Du même auteur

La Barbarie des hommes ordinaires. Ces criminels qui pourraient être nous, Éditions de l’Observatoire, 2018.

L’Énigme des tueurs en série, Plon, 2008. Pocket, 2010.

Modèles de normalité et psychopathologie, L’Harmattan, 1998.

ISBN : 979-10-329-1899-9

Dépôt légal : 2021, octobre

© Éditions de l’Observatoire / Humensis, 2021

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

À Sophie,
À Victor, Alice et Nelly,
À Joseph.

À Thierry,
à tous les patients
suivis par le service public
de la psychiatrie
et à leurs familles.

Introduction

Il est évidemment impossible de détacher toute analyse de l’état actuel de la psychiatrie du contexte de la pandémie de Covid-19. Au moins nous aura-t-elle révélé trois choses :

le fiasco de la bureaucratie, qui crache en permanence des injonctions normatives en toute méconnaissance du terrain, montrant toutes ses limites avec les blouses, les masques, les tests, les vaccins, etc. ;

la force de ce terrain, proche des malades et de leur lieu de vie qui, dans des conditions de grande précarité, a su mobiliser dans l’urgence son adaptativité et sa réactivité au plus près des situations concrètes ;

l’importance de la conjonction des énergies. Les gestionnaires ne sont pas nos ennemis quand ils s’associent à nous dans l’action. On avait oublié que c’était aussi grâce à la volonté de grands agents de l’État, humanistes et visionnaires, que la psychiatrie de secteur a vu le jour. On a pu mesurer l’incroyable perte d’efficacité à couper les uns des autres et à organiser l’hôpital les uns contre les autres.

Les crises ont donc un mérite. Elles démontrent jusqu’à l’absurde la faillite d’un système, en révélant et en amplifiant toutes ses faiblesses. À nous de nous saisir de ce qui apparaît désormais comme une évidence pour ouvrir une nouvelle page de la psychiatrie française.

*

Nous étions légitimement fiers de notre système d’organisation de la psychiatrie publique en secteurs géographiques, chaque secteur garantissant l’accueil et la continuité des soins sur une aire couvrant en moyenne 70 000 habitants, et avec une prise en charge des enfants et des adolescents distincte de celle des adultes, un secteur de psychiatrie de l’enfant correspondant à trois secteurs de psychiatrie de l’adulte. L’Organisation mondiale de la santé avait qualifié ce dispositif de meilleur au monde, tout en accordant au système anglais la meilleure réalisation de terrain. Je fais partie de cette génération qui a vu de ses propres yeux combien le secteur pouvait être efficace et humain quand un minimum de moyens était accordé à ceux qui avaient l’ambition d’en accomplir le projet. Qu’il ait été inégalement réalisé, qu’il ait montré ses limites, qu’il ait été appelé à être complété, réformé, amélioré, articulé avec d’autres modalités de prise en charge, n’en supprime pas pour autant la valeur. Pourtant, si les textes officiels continuent très timidement de réaffirmer le secteur comme fondement de l’organisation sanitaire psychiatrique, il se meurt doucement par asphyxie économique et déclin démographique. On s’achemine de fait, lentement mais sûrement, vers une sorte de défectologie1 dans la cité, abandonnant les plus pauvres et les plus malades à leur sort, avec quelques paramédicaux et éducateurs, tandis que les trompettes d’une psychiatrie qui se pare des oripeaux de la science nous annoncent un soin pour les millions d’anxieux, de déprimés, de schizophrènes, de bipolaires, etc. Du soin pour tous – essentiellement médicamenteux – avec des intérêts économiques colossaux, mais pas pour les plus malades ni les plus démunis – les plus coûteux dans la durée. La santé mentale généralisée, mais pas la psychiatrie promue à la fonction palliative pour tous ceux qui n’entrent pas dans les cases du traitement rapide, mesurable, au coût minimal. Sur le terrain, par la force des choses, et en fonction des situations locales, on morcelle, on découpe, on tronçonne, on démantèle, on « réorganise », on « rationalise », on « redéploie », tout ça avec les mots délicieux du management. Et ce qui reste, ce sont les décombres du secteur à la française.

C’est l’une des raisons de l’insistance des psychiatres de service public à interpeller l’État pour qu’une loi-cadre définisse enfin le rapport entre la société et sa psychiatrie.

*

La situation de la psychiatrie publique n’a cessé de se dégrader depuis plus de vingt ans. La France a totalement failli dans le redéploiement des moyens et dans l’articulation avec le secteur médicosocial après la fermeture massive des lits hospitaliers (70 000 fermetures entre 1980 et 2020, soit les deux tiers). Les redéploiements vers les structures ambulatoires n’ont pas accompagné ce mouvement alors que plus de 80 % des patients sont suivis exclusivement en dehors de l’hôpital. Entre 1997 et 2020, la file active2 des usagers de la psychiatrie est passée de 1 à 2,3 millions. C’est l’ensemble du dispositif qui est asphyxié.

Tout le monde est d’accord sur ce diagnostic, mais pas sur la thérapeutique qui, en tout état de cause, ne peut relever que d’une polythérapie, ce qui exclut tout remède simple. L’objet de ce livre n’est pas tant de répéter ce qui a été dit mille fois en vain que d’en déterminer les nombreuses causes et d’en mesurer les multiples conséquences. Il n’y a aucun espoir de refondation si l’on imagine que de simples « mesurettes » vont permettre de redonner sa fierté à la psychiatrie française.

On connaît l’histoire de la grenouille, incapable de se dégager de l’eau bouillante parce qu’elle a été rendue amorphe par le réchauffement insensiblement progressif de l’eau. Si elle avait été directement jetée dans l’eau bouillante, elle aurait jailli de façon réflexe et aurait eu la vie sauve. Comme elle, nous avons subi l’addition de multiples altérations de notre discipline qui ont fini par produire la catastrophe. Mais cette progressivité lente dans le déclin a également été marquée par des seuils. Le quinquennat de Nicolas Sarkozy, avec sa loi HPST3 et celle du 5 juillet 2011 régissant les hospitalisations sous contrainte, a constitué l’un d’eux4.

Nos cris d’alarme, nos pétitions, nos protestations, nos mouvements de grève, nos tribunes, nos livres, n’ont pas eu beaucoup d’effets. Peut-être parce qu’ils se sont souvent adossés à des analyses politiques ou doctrinales, au nom d’une sensibilité ou d’un courant et non en celui de la psychiatrie elle-même, dans ses fondements. Il convient de retrouver toute la force du néologisme magnifique d’Henri Ey5 : c’est parce qu’elles étaient « psychiatricides » qu’il fallait se battre contre ces attaques, et non parce qu’elles relevaient de telle ou telle conception. Peu importe le courant dont on se réclame. À moins de renoncer à l’unité de la discipline et de consacrer son morcellement, tous les chemins mènent à Rome, c’est-à-dire à la clinique intégrative6, au soin de qualité et au meilleur dispositif de santé publique. C’est sur ce commun dénominateur que repose l’identité de tous.

Nous nous sommes donc heurtés aux refus de l’État, tout juste bon à commander un rapport tous les deux ans, aussitôt rangé dans les tiroirs ; à l’indifférence de l’opinion publique, car les maladies mentales font peur ; à la lâcheté des politiques, qui savent qu’il n’y a pas de gain électoral à escompter de la psychiatrie, sauf à la stigmatiser, dans l’obsession des faits divers violents qui embrasent les médias et qui font espérer quelques voix sur le dos de nos malades.

En reconnaissant en 2019 l’abandon de la psychiatrie depuis trois décennies, l’ancienne ministre de la Santé Agnès Buzyn a au moins permis à l’État de sortir de cette posture négationniste et perverse en admettant qu’elle était le « parent pauvre » de la médecine. Pouvait-elle d’ailleurs faire autrement tant les tristes preuves du désastre s’accumulaient !

Ne nous y trompons pas. Ce désastre n’est pas une catastrophe naturelle, la conjonction malheureuse de quelques facteurs. C’est un massacre méthodique, non parce qu’il a été voulu, mais parce que l’on est demeuré aveugle et borné face à un dépérissement maintes fois dénoncé par les praticiens de terrain. C’est au nom de doctrines absurdes, d’ignorances feintes, d’abandons et de lâchetés que ce massacre a été commis. La politique de santé en France et celle de sa spécialité la plus démunie, la psychiatrie, ont été exclusivement circonscrites à la limitation des coûts, sans vision globale, sans autre boussole, en se revendiquant ici ou là de telle ou telle doctrine opportunément instrumentalisée, en faisant semblant de s’appuyer sur quelques psychiatres qui défendaient leur chapelle et non notre église.

Qui aurait pu survivre à un tel tir croisé ? On a laissé la catastrophe démographique s’installer : 1 200 postes non pourvus, une perte massive d’attractivité, des postes en partie occupés par des médecins étrangers en situation précaire scandaleusement sous-payés7. On a formé des générations d’internes dans l’ignorance de la psychiatrie intégrative, en leur faisant croire que la psychiatrie était née en Amérique, ce pays aux congrès débordant de la richesse des laboratoires pharmaceutiques tandis que leurs malades chroniques vont à la rue, en prison ou prématurément au cimetière.

On a fait croire à ces internes que la psychiatrie biologique, les neurosciences, l’épidémiologie, la recherche, étaient la noblesse de la psychiatrie, le reste relevant de l’obscurantisme et de l’archaïsme. Toute une génération s’est forgée dans la haine de la psychanalyse, dont l’expression a été largement facilitée par des postures inconséquentes, aveugles, présomptueuses et méprisantes, de psychanalystes prenant leur théorie pour un méta-savoir supérieur à tous les autres et dispensé de toute confrontation aux autres disciplines. On a ainsi jeté le bébé de la psychopathologie, de l’intersubjectivité et de la relation avec l’eau du bain de la psychanalyse, et l’on a amputé le champ des connaissances et de l’enseignement d’un pan central de la clinique psychiatrique.

On a dit aux infirmiers en psychiatrie qu’ils étaient « comme les autres », avec la même formation que les autres8, et on les a transformés en greffiers de la traçabilité de leurs patients. Les conséquences en termes de prise en charge ont été désastreuses.

On a proclamé partout, contre toute évidence, cette absurdité sans nom qui prétend que la psychiatrie est une spécialité comme une autre. Avec l’alibi de la déstigmatisation, on a encore plus stigmatisé les malades mentaux. On a précipité l’effondrement du modèle de la psychiatrie intégrative bio-psycho-sociale, qui a toujours été le meilleur de la psychiatrie, comme aimait à le dire Racamier9, au profit de la psychiatrie biologique et des neurosciences. Ce qui est condamnable, ce ne sont évidemment pas les neurosciences, ce qui serait parfaitement idiot, mais la prétention à l’hégémonie et à l’exclusivisme de n’importe lequel des composants du champ psychiatrique.

Avec la loi HPST et tout le pouvoir confié à des administratifs trompeusement affublés du titre de managers, on a privé le chef de service de tout pouvoir fonctionnel réel sur sa propre équipe. On l’a conjointement sur-responsabilisé, car l’échec des procédures présumées parfaites ne pouvait que lui être imputable.

On a scindé le binôme mythique chef de service-cadre infirmier supérieur qui, depuis Pinel et Pussin10, organisait le soin. Les cadres ont été happés par la hiérarchie administrative, ses modes de pensée, ses manies et ses tics.

On a réduit le médecin chef à être la dernière roue du carrosse dans son propre service. Des tableaux PowerPoint sont supposés transmettre toutes les conduites à tenir en termes de recommandations, de guides de bonnes pratiques, de protocoles, de procédures, de programmes : GPS de la psychiatrie quotidienne. Tandis que les soignants voient la qualité des soins s’effondrer ils sont sans cesse convoqués à des réunions sur les procédures qualité. C’est peu de dire que le même mot ne veut pas dire la même chose.

Comble de la honte, dans les unités psychiatriques hospitalières, on a vu se généraliser des pratiques de contention et d’isolement par des équipes de soins squelettiques, apeurées, sans cesse rappelées à leur responsabilité en cas de drame. Et nous voilà de nouveau pointés du doigt par ceux-là même qui ont organisé le massacre et qui nous donnent des leçons de respect de la dignité du malade. Et voilà que l’on ordonne aux établissements hospitaliers d’appliquer une nouvelle loi sur la contention et l’isolement11 sans jamais s’être soucié de sa faisabilité, sans jamais avoir demandé l’avis des praticiens. Au pays des grands principes, il suffit de commander, l’intendance suivra. Quel mépris ! Et sans doute également, quelle incompétence !

N’en jetez plus. La cour du massacre de la psychiatrie est pleine. Le massacre implique la main de l’homme. Il ne s’agit pas seulement d’un désastre, de la conjonction malheureuse de quelques phénomènes comme ceux qui provoquent une catastrophe naturelle. Mais ce serait une erreur d’y voir nécessairement une intention délibérée. Toute une série de facteurs, parfois indépendants les uns des autres y ont contribué.

La seule question qui vaille aujourd’hui est : comment en sortir ?

1. La défectologie est une branche de la médecine concernée par les malades considérés comme irrécupérables, pour lesquels on renonce à toute visée d’autonomisation.

2. Nombre total de patients suivis au moins une fois dans l’année.

3. Loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi Bachelot, promulguée le 21 juillet 2009.

4. Ce point sera développé dans le chapitre 7 « Violence et psychiatrie ».

5. Henri Ey (1900-1977), célèbre psychiatre français à l’œuvre prolifique, considéré comme le chef de file de la psychiatrie française d’après guerre. Il a fondé l’Association mondiale de psychiatrie en 1961.

6. La clinique intégrative s’appuie sur tous les courants susceptibles de permettre de mieux comprendre la pathologie singulière d’un patient.

7. Anne-Françoise Hivert, Thomas Wieder, Cécile Ducourtieux et Julia Pascual, « Les médecins, des migrants dont les pays riches veulent bien », Le Monde, 15 mai 2020.

8. C’est en 1992 que disparaît la formation spécifique d’infirmier en psychiatrie.

9. Paul-Claude Racamier (1924-1996), psychiatre et psychanalyste dont la créativité conceptuelle dans un champ clinique très diversifié a éclairé la psychopathologie.

10. Jean-Baptiste Pussin, malade à Bicêtre, est promu en 1780 surveillant dans le service des aliénés agités. Philippe Pinel, considéré comme le fondateur de l’aliénisme, remarquera son humanité et son savoir-faire avec les aliénés. Leur complémentarité est entrée dans la légende.

11. Article 84 de la loi no 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

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Qu’est-ce que la psychiatrie ?

Commençons par reprendre cette question simple, directe, objet d’un éditorial lumineux de Nancy Coover Andreasen dans The American Journal of Psychiatry en mai 19971. Spécialistes ou experts dans une matière, nous sommes souvent embarrassés, perdus face à une interpellation aussi abrupte, à propos du fondement même de notre discipline. Comment la définir simplement à des tiers ? Demandez à un philosophe ce qu’est la philosophie. Interloqué, il ne donnera pas nécessairement le meilleur de lui-même. L’œuf de Christophe Colomb est ce qui est parfois le plus délicat à exposer, sans paraître simpliste ou ridicule. Voici ce qu’écrivait de façon limpide la rédactrice de cet éditorial : « Ainsi, qu’est-ce que la psychiatrie ? La psychiatrie est la spécialité médicale qui traite une variété de troubles qui affectent l’esprit. La maladie mentale. Parce que notre esprit fonde notre humanité et notre représentation de nous-mêmes, notre spécialité se consacre à la maladie qui affecte le cœur de notre existence. […] Si la psychiatrie traite des maladies de l’esprit, est ce qu’elle traite également des maladies du cerveau ? Indubitablement oui […] nous regardons la même chose depuis différents points de vue, et non des choses différentes […] nous sommes à la fois des médecins de l’esprit et du cerveau. »

L’éditorialiste présente donc les affections qui relèvent essentiellement de désordres du cerveau – comme la maladie d’Alzheimer –, celles pour lesquelles les causes ne seraient que partiellement cérébrales – comme le champ des schizophrénies – et celles qui résultent d’interactions entre le cerveau et des événements de vie – comme le stress post-traumatique.

Tout cela est condensé et mériterait d’être complexifié et nuancé, mais ces lignes ont l’immense mérite de récuser la coupure cerveau/esprit, de souligner l’hétérogénéité du champ de la psychiatrie et de bien marquer que toute causalité est multifactorielle. Les vulnérabilités génétiques et épigénétiques résultant des interactions avec l’environnement in utero et dans les premiers temps de la vie, s’actualisent, ou non, en fonction des événements ultérieurs de l’existence. Elles sont, ou non, tempérées par des facteurs de protection, par une aptitude à la résilience. Tous les modèles empruntent à une telle multifactorialité, à pondérer en fonction de chaque type d’affection, de chaque parcours de vie et de chaque sujet malade.

Je fais mienne l’approche de la rédactrice de l’éditorial, qui inscrit d’emblée la psychiatrie sous l’angle de l’attachement de celui qui l’exerce, comme une spécialité magnifique, merveilleuse parce qu’elle est si « vaste, diverse et intéressante2 ».

C’est sa variété même et son hétérogénéité qui font que sa pratique est si captivante et si passionnante. Et c’est la trahison de cette richesse qui a conduit au désenchantement de cette discipline somptueuse qui est une anthropologie médicale et humaniste ouverte sur des pratiques nécessairement diversifiées. L’ennemi de la psychiatrie, c’est la réduction, le sectarisme, la prétention à la circonscrire à une théorie ou à une approche univoque. Je me souviens de l’effet produit par cette phrase limpide du psychiatre et psychanalyste Paul-Claude Racamier, alors que j’étais étudiant en médecine et que je commençais à m’intéresser à la psychiatrie. J’ai eu mille fois l’occasion d’en vérifier la pertinence ou d’en sensibiliser mes collaborateurs ou internes. La voici : « Le meilleur de la psychiatrie a toujours résidé dans cette nécessité naturelle de porter aux êtres un regard en plusieurs dimensions et une écoute en plusieurs registres3. »

La psychiatrie est bio-psycho-sociale, ou elle n’est pas. L’acte clinique est nécessairement intégratif. Il n’est pas exclusif d’un seul courant. Il se nourrit de tous. On ne saurait le confondre avec les démarches de la recherche, de l’épidémiologie ou de l’évaluation des médicaments. Il a été répété que les classifications sont absolument nécessaires, mais que si certains les estiment suffisantes c’est au prix d’une véritable amputation de l’essentiel, du cœur du métier.

Mais le rabâcher ne suffit pas, tant sont puissantes les forces convergentes idéologiques, doctrinales, économiques et gestionnaires, qui concourent à promouvoir de façon décomplexée une psychiatrie rudimentaire. Ce rabattement de la complexité de la moindre démarche clinique sur la réduction classificatoire est l’une des raisons majeures du désenchantement de la psychiatrie et de sa perte d’attractivité, mais également du désastre pointé par tous, ou presque tous. Tenter de comprendre une situation humaine embrouillée, conflictuelle, au sein d’une famille, d’une institution ou d’un quartier, qui serait liée à la pathologie mentale, c’est autre chose que d’appliquer des recettes simples : un symptôme, un traitement, une conduite à tenir, une codification, le tout plus ou moins assorti de quelques conseils éducatifs ou relationnels. Le psychiatre devrait diagnostiquer et prescrire. Le reste, ce serait pour le psychologue ou le travailleur social. Il y a dans la psychiatrie quelque chose qui résiste foncièrement à toute réduction, univocité, chaîne causale simple. Un homme en souffrance pathologique ce sont des gènes, un cerveau, une pensée, une famille, un environnement, des expériences de vie singulière, une histoire de liens maintenus ou rompus, etc. Et qui prétend catégoriser simplement l’expression de cette souffrance risque bien de se fourvoyer et de trahir sa discipline. Et c’est d’ailleurs pourquoi elle est si passionnante.

Qui peut prétendre tout savoir ?

Mais cette diversité a de nombreuses conséquences. La première est qu’il est impossible de prétendre maîtriser tous les savoirs. Il n’y a pas de Pic de la Mirandole4 psychiatre. Il est donc naturel que les uns soient mieux formés que d’autres aux neurosciences et à la neurobiologie – et même qu’ils y trouvent plus d’intérêt – tandis que d’autres ont une pratique essentiellement tournée vers les psychothérapies – notamment psychanalytiques – et que d’autres enfin privilégient l’approche familiale ou la dimension sociale. Pour paraphraser Maurice Chevalier, « et tout ça, ça fait d’excellents psychiatres », à la condition qu’ils connaissent leur limite, qu’ils ne considèrent pas leur approche comme exclusive et que tous se retrouvent dans un commun dénominateur : la clinique intégrative, celle qui considère toutes les dimensions et tous les registres, même s’ils sont plus doués pour l’un que pour l’autre.

Une anecdote récente permettra d’illustrer très exactement cet aspect. Je discutais avec un psychiatre neurobiologiste réputé et je l’interrogeais sur sa collègue du service d’à côté, psychanalyste, affublée du jargon lacanien et de tous ses tics de langage, jusqu’à la caricature. Je dois confesser que je m’attendais à une réponse ironique. Mal m’en a pris et ce fut pour moi une leçon méritée. Il m’a dit à quel point il estimait le travail de sa collègue, son souci du malade, son ouverture à l’échange. Face à des cas difficiles et à des inquiétudes partagées, il avait pu mesurer son engagement professionnel auprès de patients communs. C’est cette leçon qu’il convient de retenir. Au-delà de la diversité de nos choix doctrinaux ou de nos intérêts respectifs, ce qui nous unit, c’est la clinique et la recherche de l’intérêt du malade.

La deuxième conséquence de cette diversité, si elle dérive vers Babel, c’est évidemment le risque de la cacophonie. Si les psychiatres aux pratiques nécessairement diversifiées ne parviennent pas à sauvegarder un dénominateur commun identitaire autour de la clinique, c’est du pain béni pour les politiques qui feront leur marché là où ça leur convient le mieux. Si l’on y ajoute l’incroyable morcellement syndical, qui relève plus de postures narcissiques ou de querelles de personnes que de l’intérêt de la discipline, on repèrera une autre des raisons du désastre. Il est loin le temps où quelques figures charismatiques comme Henri Ey ou Georges Daumezon rassemblaient des collègues et élèves d’horizons différents. Leur compétence incontestée et la certitude de leur engagement pour la défense de la discipline transcendaient la diversité des pratiques. Tout ce qui menaçait la psychiatrie était combattu comme « psychiatricide ». Ce néologisme témoigne notamment de la nécessité de défendre bec et ongles une spécialité médicale qui fait l’objet de multiples formes de stigmatisations. Henri Ey visait essentiellement les attaques venues de l’antipsychiatrie. Aujourd’hui, la psychiatrie n’a plus d’ennemi attitré, en dehors de l’Église de scientologie. Elle n’a que des faux amis qui s’appuient sur tel ou tel courant doctrinal. C’est relever ce que je répèterai à plusieurs reprises : les psychiatres eux-mêmes, par leur incapacité à défendre l’essentiel qui devrait être commun à tous, portent une lourde responsabilité dans la situation actuelle.

Il est dans l’ADN de la psychiatrie qu’elle soit constamment sauvegardée contre le risque de morcellement, inhérent à son hétérogénéité substantielle.

La troisième conséquence de la variété des pratiques, c’est la diversité des images du psychiatre et de la psychiatrie dans le public. Certains sont vus comme des professeurs Nimbus, sorte d’ingénieurs du cerveau ; d’autres ressemblent à des hurluberlus un peu bizarres et décalés, qui peuvent pérorer de façon fumeuse sur toutes les conduites humaines ; d’autres enfin sont regardés comme des militants plutôt folkloriques, inscrits dans des mouvements sociaux communautaires. Mais ces images sont toujours ambivalentes, elles ont une double face. Le « scientifique » est vu comme sérieux, solide, à distance des élucubrations fantaisistes de ses collègues psychanalystes ; mais, à l’inverse, c’est un inquiétant expérimentateur de la transformation du cerveau, une sorte d’apprenti sorcier. Le psychiatre de la parole est regardé comme plus humain, plus à l’écoute de la souffrance ; mais, à l’inverse, il n’est pas bien sérieux dans ses divagations fumeuses. Le psychiatre du social est engagé, sincère ; mais n’est-il pas un militant plus qu’un praticien ?

Chacun fera son choix selon ses convictions du moment.

Et c’est la quatrième conséquence de cette diversité. En fonction des situations et des cas, tout le monde peut paraître avoir raison, y compris dans une posture caricaturale. Les politiques ou les gestionnaires l’ont bien compris : on pourra toujours s’appuyer sur tel ou tel courant pour légitimer la pénurie, en décidant que les demandes de moyens sont injustifiées. Il est des pathologies qui relèvent exclusivement d’un traitement psychotrope bien conduit, au moins dans un premier temps. Le reste, c’est l’humanité que l’on doit exiger de tout praticien, quelle que soit sa spécialité. À l’inverse, l’acharnement médicamenteux est ailleurs aussi abusif que superfétatoire, au-delà d’une aide ponctuelle. Le champ de la psychiatrie est suffisamment vaste pour que chacun y trouve son compte.

Je me souviens du succès éditorial d’un patron de psychiatrie dont j’étais l’externe. Il avait montré dans son livre comment une « petite pilule » avait mis fin à des années de souffrances inutiles et de psychothérapies inadaptées. Il avait sans doute raison. Et nous avons tous des expériences de cet ordre, comme nous avons d’ailleurs l’expérience inverse. Mais, par ailleurs, sa conception de la psychiatrie était tellement rudimentaire et outrancière qu’elle avait contribué à me détourner définitivement d’une clinique centrée sur le modèle médical exclusif, tout le reste étant considéré pour lui comme relevant de la sorcellerie.

La cinquième conséquence de cette diversité, c’est que chacun peut s’emparer de la psychiatrie, selon sa propre sensibilité, ses préjugés ou ses peurs. Tout le monde peut avoir son opinion. Dans les dîners en ville, il n’est pas rare d’entendre des propos péremptoires sur notre discipline. On vous classe sans même vous connaître ; on vous catégorise ; on prend parti pour tel ou tel courant, à l’exclusion de tous les autres. On vous fixe définitivement une étiquette. Par exemple, je serais « le psychiatre des tueurs en série » et l’on s’étonne que je puisse émettre des opinions sur l’état de la psychiatrie publique. J’ai fait le calcul. Les tueurs en série représentent 0,3 % de ma pratique comme expert, et par conséquent encore moins de mon activité globale. Mais c’est mon image médiatique et je suis enjoint de m’y cantonner. Parmi ces jugement hâtifs, que seraient les psychothérapies ? Du blabla que les neurosciences vont remettre à leur place. Les médicaments ? Une scandaleuse camisole chimique indigne qui détruit l’être humain. L’expertise ? Michel Foucault a dit une fois pour toutes ce qu’il fallait en penser. Les terroristes ? Tous des malades ou, à l’inverse, leur psychiatrisation est une honte. Bref, on pourrait multiplier les exemples à l’infini : chacun a son mot à dire.

Quant aux politiques, ils font leur choix. La mode serait aujourd’hui aux neurosciences, à la congruence de modèles réducteurs médicaux et gestionnaires, classifiables et nomenclaturables, qui déterminent des modes de prises en charge limitées dans le temps et des coûts prévisibles. Sont alors mis en avant le handicap neurobiologique comme fondement de la maladie psychiatrique, des traceurs biologiques pour permettre une détection précoce, un suivi par filières de type de maladie pour contribuer au moindre coût social. Ce modèle vise de très vastes populations susceptibles de souffrir au moins une fois dans la vie d’une affection psychiatrique (un Français sur cinq selon l’OMS). De très puissants lobbies et intérêts contribuent à la prévalence de ce modèle. Mais les 2,3 millions de Français suivis par la psychiatrie publique ne sont manifestement pas au cœur des préoccupations. Du soin pour tous, oui, mais pas pour les coûteux malades chroniques ! La santé mentale pour tous, oui, mais pas la psychiatrie !

Pour une convergence des connaissances

La psychiatrie est diverse. C’est à la fois sa force et son talon d’Achille. On peut lui faire dire à peu près ce que l’on veut et lui attribuer à peu près toutes les qualifications, selon ses choix, ses intérêts, ses peurs ou ses préjugés.

Roger Gentis vient de mourir. Le titre de son livre est resté célèbre : La psychiatrie doit être faite/défaite par tous5. Dans l’élan de l’antipsychiatrie et de son orientation communautaire, il s’agissait de marquer la fin de la concentration asilaire, l’ouverture vers la cité, la critique du modèle médical exclusif et la contribution de tous au soutien du patient en souffrance. Ce titre magnifique a été paradoxalement détourné et perverti. L’une des singularités de la psychiatrie est que chacun croit pouvoir en donner une opinion avisée. Le vœu de Roger Gentis a donc été réalisé, mais de façon pervertie. La psychiatrie appartient aujourd’hui aux gestionnaires, aux économistes de la santé, aux juges, aux laboratoires pharmaceutiques, aux professionnels du fait divers, aux politiques, à toutes sortes de lobbies.

C’est le credo de ce livre : qu’on laisse une place à ceux qui en ont fait leur métier et qu’on écoute leurs doléances et leurs propositions. Ils ne se plaignent pas aujourd’hui de leur salaire, mais de la façon dont sont maltraités les citoyens les plus vulnérables. Mais il leur faudra commencer par reprendre la main. Les psychiatres, objets d’abandon mais aussi de convoitise, s’ils veulent entrevoir la sortie du désastre, doivent commencer par s’unir sur l’essentiel, le défendre avec force et contraindre l’État à engager l’œuvre de refondation.

L’un des préjugés communément partagé voudrait que la psychiatrie ne soit que la spécialité, parent pauvre de la médecine, qui inclurait un ensemble de maladies du cerveau de cause inconnue. Elle serait appelée à se réduire comme peau de chagrin, pour enrichir la neurologie et les neurosciences, au fur et à mesure des avancées de la recherche. Tout le savoir clinique et psychopathologique accumulé devrait donc se dissoudre au bénéfice des découvertes biologiques. C’est une vue très naïve, comme si les différents niveaux de compréhension étaient inconciliables, comme s’il fallait choisir une fois pour toutes entre les médicaments ou la relation, l’imagerie cérébrale ou la parole, la théorie de l’attachement ou l’épigénèse. C’est d’ailleurs l’un des lieux communs des dossiers des hebdomadaires, ces « marronniers » qui reviennent régulièrement en période creuse : Freud contre les neurosciences ou La dépression, maladie ou mal du siècle ? Les dossiers ne concluent jamais vraiment de façon tranchée, et pour cause.

Chaque spécialité définit un champ à l’intérieur duquel ses concepts sont opérants. Les neurosciences ouvrent incontestablement des perspectives passionnantes mais, de l’avis de ses spécialistes eux-mêmes, elles n’ont aujourd’hui aucun impact réel sur la pratique clinique quotidienne. L’utopie nécessaire au mouvement de refondation du dispositif de soins ne peut reposer exclusivement sur elles. Ce sera mon leitmotiv : seul un dispositif de soins généraliste, solidement arrimé au terrain et capable d’intégrer tous les courants de la clinique, en s’articulant avec des unités plus spécialisées, sera à même de répondre aux besoins. C’est à nous d’en imposer l’évidence.

1. Nancy Coover Andreasen, “What is Psychiatry ?”, The American Journal of Psychiatry, 154, 5 mai 1997.

2. Art. cit.

3. Paul-Claude Racamier, « La psychiatrie nouvelle face aux nouvelles illusions », La Nef, no 42, janvier-mai 1971.

4. Jean Pic de la Mirandole (1463-1494), philosophe et théologien italien. Son érudition et sa curiosité sont devenues légendaires, faisant de lui le symbole du savoir encyclopédique.

5. Roger Gentis, La psychiatrie doit être faite/défaite par tous, François Maspero, 1973.

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Voyage au bout de l’enfer

Mes premiers pas

Jeune médecin, j’étais écartelé dans le bouillonnement de l’antipsychiatrie. Le cloaque asilaire me faisait horreur. Alors faisant fonction d’interne à Clermont de l’Oise, j’avais pu voir dans quelques pavillons l’abomination des derniers entassements de défectologie. J’étais sensible à bien des arguments de la psychiatrie communautaire, tournant le dos à l’entassement asilaire, restituant l’initiative au sujet malade au sein même de son tissu social, mais la négation du modèle médical et le refus du médicament me semblaient absurdes. J’étais psychiatre biologiste avec les hurluberlus de l’inconscient à tout crin, mais j’étais psychanalyste avec les fanatiques de l’électrochoc. Il m’a fallu du temps et la rencontre de quelques grandes figures de la clinique, dont celle de mon maître Jacques Chazaud, pour comprendre que les grands cliniciens étaient ceux qui avaient plus d’une corde à leur arc et qui savaient articuler tous les registres sans les confondre, avec un savoir et une curiosité qui n’excluaient rien. À leurs côtés, les jeunes psychiatres de ma génération étaient éblouis. Je revenais de loin : j’avais participé à des séminaires de psychanalyse qui s’apparentaient à des réunions sectaires. À l’inverse, j’avais été externe dans un service de psychiatrie qui défendait une conception caricaturale, et à mes yeux archaïque. Entre mille anecdotes, je me rappelle un chef de clinique devisant sur l’absurdité du comportement d’une jeune fille qui avait fait une tentative de suicide parce que ce n’était pas son tour de vaisselle et que ses parents le lui avaient imposé. Cela peut paraître en effet disproportionné. Mais si l’on comprend que le profond sentiment d’injustice, de révolte et d’abandon éprouvé par cette jeune fille était lié à la place de chaque frère ou sœur dans l’amour des parents, à son identité féminine en maturation et aux conflits adolescents inhérents à ces deux registres, on avait accès à un début de sens de son geste. Ce même chef de clinique pouvait bien déclamer tout le mal qu’il pensait de la psychanalyse – et personne ne l’obligeait à s’y référer – mais il aurait dû au moins, à partir des références de son choix, amorcer un début de compréhension de la souffrance de cette adolescente, réduite à un geste incohérent nécessairement annonciateur d’une grave maladie.

Quant au patron, il avait une conviction inébranlable, qu’il répétait à chaque occasion : « S’il a fait son service militaire, ce n’est donc pas un schizophrène. » Malheur à celui qui avait été réformé !

Ces expériences initiales n’ont pas entamé mon choix de recourir à une psychopathologie psychanalytique à chaque fois qu’elle était susceptible d’être éclairante. Paul-Claude Racamier, immense psychanalyste, n’avait pas honte d’être médecin, à une époque où la moue dédaigneuse était la règle chez les psychanalystes. Les quelques échanges que j’ai eus avec lui à la fin de sa vie, au sujet de mes propres recherches et de mes emprunts à son œuvre, m’ont confirmé son génie clinique. J’ai fini par rencontrer ses concepts dans la plupart de mes travaux : « le système paranoïaque » quand j’ai étudié les crimes paranoïaques, « le deuil originaire » avec les crimes passionnels, « l’auto-engendrement » avec le parricide, « les dégradés de déni » avec les néonaticides consécutifs à un déni de grossesse, la « perversion narcissique » avec les tueurs en série. Je n’entre évidemment pas ici dans le détail de ces travaux. Je témoigne seulement du fait que la psychopathologie psychanalytique a été le fil conducteur de mes recherches, ce qui ne m’a pas empêché de m’intéresser à tout le reste que me donnait à voir la clinique de mes patients.

Ces expériences ont constitué le socle de la psychiatrie que je défends dans ce livre, qui revendique ses choix mais n’en exclut aucun.

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Mais que s’est-il donc passé pour que l’on en soit arrivé là ? Des unités d’hospitalisation saturées qui font sortir des patients encore fragilisés, un usage immodéré de la contention et de l’isolement1 alors qu’ils devraient être des mesures de dernier recours, une augmentation des hospitalisations sous contrainte2, un traitement indigne des patients psychiatriques aux urgences puis en hospitalisation – régulièrement dénoncé par le contrôleur général des lieux de privation de liberté3 –, une bureaucratisation aveugle coexistant avec un effondrement de la qualité des soins, des gardes infernales au cours desquelles chacun est l’ennemi de chacun, une disparition des idéaux du secteur – notamment de la disponibilité et de la continuité des soins dans la cité, avec un repli sur l’hospitalier et les urgences, faute de moyens –, des postes dont plus grand monde ne veut en dehors de médecins à diplôme étranger en situation précaire4, la dépossession du chef de service de tout pouvoir sur sa propre équipe, des cadres infirmiers happés par la hiérarchie administrative, mille deux cents postes médicaux non pourvus (25 % des postes), des erreurs médicales et des patients abandonnés, etc.

Je pourrais poursuivre l’énumération mais je m’arrêterai là. Comment une telle honte a-t-elle été rendue possible ? Et ce n’est pas le fruit de circonstances malheureuses, mais la résultante de multiples orientations voulues et de choix doctrinaux aberrants.

Le désastre n’est pas homogène. Il va de la situation médiocre jusqu’à celle qui n’a plus rien à voir avec une unité de soins, « du moins pire au plus pire », comme disent les enfants. Ce grand clinicien que fut Pierre Noël5 l’avait prédit dès la fin des années 1990. L’assèchement des terres laisserait quelques oasis, elles-mêmes promises à une prochaine sécheresse. On y est. Quand un service est en sous-effectif, les soignants encore présents s’épuisent et finissent par s’en aller. Quand un établissement prend l’eau, il décourage les vocations. À l’inverse, quand il est encore possible d’avoir une pratique de qualité dans un secteur, on y postule.

J’ai l’habitude de dire que nous sommes des architectes de l’humain. Nous construisons des édifices fragiles. Il nous faut de longues années de patience et de travail pour y parvenir et c’est une œuvre en équilibre instable. Un malade très difficile, une crise institutionnelle, un conflit interpersonnel, des maladies qui surviennent simultanément au sein de l’équipe soignante, et tout est à reprendre. Au sein d’un secteur psychiatrique, il n’est pas possible de faire une pause, de différer. Les malades ne s’arrêtent jamais de frapper à notre porte, soit d’eux-mêmes, soit par l’intermédiaire de leur famille ou voisinage, soit adressés par l’autorité publique.

C’est d’ailleurs pourquoi ce qui se passe aujourd’hui en France dans le champ de la psychiatrie concerne tout le monde. « La psychiatrie est la sentinelle de la société6. » Ce qui s’y déroule, par effet d’anticipation, d’amplification et de résonance, annonce d’autres désastres à venir, ailleurs, autrement. Ce que les plus vulnérables et les plus délaissés commencent à subir, c’est ce qui attend les autres. Ce n’est qu’une affaire de temps.

C’est également pourquoi font fausse route ceux qui ne considèrent que la dimension objectivable en psychiatrie, en s’arc-boutant à une stricte posture médicale aux idéaux « scientifiques », à l’instar de n’importe quelle autre spécialité. Sous couvert de « déstigmatiser » leurs malades, ils ne font que contribuer un peu plus à leur rejet en ignorant délibérément les dimensions relationnelle, sociale et politique de leur métier.

Le rôle du chef de service

Vingt-deux ans de chefferie de service m’ont appris que plus les budgets sont restreints, plus les effectifs sont réduits, plus les capacités d’accueil sont limitées, et plus il convient de faire preuve de réactivité, d’adaptation, d’inventivité, d’ajustement face à l’épreuve, et de veiller au moindre inconfort de ses collaborateurs.

C’est là le rôle du chef de service, dans un double registre : celui de l’organisation du dispositif de soins et celui du maintien de la capacité soignante des équipes. En psychiatrie, cela va très au-delà du « moral des troupes » ou du simple respect de l’autre. La psychiatrie est la plus « humaine » des spécialités médicales, tant elle concerne directement le fondement même de l’être, celui du malade et celui du soignant. Cela dépasse l’humanisme médical, celui de n’importe quelle spécialité. Non parce que nous serions « plus humains » – le prétendre serait ridicule –, mais parce que c’est l’humanité même de l’autre qui est en cause.

Or c’est toute aptitude à la réactivité qui est désormais interdite au chef de service. Sa marge de manœuvre s’est restreinte au fil du temps. Abandonné des pouvoirs publics, incompris des médias – qui préféreront toujours le drame au quotidien de 2,3 millions de Français –, soumis à une administration hospitalière dans les meilleurs cas bienveillante – mais impuissante –, souvent regardé comme un rival par ses collègues – car la pénurie ne favorise pas la solidarité –, incapable de répondre aux attentes légitimes de ses collaborateurs, il peut même lui arriver de se demander ce qu’il fait là. Je me souviens un jour avoir constaté, sans en avoir été informé préalablement, que tous les cadres de santé du secteur avaient été convoqués par le directeur des soins pour l’une de ces grandes réunions destinées à transmettre « de nouvelles organisations de soin ». Pendant ce temps, pas un seul cadre infirmier ne se trouvait sur le terrain pour faire face aux difficultés bien réelles qu’aucune réunion de direction ne pourra régler magiquement. Je me rappelle une autre fois avoir appris que telle autorité administrative allait venir dans le service à une date imposée sans concertation. Ayant toujours désiré maintenir des relations courtoises avec l’administration, j’ai tempéré ma colère quand on m’a expliqué qu’il n’était pas possible de tenir compte des disponibilités de tout le monde. On me le disait d’ailleurs très gentiment. Il n’y a jamais eu d’hostilité dans ces « oublis ». Ils témoignent seulement de la marginalisation des chefs de pôle et de leur perte de pouvoir fonctionnel. Quant aux choix des nouveaux cadres de proximité, ils sont l’objet d’une négociation ou d’un arrangement entre directeur des soins et cadre supérieur. Même si le candidat n’est visiblement pas en harmonie avec la philosophie du service, on considèrera que ce ne sont pas ses oignons. Les tractations ont d’autres ressorts que la convergence des idées et des sensibilités. Le chef de service proteste-t-il alors ? On pointera, horrifié, un « pouvoir médical » révolu. On lui demande donc d’être le chef d’un orchestre dont il n’a pas choisi les musiciens.