentale dans la relation.

Les parents

Les parents de l’enfant, mais parfois sa mère seule ou accompagnée d’autres membres de la famille, sont bien sûr associés d’emblée à la démarche évaluative. Il peut d’ailleurs arriver que les parents soient l’un ou l’autre porteur d’une pathologie mentale nécessitant une évaluation spécifique. Dans ce cas l’évaluation peut être aussi celle de la psychopathologie éventuelle des parents. Il est important en effet de pouvoir évaluer la part de cette psychopathologie dans le développement des troubles de l’enfant, et sans se limiter à la mère. Une étude (Vidair et al., 2011) a réalisé une évaluation simultanée de la psychopathologie chez l’enfant consultant (âgé de 6 à 17 ans) et chez les parents, et trouve un taux de 18 % de troubles internalisés chez les pères et les mères des enfants. Une étude finlandaise (Mantimaa et al., 2008) a pu monter l’intérêt de chercher chez le père les antécédents psychopathologiques dans l’année écoulée quand on observe chez un nourrisson un retrait relationnel prolongé et qu’il n’existe pas de dépression postnatale maternelle qui rende compte du retrait relationnel du bébé. L’ouvrage de Wendland, Boujut et Saïas (2017) dresse un état des lieux des effets des pathologies parentales somatiques et mentales et des handicaps parentaux sur le développement des bébés, enfants et adolescents.

Les interactions parents-enfant

L’étude des interactions de l’enfant avec ses parents est au cœur du processus d’évaluation clinique du bébé.

Comment les évaluer ? Même si un temps d’évaluation peut être plus centré sur le fonctionnement du bébé et/ou sur celui de ses parents, c’est la façon dont ils interagissent habituellement qui doit être objet d’analyse : on peut observer l’implication des partenaires, les modalités et le tempo des comportements, la qualité de l’ajustement, la sensibilité aux signaux de l’enfant et la qualité des réponses, la tonalité des affects, et réfléchir aux représentations qui les sous-tendent. Cependant, c’est la triade prise dans son ensemble comme un système fonctionnel qui apportera le plus d’information. L'étude des relations parent-enfant a commencé par les relations mère-bébé, puis s’est intéressée aux relations père-bébé, mais les relations triadiques parents-bébé sont essentielles à observer, dans la mesure où l’on peut voir comment le bébé interagit effectivement avec chacun des parents, et avec les deux ensemble, et évaluer ainsi la capacité d’alliance des parents face au bébé. Ces relations interpersonnelles peuvent également faire l’objet d’une évaluation clinique globale, ou de façon plus objective en utilisant les outils d’évaluation comme des situations standardisées ou des grilles ou des échelles à remplir.

On peut noter ici la difficulté intrinsèque aux évaluations de l’interaction parent-enfant : évaluer au sens propre une interaction n’a rien de simple ; en fait, une interaction se démontre plus qu’elle ne s’observe. On peut ainsi grâce à la micro-vidéo montrer que l’interaction parents-enfant existe, c'est-à-dire que l’action des uns a, en permanence, un effet sur l’action de l’autre. On l’objective en notant la contingence des réactions. On peut donc en fait évaluer les caractéristiques de la relation parent-enfant, plutôt que celle de l’interaction. Cette évaluation de la relation parent-enfant par un clinicien expérimenté sera valide, même si elle est globale, dans la mesure où elle portera sur plusieurs observations, et dans des conditions de stress graduées et contextuellement différentes. Plus faciles à observer et à objectiver sont les comportements des partenaires : regards, mouvements, verbalisations, et la façon dont ces comportements sont orientés et réciproquement adressés, ainsi que l’ambiance affective et le discours. On repère quels sont les aspects positifs (qui représentent des points d’ancrage possibles de la relation thérapeutique) et quels sont les aspects traduisant une plus grande vulnérabilité. L’investigation des représentations parentales est moins directe et se fait par inférence à partir des comportements observables et à partir de ce qui est dit du vécu de chacun et des affects exprimés

Les perturbations de l’interaction parents-bébé représentent souvent le seul et premier indice de difficultés et de troubles en voie de constitution chez le bébé. Leur évaluation est donc devenue une pratique courante pour les cliniciens, et incontournable pour les chercheurs, même si on constate que la plupart des services qui accueillent des bébés n’utilisent pas de grilles ni d’échelles d’interactions standardisées, et se contentent d’une évaluation globale assez subjective, dans une situation d’observation plus ou moins standardisée. En revanche, les cliniciens chercheurs doivent utiliser des échelles pour quantifier ou comparer les interactions. Ces outils s’avèrent également intéressants pour la pratique clinique car ils objectivent les observations et leur évolution et peuvent servir de support aux échanges avec les parents. La plupart des échelles existantes évaluent ainsi une ou plusieurs des caractéristiques de la relation du parent au bébé, que ce soit la sensibilité aux signaux du bébé, la contingence des réponses, ou la synchronisation des échanges.

Les relations d’attachement sont une catégorie particulière des relations entre l’enfant et les parents. Elles se spécifient par le fait que les comportements d’attachement se déclenchent en situation de stress. La faim, la douleur, la peur, la séparation déclenchent les signaux de détresse du bébé et amènent des réactions de réconfort et de proximité de la part des parents. Dès la première année de la vie, le bébé anticipe le type de réponse qu’il peut attendre de telle ou telle figure d’attachement, et présente un style d’attachement déjà clairement identifiable.

L’attitude de l’évaluateur : il est évident que le praticien qui est en charge d’un bébé ne peut se cantonner à la neutralité bienveillante recommandée pour l’administration des tests. Si un accueil empathique et contenant est nécessaire, le clinicien peut exprimer des affects lorsqu’il s’engage dans des échanges avec le bébé qui est un partenaire exigeant, et ne pas craindre de montrer son empathie face aux difficultés des parents. Il doit donc, d’une part, être conscient des biais personnels qu’il peut introduire et des processus contre-transférentiels et, d’autre part, s’effacer devant les parents du bébé puisque c’est cette triade qui est l’objet de son attention.

Les biais de l’évaluation : il arrive que des biais soient induits dans l’observation ou le recueil de données par les attentes de l’observateur, par sa personnalité, par ses connaissances antérieures. Un biais important résulte de la confrontation de deux cultures : celle du clinicien et celle de la famille qu’il accueille. Il est évident que la démarche culture-free reste hypothétique, puisque chacun est forgé par sa propre culture. C’est donc une démarche transculturelle qu’il faut adopter. On peut se référer aux travaux de Marie-Rose Moro (1994, 2010), dans la filiation de Tobie Nathan et de Georges Devereux, qui sont dévolus à la transculturalité et à la nécessité de reconnaître l’Autre dans sa diversité. Ainsi lorsque Nathan, à la suite de Devereux, évoque les trois niveaux des interactions mère-bébé décrits par Lebovici (cf. Lebovici et al., 1989 ou Lamour et Lebovici, 1991) : les interactions vues au niveau comportemental (observables directement), au niveau des affects (concernant l’adaptation réciproque des affects des deux partenaires, et appréhendables par l’analyse de leurs comportements), et au niveau des représentations fantasmatiques (inférées essentiellement du discours maternel ou paternel), il ajoute un quatrième niveau : le niveau culturel. Cette dimension concerne plus spécifiquement la façon dont les interactions mises en œuvre dans le parentage sont directement liées aux représentations culturelles. Son analyse a rendu indispensable la prise en considération de la culture d’origine des patients et des ruptures culturelles vécues dans la déculturation ou la migration pour tenter d’identifier les enjeux des relations perturbées.

Au niveau des outils d’évaluation, tests ou échelles, la question de la validité et de l’adaptation transculturelle est essentielle. Elle dépasse la question de la traduction, pour toucher à la validité de la construction théorique d’un outil d’évaluation d’une culture à l’autre. C’est pour cette raison que les échelles doivent subir une validation pour chaque traduction, et que les tests de développement doivent être normés pour une population d’une culture donnée et que cette norme ne peut être tenue pour acquise dans une autre. Nous y reviendrons dans la partie consacrée à la méthodologie.

Les situations d’observation

On peut définir l’observation comme un regard porté sur un comportement ou une situation sans introduire une variation dont on ne pourrait observer les effets. On l’oppose ainsi à l’expérimentation qui correspond à l’introduction délibérée de variables contrôlées. La démarche d’observation n’est pas la même selon qu’elle est insérée dans une démarche expérimentale ou dans une démarche clinique : les objectifs de l’observation sont différents et en déterminent les modalités : le lieu, les conditions, le recours à des techniques particulières, l’exploitation qui en sera faite. Il est utopique de penser que l’observation soit un recueil de données totalement objectives : la seule présence de l’observateur influence évidemment l’objet de l’observation, et c’est pourquoi il est impératif de banaliser la présence de l’observateur pour qu’il devienne familier et n’interfère pas avec les comportements spontanés de celui qui est observé. Quel que soit le cadre où se pratique l’observation des jeunes enfants, cette précaution est indispensable.

Un cadre psychanalytique à but de formation :
l’observation « directe » du bébé selon Esther Bick

L’observation des bébés dans un cadre psychanalytique pratiquée par la psychanalyste anglaise Esther Bick était basée sur ce principe. Elle avait développé puis enseigné une méthode d’observation des nourrissons, à visée de formation pour les psychothérapeutes d’enfants : apprendre à connaître les enfants, leur fonctionnement, leur développement pour mieux comprendre les difficultés de certains enfants qui peuvent relever d’une psychothérapie. L’observateur y a une position particulière : il observe ce qui se passe, sans a priori, mais doit aussi s’observer en train d’observer. Il reconnaît l’interaction inévitable entre ce qu’il observe et lui-même (ce qu’il éprouve ou pense), entre l’objet de l’observation et l’observé. Ce n’est pas lui qui a une action directe sur l’enfant et sa famille, mais la situation d’observation elle-même. Dans la méthode initiale d’E. Bick, les psychothérapeutes se rendent de façon très régulière pour observer les bébés, à domicile, dans des familles volontaires. Cette observation qui se fait en présence des parents, se déroule de la naissance jusqu’à la fin de la deuxième année, à raison d’une séance d’une heure par semaine. L’observateur a donc une position particulière puisqu’il devient un familier qui pratique une observation empathique tout en gardant une certaine distance par rapport aux événements. L’observateur doit se garder de toute hypothèse ou idée a priori, il doit être un « receveur » et ne jamais intervenir directement, ni poser de question ni y répondre car alors il modifierait lui-même la situation. Dès la fin de son observation, il doit rédiger un compte rendu détaillé de ce qu’il a vu, sans interprétation, et en faire part au groupe de supervision auquel il participe. De cette présentation et discussion collective émerge le sens de ce qui a été observé. Les effets de cette observation n’apparaissent pas seulement au niveau du bébé qui se trouve au centre de cette attention pleine d’empathie, mais aussi au niveau des familles qui développent elles aussi une attention particulière à l’enfant, et en particulier des parents qui sont ainsi réassurés dans leur fonction parentale.

L’observation telle que la préconisait E. Bick était à l’époque assez novatrice et heuristique. Quelques cliniciens de formation analytique la pratiquent encore (Houzel, 2010). Cependant on sait actuellement beaucoup plus de choses sur le fonctionnement du bébé et sur les interactions parents-enfant, on dispose de situations plus ou moins standardisées ou de protocoles d’évaluation qui nous apprennent beaucoup sur la dynamique des échanges entre le bébé et ses parents et autorisent des modes d’intervention plus brefs et plus légers. On peut néanmoins retenir de cette démarche l’entraînement à pratiquer une observation en en différant l’interprétation, et dans le cadre de principes éthiques explicites : accorder tout son intérêt au bébé et à sa famille, respecter les situations, ne jamais être directif ni intrusif, avoir une attitude bienveillante dépourvue de jugement moral.

La situation d’observation longitudinale d’un bébé à domicile, depuis sa naissance, reste un outil de pédagogie du développement remarquable. Elle permet de saisir toute l’importance dans le développement précoce des relations parents-enfant, du contexte familial, culturel et social. Cette observation pourrait être ainsi une étape précoce et importante de la formation de nombreux personnels de santé, psychologues, médecins, assistants sociaux. La supervision en est un élément essentiel, mais sans doute pas tout l’appareil théorique psychanalytique qui véhicule une vision dépassée du développement précoce. Enfin, l’observation dite directe n’a démontré aucune réelle capacité thérapeutique ou préventive, ce qui n’est guère étonnant, au vu de son aspect passif, même si l’attention portée au bébé et aux relations n’est jamais sans effet, et qu’elle aide sûrement au développement des capacités de mentalisation des parents. Dans les situations de troubles du développement ou de maltraitance, l’observation directe doit laisser le pas à l’intervention et à la prévention.

Un cadre expérimental

L’observation pratiquée dans un cadre expérimental a fait beaucoup progresser les connaissances sur les bébés ces dernières décennies. Elle est construite à partir d’une hypothèse à tester, généralement dans le cadre de recherches. Pour cela on met en place un protocole expérimental destiné à contrôler les variables indépendantes et à tester leur effet sur les variables dépendantes. L’expérimentateur/observateur conçoit et contrôle la situation pour recueillir des données qui sont ainsi objectivées, quantifiables et qui peuvent être mises en relation avec d’autres données. Nous avons dit que le lieu de l’observation était important. La situation de laboratoire, plus rigoureuse est souvent dérangeante pour le bébé. Si on veut observer le fonctionnement du bébé au plus près de son fonctionnement habituel, il faut adopter une perspective éthologique, c'est-à-dire l’observer à domicile, dans ses conditions habituelles de vie. Mais cette démarche très coûteuse en temps risque d’introduire d’autres variables moins contrôlées. L’observation sur le lieu des soins, en consultation par exemple, peut être un compromis si elle est insérée dans un dialogue parents-enfant-professionnel, et si l’enfant est déjà familiarisé avec le lieu de consultation et avec le praticien.

L’objectivation des observations

Le risque de subjectivité dans le regard de l’observateur étant très grand, des techniques d’observation ont été développées dans un but de recueillir des données plus objectives, donc plus scientifiques. Arnold Gesell, aux États-Unis, a été un pionnier en la matière car il a observé de façon continue, détaillée et systématique un grand nombre d’enfants, ce qui lui a permis de décrire les principales caractéristiques comportementales de chaque tranche d’âge, qui constituent la base des premières évaluations quantitatives du développement au cours des premières années. Gesell dans les années cinquante fut le premier à utiliser systématiquement la photo et le cinéma pour repérer les étapes du développement du jeune enfant. Emma Pikler, à Budapest, a, elle aussi, largement pratiqué l’observation des jeunes enfants et s’est centrée sur l’autonomie motrice et locomotrice de l’enfant sur laquelle elle s’est appuyée pour palier les carences relationnelles des enfants en pouponnière, en utilisant elle aussi la photo et le film à l’appui de ses observations. L’observation systématique des enfants pratiquée par le personnel de l’institution avait un double but : de formation de ces professionnelles à la prise en charge éducative des enfants et la nécessité de disposer d’informations personnalisées quantitatives et qualitatives sur l’enfant suivi, à transmettre aux autres membres du personnel pour assurer une continuité dans l’accompagnement individualisé de chaque enfant (Pikler, 1969).