Carrefour des psychothérapies

Collection dirigée par Édith Goldbeter-Merinfeld

Carrefour des psychothérapies a pour objectif de proposer à un large public de psychothérapeutes (psychologues, psychanalystes, psychiatres, etc.) des ouvrages écrits par des professionnels portant sur les différentes approches psychothérapeutiques.

La collection accueillera également des ouvrages de réflexion sur la psychothérapie, ainsi que des auteurs qui apportent un éclairage original sur la pratique du thérapeute.

Résolument pluridisciplinaire, la collection est avant tout dédiée à la rencontre de pratiques et de théories d’orientations très diversifiées.

PARTIE 1

Qu’est-ce que la psychothérapie psychodynamique ?

CHAPITRE 1

Le traitement d’un esprit en mouvance

Concepts clés

Le terme « psychodynamique » signifie esprit en mouvement ou en mouvance.

Le fondement structurel de la psychodynamique postule que des éléments dynamiques (mouvants) de l’inconscient affectent les pensées, les sentiments et le comportement conscients.

Une psychothérapie fondée sur ce socle de référence est une psychothérapie psychodynamique (thérapie psychodynamique – TPD).

L’objectif fondamental de la psychothérapie psychodynamique consiste à aider les personnes dont les problèmes et les schémas psychiques les mènent à la déconvenue et à l’insatisfaction dans l’existence.

Le mécanisme s’appuie sur le dévoilement des pensées et des sentiments inconscients et/ou sur le soutien direct au fonctionnement du psychisme dans le cadre de la relation interpersonnelle avec le thérapeute.

Les deux techniques, le dévoilement et le soutien, interviennent dans la plupart des thérapies psychodynamiques.

Qu’est-ce que la psychothérapie psychodynamique ?

Littéralement, « psychothérapie » signifie « traitement de l’esprit ». La psychothérapie tire son origine de la psychanalyse – le « parler qui soigne » (talking cure) développé pour la première fois par Sigmund Freud, en 1895 (1). Par extension, le terme « psychothérapie » en est arrivé à signifier un traitement fondé sur l’échange langagier. Mais ce n’est pas un quelconque parler : pour être « psychothérapie », cette communication doit impliquer :

un traitement

réalisé par un professionnel qualifié

dans un cadre défini

afin d’améliorer la santé mentale et émotionnelle d’un patient.

Que signifie le mot « psychodynamique », que vous avez probablement entendu à plusieurs reprises ? « Psycho » vient du mot grec psuchè (ψυχή), qui a signifié « âme » devenu « esprit », et « dynamique » provient du mot grec dunamis, qui a signifié le « pouvoir », et par extension, « force physique en mouvement ». En résumé, le terme psychodynamique se réfère aux forces de l’esprit en mouvement. À l’encontre des conceptions antérieures d’une psyché statique, Freud forgea le mot « psychodynamique » pour décrire un système psychique en constante transformation, évoluant avec des éléments perpétuellement mouvants. Ces éléments inconscients pourraient exploser dans la conscience et vice versa, tandis que des désirs et des interdits violents pourraient se heurter les uns les autres, libérant l’équivalent psychique des collisions de particules subatomiques de haute énergie (2).

Freud réalisa non seulement que des éléments de l’esprit étaient en mouvement, mais aussi que la plupart de cette activité mentale vibrante se poursuivait en dehors de la conscience. Il nomma cette activité mentale l’« inconscient » et émit l’hypothèse que celui-ci se répercute sur les pensées, les sentiments et les comportements conscients. Ainsi, nous accédons aux deux définitions caractéristiques qui sous-tendent ce manuel :

Le fondement structurel de la psychodynamique, cadre de référence, postule que l’activité mentale inconsciente affecte nos pensées, nos sentiments et nos comportements conscients.

Une psychothérapie psychodynamique est une thérapie – quelle qu’elle soit – qui se base sur un cadre de référence psychodynamique.

L’inconscient

Nous désignons souvent notre activité mentale inconsciente par le terme « l’inconscient ». Les sentiments, les souvenirs, les conflits, les manières de nouer des relations avec les autres, les perceptions de soi, tout cela peut être inconscient et peut causer des problèmes au niveau des pensées et des comportements. Les pensées et les sentiments inconscients se développent chez une personne dès l’enfance et procèdent d’un mélange unique des premières expériences et de facteurs génétiques. Nous repoussons en dehors de notre conscience certaines pensées, sentiments et fantasmes, car ils menaceraient de nous écraser s’ils devenaient conscients. Ils pourraient être trop effrayants ou surexcitants ; ils pourraient nous remplir de honte ou de dégoût. Voilà pourquoi nous les rendons inconscients, mais ils ne disparaissent pas – ils persistent, pleins d’énergie, et poussent constamment à atteindre le niveau conscient. Leur animosité nous affecte depuis leurs cachettes inconscientes et exerce son influence sur la façon dont nous pensons, ressentons et nous comportons. Une bonne analogie vient de la mythologie grecque :

Zeus, le jeune dieu, était fatigué de l’emprise des Titans patriarcaux. Il les enterra dans une grande fosse appelée le Tartare. Au fond de la terre, ils ne représentaient plus une menace pour la domination de Zeus. Mais était-ce bien certain ? Bien que soustraits à la vue, ils n’avaient pas disparu, et l’on considérait que tremblements de terre et raz-de-marée étaient le fruit de leur grondement de colère.

De même, les pensées et les sentiments inconscients échappent à la vue, mais continuent de gronder à leur manière, provoquant le malheur et la souffrance sous forme de pensées et de comportements inappropriés.

Psychothérapie psychodynamique et inconscient

À bien des égards, le psychothérapeute psychodynamicien est comparable au plombier que vous appelez pour réparer une fuite dans votre plafond. Vous voyez les gouttes, mais vous ne pouvez en voir l’origine ; vous pouvez récupérer les gouttes dans un seau, mais cela n’arrête pas la fuite. Le plombier sait que la rupture réside derrière le plâtre, quelque part dans des tuyaux qui ne sont pas encore visibles. Cependant, le plombier a un avantage sur le psychothérapeute psychodynamicien : il peut utiliser un marteau pour traverser le plâtre, révéler les tuyaux cachés, trouver et réparer la fuite agaçante, puis replâtrer le plafond. Mais le psychothérapeute psychodynamicien travaille avec la psyché humaine, qui n’a rien du plafond en plâtre et nécessite des outils plus subtils pour chercher et réparer ce qui se passe sous la surface.

Dévoiler et soutenir

Comme le plombier, le premier but du psychothérapeute psychodynamicien est de découvrir ce qui se cache sous la surface – c’est-à-dire comprendre ce qui se passe dans l’inconscient du patient. Beaucoup de techniques de psychothérapie psychodynamique sont conçues pour agir précisément en ce sens. Dès que nous pensons que les patients sont motivés par des pensées et des sentiments hors de leur conscience, nous devons choisir comment utiliser ce que nous avons appris pour les aider au mieux. Parfois, nous pensons qu’il sera utile de sensibiliser les patients à ce qui travaille dans leur inconscient. C’est ce que nous appelons le dévoilement – Freud parlait de « rendre conscient ce qui jusque-là était demeuré inconscient » (3). Nous disposons de plusieurs techniques pour aider les patients à dévoiler un matériel inconscient – ou à en prendre connaissance, c’est-à-dire en prendre conscience. Ce que nous dévoilons, ce sont des pensées et des sentiments intérieurs qui restent occultés pour la personne, mais affectent sa perception de soi, ses relations avec les autres, ses moyens d’adaptation et son comportement.

Parfois, nous estimons que rendre les patients conscients du matériel inconscient ne sera pas utile. Nous prenons généralement cette décision lorsque nous jugeons que le matériel inconscient pourrait être potentiellement écrasant. Nous utilisons alors ce que nous avons appris de l’inconscient pour soutenir le fonctionnement sans explorer les pensées et les sentiments. (Voir le chapitre 18 pour la discussion sur les techniques de dévoilement et de soutien.)

Voici deux exemples. Dans l’un, nous choisissons d’« explorer/dévoiler » et, dans l’autre, nous choisissons de « soutenir » :

Madame A., une femme de 32 ans, entretient une relation de confiance avec son mari. Elle a beaucoup d’amis proches et mène une carrière professionnelle satisfaisante. Avant, elle mettait à jour son journal intime, s’appliquait à la cuisine, pratiquait l’athlétisme pour traverser de courtes périodes d’anxiété. Elle se plaint d’insomnie qu’elle attribue au conflit qui l’oppose à sa petite sœur, B. Madame A. se dit « déroutée » par le comportement hostile de B., qui a commencé il y a environ un mois dans le contexte de l’obtention prochaine de son diplôme de médecine. Un dévoilement plus approfondi révèle que malgré l’envie de B. de devenir dermatologue, celle-ci n’a pas obtenu de poste dans ce domaine et devra accomplir une année intérimaire de médecine interne, puis postuler à nouveau. Madame A. assure qu’elle a été très empathique à propos de ce revers et ignore pourquoi B. lui est si hostile. Lorsque vous l’interrogez sur leur relation antérieure, vous découvrez que Madame A. est passée sans effort d’une université prestigieuse à une autre, alors que B. a lutté durant ses études. Vous formulez l’hypothèse que l’hostilité de B. envers Madame A. peut être alimentée par l’envie, et que Madame A. s’est protégée inconsciemment contre la prise de conscience de ce phénomène par sentiment de culpabilité. Vous pensez que Madame A. gagnerait à en apprendre plus sur sa culpabilité inconsciente. Vous décidez de l’aider à dévoiler celle-ci. Lorsqu’elle se heurte à ses sentiments de culpabilité, elle est capable de comprendre l’hostilité et l’envie de sa sœur. Cette prise de conscience l’aide à comprendre leurs difficultés interpersonnelles récentes et à résoudre l’insomnie.

Madame C. est une femme de 32 ans. Elle vit seule, change souvent d’emploi et réagit souvent au stress par une frénésie boulimique suivie de purgation. Elle se plaint d’insomnie qu’elle attribue au conflit qui l’oppose à sa jeune sœur D. Elle dit porter sur ses épaules tout le fardeau des soins à apporter à leur mère malade chronique, alors que D. « se contente d’envoyer des chèques en restant tranquillement dans son pavillon de banlieue avec les autres mères au foyer ». Madame C., qui essaie de joindre les deux bouts, vous dit qu’elle pense que sa sœur, mariée à un homme très riche, est « superficielle et matérialiste » et qu’elle « ne voudrait pas échanger de vie contre la sienne même si on la payait ». Elle déclare être « furieuse » contre D. qui n’en fait pas plus pour aider leur mère et que ses ruminations à ce sujet la tiennent éveillée pendant la nuit. Vous formulez l’hypothèse que la colère de Madame C. est alimentée par l’envie qu’elle éprouve à l’égard de D., mais vous estimez qu’apprendre la façon dont cette attitude contribue à son insomnie ne l’aidera pas à l’heure actuelle. Au lieu de cela, vous décidez d’apporter un soutien au fonctionnement psychique de Madame C. en soulignant par empathie la quantité de travail dont qu’elle accomplit pour sa mère en difficulté et en lui suggérant de faire appel aux prestations médico-sociales pour obtenir un peu d’aide aux personnes âgées. Dès qu’elle se sent validée, Madame C. se détend, son insomnie s’estompe, et elle est plus en mesure de comprendre les divers aspects de sa situation actuelle.

Dans les deux cas, la première tâche du psychothérapeute psychodynamique était de comprendre la manière dont les pensées et les sentiments inconscients affectent le comportement conscient du patient. Cependant, dans un cas, le thérapeute a décidé de dévoiler et, dans l’autre, d’apporter un soutien. De cette façon, on peut dire que les techniques de base de la psychothérapie psychodynamique sont les suivantes :

comprendre la façon dont le patient est affecté par des pensées et des sentiments hors de sa conscience ;

déterminer si c’est le dévoilement ou le soutien qui aidera le plus à ce moment précis ;

découvrir un matériel inconscient et/ou apporter un soutien au fonctionnement mental de la manière la plus profitable au patient.

La décision prise à l’étape 2 dépend d’une évaluation minutieuse du patient, à la fois au début et tout au long du traitement, pour déterminer ce qui sera le plus utile à chaque instant (voir la deuxième partie). Quand la psychothérapie psychodynamique se sert principalement des techniques de dévoilement, on la qualifie souvent d’introspective, d’expression interprétative, de psychothérapie exploratoire ou psychanalyse. Quand elle s’appuie principalement sur le soutien, elle est souvent appelée thérapie de soutien ou thérapie de crise (ou d’intervention brève de crise) (4). Malheureusement, ces techniques sont souvent considérées comme complètement indépendantes l’une de l’autre. Au contraire, dévoiler et soutenir ne constituent pas des thérapies distinctes ; elles sont plutôt utilisées de manière balancée dans tous les cas de psychothérapie psychodynamique. Un patient peut bénéficier d’une thérapie dans laquelle des techniques de dévoilement sont utilisées, tandis qu’un autre peut bénéficier d’une thérapie où prédominent les techniques de soutien. Mais tous les traitements utilisent certaines techniques de chaque outil à différentes étapes.

Le mélange optimal des techniques de support et de dévoilement varie d’un patient à l’autre et parfois d’un moment à l’autre, selon les atouts individuels, les problèmes et les besoins de la personne. Certains patients n’ont besoin que d’un soutien implicite véhiculé dans l’attitude d’empathie, de compréhension et d’intérêt du thérapeute. D’autres patients ont besoin d’un soutien plus explicite tout au long du traitement. Quels que soient les objectifs globaux que nous fixons au début du traitement, nous restons prêts à changer notre approche de manière flexible selon les besoins changeants du patient.

L’importance de la relation thérapeutique

Le dévoilement et le soutien ne se produisent pas dans le vide, mais dans le contexte de la relation entre le thérapeute et le patient. Cette relation est au cœur de ce que définit la psychothérapie psychodynamique. Non seulement elle fournit un environnement sécurisant dans lequel les patients peuvent parler de leurs problèmes, mais elle leur permet également d’en apprendre plus sur eux-mêmes et sur leurs relations sociales au travers de leur interaction avec le thérapeute. La relation thérapeutique elle-même est susceptible d’être un agent de changement en psychothérapie psychodynamique, à la fois en tant que « laboratoire de relation » à partir duquel le patient peut apprendre et comme source directe de soutien qui peut favoriser la maturation et le changement. Parler de la relation thérapeutique et l’intégrer se nomme la discussion du transfert (voir les chapitres 12 et 21) : c’est souvent l’un des principaux axes de la psychothérapie psychodynamique.

En outre, nous pouvons compléter notre définition de la psychothérapie psychodynamique de cette façon :

La psychothérapie psychodynamique est une thérapie par le langage, basée sur la conception que les personnes sont touchées et motivées par des pensées et des sentiments qui ne sont pas conscients. Ses objectifs visent à aider les individus à changer leurs modes habituels de penser et de se comporter, en les épaulant pour en savoir plus sur les activités de leur psychisme, dans le contexte de la relation avec le thérapeute.

Mais comment cela se produit-il ? Passons au chapitre 2 pour explorer certaines théories derrière la technique.

CHAPITRE 2

Comment agit la psychothérapie psychodynamique ?

Concepts clés

Une théorie de l’action thérapeutique est une théorie qui essaie d’expliquer comment agit la psychothérapie. Les théories élémentaires de l’action thérapeutique de la psychothérapie psychodynamique comprennent :

le rôle des facteurs communs ;

la prise de conscience de l’inconscient ;

le soutien des schémas caractéristiques de fonctionnement ;

la réactivation du développement.

La psychothérapie psychodynamique peut se concevoir comme un procédé de réactivation du développement et de restauration d’une nouvelle croissance dans le contexte du relationnel avec le thérapeute.

Expliquer au patient le mécanisme d’action de la thérapie rend le traitement plus efficace.

Théories de l’action thérapeutique

Pour choisir ce qu’il faut dire au patient, nous devons avoir quelque idée des raisons pour lesquelles ce que nous disons les aidera. Cela signifie que nous devons concevoir des théories au sujet du mécanisme d’action de la thérapie. On appelle théorie de l’action thérapeutique (1) une théorie qui essaie d’expliquer comment agit la thérapie. En psychothérapie psychodynamique, nous disposons de plusieurs théories de l’action thérapeutique qui vont aider notre travail.

Le rôle des facteurs communs

La recherche indique que les formes les plus efficaces de psychothérapie – y compris la psychothérapie psychodynamique – partagent des éléments similaires qui expliquent, du moins en partie, un résultat thérapeutique (2-10). Ceux-ci sont habituellement dénommés facteurs communs. Ils sont reliés très étroitement à l’alliance thérapeutique entre le patient et le thérapeute, c’est-à-dire à la confiance engendrée quand le patient se sent sécurisé, écouté et compris dans une atmosphère dénuée de jugement (voir le chapitre 9). Les facteurs communs comportent :

l’entente entre le patient et le thérapeute ;

l’induction d’attentes positives à l’égard du traitement ;

l’établissement des objectifs bénéfiques ;

l’accord sur les rôles de chacun ;

la présentation du principe de base du traitement.

Ces éléments assurent aux patients que le thérapeute est fiable et engagé à les aider. Ils indiquent que le thérapeute les écoute et répond aux besoins et aux objectifs du patient. Ils offrent l’espoir que le traitement aborde les problèmes du patient et mène à une amélioration. Nous reviendrons à une discussion des facteurs communs dans la troisième partie.

La prise de conscience de l’inconscient

En psychothérapie psychodynamique, une des choses qui – pensons-nous – aide le plus nos patients est de rendre conscient l’inconscient. Cette idée fut la base de la première théorie de Freud sur l’action de la thérapie (11). En se fondant sur ses recherches cliniques, Freud émit l’hypothèse que certains patients développaient des symptômes parce que leurs pensées et leurs sentiments, inaccessibles à leur conscience, exerçaient un effet pathologique sur leur fonctionnement conscient. Pour Freud, beaucoup de ces pensées étaient des souvenirs. D’où sa fameuse parole : « ces patients souffrent principalement de réminiscences » (12). Bien que Freud utilisât d’abord l’hypnose pour ramener à la conscience des souvenirs prisonniers dans l’inconscient, lui et ses patients réalisèrent rapidement que l’entretien, le simple échange verbal libre, ramenait des pensées inconscientes et des sentiments vers la surface. Depuis cette époque, les visions de l’action curative se sont complexifiées. Cependant, les idées fondamentales selon lesquelles :

les pensées et les sentiments hors de notre portée consciente peuvent affecter et motiver des personnes, souvent en les conduisant vers des processus habituels mais inadaptés de penser et de se comporter ; et

devenir conscient de ces pensées et sentiments peut être thérapeutique

demeurent des principes centraux de la psychothérapie psychodynamique.

Pourquoi devenir conscient de pensées et sentiments inconscients peut-il être thérapeutique ?

Les manières de l’envisager sont multiples :

Percer l’abcès : un point de vue est que ces pensées et sentiments séquestrés peuvent devenir nuisibles et que les relâcher peut être cathartique1. L’analogie est établie avec la médecine somatique, où un abcès purulent cause de la douleur même s’il est caché sous la peau. Tout comme l’abcès nécessite une incision et un débridement, les sentiments captifs doivent être dégagés. Cela est souvent appelé l’abréaction et demeure un principe important en psychothérapie psychodynamique (13).

Éviter la dissémination dans l’obscurité : Freud disait qu’un élément issu de l’inconscient « prolifère dans l’obscurité » s’il n’est pas amené à la conscience par la parole, ce qui signifie qu’il grossira jusqu’à devenir énorme et de dimensions intolérables (14). De nouveau, nous avons tous vécu des expériences au sein desquelles nous sommes moins effrayés par quelque chose quand nous en avons parlé. Dans ce modèle, parler d’une chose, c’est comme allumer la lumière dans votre chambre à coucher pour découvrir que le monstre géant dans le coin est, en réalité, un chapeau sur une chaise.

Se connaître soi-même aide à prendre de meilleures décisions : si les forces qui gouvernent nos pensées, nos sentiments et nos comportements sont inconscientes, nous ne pouvons les contrôler. Elles guident nos prises de décisions, provoquent de l’anxiété et produisent des sentiments. Il est logique que l’augmentation de conscience de ces forces puisse aider les personnes en leur donnant plus de maîtrise consciente de leur prise de décision, leur manière de se penser et de créer des relations avec les autres. Expliquer ces concepts au patient peut être une manière très efficace et puissante de l’aider à comprendre le traitement et son potentiel thérapeutique.

Comment aider les personnes à prendre conscience de choses en dehors de leur conscience ?

Si nous considérons que les pensées et les sentiments inconscients causent des souffrances conscientes, nous devons y accéder. Mais comment ? Cela revient à se rendre dans un territoire inexploré sans carte. Même avec une carte, nous pourrions ne pas comprendre ce que nous y avons découvert, car l’esprit inconscient et l’esprit conscient recourent à différents types de processus de pensée. L’esprit inconscient est gouverné par ce que nous appelons un processus primaire, qui est non linéaire et non verbal (tel que les rêves), tandis que l’esprit conscient est gouverné par un processus secondaire, qui est linéaire et verbal (tel que la pensée consciente) (15). Ainsi, pour comprendre les pensées et sentiments inconscients, nous devons les traduire en une forme accessible à l’esprit conscient. Nous faisons cela avec des mots. Vous pouvez penser aux mots comme à des bateaux qui transportent des idées entre les parties inconsciente et consciente du cerveau. Nous avons tous vécu cette expérience d’un moment révélateur en employant un mot pour décrire une pensée vague. Cela est très utile et peut réduire notre anxiété. Souvent, nous possédons des mots pour une pensée ou un sentiment, nous pouvons en parler, le soumettre à notre examen conscient et nous en servir pour nous comprendre plus complètement.

Vous apprendrez des techniques spécifiques pour aider les patients à explorer leurs pensées et sentiments inconscients dans les parties quatre et cinq de ce manuel.

La fonction de soutien

Une troisième théorie de l’action thérapeutique veut que la psychothérapie psychodynamique agisse en aidant des patients par le renforcement de leur fonctionnement dans plusieurs domaines. Autrefois dénommés fonctions de l’ego (voir le chapitre 4), ces domaines de fonctionnement incluent des processus tels que le test de réalité, le contrôle des conduites impulsives et la régulation de l’amour-propre, qui nous aident à gérer notre vie mentale intérieure et nos relations au monde. Ils peuvent être affaiblis globalement ou sélectivement de manière aiguë ou permanente. À mesure des progrès de la compréhension du psychisme et des neurosciences, les chercheurs découvrent de plus en plus que la meilleure manière de comprendre ces fonctionnements est de les rassembler en dimensions ou domaines (16, 17). Dès lors, dans notre ouvrage complémentaire, Psychodynamic Formulation, nous suivrons cette approche en utilisant cinq domaines de fonctionnement (voir le chapitre 4 pour plus de détails) :

le Soi ou le Moi ;

le relationnel ;

la cognition ;

la souplesse d’adaptation ;

le jeu et le travail.

La psychothérapie psychodynamique aide les patients en améliorant leur fonctionnement dans tous ces secteurs. Cette théorie de l’activité thérapeutique suggère que les patients peuvent non seulement tirer un bénéfice temporaire en « empruntant » un fonctionnement à leur thérapeute, mais aussi renforcer durablement leur fonctionnement en internalisant de nouveaux modes de penser et de se comporter. Toutes ces techniques de soutien décrites dans le présent manuel sont destinées à perfectionner ces fonctionnements (voir le chapitre 18).

La réactivation du développement

Une autre théorie de l’action thérapeutique en psychothérapie psychodynamique soutient que le traitement réactive le développement émotionnel et mental pour favoriser de nouveaux processus de développement plus efficaces. Une bonne analogie avec ce modèle est ce qui arrive quand un joueur de tennis arrête de s’améliorer, parce que son faible service l’en empêche. Un nouvel entraîneur remarque le problème et l’aide à « désapprendre » son service inefficace, lui enseigne la nouvelle technique et améliore son jeu. Pareillement, des gens peuvent avoir de la difficulté à se projeter en avant comme adulte en raison d’un fonctionnement problématique, lié à des abus dans l’enfance ou des négligences, combiné au tempérament unique et au milieu génétique de la personne (18). Comme l’entraîneur, un thérapeute peut offrir aux patients l’opportunité de croître et de développer un fonctionnement plus sain dans le cadre d’une nouvelle relation avec lui. Une nouvelle progression peut apparaître dans des domaines tels que le développement de :

nouvelles façons de penser à soi et de régler son amour-propre ;

nouvelles modalités de se mettre en relation avec autrui ;

mécanismes plus souples et plus appropriés pour faire face (résilience) ;

fonctions cognitives améliorées.

Par exemple, si un individu qui croit que personne ne se soucie de lui réalise que le thérapeute le fait, nous faisons l’hypothèse que cela réactive le développement de son amour-propre et de sa capacité d’entrer en relation avec les autres, permettant d’ouvrir la voie à une nouvelle relation plus solide. Pour certains patients, le fait de traduire cette expérience en mots peut les aider à devenir conscient, non seulement du problème et de ses raisons potentielles, mais aussi des manières dont la relation thérapeutique les aide à développer de nouveaux schémas de penser et de ressentir. Avec d’autres patients, ce processus peut devenir expérimental et moins explicite verbalement. Aujourd’hui, nous commençons à saisir les mécanismes neurobiologiques à travers lesquels la psychothérapie peut relancer le développement. Les progrès des neurosciences suggèrent que des expériences précoces peuvent entraîner des changements persistants possiblement réversibles dans certaines circonstances (19). Par exemple, dans des modèles animaux, la variation des soins maternels affecte la méthylation des histones, les protéines qui enveloppent l’ADN cellulaire. La méthylation modifie la structure des histones et influence les portions d’ADN disponibles pour la transcription. De cette manière, les soins maternels affectent la transcription génétique sans transformer le génome lui-même. C’est ce que l’on appelle un changement épigénétique (20, 21). Bien que ces altérations puissent affecter la transcription des gènes pour toute l’existence, il a été démontré qu’ils sont réversibles chez les rongeurs quand les rejetons de mère négligente sont confiés à des mères attentionnées et élevés avec les rejetons de celles-ci (22).

Les changements épigénétiques en réponse à des pertes parentales précoces ou des privations émotionnelles affectives peuvent se rassembler dans certaines régions cérébrales telles que l’amygdale (23). Heureusement, le cerveau est un organe souple, constamment construit et reconstruit par nos expériences tout au long de notre vie. Nous avons toutes les raisons de nous attendre à ce que cela vaille aussi pour l’expérience d’être en psychothérapie. La littérature en neuro-imagerie montre de plus en plus de changements quantifiables dans le fonctionnement cérébral après une intervention psychothérapeutique (24-27). Des chercheurs ont même suggéré que la psychothérapie entraîne des changements épigénétiques dans les gènes, ce qui produit un impact sur la chimie des circuits interneuronaux cérébraux et même de nouvelles connexions synaptiques (28-30). Dès lors, dans un sens très réel, la thérapie réussit au point que des thérapeutes créent et favorisent les conditions qui permettent la neuroplasticité ou l’apparition de changements dans les circuits neuronaux (31-34).

Expliquer au patient le mécanisme d’action de la psychothérapie

Il est très important, en tant que thérapeutes, de comprendre comment nous pensons que fonctionne la psychothérapie psychodynamique. Mais nos patients, eux aussi, ont besoin de le comprendre. Comme nous le discuterons dans la troisième partie, la thérapie est plus efficace quand nous offrons à nos patients des raisonnements ou récits explicatifs de leurs symptômes tout comme une explication du déroulement du traitement et son action, et ce, très tôt dans le cours du traitement (8). Dans le guide pédagogique en annexe disponible en ligne, nous proposons un exemple de ce type d’information de base et des questions fréquemment posées au sujet de la psychothérapie psychodynamique que vous pourrez fournir aux patients dès le début de la cure. Cette ressource éducative de deux pages recouvre non seulement les attentes du patient (« mon thérapeute parlera-t-il ? »), la façon dont il peut participer à la thérapie au mieux (par exemple en décrivant tout ce qui lui vient en tête) et celle dont nous pensons qu’agit la psychothérapie psychodynamique. Nous recommandons de partager cela avec vos patients durant la phase de consentement éclairé (voir le chapitre 7). Bien sûr, on peut évoquer le mode d’action différemment selon le patient auquel on s’adresse. Cela peut varier en fonction de la problématique du patient. Par exemple, vous pourriez insister sur l’intérêt de réactiver le développement avec une personne porteuse d’une histoire lourde d’enfance traumatisée, tandis que vous pouvez souligner le bénéfice de l’émergence de l’inconscient vers le conscient avec une personne aux prises avec des craintes inconscientes portant sur l’expression de son angoisse.

Maintenant que vous avez une idée claire de ce qu’est la psychothérapie psychodynamique, de son mode d’action et de la manière de l’expliquer aux patients, poursuivons par une réflexion sur l’évaluation des patients pour ce traitement et l’identification de ceux pour qui il est le plus profitable.

PARTIE 2

Évaluation

Concepts clés

La psychothérapie psychodynamique se décompose en quatre phases fondamentales :

l’évaluation ;

l’ouverture ;

la phase centrale ou corps ;

la clôture.

Les deux buts principaux de la phase d’évaluation en psychothérapie psychodynamique sont :

rassembler des informations au sujet du patient pour formuler le cas et avancer des propositions de traitement ;

établir le lien avec le patient et déterminer le style de traitement.

La psychothérapie psychodynamique repose sur quatre phases :

PHASE

OBJECTIFS

Évaluation

Inclut l’évaluation du problème aigu et des schémas en cours de fonctionnement, le recueil de l’anamnèse, l’élaboration d’une formulation et la prescription d’un traitement.

Ouverture

Le début du traitement : inclut l’établissement du cadre, le développement d’une alliance, la description des objectifs et l’aide aux patients pour la compréhension du mécanisme du traitement. Cette étape est parfois appelée « phase d’induction ».

Phase centrale, corps

Le cœur du traitement : patient et thérapeute travaillent de concert pour atteindre les objectifs. Cette étape est souvent nommée « le corps ».

Clôture

La clôture du traitement : inclut la consolidation des objectifs, le passage en revue du traitement, une appréciation réaliste du ou des changements, la possibilité de développements futurs, la planification d’un traitement ultérieur si nécessaire et la cessation de la cure. Parfois dénommée « phase de terminaison ».

Ce manuel couvre toutes ces phases du traitement. Dans cette section, nous débuterons par la celle d’évaluation.

Afin d’aider au mieux nos patients, nous devons nous enquérir d’un maximum d’informations sur les problèmes qui les ont amenés à consulter à la recherche d’une aide ainsi que de la façon dont fonctionne leur psychisme habituellement. Tel est l’objet de la phase d’évaluation.

Le chapitre 3 vous apprendra à recueillir une histoire complète tout en mettant en place les conditions de confort et d’apaisement émotionnel, afin d’encourager vos patients à s’exprimer librement et ouvertement. Le chapitre 4 veillera spécifiquement à évaluer le fonctionnement ainsi que les mécanismes de défense. Le chapitre 5 vous enseignera à élaborer une formulation initiale qui vous aidera, vous et votre patient, à fixer des objectifs particuliers pour une psychothérapie psychodynamique. Enfin, le chapitre 6 décrira les indications d’une psychothérapie psychodynamique de sorte que vous jouirez d’une vue claire sur les personnes qui peuvent retirer un bénéfice de ce traitement.

CHAPITRE 3

Création d’un espace sécurisé et conduite de l’évaluation

Concepts clés

Toute psychothérapie psychodynamique débute par une évaluation. Selon le type de traitement et le cadre, cela peut prendre une à quatre rencontres.

Durant cette phase, le thérapeute devra :

instaurer un soutien fiable et sécurisant pour le patient qui s’aventure à s’exprimer ;

débuter par des questions ouvertes à la découverte de la plainte principale du patient ;

recueillir une histoire complète du passé et du présent de la maladie psychique ainsi que de son cheminement développemental ;

évaluer :

la plainte principale et les symptômes actuels ainsi que les troubles éventuels selon le DSM, Diagnostic and Statistical of Mental Disorders ou la CIM, Classification internationale des maladies,

les domaines de fonctionnement, dont les forces et les difficultés,

la capacité réflexive et le souci psychique,

les motivations et les ressources.

Le docteur Z., un cardiologue interventionniste dans un centre médical tertiaire, se prépare à sa première angiographie du jour. Monsieur A., son premier patient, est envoyé par un interniste local pour mise au point d’un « angor classique ». « Bonjour Monsieur A. », dit le docteur Z., « Comment allez-vous ? » « Très bien, répond Monsieur A., si ce n’est que je continue à ressentir constamment cette douleur au niveau de l’estomac ». « Constamment ? » demande le docteur Z. Monsieur A. est envoyé par son interniste pour une angiographie, mais le diagnostic laisse perplexe le docteur Z., réalise son propre diagnostic avant de s’embarquer dans l’acte prescrit qui était demandé.

En qualité de psychothérapeutes psychodynamiciens, nous devons faire la même démarche. Selon un vieux dicton : « Tout ressemble à un clou pour qui ne possède qu’un marteau ». Ce n’est pas parce que l’on est psychothérapeute psychodynamicien que la psychothérapie psychodynamique est toujours traitement adéquat. La première chose à faire avec tout nouveau patient est un bilan complet afin de préciser le traitement le plus approprié pour cette personne. Même si vous êtes un assistant, auquel un patient est « envoyé » pour une psychothérapie psychodynamique, vous devez à chaque fois procéder à une évaluation pour formuler une recommandation avisée.

Des multitudes de dessins et de caricatures dans divers journaux ont décrit les psychiatres comme passifs, attendant que leurs patients aient commencé. Rien n’est plus loin de la vérité. Quand nous entreprenons la phase d’évaluation, nous avons deux missions principales. La première est de créer une situation dans laquelle le patient se sente assez à l’aise pour parler de choses extrêmement intimes. La seconde est d’essayer de découvrir :

qui est cette personne ; et

pourquoi elle sollicite maintenant notre aide.

Créer un espace sécurisant de dialogue

On parle d’offrir un soutien fiable et sécurisant (1, 2), par quoi l’on entend aide le patient à se sentir en sécurité, écouté et compris dans une atmosphère de non-jugement. Dans la relation thérapeutique, la mise en place de ce soutien fiable et sécurisant consiste à établir les conditions qui aident les patients à se sentir sécurisés, hors de danger et en confiance. C’est le travail de fondement de l’alliance psychothérapeutique entre le patient et son thérapeute (voir le chapitre 9).

Nous allons essayer de créer cet espace de sécurité à l’aide des techniques suivantes.

Adopter un point de vue empathique et non jugeant

Comme nous en discuterons plus en détail dans la troisième partie, la clé de l’instauration d’un cadre sécurisant consiste à approcher le patient avec empathie et sans prise de position. Une partie de ce processus implique de débuter par des questions ouvertes, destinées à encourager le patient à parler du problème qui l’amène à consulter et à rechercher un traitement. Même s’il y a des myriades de choses que vous désirez connaître à son sujet, commencez l’entretien de départ en suivant le patient pendant un moment (à peu près 5 à 10 minutes sur une séance de 45 à 50 minutes) de manière à parfaitement prendre connaissance de la plainte principale. Aucun sujet n’est trop personnel en ce lieu. Certains patients parleront librement de tout, de leurs relations sexuelles à leurs craintes les plus profondes. D’autres peuvent avoir du mal à parler à cause de la honte, de la crainte d’un jugement ou d’une difficulté à se confier à quelqu’un. Soyez prêt à ces situations, écoutez attentivement et posez des questions appropriées sur un ton le plus neutre possible. Certains restent tendus et mal à l’aise malgré tous vos efforts. Essayez d’aborder et de réduire leur embarras tout en vous souvenant que leur anxiété peut vous offrir d’importantes informations sur leur personnalité.

Thérapeute : J’ai appris par le docteur Y. que vous viendriez à la consultation, mais je n’en sais pas plus sur ce qui vous amène aujourd’hui ici. Pouvez-vous m’en dire davantage ?

Madame B. : C’est au sujet de mon compagnon. Nous devions nous marier, mais tout est annulé. J’ai pleuré pendant des jours. Je pense avoir gâché ma vie. Je peux à peine en parler.

Thérapeute : Je vois que vous êtes très perturbée. Pouvez-vous m’en dire plus sur ce qui est arrivé ?

Madame B. : C’est trop embarrassant – je suis quelqu’un de si épouvantable –, j’avais trop bu il y a trois semaines et j’ai couché avec u autre. Il l’a découvert – je suis désemparée depuis lors. Vous devez penser que je suis une personne monstrueuse.

Thérapeute : C’est clairement difficile pour vous d’en parler, mais le fait que cela vous ait tant perturbée et bouleversée est ce pourquoi vous êtes venue me parler aujourd’hui. Je voudrais seulement entendre ce qu’il s’est passé pour pouvoir vous aider, vous faire vous sentir mieux et comprendre la situation. Commençons par le commencement. Quand devait avoir lieu le mariage ?

Attitude chaleureuse et intérêt sont les clés du succès. En recueillant tout le récit, vous transmettrez au patient votre intérêt et l’aiderez à se sentir assez en sécurité pour vous raconter les faits les plus pénibles.

Veiller au confort physique du patient

Il est très important d’offrir au patient un espace calme où il peut vous parler. Des chaises confortables proches peuvent encourager la confidence : c’est primordial ; mais pas trop proches, pour éviter les contacts physiques. Éteindre votre téléphone durant les entretiens ou proposer de modifier le thermostat peut aider les patients à se sentir en sécurité et à l’aise.

Assurer la stricte confidentialité

Assurer à vos patients que les entretiens sont confidentiels est essentiel pour les aider à se sentir en lieu sûr. Vous pouvez l’exprimer explicitement. Évitez aussi toute interruption durant l’entretien.

Démontrer la compréhension

Il peut être des plus thérapeutique de transmettre clairement vos impressions initiales aux patients de manière qu’ils se sentent écoutés, validés et compris (voir le chapitre 9).

Monsieur C. : Ainsi ces deux derniers mois ont été terribles – c’est difficile de mettre tout en mots, de verbaliser exactement ce qui s’est passé, mais je me suis juste senti misérable depuis la disparition de ma femme : ne pas manger, ne pas dormir, et juste me traîner. Je ne sais pourquoi j’ai été incapable de reprendre le travail.

Thérapeute : Il semble que vous étiez vraiment déprimé. C’est franchement difficile de travailler quand vous vous sentez aussi mal.

Monsieur C. : Oui, j’ai été déprimé, c’est vrai. Ma sœur n’a cessé de me dire de retourner au travail, mais vous avez raison, ce n’est pas aussi facile.

Installer le cadre et les limites

On dit que « de bonnes clôtures font les bons voisins », et pareillement un bon cadre fait une bonne évaluation. L’opacité et la supposition rendent les gens anxieux ; l’ouverture et la transparence aident les gens à se sentir en sécurité. Vous pouvez fournir aux patients le cadre de l’entrevue en leur faisant savoir qui vous êtes, la durée de votre intervention et qu’il s’agit d’une évaluation pour la psychothérapie. Nous en discuterons davantage au chapitre 8.

Être professionnel et consciencieux

L’emploi d’un ton professionnel aidera aussi les patients à se sentir rassurés. Ce qui signifie être chaleureux sans être familier. Rappelez-vous que c’est une relation à sens unique : tout l’art est de la maintenir comme telle sans être rigide.

Monsieur D. : Oui. J’ai grandi juste à la périphérie de Québec.

Thérapeute : Oh vraiment, moi aussi ! Quel lycée avez-vous fréquenté ?

Cette réponse est trop familière, le patient n’a pas besoin de savoir d’où vous venez.

Monsieur D. : Oui, j’ai grandi juste à la périphérie de Québec.

Thérapeute : Combien de temps avez-vous vécu là-bas ? Quand avez-vous déménagé à Montréal ?

Cette réponse démontre de l’intérêt sans familiarité.

Réaliser une évaluation

Tandis que vous créez un espace de sécurité, vous réalisez en même temps une évaluation. Bien que vous souhaitiez ne pas assaillir le patient par un déluge de questions, dans les premiers entretiens, vous voulez obtenir les détails de son état actuel, de ses troubles précédents, de ses antécédents, de son histoire personnelle et son histoire développementale. La prescription d’une psychothérapie est semblable à toute autre prescription : on ne peut décider si c’est le traitement adéquat tant qu’on n’a pas recueilli l’historique et posé un diagnostic. La réalisation d’une anamnèse complète facilite l’engagement, car elle assure au patient que vous êtes un clinicien soigneux et attentif qui souhaite une compréhension détaillée de sa personne et de ses problèmes (voir le chapitre 9). Lors des premiers entretiens, soyez très clair sur votre manière d’entreprendre l’évaluation. Habituellement, voici la première chose à déclarer :

Pouvez-vous me dire pour quelle raison vous venez me voir aujourd’hui ?

Cela manifeste au patient votre intérêt pour ce qui le motive à vous rencontrer. S’il est en détresse, vous pouvez poursuivre par l’exploration du problème urgent. Si les choses sont moins urgentes, vous pouvez en dire davantage pour mettre en place le cadre de la phase d’évaluation.

Monsieur E., commençons aujourd’hui par parler de ce qui vous amène à me consulter. Nous allons passer quelques entretiens à en parler, comme de ce qui pourra m’aider à en apprendre plus sur vous. Ensuite nous rassemblerons tout pour donner sens à ce qui vous amène ici et finalement nous pourrons discuter des options de traitement.

Ce cadre aide les patients à comprendre comment les premiers entretiens vont progresser, comment participer de manière optimale et quand s’attendre à des recommandations. Remarquez que cela ne signifie pas que vous les traiterez. Étant donné que vous n’avez pas terminé votre évaluation, vous ne devriez promettre aucun traitement à ce stade.

L’usage de questions ouvertes pendant l’évaluation aide les patients à raconter leur cheminement. Examinez les différences entre ces deux questions :

Avez-vous été déprimé ?

Pourriez-vous m’en dire plus sur ce que vous avez ressenti ?

La première question peut appeler un simple oui/non, tandis que la deuxième encourage les patients à entrer dans une description. Les questions ouvertes permettent aux patients de parler de ce qui les perturbe dans leurs propres termes. Cela vous offrira l’occasion de vous faire une idée de la façon dont ils voient le monde et interprètent les événements de leur vie. Comme vous le verrez, les récits personnels sont importants en psychothérapie psychodynamique, et l’histoire de ce qui a amené la personne à vous rencontrer est une première narration cruciale. Ce style de questionnement permet aussi à la personne d’exprimer ses affects, ce qui est essentiel à l’engagement et peut même être thérapeutique. Bien qu’il y ait aussi une place pour les questions fermées, par exemple, si vous souhaitez des détails (« Combien de comprimés avez-vous avalés ? », « L’accident a eu lieu il y a combien de jours ? »), il est essentiel de veiller à poser des questions ouvertes durant cette phase.

Quand nous évaluons des patients en vue d’une psychothérapie, nous devons veiller à beaucoup de choses, dont les suivantes.

La plainte principale et les symptômes actuels

Votre première tâche est d’évaluer soigneusement la plainte principale et les symptômes actuels. Ils représentent ce qui a conduit le patient à venir vous consulter. Il est donc important de s’occuper d’eux dès le départ. Cela vous aidera à valider le sens des objectifs immédiats et des recommandations, par exemple un besoin urgent de médication ou d’hospitalisation. S’entretenir en premier des préoccupations immédiates du patient aide aussi à construire une alliance. Tandis que vous évaluez les symptômes actuels, assurez-vous d’être exhaustif dans la détermination d’un diagnostic DSM ou CIM (3). Les troubles de l’humeur et l’anxiété sont très fréquents parmi les patients en psychothérapie. N’oubliez pas de vous enquérir de l’usage de drogues ainsi que des problèmes somatiques qui peuvent jouer un rôle dans les difficultés rencontrées par le patient. Votre diagnostic vous aidera à vous orienter dans l’indication du traitement, psychothérapie psychodynamique ou tout autre traitement. La psychothérapie psychodynamique est indiquée pour de nombreux problèmes d’humeur et d’anxiété (voir le chapitre 6), mais la présence d’un diagnostic DSM ou CIM peut signifier qu’un autre traitement, telle une médication, peut aussi s’indiquer. Des symptômes sévères qui ont un impact sur la capacité de fonctionner de manière appropriée du patient peuvent aussi réclamer plus de soutien, du moins au début.

L’histoire

Elle se compose de :

l’histoire des problèmes et symptômes actuels, qui commence la dernière fois que la personne était dans un état de fonctionnement mental et émotionnel habituel ;

l’histoire passée des symptômes, c’est-à-dire les détails des épisodes précédents ;

l’histoire développementale et personnelle, qui inclut l’évaluation du tempérament précoce, les symptômes dans l’enfance, la qualité des relations précoces et des attachements ainsi que les études, les formations, les vocations et l’histoire relationnelle jusqu’à présent.

Pour réaliser les meilleures formulations et recommandations possibles, vous devez interroger explicitement le patient au sujet de son histoire dès les débuts de la prise en charge. Bien sûr, soyez attentif au fait que d’autres éléments de son histoire apparaîtront en cours de traitement, qui exigeront que vous affiniez vos impressions initiales à la lumière de ces nouvelles découvertes.

Les domaines de fonctionnement

Comme nous en discuterons plus avant au chapitre 4, l’évaluation des processus caractéristiques de penser, de ressentir et de se comporter du patient (auparavant dénommés les fonctions de l’ego), est tout aussi essentielle pour prendre une décision de traitement. Nous devons savoir si le patient peut construire une relation avec le thérapeute, gérer ses émotions, percevoir précisément la réalité, contrôler son impulsivité et retarder les récompenses. Cela implique aussi l’évaluation du jugement éthique : la capacité de discerner entre le bien et le mal (voir le chapitre 4). Rappelez-vous d’évaluer aussi les forces et les difficultés. Tandis que ce qui nous intéresseest d’aider les patients avec leurs difficultés, ce sont les domaines de force qui nous aideront en cours de traitement. Si la psychothérapie psychodynamique est indiquée, l’évaluation ces domaines de fonctionnement nous guidera dans le choix d’une approche de soutien ou d’une approche de dévoilement.

La capacité réflexive

Pour commencer à réfléchir à leurs comportements, fantasmes et relations, les individus doivent avant tout être capables de sortir des limites de leurs pensées immédiates pour se regarder eux-mêmes de manière critique. Un certain apprentissage de cette capacité d’introspection est aussi important pour apprendre durant la phase d’évaluation. Les questions invitant le patient à penser de manière critique à lui-même et à son comportement vous aideront à calibrer ses capacités réflexives. En voici quelques exemples :

Comment vous décririez-vous à une autre personne ?

Comment pensez-vous que votre partenaire vous décrirait ?

Quelles sont les choses que vous estimez les plus faciles / les plus difficiles dans vos relations ?

Si ceci découle naturellement de ce que l’on vous décrit spontanément, tant mieux. Examinez cet exemple :

Madame F. se présente en psychothérapie et déclare s’être disputée avec son mari. Elle le dit insensible et indifférent : par exemple, il n’est pas venu à son récent concert amateur qu’elle estimait très important. À l’entendre, vous vous demandez si elle fait quelque chose qui contribue aux difficultés du couple. Vous décidez de l’interroger pour apprécier ses capacités réflexives. Vous dites :

Il semble que vous et votre mari vivez un moment pénible et que vous êtes très déstabilisée par un manque de soutien. Pour mieux comprendre votre relation, je me demande si vous pourriez réfléchir à une autre manière possible dont vous pourriez contribuer aux difficultés que vous rencontrez.

Une personne avec une capacité réflexive limitée répondra :

Pas question, c’est tout lui. C’est un abruti.

Tandis qu’une personne avec une certaine capacité réflexive pourrait dire :

Laissez-moi y réfléchir… Je suppose que je suis de si mauvaise humeur que je prends mes distances et que je suis très froide. Je pense que ça le rend certainement encore moins solidaire.

Les capacités réflexives sont aussi cruciales pour la capacité de réfléchir au traitement et à la relation avec le thérapeute. Cela est primordial pour savoir quand faire une recommandation de traitement, car la discussion de la relation thérapeutique représente une partie importante de nombreuses techniques d’exploration. Vous pouvez commencer à l’évaluer dès le début en posant des questions simples telles que :

Qu’avez-vous ressenti en étant ici aujourd’hui ?

Aviez-vous une vague idée ou une expectative me concernant avant de venir ?

Comment comparez-vous ce que vous vivez et ce que vous imaginiez ?

Si des patients ont déjà une expérience de la psychothérapie, n’hésitez pas à poser des questions sur leurs anciens thérapeutes ni à leur demander en quoi le fait de vous parler est semblable ou différent de ce qu’ils ont vécu auparavant.

Le souci psychique

Un aspect particulier de la capacité réflexive qu’il est important de comprendre dans l’évaluation est le souci psychique. Certaines personnes se représentent conceptuellement leur esprit comme ayant des éléments inconscients et d’autres pas. Certaines personnes peuvent apprendre à penser de cette manière et d’autres pas. Il est essentiel d’évaluer la manière dont les patients se représentent conceptuellement leur psychisme pour décider quelle thérapie est la plus appropriée. Il peut aussi être très utile de réaliser des interprétations d’essai durant la phase d’évaluation en évaluant ceci :

Un homme de 34 ans se présente avec une difficulté à entreprendre une relation avec une femme. Au cours de l’évaluation, il révèle que ses parents ont divorcé quand il avait 8 ans. Après plusieurs entretiens, le thérapeute demande au patient s’il pense que les problèmes dans sa famille ont affecté ses relations à l’âge adulte.

Une personne intéressée par une perspective psychique peut répondre quelque chose de ce genre :

Oh oui, je l’ai toujours su mais sans savoir ce que je pouvais y faire.

Ou

Euh, je n’ai jamais fait le rapport, mais c’est intéressant.

Ou encore

Je vois bien que ça peut être le cas de certains, mais je ne crois pas que ce soit le mien.

Les techniques de dévoilement vont probablement aider ce patient à comprendre la manière dont ses sentiments vis-à-vis de ses parents affectent sa capacité de s’engager dans une relation personnelle. Par contre, une personne non intéressée par une perspective psychique pourrait dire :

Pourquoi leurs problèmes retentiraient-ils sur les miens ? Je ne peux tout simplement pas trouver la bonne personne.

Ils avaient simplement de mauvaises relations. Je ne pense pas que cela concerne ma situation.

Les techniques de soutien peuvent aider cette personne à comprendre sa frustration liée à sa situation pour utiliser de nouvelles manières de rencontrer les autres. Il est essentiel d’étudier le souci psychique durant l’évaluation pour déterminer quel type de technique aidera au mieux le patient.

La priorisation des problèmes

Comme une infirmière de triage en salle d’urgence, le thérapeute doit non seulement connaître les problèmes du patient, mais aussi savoir ce qui est le plus urgent. Par exemple, un patient peut avoir des troubles paniques, mais s’il est suicidaire, les mesures de sécurité prennent la priorité. En général, la violence potentielle (envers soi-même ou les autres) prend le dessus sur tout autre problème. Il est important aussi d’évaluer ce que les patients estiment être leurs problèmes les plus importants. Nous discuterons plus largement de la configuration des objectifs au chapitre 7.

La motivation au traitement

Nous avons beau penser que la psychothérapie psychodynamique est le traitement de choix pour un certain patient, s’il n’est pas de cet avis, cela ne prendra pas. Nous pouvons apprécier la motivation au traitement en posant des questions destinées à évaluer les idées sur le traitement :

Comment imaginiez-vous que se présentait la psychothérapie ?

Aviez-vous une quelconque idée sur la fréquence de nos rendez-vous ?

Aviez-vous le sentiment que la psychothérapie pourrait vous être utile ?

Les ressources et le moule social

Les thérapeutes doivent examiner non seulement les problèmes de leurs patients et leurs ressources intérieures, mais aussi leurs ressources externes, leurs proches et leur environnement social. Par exemple, un patient qui quittera le pays dans deux mois n’est pas un bon candidat à une psychothérapie psychodynamique au long cours ; et il sera plus adapté de recevoir un étudiant qui travaille pour financer ses études dans le cadre d’une structure apportant des soins aux personnes à revenus modestes.

Plusieurs traitements peuvent convenir à un patient donné. Par exemple, des patients peuvent navoir besoin d’une psychothérapie psychodynamique et une médication. Parfois, ces traitements sont conduits l’un après l’autre et parfois de front. Nous reviendrons sur ces choix au chapitre 15.

Maintenant que nous avons dressé le cadre de l’évaluation, passons à l’évaluation des fonctionnements au chapitre 4.

Activités suggérées

Comment évalueriez-vous la capacité réflexive des patients suivants ? Que penser de leur susceptibilité de bénéficier d’une psychothérapie psychodynamique ? Que pourrait-on dire pour les engager dans un traitement ?

1. Madame A.

Combien de temps cette évaluation va-t-elle durer ? C’est mon mari qui m’a fait venir, il a dit : c’est ça ou les avocats. Il fait comme si tout était de ma faute. Par exemple, que c’est moi qui ruine notre relation. Mais c’est lui qui a eu une aventure. D’accord, je ne suis pas facile à vivre, mais lui non plus. Je crois que nous sommes restés ensemble pour les enfants – maintenant qu’ils nous ont quittés, nous sommes comme des étrangers. Soit, de quelle sorte de thérapie s’agit-il ? Je ne suis pas folle – anxieuse, oui, je suis anxieuse –, mais ma mère, c’était pareil. Et elle et mon père avaient une excellente relation car il l’aimait et savait comment réagir à son anxiété. Mon mari, lui, ne m’aime pas. Allez-y, posez-moi vos questions.

Commentaire

Madame A. a des problèmes avec la fonction réflexive. Elle pense que ses difficultés proviennent quasi exclusivement de problèmes dans son environnement. Elle ne s’imagine pas, elle-même, facteur de changement dans sa vie. Bien qu’elle jouisse d’une conscience relative de sa propre anxiété et pense qu’elle pourrait en avoir hérité de sa mère, elle croit que c’est la manière dont les autres répondent à son anxiété qui change les choses. Il serait possible mais compliqué d’engager Madame A. à entreprendre une psychothérapie psychodynamique. La meilleure approche pourrait consister à se montrer compréhensif avec ses soucis actuels et d’examiner si un soutien contre son stress actuel pourrait être utile. Une question du genre « Vous avez dit être anxieuse. Cela vous crée-t-il des difficultés pour le moment ? » pourrait déboucher sur des objectifs potentiels pour un traitement initial sans mettre en doute ses conceptions sur l’origine de ses difficultés conjugales.

2. Monsieur B.

Je ne sais vraiment pas pourquoi j’ai tant de mal à rédiger cette demande d’emploi. Je reste à mon bureau en fixant l’écran, et toutes les bonnes idées que j’avais eues semblent s’envoler. C’est exactement ce qui m’était arrivé quand je cherchais à être admis à l’université. Cette fois-là, ma maman était toujours derrière mon dos, c’était une torture. Maintenant, elle est à 2 000 km, mais c’est comme si elle était encore dans ma tête. C’est comme si ça faisait partie de moi. Cela me fait chaque fois obstacle. Pouvez-vous m’aider avec ça ?

Commentaire

La capacité réflexive de Monsieur B. est assez bonne. Même s’il ne connaît pas la raison de ses problèmes, il en situe la source dans son propre psychisme. Et bien qu’il se doute que l’origine de cette difficulté résulte de sa relation avec sa maman, il croit maintenant que c’est une part de lui-même. Il relie aussi deux situations différentes, et constate que son comportement dans chaque cas peut présenter des aspects semblables. Il est vraisemblable qu’il s’engage dans une psychothérapie psychodynamique. Prendre acte de la capacité réflexive de Monsieur B. ressemblerait à ceci « Vous avez le sentiment qu’inspecter l’intimité de votre personnalité vous aidera à surmonter ce problème. Je pense que c’est correct. Bien que la difficulté puisse être en relation avec vos relations précoces, je pense que vous avez la capacité de changer les choses en les pensant différemment. Voilà ce que nous ferons dans ce traitement. »

Notes

1. N.d.T. Cathartique : du grec catharsis, signifie « purification ».

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web : www.deboecksuperieur.com

Ouvrage original : Psychodynamic Psychology. A Clinical Manual (2nd edition, 978-1-119-14198-3)
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd.

© De Boeck Supérieur s.a., 2022

Rue du Bosquet, 7 – B-1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.

« Cette œuvre est protégée par le droit d’auteur et strictement réservée à l’usage privé du client. Toute reproduction ou diffusion au profit de tiers, à titre gratuit ou onéreux, de tout ou partie de cette œuvre, est strictement interdite et constitue une contrefaçon prévue par les articles L 335-2 et suivants du Code de la Propriété Intellectuelle. L’éditeur se réserve le droit de poursuivre toute atteinte à ses droits de propriété intellectuelle devant les juridictions civiles ou pénales. »

Ce document numérique a été réalisé par PCA