© Dunod, 2021

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Préface

Dr Alain GÉRARD

La période heureuse où les leçons se donnaient de vive voix n’est plus. La parole vive de l’oralité a dû s’adapter au monde de l’écrit, charge à la rédaction de demeurer vivante. Les quinze leçons proposées par Christine Mirabel-Sarron et Aurélie Docteur sont des exemples de rigueur, de clarté et de concision : pas de développements inutiles, pas de charabia, les définitions indispensables et des exemples cliniques éclairants.

La dépression est décrite comme un mal dont on dénonce l’inéluctable progression (en 2020, elle sera au second rang mondial des maladies affectant l’espèce humaine) mais qu’on refuse d’aborder comme une vraie maladie distincte du mal-être civilisationnel.

Une maladie – au sens médical du terme – dont il faut sans passion ni idéologie dominante comprendre les causes multiples et particulières pour chaque sujet, et les mécanismes complexes mais identifiables.

Une maladie qu’il est possible de prévenir et de guérir dès lors qu’on associe le traitement de l’épuisement biologique et le travail sur le sens, les antidépresseurs et les psychothérapies.

Bien qu’il n’existe pas de modèle exclusif pour comprendre, traiter et prévenir, l’association antidépresseurs et psychothérapie a démontré scientifiquement une efficacité dans le traitement de la maladie dépressive. Il faut absolument se donner les moyens d’empêcher qu’un épisode initial de dépression-maladie ne se transforme inéluctablement en maladie-vie-entière…

Soigner les déprimés avec les thérapies cognitives : oui. La technique, progressive, hiérarchisée, doit être apprise méthodiquement, elle fournira un cadre thérapeutique indispensable aux entretiens, aidera à définir la place de chacun.

Garfiels disait en 1980 que « le thérapeute est un guérisseur sympathique, et non moralisateur qui manifeste envers son client beaucoup d’intérêt, de chaleur et de compréhension ». Ainsi, l’empathie, l’altruisme et les mécanismes de communication inconscients qui rendent les techniques efficaces sont tout aussi essentiels, mais peuvent-ils s’enseigner ou se transmettre ?

C’est le second défi périlleux que cet ouvrage se propose de relever, car toute forme de psychothérapie est une technique doublée d’un art.

Le Docteur Christine Mirabel-Sarron est une formidable pédagogue, plusieurs de ses ouvrages l’ont bien démontré. Elle est au-delà une extraordinaire thérapeute et cela, elle n’explique pas pourquoi. Sa modestie l’en empêche, mais ses patients eux le savent et nous le disent.

Bonne lecture.

Table des matières

Préface5Dr Alain GÉRARD

Introduction15

Leçon1 Les indispensables sur la dépression18

La dépression, qu’est-ce que c’est ?18

La dépression est une maladie qu’il faut soigner19

Le suicide19

Quelques idées reçues sur la dépression et les antidépresseurs20

Faire le diagnostic21

Signes psychologiques25

Signes émotionnels25

Signes comportementaux25

Signes physiques26

Des signes trompeurs26

La dépression au fil de l’âge30

L’évolution30

De la dépression à la guérison31

Quand la dépression ne s’améliore pas32

La rechute dépressive32

Le traitement35

Le traitement pharmacologique35

Les thérapies comportementales et cognitives37

Les indications de la thérapie cognitive39

Leçon2 Que nous apprennent les recherches scientifiques ?43

Les grands architectes43

L’impuissance apprise43

Une extension de la théorie44

Les cognitions46

Les processus cognitifs48

Les processus le plus souvent mis en jeu49

Les mesures des processus cognitifs53

Les schémas dépressogènes55

Les caractéristiques des schémas cognitifs55

Une démarche thérapeutique très efficace58

Leçon3 Comment créer une bonne alliance thérapeutique avec un patient déprimé ?63

Comprendre le discours du patient déprimé63

Le discours comme reflet des dysfonctionnements cérébraux66

L’attitude du thérapeute67

Les caractéristiques générales du thérapeute67

La construction d’une relation collaborative68

Le style des questionnements68

Le questionnement de type inductif70

La démarche socratique70

Le feedback71

Le feedback de début d'entretien72

Le feedback de milieu d'entretien74

Le feedback de fin d'entretien74

Le renforcement positif75

Le discours psychoéducatif76

La prescription des tâches76

La structure des entretiens77

La structure générale de chaque entretien78

Un cadre formel et informel79

Une relation de collaboration80

Les critères de qualité de la relation80

Les impacts de la qualité de la relation thérapeutique sur le devenir évolutif de la thérapie81

L’alliance thérapeutique dans la 3e vague82

Leçon4 Quand l’alliance thérapeutique a du mal à se mettre en place84

Percevoir l’inadéquation dans l’alliance thérapeutique84

Quand le problème vient du patient85

Quand la difficulté vient de l’interaction thérapeute-patient87

L’utilisation stratégique du feedback88

En début de séance88

En fin de séance88

Les principes à retenir88

Quand le trouble de la personnalité défie la thérapie89

Comment intervenir le plus efficacement ?90

Cas particuliers des troubles de la personnalité borderline92

Poser des limites97

Leçon5 Les premiers entretiens99

Les entretiens préliminaires99

La première étape : le recueil des informations100

La deuxième étape : l’analyse fonctionnelle100

Le premier entretien clinique100

Les premières auto-observations102

L’emploi du temps103

L’emploi du temps « assisté »104

Les dimensions thérapeutiques de l’auto-observation105

L’évaluation quantitative de la dépression106

L’hétéro-évaluation106

L’auto-évaluation108

Interpréter les résultats113

L’orientation thérapeutique immédiate114

Leçon6 Comment poser une indication de TCC de la dépression ?117

L’analyse fonctionnelle117

Une évaluation fonctionnelle minutieuse118

La démarche pratique de conceptualisation122

La conclusion de l’analyse fonctionnelle ou conceptualisation de la souffrance du patient129

Première étape : liste des problèmes comportementaux133

Deuxième étape : formulation d’une hypothèse cognitive133

Troisième étape : lien avec le comportement problème134

Quatrième étape : origines des schémas cognitifs134

Dernière étape : construction du programme thérapeutique135

Leçon7 Construire le contrat thérapeutique138

Le choix des objectifs140

L’objectif principal140

Définir des limites141

Les techniques possibles pour formuler des objectifs142

Technique de l’emploi du temps142

Technique issue de la triade de Beck144

Technique des trois vœux144

Utilisation du questionnaire Pleasant Events Scale  de Lewinsohn et Mc Filamy144

La hiérarchisation des objectifs145

Le choix des procédures thérapeutiques145

Leçon8 Les techniques comportementales148

Quand utiliser les techniques comportementales ?148

Un programme thérapeutique modulaire151

La planification des activités153

Le séquençage en sous-étapes154

La résolution de problème155

L'affirmation de soi157

La relaxation157

Limites et résolution158

Leçon9 L’activation comportementale159

Qu’est-ce que l’activation comportementale ?159

Les pionniers de l’approche comportementale160

L’activation comportementale aujourd’hui161

Les programmes disponibles161

Les outils thérapeutiques163

Les études d’efficacité168

Leçon10 Identifier les pensées négatives dépressives171

Le postulat cognitif171

Expliquer les liens entre la situation,  les émotions, les cognitions et le comportement172

L’identification des pensées dysfonctionnelles en rapport avec les symptômes175

L’identification par questionnement direct177

L’auto-enregistrement des cognitions178

La représentation d'une scène émotionnellement pénible en imagination179

Le jeu de rôle179

Leçon11 Déjouer le piège des pensées négatives dépressives182

L’enregistrement des pensées alternatives183

L’examen de l’évidence183

Examen de l’évidence « pour et contre »187

Les éléments du scénario188

La recherche d’alternatives de pensée189

La modification de l’intensité émotionnelle192

L’évaluation du niveau de conviction192

L’évaluation des émotions193

La confrontation à la réalité194

La poursuite de l'auto-enregistrement des pensées dépressives195

Vaincre les difficultés197

Leçon12 Déjouer les biais de pensée200

L’identification des processus cognitifs200

Les méthodes pour déjouer les biais de pensée203

Utilisation du discours socratique203

Recherche des processus d’attribution dysfonctionnelle207

Identification des processus à partir d'exemples du carnet de thérapie209

Identification des processus cognitifs à partir de questionnaires210

Leçon13 Identifier les schémas dysfonctionnels216

Les formes des schémas cognitifs217

L’identification des schémas218

Technique d'identification des thèmes récurrents sur le carnet d'auto-enregistrement218

Recherche de la signification d'un événement219

Généralisation à partir d’exemples spécifiques219

Relevé des schémas à partir des auto-injonctions automatiques220

Techniques syllogistiques221

Technique de la flèche descendante222

Catégorisation des cognitions notées dans le carnet de thérapie223

Expression du sens implicite225

Identification de schémas cognitifs par auto-questionnaires226

Leçon14 Assouplir les schémas235

Comment assouplir les schémas ?235

La reformulation totale du schéma237

La reformulation partielle du schéma237

La mise à distance du schéma237

Aucune reformulation, aucune prise de distance238

Les méthodes comportementales239

La technique de pondération239

La remise en question des contrats personnels240

La technique de l’évidence pour et contre le schéma241

La technique de l'utilité à court terme et de l'utilité à long terme241

La méthode d'auto-exposition242

La construction d’une expérimentation243

Les techniques cognitives243

La technique du continuum243

Le test d’historicité du schéma245

La technique cognitive du camembert de responsabilisation248

L’avocat du diable249

Les techniques affectives et interpersonnelles250

L’exploration des expériences vécues dans l’enfance250

La mise à jour du scénario de vie252

L’appropriation du nouveau schéma254

Leçon15 Comment prévenir les rechutes ?257

Les TCC et la prévention des rechutes dépressives258

Les effets à court et moyen termes258

Les effets à long terme : la nécessité d’entretiens de consolidation259

Les effets chez les patients à haut risque de récidive259

La thérapie comportementale et cognitive basée sur la pleine conscience260

Et si la dépression s’associe à d’autres troubles psychiatriques ?263

Conclusion267

Annexe. Guide d’auto-évaluation269

Les cognitions269

Les processus270

Liste des encadrés271

Liste des tableaux275

Bibliographie277

Introduction

Depuis ces dernières décennies, on observe une forte progression de la demande de soins pour ce trouble de l’humeur qu’est la dépression. Elle témoigne tout à la fois d’un meilleur dépistage et d’une amélioration des connaissances sur les possibilités thérapeutiques actuelles. En effet, la dépression est une maladie qui se soigne et qui guérit. Depuis une quinzaine d’années, des critères cliniques permettent de mieux dépister les particularités de ce trouble, de mieux connaître son devenir évolutif, et d’en améliorer continuellement le traitement.

Cet ouvrage se propose d’apprendre pas à pas à appréhender la personne déprimée en thérapie comportementale et cognitive (TCC). L’objectif est de permettre aux psychothérapeutes de prendre en charge leurs patients déprimés selon la méthodologie propre à ces thérapies. Ces dernières sont en effet aujourd’hui reconnues sur le plan scientifique pour leur efficacité dans le traitement de la dépression et la prévention des rechutes.

Pensé comme un outil mis à disposition du praticien, cet ouvrage propose en 15 leçons une mise à jour des connaissances sur les éléments cliniques de dépistage de la dépression et les alternatives thérapeutiques offertes, avant d’aborder spécifiquement les thérapies cognitives. Chaque étape de la thérapie y est présentée de manière claire et didactique en vue d’une utilisation pratique immédiate.

La première leçon vise à réactualiser notre connaissance des aspects cliniques de la dépression et des stratégies thérapeutiques actuelles. Les fausses croyances qui entourent ce trouble sont encore fortes et nombreuses, c’est pourquoi elles doivent être combattues. La dépression est une pathologie fréquente, fortement invalidante, qu’il faut soigner. Il existe aujourd’hui des moyens psychothérapeutiques qui, combinés à une prescription médicamenteuse, sont très efficaces dans sa prise en charge.

La deuxième leçon aborde plus spécifiquement, parmi les différentes options psychothérapeutiques proposées aujourd’hui aux patients déprimés, celle des thérapies comportementales et cognitives. Le rationnel scientifique de cette approche est aujourd’hui bien éprouvé, avec de nombreuses expérimentations menées dans le cadre de la psychologie expérimentale et cognitive ayant amené à l’élaboration de modèles TCC de la dépression.

La troisième leçon traite de la question de l’alliance thérapeutique, véritable pilier de la prise en charge. Elle vise à aider le thérapeute à l’élaboration d’une bonne relation avec le patient déprimé.

La quatrième leçon a pour objectif de repérer les difficultés qui peuvent apparaître dans l’alliance thérapeutique. Sont-elles dues au patient ? à ses cognitions ? à la présence de comorbidités ? à l’interaction thérapeute-patient ? Comprendre ces difficultés permet de mieux les désamorcer par la mise en place de stratégies adaptées.

La cinquième leçon détaille le déroulement et le contenu des premiers entretiens avec le patient déprimé. N’oublions pas que le style du déprimé est particulier, son discours aussi. Le thérapeute doit donc adapter sa conduite des entretiens à celui-ci.

La sixième leçon examine l’analyse fonctionnelle, ou comment poser une indication de TCC. Les principaux modèles d’analyse fonctionnelle y sont décrits, avec de nombreuses illustrations cliniques.

La septième leçon aborde la notion de contrat thérapeutique et des difficultés rencontrées dans la formulation des objectifs.

La huitième leçon traite des stratégies comportementales à mettre en place pour soigner la dépression : planification, formulation en sous-étapes, résolution de problème, toutes ces techniques seront appuyées d’exemples cliniques.

La neuvième leçon aborde l’activation comportementale afin d’augmenter l’engagement du patient dans des activités adaptatives et dans l’apprentissage de la résolution de problème.

Les dixième et onzième leçons visent à l’identification des pensées dépressives et à la mise en place de méthodes pour les dépasser. Le vécu de chaque situation est très personnel. Ainsi, deux personnes ne penseront pas, ne ressentiront pas et ne réagiront pas de la même manière dans une même situation. Mais la dépression colore négativement ces interprétations et leur accorde une valeur absolue. Ces chapitres visent à apprendre aux patients déprimés à repérer leurs pensées dysfonctionnelles, à faire le lien avec leurs symptômes, et à les mettre à distance à l’aide de techniques de décentration : examen de l’évidence, recherche d’alternatives de pensée. Encore une fois, de nombreux exemples et cas cliniques étayent le propos.

La douzième leçon traite de la façon de déjouer les biais de pensée.

Les treizième et quatorzième leçons détaillent l’identification des schémas cognitifs et les différentes méthodes d’assouplissement. Ce travail ne se pratique pas avec tous les patients, car il nécessite du temps et une réelle demande de la part de l’individu. Plusieurs alternatives existent : modifier radicalement le schéma, l’assouplir, le conserver. Chacune est abordée à la fin de l’ouvrage.

La dernière leçon aborde le rôle de la TCC dans la prévention des rechutes dépressives ainsi que l’apport complémentaire d’autres démarches thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité dans la prévention des rechutes, telles que la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience.

À titre didactique, de nombreuses définitions, de larges illustrations cliniques et des résumés de synthèse se succèdent tout au long de la lecture.

Ce livre, destiné aux psychothérapeutes sensibilisés ou non aux TCC, aux médecins, aux soignants, aux étudiants en sciences sociales, intéressera également les familles et les patients qui souhaitent mieux connaître la dépression et sa prise en charge en TCC.

Leçon 1Les indispensables
sur la dépression

« Nous avons deux oreilles et une bouche : deux raisons pour écouter et une pour se taire. »
Alain Golay

Objectifs

Transmettre un savoir pratique sur la dépression

Combattre les idées reçues sur la dépression
et les traitements

La dépression, qu’est-ce que c’est ?

« Une nuit, après mon vingt-neuvième anniversaire, je me réveillais aux petites heures avec une sensation de terreur absolue. Il m’était souvent arrivé de sortir du sommeil en ayant une telle sensation, mais cette fois-ci, c’était plus intense que cela ne l’avait jamais été. Le silence nocturne, les contours estompés des meubles dans la pièce obscure, le bruit lointain d’un train, tout me semblait si étrange, si hostile, et si totalement insignifiant que cela créa en moi un profond dégoût du monde. Mais ce qui me répugnait le plus dans tout cela, c’était ma propre existence. À quoi bon continuer à vivre avec un tel fardeau de misère ? Pourquoi poursuivre cette lutte ? En moi, je sentais qu’un profond désir d’annihilation, de ne plus exister, prenait largement le pas sur la pulsion instinctive de survivre. »

Eckart Tolle, 2000

La dépression est un trouble psychiatrique caractérisé par une altération de l’humeur allant de la tristesse à la mélancolie.

▶  La dépression est une maladie qu’il faut soigner

Le point sur la dépressiondépression

Une personne sur cinq sera touchée une fois dans sa vie par la dépression.

En France, on estime que 9 millions de personnes entre 15 et 75 ans ont vécu ou vivront une dépression.

Selon l’Organisation mondiale de la santé, la dépression est la première cause d’incapacité dans le monde (OMS, 2017).

Il n’y a pas une dépression mais des dépressions, ce qui rend son diagnostic difficile.

De fait, la moitié seulement des sujets déprimés entreprennent une démarche de soin dans les trois mois qui suivent les premiers troubles.

Il s’agit d’un trouble universel, fréquent et grave.

La dépression est deux fois plus fréquente chez les femmes.

La dépression est dix fois plus fréquente qu’en 1960.

Cette affection se rencontre avec une extrême fréquence au point qu’elle constitue la deuxième cause de handicap dans le monde. La France arriverait même en tête du classement mondial selon l’OMS, avec un taux de 21 %, devant les États-Unis qui ont un taux estimé à 19,2 %. On estime qu’elle atteindra ainsi un Français sur cinq un jour dans sa vie. Tous les âges, tous les milieux socioculturels sont concernés mais les femmes, davantage exposées, représentent les deux tiers des sujets déprimés, sans que l’on connaisse l’exacte raison de leur vulnérabilité.

La dépression constitue une urgence médicale du fait du potentiel suicidaire, ce qui fait de la reconnaissance de la maladie une priorité absolue pour le personnel soignant. Il importe de mettre en œuvre le plus tôt possible un traitement médicamenteux antidépresseur efficace, voire une psychothérapie.

▶  Le suicide

La dépression est une cause importante de suicide (70 % environ des 12 000 suicides parmi 300 000 tentatives de suicides annuels).

Ce retard apporté au diagnostic initial se révèle d’autant plus préoccupant que la dépression est dotée d’un génie évolutif particulier, qui conduit dans la moitié des cas à une rechute de la maladie à court ou moyen terme.

Au fur et à mesure des épisodes, il existe un raccourcissement des intervalles libres, avec un retour de plus en plus difficile vers l’état antérieur. Des taux de 50 % de récidive après le premier épisode dépressif, de 70 % après le deuxième et de 90 % après le troisième sont retenus.

Ainsi Judd en conclut que la dépression unipolaire est une maladie chronique qui dure toute la vie, dont le risque de récidive dépasse 80 %, le rendant ainsi plus vulnérable aux rechutes dépressives. Sur une période de suivi de 25 ans, les patients dépressifs unipolaires auraient en moyenne environ cinq autres épisodes.

Dès lors s'impose la nécessité de mettre en place un véritable traitement contre la rechute dépressive. L'élaboration de cette aide passe par un élargissement de l'éventail des soins ouverts, par l'usage de prises en charges psychologiques. Parmi celles-ci les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont largement démontré leur efficacité dans l’accélération de la rémission clinique et la prévention des rechutes et récidives.

Au-delà du diagnostic de la maladie, la prévention des rechutes et récidives dépressives constitue par conséquent la préoccupation de tout thérapeute.

Dans le cas particulier des patients bipolaires traités par stabilisateurs de l’humeur, 37 % d’entre eux conservent des fluctuations de l’humeur. L’objectif de cette approche préventive repose sur l’association d’un traitement pharmacologique et psychothérapique qui permet d’augmenter l’observance médicamenteuse, la connaissance de la maladie, la diminution du taux de récidives dépressives, l’amélioration de la qualité de vie en réduisant les conséquences psychosociales du trouble.

▶  Quelques idées reçues sur la dépression
et les antidépresseurs

Idées Idées reçues

La dépression n’est pas une maladie.

La dépression c’est uniquement dans la tête.

On ne peut rien faire contre la dépression.

Il n’existe qu’un type de dépression.

Sortir de la dépression, c’est une question de volonté.

La dépression c’est héréditaire.

Les antidépresseurs empêchent d’être soi-même.

Les antidépresseurs rendent dépendants.

La même conceptualisation de diminution des taux de rechutes et récidives dépressives est partagée dans l’indication des TCC pour les états dépressifs associés à un trouble pathologique de la personnalité ou encore associé à un trouble addictif.

Les études scientifiques ont conduit à mieux connaître les facteurs de risque des rechutes dépressives : qualité de l’observance médicamenteuse, posologie des traitements antidépresseurs, composantes psychologiques personnelles. Ces travaux ont donné lieu à des recommandations internationales sur la conduite de la prescription de médicaments antidépresseurs et sur l’indication d’une psychothérapie pour prévenir les rechutes. Toutes ces informations guident les thérapeutes, tant dans la mise en œuvre d’un traitement pharmacologique que dans l’indication des TCC, dans le but de diminuer la vulnérabilité aux rechutes.

L'origine de la dépression n'est pas exactement connue, mais aujourd’hui est évoquée une hypothèse multifactorielle intégrant des composantes biologiques, environnementales, psychosociales, des vulnérabilités psychologiques propres à l'individu.

Faire le diagnostic

« Il est important de garder à l’esprit le caractère clinique du diagnostic d’épisode dépressif caractérisé. C’est une bonne connaissance du patient, un temps de parole donné au malade dans la singularité de l’entretien psychiatrique et de la relation médecin-malade qui seuls permettront de poser le diagnostic de dépression. »

Bindler et Mouchabac1

Le diagnostic de la dépression est des plus difficiles à faire, car ce trouble se manifeste souvent par un ensemble de symptômes banals, non spectaculaires. De plus, il existe des formes trompeuses qui peuvent accroître la difficulté du diagnostic.

Cependant, quelle que soit sa forme, on retrouve de façon constante dans le tableau clinique des signes cardinaux toujours à rechercher.

De nombreuses classifications ont catégorisé les dépressions en différents sous-types.

Il y a quarante ans, les classifications traditionnelles des dépressions reposaient sur des théories étiopathogéniques. Aujourd’hui elles sont athéoriques et reposent sur la description de symptômes aisément identifiables.

Ainsi, la communauté scientifique internationale cherche à définir des critères caractérisant les grandes maladies. Cette définition de critères cliniques unanimement reconnus par tous, quelle que soit la culture, permet de comparer les études et les enquêtes faites dans des pays différents.

Les typologies récentes distinguent les états dépressifs, non pas sur des critères étiologiques, mais sur des indices plus quantitatifs (dépression d’intensité légère, modérée, état dépressif majeur ou caractérisé). Les références nosologiques les plus utilisées sont les critères du manuel diagnostique américain des troubles mentaux DSM-5) et ceux de la classification de l'Organisation mondiale de la santé, la CIM 10.

Ces critères cliniques permettent de définir des catégories de maladies.

Pour exemple, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini comme suit les critères qui conduisent au diagnostic de dépression caractérisée (dite majeure).

Critères Critères diagnostiques d’épisodes dépressifs majeurs
selon la classification internationale des maladies mentales
(Organisation mondiale de la santé)

Critères généraux :

L’épisode dépressif doit durer au moins deux semaines.

Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet.

L’épisode n’est pas imputable à l’utilisation d’une substance psychoactive ou à un trouble mental organique identifié.

Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :

Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances et persistant pendant au moins deux semaines.

Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables.

Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.

Présence d’au moins un des quatre symptômes suivants
pour atteindre un total d’au moins quatre symptômes :

Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi.

Sentiment injustifié de culpabilité excessive et inappropriée.

Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes ou comportement suicidaire de n’importe quel type.

Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres) se manifestant, par exemple, par une indécision ou par des hésitations.

Toutes les grandes études sur le traitement des états dépressifs font référence à des mêmes formes de dépressions comme définies par ces classifications.

Les classifications évolutives distinguent les formes chroniques, qui durent au moins deux années, et les formes avec ou sans caractéristiques saisonnières.

Les cliniciens complètent leur évaluation de la dépression par des mesures de psychopathologie quantitative.

Elles concernent l’évaluation de l’intensité, de la sévérité de la dépression.

On distingue alors des hétéro-évaluations et des auto-évaluations. Des échelles, questionnaires, permettent au clinicien et au chercheur d'estimer l'intensité d'un état dépressif.

Pour vous aider à faire le diagnostic :

L’encadré ci-dessous donne quelques questions types à poser au patient pour mieux repérer l'ensemble des signes évocateurs de dépression.

Exemples Exemples de questions pour dépister la dépression

« Avez-vous constaté un changement brutal de votre comportement, de votre attitude ? »

« Vous dit-on que votre visage est moins expressif, que vous restez toujours dans votre coin ? »

« Avez-vous du mal à lire des livres qui ne posaient pas de difficulté auparavant,
à regarder un film jusqu'au bout ? »

« Avez-vous du mal à suivre une conversation entre plusieurs personnes ? »

« Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les gestes courants de la vie quotidienne ? »

« Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous êtes incapable ? »

« Éprouvez-vous un sentiment de tristesse ? »

« Avez-vous eu récemment des difficultés pour formuler des projets même à court terme ? »

« Vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans vous rendormir ? »

« Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente des douleurs, des vertiges… ? »

(D’après C. Mirabel-Sarron, Les dépressions, comment s’en sortir ? Paris, 2002)

Chacun de ces signes peut mettre la « puce à l'oreille » au clinicien, mais c’est avant tout leur association et leur persistance depuis au moins trois semaines qui doivent l’alerter. Toutefois, la suspicion éveillée par cet ensemble de signes doit être confirmée par l’entretien clinique et par tous les exemples apportés par le patient.

Les idées suicidaires, présentes dans presque 80 % des cas, s’intègrent dans ce désespoir de la vie vécue, même si elles sont rarement exprimées. Elles prennent des formes et des intensités variables, et vont d’idées floues du style : « Si je pouvais ne pas me réveiller et m'endormir à tout jamais », jusqu'à des pensées plus organisées et de véritables projets suicidaires.

Conséquences Conséquences de la dépression à éviter à tout prix

L’altération de la qualité de vie

La faible adhésion au traitement antidépresseur

L’apparition de souffrances physiques, organiques

Le suicide

Quelques Quelques personnages célèbres ayant connu la dépression

Charlotte Rampling
« Un jour, on ne peut plus se battre, on est face au vide. »
« Une terreur archaïque, comme si on portait toutes les peurs de nos ancêtres. »

Muriel Robin
« Lors de ma dernière dépression, mon cerveau, on aurait pu se coucher dedans, tellement il y avait de la place. »

Michel Delpech
« C'était comme un château de cartes qui s'écroule. J'ai été envahi par une lame de fond, je me suis retrouvé totalement déstructuré, paniqué. »

Claude Berri
« Depuis plus de six mois, je suis en dépression. Moi qui résistais à tous les malheurs. »
« Je reprends des antidépresseurs. J'ai la tête dans du coton. Je ne me sens bien qu'à partir de 6 heures du soir. J'ai beau produire deux films, Le bison d'Isabelle Nanty et Les sentiments de Noémie Lvovsky, je ne fais rien de mes journées. Je reste allongé sur mon lit et je déprime. »

Dalida (1933-1987)
« La vie m'est insupportable. Pardonnez-moi. »

Renaud, 51 ans
« J'ai essayé de soigner ma dépression par de mauvais médicaments, les pastis mélangés à des antidépresseurs, des anxiolytiques et des neuroleptiques. »
« Mentalement, j'étais une épave. »

Jim Harrison, 66 ans
« Au cours de mon existence, j'ai traversé sept dépressions que l'on peut qualifier de cliniques. »

Mais aussi, Louis XV, Gérard de Nerval, Auguste Comte, Abraham Lincoln, Ray Charles, etc.

Le Point, 18 janvier 2007

Pour aider le clinicien nous pouvons dire que :

les symptômes apparaissent soit progressivement, soit brutalement, mais dans tous les cas il existe une métamorphose du comportement de l'individu, qui ne se reconnaît pas comme d’ordinaire. Il ne se dit pas déprimé et accuse le stress, ou un virus (état grippal, hépatite virale…). Ce changement, qui retentit sur l'univers familial, professionnel et social, est perceptible par l'entourage, désarçonné par cette franche rupture par rapport à l’état habituel du patient ;

globalement, ce changement est stable, même si des variations apparaissent entre le matin et le soir. Il s’accompagne toujours de signes émotionnels, cognitifs et comportementaux, qui serviront de révélateurs. Il existe quatre types de manifestations cliniques, à l’origine d’une myriade de symptômes, qu’il faut savoir rechercher systématiquement, y compris sur les jours précédents.

▶  Signes psychologiques

« Nous avons trop coutume de nous juger pendant nos moments d’abattement et de dépression. »

Robert Johnson

L’humeur triste se caractérise par des pensées modifiées, marquée par une vision négative de l'existence et de soi-même (pessimisme, idées de mort) : « Je ne vaux rien », « Je ne suis plus capable de rien », « J’ai ruiné ma famille »… Ces pensées dépressives sont pour l’essentiel de tonalité négative pour plus de trois quarts d’entre elles. On parle d’un monologue intérieur dépressogène. Elles concernent pour une part la représentation que le sujet a de lui-même : « Je suis nul », sa représentation de l’entourage : « Je suis un boulet pour tout le monde », « Ils ne me comprennent pas » et une représentation du futur inenvisageable : « Je ne vois pas de solution », « Je ne sais pas de quoi sera fait demain. »

Ces pensées négatives dépressives qui alimentent l’humeur triste amènent le patient à une attitude repliée et léthargique, « puisque rien n’est possible de toute façon ».

Le cercle cercle de la léthargie

Les pensées négatives s’accompagnent souvent de sensations physiques pénibles : « Même une tâche toute simple, qui me paraissait anodine, apparaît aujourd'hui insurmontable », qui confortent le comportement d'inhibition, de prostration.

Ensuite ce comportement de repli, « de vie à petite vitesse » valide les pensées négatives.

L’injonction : « Je ne suis plus capable de faire quoi que ce soit » est concrètement confirmée. Cette réaction en chaîne, les psychologues l'appellent le cercle de la léthargie, cercle qui est bien difficile à briser.

▶  Signes émotionnels

Le sujet déprimé n'a plus de goût à rien, n’a plus envie de rien, il ne ressent plus de plaisir pour les activités qui lui plaisaient auparavant, tout lui paraît insurmontable et la tristesse s'installe. Il a le sentiment que tout va mal, que tout est noir.

▶  Signes comportementaux

La difficulté à agir, les problèmes de concentration et de mémoire entraînent des difficultés à communiquer et un repli sur soi-même qui conduisent à un isolement douloureux. Le patient ne peut plus lire, ni écrire, ni regarder des émissions de télévision, ni de films au cinéma. La communication avec les autres lui semble tout aussi fatigante, il perd souvent le fil de la conversation, a le sentiment que les autres vont à un autre rythme et préfère alors annuler les rencontres ou se mettre en retrait.

▶  Signes physiques

Un certain nombre de caractéristiques non verbales existent, assez subtiles, mais néanmoins perceptibles avec une certaine vigilance. Le patient a un faciès terne, une voix éteinte, des gestes plus rares, une démarche lourde, dénuée d’initiative. Son activité générale est ralentie, tout lui demande un effort car il se heurte, de façon quotidienne, à la fatigue, aux troubles du sommeil, aux douleurs physiques et aux sensations d'oppression.

Identifier Identifier la singularité individuelle de la dépression

Une fois reconnue la symptomatologie dépressive sur des faits d'observation et d'anamnèse, il convient de se placer au niveau de l'être singulier. Le clinicien doit cerner les caractéristiques de sa personnalité, puis évaluera son mode de relation avec l'environnement et son contexte général de vie. De ce fait, chaque dépression est unique.

Si la nature, l'intensité et le groupement des symptômes sont variables d'un sujet à un autre, l'état dépressif impose à tous un traitement adéquat et spécifique en fonction de l’âge, du type de dépression, des autres troubles associés, de la personnalité de l’individu. Il repose sur la prescription de médicaments antidépresseurs combinés à une aide psychologique selon chaque cas.

▶  Des signes trompeurs

D’autres symptômes trompeurs, déroutants peuvent être associés à ce tableau clinique comme des troubles anxieux spécifiques.

Ainsi, les deux phobies les plus fréquemment associées à la dépression sont la peur des espaces vides (agoraphobie) et la peur des autres (phobie sociale).

La phobie des espaces vides se traduit par une peur de sortir seul dans la rue, d’appréhender les espaces, les carrefours, les moyens de transport. Le sujet se retrouve confiné chez lui, à moins d'être accompagné par une personne connue et rassurante qui lui permette d’affronter plus sereinement tous ces lieux difficiles. Cette peur des espaces vides l’amène rapidement à ne plus pouvoir se rendre à son travail, ni même à faire ses courses pour s’alimenter.

La peur des autres mène le patient à éviter toute relation avec autrui. La fatigue, le « plus envie de rien » et la vision d’un monde entièrement négatif faisaient déjà du patient déprimé un être peu communicatif, mais cette peur du contact avec l’autre contribue à l’isoler encore davantage. Elle le rend « sauvage ». Il n’a plus envie de voir qui que ce soit, il trouve qu’il n’a rien à dire et qu’il n’est pas intéressant, alors à quoi bon… Dans le même temps, il est beaucoup plus sensible au regard, au jugement des autres.

L’expérience L’expérience d’un déprimé célèbre

« J’avais soixante ans lorsque la maladie me frappa pour la première fois, dans sa forme unipolaire, qui précipite une chute brutale. »

« J’avais abouti à cette conclusion que je souffrais d’une grave maladie dépressive… Entre autres atroces manifestations de la maladie – tant physiques que psychologiques – l’un des symptômes les plus universellement répandus est un sentiment de haine envers soi-même… Et à mesure qu’empirait le mal, je m’étais senti accablé par un sentiment croissant d’inutilité. »

« Je me souviens en particulier de la lamentable et quasi-totale disparition de ma voix. Elle subit une étrange transformation, au point de devenir par moments faible, poussive et spasmodique – la voix d’un nonagénaire, comme le fit observer par la suite un de mes amis. La libido ne tarda pas elle aussi à défaillir, comme presque toujours dans les cas de maladies graves. Beaucoup de gens perdent tout appétit ; le mien était relativement normal, mais j’en étais à ne plus manger que pour survivre : la nourriture, comme tout ce qui est du ressort de la sensation, était totalement dépourvue de saveur. La plus lamentable de toutes ces débâcles instinctuelles était celle du sommeil, en même temps qu’une totale absence de rêves. »

Extraits de William Styron, Face aux ténèbres : chronique d’une folie, Gallimard, 1990

La dépression forme avec la phobie sociale un duo complexe. La phobie sociale touche près des trois quarts des personnes déprimées. Comme l'ont montré trois études successives, menées durant les dix dernières années auprès de nombreux patients hospitalisés à Paris pour dépression, seuls 20 % environ conservent cette phobie après rémission de l’état dépressif, un pourcentage normal qui correspond à la moyenne nationale d'un Français sur cinq souffrant d’anxiété sociale. La dépression a donc pour effet de multiplier par quatre cet effet phobique, voire de l’induire chez certaines personnes qui ne connaissaient pas du tout la peur des autres avant d’être déprimées. Inversement, on sait que les sujets présentant une phobie sociale depuis plus de dix années ont deux fois plus de risque de faire une dépression que les autres.

Bien évidemment, si d’autres phobies existaient avant la dépression, elles persisteront au fur et à mesure de l'évolution de la dépression. D’autres manifestations anxieuses, obsessionnelles et compulsives, peuvent également apparaître. Le besoin d’ordre, de propreté, de rangement est plus fort que d’habitude chez le sujet en début de dépression.

L’anxiété et la dépression sont deux troubles psychologiques fréquents et souvent associés, sans qu'il faille pour autant les confondre. En effet, dans plus de 60 % des cas, le sujet déprimé présente des manifestations anxieuses invalidantes troublant le tableau clinique.

Le sujet anxieux est une personne plutôt fébrile, sur le qui-vive, toujours aux aguets dans l'imminence d’une catastrophe éventuelle. Il a du mal à tenir en place et ne prend pas le temps de vivre. Il se projette toujours dans le futur en pensant aux obstacles qui pourraient se présenter. L’anxiété peut prendre chez le sujet déprimé des formes tellement multiples et variées que les manifestations dépressives pourront presque passer inaperçues derrière une anxiété massive, rendant le diagnostic d'autant plus difficile.

Des troubles dépressifs ou anxieux très intenses pourront motiver des soins en milieu hospitalier.

Le tableau 1.1 ci-contre résume les différences cliniques principales entre manifestations anxieuses et manifestations dépressives.

Tableau 1.1. Dépression Dépression et anxiété

Symptômes

Dépression

Anxiété

Comportement général

Rupture franche dans les attitudes.

Le sujet a toujours été un inquiet. Son inquiétude varie en fonction des circonstances.

Activités

Cessation des activités habituelles, repli sur soi.

Il mène ses différentes activités tant bien que mal, avec plus d’aisance quand l’anxiété est moindre.

Représentation
du futur

Absence de représentation du futur, qui semble sans issue ; les pensées se tournent davantage vers le passé.

Il se projette en permanence vers le futur, en évoquant les difficultés potentielles.

Peurs

Manifestations éventuelles de peur (peur des espaces vides ou peur des autres, par exemple), mais le sujet reste en permanence triste et sans objectif.

Il peut présenter des manifestations de peur (comme la peur des espaces vides ou la peur des autres), mais à distance de ces situations stressantes précises, il se sent en possession de toutes ses capacités.

Troubles du sommeil

Réveil souvent au milieu de la nuit, voire encore au petit matin, sans pouvoir se rendormir ; au lever, la nuit passée n’a pas réduit la fatigue.

Il a de grandes difficultés à s’endormir, repense à tous les petits soucis de la journée.

(D’après C. Mirabel-Sarron, 2002)

La dépression au fil de l’âge

Les données de l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) publiées en 2010 indiquent que 7,5 % des 15-85 ans auraient vécu un épisode dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois, avec une prévalence deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.

Ces chiffres varient en fonction des tranches d’âges : 6,4 % chez les 15-19 ans, 10,1 % chez les 20-34 ans, 9 % chez les 35-54 ans et 4,4 % entre 55 et 85 ans. Chez les hommes, la prévalence serait la plus élevée entre 45 et 54 ans, de l’ordre de 10,3 %.

En 2017 (voir figure 1.1), le Baromètre santé a interrogé plus de 25 000 personnes âgées de 18 à 75 ans au cours de l’année. Les données ont été recueillies selon un sondage aléatoire par la méthode de collecte assistée par téléphone et informatique. L’épisode dépressif caractérisé (EDC) a été mesuré à l’aide du Composite International Diagnostic Interview-Short Form (CIDI-SF). Les résultats montrent que près d’une personne sur dix a vécu un EDC au cours des 12 derniers mois. Une augmentation de 1,8 points serait globalement observée sur la période 2010-2017. Alors que chez les hommes, cette prévalence resterait stable sur la période 2005-2017, elle augmenterait de 2,7 points pour les femmes entre 2010 et 2017.

Selon l’âge, des augmentations sont observées entre 2010 et 2017 chez les 35-44 ans (+ 4.4 points) et chez les 65-75 ans (+ 2,6 points).

Les prévalences par âge auraient évolué différemment selon le sexe. Chez les hommes de 18-24 ans, alors que l’EDC avait diminué entre 2005 et 2010 (- 2,6 points) une augmentation de près de 4 points est constatée entre 2010 et 2017. Seule la prévalence de l’EDC chez les hommes de 45-54 ans a connu une diminution entre 2010 et 2017 (- 3,8 points) alors qu’elle avait augmenté de près de 7 points sur la précédente période. Chez les femmes, par rapport à 2010, une augmentation importante est constatée chez les 35-44 ans (+ 5,5 points) et chez les 65-75 ans (+ 3,3 points). L’EDC a progressé de près de 4 points chez les 55-64 ans par rapport à 2005.

Figure 1.  Prévalence de l’EDC déclaré au cours des 12 derniers mois chez les 18-75 ans,
selon le sexe et la classe d’âge (données baromètre santé 2017)

L’évolution

Une autre information clinique est fondamentale dans la prise en charge thérapeutique : l’évolution sous traitement d’un état dépressif est marquée, dans la moitié des cas, par des rechutes.

Plusieurs études cliniques ont permis de mettre au jour les facteurs de risque des rechutes, et la prévention des récidives dépressives est une priorité pour tous.

Mais avant d’analyser les résultats des différents travaux scientifiques, il importe de préciser le génie évolutif de la maladie dépressive, en définissant exactement les notions de guérison, rémission, récidive et rechute.

▶  De la dépression à la guérison

En général, l’amélioration de l’état dépressif vers la guérison se fait toujours selon le même schéma en trois étapes.

Dans un premier temps, on constate une amélioration des symptômes de la dépression, qui se traduit par une diminution de l’intensité des troubles, voire la disparition de certains d’entre eux. Vient une période de convalescence, pendant laquelle le patient se sent mieux, même si certains symptômes persistent à faible intensité. Six mois plus tard, on peut parler de guérison, quand tous les troubles ont disparu.

Il s’agit par conséquent d’un trouble qui évolue vers la guérison sous traitement, mais qui nécessite une thérapie assez longue pour obtenir une résolution complète des troubles. À compter de la phase du déclenchement aigu, les perturbations durent plusieurs mois et l'amélioration doit être surveillée en permanence.

Classiquement, les troubles de l’humeur sont réputés de pronostic relativement favorable : 70 % des patients réagissent positivement dès la prescription du premier antidépresseur. La dépression s’améliore franchement entre quatre et huit semaines. Cependant, 30 à 50 % des patients peuvent présenter une intolérance physique et psychique au traitement ou ne voient pas ou peu d'amélioration après la première prescription d’antidépresseurs. La persistance de l’altération de l’humeur au-delà de trois mois de traitement conduit à instaurer un deuxième traitement avec un nouveau médicament.

Plusieurs tentatives médicamenteuses sont susceptibles de se succéder. Le traitement est maintenu suffisamment longtemps, à dose d’efficacité pour lui laisser toute chance d’agir. Quand, malgré tout, on ne constate pas d'amélioration, on parle alors de dépression résistante.

▶  Quand la dépression ne s’améliore pas

Jusqu'à ces dernières années, on estimait qu’environ 20 % des sujets déprimés ne s’amélioraient pas malgré la prescription de deux médicaments antidépresseurs, soit après six mois de traitement chimique. Des études récentes démentent ces chiffres et l’on peut dire aujourd'hui que seules 3 % des dépressions deviendraient chroniques.

En effet, la moitié des patients considérés comme résistantes au traitement antidépresseur ne prendraient pas de dose médicamenteuse assez efficace, soit par oubli du médicament, soit par réticence ou du fait des effets secondaires non tolérés. Pour l’autre moitié des cas considérés à tort comme résistants au traitement, la faute incombe à d’autres pathologies médicales ou psychiatriques interférant avec l’évolution de la dépression.

▶  La rechute dépressive

La probabilité de rechute dépressive est la plus importante dans les quatre à six premiers mois suivant la disparition des symptômes initiaux de la dépression. On parle alors de « récurrence », qui n'est jamais que le terme anglo-saxon pour signifier une « rechute ».

Quelques définitions scientifiques sont partagées par tous les thérapeutes.

Rechute, récidive, rémission, rétablissement :quelques définitions pour s’y retrouverRechute, récidive, rémission, rétablissement :
quelques définitions pour s’y retrouver

Rechute : la réémergence des symptômes de la dépression suite à un certain temps de rémission mais avant le rétablissement.

Récidive : l'apparition d'un nouvel épisode de dépression après une longue période de rémission d'une durée suffisante pour supposer que le rétablissement a eu lieu.

Rémission : une période de temps (souvent définie comme deux mois ou plus) durant laquelle les symptômes se sont normalisés. (À noter que la rémission précède à la fois le rétablissement et la récurrence.)

Rémission stable : un intervalle de temps prolongé durant lequel les symptômes dépressifs sont absents ou assez minimes.

Rémission instable/partielle : intervalle de temps durant lequel un certain nombre de symptômes dépressifs sont présents (partielle) ou seulement sporadiques (instable).

Rétablissement : la fin de l'épisode dépressif suite à une longue période de rémission (par exemple 6 à 12 mois). Le patient ici n'est plus dans l'épisode dépressif.

« La dépression résistante se définit habituellement comme l’absence ou l’insuffisance de réponse à deux antidépresseurs de mécanismes d’action différents utilisés à dose adéquate. […] La résistance ne peut être considérée qu’après avoir contrôlé l’observance thérapeutique » (Millet, L’Encéphale, 2007, S703).

Le risque de récidive de la maladie dépressive est très élevé.

Les études épidémiologiques montrent à l’évidence que l’évolution naturelle d’une dépression récidivante se fait vers la répétition des épisodes dépressifs majeurs avec raccourcissement des intervalles libres et avec un retour de plus en plus difficile vers l’état antérieur.

Maj, en 1992, trouve sur une période de suivi de vingt à cent huit mois : 24 % de récidives dépressives à six mois, 37 % à un an et 75 % de récidives après cinq années.

La poursuite du traitement antidépresseur est considérée comme le standard du traitement préventif des rechutes et récidives.

Les facteurs de risque de récidives ont suscité beaucoup de travaux et de recherches. Tous ont fait ressortir des données épidémiologiques reconnues aujourd’hui comme des critères de vulnérabilité à la rechute dépressive. Entrent dans ce cadre des facteurs descriptifs très externes qui ne semblent pas relever nécessairement d’une même logique et n’ont pas apporté de compréhension sur les mécanismes psychologiques ni biologiques. Cependant, il s’agit de pistes qui conduiront peut-être dans quelque temps à une compréhension de cette sensibilité.

Facteurs Facteurs de risques de récidives

Le sexe : environ une femme sur cinq rechute après un épisode dépressif, contre un homme sur dix ;

L’âge : lorsqu'il est compris entre 30 et 40 ans lors du premier épisode dépressif ;

La situation de famille : les individus vivant seuls, qu'ils soient célibataires, veufs ou divorcés, sont plus vulnérables ;

Les antécédents familiaux de dépressions ;

L'absence d’une structuration sociale : habitat, emploi, entourage amical ;

Des événements stressants : la grossesse et l’accouchement, par exemple.

Le niveau social et économique ne semble pas entrer en ligne de compte de manière significative et on peut dire que l'argent ne protège pas de la dépression ni de la rechute. En fait, les facteurs de rechute sont suffisamment courants pour n'épargner personne.

D’autres critères de vulnérabilité sont également bien connus des cliniciens comme la mauvaise observance du traitement médicamenteux antidépresseur, l’existence d’un trouble addictif associé, d’un trouble pathologique de la personnalité. Autant d’éléments qui éveilleront la vigilance du soignant.

La dépression récurrente

Le caractère récurrent fait partie des aspects cliniques de la dépression. Après un épisode dépressif caractérisé, le risque de rechute est de 50 %, il passe à 70 % après le second épisode et à près de 90 % après le troisième. La fréquence de survenue d’une récurrence dépressive serait de 64 % à 5 ans, de 80 % à 10 ans et de 85 % à 15 ans (Mueller et al., 1999). La répétition des épisodes dépressifs a des conséquences sur le plan clinique (qualité de vie, réponse au traitement, suicide, etc.) mais aussi sur le plan neurobiologique (sensibilisation au stress, modification hippocampique, etc.) et neuropsychologique (persistance de troubles mnésiques après rémission, etc.). Les facteurs de risque de ces récurrences seraient essentiellement cliniques, les deux principaux étant le nombre d’épisodes dépressifs antérieurs, avec un risque significativement augmenté à partie du troisième épisode et la persistance de symptômes résiduels (Hardeveld et al., 2010). D’autres facteurs seraient également impliqués, tels que les événements de vie stressants (les premiers épisodes étant davantage liés à des facteurs de stress aigu tels que deuils, séparations, pertes d’emploi, etc., le rôle de ces événements diminuant après chaque épisode), les caractéristiques de l’épisode index (sévérité de l’épisode, intensité de l’humeur dépressive, augmentation de l’appétit), l’existence de comorbidités psychiatriques (notamment la phobie sociale) ou encore le sevrage tabagique (Olié et Courtet, 2010).

La dépression bipolaire

L’intérêt porté aux épisodes dépressifs caractérisés survenant dans le cadre d’un trouble bipolaire est assez récent (Mirabel-Sarron et Leygnac-Solignac, 2015). Les EDC représenteraient les trois quarts de la durée des épisodes survenant dans le cadre d’un trouble bipolaire de type i et 90 % de la durée de ceux du trouble bipolaire de type ii (Judd et al., 2003).