© Dunod, 2021 (Dunod, 2016 pour la première édition)

ISBN : 9782100813452

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Table des matières

Introduction8

Que savez-vous sur le sommeil ?11

Partie​ 1Ce que le thérapeute doit savoir sur le sommeil et l’insomnie12

Chapitre 1 – Connaître et comprendre le sommeil16

1 Qu’est-ce que le sommeil ?18

Définition18

L’architecture et les stades de sommeil21

Les différentes typologies de dormeurs25

2 Le sommeil et la veille : mécanismes neurobiologiques32

Le sommeil et la veille32

La régulation des mécanismes du sommeil32

3 Le sommeil et notre quotidien42

Le sommeil et la température42

L’alimentation, le sommeil et la veille43

Le sommeil et le bruit48

Chapitre 2 – Comprendre l’insomnie50

1 Connaître les pathologies du sommeil52

Les insomnies53

Les hypersomnies d’origine centrale55

Les troubles respiratoires56

Les troubles circadiens du rythme veille-sommeil58

Les parasomnies60

Le syndrome des jambes sans repos63

2 Les modèles explicatifs de l’insomnie63

Évolution des critères diagnostiques de l’insomnie63

Le modèle d’installation de l’insomnie65

Le cercle vicieux de l’anxiété de performance66

Modèle d’activation de l’éveil67

Intérêt et limite de ces modèles68

Chapitre 3 – Les mécanismes qui maintiennent en état d’éveil70

1 Le stress et l’anxiété72

Le stress72

L’anxiété du normal au pathologique : un état anxieux73

Stress, anxiété, comment y faire face ? La balance contrainte/plaisir75

2 Le modèle d’éveil ou d’hyperéveil75

La pression de sommeil76

La pression d’éveil76

Équilibre entre pression de sommeil et pression d’éveil77

Partie​ 2Du premier contact à l’analyse fonctionnelle84

Chapitre 4 – De la plainte au diagnostic86

1 L’offre de soins et le parcours du patient88

La plainte d’insomnie et les recommandations88

La plainte d’insomnie auprès du psychothérapeute TCC89

2 Qu’est-ce qu’une TCC insomnie (TCCI) ?89

À qui s’adressent les TCCI ?90

Le motif de consultation90

Les objectifs d’une TCCI92

3 Établir un diagnostic et une ligne de base93

Recueillir la plainte93

Éliminer les autres troubles du sommeil expliquant la plainte94

Poser le diagnostic d’insomnie100

Les échelles d’évaluation101

Quand avoir recours aux examens du sommeil ?102

Chapitre 5 – Analyse fonctionnelle – Comment fonctionne l’insomnie ?106

1 Objectif de l’analyse fonctionnelle108

Conséquences et renforcements108

Des modèles d’analyses fonctionnelles110

2 Un modèle d’analyse fonctionnelle complémentaire112

Au niveau macro, ou théorie globale de fonctionnement (conceptualisation de cas)113

Au niveau micro (analyse fonctionnelle pas à pas)114

3 Construire l’analyse fonctionnelle à partir de l’agenda de sommeil120

L’agenda de sommeil – lire une nuit120

Lecture de l’ensemble de l’agenda122

Lecture et analyse des informations qualitatives de l’agenda130

Exercice : construire une analyse fonctionnelle et initier un plan thérapeutique à partir de l’agenda131

Partie​ 3Traiter les insomnies par les TCC140

Chapitre 6 – Éduquer le patient146

1 Expliquer le sommeil au patient149

Outil pédagogique 1 : l’architecture du sommeil149

Outil pédagogique 2 : les typologies de dormeurs151

2 Compréhension des mécanismes de régulation du rythme veille-sommeil152

Outil pédagogique : pourquoi s’endort-on ?152

3 Comprendre les conseils d’hygiène pour bien dormir160

Heures de coucher et de lever régulières160

Respect des rituels du coucher161

La chambre : un espace de repos161

Dormir dans une chambre fraîche aérée161

Adopter un bon rythme alimentaire (et de consommation)162

La cigarette163

Pratiquer le sport avant 17 heures163

Avoir des activités relaxantes le soir165

Le bruit165

Chapitre 7 – Diminuer la pression d’éveil166

1 La restructuration cognitive ou Affronter ses croyances168

Les distorsions cognitives et le sommeil168

L’agenda du sommeil 170

La restructuration cognitive : différentes approches180

Tâche comportementale au service des croyances188

2 Favoriser la récupération au cours de la journée192

La sieste192

La pleine conscience194

De la respiration contrôlée à la cohérence cardiaque195

La relaxation197

Les autres techniques198

3 Intervenir sur les mécanismes de régulation de la veille et du sommeil198

L’activité physique et le sport199

La luminothérapie200

Réduire l’hyper-éveil psycho-physiologique201

Chapitre 8 – Agir sur l’insomnie206

1 La gestion des horaires de sommeil208

Le contrôle du stimulus (Bootzin)209

Restriction du temps passé au lit avec restriction du temps de sommeil (Spielman)210

2 Choisir son insomnie211

Contrôle du stimulus plaisir (Dagneaux)212

Restriction du temps de sommeil (Dagneaux)215

Restriction du temps passé au lit (RTPL – Dagneaux)215

3 Les autres techniques (boîte à astuces)217

La « to do list »217

La technique de visualisation218

Nouvelles technologies et le sommeil219

Partie​ 4Prendre en charge l’insomnie avec des comorbidités psychiatriques222

Chapitre 9 – Insomnie et dépression226

1 L’épisode dépressif caractérisé (EDC)228

Rappel des critères du DSM-5228

Symptôme ou trouble comorbide229

Sommeil et dépression : quelles interactions ?229

Des mécanismes communs230

Traitement de la dépression et des insomnies234

2 La dépression bipolaire236

Le sommeil : un indicateur d’état236

Psychoéducation du patient au sommeil237

Trouble bipolaire et luminothérapie237

Contrôle du stimulus et trouble bipolaire238

3 La dépression saisonnière239

Chapitre 10 – Les troubles anxieux242

1 Le trouble d’anxiété généralisée244

Rappel des critères du DSM-5244

Symptômes communs avec l’insomnie244

Le diagnostic d’insomnie peut masquer un TAG245

Des mécanismes communs : augmentation de l’hyper-éveil246

Annonce du diagnostic comorbide à l’insomnie246

Traitement du TAG et de l’insomnie249

2 L’anxiété de séparation251

Rappel des critères du DSM-5251

Anxiété de séparation et insomnie251

Refus d’aller se coucher : anxiété de séparation ou trouble oppositionnel ?253

3 Le trouble panique254

Rappel des critères du DSM-5254

Trouble panique et sommeil254

Chapitre 11 – Insomnie et troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress258

1 Le trouble de l’adaptation260

Rappel des critères du DSM-5260

Trouble de l’adaptation et insomnie260

2 L’insomnie consécutive à un harcèlement moral260

Rappel des critères du DSM-5260

Insomnie et harcèlement moral261

3 Les cauchemars et le stress post-traumatique262

Rappel des critères du DSM-5262

Sommeil et stress post-traumatique262

Chapitre 12 – Troubles obsessionnels compulsifs et apparentés264

1 Rappel des critères du DSM-5266

2 TOC et insomnie266

3 Insomnie, TOC et rituel du coucher266

Chapitre 13 – Insomnie et trouble de l’usage de l’alcool268

1 Rappel des critères du DSM-5270

2 Alcool et sommeil, quelles interactions ?270

3 Alcool avec consommation uniquement le soir270

4 Alcoolisme chronique et sommeil273

Partie​ 5Thérapies de groupe et sevrage médicamenteux276

Chapitre 14 – Les thérapies de groupe278

1 Programme classique280

Un programme en huit séances280

Intérêt et limite de ce programme en huit séances282

2 Programme court283

Un programme de TCCI en trois séances283

Intérêt et limite de ce programme285

Chapitre 15 – Le sevrage médicamenteux286

1 Les médicaments qui aident à dormir288

La demande de la pilule magique288

Dépendance, accoutumance et effets de sevrage288

Les différents types de médicaments favorisant le sommeil289

2 Le sevrage290

Principe général291

Dans la réalité291

Pour conclure294

Annexes295

1 Échelle de fatigue de Pichot295

2 Échelle de somnolence d’Epworth296

3 Questionnaire de sommeil pour les thérapeutes297

4 Agenda de vigilance et de sommeil300

5 Index de sévérité de l’insomnie301

6 L’interrupteur du sommeil304

7 Variateur du sommeil : pression d’éveil et de sommeil304

8 Distorsions cognitives liées au sommeil305

Liste des figures et tableaux306

1 Liste des figures306

2 Liste des tableaux308

Liste des cas cliniques309

Bibliographie311

Pour en savoir plus313

Remerciements314

Introduction

La télé illumine la pièce, mon mari relève la tête.
Je lui dis : « Tu t’es encore endormi devant le film. » Et il me répond comme d’habitude que non.
22h30 – Moi, je vais me coucher, je suis fatiguée.
Quand je repense à comment ma collègue m’a parlé, ça m’énerve. Mais pour qui elle se prend ?

Bon ! Laissons ça de côté, il faut que je dorme.

22h45 – Le sommeil n’est toujours pas là, ça m’agace. J’aurais dû me faire une tisane au tilleul ou à la valériane. Je ne sais pas s’il m’en reste.

22h55 – Je ne dors toujours pas, essayons la respiration, il paraît que ça marche.

Le radio-réveil indique 23h30. Toujours pas endormie. Je prends ma tablette et je regarde une série pour me détendre.

0h32 – Mon mari se couche. Maintenant, il faut vraiment que je dorme. Je pose la tablette et je bâille. Ça devrait venir.

Demain, j’ai une grosse journée avec une réunion de bonne heure. Il ne faudra pas que les enfants traînent, sinon je serai en retard au boulot.

1h05 - Mais pourquoi je ne dors pas ? Je suis crevée. Mon mari, lui, dort. Tout au moins, il ronfle. J’ai vraiment envie de le réveiller. Il m’agace à dormir comme ça alors que moi je n’y arrive pas. J’aurais dû faire comme lui : une petite pilule et dodo. Mais pourquoi je m’entête à ne vouloir que des solutions naturelles ?

2h07 – Le sommeil n’est toujours pas là. Il faut que j’aille aux toilettes. J’ai lu quelque part que, si on ne dort pas, il faut se lever, mais je n’en ai pas envie. Je veux dormir, il fait chaud sous la couette.

2h21 – Je me lève et je vais aux toilettes. Je passe par la cuisine et je cherche quelque chose à grignoter. Je ne sais même pas si j’ai faim ou soif. J’aurais dû acheter du jus de griotte, il paraît que ça fait dormir.

Je m’installe sur le canapé et je commence à zapper. Il n’y a rien. C’est surtout que je n’ai pas envie de regarder la télé. Je veux dormir. Je vais être morte pour la réunion de demain. Ma collègue va se faire un plaisir de me parler de mes cernes.

Il les range où, ses comprimés, mon mari ? Non, je ne vais pas craquer.

3h16 – Je retourne me coucher.

De toute façon, je suis désespérée. Je n’aurai jamais assez de sommeil pour être en forme demain. Il ne me reste plus qu’à compter les moutons. Mon mari ne ronfle plus, mais qu’est-ce qu’il respire fort.

J’ai envie de bouger mais, si je veux m’endormir, il ne faut pas. Comment on fait pour s’endormir ? Il faut que j’arrête de penser.

3h55 – C’est foutu, je ne dormirai plus. Ça va être dur, demain.

BIP… BIP… BIP…

Ce bruit m’arrache la tête. J’ai l’impression qu’elle est gonflée et ankylosée comme le reste de mon corps.

Le réveil.

Il est 6h15 ! J’ai dormi, mais qu’est-ce que je me sens mal ! Je ne veux pas me lever. Il le faut pourtant. Les enfants, l’école, le boulot, la réunion… Oh non !

Salle de bains, trop de lumière. Et mon mari qui me demande si j’ai bien dormi…



Cette histoire est fictive, mais chacun d’entre nous peut s’identifier au personnage, même si ce n’est pas de façon aussi extrême.

Nous avons tous des certitudes sur notre sommeil et celui des autres. Il faut dire que notre expérience en ce domaine est grande, avec une pratique quotidienne de plusieurs heures. Mais pouvons-nous pour autant nous considérer comme experts en la matière ?

Le manque de sommeil sur une nuit entraîne une détérioration de l’humeur, une augmentation de l’irritabilité et une baisse de la vigilance. Quand cette privation dure plusieurs jours, même si celle-ci est partielle, la mémoire et le raisonnement sont altérés. Il faut alors fournir des efforts importants pour conserver le même niveau de fonctionnement. Le sommeil permet de maintenir les performances physiques et cognitives. Il a aussi une fonction de récupération métabolique, avec l’élimination des déchets produits par le cerveau.

L’insomnie est une cause fréquente de privation de sommeil : elle touche occasionnellement un Français sur cinq et près d’un sur dix de manière chronique. Or les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont montré leur efficacité dans la prise en charge de nombreux troubles psychiatriques, dont l’insomnie.

C’est pourquoi ce livre propose une synthèse de deux domaines : le sommeil et les TCC. Pour bien prendre en charge l’insomnie, il est nécessaire d’avoir une bonne connaissance des deux.

Ce qu’apporte ce livre :

La première partie apporte les connaissances nécessaires pour prendre en charge l’insomnie. Les croyances erronées sur le sommeil sont nombreuses, et le thérapeute doit savoir distinguer ce qui relève de ces présupposés et ce qui relève de la réalité scientifique. Les critères diagnostiques ont beaucoup évolué avec le DSM-5. Aussi, connaître et comprendre les modèles explicatifs de l’insomnie est indispensable.

La deuxième partie traite de l’interrogatoire spécifique du patient sur son sommeil, de la démarche diagnostique et enfin de l’analyse fonctionnelle qui permettra de construire le programme thérapeutique.

La troisième partie aborde l’ensemble des techniques de TCC qui permettront à l’insomniaque de retrouver un bon sommeil. Elles s’articulent autour de trois axes : l’éducation du patient au sommeil, les techniques agissant sur l’insomnie et toutes celles qui permettent de diminuer la pression d’éveil.

La quatrième partie précise et illustre la mise en place thérapeutique lorsque l’insomnie est comorbide avec un autre trouble psychiatrique.

La cinquième partie décrit des thérapies de groupe et le sevrage des médicaments hypnotiques.

Que savez-vous sur le sommeil ?

Quizz en vrai ou faux

Il faut 8 heures de sommeil pour être en forme.

V

F

Il ne faut pas faire de sport après 17 heures.

V

F

L’endormissement a lieu lorsque la température du corps est la plus basse.

V

F

L’insomnie d’endormissement peut être liée à un retard de phase.

V

F

Le sommeil avant minuit compte double.

V

F

Un cycle de sommeil dure 4 heures.

V

F

Un bruit de 55 dB réveille une personne qui dort.

V

F

Si je dors moins que mes besoins, j’accumule une dette de sommeil.

V

F

Un verre de lait aide à l’endormissement.

V

F

La somnolence et la fatigue, c’est la même chose.

V

F

Il faut que je sois couché avant une certaine heure, sinon je ne serai pas en forme le lendemain.

V

F

Le sommeil est composé de quatre stades.

V

F

L’insomnie est dite chronique quand elle dure plus d’un mois.

V

F

La luminothérapie est indiquée pour un épisode dépressif caractérisé.

V

F

Quand on a mal dormi, il est important de dormir plus longtemps le lendemain pour récupérer.

V

F

Il faut aller se coucher plus tôt si on est fatigué.

V

F

Une sieste de 2 heures permet une bonne récupération si on est fatigué.

V

F

Le sommeil paradoxal permet de bien mémoriser ce qu’on a appris la veille.

V

F

La consommation chronique d’alcool facilite l’endormissement.

V

F

Réponses sur www.tcci.fr

Partie 1Ce que le thérapeute doit savoir sur le sommeil et l’insomnie

Chapitre 1 – Connaître et comprendre le sommeil16

Chapitre 2 – Comprendre l’insomnie50

Chapitre 3 – Les mécanismes qui maintiennent en état d’éveil70

Cette partie a pour objectif d’apporter les informations essentielles sur ce qu’il faut connaitre sur le sommeil, et de définir ce que sont les Thérapies Comportementales et Cognitives. Il sera ensuite important de compléter ces informations par d’autres lectures.

Que sont les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) ?

Les TCC sont un traitement des troubles psychiatriques (dépression, trouble anxieux, insomnie etc.). Cette thérapeutique est issue de la psychologie scientifique reposant sur la méthode expérimentale appliquée au cas d’une personne. Cela implique que le thérapeute va établir des hypothèses sur le fonctionnement du patient.

Le modèle général de cette analyse repose sur les théories de l’apprentissage : si un comportement se maintient c’est qu’il est renforcé.

Un comportement se définit chez l’homme à la fois par ce qu’il fait, ce qu’il pense (cognition) et ce qu’il ressent (émotion et sensation). La thérapie est centrée sur les difficultés actuelles tout en tenant compte de la trajectoire de vie du patient. Elle a recours à des évaluations pour mesurer l’efficacité du travail thérapeutique et utilise de nombreuses techniques (outils thérapeutiques).

Une TCC consiste à rechercher les facteurs déclencheurs de la difficulté actuelle ainsi que les facteurs de maintien de ce comportement problème afin de le remplacer par un comportement adapté à l’aide d’un nouvel apprentissage.

Que sont les TCCI ?

Ce sont avant tout des TCC avec les critères définis précédemment.

Pour un patient, il s’agira d’établir ce qui maintient ses difficultés de sommeil tant au niveau de ses comportements (se coucher plus tôt), de ses cognitions (il faut que je dorme sinon je vais être fatigué demain) que de ses émotions (peur de ne pas se rendormir).

Le fait d’appliquer une technique spécifique ne constitue pas une TCCI. Cela est important car les recommandations résument parfois la prise en charge TCCI à une ou deux techniques (restriction de temps passé au lit et contrôle du stimulus).

Sur ce principe, il peut être proposé au patient de faire une « TCC » se résumant à la mise en place de ces deux techniques plus un peu de relaxation. Cela permet de faire des « TCC » à distance, en ligne, ayant montré une efficacité mais qui véhiculent une fausse idée de ce qu’est une thérapie cognitivo comportementale.

Dans cet ouvrage vous trouverez une présentation et une illustration de la prise en charge de l’insomnie par Thérapie Comportementale Cognitive.

Chapitre 1Connaître et comprendre le sommeil

1Qu’est-ce que le sommeil ?18

2Le sommeil et la veille : mécanismes neurobiologiques32

3Le sommeil et notre quotidien42

Au quotidien, les psychothérapeutes (TCC) ont peu de patients qui viennent consulter pour des problèmes d’insomnie. Leurs plaintes initiales sont multiples, et les difficultés de sommeil ne sont présentées que comme un symptôme. Lorsque ces problèmes persistent, l’attente du patient sera bien souvent d’obtenir la pilule magique qui le fera dormir sans avoir à fournir aucun un effort. Dans cet espoir, il s’adressera à son médecin traitant ou aux pharmaciens pour obtenir des produits en vente libre.

Les patients et parfois même les thérapeutes ignorent que la prise en charge de l’insomnie repose sur les Thérapies Comportementales et Cognitives mais cela change progressivement. Les TCC sont avant tout des psychothérapies et elles ne peuvent donc être pratiquées que par des psychothérapeutes (psychologues ou médecins, selon la loi sur l’usage du titre de psychothérapeute du 9 août 2004).

Dans la formation initiale des médecins comme des psychologues, le sommeil et ses pathologies sont peu enseignés. Or sans formation spécifique sur le sommeil, le thérapeute n’a pas le réflexe d’interroger son patient quand celui-ci lui dit qu’il dort mal. Il a tendance à prendre cette information comme un signe clinique et non comme une pathologie sur laquelle il peut agir. Dans ces conditions, comment peut-il apporter de l’aide au patient ?

Avant d’aller plus loin, examinons d’abord ce qu’est le sommeil.

1Qu’est-ce que le sommeil ?

Définition

Le sommeil fait partie des besoins primaires, comme le fait de boire ou de s’alimenter. Il constitue une activité naturelle que nous réalisons tous les jours. Néanmoins, parler du sommeil seul n’a pas vraiment de sens, car cette activité est indissociable de la veille, un peu comme chaque face d’une pièce est indissociable de l’autre. Il est alors plus pertinent de parler du rythme veille-sommeil. La notion de rythme vient du fait que la veille et le sommeil sont deux états alternatifs qui se répètent sur une période de 24 heures.

▶ La veille

La veille peut se définir comme un état caractérisé à la fois par la vigilance et la conscience d’être vigilant. Au cours de la veille, différentes capacités peuvent être mesurées pour témoigner de sa qualité, comme l’attention, la concentration, la capacité de mémorisation, la capacité de raisonner, mais aussi la forme physique, tant au niveau de la force que des temps de réaction. L’état de fatigue est également un indicateur témoignant de sa détérioration. Dans les attentes des patients, une bonne journée est une journée sans fatigue ; cette dernière, lorsqu’elle apparaît le soir, sera considérée comme un indicateur d’un besoin de sommeil.

Les mécanismes neurobiologiques des systèmes d’éveil sont nombreux. Ils mobilisent notamment une hormone, le cortisol, qui a un pic endogène de sécrétion le matin et dont le taux doit nécessairement diminuer le soir pour favoriser l’endormissement. D’un point de vue électrophysiologique, la veille se caractérise par des ondes cérébrales rapides.

▶ Le sommeil

Le sommeil peut être défini comme un état de conscience modifiée durant lequel les perceptions conscientes du monde extérieur sont très faibles, voire quasiment abolies selon les stades. Le sommeil n’est pas un phénomène continu et constant tout au long de la nuit. À l’aide de critères électrophysiologiques et comportementaux (observation du dormeur), différents états ont pu être définis, que l’on appelle stades. Le sommeil est donc constitué de plusieurs stades successifs, eux-mêmes organisés en cycles. C’est cette organisation que l’on nomme architecture du sommeil.

Pour chacun d’entre nous, le sommeil est un moment de récupération. Lorsque l’on dort bien, on ne se demande pas pourquoi on va se coucher ; en revanche, en cas d’insomnie, on commence à se poser beaucoup de questions. Pourquoi est-ce que je n’arrive pas dormir, alors que, pour la majorité des personnes, cette activité est naturelle et même agréable ? Ça, c’est ce que s’imaginent les mauvais dormeurs. Dans la réalité, on parle rarement de ses problèmes de sommeil. On essaie de trouver une solution tout seul et on s’enferme dans un mal-être réel. Car, lorsqu’on dort mal, c’est tout le fonctionnement métabolique qui est détérioré.

▶ La fatigue

La fatigue est un état physiologique consécutif à un excès de travail ou à un effort trop long et comportant une baisse de performance. Le signe principal de fatigue est principalement l’effort ressenti pour maintenir le même niveau de performance. C’est le repos qui permet la récupération. C’est-à-dire que l’on peut récupérer sans dormir : c’est le cas pour certaines fatigues physiques telles que la fatigue musculaire. Sommeil et fatigue ne vont pas nécessairement de pair : on peut en effet être très fatigué et ne pas arriver à s’endormir ou, à l’inverse, avoir dormi et se sentir encore fatigué.

La fatigue est souvent confondue avec la somnolence. Or la fatigue peut conduire à la somnolence, mais pas obligatoirement. En revanche, elle altère notre capacité à traiter l’information et à mémoriser. C’est souvent un indicateur subjectif de la qualité de l’éveil.

La fatigue est un signe clinique non spécifique que l’on va retrouver dans de nombreuses pathologies. Il existe des échelles de fatigue, telle celle de Pichot, que vous trouverez en annexe 1 (J. Gardenas et Coll, n.d.). Mais la fatigue peut aussi résulter d’une perturbation des mécanismes de régulation du sommeil.

▶ La somnolence

La somnolence est l’état intermédiaire entre le sommeil et la veille ; elle précède l’endormissement. Les signes de somnolence sont ceux que l’on ressent lorsque survient le besoin de dormir, comme les paupières lourdes ou des sensations d’engourdissement.

Il y a souvent confusion entre somnolence et fatigue car, dans les deux cas, le repos, et tout particulièrement le sommeil, va permettre de faire disparaître la sensation de somnolence et de fatigue.

La somnolence est donc un état normal le soir avant le coucher. Le fait de ressentir de la somnolence à un autre moment est en revanche un signe clinique qui doit amener à une recherche de la cause. Afin de la mesurer, il existe des échelles d’évaluation de la somnolence, comme l’échelle d’Epworth présente en annexe 2 (Billard, 1994).

Depuis quelques années, la prévention routière communique fréquemment sur ce sujet, car la somnolence est aujourd’hui la première cause d’accidentologie sur autoroute. Elle multiplie en effet le risque d’accident par 2,7 pour un sommeil de 5 heures sur une période de 24 heures et par 5,6 lors de la circulation la nuit entre 2 et 5 heures du matin. Dix-sept heures de veille produisent les mêmes effets qu’une alcoolémie de 0,50 g/l de sang. Vingt-quatre heures de veille produisent les mêmes effets qu’une alcoolémie de 1 g/l de sang.

La somnolence au volant a pour effet :

un rétrécissement du champ visuel, qui est dépendant du manque de sommeil et ce quel que soit l’âge ;

une augmentation du temps de réaction ;

des erreurs dans le traitement de l’information : mauvaise prise de décision malgré une bonne perception de l’environnement ;

une difficulté pour stabiliser sa vitesse ;

une difficulté à maintenir sa trajectoire, avec des franchissements de la ligne blanche ;

une inattention à l’environnement (priorité à droite, signalisation, etc.).

La somnolence peut avoir différentes origines :

une hygiène de sommeil insuffisante, qui peut être due soit à des horaires décalés, soit à un sommeil trop court ;

un sommeil non récupérateur, qui peut être dû à des pathologies organiques du sommeil comme les apnées, à des troubles psychiatriques (insomnie, dépression) ou à du stress, qui fragmente le sommeil ;

une maladie de la vigilance, comme la narcolepsie ou l’hypersomnie idiopathique ;

une prise de médicaments psychotropes, qui altère l’état de veille.

L’architecture et les stades de sommeil

L’architecture du sommeil est obtenue en mesurant l’activité électrique du cerveau (l’électroencéphalographie : EEG) à l’aide d’un examen appelé. Sa représentation graphique s’appelle un hypnogramme. En état d’éveil, l’activité électrique du cerveau est importante et on observe beaucoup d’ondes rapides. Au cours de la nuit, cette activité électrique est moins importante et on voit se dessiner des ondes plus lentes et plus amples. C’est en caractérisant l’activité électrique du cerveau qu’ont été définis quatre stades de sommeil (selon une classification internationale). D’autres constantes physiologiques renseignent sur l’état de la personne, comme le tonus musculaire, le rythme respiratoire ou le rythme cardiaque.

Figure​ 1.1.  Architecture du sommeil

Ces quatre stades de sommeil forment un cycle d’une durée de 90 à 120 minutes. Une nuit est ainsi composée d’une succession de plusieurs cycles (figure 1.1).

▶ Les stades de sommeil

Le stade 0 – La veille

Le stade 0 correspond à la veille calme. L’EEG révèle une activité alpha de 8 à 13 Hz, puis des ondes bêta (de 14 Hz à 24 Hz) lors de nos activités quotidiennes et des ondes gamma (25 Hz à 40 Hz) lors de grandes concentrations.

Au cours de la veille, l’activité musculaire est importante. La respiration est rapide et irrégulière tout comme le rythme cardiaque. L’activité corticale est donc importante. L’ensemble de cette activité témoigne d’un niveau d’activation consciente dans laquelle nous mobilisons nos capacités attentionnelles. On est vigilant.

Le stade 1 – L’endormissement

Le premier stade est constitué de sommeil lent léger, que l’on observe au moment de l’endormissement. C’est un sommeil durant lequel le moindre bruit peut réveiller l’individu et qui ne donne pas la sensation d’avoir dormi. D’un point de vue électrophysiologique, il est caractérisé par des ondes thêta de 3,1 à 7,9 Hz. Le tonus musculaire durant cette phase diminue mais reste présent. La température corporelle diminue, ainsi que le rythme cardiaque et le rythme respiratoire.

Ce stade correspond également à la forte somnolence présente juste avant notre sensation de dormir. Le temps mis à s’endormir est appelé latence d’endormissement ; il s’agit du temps mis à passer du stade 0 de l’éveil au stade 1. Chez l’adulte, il est considéré comme normal lorsqu’il n’excède pas 20 minutes. Au-delà, on considère qu’il y a difficulté d’endormissement.

Pendant cette période, nous pouvons observer un ensemble de parasomnies normales et parfois troublantes comme :

Des hallucinations ;

Des sursauts ou secousses des membres ;

Une impression de tomber.

Le stade 2 – Sommeil lent léger

Le stade 2 est également un sommeil lent léger. D’un point vu électrophysiologique, il se différencie du stade 1 par la présence de fuseau (12-14 Hz) et de complexe K (grande onde lente). Nous parlons encore ici d’un sommeil léger, car nous restons là aussi très sensibles aux stimuli extérieurs. Le tonus musculaire est faible mais pas nul. La respiration est calme.

En termes durée, ce stade est le plus important de notre sommeil puisqu’il constitue 50 % du temps total de nos nuits. Sa durée et sa qualité nous permettent également de différencier les gros des petits dormeurs, ainsi que les bons des mauvais dormeurs. Les gros dormeurs ont une durée de sommeil plus longue que les petits, liée à l’augmentation du temps passé en stade 2. Les mauvais dormeurs se réveillant durant le stade 2 ont la sensation de ne pas avoir dormi, contrairement aux bons dormeurs, qui ont vraiment eu la sensation de dormir.

Le stade 3 – Sommeil lent profond

Le sommeil lent profond est caractérisé par des ondes cérébrales lentes (de 0,1 à 2,9 Hz), appelées ondes delta. La respiration est lente et régulière, tout comme le rythme cardiaque. La température corporelle est basse. Il est très difficile de réveiller la personne.

Ce stade de sommeil est souvent associé à la récupération physique. Il représente chez tous les dormeurs environ 100 minutes par nuit, quels que soient leurs besoins naturels de sommeil. Durant ce stade, sont libérées les hormones de croissance si importantes pour l’enfant et pour le système immunitaire. C’est le stade de sommeil le plus essentiel. Sa privation génère une dette de sommeil qui sera récupérée la nuit suivante.

Le somnambulisme et les terreurs nocturnes apparaissent durant cette phase de sommeil.

Le stade 4 – Sommeil paradoxal

Le sommeil paradoxal ou R.E.M. sleep (Rapid Eye Movement Sleep) est le stade durant lequel l’activité onirique est la plus élaborée. Le paradoxe résulte d’une activité cérébrale élevée (similaire à la veille), alors que l'on observe une absence totale de tonus musculaire dans les muscles posturaux. Le tonus musculaire est conservé au niveau de la tête avec des mouvements oculaires en saccade. Le rythme cardiaque et la température corporelle augmentent au cours de ce stade. On constate également une érection chez l’homme et la femme due au relâchement musculaire, sans lien avec le contenu des rêves.

La durée de ce stade est proportionnelle à la durée totale du sommeil (de 20 à 22 %). Il apparaît en fin de cycle, avec une durée très brève sur les premiers. Cette durée augmente cycle après cycle pour composer la majeure partie du dernier cycle sur le matin.

▶ L’architecture du sommeil

L’ensemble de ces quatre stades forme donc un cycle de 90 à 120 minutes. La distribution de ces stades au cours de chaque cycle varie. Lors des premiers cycles, il y a beaucoup de sommeil profond et très peu de sommeil paradoxal. En fin de nuit, en revanche, il n’y a plus de sommeil lent profond et on observe beaucoup de sommeil paradoxal et de sommeil de stade 2. D’où le dicton : « Le sommeil avant minuit compte double. » En réalité, ce sont les premières heures qui comptent double, dans la mesure où elles contiennent la plus grande quantité de sommeil réparateur.

L’enchaînement des cycles est marqué par un éveil bref appelé micro-éveil, qui augmente avec l’âge jusqu’à durer quelques minutes sans conscience d’éveil. Il est normal de se réveiller la nuit, mais, en principe, on ne s’en souvient pas. Ces réveils intra-nuit, s’ils se prolongent, seront à l’origine des insomnies de milieu et de fin de nuit.

L’hypnogramme est dépendant du rythme circadien (voir ci-après p. 32) et son architecture est modifiée si le sommeil n’est pas réalisé de nuit.

L’architecture du sommeil s’adapte à nos pratiques. La variable d’ajustement se fait principalement sur le stade 2. Comme nous l’avons vu, le sommeil lent profond (stade 3) représente 100 mn par nuit, et le sommeil paradoxal, proportionnel à la durée de la nuit, représente 20 à 22 % du temps total de sommeil. La réduction du temps de sommeil revient à réduire principalement le sommeil lent léger et un peu le sommeil paradoxal. À l’inverse l’allongement de la nuit, surtout sur le matin, ajoute du sommeil de stade 2 et du sommeil paradoxal.

Les patients évoquent souvent la notion de « dette de sommeil » pour justifier les grasses matinées du week-end et des vacances. Cependant, on ne parlera de dette de sommeil que dans le cas d’une nuit blanche ou d’une privation d’au moins 50 % du temps de sommeil habituel (manque de sommeil de stade 3 et 4), qui sera récupérée la nuit suivante sans que l’on constate nécessairement un allongement du temps de sommeil.

Les différentes typologies de dormeurs

Le sommeil de chacun est unique. Différentes typologies nous aident à le caractériser : la durée de sommeil (ou besoin de sommeil), la matinalité ou la vespéralité (du matin ou du soir), la perception de son sommeil (bon ou mauvais dormeur), le fait d’être dépendant ou indépendant de son rythme et le fait d’entrer et de sortir facilement du sommeil.

Figure​ 1.2.  Typologie du sommeil

Par typologie, nous entendons variation autour de la moyenne. Donc, pour chaque typologie dont nous allons parler, nous retrouvons une distribution gaussienne, une loi normale. Cela signifie que la majorité des gens se situe autour de la moyenne (68 %), un groupe un peu inférieur à la moyenne représente 13,5 % et un groupe très inférieur 2,5 %. La même distribution s’observe au-dessus de la moyenne, avec un groupe légèrement supérieur (13,5 %) et un autre fortement supérieur (2,5 %) (figure 1.2).

▶ Besoin et durée de sommeil (gros et petit dormeur)

La notion de besoin de sommeil renvoie à la quantité quotidienne de sommeil nécessaire à la récupération de la fatigue de la veille. Propre à chacun, ce besoin est très probablement déterminé génétiquement, mais il est malgré tout difficile à évaluer car notre sommeil a une capacité à s’adapter à nos modes de vie, dans une certaine limite. Pour déterminer notre besoin de sommeil, il serait donc plus judicieux de parler d’un intervalle, c’est-à-dire : mon besoin de sommeil se situe entre 7 et 8 heures.

Ce besoin correspond au temps nécessaire à l’élimination de notre fatigue de la veille, selon le mécanisme homéostatique (voir ci-après p. 33). Pendant longtemps, on l’a déterminé en fonction du temps dormi durant la deuxième ou troisième semaine des vacances jusqu’au réveil spontané. Cette observation n’est pertinente qu’à la condition qu’il n’y ait pas eu de décalage de phase, sinon on ne sait pas vraiment ce que l’on observe : le besoin de sommeil, l’effet du décalage ou les deux ?

Une autre façon de déterminer notre besoin de sommeil est d’observer sur une période pendant laquelle nous sommes plutôt en forme (sans événement euphorisant) combien de temps nous dormons en moyenne.

Selon les enquêtes épidémiologiques, les Français dorment en moyenne 7 heures et 30 minutes ; avec un temps de sommeil un peu plus court la semaine – 7h05 min – et plus long le week-end – 8h11 min (INSV, 2012).

Au niveau individuel

Si vous interrogez votre entourage et observez les pratiques de sommeil autour de vous, vous constaterez que nous n’avons pas tous besoin du même temps de sommeil. Certains vous diront qu’ils sont en forme avec 5 ou 6 heures de sommeil, alors que d’autres revendiqueront 8 à 9 heures. Cette différence correspond à la typologie « petits » ou « gros » dormeurs. Lorsque l’on interroge un échantillon représentatif de la population française, on constate que la majorité d’entre nous est des dormeurs moyens (entre 7 heures et 8 heures), que les très petits dormeurs ainsi que les très gros dormeurs sont rares, exclusion faite des pathologies qui peuvent conduire à dormir plus ou moins que ses besoins.

Pourquoi y a-t-il des gros et des petits dormeurs ?

D’un point de vue électrophysiologique, la différence entre les petits et les gros dormeurs se fait principalement sur le sommeil de stade 2. Cela signifie que tous les dormeurs ont la même quantité de sommeil lent profond (stade 3), alors que le sommeil de rêve est proportionnel à la durée de la nuit. D’une certaine manière, dans notre société connectée, le petit dormeur est plutôt favorisé, ou mieux adapté. On peut émettre l’hypothèse que le stade 2, quoiqu’utile à certaines fonctions (la mémorisation, par exemple), est une variable d’ajustement à notre environnement. Les gros dormeurs seraient restés sur un mode plus archaïque, c’est-à-dire celui de nos ancêtres. En effet, en période hivernale, la nuit est plus longue que le besoin de sommeil nécessaire à la récupération. Ceux-ci restaient donc dans la pénombre des cavernes pendant de longues heures et ont probablement allongé leur temps de sommeil.

Variation saisonnière

Notre besoin de sommeil est déterminé génétiquement, mais notre organisme s’adapte en permanence à son environnement. Sous nos latitudes, la journée (entre le lever et le coucher du soleil) varie en fonction des saisons. Cette fluctuation d’ensoleillement a un effet sur notre besoin de sommeil, qui s’explique par le mode de régulation circadien de notre sommeil puisque la lumière varie. Le besoin de sommeil a tendance à être plus important l’hiver que l’été, mais cette variation n’est que de quelques minutes.

Au niveau sociétal

Au fil des nombreuses enquêtes sur les habitudes de sommeil des Français, nous constatons une diminution progressive du temps de sommeil, avec une tendance depuis vingt ans, à dormir moins longtemps la semaine que le week-end. Doit-on en conclure que les besoins de sommeil ont diminué ? Probablement non, et pourtant, en cinquante ans, cette diminution du temps de sommeil est de l’ordre de 2 heures.

Est-ce sans conséquences sur la santé ? Difficile de répondre à cette question, car l’espérance de vie ne cesse d’augmenter, mais les seniors d’aujourd’hui sont ceux-là mêmes qui dormaient 2 heures de plus il y a cinquante ans. Alors, qu’en sera-t-il dans cinquante ans ?

▶ Du matin ou du soir ?

Le fait d’être du matin, du soir ou ni l’un ni l’autre (neutre) est en partie génétique. Le poids de notre environnement est difficile à établir, mais très probablement assez négligeable. Cette caractéristique biologique est sous la dépendance de notre horloge circadienne interne et centrale, qui se trouve dans les noyaux supra-chiasmatiques, tout comme la majorité de nos fonctions biologiques, pour lesquelles elle exerce véritablement un rôle de chef d’orchestre.

Être du matin, ne signifie pas aimer se lever tôt : ceci en serait plutôt une conséquence. Être du matin signifie que les batiphase et acrophase (notions définies p. 34) de notre température surviennent plus tôt que pour les personnes qui sont du soir.

On ne choisit donc pas d’être du matin ou du soir (ou neutre). Cela nous est imposé par notre génétique. Il se trouve qu’il y a une bizarrerie biologique : notre horloge n’a pas été conçue par les Suisses, car elle tourne sur 24,2 heures pour les neutres, 24 heures pour les gens du matin et 24,4 heures pour ceux du soir. Cette notion est importante, car elle implique la nécessité de remettre notre pendule à l’heure chaque jour à l’aide de synchroniseurs.

Cette typologie peut être mise en évidence à l’aide d’échelles comme celle de Horne et Ostberg ou sa version révisée, le MEQ-SA (www.cet.org).

Au niveau individuel

Il y a de grandes différences d’un individu à l’autre. La répartition de cette différence interindividuelle suit là aussi une répartition gaussienne en chapeau melon : la majorité d’entre nous est neutre, les personnes extrêmement du matin ou du soir représentant moins de 5 % de la population.

Cette typologie évolue aussi en fonction de l’âge : les adolescents et les jeunes adultes ont tendance à être plutôt du soir et, en vieillissant, notre rythme a tendance à se décaler vers le matin. Les adolescents matinaux le seront davantage en vieillissant, mais les adolescents vespéraux ne seront jamais du matin.

Variation saisonnière

Il n’y a pas de variation saisonnière de notre horloge biologique, mais des synchroniseurs de celle-ci. En effet, la quantité de lumière est plus importante l’été que l’hiver, à la fois en termes de temps d’exposition (journée plus longue) que d’intensité : du fait de la proximité du Soleil avec la Terre, il fait plus chaud et plus lumineux. Ces variations n’ont, en soi, pas d’effet sur la matinalité ou la vespéralité, mais, si on croise le besoin de sommeil et la matinalité par rapport à la vespéralité, il peut y avoir des interactions. Ainsi, pour satisfaire ses besoins de sommeil, une personne matinale et grosse dormeuse ira se coucher alors qu’il fait encore jour.

Au niveau sociétal

Notre société a survalorisé la soirée, surtout dans les grandes villes. Quelle en est la raison ? Je ne traiterai pas cette question en profondeur, car elle pourrait faire l’objet d’un livre à elle seule. Je voudrais simplement souligner que cette survalorisation du soir renvoie à des schémas culturels, qui tendent à s’internationaliser. Prendre conscience qu’il s’agit de schémas culturels, c’est admettre que ce sont des formes de pensées toutes faites qui nous sont imposées. Dit autrement, c’est du conformisme. Pour les « adolescents » de 6 à 55 ans, le fait de ne pas se coucher le soir, ou de se coucher le plus tard possible, est une forme d’opposition, de rébellion, de quête de liberté, alors qu’ils obéissent en réalité à une règle sociale selon laquelle il est valorisant de se coucher tard, ce point symbolisant le passage de l’enfance à l’âge adulte.

Parenthèse importante : il y a chez l’adolescent pubère un retard de phase de l’ordre d’une heure, sous l’influence de la maturation sexuelle. Mais, pour les autres ados de 6 à 55 ans, je vous renvoie au schéma culturel !

▶ Dépendant ou indépendant à l’égard de ses rythmes

Cette notion a été observée dans des situations de décalage horaire lors de vols transméridiens ou de travail posté. On ne sait pas à l’avance si l’on est dépendant ou non à l’égard de ses rythmes. Être dépendant implique qu’il est très difficile de vivre à un autre rythme que celui de son corps, que le changement d’heure est très mal vécu.

Ce concept parlera aux psychologues, qui connaissent la notion de dépendance ou d’indépendance à l’égard du champ. Cette dépendance s’exerçant ici non pas à l’égard d’un élément externe mais d’une fonction biologique interne, ou plus exactement de l’adaptation de notre organisme au réel.

Le fait de ne pas pouvoir évaluer cette typologie crée des situations complexes. Si nous prenons l’exemple d’un travailleur posté dépendant au rythme en 3 x 8, il ne sera en phase avec son rythme au mieux qu’une rotation sur trois et se sentira mal le reste du temps. Il aura alors une sensation de mal-être chronique qui pourra être la source d’une fragilité augmentant les pathologies bénignes et les consommations de soins.

Les personnes qui ont une typologie du soir ont généralement une horloge plus adaptable que celles du matin.

▶ Bonne ou mauvaise perception du sommeil

Nous avons tous surpris quelqu’un « piquant du nez » devant la télévision :

— Tu dors ? (accompagné d’un coup de coude)

— Non, je ne dors pas.

— Bah si, tu dormais !

— Mais non, pas du tout…

Nous évaluons alors la perception que nous avons de notre propre sommeil. Lorsque nous dormons, nous sommes inconscients de notre état. Comment, alors, en rendre compte objectivement ?

Voici une situation classique : lors d’une soirée, la fatigue nous gagnant, nous ne percevons plus qu’un brouhaha confus, puis la disparition de ce bruit. Mais il suffit d’un éclat de rire, d’une porte qui claque, d’un verre qui tombe pour que nous réintégrions la soirée. La perception de cet événement est différente entre les personnes qui ont une bonne perception de leur sommeil et celles qui en ont une mauvaise. Celles qui ont une bonne perception diront qu’elles ont dormi, alors que les autres diront qu’elles allaient s’endormir. Dans les deux cas, elles ont réellement dormi.

▶ Les rituels de coucher et de lever (transition entre la veille et le sommeil)

Les enquêtes épidémiologiques mettent en évidence que le temps d’endormissement, en moyenne, se situe autour de 20 minutes chez l’adulte. Dans cette fenêtre temporelle, les personnes qui n’ont pas de problèmes d’endormissement repensent à des moments agréables, font le bilan de leur journée ou se racontent une histoire plus ou moins féerique mais qui est suffisamment déconnectée des soucis quotidiens pour laisser la place au sommeil.

Durant cette période, nous pouvons être confrontés à un certain nombre de parasomnies normales plus ou moins gênantes comme des hallucinations, des somniloquies (parler en dormant), une sensation de chute, des sursauts ou des secousses des membres.

Au niveau individuel

Toutefois, nous ne sommes pas tous égaux. Certains, à peine la tête posée sur l’oreiller, dorment, et cela indépendamment de l’âge, alors que d’autres ont besoin d’un rituel plus élaboré avec mise en place de pensées préparant au sommeil. Cette fonction est probablement en partie déterminée par des gènes. Dès la petite enfance cette différence peut s’observer avec des bébés qui gazouillent au moment du coucher et d’autres non.

Variation saisonnière

Il n’y a pas de variation saisonnière de notre capacité d’endormissement. Si nous observons cette variation, elle est probablement due à un autre facteur. En hiver, l’allongement de la période d’endormissement peut être dû à une augmentation du temps passé au lit ou à la diminution de l’activité physique. Pour les couche-tôt, l’été peut induire une difficulté d’endormissement, car leur organisme n’a pas eu le temps de ralentir, de faire baisser sa température interne.

Au niveau sociétal

Nous vivons dans une société de contrôle et d’intolérance à la frustration. Ainsi, on observe souvent chez les patients une attente un peu magique : ils souhaiteraient pouvoir poser la tête sur l’oreiller et s’endormir immédiatement. Lorsqu’ils ont un exemple autour d’eux d’une personne qui a ce mode de fonctionnement, cela renforce leur croyance. Mais ce n’est pas la règle !

Notre époque valorise la notion de « tout, tout de suite ». Par ailleurs, le sommeil est souvent perçu comme une perte de temps. Si l’on y ajoute la survalorisation de la soirée, l’ensemble de ces croyances amène à négliger la période de transition entre la veille et le sommeil. Supprimer cette transition revient à un arrêt brutal. Si la transition est trop courte, il va forcément falloir un peu de temps pour que les mécanismes d’éveil se ralentissent et que le sommeil se mette en route.

▶ Les rituels de lever (transition entre le sommeil et la veille)

Les rituels de réveil sont peu évoqués. Pourtant, je pense qu’ils sont encore plus stéréotypés que les rituels de coucher, surtout chez les adultes. La publicité s’est d’ailleurs bien emparée de ce phénomène avec ce que j’appelle le « syndrome de l’ami Ricoré ». Le matin, la transition entre le sommeil et la veille est un processus qui prend également une vingtaine de minutes, mais il existe des variations entre les individus.

Au niveau individuel

Certaines personnes, le matin, sont en pleine possession de leurs capacités en 5 minutes : elles font du bruit, s’activent… Elles ont un rituel du lever, mais celui-ci est bref. Pour d’autres, le démarrage est beaucoup plus lent. Certains préfèrent se lever une heure plus tôt pour avoir le temps de se réveiller en douceur et ne pas se lever en même temps que ceux qui ont un réveil rapide.

Que ce soit pour les réveils rapides ou lents, les gestes réalisés le matin sont souvent immuables. Si ce rituel est perturbé, la journée ne se passera pas aussi bien. Comme vous le voyez, notre forme dans la journée peut tenir à ce qui peut nous sembler un détail !

Variation saisonnière

A priori, il ne devrait pas y avoir de fluctuation saisonnière en fonction du profil. Cependant, la présence de lumière le matin peut faciliter le réveil, tout particulièrement chez les personnes qui se réveillent lentement et qui ont une sensibilité à l’intensité lumineuse le matin. Ces personnes-là ont un réveil plus facile l’été que l’hiver.

Au niveau sociétal