Presses universitaires de Rennes

La précarité en urgence

Mobilisation des hospitaliers autour des sans-abri

Valérie Wolff

Éditeur : Presses universitaires de Rennes

Lieu d’édition : Rennes

Année d’édition : 2018

Date de mise en ligne : 23 février 2022

Collection : Le sens social

EAN électronique : 9782753585577

https://books.openedition.org

Édition imprimée

EAN (Édition imprimée) : 9782753575448

Nombre de pages : 318

Référence électronique

WOLFF, Valérie. La précarité en urgence : Mobilisation des hospitaliers autour des sans-abri. Nouvelle édition [en ligne]. Rennes : Presses universitaires de Rennes, 2018 (généré le 24 février 2022). Disponible sur Internet : <http://books.openedition.org/pur/150932>. ISBN : 9782753585577.

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Résumés

Face aux phénomènes d’engorgement des urgences, les politiques de santé s’orientent aujourd’hui vers une restriction de l’accueil centré sur les pathologies graves. Cependant, pour de nombreuses personnes sans-abri, les urgences de l’hôpital public continuent de représenter une solution pour des besoins de soins ordinaires, d’assistance, voire d’hébergement.

L’exemple du patient sans-abri pousse alors à son paroxysme les tensions qui se manifestent dans ces services, tiraillés entre « l’urgence médicale » et « l’urgence sociale ».

Au moyen d’une enquête par immersion, cet ouvrage explore les formes de mobilisation des personnels des urgences face à la grande précarité des patients sans-abri. Comment gérer les priorités ? Comment assurer à la fois le soin, l’assistance, le tri des malades, la gestion des flux et la régulation des dépenses hospitalières ? À cet égard, la situation étudiée apparaît emblématique d’un ensemble plus vaste d’exigences en tension, voire en contradiction auquel l’hôpital public est aujourd’hui confronté.

Valérie Wolff

Maître de conférences associée au département de sociologie de l’université de Strasbourg et chargée de recherche à l’École supérieure européenne de l’intervention sociale. Membre du laboratoire Dynamiques européennes (UMR 7367, Unistra-CNRS), ses thématiques de recherche concernent le soin et l’accompagnement social des personnes fragilisées et vulnérables.

Sommaire

Introduction

L a constitution d ’ un objet d ’ étude

U ne immersion sur le terrain

L’ alliance de méthodes quantitatives et qualitatives

Première partie. Soigner les sans-abri en urgence

Chapitre I. L’urgence et la santé des sans-abri

Les publics sans-abri : des difficultés de santé spécifiques ?

Genèse de la réponse en urgence

Chapitre II. Les normes de la médecine d’urgence et le terrain d’étude

La professionnalisation de l’urgence : de l’accueil au tri des patients

Les dispositifs locaux de soin des sans-abri

La structure des urgences de l’hôpital Grand-Est

Conclusion de la première partie

Deuxième partie. Mobilisation du personnel aux urgences

Chapitre III. Les patients sans-abri aux urgences de l’hôpital Grand-Est

R ésultats de l ’ enquête quantitative

L es idéaux types de l ’ urgence

Chapitre IV. De l’accueil à la prise en charge

L es réponses aux demandes de mise à l ’ abri

L a décision d ’ admission aux urgences

L’ identification de repères mobilisateurs et démobilisateurs dans le soin

Chapitre V. La mobilisation face à la pathologie et à la problématique sociale

L a proximité à l ’ urgence vitale

L a problématique sociale

L e contact corporel et la réaction face aux plaintes du patient

L’ intérêt intellectuel

Chapitre VI. La mobilisation face à la qualité et à la discipline du patient

L es admissions itératives  : sentiment d ’ impuissance et logiques de routine

L e mythe du patient non demandeur

L e refus de soin

L’ indiscipline , l ’ absence de coopération , l ’ agitation et l ’ agressivité

Conclusion de la deuxième partie

Troisième partie. Sortie du patient, mobilisation des partenaires

Chapitre VII. La mobilisation des partenaires médicaux et sociaux

L a préparation à la sortie vers un service médical ou social

L e transfert vers les services hospitaliers  : l ’ idéal-type du bon malade

L e transfert vers les services sociaux  : l ’ idéal-type du bon usager

Chapitre VIII. Une offre de prise en charge fragmentée et immédiate

Profils complexes versus spécialisation des services

Les conduites addictives entre urgences médicales, psychiatriques et policières

Le manque de coordination

Le bricolage et les solutions palliatives

Conclusion de la troisième partie

Quatrième partie. Débats et controverses du traitement de la précarité en urgence

Chapitre IX. Les tensions sectorielles entre urgence sociale et médicale

L’hôpital : régulateur des limites de l’urgence sociale ?

Les allers-retours entre les urgences et la rue

Le housing first : sortir de l’urgence et limiter les hospitalisations itératives

Chapitre X. Le soin de la précarité à l’hôpital : enjeux managérial et financier

L e patient dit «  précaire  » : un surcoût hospitalier ou un gain financier  ?

E ntre rationalité managériale et principes de solidarité

L es apports d ’ une sociologie du financement de la précarité

Chapitre XI. L’urgence et l’éthique de responsabilité dans le soin des personnes défavorisées

La responsabilité envers le sans-abri en question

La responsabilité systémique face aux inégalités de soin

Conclusion de la quatrième partie

Conclusion

Bibliographie thématique

Annexe. Évolution de la mission d’accueil des urgences

Table des documents

Introduction

Si depuis son apparition, l’hôpital a longtemps été destiné à l’accueil des pauvres et des indigents, il s’est aujourd’hui écarté de cette mission d’assistance pour se consacrer aux soins médicaux dans un mouvement de spécialisation toujours plus poussé. De nos jours, les services d’urgences générales ouverts à tous en continu se retrouvent dans une position difficile au sein de l’institution hospitalière où la médecine de spécialité est valorisée. Leur fonction d’accueil du tout-venant les place en première ligne pour répondre aux besoins de ceux qui se trouvent exclus, rejetés des services de soins classiques ou qui n’y sont pas affiliés1. Du fait de leur visibilité et de leur accessibilité, les urgences ont rapidement été repérées par les patients et par les professionnels comme une voie de recours privilégiée pour la prise en charge de personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité.

Les établissements qui assurent une activité d’aide médicale urgente participent au service public hospitalier et à ce titre, ils ont l’obligation d’assurer à tous l’égal accès aux soins qu’ils dispensent2. À la fin des années 1990, l’arrivée croissante de patients en situation de précarité à l’hôpital a nécessité la création de structures spécifiques. Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), créées par la loi de 1998 relative à la lutte contre les exclusions, ont pour mission de faciliter la circulation des personnes démunies dans l’hôpital et de favoriser leur accès aux réseaux institutionnels et associatifs de soins et d’accompagnement social. Cependant, l’accueil aux urgences de patients en situation de précarité persiste à présenter un certain nombre d’éléments problématiques et contradictoires. Tout d’abord, le décalage entre les performances techniques de l’urgence médicale et les attentes des patients présentant des difficultés sociales est susceptible de créer des conditions d’incompréhension, de souffrance ou de tension entre soignants et soignés. De plus, les réformes budgétaires et les objectifs de régulation des dépenses hospitalières peuvent apparaître difficilement conciliables avec la large obligation d’accueil qui pèse sur le service public hospitalier. Enfin, les notions de précarité et d’urgence médicale relèvent de représentations discordantes. Si l’urgence médicale évoque généralement un risque vital immédiat qui requiert une intervention rapide par le biais d’un acte thérapeutique maîtrisé, la précarité en revanche, implique un processus progressif de dégradation sociale qu’il convient souvent de contrer avec du temps et la mobilisation de compétences psycho-sociales pour favoriser l’instauration d’une relation d’aide. Porteur de ces paradoxes et de ces contradictions, le service des urgences interroge la prise en charge de la précarité à l’hôpital. Plus spécifiquement, l’accueil des personnes sans-abri confronte les personnels de ces services à de multiples questionnements face aux demandes médico-sociales qui leur sont adressées. Que faire par exemple lorsqu’une personne en errance se présente la nuit aux urgences pour y solliciter un hébergement ? Que faire face au malade en grande précarité qui n’a pas de médecin traitant et qui souhaite bénéficier de soins gratuits relevant de la médecine générale ? Comment, dans un contexte d’encombrement chronique des services d’urgences, ces demandes peuvent-elles être prises en compte ? L’exemple du patient sans-abri pousse à son paroxysme les tensions qui se manifestent dans ces services qui font face à des exigences multiples. Les personnels des urgences doivent répondre aussi bien aux urgences vitales qu’aux pathologies graves, tout en remplissant les lacunes de l’offre sanitaire et sociale en matière de prise en charge de pathologies bénignes ou de problèmes sociaux3 tels que la précarité.

L a constitution d ’ un objet d ’ étude

Selon le rapport ministériel relatif à la santé des personnes sans-abri4, les urgences générales sont pour ces dernières, un des lieux les plus fréquents de premier contact avec le système de soins. Plusieurs éléments permettent d’expliquer cette particularité5. D’abord les personnes en errance ont rarement un médecin traitant et sont souvent dépourvues de couverture sociale. Elles ont donc peu de possibilités de suivi en amont des urgences. Elles ont aussi tendance à recourir au système de soins plus tardivement que la population générale, quand les pathologies sont plus avancées et que la situation est plus grave. En outre, les personnes sans-abri sont plus souvent que la moyenne amenées inconscientes à l’hôpital par les pompiers dans un état sanitaire sévère. Par ailleurs, nombre d’individus sans logement, déboutés par les services sociaux dans leur recherche d’hébergement ou attirés par la visibilité des services hospitaliers d’urgences ouverts 24 h sur 24 h, s’y présentent pour solliciter une mise à l’abri et affichent le souhait d’y passer la nuit. Depuis les restrictions budgétaires imposées au SAMU social et aux structures gestionnaires d’hébergement d’urgence en 2011, ces situations se multiplient dans de nombreux hôpitaux français, comme au sein des établissements de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris ou au sein de l’hôpital Grand-Est6 qui constitue notre terrain d’étude. Les patients sans-abri qui se présentent à l’entrée de l’hôpital sont donc susceptibles de présenter plusieurs formes d’urgences concernant tantôt des soins médicaux, tantôt un besoin d’aide sociale. Ces différentes dimensions interrogent la catégorisation de l’urgence, qualifiée de sociale ou de médicale. Elles réfèrent à des débats sous-jacents concernant la mission des services hospitaliers d’urgences.

La société de l’urgence

Ces débats sont adossés à la question plus générale du règne de l’urgence7 et de l’accélération sociale8 dans nos sociétés modernes. L’urgence est progressivement devenue une idéologie envahissante. Initialement rattachée au champ médical, elle s’est étendue jusqu’à toucher tous les domaines de la vie sociale, sous l’effet conjugué du développement de l’économie du marché et des nouvelles technologies de communication. Cette hégémonie de l’accélération temporelle, reposant sur les canons de l’économie capitaliste9, influence à la fois les populations sans-abri et les personnels hospitaliers.

D’une certaine manière, les sans-abri sont victimes de la société de l’urgence. Suivant un rapport de la Fédération européenne des associations nationales travaillant avec les sans-abri (FEANTSA)10, trois types de déterminants sans-abrisme permettent d’expliquer le paradoxe de sa persistance, voire de son accroissement, au sein des sociétés européennes modernes et développées. Ces trois catégories de facteurs explicatifs du sans-abrisme peuvent être reliées aux phénomènes d’accélération sociale et d’urgence généralisée caractéristiques de la société moderne.

La première catégorie concerne les facteurs structurels macro-sociaux au premier rang desquels se trouvent l’accès restreint au marché du travail et ses conséquences en termes de chômage, de précarisation des statuts d’emploi et d’accroissement du nombre de travailleurs pauvres. Ces facteurs macro-sociaux du sans-abrisme peuvent être mis en rapport avec les moteurs économiques et culturels des phénomènes d’accélération11. Dans la société de l’urgence, la réactivité et la flexibilité deviennent progressivement des conditions de participation à la vie sociale12. Ces contraintes contribuent à exposer tous ceux qui ne disposent pas de telles capacités à un risque accru d’exclusion.

Au sein cet ordre social liquide13, la seconde catégorie de facteur déterminant le sans-abrisme concerne l’incapacité des institutions à assurer leur mission d’insertion. Dans un contexte d’insuffisance de l’offre face à une demande accrue, les services d’aide sociale et de soin se trouvent dans l’impossibilité de répondre dans l’immédiat à l’ensemble des sollicitations qui leur sont adressées. De manière plus ou moins formelle, les conditions d’éligibilité à l’aide et à la protection sociale se restreignent toujours davantage. Ces conditions plus restrictives véhiculent un processus général de « marginalisation de ceux qui ne sont jamais éligibles14 ». Du point de vue du parcours des personnes, la sortie des institutions apparaît comme une période à haut risque dans les processus d’exclusion à un logement décent. L’insuffisance des logiques anticipatoires de préparation de la sortie et de liaisons entre les différents services d’accompagnement social ou de soin conduit des usagers à se retrouver à la rue, au moment de leur sortie d’un foyer d’hébergement d’urgence ou d’un hôpital par exemple. Ces différents facteurs se rapportent aux caractères fluides et temporaires de l’engagement institutionnel dans le contexte de la société de l’urgence. N’étant plus en mesure d’assurer pleinement leur fonction d’affiliation, les dispositifs institutionnels tendent à rehausser en leurs critères d’éligibilité pour l’attribution des prestations d’assistance.

Enfin, la troisième catégorie renvoie aux histoires individuelles parmi lesquelles on relève les ruptures familiales, les violences domestiques, les problèmes de santé – notamment les conduites addictives à l’alcool ou aux drogues – et le refus des individus de dépendre de services d’aide. L’augmentation de ces différents phénomènes s’inscrit dans le contexte de la précarité généralisée conséquente au règne de l’urgence. Les injonctions de flexibilité et d’adaptabilité précipitent nombre d’individus fragiles en situation de dépression ou d’addiction15 et le délitement contemporain des solidarités familiales constitue également un facteur aggravant de chute dans l’errance16. En somme, la société de l’urgence constitue un terrain propice aux facteurs qui contribuent au développement des situations de grande précarité.

Parallèlement, la diffusion généralisée du sentiment d’urgence concerne également les personnels hospitaliers. Progressivement, l’urgentiste est devenu un mythe, une forme de héros des temps modernes17. À l’entrée de l’hôpital, les urgences sont confrontées à l’augmentation constante du nombre de recours. Face aux besoins multiples et polymorphes de leurs patients, les professionnels urgentistes tentent de gérer les priorités parmi les différentes situations qu’ils ont à traiter. Dans les faits, l’urgence peut être ressentie par le patient et/ou repérée par le professionnel. Toutefois, c’est l’appréciation de ce dernier qui conditionne la suite de la prise en charge. D’où l’intérêt d’analyser la mobilisation du personnel dans ces services. Si, jusqu’à l’arrivée à l’hôpital, la subjectivité de celui qui repère l’urgence est essentielle, une fois le seuil du service franchi, c’est une autre logique qui domine. Il y a là un glissement de la relation de pouvoir en faveur des personnels des urgences qui peuvent décider de l’admission du patient dans le service (ou proposer sa réorientation) et juger des priorités de soin dans une perspective de gestion des flux des patients. Reste à savoir quels sont précisément les critères qui peuvent leur permettre de prendre ces décisions.

Les critères de mobilisation

Aux urgences, la mission du personnel qui accueille les malades est de les trier en fonction de critères cliniques préétablis et de hiérarchiser les priorités. Mais en dehors des éléments formalisés, les pratiques relatives à l’accueil des patients se jouent également dans la réalité concrète du terrain, lors des interactions entre le patient et le personnel. Derrière le modèle officiel prescriptif se trouve une réalité autrement complexe, susceptible d’adaptations, d’arrangements, d’ajustements, dérogeant à la rigueur des normes officielles, pour s’ouvrir à la particularité des situations difficiles et à la variété des besoins repérés. Les difficultés exceptionnelles et les problématiques de type humanitaires – telles les demandes d’hébergement occasionnellement présentées par les personnes en situation de grande précarité – peuvent bouleverser les normes établies et amener le professionnel à redéfinir ses critères de gestion des priorités. En réalité, la mobilisation du personnel des urgences apparaît guidée tant par des obligations que par des « intérêts18 ». Les premières désignent les règles formelles ou implicites qui s’imposent aux professionnels, alors que les seconds regroupent les mouvements spontanés qui orientent leurs réactions dans le cadre de leur marge d’autonomie ; elle-même limitée par les contraintes (de temps, de charge de travail, etc.) qui pèsent sur eux. Sur la base d’une méthodologie déjà éprouvée19, l’un des enjeux de ce travail sera de révéler comment s’articule le jeu des « intérêts » spontanés et des obligations morales, juridiques ou financières face aux patients en situation de grande précarité.

Les principales formes de mobilisation étudiées dans le cadre de cette recherche jalonnent le parcours de la personne sans-abri aux urgences. Elles peuvent être rattachées aux décisions prises lors des trois temps qui séquencent habituellement la prise en charge des patients au sein de ces services. Le premier temps est celui de l’entrée aux urgences, souvent révélateur d’une situation de crise, où les difficultés sanitaires et/ou sociales se manifestent de manière aiguë ou paroxystique. Dans cette phase, trois types de décisions fondamentales se jouent à l’accueil : celle de mise à l’abri ou non des personnes sollicitant un hébergement en salle d’attente, celle d’admission ou non au sein du service des personnes présentant un besoin de soin et celle d’ordonnancement des patients en fonction du degré d’urgence repéré par le professionnel. Vient ensuite le temps du soin, qui comprend les étapes d’examen, de diagnostic et de traitement. Ces actions peuvent faire l’objet d’une décision de mobilisation spécifique à la situation de précarité de la personne sans-abri (recours à l’assistante sociale hospitalière, prolongation de l’hospitalisation en raison de l’absence d’hébergement, etc.). Enfin arrive le temps de la préparation de la sortie, accompagné de décisions éventuelles d’orientation vers un service sanitaire et/ou social, en ambulatoire ou en hospitalisation. Au cours de ces différentes phases, la mobilisation est le fait d’un professionnel de l’urgence ou d’un ensemble plus ou moins cohérent de professionnels, qui effectue un choix entre plusieurs alternatives qui vont influencer le parcours de soins du patient sans-abri.

Dans le cadre de notre recherche, l’appui sur l’ensemble du réseau sémantique du terme (care, cure, cura) permet d’appréhender le soin comme souci de l’autre, écoute et réparation d’une situation caractérisée tant d’un point de vue pathologique que sous l’angle du malheur. Considérées sous cet angle, les activités de soin s’étendent aux actions d’assistance, comme celle d’accorder un refuge à une personne en mal d’hébergement. Cet angle d’approche permet de faire le lien entre les situations d’urgence à caractère social et celles qui relèvent de l’urgence médicale. Par ailleurs la mobilisation étudiée concerne à la fois les personnels paramédicaux (infirmiers et aide-soignants), les membres de l’équipe médicale (internes et médecins), les membres de l’équipe psycho-sociale (assistante sociale, psychiatre, psychologue) et les personnels administratifs (hôtesses et agents chargés des admissions et du recouvrement des frais des soins dispensés). L’ensemble de ces personnels, désigné sous le terme générique de soignants est susceptible d’influencer le parcours du patient aux urgences. Il s’agit d’étudier la manière dont les mobilisations appellent à des actions collectives autour du patient sans-abri ou de cerner a contrario, dans quelle mesure elles peuvent dépendre de prises de position individuelle, voire éventuellement engendrer des tensions au sein des équipes. Dans cette perspective, une attention particulière sera portée à l’influence de la temporalité de l’urgence. En effet, si chaque cœur de métier appelle à l’exercice d’une tâche professionnelle bien définie, l’urgence ouvre la voie à la division du travail non programmée. Elle est susceptible de bouleverser la hiérarchie et les liens organisationnels formels, pour laisser place à une nouvelle configuration de répartition des tâches permettant de s’adapter à l’immédiateté du problème constaté. Sur la base de ces angles d’approche, l’étude de la mobilisation autour du patient sans-abri appelle à répondre aux questions suivantes : à qui appartiennent les décisions déterminant l’accueil et le parcours de soins du patient sans-abri aux urgences ? Selon quels critères sont-elles prononcées ? Sur la base de quelles normes ou de quelles procédures ? Comment les professionnels parviennent-ils à gérer les priorités entre les différentes formes d’urgences (sociale et médicale) rencontrées ? Quelles sont les différentes formes de mobilisation manifestées par le personnel de l’accueil à la sortie du patient ? Une revue de la littérature existante permet de définir l’angle théorique susceptible de répondre au mieux à ce questionnement.

Les travaux relatifs au point de vue du professionnel de santé sur le patient en situation de grande précarité se rattachent communément à trois angles d’analyse. Le premier met en évidence l’ethnocentrisme médical20. Cette perspective souligne les procédés par lesquels les professionnels ont tendance, de façon plus ou moins consciente, à privilégier leurs valeurs et leur propre rapport culturel à la santé et à la maladie dans leurs interactions avec les patients. Ce schéma d’analyse révèle la manière dont les soignants dévalorisent par là même les conduites de santé des personnes sans-abri qui manifestent un...