Sous la direction de
Laurent Danon-Boileau, Maya Garboua et Bernard Touati

Autismes

La clinique au-delà des polémiques

Copyright

© In Press, Paris, 2014

ISBN papier : 9782848352732
ISBN numérique : 9782386421266

Composition numérique : 2024

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Présentation

Le traitement de l'autisme est l'enjeu d'affrontements aussi violents que navrants.

Pour pouvoir continuer à penser et à soigner, il convient de s'en dégager sans pour autant les ignorer. C'est dans cet esprit que l'ensemble des intervenants du Centre Alfred Binet (psychanalystes, orthophonistes, psychomotriciens) ont souhaité provoquer une réflexion et un débat pluriel en invitant au dialogue des chercheurs et praticiens d'autres disciplines et d'autres institutions françaises et étrangères (généticiens, neuropsychologues, épidémiologues).

Ce livre croise les perspectives sur l'état des connaissances théoriques et cliniques utiles au soin de l'enfant autiste. Il balaie aussi largement que possible l'ensemble des questionnements rencontrés par tous ceux qui sont au côté de l'enfant (praticiens du soin et parents). Partant de l'état actuel des connaissances génétiques sur l'étiologie de ce trouble, la réflexion envisage la question décisive de l'établissement du diagnostic comme celle de la diversité des méthodes et des traitements, sans négliger la question du soutien qu'il est possible d'apporter aux parents et à la famille.

Table des matières

Introduction (Laurent Danon Boileau et Bernard Touati)

Préambule (Françoise Moggio)

Année 2012 : l’autisme est déclaré Grande Cause nationale

Réflexions préliminaires (Bernard Golse)

Autismes : sortir des confusions (Denys Ribas)

Kanner et Asperger

Dégager l’autisme infantile des confusions

La confusion qui lie étiologie et traitement

Le renversement des rapports nosographiques de l’autisme et des psychoses

Des positions antipsychiatriques radicales

Alors que la recherche thérapeutique doit continuer

Première partie. L’état actuel des connaissances scientifiques sur l’autisme et les effets des traitements

État des connaissances sur les recherches génétiques dans les troubles envahissants du développement (Anne Philippe, Laurence Colleaux et Arnold Munnich)

Anomalies génomiques dans les troubles du spectre autistique

Remaniements chromosomiques

Altérations géniques

Exposition in utero au valproate et TSA

Désordres de la perception des informations rapides dans l’autisme, approche intégrative et intervention personnalisée (Bruno Gepner)

Approche multidimensionnelle

Malvoyance é-motionnelle et troubles du traitement temporel des signaux environnementaux

Le monde est trop rapide, ralentissons-le

Approche interdisciplinaire, intégrative, personnalisée

Autisme, TED, TSA : de quoi, de qui parle-t-on ? (Claude Bursztejn)

Autisme et schizophrénie : une différenciation progressive

L’autisme dans les classifications

Données épidémiologiques

Approche catégorielle/Approche dimensionnelle

MCDD : un diagnostic méconnu des classifications

Échanges avec la HAS sur sa Recommandation sur l’autisme de 2013 (Moïse Assouline)

Autisme : nouveaux arbitrages, vieilles méthodes et maltraitance   (Moïse Assouline)

Quels nouveaux statuts protègent les personnes autistes ?

Des « méthodes qui marchent » inconnues en France ?

Deux niveaux possibles de maltraitance par les services et les agences de l’État

Le va-et-vient des méthodes miraculeuses pour l’autisme

Autisme : évaluation des diagnostics et des traitements au Centre Alfred Binet   (Bernard Touati)

Introduction

Tableau d’équivalence CFTMEA/CIM10

La recherche

La différenciation autisme et psychose (voir tableau 2)

Certaines conséquences découlent de ces propositions :

Conclusion

Deuxième partie. La relation aux parents

Ces enfants qui rendent fous (Maya Garboua)

La position du psychanalyste avec l’enfant autiste et ses parents

Le suivi des parents au cours du traitement de leur enfant

L’ATTP

Les petits groupes thérapeutiques

Un groupe de parents

Les traitements parents-enfant

Une équipe engagée dans le soin des enfants autistes : quelques réflexions sur nos transformations (Dominique Deyon)

Notre dispositif de soin et ses transformations

Premières rencontres

Le travail à plusieurs : moments de crise et de réflexion

Cendrillon achète un livre de princesse à sa fille (Christiane Guitard Munnich)

Une thérapie conjointe mère enfant

Comment s’est tissé le lien avec cette mère ?

Quelques jalons dans la progression du traitement

L’aménagement de la relation entre Katy et sa mère

Le déni et ses bienfaits

Troisième partie. Diversité des traitements : orthophonie et psychomotricité au Centre Alfred Binet

Une orthophoniste au travail (Violaine Leclere-Drillaud)

La petite K

Le petit M

Comment Mathis en vint à habiter son corps (Muriel Chauvet)

Introduction

Le bilan sensori-moteur

Les premiers temps de la rencontre, les premières questions

L’histoire de Mathis

Le bilan sensori-moteur de Mathis

La place des parents

La posture du thérapeute

Le trouble du tonus

La désorganisation des flux sensoriels

L’organisation du corps dans son action sur le monde

Le traitement de Mathis

Habiter son organisme pour en faire un corps

Le corps à corps

Le vibratoire

La gravité et le redressement

Conclusion

Quatrième partie. La place de la psychanalyse

Autisme, excitation, principe de plaisir (Laurent Danon Boileau)

Introduction

La question de la diversité des pathologies autistiques

Situation psychodynamique de l’enfant affecté d’autisme moyen ou profond

Les deux logiques psychiques

Comment rétablir le primat de la logique du plaisir ?

Moduler son degré d’altérité

Une dimension non représentationnelle du jeu

L’équivalent du « transfert de base »

Usages de la parole

Conclusion

Psychothérapies psychanalytiques pratiquées dans l’autisme autour de l’exposé d’un traitement au long cours (Irène) (Geneviève Haag, Géraldine Cerf de Dudzeele et Marie-Dominique Amy)

Introduction (G. Haag)

Irène ou le rassemblement des sensations (Géraldine Cerf de Dudzeele)

Conclusion (D. Amy)

Marine : tressage entre clinique et recherche (Marie Christine Laznick)

Le début du travail avec Marine

Voix, autisme et neurosciences

Marine, retour à la clinique

Marine, analyse psycholinguistique

L’intérêt des recherches des psycholinguistes

Transition ?

Cinquième partie. Quelques psychothérapies d’enfants autistes au Centre Alfred Binet

Dessine-moi une rencontre (Andréa Munich)

Mise en place de la psychothérapie

Dessine-moi une rencontre

La chute, les angoisses primitives et la récupération sensorielle. Le clivage sec / mouillé. De comment ce qui brille et est humide ramène à la vie

Les débuts de la psychisation. Tristesse et solitude dans le contre-transfert

La question du partage émotionnel. Trouvé, retrouvé, perdu ?

Pour conclure

« Je salis le vent », accueil et transformation de la confusion dans la rencontre avec un enfant autiste (Mathieu Petit-Garnier)

Les premières années de Gabriel

La mise en place du traitement

Le registre symbiotique/confusionnel

Le fossé de l’incompréhension

La lutte contre la part objective du Symbole

L’intégration du tiers

La figure du père

Travailler dans la tourmente (Brigitte Bergmann)

Les débuts du traitement

Une pensée autiste ?

La relation transférentielle et la vie psychique

Discussion

Introduction
Autisme : au-delà des controverses, la clinique

Laurent Danon Boileau

Professeur en linguistique (acquisition et pathologie du langage de l’enfant) à l’Université Paris-Descartes, Psychanalyste (Société Psychanalytique de Paris), Psychanalyste au Centre Alfred Binet ASM 13

Bernard Touati

Pédopsychiatre et Psychanalyste au Centre Alfred Binet ASM 13

Sous toutes ses formes, le soin à l’enfant et à l’adulte autiste est depuis longtemps une préoccupation majeure des psychanalystes. Pourtant, en 2012, à la suite des recommandations de la haute autorité de santé comme de diverses prises de position publiques, la question de leur place dans le dispositif de traitement s’est trouvé remise en cause avec une acuité particulière. Il en est résulté pour eux une importante mobilisation qui s’est traduite par une mise en commun de leurs expériences, riches de nombreuses années de pratique, mais aussi par le constat qu’il leur incombait de mieux communiquer sur leurs méthodes et les résultats qu’ils obtiennent.

Le travail des psychanalystes auprès des enfants autistes se caractérise par plusieurs traits essentiels. D’abord une implication forte et durable auprès des enfants, ce qui est un préalable incontournable à tout travail avec des patients relevant de ce type de pathologie. Ensuite une ouverture à la diversité des approches thérapeutiques comme aux découvertes des neurosciences. Enfin un questionnement constant, permettant une amélioration régulière des suivis tant au jour le jour que dans la durée des soins au long cours.

Reste toutefois un constat d’évidence : pour le chercheur comme pour le clinicien, l’autisme demeure une réalité énigmatique qui chaque jour contraint à remettre en cause toute conviction trop simple sur le développement de la pensée et de la vie sociale de l’être humain. Face à l’inquiétude que suscite la remise en cause d’une certitude dans des registres aussi fondamentaux, le parti de se réfugier dans la croyance partisane, le maniement de l’anathème et l’ignorance des réflexions de ceux qui pensent autrement devient un risque majeur. Les affrontements récents l’ont assez montré.

Pour pouvoir continuer à soigner et à élaborer sa pratique, ce qui est la mission de tout centre de soin médico-psychologique, il convient de se dégager des polémiques navrantes, sans ignorer les questions et les enjeux qu’elles soulèvent. C’est dans cet esprit que l’ensemble des intervenants du Centre Alfred Binet (psychanalystes, psychiatres, orthophonistes, psychomotriciens) a souhaité provoquer une réflexion et un débat pluriel en invitant au dialogue des chercheurs et praticiens d’autres disciplines et d’autres institutions (généticiens, neuropsychologues, épidémiologistes). Ce livre en est résulté. Comme on le verra, il s’est agi de croiser les savoirs sur l’état des connaissances théoriques et cliniques utiles au soin à l’enfant autiste, en se faisant l’écho aussi largement que possible des convictions diverses de ceux qui sont à ses côtés.

La psychanalyse est par nature une recherche de sens hostile à toute certitude définitive. C’est ce qui la prédispose à l’accueil de disciplines qui reposent sur des fondements qui la questionnent tant sur le plan théorique (il s’agit alors des neurosciences) que sur le plan du soin et des traitements proposés. Sans cette capacité de remise en cause, d’approfondissement et de mise en jeu de nouvelles avancées, il n’est pas d’efficacité théorique ni clinique. C’est du moins la conviction qui anime le Centre Alfred Binet depuis sa fondation. Elle s’incarne au sein des équipes par la diversité pluridisciplinaire de ses membres mais également par de constants partenariats avec des services extérieurs.

Au cours de ces dernières années, dans la réflexion et le traitement de l’autisme plusieurs changements majeurs sont intervenus.

Le premier a trait au cadre nosographique. L’introduction du concept de troubles envahissants du développement puis de troubles du spectre autistique a considérablement élargi la catégorie initiale. C’est ce qui permet de comprendre qu’un trouble rare (4 à 5 sujets sur 10000), caractérisé par une expression spécifique aux traits bien définis, constituant le tableau cohérent d’une affection particulièrement lourde, soit devenu soudain un trouble fréquent, d’un polymorphisme déroutant, touchant en moyenne une personne sur cent. À l’évidence, ce changement brutal dans le décompte de la pathologie observée n’est que l’effet d’une perte de différenciation nosographique, incitant à l’assimilation de tableaux très hétérogènes au mépris des réalités psychopathologiques. Il convient donc de faire retour à des analyses plus fines et plus claires si l’on veut conserver à la nomenclature une utilité diagnostique et clinique.

Le second changement est la découverte que les difficultés rencontrées par les personnes autistes dans le registre de l’adaptation sociale et du traitement des émotions n’étaient pas nécessairement corrélées à un déficit intellectuel. On sait aujourd’hui qu’il peut au contraire affecter des sujets disposant par ailleurs de capacités intellectuelles et langagières remarquables (comme il apparaît dans le syndrome d’Asperger-entité par ailleurs contestée). L’étude de leurs « capacités spéciales » est venue peu à peu étayer l’hypothèse de formes particulières de fonctionnement cérébral et éclairer ce qui chez d’autres est représenté par des intérêts routiniers fortement investis. Diverses autobiographies écrites par des sujets autistes de haut niveau, ont permis de comprendre « de l’intérieur » la richesse et la complexité de ces mécanismes de pensée différents [1] .

Le troisième changement est constitué par l’approfondissement des découvertes scientifiques en neurobiologie, en génétique et en neuropsychologie. Dans ce dernier domaine, la recherche a mis au jour diverses particularités dans le registre de la cognition sociale comme dans celui de la perception, et il convient évidemment d’en tenir compte dans les traitements et les dispositifs de rééducation. Par ailleurs, l’hétérogénéité de ces particularités attestées rend évidemment caduque la recherche de toute causalité linéaire et univoque dans l’autisme.

Le quatrième changement est la prise en compte de troubles affectant le développement sensori-moteur de l’enfant autiste. Ici le poids des travaux d’André Bullinger est considérable, tout comme les applications de ses propositions aux traitements. En outre, les connaissances techniques et les observations qu’il a établies étayent également le travail de prévention. Avec les importants travaux d’inspiration analytique sur les signes précocissimes son travail a en effet contribué au dépistage et à la mise en œuvre de stratégies intensives permettant de minorer (et parfois d’éviter) les risques d’organisation autistique chez l’enfant.

Le cinquième changement intervenu dans la réflexion sur l’autisme et sa prise en charge est évidemment constitué par l’offensive sans précédent des méthodes comportementalistes. Certaines, dites « dures » (notamment l’ABA), excluent tout traitement pluriel. On connaît l’appui dont elles ont pu bénéficier dans la mise en œuvre des récentes politiques de santé, faisant état de résultats sujets à caution selon diverses revues critiques [2] . Toutefois ces positions dangereuses et parfois éthiquement contestables dans le soin à l’enfant ne doivent pas masquer l’immense intérêt d’autres méthodes également comportementalistes telles que TEACCH et ses dérivés. Leur appui sur la dimension ludique de tout apprentissage et leur ouverture à la complémentarité avec d’autres types de prises en charge en font un élément incontournable de tout traitement des enfants autistes.

C’est dans cet espace que s’inscrit le présent ouvrage. La réflexion qui l’anime est large et ouverte. Elle part de l’état actuel des connaissances génétiques sur l’étiologie du trouble autistique, envisage la question décisive de l’établissement du diagnostic comme celle de la diversité des méthodes et des traitements, posant également le problème de leur évaluation, sans négliger la réflexion sur le soutien qu’il est possible d’apporter aux parents et à la famille. Chemin faisant, il s’agit en effet de montrer comment, dans l’entrecroisement des disciplines et des points de vue, la référence analytique permet d’organiser une conflictualité fructueuse pour le soin à l’enfant.

Cette référence analytique ouverte constitue la spécificité du travail au Centre Alfred Binet. On verra comment il permet d’appréhender les difficultés de l’enfant sans négliger la singularité et la diversité de sa vie psychique. Par un travail patient et régulier, accueillant également l’imprévu, il permet alors à l’enfant de s’ouvrir au plaisir de l’échange, à la pratique sociale du monde, à la lente découverte du sens et du goût de la vie.

Dans le préambule à l’ouvrage, Françoise Moggio rappelle les caractéristiques historiques du Centre Binet et montre comment la poursuite de sa tradition donne à ceux qui y travaillent une manière particulière d’aborder le traitement de l’autisme. Pour l’apprécier, encore faut-il avoir présente à l’esprit la manière dont le travail des psychanalystes s’inscrit dans le débat contemporain.

C’est ce que rappelle avec force la contribution de Bernard Golse, tandis que celle de Denys Ribas permet de mieux repérer le sens des controverses actuelles à la lumière de l’histoire du traitement psychanalytique de l’autisme.

Aujourd’hui, nous l’avons dit, l’un des points essentiels du changement de perspective est constitué par l’apport des découvertes scientifiques.

Certaines tentent de déterminer les causes de cette pathologie, témoignant de remarquables avancées dans la conception même de ce que peut être un déterminisme, la place que le hasard y occupe par la mise en jeu de l’épigénétique. Dans ce registre, l’article d’Arnold Munnich permet de préciser la réalité des progrès obtenus et ce qu’il est possible d’en tirer pour notre compréhension de la pathologie. Il rappelle également l’importance du bilan génétique et neurobiologique pour ces enfants.

Autre effet des changements intervenus dans la réflexion sur l’autisme : la prise de conscience de secteurs de troubles qui ne ressortissent plus uniquement au registre de la communication. Ici la contribution de Bruno Gepner sur les désordres de la perception des informations rapides dans cette pathologie ouvre de nouvelles pistes, tant pour la réflexion que pour le soin.

À l’évidence, toutes ces recherches suscitent la question de la valeur et de l’efficacité des méthodes proposées pour le soin. Encore convient-il de faire la différence, au sein d’un spectre nosographique particulièrement large, entre les différentes pathologies auxquelles le praticien est confronté. C’est à cela qu’invite l’article de Claude Bursztejn qui s’efforce de distinguer précisément entre autisme, TED et TSA. Car, comme il l’indique, il conviendrait de savoir de quoi l’on parle.

On sait de manière assurée aujourd’hui qu’un type de méthode seul ne peut rien. Ni méthode comportementaliste, ni psychanalyse, ni orthophonie, ni psychomotricité, ni petit groupe de socialisation, ni ergothérapie. Seul un ensemble, coordonné dans le respect des différences et des contradictions entre les perspectives et les images que l’on peut avoir de l’enfant, peut prétendre à une réelle efficacité.

On connaît les débats suscités par la place de la psychanalyse au sein de cet ensemble. On verra à cet égard ce que révèle l’évaluation faite par Bernard Touati sur les traitements intégrés proposés au centre Alfred Binet et l’incidence de la psychanalyse. Cette question ressurgit d’ailleurs dans les considérations rassemblées dans l’article de Geneviève Haag. S’agissant des méthodes, on lira par ailleurs sous la plume de Moïse Assouline les interrogations que peuvent susciter la mise en jeu de certains aspects des méthodes comportementales ainsi que les évaluations auxquelles elles ont donné lieu.

Le travail avec l’enfant est évidemment décisif, mais le soutien de sa famille ne l’est pas moins. Et l’un des enjeux majeurs de notre dispositif est de pouvoir aider les parents à faire face à la situation dans laquelle ils se trouvent et à la diversité des sentiments qu’elle leur fait vivre. C’est ce que développe l’article de Maya Garboua. Par ailleurs, le travail d’équipe autour de l’enfant et de sa famille permet d’apprécier la réalité d’un traitement pluriel dont l’équilibre et l’organisation sont constamment menacés par la douleur et la perte de sens que le contact avec l’enfant autiste engendre chez ceux qui le côtoient. Tels sont les enjeux que le texte de Dominique Deyon permet de mettre au jour, en montrant les réponses que l’institution permet d’élaborer.

Il arrive par ailleurs qu’un travail mère enfant plus spécifique puisse s’établir dans le cadre d’un traitement associant régulièrement la mère et l’enfant. Quand tel est le cas, les pensées de la mère en présence de l’enfant fournissent parfois la matière d’élaborations particulièrement fructueuses. C’est ce que l’on pourra suivre dans l’article de Christiane Guittard qui retrace l’évolution des pensées d’une mère à propos des difficultés de sa fille et le rôle joué par la présence de cette dernière.

L’une des particularités du Centre Alfred Binet, on l’a dit, est d’articuler le soin psychanalytique à d’autres dimensions également décisives, notamment l’orthophonie et la psychomotricité. L’article de Violaine Leclaire montre comment le travail orthophonique doit s’appuyer sur la mise en jeu de techniques diverses (PECS notamment) et que ce recours à la diversité permet l’enrichissement d’une pratique par ailleurs constamment à l’écoute de l’enfant et l’enrichissement de ses propositions à lui.

Il apparaît de plus en plus clairement que les difficultés communicationnelles des enfants autistes sont pour une part importante liées à des troubles dont l’origine se dessine dans la sphère psychomotrice (tonus, posture, organisation de la sensorialité pour définir des procédures perceptives cohérentes et utiles). On verra comment Muriel Chauvet parvient à déterminer ce qui constitue la constellation majeure des difficultés propres à un enfant dans ce registre ainsi que ce qui permet d’en établir la remédiation. Orthophonie et psychomotricité exigent une technique étayée sur des instruments théoriques et cliniques solidement maîtrisés. Mais elles ne trouvent leur sens et leur efficacité thérapeutique que d’être mises au service d’une perspective psychodynamique qui s’appuie constamment sur les propositions spontanées de l’enfant.

Une fois opéré ce tour d’horizon, il convenait enfin de situer la place de la psychanalyse au sein du dispositif.

À cet égard l’article de Laurent Danon Boileau s’efforce de souligner comment le travail avec l’enfant autiste, à condition de respecter certaines exigences liées à ses difficultés instrumentales, peut l’aider à trouver ou à retrouver le sens de l’échange et le goût du plaisir.

Dans l’article qui suit Géraldine Cerf, Geneviève Haag et Dominique Amy montrent l’intérêt de la perspective psychanalytique dans l’organisation d’une prise en charge pluridisciplinaire en mettant l’accent sur les éléments non langagiers qui manifestent une mise en représentation par l’enfant de ses difficultés comme de ses souhaits. Elles soulignent l’existence de véritables récits dessinés par ses manifestations du corps.

Dans l’horizon du soin psychanalytique à l’enfant autiste, la place du travail de Marie Christine Laznick est particulière. Elle travaille en effet avec de très jeunes enfants qui manifestent un retrait relationnel important sans pour autant que l’on puisse parler d’autisme compte tenu de leur très jeune âge. Son travail mère enfant parvient à articuler recherche et clinique.

Toutefois, si la psychothérapie de l’enfant autiste se distingue profondément de celle de l’enfant psychotique ou névrosé, elle n’en garde pas moins des liens essentiels avec ces dernières.

C’est du moins ce que révèle la lecture du travail d’Andréa Munich, de Mathieu Petitgarnier et de Brigitte Bergman. Ils permettent aussi de comprendre combien il serait fallacieux de parler d’autisme au singulier. La diversité des situations cliniques, qui tiennent autant à la lourdeur du symptôme qu’aux différences interindividuelles, est en effet ce qui prévaut dans l’abord du processus de cure. Et en raison des particularités de l’enfant, les enjeux et les effets de la cure sont chaque fois différents.

Tel est donc le parcours que cet ouvrage propose. L’originalité des points de vue développés souligne les formidables avancées de la réflexion sur l’autisme. Elle montre la part fondamentale que doit y jouer un travail psychanalytique ouvert sur le lien avec les autres disciplines. À condition, du moins, qu’il ne renonce pas à sa spécificité : psychanalystes, nous demeurons convaincus que les conflits internes d’un être humain ne peuvent se remanier que dans l’échange avec ce fameux « prochain secourable » dont parlait Freud. Ce prochain qui accepte de rester à l’écoute du mal-être que l’autre tente maladroitement de lui manifester, sans en avoir toutefois conscience.

Notes du chapitre

[1] ↑ Daniel Tammet et Josef Schovanec en sont des exemples récents.

[2] ↑ Cf. Cruveiller Virginie (2012), « Les interventions comportementales intensives et précoces auprès des enfants avec autisme : une revue critique de la littérature récente », pp. 77-100, Cahiers de PREAUT, Subjectivité et cerveau social, G. Crespin (dir.).

Préambule

Françoise Moggio

Psychiatre et Psychanalyste. Médecin Directeur du Centre Alfred Binet ASM 13

Année 2012 : l’autisme est déclaré Grande Cause nationale

Un important appareil de communication est déployé dans la presse écrite, parlée, télévisée et par voie d’affichage. Le « scandale français » est dénoncé et les principaux auteurs en sont pointés du doigt : les acteurs du soin pédopsychiatrique en France et parmi eux plus précisément les psychanalystes. Je ne reprendrai pas ici tous les maux dont ils furent chargés. La polémique n’est pas nouvelle mais cette fois elle trouve à s’appuyer sur une position prise par les pouvoirs publics, en l’occurrence la Haute Autorité de Santé, qui publie, en mars 2012, une recommandation de bonne pratique établie selon sa méthode de consensus formalisé, conjointement avec l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux : « Autismes et autres troubles du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent ». Pour mémoire, les recommandations de bonne pratique sont « définies comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Ce sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné ». Les recommandations sont classées par grade : grade A la preuve scientifique est établie, B il y a présomption scientifique, C faible niveau de preuve, AE accord d’expert (les recommandations sont alors fondées sur un accord entre les experts du groupe de travail après consultation du groupe de lecture). En matière d’autisme il est à noter qu’aucune recommandation n’est de grade A.

Dans le cadre ainsi défini, au chapitre « Interventions », nous trouvons le commentaire suivant : « Interventions globales non consensuelles. L’absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur : – les approches psychanalytiques, – la psychothérapie institutionnelle ». Cette recommandation est perçue à juste titre comme le point d’orgue d’une entreprise de longue haleine : celle du dessaisissement progressif des équipes de soins psychiatriques de formation classique dont la compréhension psychopathologique des troubles autistiques inclut la dimension psychodynamique. Elle sonne comme un couperet qui en trois lignes vient décapiter des années de travail individuel et/ou institutionnel auprès des enfants et des adolescents autistes.

Dans toute la France, des réactions en nombre tentent de faire entendre la réalité du travail des équipes de soins et, parmi elles, la Journée annuelle du Centre Alfred Binet en décembre 2012 dont le sujet est « Autismes ». Ce livre en est issu, dans l’après-coup d’une journée de travail pluridisciplinaire passionnante et, n’en déplaise à certains, consensuelle, si par là on veut bien entendre le désir de convergences de chercheurs et de praticiens engagés dans leurs efforts communs de compréhension et de soins.

Depuis sa création en 1958, le 13e Enfant, première expérience de psychiatrie de secteur pour les enfants et les adolescents, s’est toujours intéressé aux soins à apporter aux enfants autistes et aux enfants que l’on n’appelait pas alors TED mais psychoses infantiles. Plusieurs structures ont été ainsi créées au fil de ces cinquante années : la première, l’hôpital de jour d’enfants, aujourd’hui nommé Serge-Lebovici, porté par la Fondation Rothschild, la dernière, une MAS spécialisée pour jeunes adultes, ISA13, pour laquelle fut spécialement créé un département médico-social au sein de l’ASM13, sans oublier l’hôpital de jour pour adolescents, l’USIS de la Fondation Martine Lyon et son Unité des Petits, devenue aujourd’hui unité fonctionnelle du secteur enfant sous le nom d’Unité de soins précoces René Diatkine, la consultation « Repérage et traitement des troubles autistiques précoces » au sein de la consultation parents-bébé du Centre Alfred Binet. On le voit, un dispositif important, toujours en mouvement parce qu’appuyé sur de nombreux colloques, séminaires, communications, écrits théoriques et sur la réflexion clinique des équipes. Un travail difficile mais passionnant que nul parmi nous n’imagine pouvoir s’interrompre au motif que l’autisme ne ferait pas partie de notre champ disciplinaire.

Réflexions préliminaires

Bernard Golse

Pédopsychiatre-Psychanalyste (Membre de l’Association Psychanalytique de France) ; Chef du service de Pédopsychiatrie de l’Hôpital Necker-Enfants Malades (Paris) ; Professeur de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université René Descartes (Paris 5) ; Inserm, U669, Paris, France, Université Paris-Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Paris, France ; LPCP, EA 4056, Université Paris Descartes ; CRPMS, EA 3522, Université Paris Diderot ; Membre du Conseil Supérieur de l’Adoption (CSA) ; Ancien Président du Conseil National pour l’Accès aux Origines Personnelles (CNAOP) ; Membre du Conseil Scientifique de la Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et des Disciplines alliées (SFPEADA) ; Président de l’Association Pikler Loczy-France ; Président de l’Association pour la Formation à la Psychothérapie Pschanalytique de l’Enfant et de l’Adolescent (AFPPEA)

L’année 2012 pendant laquelle l’autisme a été déclaré « grande cause nationale » et la journée mondiale de sensibilisation à l’autisme (2 avril 2012) auront été l’occasion de prendre la mesure d’un revirement spectaculaire : en matière d’autisme infantile, le fanatisme a décidément changé de camp.

On sait à quel point les théories de Bruno Bettelheim, souvent caricaturées, ont pu culpabiliser les parents qui se sont sentis accusés par elles d’être à l’origine de l’autisme de leur enfant.

L’histoire est ce qu’elle est, et l’on ne peut pas, hélas, revenir en arrière fût-ce pour dénouer certains malentendus.

Quoi qu’il en soit, aucun psychanalyste raisonnable ne pense plus aujourd’hui, que cette pathologie si grave et si douloureuse puisse être expliquée par des causes purement relationnelles.

Chacun sait désormais que le développement de l’enfant, comme ses troubles, se jouent à l’exact entrecroisement de facteurs internes (notamment génétiques) et de facteurs externes (dont la rencontre avec le travail psychique d’autrui), d’où la notion de modèle polyfactoriel qui apparaît alors clairement comme la plus plausible et qui, comme tel, impose une prise en charge multidimensionnelle.

C’est dans cette perspective que se développent désormais de passionnantes réflexions à l’interface des neurosciences et de la psychanalyse, avec l’émergence du concept récent de « neuro-psychanalyse ».

Dès lors, si certains psychanalystes ont pu, il y a quelques décennies, se montrer fanatiques d’une causalité purement psychogène de l’autisme infantile, ce sont aujourd’hui les partisans d’une causalité purement organique qui reprennent le flambeau du fanatisme, au nom d’une pseudo-scientificité faisant figure, en réalité, de véritable scientisme.

L’affaire pourrait n’être qu’un débat entre spécialistes, si l’État ne s’en mêlait pas imprudemment.

Après avoir imposé un changement de terminologie dans les années 90 (l’autisme sortant alors du champ de la maladie mentale pour être intégré à celui du handicap), l’État prétend aujourd’hui choisir le type de prise en charge qu’il importe de développer (la méthode comportementale « Applied Behavior Analysis » dite ABA, en particulier).

Imagine-t-on ce qui se passerait si l’État venait dire aux cardiologues que l’infarctus du myocarde doit changer d’appellation, et quels sont les traitements qui doivent être prescrits aux patients ?

L’autisme est devenu un trouble dit neuro-développemental conçu comme de nature purement endogène, et il a été rangé sous la rubrique des « Troubles envahissants du développement » (TED), dénomination dont les parents sont friands alors même qu’elle correspond à une véritable régression de la pensée nosologique, les Troubles du spectre autistique (TSA) regroupant, en vrac, les pathologies autistiques au sens strict (TED typiques), les TED atypiques, et les TED dits non spécifiés, rubrique imprécise et foncièrement non scientifique.

Le fait qu’un même substrat génétique et que diverses particularités cognitives puissent se retrouver dans différents types de TED ne justifie en effet aucunement, à mes yeux, le concept flou de TSA en dépit de l’engouement international qu’il suscite.

Rien n’empêche en effet de penser qu’une même configuration des facteurs de risque (et notamment génétiques) puisse ensuite donner lieu à des tableaux cliniques différents en fonction des facteurs secondaires de décompensation, dont l’histoire de chaque sujet, ce qui ne fait que renforcer l’hypothèse du modèle polyfactoriel évoqué ci-dessus en ruinant, du même coup, le concept globalisant de TSA.

De ce fait, la fréquence de l’autisme qui était d’un cas pour 5 000 à 10000 naissances se voit, aujourd’hui, diluée dans celle des TSA estimés à 1 cas sur 150 dans la population générale !

Bien entendu, il n’y a pas eu d’épidémie autistique, mais seulement un lobbying effréné pour faire prévaloir le concept de TSA, troubles auxquels la méthode ABA (pas plus validée que toute autre [1] ) serait susceptible de s’appliquer sans distinction aucune.

On voit bien le marché mercantile qui se profile ici.

Le gouvernement...