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ISBN 978-2-7154-1083-1

ISSN 0768-0066

Dépôt légal – 1re édition : 2015
2e édition mise à jour : 2022, avril

© Presses Universitaires de France / Humensis, 2022

170 bis, boulevard du Montparnasse, 75014 Paris

Ce document numérique a été réalisé par Nord Compo.

Préface

Si la souffrance psychique spécifique de la condition humaine existe depuis toujours, certaines manifestations symptomatiques sont tout aussi anciennes : les anorexies, comme on les dénomme depuis longtemps déjà, se retrouvent aussi bien dans les mythes, les récits bibliques, les œuvres littéraires que, plus tardivement, dans les premières descriptions psychiatriques puis psychopathologiques. La prédominance féminine de ces troubles accentue encore davantage leur caractère énigmatique, renforcé par l’extrême variété de leur évolution, qu’elle soit spontanée ou engagée dans une prise en charge thérapeutique. Le paradoxe règne dans la mesure où ces affections confrontent à la fois à un ensemble de symptômes et de fonctionnements psychiques clairement identifiables, cohérents, régulièrement retrouvés, et à une hétérogénéité tout aussi remarquable puisqu’elle témoigne de la singularité individuelle de la maladie. Si les symptômes relèvent d’une approche phénoménologique et descriptive relativement aisée à établir et à conforter, les modalités de fonctionnement psychique associées révèlent un éventail psychopathologique très diversifié, un large spectre qui va de la névrose à la psychose, et se concentre souvent sur les fonctionnements limites ou narcissiques. Les perspectives actuelles de la psychopathologie clinique permettent d’en rendre compte de manière subtile, puisqu’elles s’éloignent d’un structuralisme éclairant mais parfois réducteur, pour s’engager davantage dans l’étude d’organisations psychiques complexes, susceptibles de montrer des composantes plurielles, illustrant le point de vue freudien de la « bigarrure » de la psyché humaine.

La référence au modèle psychanalytique du fonctionnement psychique inspire depuis plusieurs décennies les travaux sur les anorexies à la fois dans l’analyse psychopathologique, les constructions théoriques susceptibles d’en rendre compte et les procédures thérapeutiques convoquées. Le défi est d’importance : en effet, les anorexies constituent d’abord un syndrome plus ou moins résistant aux prises en charge – on constate une résolution rapide des symptômes dans un certain nombre de cas, mais aussi, malheureusement, leur maintien alarmant, parfois tragique – en dépit des stratégies thérapeutiques intensives qui tentent de les freiner, sinon de les supprimer. C’est que nous sommes confrontés à des conduites compulsives (que la terminologie psychiatrique appelle « addictives ») qui semblent soumises à une contrainte de répétition forcenée, dont le contrôle échappe aux patientes en dépit de leur croyance : elles contrôlent leur prise alimentaire avec l’illusion tenace de contenir leurs désirs, elles s’installent dans une extrême dépendance vis-à-vis de leurs symptômes avec l’illusion non moins tenace d’être indépendantes de leur corps et de ses besoins. Le refus de se nourrir relève d’une substitution trompeuse : c’est le refus de l’autre et de son désir qui déclenche le symptôme. Celui-ci cependant est tout aussi trompeur : derrière l’absence d’appétit, une faim inimaginable, derrière l’éjection de l’amour, une attente incommensurable. Encore un paradoxe, et pas le moindre, qui s’impose presque perceptivement : l’extrême maigreur suggère la misère de la malnutrition, de la maladie épuisante du corps, de l’absence de soin maternel, du rejet de la féminité et de la sensualité qu’elle appelle ; en contraste, la recherche de gratifications narcissiques est tout aussi frappante lorsqu’elle s’incarne dans la recherche vestimentaire, le souci esthétique, la conquête intellectuelle, en bref le combat pour gagner toute la brillance et l’éclat de la réussite.

Le travail analytique (psychothérapie, psychodrame et même cures classiques) met en évidence des problématiques hétérogènes en apparence : de manière parfois trop systématique, on associe les troubles des conduites alimentaires à des troubles dans les relations précoces avec la mère, ce qui bien sûr constitue une hypothèse substantielle à condition de ne pas penser ces troubles uniquement en termes de carence ou de défaut d’investissement ou d’amour. Ce sont souvent des liens fusionnels et idéalisés qui se déploient dans le déni de l’ambivalence des sentiments, déni de la coexistence de l’amour et de la haine qui fonde la trame des relations essentielles. Si l’anorexie survient souvent à l’adolescence, c’est bien parce que la puberté risque de défaire ces représentations idylliques pour permettre la séparation psychique et laisser la place à une éventuelle rivalité avec la mère. Mais c’est aussi parce que l’anorexie concerne le corps et la sexualité qu’il est indispensable de saisir d’autres composantes psychiques tout aussi déterminantes : le complexe d’Œdipe, massivement actualisé au cours de l’adolescence, oblige aux remaniements psychiques requis pour que le renoncement aux objets d’amour originaires advienne. Il y a donc une double problématique de séparation agissant à la fois sur les relations précoces, la détresse et la dépendance qu’elles impliquent, et sur les relations œdipiennes dans leur distribution tantôt facilitante, tantôt débordante selon la place assignée au père. Lorsqu’il s’offre comme objet de déplacement, figure différente sollicitant d’autres désirs, le père peut assurer séparation et continuité. Lorsqu’il s’inscrit comme double maternel, sans réelle possibilité de différenciation, il porte avec lui l’avenir plus incertain de la répétition.

En deçà de ces configurations multiples se découvre inéluctablement un noyau dépressif déterminé par l’intensité des attentes et la cruauté des déceptions. Un noyau dépressif, peut-être mélancolique, témoin du désespoir et d’une culpabilité dévorante occupe alors le devant de la scène : ce que le symptôme tente de cacher avec un rare acharnement surgit alors dans l’immensité des désirs et la force des mouvements pulsionnels qui les sous-tendent.

Ce sont ces déploiements, et bien d’autres encore, qui sont traités dans cet ouvrage qui rassemble les éléments les plus essentiels et les plus nouveaux concernant les anorexies. L’anorexie classique mais aussi son inverse apparent – la boulimie – sont analysés d’abord dans la reprise historique passionnante des différentes démarches qui tentent d’en saisir le mystère depuis l’Antiquité jusqu’à nos jours. La pluralité des approches épistémologiques est respectée rigoureusement par Sarah Vibert qui consacre cependant une part essentielle de son travail à la psychanalyse : l’articulation théorique et clinique témoigne d’une pensée vivante, au fait des avancées les plus subtiles des travaux contemporains. Elle constitue par là même un document riche en informations et en analyses précieuses pour la clinique des anorexies et pour ses incidences métapsychologiques et thérapeutiques.

Catherine CHABERT

CHAPITRE PREMIER
Clinique de l’anorexie mentale

I. – Les principaux signes cliniques

Les conduites anorexiques, dont le tableau clinique est relativement constant selon les époques et les pays, sont en voie d’augmentation régulière dans les sociétés modernes, en accord avec l’occidentalisation du mode de vie. Bien que les études relèvent l’existence de formes précoces d’anorexie, en particulier chez le nourrisson, c’est à l’adolescence que ces troubles surviennent de façon privilégiée. Deux pics d’apparition sont généralement observés : l’un aux alentours de 14-15 ans1 qui rend compte de la spécificité traumatique des changements pubertaires et des conflits psychiques qu’ils engendrent ; l’autre vers 18 ans qui s’articule plus spécifiquement avec les problématiques de séparation et d’autonomisation. Les données épidémiologiques font état d’une écrasante majorité féminine de la pathologie (90 à 95 % des cas). Les signes cliniques et les mécanismes psychopathologiques apparaissent relativement similaires entre les formes masculines, plus rares, et féminines. Les études rapportent que les symptômes anorexiques chez les hommes sont néanmoins plus fréquemment associés à des conduites de boulimie avec vomissements et sous-tendus par des conflits identitaires plus marqués.

La triade symptomatique anorexie-amaigrissement-aménorrhée, désormais classique depuis sa description par Lasègue en 1873, domine le tableau clinique. Mais c’est son association avec un ensemble d’attitudes psychologiques particulières qui signe l’existence d’un conflit psychique spécifique de l’anorexie mentale.

1. Anorexie. – Le maître symptôme, l’anorexie, désigne une conduite active de restriction alimentaire, sous-tendue par une volonté résolue de maigrir. Justifiée au départ par un discret embonpoint, elle est en réalité dictée par une lutte acharnée contre la sensation de faim qui sera longtemps niée par l’intéressée, alléguant l’inappétence ou la gastralgie, et dont la persistance ne sera reconnue qu’ultérieurement, souvent avec honte, dans le cadre d’une prise en charge psychothérapeutique (Corcos et alii). Un événement est souvent invoqué comme déclencheur du régime inaugural : une première relation sentimentale, une remarque de l’entourage sur les changements corporels liés à la puberté, un deuil ou encore la séparation des parents. La maigreur obtenue relativement rapidement renforce le sentiment de contrôle de soi et conforte l’anorexique dans une conduite de restriction de plus en plus systématique, s’accompagnant d’attitudes singulières, précautionneuses et méthodiques à l’égard des aliments. Ces rituels visent à contenir l’anxiété associée à toute prise alimentaire (tri et sélection des aliments en fonction de leur valeur calorique, grignotage par portions infimes, mâchonnements interminables). L’ensemble de ces conduites traduit paradoxalement une attirance extrême pour la nourriture mobilisant les pensées de la jeune fille de manière inlassablement obsessionnelle : préparation des repas sans y participer, collection de recettes de cuisine, recherches sur la teneur en calories des aliments. En dépit des attitudes restrictives manifestes, l’appétit oculaire de l’anorexique, dont elle redoute la transformation en appétit alimentaire incontrôlable, reste très actif2. L’exposition à l’objet de sa convoitise constitue une mise à l’épreuve masochiste perpétuelle à travers laquelle l’anorexique cherche à s’assurer de ses capacités de contrôle de l’acte alimentaire. Toutefois, dans les cas les plus chronicisés, l’indicateur physiologique de la faim peut se trouver lui-même totalement abrasé.

Le désir effréné de minceur est susceptible de mobiliser des stratégies de contrôle du poids toujours plus extrêmes comme la potomanie consistant à ingérer une quantité considérable de liquides, l’utilisation de médicaments laxatifs ou diurétiques, ou encore l’évacuation de la nourriture par des vomissements provoqués suivis parfois d’une pratique de mérycisme (rumination des aliments en bouche).

2. Amaigrissement. – Il en résulte un amaigrissement constant pouvant atteindre jusqu’à 30 à 40 % du poids initial dans les formes les plus graves avec pour conséquence un modelage caractéristique de la physionomie : « corps efflanqué, tout en os, anguleux. La fonte des réserves graisseuses superficielles et profondes est massive : les formes féminines sont effacées ; seins, hanches et fesses ont disparu. Les joues creuses, les yeux enfoncés dans les orbites et le nez pincé confèrent au visage une apparence cadavérique. La fonte musculaire, également impressionnante, donne aux membres un aspect décharné en “baguettes de tambour” exhibé ou au contraire masqué sous des vêtements amples. Les œdèmes de carence ne sont pas rares. Les cheveux sont secs et ternes, les ongles striés et cassants. Les troubles circulatoires sont constants : pâleur, rougeur et cyanose des extrémités qui sont froides et moites, tension artérielle basse, pouls ralenti3. » Ce tableau alarmant est évocateur des conséquences organiques potentiellement dramatiques de la restriction alimentaire pouvant parfois engager le pronostic vital et mener à l’hospitalisation dans un service de réanimation. Lorsque la conduite se chronicise, l’impact somatique de la dénutrition (troubles de la croissance, ostéoporose et infertilité) et des pratiques de vomissements répétées (pathologies dentaires et de l’appareil digestif, complications cardiovasculaires liées à l’hypokaliémie) peut se révéler potentiellement dramatique...