Nicolas Bouzou

Homo sanitas

Histoire et avenir de la santé

INTRODUCTION

Homo sanitas ?

Non, l’obsession sanitaire n’a pas envahi notre société. Non, nos pays ne sont pas devenus des « dictatures hygiénistes », en tout cas plus que par le passé. Non, nos sociétés n’en ont pas trop fait pour combattre la pire pandémie depuis un siècle. Le genre humain a toujours guerroyé pour protéger sa santé et allonger sa vie. Il a toujours placé les meilleures technologies et les savoirs au service de cet objectif. Il a toujours considéré que la santé permettait de faire. Notre début de XXIe siècle ne déroge pas à cette règle. Il ne constitue pas une rupture condamnable mais la suite du combat pour la santé.

En avril 2006, la revue Nature a publié une étude étonnante. Dans la nécropole de Mehrgarh au Pakistan, des archéologues ont pu examiner 4 000 dents datant d’environ 9 000 ans. Ils ont découvert 11 cas de perforations volontaires réalisées du vivant des individus. Le profil d’usure des dents suggérait qu’elles avaient servi après l’opération, parfois plusieurs années. Ces perforations avaient été pratiquées avec des instruments en silex très fins, généralement utilisés pour trouer des perles. Il s’agissait sans doute pour ces « artisans dentistes » de soigner des caries. Les débuts de l’ère néolithique avaient été marqués par une augmentation de la consommation de sucre, substance pour laquelle la bouche humaine n’était pas adaptée (elle ne l’est toujours pas, mais nous utilisons des brosses à dents et du dentifrice afin de ne pas subir les désagréments de cette non-adaptation). Imaginez vous faire soigner une carie au silex et sans anesthésie, même si les préhistoriens estiment que le pavot a probablement fait office d’analgésique.

Cette découverte met en lumière plusieurs constatations. D’une part, la médecine existe depuis très longtemps. Elle mobilise certains savoirs. L’individu qui soigne les dents n’est peut-être pas « dentiste » à proprement parler – il n’y a pas réellement de spécialisation des tâches à l’époque préhistorique –, mais on peut penser que ce travail fait partie de ses attributions. D’autre part, la médecine requiert des outils particuliers, ici à base de silex, c’est-à-dire qu’elle exige des investissements. Soins, compétences, technologie : ce triptyque a peu changé tout au long de l’histoire humaine, qui se présente comme un continuum avec des phases d’accélération et de décélération.

Cette histoire a commencé avant la naissance des dentistes de Mehrgarh. Même à l’ère du paléolithique, soigner était courant. Les traumatismes liés à des maladresses, à de banals accidents ou à des combats étaient fréquents. Nos lointains ancêtres procédaient à des actes de chirurgie, allant parfois jusqu’à des amputations. On a retrouvé de nombreux crânes trépanés, dans le but sans doute de soulager des hématomes et des douleurs. Les hommes savaient distinguer les plantes qui guérissent de celles qui empoisonnent, et ainsi identifier leurs vertus thérapeutiques. Ils les utilisaient par exemple pour fabriquer des pansements, faciliter la digestion, ou en tant qu’analgésiques.

On peut imaginer que les premiers hominidés, il y a plusieurs millions d’années, essayaient déjà de soigner leurs maux. Des éthologues ont montré que ce comportement se retrouvait également chez des animaux. Certaines mouches ou chenilles savent absorber des substances, comme de l’alcool, afin de tuer des parasites qui les rendent malades1. Des fourmis ou des abeilles font acte de prévention en plaçant dans leurs nids des résines antifongiques et antibactériennes.

Les habitudes sanitaires de certaines espèces présentent des caractéristiques communes à celles des humains. Sabrina Krief est vétérinaire et spécialiste des chimpanzés. Elle les observe dans leurs milieux naturels et étudie, notamment, leurs comportements thérapeutiques. Ces singes savent reconnaître les plantes qui chassent les parasites, limiter le risque de paludisme et même maximiser l’impact thérapeutique d’une herbe en la mélangeant avec de la terre. D’après Sabrina Krief, une partie de ces pratiques seraient transmises socialement. Chacun sait que les chimpanzés s’épouillent ; cela traduit chez ces animaux, outre une préoccupation hygiénique, une volonté de rapports sociaux. Il est vrai que nous partageons plus de 98 % de notre génome avec eux.

Cela dit, il existe une spécificité humaine. L’humain est un Homo faber, qui construit le monde, souvent contre la nature, et un Homo sanitas. Il ne fait pas que soigner une maladie. Il aide ses semblables à rester humains. Les hommes interviennent sur le corps des autres non pas uniquement pour les soulager ou pour avoir des relations sociales, mais pour les rendre « capacitaires », qu’ils puissent mener à bien leurs projets et être, justement, des Homo faber. Soigner n’est pas seulement ôter une douleur. C’est redonner à l’autre sa liberté de bâtir sa vie et œuvrer, consciemment, avec cet objectif. Les humains utilisent pour cela des technologies et des savoirs accumulés avec le temps. C’est en ce sens qu’Homo faber est aussi Homo sanitas. La technique permet le soin et le soin permet à l’homme de continuer l’aventure technologique de construction du monde. La médecine humaine est à la fois technologique et sociale. À ce titre, les choses n’ont guère changé. Les hôpitaux contemporains sont des précipités de technologies et de relations humaines. Le bon médecin est celui qui est compétent et empathique. Qu’il manque l’une de ces deux qualités, et vous aurez affaire à un mauvais professionnel.

Il existe une autre différence entre les humains et les animaux : leur approche respective de la mort. Les animaux peuvent avoir peur. Ils peuvent savoir qu’ils vont mourir, comme en témoignent les mines affolées des veaux dans les abattoirs. Mais ils ne mènent pas de réflexion sur leur propre disparition. Les humains enterrent leurs morts depuis au moins 100 000 ans. Certes, les fourmis et les abeilles évacuent aussi les cadavres, voire les enfouissent, mais elles le font pour des raisons de place et de propreté. Seuls les humains ont inventé des rites sophistiqués, enterrant leurs disparus avec des fleurs ou des objets, plus récemment sous des sépultures. De nombreux historiens voient dans le début des rites funéraires le commencement de la médecine. En effet, prendre soin des défunts signifie que l’on entretient un rapport avec l’au-delà, une volonté d’éternité, l’idée ou le souhait que la mort n’est pas la fin. Or, cette éternité est permise grâce à la religion ou au chamanisme, mais aussi grâce au soin. La médecine est, depuis le fond des âges, une lutte préméditée contre la mort.

La santé, chez les humains, est une notion large. Elle n’est pas que réparation. Elle n’est pas que guérison des maux du corps. Elle est « capacité de faire », de rendre une liberté et de lutter contre la mort. C’est pour approcher cet objectif ambitieux que l’homme mobilise pour la santé des moyens sociaux et technologiques. La santé est profondément humaine. Elle peut être intéressée, car il est souhaitable pour nous que les autres aillent bien. Elle peut être désintéressée, quand on soulage des personnes que l’on sait en fin de vie. C’est en ce sens qu’elle a à voir avec la dignité qui signifie que chacun, quel qu’il soit et d’où qu’il vienne, a le droit de recevoir des soins. L’organisation du système de santé est un marqueur de la civilisation et non pas la conséquence d’une obsession hygiéniste mal placée, comme on l’a parfois entendu pendant la crise du Covid-19 chez ceux qui ont considéré « qu’on en faisait trop ». En fait, plus une civilisation est développée, plus la préoccupation du soin est présente.

Aujourd’hui, les différents aspects de la santé sont évoqués dans le débat public : prévention, dépistage, nouveaux traitements, « crise » de l’hôpital, engorgement des urgences, rémunération des médecins, remboursements de l’assurance-maladie, coût des mutuelles… Nous adorons les séries sur la santé : Urgences, Grey’s Anatomy, Dr House, Chicago Med, Good Doctor, The Listener… Certes, le quotidien hospitalier se prête particulièrement bien à la fiction. S’y mêlent drames, joies, douleurs, amour et adultère, sur un rythme soutenu ponctué de rebondissements. Mais l’enthousiasme suscité par ces séries traduit aussi l’intérêt du public pour les sujets médicaux. Les citoyens sont des malades potentiels et s’inquiètent. Ils veulent par exemple savoir comment fonctionne un hôpital. Les émissions et les livres consacrés à la santé remportent d’immenses succès populaires. De plus en plus de gens se passionnent pour le développement personnel, la méditation, l’hypnose, la pratique sportive.

On a parfois critiqué la définition de la santé donnée par l’OMS en 1946 comme étant purement utopique. Selon l’organisation, « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Évidemment, je connais peu de personnes qui peuvent satisfaire chacune des conditions de cette définition très ambitieuse. Elle constitue néanmoins un objectif, un « idéal type » qu’il est louable de viser, en particulier parce qu’elle ne se limite pas au dysfonctionnement des organes. La crise du Covid-19, avec ses traumatismes et ses drames sociaux, a montré comme les pathologies psychologiques devaient être mieux prises en compte, bien que plus difficiles à repérer que les virus.

Raconter l’histoire de la santé humaine, c’est raconter ce qui singularise notre espèce. C’est s’interroger sur la meilleure façon de prolonger les progrès extraordinaires réalisés jusqu’à nous, notamment pour défricher des champs relativement récents, comme celui de la compréhension du cerveau. C’est prendre conscience que la santé a un coût élevé, qu’il faut assumer. C’est avoir confiance dans les technologies sur lesquelles nous pouvons nous appuyer pour humaniser la médecine. C’est aussi ne pas perdre de vue que la santé doit rester un moyen, et ne jamais devenir une fin ultime.

1. Aurélie Sobocinski, « Ces animaux qui se soignent tout seuls », CNRS Le journal, février 2014.

CHAPITRE 1

Homo vivens :
l’homme qui conquiert la vie

L’histoire de la santé est une histoire de progrès. Non linéaire, certes, faite d’avancées, de stagnations, d’accélérations et même parfois de reculs. Dans ce domaine, l’ingéniosité humaine s’est lancée avant tout dans un combat contre les lois de la nature. L’idée selon laquelle la santé serait la résultante d’un « équilibre naturel » a constitué la grille d’analyse conventionnelle durant des siècles et, en particulier, pendant l’Antiquité. Il n’y a pourtant ni éthique, ni santé qui soit naturelle. Si des éléments du vivant peuvent aider à soigner, la santé est un combat contre la spontanéité de l’existant.

La guerre pour la vie

On sait depuis Darwin que la nature est souvent spontanément à l’état de compétition et que la régulation vient du malheur des moins adaptés. Pour élaborer son analyse de la « sélection naturelle », dans laquelle les organismes les mieux adaptés à un environnement donné survivent au détriment des autres, le célèbre naturaliste s’inspira de la doctrine du pasteur britannique Thomas Malthus développée en 1798 dans son Essai sur le principe de population. Cet ouvrage, l’un des livres les plus importants de l’histoire des idées, connut un grand succès dès sa publication et déclencha un débat qui perdure aujourd’hui. Selon Malthus, les organismes vivants se reproduisent à des rythmes si rapides (y compris ceux qui procréent peu, comme les éléphants) qu’il ne leur faudrait que quelques années pour recouvrir la totalité de la surface d’un territoire. Or, cela n’est jamais arrivé nulle part. Il y a donc, au sein de la nature, un système régulateur qui élimine les individus avant l’apparition d’un phénomène de surpopulation, que Malthus – et d’autres auparavant – appelle « la lutte pour l’existence ». Mais Homo sanitas n’est ni malthusien ni darwinien, dans la mesure où il ne s’en remet pas aux mécanismes naturels de régulation. Il se bat contre la sélection naturelle. Ce qui l’anime n’est pas la lutte inconsciente pour la survie, mais le fait de vivre. La médecine est une guerre et exige intelligence, technologie, stratégie.

Dans The Descent of Man, que Darwin publie en 1871, le biologiste explique que la nature a sélectionné les instincts sociaux, notamment l’empathie ou la solidarité nécessaires pour survivre. Darwin a raison au niveau global de l’espèce, mais l’être humain ne se réduit pas à ses instincts. C’est même ce qui le différencie de l’animal. L’homme formule des projets qui, pour lui, ont du sens. C’est à ce titre qu’il peut faire le bien mais aussi le mal, comme tuer ses congénères par simple jalousie ou ressentiment. La médecine n’est pas qu’instinctive, mais relève d’un projet. C’est pourquoi elle peut également servir le bien comme le mal, ainsi qu’en témoignent par exemple les sinistres expérimentations du docteur Mengele.

Que cherche l’être humain ? Une autre façon de poser la question serait : depuis que l’homme est homme, qu’a-t-il réussi à réaliser qu’il ait recherché ? Une réponse est difficilement contestable : l’homme a cherché à gagner du temps sur la mort. Et il y est parvenu de deux manières : en dehors de lui, en s’assurant une descendance, et en lui, en prolongeant sa propre vie et en essayant de l’améliorer en luttant contre les désagréments du corps. Toutes les actions « normales » ou « moyennes » des hommes vont dans le même sens : éviter la mort, procréer et protéger leurs enfants. Bien sûr, il existe des personnes qui mettent volontairement fin à leur vie et des parents infanticides. Mais ce sont des comportements marginaux et qui le sont de plus en plus. Pour le commun des mortels, cela est inimaginable. La vie est la grande affaire de l’humanité, ce que démontre le philosophe français André Comte-Sponville1. « La fin du monde entraînerait moins de morts et de souffrances que sa continuation », écrit-il, puisque les milliards et milliards d’individus à naître sont destinés à endurer des épreuves physiques et morales. Il n’y a là rien d’autre qu’une « évidence arithmétique ». Or, si l’on suppose que vivre et mourir fait souffrir, et si l’on veut minimiser les tourments de l’humanité, la conséquence logique serait de nous sacrifier, nous qui peuplons aujourd’hui la terre. La fin du monde mettrait fin à la souffrance du monde, de façon brutale mais efficace. Pourtant, cette idée semble absurde. Nous ne vivons pas pour ne pas souffrir – il suffirait sinon de nous suicider –, mais pour jouir, aimer, créer, lutter ; bref, nous vivons pour vivre. La vie est son propre but et si l’amour et le travail lui donnent un sens, c’est encore mieux. Nous aimons nous promener dans les rues au soleil, boire du vin blanc ou regarder la mer, seul ou accompagné. Nous pouvons aussi aimer travailler, participer à la vie associative, avoir des activités culturelles. Ce que veulent les humains, surtout dans les pays riches, c’est vivre malgré tout, parce que l’amour de l’existence l’emporte sur le désir d’en finir. Une analyse factuelle de la démographie mondiale et de l’espérance de vie conforte les démonstrations des philosophes. C’est ce que les économistes appellent les « préférences révélées » : si une action humaine est réalisée en l’absence de contrainte, c’est qu’elle a été souhaitée. Homo est Homo sanitas, car il veut vivre et que les autres vivent. Par humanisme souvent (ou parfois ?), par intérêt bien compris parfois (ou souvent ?). Car si je veux être demain soigné par mon prochain, j’ai tout intérêt à bien le traiter aujourd’hui.

L’augmentation irrégulière de l’espérance de vie

Malgré les maladies chroniques, les suicides, le réchauffement climatique, les épidémies opiniâtres, jamais l’espérance de vie à la naissance n’a été aussi élevée qu’aujourd’hui2. En France, elle est de 80 ans pour les hommes et de 86 ans pour les femmes. À 65 ans, un homme peut espérer vivre encore 20 ans, une femme, 23 ans et demi. Ces progrès sont le fruit d’un combat aussi vieux que l’humanité, mais dont les résultats ne furent pas réguliers.

COMMENT CALCULE-T-ON L’ESPÉRANCE DE VIE ?

Si tout le monde, au cours de son existence, entend parler du concept d’« espérance de vie » et que beaucoup s’y réfèrent, il est pourtant mal compris. Il ne s’agit pas précisément d’une mesure, mais d’un calcul fictif. On fabrique statistiquement une génération et on lui applique le taux de mortalité de l’année en question. Pour déterminer l’espérance de vie en 2020, on ne fait pas la moyenne d’âge des personnes mortes cette année-là. Il s’agirait sinon simplement d’une observation de la réalité présente. L’espérance de vie à la naissance correspond à la durée de vie moyenne d’un nouveau-né si la mortalité au moment de sa naissance reste inchangée. On ne connaît pas les taux de mortalité futurs par âge. Mais on sait qu’ils ne sont pas constants dans le temps et qu’ils ont tendance à diminuer. En 1960, l’espérance de vie à la naissance était de l’ordre de 70 ans. Pourtant, un très grand nombre de personnes nées cette année-là vivront bien au-delà. C’est simplement que la distribution des taux de mortalité s’est déplacée vers des âges de plus en plus élevés.

DES PROGRÈS IRRÉGULIERS

L’histoire de l’espérance de vie est l’une des plus fascinantes qui soient pour deux raisons. La première, bien connue, c’est qu’elle a énormément progressé. Elle était de l’ordre de 20 ans quand les humains ont domestiqué le feu (il y a environ 400 000 ans en Europe). Elle est supérieure à 71 ans aujourd’hui dans le monde, avec des écarts significatifs entre les pays. Elle s’élève à 84 ans au Japon et à 83 ans en Suisse et à Singapour. À l’autre extrême, elle dépasse à peine 50 ans en Sierra Leone, au Tchad et en République centrafricaine. Il y a en effet corrélation entre espérance de vie et revenu par habitant. La deuxième raison, peut-être moins connue, c’est que l’essentiel de cette augmentation est, à l’échelle de l’histoire humaine, incroyablement récent. Comme je le soulignais, elle a longtemps tourné autour de 20 ans, avant de progresser grâce à la domestication du feu, qui a eu des conséquences corporelles décisives. Le feu a permis, d’une part, de « libérer » l’émergence de graines et de fruits comestibles, comme prémices aux techniques agricoles. Il a rendu possible, d’autre part, la cuisson des aliments, c’est-à-dire leur désinfection, leur apportant une plus grande capacité à être digérés. À partir de ce moment, les humains ont pu manger beaucoup de protéines animales, ce qui a raccourci leur intestin et augmenté la taille de leur cerveau. L’espérance de vie a peut-être gagné de 5 à 10 voire 15 ans, avant de retomber de presque autant avec la « catastrophe agricole ».

Il n’est pas facile d’accepter l’idée selon laquelle l’agriculture a été une mauvaise opération pour la santé humaine, au moins dans un premier temps. Le raisonnement qui la sous-tend est détaillé dans Homo domesticus de l’anthropologue James Scott, un livre captivant3. Le passage, très progressif, pendant plusieurs milliers d’années, du monde des chasseurs-cueilleurs à celui des agriculteurs a eu trois conséquences sur la santé. D’abord, l’élevage a rapproché les animaux des humains, ce qui a généré les zoonoses, ces maladies qui se transmettent des vertébrés à l’homme, et inversement. Ensuite, la sédentarité et la constitution de villes de plusieurs milliers d’habitants ont permis une rapide circulation des virus. Enfin, la richesse de l’alimentation humaine s’est réduite avec le passage à l’agriculture. À l’extrême, certaines populations se sont exclusivement nourries de céréales, alors même que notre corps s’était habitué à une alimentation variée : des fruits, des légumes, du poisson, un peu de viande. Ce n’est pas un hasard si ce régime correspond à celui que conseillent les nutritionnistes aujourd’hui. L’évolution darwinienne avait fini par adapter notre biologie à ce menu qui, complété par de l’exercice physique (surtout de la course à pied), est optimal pour nous et permet, en théorie, de vivre longtemps et plutôt en bonne santé.

Entre les débuts de l’agriculture et le XIXe siècle, la progression de l’espérance de vie à la naissance a été marginale, de quelques années environ. Certaines personnes vivaient plus de 70 ans, atteignaient parfois même l’âge de 100 ans. Mais rares étaient celles qui demeuraient dans un état de santé qui nous ferait aimer la vie aujourd’hui. Le Journal de santé de Louis XIV montre ce que le Français le plus favorisé et sans doute le mieux soigné pouvait endurer4. À peine adulte, il souffrait de vertiges, de rhumatismes, de fièvres, de calculs, de goutte, de furoncles, de kystes infectés, de diarrhées, de sinusite, de tumeurs, de diverticules au côlon et de douleurs variées. Il était régulièrement saigné. Dès l’âge de 45 ans, il n’avait plus de dents. Des opérations avaient laissé un orifice dans son palais, de sorte que, selon son médecin, « toutes les fois que le roi buvait ou se gargarisait, ce trou portait l’eau de sa bouche dans son nez, d’où elle coulait comme une fontaine ». Sans doute est-ce la description des pratiques destinées à ôter sa fistule anale qui fait le plus frémir. Son chirurgien dut réaliser de nombreuses interventions de plusieurs heures, chacune sans anesthésie. Louis XIV agonisa lentement à l’été 1715 d’une gangrène à la jambe (dont on sait maintenant qu’elle fut déclenchée par son diabète). Comme l’illustre magnifiquement le film d’Albert Serra La Mort de Louis XIV avec Jean-Pierre Léaud dans le rôle du souverain, les docteurs furent incapables de soulager les douleurs du roi. Fagon, le premier médecin, et Mareschal, le premier chirurgien, rivalisent d’impuissance et ne peuvent que proposer à Louis XIV de l’eau, du lait d’ânesse et des massages. Une délégation de la faculté de médecine, venue à Versailles pour l’occasion, n’offre pas mieux. Un prétendu médecin de Marseille dénommé Le Brun, fort grossier selon Saint-Simon, amené à la cour par le duc d’Orléans, apporte un élixir miraculeux : dix gouttes de sperme de taureau et de graisse de grenouille dans du vin d’Alicante. Sans surprise, ce drôle de mélange ne sauvera pas le roi. Aujourd’hui, l’ensemble des pathologies dont souffrait Louis XIV serait guéri, au mieux avec une médication banale, au pire avec quelques jours d’hospitalisation.

Dans un même ordre d’idées, une recherche récente semble montrer que Beethoven aurait perdu son audition en raison d’une infection. Le compositeur souffrait d’un grand nombre de maladies qui lui empoisonnaient la vie. Néanmoins, on ne peut s’empêcher de penser qu’il a sublimé son état et que l’absence de morbidité aurait peut-être privé l’humanité de certaines des plus grandes œuvres de la musique5.

Nous avons beaucoup de chance de vivre au XXIe siècle, surtout dans un pays riche, car l’augmentation de l’espérance de vie est survenue très tard dans l’histoire humaine – y ont largement contribué l’avènement de la raison des Lumières, le libéralisme et les assurances sociales. À partir de 1750, celle des aristocrates s’élève un peu, avant une hausse générale à partir de 1770. Mais c’est après 1850 que l’espérance de vie moyenne à la naissance s’envole, dans un mouvement encore ininterrompu. La lutte pour survivre cède en partie la place à celle pour être heureux. On ne parle plus seulement de survie, de guérison, mais aussi d’amélioration de la santé, favorisée notamment par la pratique du sport. L’exercice est le marqueur d’une société de progrès. À la fin du XIXe siècle, Pierre de Coubertin milite pour l’introduction de l’éducation physique à l’école. C’est seulement à partir de 1900 qu’en Angleterre, l’espérance de vie à la naissance devient supérieure à l’espérance de vie d’un adolescent de 15 ans. Entre 1850 et 1900, l’espérance de vie à la naissance gagne quasiment 10 ans, avec une accélération à partir de 1880. Entre 1900 et 1950, elle augmente de près de 20 ans pour dépasser les 60 ans. Ces mouvements correspondent à des événements médicaux précis : la diffusion des vaccins dans le dernier quart du XIXe siècle, celle des antibiotiques à partir de la décennie 1940. Aujourd’hui, le monde combat les maladies infectieuses grâce à un arsenal de préventions et de thérapies diversifié : antibiotiques, vaccins, eau potable, propreté de l’habitat, protection ou lutte contre les moustiques, hygiène…

Les progrès de la santé ne se matérialisent nettement qu’à partir du moment où l’on dispose d’outils, vaccins ou médicaments. La compréhension des pathologies est un préalable absolument nécessaire mais sans effet en soi sur la santé. Pasteur comme Fleming ont eu besoin des industriels et d’une économie capable de produire. En retour, l’industrie n’est rien sans la sérendipité des chercheurs. La santé exige des méthodes scientifiques et d’évaluation, comme des technologies disponibles et industrialisables.

On remet parfois en cause l’analyse positive de l’allongement de la durée de l’existence, soulignant que cette augmentation de l’espérance de vie à la naissance était surtout liée au recul important de la mortalité infantile depuis le début du XXe siècle ; ce n’est que partiellement vrai. Certes, son taux est passé au niveau mondial de 45 % au début du XIXe siècle à 5 % aujourd’hui, et moins de 1 % dans les pays développés (inférieur à 5 pour 1 000 en France), ce qui est en soi une formidable nouvelle. Mais l’espérance de vie à 60 ans n’a jamais été aussi élevée. En France, elle augmente et atteint désormais 23 ans pour les hommes et 27 ans et demi pour les femmes. Depuis la fin des années 1990, c’est celle au-dessus de 65 ans qui permet l’amélioration des chiffres, surtout chez les femmes. Les adultes bénéficient aussi de la disparition de certaines maladies (peste, variole, poliomyélite…) ou de leur guérison dans la plupart des cas (maladies cardiaques, certains cancers ou l’hépatite C). L’histoire de la variole est stupéfiante. Cette maladie a tué pendant ses cent dernières années d’existence entre 300 et 500 millions de personnes, sans compter les individus défigurés à vie. Principale cause de mortalité au Royaume-Uni au milieu du XVIIIe siècle, elle s’est éteinte en 1980 grâce aux campagnes de vaccination à grande échelle. La polio a connu une évolution similaire bien que plus récente. L’annonce du vaccin contre cette pathologie en 1955 a été célébrée « comme une fête populaire, teintée de jubilation et de fierté6 ». Le sida est devenu, quand il peut être traité avec une médecine sophistiquée, une maladie chronique. Les statistiques d’espérance de vie masquent en outre le fait que l’on soigne de mieux en mieux des pathologies pénibles voire invalidantes : les glaucomes, les ulcères, les troubles hormonaux… La syphilis, sans doute apportée en Europe par les marins de Christophe Colomb, tuait assez peu mais pourrissait la vie des très nombreuses personnes qui l’avaient contractée jusqu’au milieu du XXe siècle. La bactérie entraînait d’abord un chancre, puis des éruptions cutanées et enfin, après des années, des atteintes articulaires, cardio-vasculaires, nerveuses et même des troubles neurologiques. Bien des « célébrités » en ont souffert : François Ier, Charles Quint, Franz Schubert, Robert Schumann, Charles Baudelaire, Gustave Flaubert (qui se vantait de l’avoir contractée, car elle révélait une sexualité débordante), Léon Tolstoï, Vincent Van Gogh, Oscar Wilde… La syphilis est l’exemple le plus spectaculaire d’une maladie qui a hanté la vie des humains durant des siècles, avant d’être soignée tout simplement par la pénicilline. Ce succès en matière de santé a son revers : les gens ne se soucient plus de la maladie, de ses facteurs de risque, et elle réapparaît.

La mondialisation des épidémies

Dans leur grande opération de récupération idéologique, les interventionnistes, les nationalistes, les écologistes radicaux et autres pourfendeurs de la modernité ont cru voir dans la pandémie de Covid-19 le symptôme du capitalisme, du libéralisme, du sans-frontiérisme, du « technologisme ». En bref, toutes les organisations sociales qui leur déplaisent. Cependant, les épidémies existent depuis le néolithique, et celles du passé furent souvent certes plus lentes, mais plus mortelles que celles que nous traversons de nos jours. Elles ont sévi avant l’ère industrielle, avant le réchauffement climatique lié à l’activité humaine, et même avant le capitalisme. En réalité, le monde est frappé par les épidémies depuis que les hommes vivent en groupes et se déplacent. La paléogénomique, discipline qui utilise les analyses de traces d’ADN pour reconstituer l’histoire, considère que la première épidémie de peste a infecté l’humanité il y a environ 5 000 ans, en plein âge de pierre7.

Dans son Histoire de la médecine de l’Antiquité à nos jours, Roger Dachez fait le point sur la pathocénose8 médiévale9. La peste justinienne se déclara en 541 à Péluse avant de gagner Constantinople. Elle tua 300 000 personnes en deux ans. Elle revint par vagues jusqu’à la fin du VIIIe siècle. La peste noire apparut en 1320 en Extrême-Orient, avant de devenir endémique en Asie. Elle gagna l’Europe à l’été 1347 (soit 27 ans après le début de l’épidémie !) et Paris un an plus tard. Elle décima un tiers de la population européenne et les trois quarts dans certaines villes. La peste revint régulièrement. Elle fit entre 70 000 et 100 000 morts à Londres en 1665 et 1666, et emporta entre 30 000 et 40 000 personnes à Marseille de 1720 à 1722. La fermeture des frontières et la quarantaine étaient périodiquement instaurées, notamment à Marseille et Venise. Bien avant la compréhension des mécanismes de transmission des virus, les humains avaient développé une intuition de l’idée de contagion. La lèpre frappa aussi par vagues, avant de disparaître assez mystérieusement au XVIe siècle. D’après le prix Nobel d’économie Angus Deaton, entre le XVIe et le XIXe siècle, l’espérance de vie à la naissance a fluctué, en fonction des épidémies de variole, de peste et de grippe, entre 25 et 40 ans10.

Deux aspects sont nouveaux avec la pandémie de Covid-19. D’une part, elle se propage plus rapidement que celles du passé. Ce n’est pas la mondialisation qui explique cette singularité, mais ses modalités : nous nous déplaçons plus vite, donc le virus circule à une plus grande vitesse. D’autre part, nous accordons à la vie humaine plus de valeur que jamais. Nous sommes prêts à accepter un appauvrissement collectif pour protéger les individus. Ce choix philosophiquement remarquable est assumé quasiment partout sur la planète. C’est une preuve supplémentaire que la mondialisation s’accompagne d’une sorte de conscience universelle.

Si cette épidémie planétaire constitue une source, justifiée, de grandes inquiétudes, nos réponses sont également plus rapides. À travers le monde, la plupart des autorités échangent informations et parfois matériels, les laboratoires pharmaceutiques ainsi que les instituts publics et privés recherchent et trouvent traitements et vaccins. L’accélération des flux participe du problème comme de la solution. Il serait trop facile et imprécis de désigner la mondialisation contemporaine comme coupable de la pandémie de Covid-19.

Le rôle respectif de la médecine et de l’économie

En 1976, le docteur Thomas McKeown montra que le taux de mortalité avait chuté pour plusieurs maladies avant l’introduction de traitements efficaces11. Pour lui, l’amélioration de la santé de la population venait donc de l’alimentation et de l’enrichissement ; la santé étant la fille de la croissance économique. Angus Deaton évoque la « trappe nutritionnelle » d’où les ouvriers du XVIIIe siècle n’arrivaient pas à sortir : faibles physiquement, ils ne pouvaient pas travailler assez pour se nourrir suffisamment12. Cette relation qui va de l’économie vers la médecine est correcte, mais n’est pas univoque.

Pour Deaton, les progrès de l’espérance de vie ont été trop bien répartis géographiquement pour s’expliquer seulement par l’amélioration des conditions de vie. L’économiste met ainsi en avant le contrôle de la transmission des maladies grâce à l’hygiène, en introduisant le concept d’« alimentation nette », c’est-à-dire de nourriture ingérée moins les diarrhées et les pertes d’énergie dues aux fièvres. À l’inverse, l’augmentation à peine perceptible de l’espérance de vie au début du XIXe siècle serait liée aux migrations des campagnes vers des villes surchargées, dont les infrastructures ne pouvaient pas assurer l’évacuation des déchets et la salubrité de l’eau. La croissance ne produit pas, à elle seule, le miracle d’une meilleure santé, contrairement au raisonnement de McKeown. De 1850 à aujourd’hui, l’apport de la médecine et, après la Seconde Guerre mondiale, l’accès universel aux soins dans les pays dotés d’un État-providence ont permis un allongement de l’espérance de vie inimaginable pour les hommes du XIXe siècle. En Europe notamment, ce précipité composé des universités, des laboratoires pharmaceutiques, des personnels soignants, des assurances sociales et privées a, d’une façon extraordinaire, contribué au bien-être des citoyens.

Mao et le Grand Bond en arrière

En dehors des différentes guerres, il n’y a que deux périodes de l’histoire où l’espérance de vie à la naissance a connu un recul significatif. La première, que nous avons déjà évoquée, est le moment où l’humanité a adopté l’agriculture parce qu’elle a soumis son corps non adapté à un nouvel environnement. Les progrès de la médecine ont corrigé, grâce aux artifices de la science et de la technologie, cette « mal-évolution ». Heureusement, car les quelques milliers d’années seulement qui nous séparent de l’invention de l’agriculture n’ont pas été suffisants pour nous permettre de nous développer sur un mode adaptatif darwinien. Nos organismes ne font pas bon ménage avec nos modes de vie sédentaires et notre alimentation sucrée et grasse. Aujourd’hui, ceux qui ont les moyens de se nourrir suffisamment mangent souvent trop.

La seconde période de recul de l’espérance de vie, spectaculaire et temporellement ramassée, est celle du Grand Bond en avant de Mao Zedong, entre 1958 et 1960 (confirmation, si on en doutait, qu’il ne faut jamais croire aveuglément la rhétorique politique). Mao Zedong voulait conférer un caractère plus chinois que soviétique au communisme dans son pays, mais le mariage du nationalisme et du socialisme est la plus grande source de malheur que des hommes peuvent apporter à d’autres. Souhaitant trouver une voie différente du socialisme urbain de Staline, Mao décida, à l’occasion du deuxième plan quinquennal, d’abolir la propriété des terres, de regrouper arbitrairement les coopératives agricoles en communes autosuffisantes non seulement dans le domaine de l’agriculture, mais aussi dans certaines industries et administrations, de privilégier l’utilisation d’un seul type de grains sélectionné par son génial cerveau. Cette politique, socialiste et protectionniste à la fois (on dirait aujourd’hui localiste), devait selon lui générer d’énormes gains de productivité qui libéreraient du capital humain et physique à investir dans les infrastructures. Il arriva exactement ce qu’une analyse économique basique aurait prévu : pénuries de denrées agricoles, surproduction industrielle, dégradation de la qualité des biens et des infrastructures, démoralisation des travailleurs. Sans l’aide d’une guerre ou d’une catastrophe naturelle, le Grand Bond en avant parvint à tuer par la famine environ 35 millions de personnes. L’espérance de vie à la naissance passa entre 1958 et 1960 de 50 à 30 ans, et près d’un tiers des Chinois nés pendant le Grand Bond en avant n’y survécurent pas13. En l’absence d’une information mondialisée et avec l’aide d’intellectuels germanopratins prêts à fermer les yeux sur les pires horreurs à partir du moment où leur idéologie anticapitaliste pouvait être sauvée des eaux, Mao réussit à conserver des émules de par le monde. Plus lucide que les maoïstes français, le Parti communiste chinois le remplaça à la présidence de la République par Liu Shaoqi en 1959. Dirigeant du parti communiste, Mao récidiva en 1966 pour « purger » le parti de ses éléments réformistes avec la révolution culturelle qui fit plusieurs millions de morts. Cet épisode montre l’« efficacité » des politiques publiques, en bien comme, ici, en mal. Il rappelle aussi que le déclin, quand il est orchestré d’une main de fer, est plus rapide que le progrès.

Où en sommes-nous aujourd’hui ?

Dans l’ambiance collapsologique dans laquelle baigne le débat public, on a l’impression que tout, dans nos démocraties libérales, s’effondre. La santé fait l’objet d’une attention particulière : la nourriture que nous mangeons, l’air que nous respirons, les épidémies dont la mondialisation accélère la diffusion, la maîtrise budgétaire des dépenses de soins… Tout cela aboutirait à une dégradation de l’état sanitaire des populations, comme en témoignent la progression des cancers ou, évidemment, la pandémie de Covid-19. Que nous disent les chiffres ?

LES MALADIES DU DÉSESPOIR

Il est vrai que, dans de rares pays, l’espérance de vie stagne ou recule légèrement, pour des raisons qui plongent leurs racines dans les structures de production économiques. Ce ne sont pas les progrès de la médecine (ou leur absence) qui sont en cause, mais les infrastructures de certaines sociétés. Le problème nouveau et spécifique s’observe nettement aux États-Unis, où l’espérance de vie à la naissance a atteint un sommet en 2014 à près de 79 ans, avant de descendre à 78 ans et demi aujourd’hui, un niveau en outre modeste au regard du PIB par habitant élevé du pays. Le mouvement de hausse enclenché à la fin des années 1960 est donc interrompu, et même inversé, pour des raisons qu’Anne Case et son époux Angus Deaton ont soulignées dans un livre majeur pour comprendre la société américaine contemporaine : une progression de la consommation de drogue et d’alcool, et une augmentation des suicides, ce que les auteurs appellent les « morts du désespoir », ces maux se concentrant, pour des raisons économiques et sociales, chez la population blanche adulte14. Les statistiques ethniques, autorisées aux États-Unis, mettent au jour la dégradation de la situation sanitaire des Blancs. Case et Deaton montrent que la mortalité des Blancs âgés de 45 à 54 ans, qui avait beaucoup baissé au XXe siècle, a commencé à remonter au tournant du XXIe siècle, alors que celle des Hispaniques et des Noirs a continué de baisser. Cette mortalité du désespoir, qui a triplé pour cette catégorie de la population entre 1990 et 2017, est particulièrement forte dans les États de Virginie, Kentucky, Arkansas et Mississippi. Ce sont les décès liés aux overdoses qui sont les plus nombreux, suivis des suicides et des pathologies causées par l’alcool. Les maladies du désespoir touchent davantage les personnes sans diplômes universitaires. On a noté une corrélation entre l’état de santé, le faible niveau d’études et le vote Trump.

L’écart d’espérance de vie à la naissance entre les Noirs et les Blancs s’est réduit dans le temps. De 15 ans en 1900, il est de 2 ans aujourd’hui, et même de 1 an si l’on considère l’espérance de vie à 65 ans. Mais ce « progrès relatif » de la situation des Noirs ne signifie pas que leur sort s’améliore. Les malades du désespoir que connaissent aujourd’hui les Blancs les ont frappés il y a plusieurs décennies. Il s’agit d’une réduction des inégalités par le bas, insatisfaisante pour toutes les catégories de la population, et qui nuance à peine le diagnostic que l’on peut porter sur l’injustice de la condition des Noirs aux États-Unis.

La prévalence géographique des maladies du désespoir se superpose correctement avec celle de la désindustrialisation. Les classes moyennes blanches les moins éduquées sont les premières à souffrir économiquement des mécanismes d’interréaction entre la mondialisation technologique et l’innovation. La globalisation, qui met en concurrence les grandes entreprises au niveau mondial, pousse à une révolution dans le numérique, la robotisation et l’intelligence artificielle. Elle accélère et intensifie la « destruction créatrice ». Pour les pays riches, les délocalisations et le progrès technique se sont traduits par une multiplication des emplois à forte valeur ajoutée (ingénieurs ou consultants), mais aussi des métiers de services faiblement rémunérés et qui ne peuvent être concurrencés de façon économiquement compétitive par la machine (les emplois dits « de petite main »). En revanche, de nombreux postes intermédiaires, ceux d’ouvriers plus ou moins qualifiés en particulier, disparaissent. Le changement dans l’infrastructure économique est si fort qu’il commence à avoir des effets négatifs sur la santé physiologique et psychiatrique de certaines catégories de la population.

Néanmoins, on ne remarque cette baisse de l’espérance de vie qu’aux États-Unis, preuve qu’il existe des facteurs sanitaires spécifiques à ce pays. En premier lieu, Case et Deaton soulignent la redoutable inefficacité du système de santé américain, pourtant le plus coûteux du monde (18 % du PIB contre 12 % pour la France). Les prix des médicaments et des dispositifs médicaux y sont bien plus élevés qu’en Europe, pour un rendement en termes de santé publique largement inférieur, puisque l’espérance de vie à la naissance y est plus basse de plusieurs années. Le système de santé américain se distingue en outre par son caractère fortement inégalitaire. Seuls les plus pauvres et les personnes âgées bénéficient d’une couverture assurantielle publique. Le coût élevé des soins est répercuté dans les cotisations d’assurances privées, souvent prises en charge par les entreprises. Cette organisation laisse plus de 25 millions de personnes sans couverture de santé, notamment celles qui sont sans emploi salarié. Les deux tiers des overdoses sont liés à la surconsommation d’opioïdes comme l’héroïne ou le fentanyl, auxquels l’accès est particulièrement aisé aux États-Unis. Ces drogues sont vendues avec le statut de médicaments antidouleur et disponibles légalement sur ordonnance, ou illégalement sur Internet. La prescription de ces opioïdes a été fortement élargie dans les années 1990, ce qui a entraîné une explosion de la consommation et une multiplication des personnes dépendantes. À tel point qu’en 2017, elle est devenue un sujet présidentiel pour Donald Trump, dont l’administration instaura alors un plan de prévention et d’accompagnement qui semble, à ce stade, encore sous-dimensionné.

DE QUOI MEURT-ON EN EUROPE ?

Dans l’Union européenne, on n’observe pas de baisse de l’espérance de vie, mais une stabilisation depuis 2014 à 81 ans. La France connaît le même profil d’évolution, à très haut niveau (plus de 82 ans). Le bon score de notre pays tient surtout à ses excellentes performances dans la lutte contre la « mortalité évitable15 ». Eurostat a montré que la France réussissait particulièrement bien dans ce domaine, notamment grâce à la qualité de l’alimentation et à un système d’urgences plus efficace que la perception qu’en a l’opinion publique. L’Europe n’est donc pas dans la situation des États-Unis, mais il n’en reste pas moins que les chiffres récents sont décevants par rapport à la tendance de long terme.

Pour comprendre cette inflexion, il faut analyser les causes de mortalité. Dans les pays développés, on décède en général, dans cet ordre, de cancers, de maladies cardio-vasculaires et de maladies infectieuses et respiratoires. Bonne nouvelle, ces trois causes de mortalité reculent. Le taux de mortalité lié à des maladies infectieuses et respiratoires est passé en un siècle de plus de 700 pour 100 000 à moins de 50 pour 100 000. Ce chiffre est bas, mais il sera malheureusement fortement révisé à la hausse dès que nous connaîtrons précisément le nombre de décès liés au Covid-19, la maladie infectieuse qui a le plus tué en 2020. Il pourrait être diminué si la couverture vaccinale s’étendait, notamment pour les pathologies pour lesquelles elle n’est pas suffisante pour empêcher les épidémies (par exemple, les infections invasives à méningocoque C, et surtout la rougeole, très contagieuse). Le taux de décès par maladies cardio-vasculaires a lui aussi beaucoup reflué, passant de 700 pour 100 000 il y a un peu moins d’un siècle à 100 pour 100 000 aujourd’hui. Les techniques médicales continuent de progresser, mais les principaux gains seraient à attendre du côté de la prévention, en particulier grâce à la lutte contre le tabagisme et à la promotion de l’activité physique. Restent les cancers. La mortalité (comme l’incidence) diminue, mais doucement. Cette lenteur est principalement due au vieillissement de la population. En France, l’âge médian des personnes traitées pour un cancer est de 68 ans chez les hommes et 65 ans chez les femmes. La tranche d’âge la plus touchée est celle des 70-75 ans. On estime que l’augmentation de la population et son vieillissement expliquent quasiment la moitié de l’évolution du nombre de cancers.

Des démographes ont montré que la disparition pure et simple des cancers allongerait l’espérance de vie à la naissance de seulement 3 ans. En effet, cette pathologie se manifeste souvent tard et dans un contexte de comorbidité. Si la médecine éliminait les maladies du cœur, le gain monterait à 15 ans, ce qui est plus spectaculaire. Si en revanche, on pouvait à la fois soigner toutes les maladies et arrêter le processus de vieillissement cellulaire, l’espérance de vie à la naissance approcherait des… 5 000 ans. Seul un accident pourrait nous faire mourir.

L’augmentation de l’espérance de vie passe aujourd’hui essentiellement par des innovations : innovations thérapeutiques, comme on le voit avec la médecine génique, et dans le domaine de la prévention, pour diminuer le tabagisme ou inciter à l’activité sportive. Allonger l’espérance de vie est onéreux, car l’innovation, au moins dans un premier temps, coûte cher. Il faut compter parfois des années ou des décennies, pour amortir la dépense. C’est ce problème économique qui nous oblige collectivement à rendre nos systèmes de soins plus efficaces, afin de renforcer leur productivité. Troisième enseignement : les analyses et les politiques publiques doivent se focaliser désormais non plus uniquement sur l’espérance de vie globale, mais aussi sur l’espérance de vie dite « en bonne santé », qui n’augmente plus aussi vite – il s’agit de mesurer notre capacité à allonger la vie « libre » et non pas seulement la durée de la maladie. Elle est plus difficile à déterminer, dans la mesure où, avec le temps, la perception de ladite « bonne santé » évolue. Ainsi, de nombreuses personnes ne se déclarent pas en bonne santé aujourd’hui alors que, atteintes des mêmes maux, elles se seraient prétendues bien portantes quelques décennies auparavant. Pour essayer de mesurer cet indicateur de la manière la plus objective possible, l’Union européenne utilise une « espérance de vie sans incapacité ». On ôte du calcul de l’espérance de vie les années marquées par des handicaps physiques ou mentaux, réversibles ou non. Autrement dit, on mesure le nombre d’années d’existence « sans être limité dans ses activités quotidiennes ». En France, entre 2004 et 2017, cet indicateur a peu évolué. Il est passé de 64,1 à 64,9 ans pour les femmes et a stagné aux alentours de 63 ans pour les hommes16. À l’inverse, dans certains pays, il progresse de manière spectaculaire17. Ainsi, pendant la même période de temps, il est passé en Espagne de 65 à 69,9 ans pour les femmes et de 64,7 à 69 ans pour les hommes, pays caractérisé par une alimentation saine et un système de santé performant. En Suède, il a bondi de 60,8 à 72 ans ! Ce pays, également doté d’un excellent système de santé, met un fort accent sur la prévention.

1. André Comte-Sponville, Le Goût de vivre et cent autres propos, Albin Michel, 2010.

2. En 2020, elle a néanmoins reculé de quelques mois dans les pays les plus touchés par l’épidémie de Covid-19.

3. James Scott, Homo domesticus. Une histoire profonde des premiers États, La Découverte, 2019.

4. Journal de santé de Louis XIV, édition établie par Stanis Perez, Jérôme Millon, 2004.

5. « Beethoven lost his hearing due to a virus, not ravages of syphilis », Telegraph, 11 juillet 2020.

6. Max Roser, « Our history is a battle against the microbes: we lost terribly before science, public health, and vaccines allowed us to protect ourselves », ourworldindata.org, juillet 2020.

7. Ian Morse, « Ancient teeth show history of epidemics is much older than we thought », The Washington Post, 25 juillet 2020.

8. La pathocénose, notion théorisée par Mirko Grmek, désigne l’état d’équilibre des maladies et leur interdépendance à un moment donné de l’histoire dans une société donnée. Aussi une ou des pathologies viennent-elles à certaines périodes le perturber. C’est très exactement ce que nous subissons avec la pandémie de Covid-19.

9. Roger Dachez est l’auteur de l’une des meilleures histoires de la médecine, sur laquelle je me suis largement appuyé pour préparer ce livre. Il s’agit de l’Histoire de la médecine de l’Antiquité à nos jours, Tallandier, 2008.

10. Angus Deaton, La Grande Évasion. Santé, richesse et origine des inégalités, PUF, 2016.

11. Thomas McKeown, The Modern Rise of Population, Arnold, 1976 ; The Role of Medicine. Dream, Mirage, or Nemesis?, Princeton University Press, 1980 ; The Origins of Human Disease, Wiley-Blackwell, 1988.

12. Le prix Nobel d’économie Robert Fogel défend aussi cette idée qui relativise (sans l’infirmer) le rôle de la médecine. Robert Fogel, The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100, Europe, America, and the Third World, Cambridge University Press, 2004.

13. Angus Deaton, op. cit.

14. Anne Case et Angus Deaton, Deaths of Despair and the Future of Capitalism, Princeton University Press, 2020.

15. La « mortalité évitable » est celle qui survient avant 65 ans, de causes considérées comme évitables par la prévention et une bonne santé psychologique. On y trouve notamment les cancers liés au tabac et à l’alcool, le sida ou les suicides.

16. Sources Insee.

17. Sources Eurostat.

© XO Éditions, 2021

Couverture : © Photo12/Alamy

EAN : 978-2-37448-199-9

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Notes

1. Aurélie Sobocinski, « Ces animaux qui se soignent tout seuls », CNRS Le journal, février 2014.

1. André Comte-Sponville, Le Goût de vivre et cent autres propos, Albin Michel, 2010.