© Dunod, 2020

ISBN : 9782100813421

Composition : Publilog

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À Hadja

« Ce qui m’émeut si fort de ce petit prince endormi, c’est la fidélité pour une fleur, c’est l’image d’une rose qui rayonne en lui comme
la flamme d’une lampe, même quand il dort […]
il faut bien protéger les lampes : un coup de vent peut les éteindre ».
Antoine de Saint-Exupéry

Préface

Boris Cyrulnik

Dans notre milieu, on parle de « notion » de trauma. C’est dire que ce mot qu’on emploie tous les jours est loin de faire l’unanimité. S’agit-il d’un fait réel qui, déchirant les enveloppes du Moi, provoque des troubles psychiques caractérisés ? Ou au contraire, s’agit-il d’une vulnérabilité émotionnelle qui expliquerait qu’un fait qui déchire une personne, laisse son voisin indifférent ?

Quand Pierre Janet a proposé cette métaphore venue de la chirurgie osseuse, il voulait simplement dire, qu’un impact extérieur déchire les enveloppes d’un os et bouleverse l’organisation intérieure. Dans un premier temps, Freud a repris cette notion pour dire que la tentative de séduction sexuelle réelle bouleversait durablement le monde intime d’un enfant. Puis il a évolué et soutenu que la manière d’éprouver le fait comme un trauma ou comme un simple événement dépendait de son retentissement fantasmatique, plus que du fait réel.

Hélène Romano s’attaque à ce problème comme une praticienne, bien plus que de manière spéculative. Sa grande expérience lui permet d’exposer clairement ce problème aux limites floues. Son langage est clair, ses illustrations aident à préciser la notion de trauma et surtout, elle ne juge jamais. Vous ne trouverez aucune inculpation dans ce livre, où l’auteure cherche à comprendre afin de mieux aider. Je ne crois pas avoir lu le mot « victime » dans ce livre. Sa connotation judiciaire ne s’accorderait pas avec son attitude humaine et soignante. Alors, elle parle de traumatisés, de cabossés, de blessés qu’on peut réparer, qu’on aide.

Ce livre est nécessaire parce qu’il pourra servir de base de données à ceux qui veulent comprendre ce qu’est un traumatisme. Curieusement, cette notion a eu du mal à s’imposer. Quand un soldat revenait de la guerre avec des troubles psychiques, on expliquait ce phénomène en utilisant les stéréotypes du contexte, en parlant de mauvais œil, de vitesse excessive, de vent du boulet ou d’avitaminose selon les récits dominants de l’époque. Hélène Romano ne récite pas ces slogans : elle se pose en praticienne qui analyse le développement de la personne avant le trauma, la structure du trauma et le soutien du blessé après le trauma.

C’est exactement l’attitude que nous adoptons pour évaluer la résilience : nous cherchons à savoir quel a été le développement du sujet avant le trauma. A-t-il été sécurisé, renforcé ou a-t-il auparavant acquis un facteur de vulnérabilité ? Le trauma est-il intense, durable, inexorable ou survenant à une période critique du développement ? Après le trauma le sujet a-t-il été soutenu ou abandonné, a-t-on donné sens à sa blessure ou en a-t-on fait une agression insensée ?

Il est étrange de remarquer que René Spitz et Anna Freud, dès 1946 avaient proposé cette attitude. Ils avaient décrit les dégâts développementaux organiques et psychiques provoqués par la privation d’entourage humain, mais ils avaient aussi proposé une réflexion sur ce qu’ils appelaient « guérison ». Hélène Romano recherche les ressources intimes, parentales et familiales de ces facteurs hétérogènes pour faire fonctionner un sujet au mieux de son développement.

Personne dans les années 1950 n’a tenu compte de cet espoir thérapeutique. Tout le monde décrivait les dégâts, incontestables, sans même envisager la possibilité de les amender, de les résilier.

Hélène Romano participe aujourd’hui à ce mouvement de recherches praticiennes qui nous expliquent qu’un événement aura des effets différents selon l’âge du blessé, selon son histoire et surtout selon son contexte familial et culturel.

Grâce à ces vingt années d’expérience de terrain avec les urgentistes, cette chercheuse praticienne nous propose un tableau clair de ce que sont les enfants traumatisés et comment on peut les accompagner pour les aider à reprendre vie. Elle analyse des tableaux complets ouverts et évolutifs, à l’opposé de l’esprit sectaire de certaines anciennes publications.

Et – ce qui ne gâte rien – ce livre est agréable à lire, bien illustré par des vignettes qui permettent de comprendre aisément des idées que l’on croyait abstraites !

Ce livre utile est un grand plaisir.

Sommaire

Préface‍. 5Boris Cyrulnik

Introduction11

1 C’est quoi un traumatisme ?15

2 Comment l’enfant donne sens au traumatisme ?29

3 Quelles sont les réactions possibles en immédiat ?39

4 Quelles sont les réactions possibles en différé ?47

5 Pourquoi l’enfant traumatisé se tait ?95

6 Comment accompagner l’enfant face à la mort ?103

7 Comment parler des drames à l’enfant ?117

8 Quelles sont les ressources possibles pour l’enfant ?123

9 Quelles répercussions pour les parents ?133

10 Quelles répercussions pour les fratries ?151

11 Quelles répercussions pour les amis de l’enfant ?175

12 Quelles répercussions pour les professionnels ?177

Conclusion‍. Au-delà du trauma : continuer d’être et devenir203

Bibliographie207

Introduction

Lorsque l’on parle des enfants, il y a cette idée de sujets en plein développement, immatures, avec des ressources limitées, des capacités de compréhension et des moyens de communication bien différents de ceux des adultes. Il n’y a pas si longtemps que l’enfant bénéficie d’une attention particulière, en particulier au niveau de la prise en compte de sa souffrance psychique. La perception de l’enfant en tant que petit d’homme en développement et non plus comme un adulte en miniature est en effet, à l’échelle de l’humanité, relativement récente puisqu’elle date de la fin du xviiie siècle. Jusque-là, la notion d’enfance est ignorée, le taux de mortalité infantile très élevé et les enfants ne sont investis qu’une fois âgés. Ils participent alors aux mêmes activités que les adultes (travaux, guerre, jeux) et se trouvent le plus souvent investis comme une simple valeur marchande. Le respect de l’enfant, le souci de sa santé et de son bien-être ne se développent que lentement.

Les premières observations cliniques d’enfants exposés au traumatisme correspondent à des prises en charge d’enfants victimes de maltraitance et datent du xixe siècle. Ambroise Tardieu, professeur de médecine légale à Paris est alors un des premiers à décrire l’existence des répercussions psychiques suite à un événement traumatique. Contrairement aux médecins légistes du xixe siècle dont l’examen reste essentiellement fixé sur le corps des victimes, Tardieu va au-delà et décrit les « perturbations morales » liées au traumatisme consécutif à l’abus sexuel. Il décrit la rapidité avec laquelle les enfants changent d’expression et de physionomie dès qu’ils sont soumis à des sévices. Les initiatives de Tardieu et de certains médecins légistes ne sont pas suffisantes pour permettre une reconnaissance du vécu traumatique des enfants victimes d’abus sexuels et de violence et il faut attendre la seconde partie du xxe siècle pour que la souffrance psychique consécutive à ce type d’événement soit davantage prise en compte par le biais du discours médical et social. Les publications de Kempe et Silverman (syndrome des enfants battus en 1961) ; les observations cliniques et les recherches psychosociales de Pierre Strauss ; la médiatisation des sévices physiques sur enfants ; les mouvements féministes, en particulier nord-américains, vont permettre la reconnaissance de la réalité des violences à enfants. Dès lors une attention est portée sur les répercussions potentiellement traumatogènes de ces violences.

Concernant les situations où l’enfant est victime d’événements traumatiques autres que de maltraitance (accident, catastrophe, guerre), il faut attendre bien plus tard et la fin de la seconde guerre mondiale pour qu’un intérêt soit porté à l’enfant impliqué dans ce type d’événement. Contrairement aux guerres précédentes, le second conflit mondial est le premier qui touche directement les civils. Beaucoup de familles sont séparées et les déportations viennent se surajouter à l’horreur vécue. Les travaux d’Anna Freud, de Dorothy Burlingham, de Spitz1, auprès de populations d’enfants séparés violemment de leurs parents, sont ainsi les premiers à décrire quantitativement et qualitativement les conséquences psychotraumatiques chez les enfants exposés au trauma et en particulier l’état des blessures psychiques provoquées par la séparation violente de l’enfant de ses parents et l’impact traumatique d’une telle perte.

L’attention portée aux enfants victimes d’événements traumatiques s’inscrit dans ce contexte où, depuis le début du siècle, un regard est porté aux soins psychiques immédiats par la « psychiatrie de l’avant » qui intervient sur les sites de guerre, auprès des militaires engagés. Les procédures de prise en charge médico-psychologique au plus près de l’événement vont se développer et s’adapter aux différents types de populations impliquées et ne plus concerner exclusivement les militaires. Ainsi, du militaire au sauveteur puis au civil, les soins psychiques et l’attention portée aux conséquences d’un événement traumatique, vont se développer pour les adultes et plus récemment pour les enfants.

Enfant meurtri par un drame ; enfant confronté en direct à la mort d’un de ses proches ; enfant qui échappe à la mort dans un incendie, une inondation, un séisme ou un bombardement ; enfant qui découvre le corps de son parent ; enfant laissé pour mort sous les coups ; enfant gravement malade ou accidenté dont le corps garde les stigmates ; enfant humilié et détruit psychiquement par les remarques et les menaces ; enfant violé ;… mais toujours, au-delà de ces drames et des horreurs vécues, un enfant. Un bébé de quelques heures, de quelques jours ou un enfant plus grand voire déjà adolescent : le trauma n’a pas d’âge et peut blesser à tout moment le devenir des petits d’homme.

Voir un enfant souffrir ; entendre les plaintes d’un tout-petit ; savoir qu’un enfant sans défense a pu subir des violences ; savoir qu’un enfant endeuillé n’aura plus auprès de lui son père, sa mère pour l’aider à grandir, sont autant de situations qui confrontent les adultes à quelque chose qui est de l’ordre de l’irreprésentable. Et bien souvent ils ne peuvent pas voir, ni entendre cette souffrance qui s’inscrit dans la vie des plus petits. C’est alors l’indifférence, la banalisation, voire le déni, qui répondent aux blessures de l’enfant traumatisé. Ce n’est pas tant qu’ils ne veulent pas comprendre que l’événement a pu toucher l’enfant, mais bien davantage qu’ils ne peuvent pas penser cette réalité. Sans doute parce que ces violences sont souvent commises par des adultes et que le groupe social n’a pas pu en protéger l’enfant ; mais probablement aussi parce que ces événements qui blessent les enfants réactivent la part d’enfance, cette part de l’infantile refoulé, présent en chacun des adultes intervenants. Et cette impasse réflexive face à la possibilité de penser les conséquences psychotraumatiques infantiles se traduit par de multiples allégations : les enfants, surtout les plus jeunes n’auraient pas la maturité neuro-cognitive nécessaire pour comprendre ce qui se passe ; leurs capacités mnésiques limitées les amèneraient à oublier l’horreur vécue ; ils ne seraient pas touchés par la mort et les conséquences de deuils précoces ; ils manifesteraient peu de réactions et réagiraient comme si rien ne s’était passé ; il serait nécessaire d’éviter de parler aux plus jeunes qui n’ont pas accès au langage pour éviter de les « traumatiser » ; ils seraient « résilients » et « capables de rebondir », etc. En miroir à ces argumentations, peu d’attention serait donc à porter aux enfants confrontés à un événement traumatique, puisqu’ils n’en seraient pas touchés.

L’adage « petites victimes-petits traumas » ne tient pas. La réalité est tout autre et la pratique clinique auprès d’enfants confrontés au réel de l’événement traumatique, nous amène à constater, au quotidien, combien les bébés, les enfants plus grands et les adolescents, perçoivent, à leur niveau, les bouleversements subis et ne sont pas épargnés par le trauma, ni par la mort. L’événement traumatique, certaines fois unique, mais d’autres fois subi de façon réitérée, vient marquer l’histoire d’enfance de ces futurs adultes et peut venir durablement hypothéquer leur devenir.

L’attention à porter aux enfants exposés à un événement traumatique, est donc plus que nécessaire pour qu’ils ne se retrouvent pas seuls, face au trauma… et qu’ils puissent reprendre leur vie.

Ce livre s’est construit au fil des rencontres et des prises en charge d’enfants, de familles et de professionnels. Il vise à rendre plus accessible des notions complexes, pour permettre de comprendre les enjeux en cours et mieux prendre charge ces vies brisées par les drames.

Notes

1. Spitz propose a le terme d' « hospitalisme » pour décrire l’ensemble des perturbations somatiques et psychiques provoquées sur des enfants pendant les 18 premiers mois par un séjour prolongé dans une institution hospitalière où ils sont complètement privés de leur figure d’attachement principal (le plus souvent la mère). Il relève ainsi précisément les troubles carentiels provoqués par une interruption de la relation déjà instaurée entre un jeune enfant et sa mère, par une rupture des liens ou une insuffisance dans les échanges affectifs mis en place suite à la perte de ce repère fondamental (substitut maternel peu satisfaisant ou substituts multiples). Il constate la difficulté pour le jeune enfant à s'identifier à toute nouveau substitut même stable.

Chapitre 1C’est quoi un traumatisme ?

Le mot « traumatisme » est devenu aujourd’hui un « mot-tiroir » dans lequel se trouve pêle-mêle un nombre infini de situations. Le moindre incident de vie se trouve potentiellement susceptible d’être étiqueté de « traumatisme » comme si le fait même d’attribuer ce qualificatif avait des vertus d’apaisement. Si le traumatisme est devenu un mot pansement, il est aussi bien souvent un concept « pense-ment » car désigner par le qualificatif de traumatisme n’importe quel événement n’est pas sans conséquence et peut conduire à des dérives telles que confondre détresse psychologique et souffrance psychique ou encore psychiatriser toute réaction émotionnelle. Regrouper sous le même terme des événements dont les uns sont liés à des stades inévitables et structurants de la vie ou à des épreuves difficiles et dont les autres, relèvent de la confrontation à ce que le psychanalyste François Lebigot appelle le « réel de la mort », crée des confusions. Par exemple, cela conduit à penser que tout événement difficile est un événement traumatique ; que toute personne confrontée à des épreuves sera « traumatisée » ; qu’il faut psychiatriser et médicaliser toutes les réactions liées à un bouleversement ; qu’il faut déclencher une cellule de crise dès qu’un événement difficile apparaît, etc.

Trop de traumatisme tue le traumatisme. Il y a ce sentiment que toute personne doit être une victime pour que l’on prenne soin d’elle et que toute personne exposée à un drame doit s’effondrer et présenter des troubles importants pour être reconnue et prise en charge. Ceux qui survivent, sans trop de troubles manifestes, deviennent suspects et si un jour ils manifestent le besoin d’être soutenus, ils se retrouvent seuls, sans plus personne pour les comprendre et les soutenir.

Si l’on essaye d’y voir plus clair, et d’éviter toutes les dérives sémantiques, il est important de revenir au sens précis de ce terme.

Étymologiquement, traumatisme est un terme médical qui signifie « blessure avec effraction », c’est-à-dire qu’il correspond aux conséquences sur l’ensemble de l’organisme d’une lésion résultant d’une effraction externe.

Si l’on comprend le traumatisme au niveau psychologique cela correspond à tout événement de la vie qui vient faire effraction dans le psychisme. Le psychisme est ce qui permet au sujet de comprendre le monde qui l’entoure, d’apprendre, d’établir des relations avec son entourage, de traduire et de gérer ses émotions. Du bébé à l’adulte, le psychisme de l’être humain évolue avec des ressources différentes, mais, comme nous le verrons, il se construit grâce à la relation avec l’autre. Le traumatisme est un événement qui vient violemment, brutalement, bouleverser l’être humain dans sa capacité à comprendre ce qu’il est en train de vivre. Il est confronté à quelque chose qui n’a aucun sens, qu’il ne parvient pas à traduire car il n’y a jamais été préparé. Tous les mécanismes habituels qui lui permettent de donner sens et d’élaborer ses expériences sont, provisoirement, hors d’usage. Il y a une perte des repères, un sentiment d’étrangeté, une sidération de penser et une désorganisation psychique plus ou moins intense, plus ou moins durable.

Pour décrire l’état dans lequel se trouve la personne confrontée à ce type d’événement, Wilfried Bion a utilisé le terme de « terreur sans nom » (Bion, 1962). Et nous le verrons, chez l’enfant cela représente une expérience de perte absolue de protection interne et externe, plus ou moins effroyable selon les modalités de réactions de sa constellation familiale.

Dans la vie d’un sujet, ce type d’événement correspond aux événements qui confrontent à la mort : sa propre mort (il a cru mourir, il a failli mourir) ou la mort de proches.

Ce qui fait d’un événement un événement traumatique, c’est ce qui reste irréductible au savoir, c’est-à-dire ce déficit de figurabilité qui se traduit par un phénomène de non-réponse du psychisme. C’est pour cela que de nombreux événements, qui n’ont pas cette dimension funeste « d’agonie psychique » (Romano, 2004) ne devraient pas être qualifiés de traumatiques, mais devraient être désignés par d’autres termes tels que « douloureux », « difficiles », « éprouvants ». C’est aussi pour cette raison que dans une situation traumatique donnée, les sujets impliqués qu’ils soient adultes ou enfants, ne sont pas à égalité car ce déficit de figurabilité n’aura pas la même intensité selon les sujets. Un événement traumatique reste une expérience singulière, qui n’aura pas les mêmes conséquences pour toutes les personnes qui y sont confrontées car chacune d’elles possède une capacité propre de perception et d’intégration de la situation liée aux ressources internes et externes élaborées progressivement dès les premiers moments de vie. Cette singularité permet aussi de comprendre que l’impact traumatique n’est pas proportionnel à la gravité matérielle ou pénale de l’évènement, mais à l’intensité de la résonance qu’il a dans l’histoire de chacun.

Chez le petit d’homme, la place de l’évènement traumatique dans l’économie psychique rend compte de la dimension de la bipolarité psychique, de la capacité transformationnelle de l’activité psychique puisque s’intriquent la part de réel qui relève de l’événement et la part de subjectivité dans laquelle l’enfant est engagée. Dans certaines situations il peut arriver que l’événement traumatique soit à la fois trop proche en réalité du fantasme infantile, empêchant tout jeu possible entre le fantasme et la réalité extérieure et trop étranger, trop inconnu et hors représentation pour permettre à l’enfant de « théoriser » cette effraction. L’intrication de ces deux « possibles » explique la valeur d’intrusion aliénante de l’événement traumatique dans l’organisation psychique de l’enfant et l’importance de son impact traumatique dans son développement.

Ainsi, nous ne pouvons rien dire d’un événement en tant que tel si nous ne pouvons le mettre en relation avec l’intrapsychique qui se constitue dès l’origine : ce qui est traumatique n’est pas seulement le traumatisme objectivable, repérable aujourd’hui, mais aussi ce qu’il est venu révéler, réactiver d’événements antérieurs qui ont gardé tout leur potentiel traumatique parce qu’ils n’ont jamais pu être parlés, pensés, intégrés.

L’événement présent réactive le passé, il peut être le révélateur d’un trauma antérieur et confronte alors l’appareil psychique à ses limites d’intégration puisqu’il lui faut rétablir les liens associatifs entre cet événement réel et ce qui est violemment mobilisé au niveau fantasmatique. Il s’agit pour l’événement traumatique de trouver sens dans l’histoire du sujet, ce qui se traduit bien souvent par le remaniement d’un trauma ancien réactualisé par cet événement traumatique. Si l’événement traumatique extérieur ne s’était pas produit, cette réorganisation psychique n’aurait pas eu lieu : réalité extérieure et réalité interne sont donc intimement liées.

Dans cette perspective, les répercussions traumatiques de l’événement chez l’enfant dépendront de l’organisation préalable au moment du traumatisme, mais aussi des capacités de son appareil psychique à métaboliser les excitations extérieures, les deux étant liées à la qualité de la rencontre originaire. Donald Woods Winnicott (1958) proposait ainsi de distinguer les individus en deux catégories :

« Il y a ceux qu’on n’a pas laissé tomber quand ils étaient bébés et qui, dans cette mesure sont prêts à avoir le goût de la vie et du vivre. Il y a ceux qui ont subi une expérience traumatique due à un "laisser tomber" de l’environnement et qui toute leur vie doivent garder en eux le souvenir (ou le matériel pour ce souvenir) de l’état où ils se trouvaient au moment du désastre. »

Nous verrons par la suite combien la qualité de cette rencontre originaire est importante dans la capacité de l’enfant à vivre au-delà du traumatisme.

Quels sont les différents types de traumatisme ?

Si l’on se tient à la définition que nous venons de rappeler, selon laquelle un traumatisme est un événement externe, soudain, terrifiant, qui déclenche une avalanche d’excitations dépassant le seuil de tolérance physique, émotif et intellectuel d’un sujet, nous constatons qu’un grand nombre d’événements peuvent être qualifiés de traumatiques : maladies graves, séparation brutale, catastrophes naturelles, accidents funestes, agressions violentes, confrontation à la mort, guerres.

▶  Traumatismes intentionnels ou non intentionnels

Ces événements, s’ils ont des similitudes par leur dimension mortifère et désubjectivante, ont une différence essentielle liée à leur nature même : intentionnelle ou non intentionnelle.

Les événements traumatiques non intentionnels
Il s’agit des catastrophes naturelles, accidents matériels, accidents domestiques, accidents de la voie publique, etc. Ces drames mettent en cause un événement dont l’origine n’a pas de dimension d’intentionnalité. L’arbitraire est ici tout-puissant : « c’est la faute à pas de chance ». Si, dans certains cas comme les accidents domestiques, il peut y avoir un manquement d’une personne par inattention ou négligence, il n’y a en aucun cas de volonté de nuire, avec ces phrases si souvent entendues : « je n’ai pas fait exprès… je ne savais pas ».

Les événements traumatiques intentionnels
Ces actes correspondent aux guerres, aux attentats, à la maltraitance, aux violences sexuelles, aux violences physiques. Ils sont les conséquences directes d’une violence exercée par un être humain sur un autre être humain et correspondent à une volonté délibérée de nuire et de détruire l’humanité du sujet. Si la destruction n’est pas toujours physique, elle est inévitablement psychique. Les conséquences sont d’autant plus graves lorsque la personne mise en cause était censée protéger le sujet (un parent, une personne faisant autorité comme un enseignant, etc.).

Cette distinction est importante à relever pour mieux comprendre les mécanismes de défense et les troubles post-traumatiques susceptibles de s’exprimer chez l’enfant comme chez ses proches impliqués dans l’événement. La prise en charge d’enfants ayant subi des traumatismes intentionnels nécessite, par exemple, de penser l’interaction, de prendre en compte les effets de l’influence, de l’emprise et d’intégrer la nature des liens intersubjectifs entre l’enfant et son agresseur. Cela permet de comprendre le silence de l’enfant, le fait qu’il ne dénonce pas et supporte l’insupportable. Il ne s’agit plus de subjectiver une expérience non intégrée, mais au contraire de « subjectiver une non-intégration d’éléments parasites » (Sironi, 2001). En fonction de la nature de l’événement, le processus traumatique implique en effet un certain type de caractéristiques psychopathologiques et cliniques spécifiques. La prise en charge des enfants confrontés à des événements traumatiques et de leurs familles nécessite donc d’être adaptée dans ses modalités techniques aux particularités cliniques et évolutives de ces syndromes psychotraumatiques.

Au-delà de cette distinction entre faits intentionnels ou non, l’expérience clinique montre chez l’enfant la fréquence des situations dites traumatiques et l’importance de la désorganisation psychique qui peut en résulter d’autant plus facilement que les défenses psychiques de l’enfant ne sont pas encore bien instaurées et que l’événement n’en est que plus incompréhensible.

▶  Traumatismes de type I, II, III, IV

Face à cette multitude d’événements traumatiques possibles, plusieurs catégorisations ont été proposées. La première a été réalisée par la psychiatre Léonore Terr, qui a distingué les événements en fonction d’un double critère : de fréquence (unique ou multiple) et de niveau de prévisibilité (soudain et inattendu ou prévisible et anticipé).

Les traumatismes de type I

Elle entend par traumatismes de type I les événements uniques, soudains, inattendus, qui présentent un commencement net et une fin précise.

Par exemple une agression, une catastrophe, un accident.

D’un point de vue symptomatique, les troubles les plus fréquemment décrits sont : la répétition, les évitements, des comportements répétitifs des changements de perception concernant sa vie, les autres, la vie et l’avenir.

Les traumatismes de type II

Elle nomme les traumatismes de type II, lorsque l’événement est prévisible, répété ; lorsqu’il a été présent constamment ou qu’il a menacé de se reproduire à tout instant durant une longue période de temps.

Par exemple les abus sexuels, les violences politiques, les faits de guerre.

Le type II se caractérise par l’utilisation de mécanismes de défense tels que le déni et le refoulement, l’existence de dissociation, de phénomène d’anesthésie affective et d‘identification à l'agresseur avec souvent une agressivité retournée contre soi.

Les traumas de type I correspondraient au trauma freudien classique tandis que les traumas de type II se rencontreraient chez les enfants victimes de maltraitance et dans le syndrome du survivant. Des formes intermédiaires pourraient se rencontrer lorsque le choc est unique, a causé la mort d’un parent, que l’enfant se retrouve à la rue, handicapé ou qu’il doive être hospitalisé…

En pratique clinique, cette proposition de classification présentait certaines limites :

un événement peut être unique, soudain et attendu, par exemple un conducteur de train sensibilisé, préparé aux « accidents voyageurs » (suicide de personne se jetant sur les rails) peut, le jour où un tel événement se produit, se trouver traumatisé ;

le traumatisme est unique, soudain, mais se répète de manière régulière, comme c’est le cas pour les populations vivant dans des zones subissant des catastrophes naturelles itératives ;

les enfants et adultes victimes de répression et de torture sont le plus souvent trouvés confrontés à l’horreur de manière répétée, souvent prévisible, par exemple les Kurdes qui subissaient un protocole de torture. Leurs symptômes étaient pourtant fort différents du type II : pas de refoulement ni de déni ni troubles dissociatifs, ni identification à l’agresseur ;

un traumatisme sexuel, unique, soudain et inattendu conduit bien plus probablement à des symptômes du type II que du type I.

Compte tenu de ces limites, deux autres types de traumatismes sont actuellement distingués.

Les traumatismes de type III

Cette troisième catégorie a été proposée par Eldra P. Solomon et Kathleen M. Heide pour décrire les événements multiples, envahissants et violents et présents durant une longue période de temps. C’est le cas des victimes de camps de prisonniers de guerre ou de concentration, de l’exploitation sexuelle, de la violence et des abus intrafamiliaux. Les victimes sont restées exposées durablement à l’agent stressant et destructeur.

Les traumatismes de type IV

Cette quatrième catégorie regroupe les traumatismes en cours. Ce qui les différencie des catégories précédentes, c’est que ces événements se poursuivent dans le présent.

▶  Traumatismes simples ou complexes

Au niveau international il existe deux types de classifications, celle du DSM et celle de la CIM qui n’ont pas les mêmes objectifs. Le DSM vise à offrir aux psychiatres un outil de référencement pour homogénéiser les diagnostics des pathologies mentales. La CIM a été conçue non pas à l’initiative de psychiatres, mais d’organismes nationaux, pour se munir d’un système d’analyse épidémiologique commun entre les différents pays. E qui explique que les définitions peuvent varier.

Il existe une autre classification possible, celle qui consiste à définir des traumatismes simples ou complexes. Certains auteurs parlent de « traumatismes simples » : il s’agit d’événement correspondant au traumatisme de type I de Léonore Terr. D’autres, décrivent des « traumatismes complexes », proches de la définition des traumatismes de type III. Judith Herman les définit comme le « résultat d’une victimisation chronique d’assujettissement à une personne ou à un groupe de personne ». La victime ne peut que subir, elle n'a aucun moyen de fuir. Ces traumatismes correspondent par exemple aux personnes enlevées et séquestrées pendant des années, aux prisonniers de guerre et de camps de concentration, aux victimes silencieuses de violences intrafamiliales. Ce syndrome est désigné sous l’acronyme DESNOS pour Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (Trouble de stress extrême non spécifié ailleurs). En France il est actuellement défini sous le qualificatif de « Syndrome de Stress Post Traumatique Complexe » et correspond à la présence d’un stress post-traumatique mais avec l’association de multiples autres symptômes plus élargis comme l’altération des fonctions somato-sensorielles, la modification de l'état de conscience, l’atteinte des fonctions mnésiques, la modification de l'identité plus ou moins durable. Ce tableau clinique se manifeste par des épisodes de dissociation ou de vécu de dépersonnalisation. Mais il n’est pas actuellement intégré dans le manuel diagnostique international des maladies mentales (DSM-5), mais il est bien décrit dans la dernière édition 2018 de la CIM-11 (Classification Mondiale des Maladies, version 11).

Le trauma, ici et ailleurs

Un enfant tout seul cela n’existe pas : il s’inscrit dans une constellation familiale, sociale, culturelle et oscille dans sa construction identitaire entre la verticalité des transmissions conscientes et inconscientes et l’horizontalité des relations interpersonnelles qui caractérisent une société (transmission interne à la famille et transmission externe assurée par les groupes d’appartenances). Face à un événement traumatique, les réactions d’un enfant et de ses proches dépendront de leurs référentiels culturels. Le sens donné au drame, les symptômes, les ressources dégagées ne sont pas les mêmes et il est important de ne pas l’oublier lors des interventions auprès de personnes d’autres origines que les intervenants.

Pour mieux prendre en charge cette dialectique entre filiation et affiliation Marie Rose Moro (1994) propose une analyse à un triple niveau : l’approche ontologique (de l’être), l’analyse étiologique (renvoyant au sens) et l’analyse des pratiques thérapeutiques qui en découlent (le faire). Cet éclairage de la psychiatrie transculturelle permet d’adapter nos modalités de compréhension de la souffrance psychique en respectant les conceptions de l’enfant traumatisé et de ses proches et l’élaboration des théories étiologiques qu’ils vont en faire en fonction de leur histoire de vie, du contexte social et politique et en référence à leurs représentations culturelles.

Penser et agir avec ce regard transculturel permet de « créer les conditions de la reconnaissance de l’identité, de la singularité et de la liberté de chacun » (Moro, 2004). Cela permet également de limiter les interprétations hâtives de certains comportements, conduisant parfois à d’inquiétantes dérives. Nous pensons ici aux réactions de certains professionnels visant à tenter de psychiatriser des réactions collectives de deuil de certaines familles, par méconnaissance de leurs modalités d’expressivité face à la mort d’un proche.

Dans un gymnase, suite à l’incendie d’un immeuble, les familles d’origine africaine accompagnant l’âme des défunts par des chants jugés « trop bruyants » ou par des cris de détresse et de peine sont qualifiés « d’hystériques » par un des psychiatres présents.

Dans un établissement scolaire suite au décès d’un élève de cinquième, foudroyé en cours de sport sans qu’il n’ait d’antécédents médicaux, la famille d’origine antillaise arrive rapidement sur les lieux et très vite une cinquantaine de personnes se trouve devant la porte du gymnase et se met à chanter. Pour le principal du collège, tout cela est insupportable : « c’est du tapage, lorsqu’il y a un mort, on se recueille dans le silence, pas en chantant comme si c’était une fête. » Ce responsable, submergé par la douleur d’avoir perdu un élève, ne supporte pas la façon dont la famille accompagne l’âme de cet adolescent qui vient de mourir. Il ne comprend pas car ces manifestations sont totalement opposées à celles exprimées habituellement dans sa culture. Cette incompréhension provoque colère, rejet et majore sa détresse.

Lorsque les représentations et les rituels « d’ailleurs » ne rencontrent pas ceux « d’ici », les malentendus sont immenses et peuvent conduire à des attitudes de rejet voire d’agressivité. En contexte traumatique, l’étrangeté devient totalement insupportable et impensable, si personne n’essaye de médiatiser et de restaurer un lien réflexif de l’un à l’autre.

Lorsqu’un événement traumatique vient faire effraction dans la vie d’un enfant et de sa famille, nous avons rappelé combien les théories pour tenter d’y donner sens étaient à l’œuvre. Pour ces enfants et ses familles « d’ici et d’ailleurs » (M. R. Moro), l’intensité du bouleversement peut être d’autant plus forte que l’événement subi les confronte à des représentations ontologiques inconnues et à une logique institutionnelle qu’ils méconnaissent. Le contexte migratoire conduit à une série de dysfonctionnements et de réaménagements inévitables des repères habituels. Il bouleverse les représentations culturelles de la famille qui se trouvent face à d’autres repères. En contexte traumatique, les parents, confrontés à un environnement humain et institutionnel étranger, peuvent se trouver dans un état de désorientation existentielle (difficultés de compréhension de la langue, des règles sociales, des contraintes de prise en charge, incompréhension des représentations à l’œuvre du côté des intervenants). Ils sont non seulement blessés en tant que parents, mais aussi mis à mal, en tant que parents en situation migratoire. Le sentiment de disqualification, la culpabilité et l’impression d’être totalement impuissants peuvent les submerger. Ce qu’a subi leur enfant peut alors les placer dans un état d’agonie psychique et de totale incapacité à accueillir cet enfant différent qui n’est plus reconnu dans sa nature singulière. Cette dimension de sidération psychique existe pour tout parent informé d’un trauma subi par son enfant ; mais en situation migratoire, ce vécu est renforcé par le fait que les parents n’ont plus les mêmes ressources pour penser ce traumatisme. Le décalage entre leurs représentations et celles du cadre médical, judiciaire, administratif, du pays d’accueil est trop important. Les parents témoignent de cette souffrance « d’être des étrangers et chez [eux] et en France » ; « de ne pas trouver leur place » ; « de ne pas arriver à penser » ; « de ne pas réussir à trouver les ressources [qu’ils] avaient avant » ; « d’être dans une situation bancale ». Ce sentiment d’étrangeté renforce le vécu traumatique. Ils peuvent également croire que l’événement subi par leur enfant vient les sanctionner de leur parcours migratoire et devient la marque vivante de la transgression parentale à ne pas avoir voulu s’inscrire dans la même affiliation culturelle que leurs ancêtres.

Dans les sociétés traditionnelles, le drame qui touche un enfant (maladie, événement traumatique) peut être compris comme une sanction ou comme un signe de Dieu ou des génies tutélaires qui va protéger la communauté. L’enfant peut se trouver exclu de son groupe d’appartenance ou positionné comme un être précieux ; ce qui lui permet d’avoir une place particulière au sein de la famille et de sa communauté. L’enfant peut ainsi être investi par ses proches, comme celui qui protège la famille et le groupe d’appartenance. Tout se passe comme si cet enfant concentrait toutes les douleurs et les malheurs et tenait à distance tout autre drame de la famille. Si l’enfant a été blessé dans l’événement ou s’il présente des troubles post-traumatiques importants, cette position valorisée et valorisante qui protège l’enfant de tout rejet, le place paradoxalement dans une position qui ne lui facilite pas la guérison.

Il y a ainsi tout un travail d’élaboration psychique groupal pour faire du trauma et de ses conséquences (blessures, maladie, handicap) un événement positif (en termes de don, de richesse, de la singularité) et non comme un événement mortifère (signe d’un manque, d’une sanction). Sans espace de transcription émotionnelle, sans cadre culturel pour recontextualiser les conséquences du traumatisme, la maladie ou le handicap de leur enfant, le risque peut être celui d’un rejet de cet enfant et de l’impossibilité pour ses parents de maintenir des liens protecteurs. Les refus de soins, l'absence de suivi mettent à mal la santé de l’enfant et témoignent tout autant de la souffrance des parents à affilier leur enfant malade ou handicapé au groupe des humains.