Perspectives en éducation & formation

Collection dirigée par

Philippe Jonnaert, Montréal

Animée par Philippe Jonnaert (Université du Québec, Montréal), voici une collection en sciences de l’éducation créée pour soumettre à la critique des praticiens les réflexions théoriques et les résultats de recherches et de travaux actuels et pour offrir aux enseignants et aux professionnels de l’éducation des outils pour leur pratique quotidienne et une réflexion sur ces derniers.

Préface

Étrange nouveauté que de parler de « l’apprentissage du raisonnement clinique » infirmier au XXIe siècle.

Comment cette profession du « prendre soin », et dont les sources se situent probablement au commencement de l’organisation sociale des groupes humains, en est-elle encore au stade d’apprendre à expliciter les étapes du raisonnement préalable à son action ?

À y regarder de plus près, il semblerait bien que l’histoire du soin infirmier ait vécu une très lente formalisation de la dynamique de sa pensée, depuis la mise en œuvre des premières pratiques empiriques du soin jusqu’à la démarche de raisonnement clinique de l’infirmière aujourd’hui.

De fait, durant toute la période de tissage des « racines professionnelles », depuis l’Antiquité jusqu’à la fin du XIXe siècle, la nature du prendre soin gagnera suffisamment en énergie symbolique pour s’imposer comme un « art implicite », pratiqué avec intuition, bienveillance et nourri des valeurs morales ou spirituelles de celui qui l’exerce.

L’époque moderne débutera véritablement avec Florence Nightingale qui, la première, dessinera une pensée conceptuelle et organisatrice sur le « prendre soin ». Elle donne naissance à la formalisation de l’apprentissage professionnel par la création des premières écoles d’infirmières au tournant du XXe siècle.

Mais la formation des infirmières demeure essentiellement réalisée par des médecins. C’est le règne de la « conduite à tenir face à », d’une infirmière docile et inféodée au savoir médical.

Les courants en sciences humaines et la philosophie humaniste de la seconde moitié du XXe siècle permettent d’enrichir la profession de plusieurs modèles en soins infirmiers, courant nord-américain, et de penser le prendre soin dans des paradigmes philosophiques originaux.

À travers ces cadres de référence, la finalité d’un projet de soins pour et avec la personne soignée prend forme, mais dans un tandem médecin/infirmier, dont les autres acteurs paramédicaux restent encore étrangement absents.

En écho à cette conceptualisation du prendre soin, une pensée professionnelle autonome se dégage et se détache progressivement de l’approche biomédicale, pour cerner la personne soignée dans ses composantes à la fois bio-psycho-sociales, donc subjectives.

L’ère de la démarche de soins puis des diagnostics infirmiers est née, permettant l’émergence d’un rôle autonome infirmier en réponse aux problèmes de santé de l’individu.

Nouvelle phase d’enrichissement de la démarche infirmière, mais genèse d’un effet paradoxal : l’aptitude spécifique de l’infirmière à pratiquer la résolution de problèmes surgit avant même que l’aptitude à penser les étapes de l’analyse clinique ne puisse être clairement explicitée et enseignée.

Par ailleurs, en cette fin de XXe siècle, un certain clivage persiste dans la cohabitation entre le diagnostic médical et le diagnostic infirmier. Ce dernier ne franchit que trop rarement la porte des hôpitaux, là où il constitue le garant d’un plan de soins personnalisé pour de nombreux instituts de formation en soins infirmiers.

La pensée infirmière autour du prendre soin est presque parvenue à maturité, mais reste dans une impasse sémantique et conceptuelle, sur fond de quête identitaire professionnelle.

Aussi, comment favoriser l’émergence d’un raisonnement rigoureux, reconnu, permettant une problématisation efficiente à la fois centrée sur le malade et sa maladie, et cohérente avec la pratique clinique française ?

Avec le raisonnement clinique de l’infirmière (Marchal et Psiuk, 2002), cette ultime étape dans la pensée professionnelle aboutit à l’aube du XXIe siècle.

On peut, cette fois, grâce à l’apparition d’une étape qui constitue quelque part le « chaînon manquant » dans l’histoire du prendre soin, expliciter chacune des étapes de l’exercice professionnel.

Depuis l’accueil du patient et « l’écoute de sa plainte » jusqu’à la dispensation des soins, tous les outils conceptuels, cliniques, méthodologiques, pratiques sont rassemblés pour un prendre soin efficient qui tienne compte de l’humain dans ses différentes demandes de santé : être soigné, écouté et accompagné.

La boucle est elle enfin bouclée ?

Non, car les métiers du prendre soin sont des métiers de la transmission des savoir-faire, et du compagnonnage interactif dans le développement des compétences des jeunes générations de soignants en formation. Le raisonnement clinique est-il intuitif ? Oui, sans doute, pour les plus experts qui ont intériorisé les schèmes de pensée professionnelle au point de presque parvenir à une opérationnalité simultanée.

Mais pour les jeunes générations en apprentissage, comment apprendre les étapes de ce raisonnement clinique, comment décomposer ce que les aînés font avec tant de rapidité et ne parviennent pas toujours à expliciter, c’est-à-dire à « rendre lisible du dehors », dans leur activité de compagnonnage ? Comment à l’IFSI développer une ingénierie pédagogique progressive capable d’évoluer vers la complexité des situations cliniques réelles ?

Le mérite de ce livre, est non seulement de rappeler les étapes du processus cognitif qui composent le raisonnement clinique, mais plus encore de se pencher sur le « comment accompagner » l’étudiant dans la mise en œuvre de ce raisonnement tant à l’IFSI qu’en stage.

Le partage des savoir-faire autour de l’apprentissage au raisonnement clinique permettra-t-il d’accéder à une complémentarité efficiente entre l’IFSI et les lieux de soins, avec l’enjeu pour l’étudiant de devenir un « praticien réflexif » ?

Chantal LAGIER

Formatrice en soins infirmiers

Cadre supérieur de santé

Introduction

L’apprentissage du raisonnement clinique est devenu officiel dans les référentiels de formation des paramédicaux. Il était certes déjà présent dans l’activité quotidienne d’une infirmière mais également dans l’activité d’une aide-soignante et des autres professionnels de santé. En effet, comment imaginer le soin personnalisé sans réflexion préalable ? Alors, pourquoi l’enseigner ? Pourquoi réfléchir aujourd’hui sur les méthodes pédagogiques adaptées à son apprentissage ?

Patricia Bass, dans la première partie de l’ouvrage, nous fait découvrir les résultats d’un travail de recherche qu’elle a réalisé ; elle démontre que le raisonnement clinique des professionnels est implicite, non conscientisé et que les représentations exprimées sur ce thème par des cadres de santé, des infirmiers, des étudiants infirmiers sont souvent erronées, hétérogènes ou restrictives. Elle nous emmène alors dans une argumentation synthétique et globale du concept de raisonnement clinique pour nous convaincre de lui donner une place centrale dans l’apprentissage du raisonnement clinique.

Avant de commencer à entrer dans le processus d’apprentissage, nous avons consacré le premier chapitre à la clarification de trois processus : la démarche clinique, le projet de soins et le raisonnement clinique, car nous considérons que l’interaction entre ces trois processus doit être bien comprise par les formateurs et le personnel d’encadrement en stage, avant d’anticiper les stratégies d’apprentissage. Les illustrations que nous avons intégrées dans ce chapitre sont des exemples réels repérés lors de nos formations actions dans les différents lieux de soins. Le lien entre les cas concrets et la théorie est plus explicite lorsque nous respectons l’alternance lors de la rédaction ; c’est la méthode que nous avons choisie pour clarifier ces trois termes en alternant des illustrations avec des argumentations personnelles.

Depuis septembre 2009 en France, les référentiels de formation LMD (licence — master — doctorat) remplacent les programmes. C’est une vraie révolution car pour la première fois les constructions suivent une méthode inductive à partir des référentiels métiers, activités et compétences ; les référentiels formations sont alors positionnés après un exercice de formalisation des savoirs et des savoir-faire à partir des situations emblématiques de chacune des compétences ; ce dernier travail est structuré dans les trois paliers d’apprentissage : comprendre, agir, transférer. Dans ce contexte, il n’est plus envisageable de planifier un programme sans une réflexion préalable des équipes sur le courant de pensée qui peut influencer favorablement les projets de formation, les méthodes pédagogiques et la posture des formateurs.

Nous avons donc consacré le deuxième chapitre au lien entre le modèle socioconstructiviste et interactif développé par Philippe Jonnaert et le concept de raisonnement clinique que nous avons étudié au premier chapitre avec ses quatre caractéristiques. Dans ce contexte d’apprentissage, deux points nous sont apparus également importants : l’alternance intégrative autour de laquelle doivent s’articuler les activités pédagogiques aussi bien à l’institut de formation que sur les lieux de stage, avec un véritable partage et une continuité. Philippe Perrenoud nous oriente vers la distinction entre curriculum prescrit (le référentiel) et curriculum réel (le projet de formation de chaque institut), ce qui favorise une autonomie des formateurs pour construire des stratégies d’apprentissage, en respectant la démarche qualité.

Ce contexte d’apprentissage du raisonnement clinique est sans aucun doute un cadre de référence qui oriente une première réflexion collective pour les équipes de formateurs. La compétence « apprendre à apprendre » est en effet un objectif collectif qui s’intègre très bien dans le cadre de référence que nous développons au deuxième chapitre. Le partage des représentations doit commencer entre formateurs avant de construire ensemble les intentions pédagogiques pour l’apprentissage du raisonnement clinique.

Plusieurs années se sont écoulées depuis la mise en œuvre du référentiel infirmier ; c’est ce qui explique le choix que nous avons fait de présenter dans le troisième chapitre et le quatrième chapitre des activités pédagogiques développées à la fois dans des instituts de formation en soins infirmiers et aides-soignants. En effet, ces intentions pédagogiques ont été testées et évaluées avec un stade de proposition d’ajustements. C’est le principe d’une démarche qualité, que nous avons privilégié dans ces exemples.

Nous avons positionné volontairement le concept de raisonnement clinique dans le premier chapitre, considérant que les formateurs et le personnel d’encadrement doivent bien comprendre ce concept avant d’agir et de transférer dans les méthodes pédagogiques. « L’agir » est traité au chapitre 3 avec le processus d’apprentissage du raisonnement clinique ; notre intention est alors que le lecteur apprécie la différence entre le savoir intégré dans le concept de raisonnement clinique et les transpositions didactiques (Raynal, 2009, p. 143) qui exigent une réflexion sur le savoir à enseigner pour des étudiants novices. Au chapitre 3, nous avons sélectionné les savoirs essentiels à transmettre aux étudiants afin qu’ils soient capables de les utiliser lors des analyses de situations cliniques, en mobilisant les opérations mentales du raisonnement clinique.

Qui est le formateur dans l’apprentissage du raisonnement clinique ? C’est une posture réflexive conseillée aux formateurs qui accompagnent les étudiants dans l’apprentissage du raisonnement clinique. Dès le début du quatrième chapitre, nous diffusons une réflexion collective d’un groupe de formateurs, présentée sous la forme d’un « circept » (concept sur une circonférence). Cette réflexion collective a été mise en lien avec une analyse théorique qu’Isabelle BARTE nous présente à partir de cinq postures du formateur : anticipateur de projet, metteur en scène de la relation didactique, régulateur de l’apprentissage, révélateur de l’apprentissage et évaluateur de sa pratique. Nous avons sélectionné des activités pédagogiques créées dans plusieurs IFSI et IFAS. Nous remercions les équipes qui nous ont confié leurs exemples avec beaucoup de spontanéité. Nous les avons présentés dans le chapitre 4 afin de faire le lien avec la posture du formateur. En effet, l’analyse individuelle des cinq postures est importante pour en comprendre le fonctionnement, mais la théorisation sur la combinatoire des cinq postures est essentielle pour agir et transférer dans d’autres activités pédagogiques.

Chapitre 1

Le concept de raisonnement clinique

1. Introduction

Le raisonnement clinique est devenu aujourd’hui incontournable pour toutes les professions de santé, médicales et paramédicales. C’est un véritable tremplin pour le développement de la performance dans la compétence clinique de chaque professionnel de santé mais également pour le développement d’une compétence collective. Il se construit à partir des données issues de l’observation et de l’écoute de la personne soignée en suivant une méthode hypothético-déductive. Dans ce processus, le patient tient une place centrale comme personne unique, capable de penser, de vivre des émotions, de faire des choix et d’agir.

« La pertinence d’un projet de soins adapté à chaque personne pose la question de la formalisation d’un raisonnement clinique qui part du patient, conduit l’infirmière dans des champs de connaissances variées et l’oblige à utiliser une méthodologie de problématisation avant d’entrer dans la démarche de résolution de problème » (Psiuk, 2010, pp. 61-62).

Lorsque nous observons des professionnels en activité, seuls les actes qu’ils réalisent sont visibles ; le sens qui leur a permis de les définir et de les adapter aux patients est très souvent implicite. Notre travail de recherche sur ce sujet réalisé lors des supervisions sur les lieux très divers d’exercices professionnels nous a permis d’identifier quatre principaux attributs présents dans le concept de raisonnement clinique :

la pertinence des connaissances en sciences médicales, en sciences humaines, en sciences cognitives et en sciences de l’éducation ;

l’utilisation d’une méthode hypothético-déductive identifiable lors de l’explicitation sur le processus utile pour poser un jugement clinique ;

la maîtrise des niveaux de jugement clinique dans le modèle clinique tri focal ;

la qualité d’une relation d’aide de type counseling.

L’apprentissage du raisonnement clinique, formalisé dans le référentiel de formation des infirmières1 est centré à la fois sur les savoirs relatifs à chacune des caractéristiques du concept mais également sur le développement de la performance intégrée dans la combinatoire des attributs lors des situations réelles en stage.

2. Du raisonnement implicite au raisonnement explicite (par Patricia Bass, Cadre de santé)

2.1 L’influence du contexte évolutif

Dans un contexte de mondialisation et de construction européenne, la société française vit de profondes mutations induites par la conjonction de contraintes économiques et de facteurs socioculturels qui ont un impact sur le système de santé. Le rapport au temps évolue ; nous assistons à l’arrivée prématurée du futur, favorisée notamment par les progrès technologiques et numériques, par les nouvelles technologies de l’information et de la communication, avec le sentiment permanent de ne pas être à jour.

Dans une société où la valeur travail n’est plus le premier facteur d’intégration, le rapport au travail change également, il n’est plus la valeur centrale ; viennent s’y ajouter les effets de « la nouvelle donne générationnelle », qui se traduisent notamment par des exigences accrues de la part des nouveaux professionnels. Par ailleurs, des besoins en termes de bien-être et de santé, en termes de qualité, de sécurité émergent. Ces exigences se traduisent par une forte judiciarisation dans tous les domaines, dont l’hôpital n’est pas exclu.

La démographie vieillissante et l’augmentation de la dépendance, ainsi que la chronicisation des maladies, influencent l’évolution des métiers de la santé. Ce dernier aspect est d’autant plus à prendre en compte que le système de santé français, plus orienté vers une médecine curative que préventive, plutôt adapté à la prise en charge de pathologies aiguës.

Techniquement performant, le système sanitaire doit faire face à des contraintes financières tout en répondant à de nouveaux besoins en santé et aux exigences accrues des soignants, des soignés et de leurs familles. Il nécessite donc une réorganisation qui s’étend aux métiers qui l’animent. La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a mené une étude prospective sur les métiers sensibles de la fonction publique hospitalière, qui proposent d’identifier les changements probables à moyen et à long terme, afin de les anticiper. La logique des parcours de santé et de soins en lien avec le parcours de vie de chaque patient devient une priorité dans l’évolution du système de santé. La coordination des soins entre les professionnels de santé sanitaires et médico-sociaux se formalisent autour des chemins cliniques ville-hôpital-ville.

Orientées par les besoins en santé de la population, les formations répondent à une demande sociétale. Elles s’inscrivent dans l’environnement social dans lequel elles évoluent et ont pour objectif de permettre la transformation de « novices » en des professionnels compétents. L’apprentissage du raisonnement clinique s’inscrit non seulement dans une compétence individuelle pour chaque étudiant mais surtout dans un raisonnement clinique partagé avec le patient et l’ensemble des professionnels de santé.

Dans ce contexte de profonde mutation, où efficience, performance et rentabilité deviennent les maîtres mots, il apparaît d’autant plus important de s’interroger sur le sens des pratiques soignantes et sur le « type » de professionnels de demain.

2.2 Le raisonnement clinique est le sens du soin

En un temps où la conjugaison de considérations économiques et scientifiques tend à faire de l’hôpital une entreprise, où l’on optimise des gestes d’une grande technicité, l’idée d’une dynamique interactive et incessante entre l’homme et le soin ne doit jamais quitter le champ de la réflexion.

L’acte de soin doit être un acte de sens. Le développement d’un raisonnement clinique de qualité, élément incontournable de la démarche clinique développée ultérieurement dans l’ouvrage, permettra-t-il aux professions de santé de relever un tel challenge et de placer l’homme au cœur du dispositif de soin, afin que les hommes et les femmes qui dispensent des soins ne se transforment pas en « distributeurs d’actes de soins » (Hesbeen, 2008, pp. 42-44).

Le soigné ne doit pas être perçu comme le support matériel d’une affection que le soin s’attacherait à guérir. Il est avant tout une personne. Et parce qu’il est une personne, il ne peut y avoir des soins techniques d’une part, des soins relationnels d’autre part. La situation de soin est unique et complexe. Dans un contexte de mesure de la qualité des soins, des soins de haute qualité au niveau technique peuvent ne pas être des soins de qualité s’ils ne prennent pas en compte la personne soignée pour ce qu’elle est, avec son histoire de vie, sa manière de vivre sa maladie et ses représentations de la maladie. « La maladie, quelle qu’elle soit, ne sera pas vécue de la même façon pour chacun car elle s’inscrit dans une situation de vie unique animée par un désir de vivre, lui aussi unique. C’est que la maladie a beau être objectivée dans le corps que l’on a, elle ne touche en fin de compte que le corps que l’on est » (Hesbeen, 1997, p. 24). Le modèle clinique tri focal présenté dans cet ouvrage est en parfaite cohérence avec cette conception du soin.

La qualité du soin passe assurément par une personnalisation des soins et nécessite de prendre en compte « l’écart entre la théorie de la maladie du médecin (ou de l’infirmière) et celle du malade » (Psiuk, 2006, p. 16). Pour autant, prendre en compte l’écart ne signifie pas nier. Il ne s’agit en aucune façon de nier les signes cliniques standardisés et les complications prévalentes que la science médicale a établis.

La démarche clinique et le raisonnement clinique, sur lesquels s’appuie la qualité des soins, permettent de répondre à ces exigences.

Les référentiels de formation des professionnels de santé nous offrent l’opportunité de faire reconnaître et valoriser les compétences cliniques de ces professionnels car ils accordent leurs lettres de noblesse au raisonnement clinique. Par exemple, concernant la profession infirmière, inscrit dans le référentiel de compétences, le raisonnement clinique doit non seulement permettre d’évaluer une situation clinique et d’établir un diagnostic dans le domaine infirmier mais il doit également être expliqué afin d’évaluer la pertinence du diagnostic de situation clinique posé.

2.3 Le raisonnement clinique explicite est un concept

Comment définir le raisonnement clinique que nombre de professionnels soignants semblent encore découvrir aujourd’hui ? Le raisonnement clinique constitue-t-il une nouvelle activité des professions de santé, notamment de la profession infirmière ? Cela signifie-t-il que cette activité mentale était jusque-là exclue du champ de compétences de ces professionnels ?

Les concepts de raisonnement et démarche cliniques seront développés ultérieurement mais une définition du raisonnement clinique peut d’ores et déjà être proposée. Le raisonnement clinique est défini comme « une démarche systématique qui intègre et met en lien, à partir d’un examen physique et d’une écoute active, les signes et les symptômes recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de réactions humaines physiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable » (Psiuk, 2002, p. 91).

À la lecture de cette définition, il est évident que les infirmiers n’ont heureusement pas attendu 2009 pour développer un raisonnement clinique. En effet, « lorsque nous demandons aux infirmières de décrire leur activité, très souvent elles énumèrent une liste de tâches. Mais lorsque nous demandons à ces mêmes infirmières d’expliquer pourquoi elles ont choisi de réaliser ces soins à ce malade et de cette manière là, elles verbalisent le sens qui a soutenu ce choix, c’est ce qu’on appelle le raisonnement en terme d’opération mentale. Ce raisonnement est trop souvent implicite, personnel à chaque infirmière. Il doit évoluer vers un mode de raisonnement collectif, fondement d’un consensus professionnel » (Psiuk, 2006, p. 16).

2.3.1 Quelle définition proposez-vous pour le raisonnement clinique ?

Il apparaît que le raisonnement qui sous-tend les actions infirmières n’est pas conscientisé ou tout au moins n’est pas verbalisé. Un travail de recherche, mené dans le cadre de la formation de cadre de santé (Bass, 2008), a également montré que parmi les professionnels et les étudiants rencontrés, aucun ne connaissait le terme de raisonnement clinique. Lors des entretiens, chacun d’entre eux était invité à faire part de ses représentations du raisonnement clinique. Ils en trouvent une définition très approximative, dans laquelle n’apparaît pas la place de la personne soignée. Des extraits de ces entretiens sont reproduits ci-dessous :

Pouvez-vous définir le raisonnement clinique ?

« Le raisonnement clinique ? C’est-à-dire ?…. Je penserais à tous les signes qu’on peut observer chez un patient et que oui, c’est ça, je décompose les mots et raisonnement… Est-ce que les signes cliniques peuvent conclure à une maladie ? Je ne sais pas… » (Une étudiante).

« Le raisonnement clinique ? Je ne sais pas du tout… C’est peut-être faire le lien entre l’observation du patient et ce qu’il présente comme… je dirais symptômes… et les mettre en lien avec sa pathologie » (Une étudiante).

Avez-vous l’impression de le mettre en pratique ?

« Oui, franchement oui. […] Par exemple, l’autre jour, on a eu un monsieur, entré pour suspicion d’embolie pulmonaire et le fait, au niveau de la dyspnée, le fait que l’on ne devait pas lever les patients, faire les liens avec les antécédents du patient, il avait eu une phlébite, une douleur et une gêne à la respiration… » (Une étudiante).

« Le raisonnement clinique ? C’est… Qu’est-ce que ça peut être ça ?…. De voir en fonction de l’état du patient, de faire ses actions en fonction de l’état du patient, peut-être ? » (Un professionnel infirmier).

Concernant le raisonnement clinique, pensez-vous qu’il est mis en œuvre dans le service ?

« Déjà, est-ce que vous pouvez me donner une définition vite fait du raisonnement clinique ? » (Un cadre de santé).

Au mieux, les personnes avec lesquelles se sont déroulés les entretiens associent le raisonnement clinique à l’observation du patient qui permet une prise en charge de sa pathologie. Une approche technicienne de la profession, associée à des préoccupations centrées sur la tâche, semble favorisée. Pourtant, la poursuite des entretiens fait apparaître qu’au-delà de cette définition réductrice, ces mêmes professionnels développent un certain niveau de raisonnement clinique :

« Mais de toutes façons, on en fait quand même, rien que le fait d’organiser sa journée, de planifier, de la passer à sa collègue d’après… C’est déjà une démarche de soins, après je vais pas dire à ma collègue alors, il faut surveiller le risque hémorragique parce qu’il y a le lovenox… C’est pas aussi poussé, on parle à des professionnels qui ont, qui sont censés avoir les connaissances que nous on a… Mais quelque part on en fait quand même, on est obligé de toutes façons, c’est dans une logique, on peut pas… aller contre, enfin, je pense… (Un professionnel infirmier).

« Quand un étudiant réalise une mise en situation professionnelle, j’aime bien qu’il fasse une relève parce que c’est un bon entraînement pour qu’il connaisse le malade ; parce que l’infirmière qui est en face et qui va lui poser la question va le faire réfléchir sur des choses auxquelles il n’a pas forcément pensé, ça c’est important… » (Un professionnel infirmier).

« La place de l’étudiant est auprès du malade ; c’est sûr qu’il faut regarder un peu les dossiers pour savoir ce qu’il a mais certains étudiants passent leur temps dans le dossier, surtout pour préparer leur MSP, ils sont plus sur leur démarche… Mais ils ne connaissent pas assez leur patient, ils ne savent pas comment il réagit pendant le soin… Parce qu’ils sont trop scolaires… La clé c’est le malade… Qu’ils connaissent bien comment le malade est cliniquement » (Un professionnel infirmier).

« Pour moi, l’IDE est auprès du patient, surtout nous en cardio, ils ont 50 ans, c’est le cœur, ils n’ont jamais été malades, si on n’est pas là pour les rassurer ou leur expliquer… Si on n’est là que pour brancher l’héparine ou donner le traitement… Enfin, c’est mon ressenti… » (Un professionnel infirmier).

Une analyse de l’ensemble de ces extraits montre que, bien que le terme de « raisonnement clinique » soit inconnu sous ce vocable, ces professionnels développent un certain niveau de raisonnement clinique qui n’est pas verbalisé et qui semble se limiter à des aspects médico-techniques. L’unicité de la personne et la singularité de la situation de soin sont pourtant prises en compte mais restent personnelles, ne sont pas explicitées, et ne sont pas intégrées dans un processus de raisonnement professionnel.

Cette recherche s’est déroulée dans un service de cardiologie, dans des unités classiques d’une part, et de soins intensifs d’autre part. L’aspect technique de la spécialité pourrait en partie expliquer cette approche essentiellement biomédicale. Néanmoins, les mêmes écueils apparaissent dans un EHPAD considéré comme lieu de vie. Dans cet établissement également, les infirmiers ne connaissent pas le terme de raisonnement clinique, ils assimilent la démarche clinique à la mise en situation professionnelle qu’ils considèrent uniquement comme un exercice d’école.

Ainsi, lors des stages, les étudiants ont le sentiment de ne pas avoir accès à ce type de raisonnement et ce qu’ils retiennent des modèles de professionnels qu’ils côtoient c’est une liste d’actes à accomplir au cours d’une journée de travail.

Encadré 1.1

Pourquoi le raisonnement clinique doit-il devenir explicite ?

Aujourd’hui, dans une approche intégrative de la formation en alternance initiale et continue, l’apprentissage du raisonnement clinique doit s’ancrer sur l’explicitation d’un raisonnement qui s’intègre dans une démarche clinique. Seul un raisonnement clinique explicite peut devenir un concept en identifiant les attributs à partir de l’expérience et des savoirs et en évoluant à partir de la méthode scientifique de recherche. La collaboration des étudiants et des professionnels dans un raisonnement clinique partagé avec le patient prend alors tout son sens.

Le raisonnement est une activité mentale qui consiste à produire de nouvelles informations à partir de connaissances acquises et d’informations données par une situation. L’origine de ce mot est latine, ratiocinatio (Rey, 1999, p. 3074) et correspond à une opération de l’esprit qui consiste à faire passer sa croyance d’un jugement à un autre.

Le raisonnement peut être explicite, c’est-à-dire conscient et verbalisé, ou implicite. Dans cette dernière hypothèse, seul le résultat du raisonnement est accessible et il est alors impossible de comprendre comment la personne utilise les informations qui sont à sa disposition. Cette situation est très fréquente en soins infirmiers où le professionnel n’exprime pas spontanément les raisons qui l’ont amené à prendre telle ou telle décision.

Le mot « clinique » est d’origine grecque, venant du terme klinô (Rey, 1999, p. 778), et signifie « être couché ». Il a donné le terme klinikos qui correspond à celui qui observe directement, au lit des malades, les manifestations de la maladie. Dans la formation, le rôle des stages (intra- ou extra-hospitaliers) est fondamental puisqu’ils constituent le lieu même où s’exprime la clinique. Formarier (1993, p. 66) indique par ailleurs que la clinique suppose de « considérer ce qui est saisissable par l’intermédiaire de la vue, du toucher, de l’ouïe, de l’odorat, de la parole, ce que l’on peut parvenir à discerner par tous les moyens à notre disposition ». Mais la clinique implique également de voir en l’autre ce qu’il a d’unique et d’entendre sa vérité. Autrement dit, elle se fonde sur une écoute active de la personne, sur une rencontre avec elle.

La clinique est donc fondée sur l’observation de l’homme et correspond à la pensée d’Aristote selon laquelle : « si on possède la notion sans l’expérience, et que, connaissant l’universel, on ignore l’individuel qui y est contenu, on commettra souvent des erreurs de traitement, car ce qu’il faut guérir, c’est l’individu » (Millet, 1993, p. 6).

2.3.2 La démarche clinIque est un processus

Ainsi, la démarche clinique utilise le raisonnement clinique et permet d’élaborer un projet de soin personnalisé.

À partir des signes cliniques observés, en utilisant un raisonnement inducto-hypothético-déductif ou par anticipation, le professionnel de santé va émettre des hypothèses. Un recueil de données complémentaire auprès du patient lui permettra, le cas échéant, de confirmer ou d’infirmer ces hypothèses. Il pourra alors identifier un problème de santé, réel ou potentiel, en lien soit avec la symptomatologie de la pathologie, soit avec un risque lié à la maladie ou aux effets secondaires des traitements, soit avec une réaction humaine propre à la personne soignée.

Sans anticiper sur les développements ultérieurs qui traiteront du modèle clinique tri focal, il convient toutefois de noter que le raisonnement clinique s’exerce dans un domaine « à trois dimensions » ; dans la troisième dimension appelée réaction humaine physique et psychologique, les capacités du patient et de son entourage, les émotions positives, sont de plus en plus évoquées dans les situations cliniques. Tout au long de la démarche clinique, le soignant va poser un jugement clinique qui lui permettra de prendre des décisions en matière de soins, adaptés à son statut professionnel. C’est la qualité de son jugement clinique qui lui permettra ainsi de décider s’il a compétence pour agir de manière autonome, ou s’il doit faire appel à un autre membre de l’équipe pluridisciplinaire. Rappelons que « juger est l’opération mentale qui permet d’énoncer une opinion, un avis, après avoir fait un raisonnement sur une question, une difficulté, une hypothèse de problème » (Psiuk, 1991, p. 91).

La question se pose alors de la légitimité et de la responsabilité pour le professionnel de santé de porter un jugement clinique. Il est évident que l’infirmier par exemple ne peut énoncer un diagnostic médical sans que celui-ci soit validé par le médecin, sous peine d’être accusé d’exercice illégal de la médecine. Cependant, l’expérience et les compétences développées par un professionnel vont lui permettre d’évoquer mentalement l’hypothèse d’un diagnostic médical et d’aller à la recherche d’indices et de signes suffisamment pertinents qu’il communiquera au médecin. L’infirmier peut ainsi s’autoriser à penser et à contribuer à l’élaboration du diagnostic médical par le médecin. Ce travail en interdisciplinarité œuvre en faveur d’un décloisonnement entre les acteurs de santé au profit de la prise en soin du patient.

L’article R.4311-2 du code de la santé publique énonce que « les soins infirmiers (…) ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle (…), de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions, (…) de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l’application des prescriptions médicales… ».

L’avantage d’une telle approche est qu’elle permet d’être centrée sur la personne avec ses problèmes de santé mais également avec ses capacités, plutôt que sur des actes ou des problèmes de l’infirmier ou du médecin.

Encadré 1.2

La démarche clinique est un processus

« Ainsi, le raisonnement clinique est fondamental à l’exercice de la profession soignante, et notamment infirmière. Il permet un travail en interdisciplinarité nécessaire à la complexité des situations de soins. La démarche clinique est un processus qui s’appuie sur une conception humaniste des soins qui prend en considération l’expression personnalisée des maladies et les réactions comportementales de la personne à sa maladie, à son placement, à hospitalisation… » (Marchal, Psiuk, 2002 p. 91).

2.4 L’agir du raisonnement clinique

« Monsieur Paul est hospitalisé depuis trois jours en service de chirurgie vasculaire pour artériopathie chronique des membres inférieurs. L’infirmier qui entre dans sa chambre le trouve assis au bord du lit, grimaçant et tendu. Il demande immédiatement au patient s’il souffre afin de confirmer l’expression non verbale de la douleur. Simultanément, ayant à l’esprit les signes cliniques de l’ischémie aiguë, il va observer que le membre inférieur droit de ce monsieur est plus froid que le gauche, qu’il a des difficultés à mobiliser ses orteils qui sont très pâles. »

Les connaissances de l’infirmier vont lui permettre de communiquer en urgence ces informations au médecin qui va poser le diagnostic et prescrire un traitement anticoagulant au pousse seringue électrique. Dans les heures suivantes, l’infirmier continuera la surveillance clinique de manière à vérifier si le traitement améliore l’état de Monsieur Paul.

« Bien que les signes de l’ischémie semblent régresser, il est toujours aussi tendu. L’infirmier lui demande s’il souffre toujours et, devant le haussement d’épaules de Monsieur Paul, émet l’hypothèse que ces signes sont peut-être l’expression d’une réaction humaine qu’il ne peut encore identifier. Néanmoins, ses connaissances de la pathologie artérielle lui permettent de ne pas oublier que l’évolution de la maladie peut conduire à l’amputation. Il va émettre l’hypothèse que l’attitude de Monsieur Paul exprime la peur d’une amputation. »

Cette hypothèse sera naturellement à confirmer en fonction d’autres signes, voire des dires du patient. Ceci suppose qu’une relation de confiance entre l’infirmier et lui puisse s’établir.

Encadré 1.3

L’analyse d’une situation clinique

1) Elle éclaire quant à la prise en soin holistique d’une personne ; il est impossible de traiter d’une part la maladie et d’autre part la personne. Les différentes manifestations qu’a pu relever l’infirmier sont bien en lien les unes avec les autres. Seule une relation de confiance entre les deux acteurs permettra à l’infirmier d’identifier tout les problèmes de santé de la personne.

2) Elle permet d’identifier les différents champs de compétences dans lesquels agit l’infirmier. La qualité de son raisonnement clinique et ses connaissances des textes juridiques relatifs à l’exercice professionnel de sa fonction lui ont permis d’établir un jugement clinique et de mettre en œuvre les soins infirmiers selon les modalités les plus appropriées à cette situation de soins. Il a fait appel au médecin pour ce qui relève du diagnostic médical et de la prescription du traitement et il a agi en collaboration quant à la surveillance du traitement. Il a développé des stratégies relationnelles relevant de sa compétence autonome quant à la prise en compte de la réaction humaine qu’exprimait le patient.

3) Enfin, ce cas clinique attire l’attention sur le fait qu’il convient d’être toujours prudent quant à la conclusion clinique à laquelle on peut aboutir. L’appropriation des connaissances est capitale, de même que la qualité de la recherche d’informations. Chaque situation clinique est unique et certaines peuvent nécessiter « un haut niveau de raisonnement clinique ». De plus, les manifestations physiques sont plus facilement observables, car plus objectives, alors que les réactions comportementales nécessitent à la fois plus de compétences, plus d’expériences et une représentation du rôle infirmier centrée sur l’être humain avec ses pensées et ses émotions.

Notes

1. Arrêté du 31 juillet 2009 modifié relatif au diplôme d’État infirmier (modifié par l’arrêté du 13 décembre 2018).

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© De Boeck Supérieur s.a., 2019
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EAN 978-2-8073-2836-5

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